CasoCaso No. 4No. 4

Alejandro GarcAlejandro Garcíía a VaronaVaronaServicio de AnatomServicio de Anatomíía Patola Patolóógicagica

Hospital U. Central de AsturiasHospital U. Central de Asturias

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

�� MineroMinero jubiladojubilado, , varvaróónn, de 61 , de 61 aaññosos, , queque acudeacude al al servicioservicio de de neurologneurologííaa parapara estudioestudio porpor deteriorodeteriorocognitivocognitivo ((juniojunio 2006).2006).

�� Se encontraba bien hasta hace aproximadamente 18 Se encontraba bien hasta hace aproximadamente 18 meses, cuando la familia refiere que comenzmeses, cuando la familia refiere que comenzóó con un con un comportamiento extracomportamiento extrañño, conversaciones poco o, conversaciones poco coherentes, con frases inadecuadas, repetitivo, coherentes, con frases inadecuadas, repetitivo, ppéérdida del interrdida del interéés en actividades que habitualmente s en actividades que habitualmente realizaba, con cambio marcado en su carrealizaba, con cambio marcado en su caráácter, que cter, que han ido empeorando progresivamente. Refiere han ido empeorando progresivamente. Refiere tambitambiéén ocasional pn ocasional péérdida de memoria y pesadillas. rdida de memoria y pesadillas. Niegan alucinaciones o sintomatologNiegan alucinaciones o sintomatologíía delirante. a delirante. Niegan tambiNiegan tambiéén algn algúún cambio en su entorno habitual.n cambio en su entorno habitual.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

PATOLOGICOSPATOLOGICOS

�� OperadoOperado de hernia umbilical (1976), de hernia umbilical (1976), meniscomenisco

de la de la rodillarodilla derechaderecha (1979).(1979).

�� LuxaciLuxacióónn recidivanterecidivante escapulohumeralescapulohumeral derechaderecha..

�� CirrosisCirrosis hephepááticatica (1982).(1982).

�� CirugCirugííaa de hernia de hernia discaldiscal (1991).(1991).

�� No hay referencias de ACV, AIT, convulsiones, No hay referencias de ACV, AIT, convulsiones,

traumatismos craneoenceftraumatismos craneoencefáálicos o infecciones licos o infecciones

del SNC.del SNC.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

PERSONALES NO PERSONALES NO

PATOLOGICOSPATOLOGICOS

�� FumadorFumador ocasionalocasional..

�� IngestaIngesta de alcohol de alcohol importanteimportante..

ANTECEDENTES HEREDOANTECEDENTES HEREDO--

FAMILIARESFAMILIARES

�� En una de sus mEn una de sus múúltiples historias ltiples historias

clclíínicas consultadas, refernicas consultadas, referíía que su a que su

padre habpadre habíía fallecido a consecuencia a fallecido a consecuencia

de una trombosis y que la madre habde una trombosis y que la madre habíía a

sido intervenida de un tumor en la sido intervenida de un tumor en la

columna vertebral. No hay referencias a columna vertebral. No hay referencias a

ninguna patologninguna patologíía familiar.a familiar.

REVISION AL INGRESOREVISION AL INGRESO

�� A la admisiA la admisióón, pulso de 64 l/m, TA de 150/80 mm de n, pulso de 64 l/m, TA de 150/80 mm de Hg y se encontraba afebril.Hg y se encontraba afebril.

�� El examen neurolEl examen neurolóógico muestra una persona gico muestra una persona consciente, parcialmente orientada en tiempo, consciente, parcialmente orientada en tiempo, orientado en espacio y persona. Lenguaje de fluencia orientado en espacio y persona. Lenguaje de fluencia normal, repetitivo, con disminucinormal, repetitivo, con disminucióón del nivel de n del nivel de atenciatencióón. Memoria de fijacin. Memoria de fijacióón inmediata normal; a n inmediata normal; a corto y mediano plazo alterada (no recuerda ninguna corto y mediano plazo alterada (no recuerda ninguna palabra). Pares craneales normales. No focalidad de palabra). Pares craneales normales. No focalidad de vvíías largas motoras ni sensitivas. ROT presentes y as largas motoras ni sensitivas. ROT presentes y simsiméétricos. Reflejo cuttricos. Reflejo cutááneo plantar flexor bilateral. No neo plantar flexor bilateral. No disimetrdisimetríías ni temblores. No reflejos regresivos. as ni temblores. No reflejos regresivos. GraspingGrasping muy marcado bilateral. Resto normal.muy marcado bilateral. Resto normal.

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS

DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

�� Los exLos exáámenes de laboratorio realizados estuvieron dentro de menes de laboratorio realizados estuvieron dentro de llíímites normales, exceptuando una disminucimites normales, exceptuando una disminucióón de folato (2.5 n de folato (2.5 ng/ml) con aumento de la ferritina (998 ng/ml).ng/ml) con aumento de la ferritina (998 ng/ml).

�� Se indica un ECG, un ECO Doppler TSA y una Rx de tSe indica un ECG, un ECO Doppler TSA y una Rx de tóórax rax que resultan sin alteraciones.que resultan sin alteraciones.

�� La TAC muestra una significativa atrofia cortical frontal y La TAC muestra una significativa atrofia cortical frontal y temporal bilateral. No habtemporal bilateral. No habíía evidencia de masas, hemorragias a evidencia de masas, hemorragias o infartos. Ganglios de la base sin alteraciones.o infartos. Ganglios de la base sin alteraciones.

�� Con este resultado, se pide una RM de crCon este resultado, se pide una RM de crááneo que es neo que es informada como una importante atrofia frontotemporal informada como una importante atrofia frontotemporal bilateral.bilateral.

�� El estudio neuropsicolEl estudio neuropsicolóógico demuestra un cuadro de deterioro gico demuestra un cuadro de deterioro cognitivocognitivo--ejecutivo significativo con especial compromiso de ejecutivo significativo con especial compromiso de las funciones ejecutivas.las funciones ejecutivas.

ACTUACIONACTUACION

�� Es diagnosticado de Demencia Primaria tipo Es diagnosticado de Demencia Primaria tipo Enfermedad de Enfermedad de PickPick

�� Se inicia tratamiento con estimulaciSe inicia tratamiento con estimulacióón cognitiva n cognitiva frecuente.frecuente.

�� AcidoAcido ffóólico 5 lico 5 mgmg, 1 comprimido al d, 1 comprimido al díía por 6 a por 6 meses.meses.

�� RivastigminaRivastigmina 1.5 1.5 mgmg, comenzando con 2 , comenzando con 2 ccáápsulas al dpsulas al díía e ir aumentando a e ir aumentando progresivamente hasta 4 al dprogresivamente hasta 4 al díía indefinidamente.a indefinidamente.

�� Se deriva a la Unidad de Demencias. Se deriva a la Unidad de Demencias.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

�� AcudeAcude a a revisirevisióónn 6 6 mesesmeses mmááss tardetarde ((octoct 06) , 06) , dondedonde se se asociaasociamemantinamemantina y se y se aumentaaumenta la la dosisdosis de de rivastigminarivastigmina a 3a 3--00--3.3.

�� Al Al mesmes vuelvevuelve a a revisirevisióónn ((novnov 06) 06) dondedonde se le se le indicaindica asociarasociarnuevamentenuevamente a a memantinamemantina dado dado queque lo no lo no habhabííaa hechohecho..

�� FebreroFebrero 07 07 informeinforme del del departamentodepartamento de de patologpatologííaa digestivadigestiva de de susu ciudad ciudad dondedonde hablanhablan de de hepatocarcinomahepatocarcinoma multicmulticééntricontrico, , afectandoafectando predominantementepredominantemente al al llóóbulobulo hephepááticotico izquierdoizquierdo, , acompaacompaññadoado de de enfermedadenfermedad metastmetastáásicasica avanzadaavanzada (metastasis (metastasis pulmonarespulmonares, , óóseasseas en D12, en D12, implantesimplantes tumoralestumorales abdominalesabdominales y y mmúúltiplesltiples adenopatadenopatííasas retroperitonealesretroperitoneales..

�� En la En la revisirevisióónn de de marzomarzo 07 se 07 se recomiendarecomienda comenzarcomenzar a a reducirreducirla la dosisdosis de de rivastigminarivastigmina progresivamenteprogresivamente..

�� Mayo 07 Mayo 07 pacientepaciente en en situacionsituacion terminal. Se terminal. Se ingresaingresa con con deteriorodeterioro del del estadoestado general general parapara control del dolor. control del dolor. ExitusExitus dos dos ddííasas despudespuééss del del ingresoingreso..

INFORME DE AUTOPSIAINFORME DE AUTOPSIA

�� Se Se realizarealiza autopsiaautopsia limitadalimitada a a cerebrocerebro..

�� MacroscMacroscóópicopico: : pesapesa fijadofijado en en formolformol 1080 gr. 1080 gr. DestacadaDestacada atrofiaatrofia frontotemporalfrontotemporal bilateral con bilateral con preservacipreservacióónn de la de la terceratercera circunvolucicircunvolucióónn frontal frontal izquierdaizquierda en la en la proximidadproximidad del polo anterior. Las del polo anterior. Las circunvolucionescircunvoluciones estestáánn llamativamentellamativamente estrechadasestrechadas y y retraretraíídasdas. No . No arterioesclerosisarterioesclerosis nini herniacionesherniaciones. . Cortes Cortes coronalescoronales, se , se confirmaconfirma la la atrofiaatrofiafrontotemporalfrontotemporal con con discretadiscreta dilatacidilatacióónn ventricular. Las ventricular. Las circunvolucionescircunvoluciones atratróóficasficas presentanpresentan adelgazamientoadelgazamientomarcadomarcado sin sin discoloracidiscoloracióónn. . GangliosGanglios de la base de la base normalesnormales..

REGION FRONTAL ANTERIORREGION FRONTAL ANTERIOR

REGION FRONTOTEMPORALREGION FRONTOTEMPORAL

REGION PARIETOTEMPORALREGION PARIETOTEMPORAL

REGION PARIETAL REGION PARIETAL

POSTERIORPOSTERIOR

ESPONGIOSIS SUPERFICIAL (HE)ESPONGIOSIS SUPERFICIAL (HE)

ESPONGIOSIS AL DETALLE (HE)ESPONGIOSIS AL DETALLE (HE)

GLIOSIS CORTICAL (PAFG)GLIOSIS CORTICAL (PAFG)

ESPONGIOSIS SUPERFICIAL (PAFG)ESPONGIOSIS SUPERFICIAL (PAFG)

CELULAS DE PICK (HE)CELULAS DE PICK (HE)

DEGENERACION DEGENERACION

GRANULOVACUOLAR (HE)GRANULOVACUOLAR (HE)

CUERPOS DE HIRANO (HE)CUERPOS DE HIRANO (HE)

CUERPOS DE PICK (HE)CUERPOS DE PICK (HE)

CUERPOS DE PICK (HE)CUERPOS DE PICK (HE)

CUERPOS DE PICK (TAU)CUERPOS DE PICK (TAU)

OVILLOS NEUROFIBRILARES (TAU)OVILLOS NEUROFIBRILARES (TAU)

SUSTANCIA NEGRA (HE)SUSTANCIA NEGRA (HE)

LOCUS COERULEUS (TAU)LOCUS COERULEUS (TAU)

MICROSCOPIAMICROSCOPIA

�� CambiosCambios morfolmorfolóógicosgicos caractercaracteríísticossticos de la de la atrofiaatrofialobar lobar frontotemporalfrontotemporal de Pick, con de Pick, con presenciapresencia de de inclusionesinclusiones neuronalesneuronales citoplasmcitoplasmááticasticas esferoidalesesferoidalesTAU+ (TAU+ (cuerposcuerpos de Pick) en de Pick) en laslas neuronasneuronas de la fascia de la fascia dentadadentada del del hipocampohipocampo y en y en otrosotros territoriosterritorioscorticalescorticales, , incluyendoincluyendo en CA1, CA2, en CA1, CA2, subsubíículumculum, , parahipocampoparahipocampo y y capascapas superficialessuperficiales de la de la cortezacortezafrontal. frontal. NeuronasNeuronas globulosasglobulosas de Pick, de Pick, positivaspositivas paraparaproteinaproteina neurofilamentosaneurofilamentosa, , predominandopredominando en en capascapasprofundasprofundas de de llóóbulosbulos frontalesfrontales. . OcasionalesOcasionales ovillosovillosneurofibrilaresneurofibrilares de Pick. de Pick. PPéérdidardida neuronal y neuronal y moderadamoderadagliosisgliosis en el en el ccóórtexrtex de de laslas zonaszonas atratróóficasficas. No se . No se detectandetectan otrosotros cambioscambios relevantesrelevantes..

DIAGNOSTICO FINALDIAGNOSTICO FINAL

�� AtrofiaAtrofia cerebral lobar cerebral lobar frontotemporalfrontotemporal, ,

con con caractercaracteríísticassticas clclíínicasnicas y y

patolpatolóógicasgicas de de enfermedadenfermedad de Pick.de Pick.

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA

COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA

RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA