STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama: Tn. AUmur: 19 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat: IndralayaAgama : IslamHari Pemeriksaan : Januari 2015

ANAMNESA

Pasien dikonsulkan ke bagian neurologi dari bagian bedah ortopedi untuk dilakukan pemeriksaan ENMG, dengan keluhan kelemahan pada lengan kiri setelah mengalami patah tulang tertutupLebih kurang 5 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh dari kendaraan bermotor yang di kemudikan, dengan posisi jatuh lengan kiri pertama kali membentur aspal. Setelah kejadian pasien mengalami bengkak pada bagian lengan atas dan bawah, disertai nyeri dan lengan kiri sama sekali tidak dapat digerakkan. Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit terdekat, setelah dilakukan pemeriksaan radiologis, pasien didiagnosis mengalami patah tulang tertutup pada 1/3 distal tulang clavikula kiri, 1/3 distal tulang humerus kiri dan 1/3 distal tulang radius dan ulna kiri. Pasien dirujuk ke RSMH pada tanggal 24/8/2014, dilakukan perawatan pertama dengan pemasangan bidai. Tanggal 2/9/2014 dilakukan operasi pertama yaitu pemasangan pen (ORIF )pada lengan kiri atas. Tanggal 9/9/2014 dilakukan pemasangan pen pada lengan kiri bawah(ORIF). 5 Bulan setelah dilakukan operasi pasien masih mengeluhkan kelemahan pada lengan kiri nya, berupa sulit untuk menggerakkan bahu, sulit untuk meluruskan siku, sulit untuk meluruskan pergelangan tangan dan sulit untuk meluruskan jari tangan..Keluhan rasa tebal/baal dirasakan pada luar bahu, dan sepanjang bagian belakang lengan atas dan lengan bawah hingga bagian belakang telapak tangan,pada pangkal ibu jari,telunjuk dan jari tengah.Riwayat trauma pada bagian leher tidak ada, riwayat trauma pada bagian bahu dan tangan kiri sebelum nya tidak ada.Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK A.Status Generalisata Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi : 82x/mnt Pernapasan : 18x/mnt Suhu : 36,6 C

B.Status Neurologis Nervi Cranialis : Dalam batas normal Fungsi Motorik :Lengan Kanan Lengan KiriTungkai kanan Tungkai Kiri

GerakanCukupCukupCukupCukup

Kekuatan3555

TonusMenurunNormalNormalNormal

Klonus--

R.FisiologisR.Tricep : Menurun (+1)R.Bicep : Normal (+2)NormalNormalNormal

R.Patologis----

Fungsi sensorik: Hipestesi pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi lateral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah tangan kiri

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainanFungsi Vegetatif : Tidak ada kelainanGerakan Rangsang Meningeal: Tidak adaGerakan Abnormal: Tidak adaGait dan keseimbangan : Tidak ada kelainanStatus Lokalisata : Regio Brachii Sinistra : Tampak jaringan parut bekas operasi ORIF, memanjang 14 cm pada bagian medial regio brachii sinistraRegio Antebrachii Sinistra : Tampak jaringan parut bekas operasi ORIF, memanjang 11 cm pada bagian medial regio antebrachii sinistra

MANUAL MUSCLE TESTING

FungsiOtotSarafMMT

Abduksi lengan ke garis horizontalEksorotasi lengan

M. deltoideusM. teres minorSaraf aksilarisC5-C6C4-C5

22

Ekstensi siku

Fleksi sikuEkstensi dan abduksi radial tanganEkstensi falangs proksimal jari II VEkstensi dan dorsofleksi tangan ;Meregangkan dan membuka jariEkstensi falangs proksimal jari VEkstensi dan deviasi kea rah ulnar dari tangan Supinasi lengan bawahAbduksi metakarpal I : ekstensi radial dari tangan Ekstensi ibu jari tangan pada falangs proksimalEkstensi falangs distal ibu jariEkstensi falangs proksimal jari IIM. triseps brakii & M. ankoneusM. brakioradialisM. ekstensor karpi radialisM. ekstensor digitorum

M. ekstensor digiti VM. ekstensor karpi ulnarisM. supinatorM. abductor polisis longus

M. ekstensor polisis brevisM. ekstensor polisis longusM.ekstensor indisis propriusSaraf radialisC6 C8

C5 C6C6 C8C6 C8

C6 C8C6 C8C5 C7C6 C7

C7 C8C7 C8C6 C82

322

2222

222

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen Tanggal 24/8/2014 ( Pre Op) Foto Humerus Ap

Foto Rontgen Post Op I ( Operasi ORIF pada Os Humerus sinistra), Tanggal 2/9/2014

Foto Rontgen Post Op II (Operasi ORIF pada Os Radius dan Os Ulna sinistra), Tanggal 9/9/2014

1. Pemeriksaan NCV sensorik dan Motorik 2. Pemeriksaan ENMG

DIAGNOSISDIAGNOSA KLINIK: - Monoparese superior sinistra tipe flaccid - Wrist droop - Hipestesi pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi lateral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah tangan kiriDIAGNOSA TOPIK: Lesi pleksus brachialis sinistra corda posteriorDIAGNOSA ETIOLOGI: Trauma DIAGNOSA TAMBAHAN : - Post ORIF Humerus sinistra et causa fraktur 1/3 distal tertutup os humerus sinistra Post ORIF Radius Ulna sinistra et causa fraktur 1/3 distal tertutup os radius ulna sinistra

PENATALAKSANAAN- Fisioterapi- Okupasi Terapi