VASCULITIS SISTÈMICAS

Dra. Roser Solans LaquéS i i d M di i I tServicio de Medicina Interna.

Unidad enfermedades autoinmunes sistémicas.Hospital Universitario Valle de Hebrón. Barcelona

Caso 1Caso 1• Paciente de 26 años edad, fumadora de 1 paq/día, sin , p q ,

AMC

• MOTIVO DE CONSULTA URGENCIAS:• MOTIVO DE CONSULTA URGENCIAS:Fiebre + lesiones cutáneas en EEII + tumefacción tobillos y dolor abdominal, de 48 horas de evolución

AP• AP:Episodio de púrpura EEII y artritis tobillos 1 mes antes tratado con AINEs, precedido de infección respiratoria que trató con

i iliamoxicilina.No tratamiento farmacológico habitual excepto ACO

Í• EXPLORACION FÍSICA:Temp: 38º, TA: 110/60.No adenopatías.No adenopatías.

Caso 1Caso 1

ACR ll i lACR: murmullo vesicular conservado. TCR 90 pm. No soplos ni roces. No signos IC.

Abdomen blando yAbdomen blando y depresible. No megalias. No peritonismo. P i t lti tPeristaltismo presente.

Purpura palpable EEIIPurpura palpable EEII (hasta nalgas), artritis ambos tobillos

Caso 1Caso 1

• ANALITICA: Hb 11.7, VCM 80, Hto 33, leucos 12400 (80%S), plaq 370.000, urea 40, creatinina 1.0.

• Sedto orina: 100 htes/campo, 150 bacterias/campo, no cilindros Labstix negativocilindros. Labstix negativo

• Rx Torax: normal• Rx Torax: normal

Caso 1Caso 1

1. ante este cuadro clínico ¿Cuál seria el diagnóstico más probable?

1) Purpura por hipersensibilidad (fármacos)1) Purpura por hipersensibilidad (fármacos)2) Purpura de Shönlein-Henoch3) Vasculitis sistémica3) Vasculitis sistémica4) Crioglobulinemia5) Respuestas 1 y 2

EvoluciónEvolución

C l h d d Shö l i H h• Con la sospecha de purpura de Shönlein-Henoch se recomienda tratamiento con Prednisona 30 mg/día y reposo y se remite a CCEEp y

• A los 5 días acude de nuevo a UCIAs por malestar pgeneral, disnea y aumento de la tumefacción en EEII

EXPLORACIÓN FÍSICA• EXPLORACIÓN FÍSICA:Temp 39º, FC: 90 pm, TA: 100/65, FR 20 pmACR: TCR 90 pm sin soplos ni signos IC Crepitantes en ambasACR: TCR 90 pm, sin soplos ni signos IC. Crepitantes en ambas bases pulmonaresAbdomen: blando y depresible. Dudosa esplenomegalia

Edemas maleolares fovea +. Lesiones vesiculadasEdemas maleolares fovea . Lesiones vesiculadas necrohemorrágicas en ambas zonas maleolares. Lesiones purpuricas en EESS y manos. Artritis tobillo derecho.

Expl. Neurológica sin focalidad

• ANALITICA: Hb 7.3, Hto 24, VCM 79, plaq 430.000, fib 5, gluc 110, , , , p q , , g ,urea 62, creat 1.6, sodio 137, potasio 4.4, GOT 37, GPT 99

• sedto orina: 100 htes, 167 leucos, 4 cilindros hialinos, bacterias , , ,264Labstix: proteinas + +

• Rx Tórax: aumento de densidad en ambas bases pulmonaresp

• ECG: RS 100 pm. Sin alteraciones.

2. ¿Que pruebas deberían efectuarse?

1) Biopsia cutánea 2) Biopsia renal2) Biopsia renal3) Inmunología completa (ANA, ANCA, antiMBG)4) Respuestas 2 y 35) Todas las anteriores

ANA 1/80 t d ti DNA ti FR ti• ANA: 1/80 moteados, anti-DNA negativo, FR negativo, complemento normal, dosificación inmunoglobulinas: normal; crioglobulinas: no detectables. ECA: normal. ; gVSG 80

• proteinuria 1,5 gr/l , PT 5.7, alb 2.6

Bi i á li i l i lá i Al• Biopsia cutánea: vasculitis leucocitoclástica. Algunos eosinofilos perivasculares. IFI negativa

• Biopsia renal: GN necrotizante con semilunas. IFI negativag

3. ante este cuadro clínico ¿Cuál seria el diagnóstico más probable?

1) Purpura por hipersensibilidad (fármacos)1) Purpura por hipersensibilidad (fármacos)2) Purpura de Shönlein-Henoch3) Vasculitis sistémica3) Vasculitis sistémica4) Crioglobulinemia5) Respuestas 1 y 2

Complemento Bajo Complemento Normal

LES PANPatología Sistemica

Endocarditis Bacteriana CrioglobulinemiaAbsceso Visceral

MPAWegenerSchonlein HenochAbsceso Visceral Schonlein HenochGoodpasture

Patología

Postestreptococica AgudaMembranoproliferativa I y Nefropatía IgA

GN e tracapilar tipo IIIPatología Renal

p yII( incluidas las formas asociadas a LES III y IV)

GN extracapilar tipo IIIEnfermedad AMBG

asociadas a LES III y IV)

Indicación biopsia renal?Indicación biopsia renal?

• Si, si no hay contraindicación:

1.Identifica tipo y extensión de las lesiones2.Extensión y estadio evolutivo de las semilunas3.Número de glomérulos preservados4.Discrimina entre lesiones agudas y crónicas5.Intensidad de infiltrado inflamatorio y de fibrosis

intersticial

• Serologias CMV HIV EB HV• Serologias CMV, HIV, EB, HV, V-Z, mycoplasma, Ricketsia, Coxiella, lues: negativas

• Hemocultivos (6): negativosHemocultivos (6): negativos

• Anti-MBG: negativos

• ANCA: positivos 50 u (PR3)

T t C b ti• Test Coombs: negativo

• TAC Torácico: mínimos i filt d id i d l t dinfiltrados en vidrio deslustrado en bases pulmonares. Lesiones nodulares de cm, no cavitadascavitadas

4. según las clasificaciones actuales: ¿ de que4. según las clasificaciones actuales: ¿ de que forma de GW se halla afecto el enfermo?

1) Localizada2) Generalizada3) Limitada)4) Severa5) Respuestas 2 y 35) Respuestas 2 y 3

5. ¿Que tratamiento sería el mas adecuado?

1) Bolus i.v de 1 gr metilprednisolona2) Prednisona +Ciclofosfamida oral2) Prednisona +Ciclofosfamida oral 3) Prednisona + Ciclofosfamida bolus iv4) Prednisona + Metotrexate semanal5) Respuestas 1 y 3

EvoluciónEvolución• Tratamiento:

MTPDN 1gr: 3 bolus ivPrednisona 60 mg/día voCF bolus iv: 6 mensuales + 3 bimensuales y posteriormenteCF bolus iv: 6 mensuales 3 bimensuales y posteriormente azatioprina oralTrimetroprim-sulfametoxazolIdeos omeprazolIdeos, omeprazolProtección ovárica (Decapeptil)

• Seguimiento:Cushing. HTA: losartan 100. Sd D i fl tiSd. Depresivo: fluoxetinaa los 3 m de suspender CF e iniciar AZA: epiescleritis OD + lesiones vasculiticas en codos (AP: eritema elevatum diutinum): d i AZA d 100 150 /dí l ió l idosis AZA de 100 a 150 mg/día con resolución lesiones.

EvoluciónEvolución• Seguimiento:Seguimiento:

a los 30 meses del diagnóstico (DZ 6 mg/d, AZA 75 mg/d): epiescleritis OD + artritis tarsal pie izdo, VSG 62, PCR 5, Hb 9, creat 0 9 proteinuria 1 2 gr/dia ANCA + (PR3) Remisión trascreat 0.9, proteinuria 1.2 gr/dia. ANCA + (PR3). Remisión tras aumento dosis esteroides 30 mg/día prednisona en pauta decreciente. Proteinuria residual 374 mg/día.

a los 42 meses del diagnóstico (AZA 50/d + DZC 6 mg/d): purpura EEII y tronco + aftas orales necróticas + rinitis costrosa+

t iti MTF i i d Hb 8 8 l 600 000 fib 3 6 t 0 9artritis MTF pie izdo. Hb 8.8, plaq 600.000, fib 3.6, , creat 0.9, clear creat 105 ml/min, proteinuria 929 mg/dl. ANCA + (PR3)Remisión tras aumento dosis AZA y corticoides.

A los 67 meses del diagnóstico (DZC 6 mg/d, AZA 50/d): gestacióngestación

6. ¿Que fármaco inmunosupresor podría administrarse durante la gestación?

1) Ciclofosfamida1) Ciclofosfamida2) Azatioprina3) Micofenolato mofetil3) Micofenolato mofetil4) Metotrexate5) Ninguno de los anteriores

Fármaco Categoría Efectos fetales Lactación RecomendaciónFDA gestación

Glucocorticoides B Oral clefts 1º T Si, a las 4 h de última dosis

Evitar en 1º T

Metotrexate X Anormalidades craneales y del SNC

No Suspender 4 meses antes de gestación

Leflunomida X embriotóxico No Suspender 3 meses t d t ióantes de gestación

Azatioprina D Leucopenia, linfopenia e hipogamma neonatal

No Utilizar con precaución. Disminuir dosis p g> 32 semanas

Ciclofosfamida D embriopatia No Evitar durante gestación (No en 1º T)T)

Micofenolato mofetil C teratogénico NO Evitar durante gestación

Ciclosporina A C Maduración anormal Utilizar conCiclosporina A C Maduración anormal de linfos B y T

Utilizar con precaución

Rituximab C Datos insuficientes; linfopenia y

l i

Datos insuficientes

Evitar durante gestación

granulopenia

Respuestas correctasRespuestas correctas

• Pregunta 1: respuesta 5)• Pregunta 2: respuesta 5)g p )• Pregunta 3: respuesta 3)• Pregunta 4: respuesta 2) (5)• Pregunta 4: respuesta 2) (5)• Pregunta 5: respuesta 5)• Pregunta 6: respuesta 2)