FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAPresentasi Kasus : LaryngotracheobronchitisSMF ILMU PENYAKIT ANAKRUMAH SAKIT UMUM TARAKAN

Nama Mahasiswa: Muhammad Asydad bin AzaharrudinTanda Tangan NIM: 11-2012-251Dr. Pembimbing: dr Edi Pasaribu Sp A, MKesIDENTITAS PASIENNama Lengkap:Anak SJenis Kelamin:Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir:Suku Bangsa: Betawi

Usia: 10 bulan 5 hariAgama: Islam

Hubungan Dengan Orang Tua: Pendidikan:

Alamat: KP. Duri Dalam RT/RW : 009/005Tanggal Masuk Rumah Sakit :

A. ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis: Ibu kandung pasien Tanggal: 30 Juni 2014 Jam: 1200Di: Ruang MelatiKeluhan UtamaSesak Napas.Keluhan TambahanDemam, batuk.Riwayat Perjalanan PenyakitPasien dating ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan sesak napas yang muncul sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berlangsung sepanjang hari dan semakin lama bertambah berat, tidak dipengaruhi oleh debu ataupun cuaca dingin, tidak disertai adanya suara mengi. Warna kebiruan pada pada kuku jari tangan dan kaki ataupun daerah sekitar mulut disangkal. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas disangkal.Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami panas badan. Panas badan dirasakan terus menerus baik pada pagi hari maupun malam hari kecuali setelah pasien minum obat penurun panas, panas badan sempat turun namun setelah itu kembali naik. Panas badan tidak disertai dengan kejang, penurunan kesadaran, menggigil, berkeringat, mimisan dari hidung, perdarahan pada gusi, bintik-bintik merah pada kulit kaki, tangan, ataupun ketiak. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya batuk 2 hari SMRS yang dirasakan sepanjang hari disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Suara pasien mulai berubah serak sejak hari ini. Pasien tampak mengorok saat pasien tidur. Penurunan nafsu makan dirasakan selama 2 hari ini, yaitu semenjak pasien sakit. Mual dan muntah disangkal oleh ibu pasien. BAB normal seperti biasa, tidak cair, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah ataupun lendir. BAK normal, berwarna kuning dan tanpa keluhan.

Usaha Berobat : Pasien sempat berobat ke puskesmas, diberikan Paracetamol syrup 3x1/2 cth namun tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami sesak napas sebelumnya dan tidak memiliki riwayat asma.Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang sakit dan memiliki keluhan serupa. Riwayat asthma dan infeksi paru dalam keluarga disangkal.Riwayat Persalinan dan KelahiranPasien dilahirkan dari ibu G1P0A0 pada tanggal 26 Agustus 2013 dengan usia kehamilan 32 minggu, dilahirkan secara spontan pervaginam di bidan, air ketuban jernih. Kelahiran dengan Berat Badan Lahir = 2900 gram dan Panjang Badan Lahir = 50 cm. Pasien menangis keras saat dilahirkan, kulitnya merah. APGAR skor tidak dapat ditentukan karena data tidak lengkap.

Riwayat ImunisasiImunisasi dilakukan di puskesmas(+) Hepatitis: Empat kali (Usia 2 Hari, 3 Bulan, 4 Bulan)(+) BCG: Satu Kali (Usia 1 Bulan), Skar di lengan kanan(+) Campak: Satu Kali (Usia 9 bulan)(+) DPT: Tiga Kali (Usia 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan)(+) Polio: Empat Kali (Usia 1 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan)

Riwayat Nutrisi Pasien0 6 Bulan: ASI eksklusif, minimal 8x/hari (3 jam sekali)6 10 Bulan: ASI + Susu Formula 8 x 120 cc per hari: Bubur tim 2-3x sehari Nafsu makan : Berkurang

Riwayat Tumbuh KembangBerbalik badan: 6 BulanDuduk tanpa dibantu: 6 BulanMerangkak: 6 Bulan Mengeluarkan kata- kata : 9 Bulan Berdiri tanpa dibantu: 9 BulanMenyebut Papa dan Mama: 10 BulanMemegang barang tanpa dibantu: 10 BulanKesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usianya.

B. Pemeriksaan JasmaniTanggal : 30 Juni 2014 jam 1200

Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan, Kesadaran Compos Mentis, Sesak Nafas

Tanda-Tanda Vital:Suhu: 37.4 oCFrekuensi Nafas: 58 x/menitFrekuensi Nadi: 118 x/menit

Antropometri:Tinggi Badan: 70 cmBerat Badan: 11.5 kgLingkar Kepala: 46.9 cm (sesuai; normocephali)Lingkar Lengan Atas: 11.0 cmBB/U:SD 0 hingga 2 (Normoweight)TB/U:SD 0 hingga 2 (Perawakan normal)BB/TB:SD 1 hingga 2 (Gizi baik)

KulitWarna: Sawo matangJaringan Parut: Tidak adaPertumbuhan rambut : Distribusi MerataKeringat: Umum +: Setempat Lembab/kering: LembabTurgor kulit: BaikSianosis: Tidak AdaIkterus: Tidak adaEdema: Tidak adaPtekie: Tidak ada

KepalaJenis Kepala: NormocephaliUbun-Ubun Besar: Sudah Menutup, Tidak CekungEkspresi wajah: BugarSimetri muka: SimetriRambut: Hitam, distribusi merata

MataKelopak: Ptosis -/- , edema -/-, tidak ada bekas lukaKonjungtiva: Anemis -/-, injeksi siliar tidak adaSklera: Ikterik -/-Pupil: IsokorBentuk Mata: Tidak Cekung, Refleks Cahaya Langsung +/+: Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+

TelingaLubang: Luas telinga lapang, serumen (+)Serumen: Tidak ada di liang telinga luarPenyumbatan : Tidak adaMembran Timpani: UtuhRefleks Cahaya: +/+

HidungSekret: Tidak adaSepta: Tiada DeviasiDorsum Nasi: Tiada KrepitasiLubang: Lapang, LuasNafas Cuping Hidung : Tidak ada

MulutBibir: Tidak sianosis, lembab Tonsil: T1-T1 , tidak ada debris atau selaput Bau pernapasan: BerbauFaring: Tidak hiperemisSelaput lendir: KemerahanLidah: Tidak berselaput, Papil tidak atrofi, Tidak kotor

LeherNyeri Tekan: Tidak adaKelenjar Tiroid: Tidak terabaKelenjar Limfe : Tidak ada pembengkakanRetraksi Leher: Tidak ada

DadaBentuk: NormalPembuluh darah: Tidak tampak pelebaran pembuluh darah, Tidak spider naeviBuah dada: Normal

Paru-ParuDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris sewaktu statis dan dinamisRetraksi (+)Simetris sewaktu statis dan dinamis

KananSimetris sewaktu statis dan dinamis Retraksi suprasternal (+)Retraksi intercostalis (+)Simetris sewaktu statis dan dinamis

PalpasiKiriSela iga tidak melebar Nyeri tekan (-)Tidak ada benjolanSela iga tidak melebar Nyeri tekan (-)Tidak ada benjolan

KananSela iga tidak melebar Nyeri tekan (-)Tidak ada benjolanSela iga tidak melebar Nyeri tekan (-)Tidak ada benjolan

PerkusiKiriSonor dalam batas normalSonor dalam batas normal

KananSonor dalam batas normalSonor dalam batas normal

AuskultasiKiriSuara nafas bronkovesikulerRonki (+)Wheezing (-)Suara nafas bronkovesikulerRonki (+)Wheezing (-)

KananSuara nafas bronkovesikulerRonki (+)Wheezing (-)Suara nafas bronkovesikulerRonki (+)Wheezing (-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba pada sela iga 4-5 garis midklavikula kiri, benjolan tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, dirasakan getaran murmur di garis midklavikula kiri sela iga 1-2Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), S3 gallop (-)

AbdomenInspeksi: mendatar, benjolan (-), lesi kulit (-)Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpaniPalpasi : supel, bengkak (-), nyeri tekan (-) Hati: tidak teraba membesar Limpa: tidak teraba membesar Ginjal: ballotement (-) Turgor kulit: normal

Anggota GerakTonus: NormotonusSendi: Bergerak AktifKekuatan:5+5+Sensorik:++

5+5+++

Edema--Sianosis--

----

Akral++

Hangat++

C. Laboratorium & Pemeriksaan Penunjang LainnyaLaboratorium Tanggal 30 Juni 2014 ( 09:37 WIB)Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi Dan Hemostasis (Hemoglobin, Hematokrit, Lekosit, Trombosit)

Hemaglobin12.3 g/dL13.0 18.0 g/dL

Leukosit16.200 /uL4.000-10.000 / uL

Hematokrit36.6%40 50 %

Trombosit191.000 / uL150.000-450.000 / uL

Eritrosit5.20 juta/uL3.96 5.32

Kimia Klinik (Elektrolit : Natrium, Kalium, Chlorida)

Natrium (Na)139 mEq/L135-150 mEq/L

Kalium (K)4.3 mEq/L3.6 5.5 mEq/L

Chlorida (Cl)103 mEq/L94 111 mEq/L

D. Ringkasan

Anak S, laki-laki, usia 10 bulan 5 hari, BB: 11,5 Kg, TB: 70 cm, status gizi baik dibawa ke UGD RS Tarakan karena keluhan sesak napas sejak 6 jam SMRS, berlangsung sepanjang hari dan semakin lama semakin bertambah berat, tidak dipengaruhi oleh debu ataupun cuaca dingin, tidak disertai adanya mengik, sianosis (-). Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas(-). Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami demam yang dirasakan terus menerus sepanjang hari kecuali setelah pasien minum obat yang kemudian turun namun setelah itu kembali naik. Demam tidak disertai dengan kejang, penurunan kesadaran, menggigil, berkeringat, mimisan dari hidung, perdarahan pada gusi, bintik-bintik merah pada kulit kaki, tangan, ataupun ketiak. Demam disertai dengan batuk yang dirasakan sepanjang hari disertai dahak yang sulit dikeluarkan. Suara berubah serak sejak hari ini. Penurunan nafsu makan (+) semenjak pasien sakit. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal tanpa keluhan.Riwayat Penyakit Dahulu: (-)Riwayat Penyakit Keluarga: (-)Usaha Berobat : Paracetamol syrup 3x1/2 cth dari puskesmas namun tidak ada perbaikan.Keadaan umum compos mentis, tampak sakit sedang, sesak.Tanda vital : pernafasan 58x/menit, suhu 37.4oCPemeriksaan Fisik:Inspeksi dada terlihat adanya retraksi suprasternal dan interkostalisAuskultasi didapatkan rhonki di bagian dada kanan dan kiriPemeriksaan Penunjang: Hemaglobin 12.3 g/dL, Leukosit 16.200 /uL, Hematokrit 36.6%E. Differensial Diagnosis1. BronkopneumoniaAnamnesis didapatkan pasien sesak nafas sejak 6 jam SMRS, berlangsung sepanjang hari dan tidak membaik, demam 2 hari SMRS, batuk berdahak yang sulit dikeluarkan 2 hari SMRS. Pemeriksaan fisik ditemukan pernafasan 58 kali per menit, inspeksi adanya retraksi intercostals (+), retraksi suprasternal (+), ronkhi +/+Pemeriksaan penunjang leukosit meningkat (16.200/uL)

2. Croup Syndrome ( Laringotrakeobronkitis )Anamnesis didapatkan riwayat sesak nafas mendadak sejak subuh, sebelumnya didapatkan gejala batuk berdahak yang sulit dikeluarkan 2 hari SMRS. Suara berubah serak sejak hari ini.Saat pemeriksaan didapatkan pernafasan 58 kali per menit, retraksi intercostal (+), retraksi suprasternal (+) ,

3.BronkiolitisAnamnesis didapatkan riwayat sesak nafas sejak subuh, sebelumnya didapatkan gejala batuk berdahak yang sulit dikeluarkan 2 hari SMRS.Saat pemeriksaan didapatkan pernafasan 58 kali per menit, retraksi intercostal (+), retraksi suprasternal(+), ronkhi +/+

F. Diagnosis KerjaBronkopneumoniaAnamnesis didapatkan pasien sesak nafas sejak subuh, berlangsung sepanjang hari dan tidak membaik, demam 2 hari SMRS, batuk berdahak yang sulit dikeluarkan 2 hari SMRS. Pemeriksaan fisik ditemukan pernafasan 68 kali per menit, inspeksi adanya retraksi intercostals (+), retraksi suprasternal (+), ronkhi +/+Pemeriksaan penunjang leukosit meningkat (16.200/uL)

G. PenatalaksanaanMedikamentosa Nebulizer : Ventolin : NaCl = ampul : 2cc per 6 jam RL 9 tts/ menit Cinam 4x400mg Gentamisin 1x64 mg selanjutnya 1x48mg Paracetamol 3x0.8cc O2 lembab nasal 2 Lpm Nebulizer dengan adrenalin 5 ampul, selanjutnya nebulizer dengan ventolin ampul dan NaCl 0,8cc Dexamethasone 4 mg iv (loading dose) selanjutnya 3 mg iv. Pasang NGT : diet per NGT 30cc setiap 3 jam

H. Rencana pemeriksaan lanjutanFoto Soft Tissue Leher

I. PrognosisBronkopneumonia Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam :dubia ad bonamFollow Up1 Juli 2014SSesak (+) berkurang, Batuk (+) berkurang dahak udah bias keluar?, Demam (-), Mengorok (-), Suara stridor (+)O Keadaan umum : Compos mentis, tampak sakit ringanNadi 106 kali per menit, suhu 37.8oC, Nafas 36 kali per menitPernapasan Cuping Hidung (-)Perioral Sianosis (-)Stridor (+)Thorax : B/P simetris Paru : SN bronkovesikuler +/+, Ronchi +/+, Retraksi suprasternal (+) Jantung : BJ 1-2,murni reguler, murmur (-)Abdomen supel, Bising usus (+) Normal.Ekstremitas akral hangat, CRT