case talasemia

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi Talasemia

Talasemia adalah anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat

keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen

globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai

perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih

rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya

adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100

mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip Talasemia; banyak

di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat.1

1.2 Epidemiologi Talasemia

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari Talasemia.

Fakta ini mendukung Talasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang

terbanyak; menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir

seluruh negara di dunia.2

Dilihat dari distribusi geografiknya maka Talasemia banyak dijumpai di

Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di Siprus dan Yunani lebih

banyak dijumpai varian + , sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian o.

Prevalensi thalassemi di berbagai negara antara lain : Italia 10%, Yunani 5-10%,

Cina 2%, India 1-5%, Negro 1%, Asia Tenggara 5%. Jika dilukiskan dalam peta

1

dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk (Talasemia belt), dimana Indonesia

termasuk di dalamnya. Talasemia sering dijumpai di Asia Tenggara.3

Daerah Penyebaran Talasemia/Sabuk Talasemia.2

1.3 Patofisiologi Talasemia

Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin

dalam ikatan dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu

molekul hemoglobin mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun

atas satu molekul globin dan satu molekul heme.2

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai α

dan sepasang rantai non alpha (β,γ,δ). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan

menentukan jenis hemoglobin. Hb A (2α2β) merupakan lebih dari 96 % Hb total,

Hb F (2α2γ) kurang dari 2% dan Hb A2 (2α2δ) kurang dari 3%. Pada janin

trisemester III kehamilan hampir 100% Hb adalah Hb F. Setelah lahir, sintesis

globin γ makin menurun digantikan oleh globin δ.2

2

Struktur hemoglobin

Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang

ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih,

sehingga terjadi ketidak seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk. Secara

genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena

kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen

globin. Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis Talasemia merupakan hasil

kelainan mutasi pada gamet yang terjadi pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA

dapat terjadi pergantian urutan asam basa dalam DNA, dan perubahan kode

genetic akan diteruskan pada penurunan genetic berikutnya. Kerusakan pada salah

satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan

kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot.2

Pada Talasemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis

sama sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha,

khususnya kekurangan sintesis rantai β akan menyebabkan kurangnya

pembentukan Hb. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta,

yang diperlukan dalam pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen

cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2

gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang

3

tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala dari

penyakit ini. 2

Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya

biosintesis dari unit globin pada Hb A. pada thalasemia β heterozigot, sintesis β

globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia β homozigot,

sintesis β globin dapat mencapai nol. Karena adanya defisiensi yang berat pada

rantai β, sintesis Hb A total menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada,

sehingga pasien dengan thalasemia β homozigot mengalami anemia berat. Sebagai

respon kompensasi, maka sintesis rantai γ menjadi teraktifasi sehingga

hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis

rantai γ ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. 4

Pada thalasemia β homozigot, sintesis rantai α tidak mengalami

perubahan. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan

kelebihan adanya rantai α bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan

retikulosit. Rantai α bebas ini mudah teroksidasi. Mereka dapat beragregasi

menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys), menyebabkan kerusakan membran

pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah merah imatur dalam sumsum

tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadi

berkurang. Sel darah merah yang beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi α

globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang telah

disebutkan diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik, mikrosisitk

dan poikilositik. 4

Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa,

hepar, dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit

4

ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai

umur yang lebih panjang. Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan

oksigen carrying capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah

matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa secara prematur.4

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-

sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak.

Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang

prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang

masif yang memproduksi sel darah merah baru. Sumsum tulang mengalami

ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari tulang, menghabiskan

sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan

dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-

tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar

pada jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegagalan dari pertumbuhan dan

perkembangan, kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi,

deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya

terapi transfusi.5

Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat

diperbaiki, dan terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan

besi akan berkurang dan makrofag akan mempertahankan kadar besi.2

1.4 Klasifikasi Talasemia

5

Secara garis besar terdapat dua tipe utama Talasemia yaitu α Talasemia dan β Talasemia. Selain itu juga terdapat tipe

Talasemia lain seperti Talasemia intermediate. Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot

biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari talasemia atau .2

Abnormalitas genetic Sindroma klinik

Talasemia α

Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis

Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H

Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia α° )

Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia α+ )

Kematian in utero

Anemia hemolitik

Sediaan darah mikrositik hipokrom

tetapi biasanya tanpa anemia

Talasemia β

Homozigot – Talasemia mayor

Heterzigot- trait Talasemia

Anemia berat perlu transfusi darah

Sediaan darah mikrositik hipokrom

tetapi biasanya dengan atau tanpa

anemia

Talasemia intermediate

Sindroma klinik yang disebabkan oleh

sejenis lesi genetik

Anemia hipokrom mikrositik,

hepatosplenomegali, kelebihan

beban besi.

Talasemia-α

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α

banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar

Asia. Delesi gen globin-α menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat

empat gen globin-α pada individu normal, dan empat bentuk Talasemia-α yang

6

berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen

ini.4

Talasemia-α

Genotip Jumlah gen α Presentasi

Klinis

Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

αα/αα 4 Normal N N

-α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/αα atau

–α/-α

2 Trait thal-α 2-10% Hb

Barts

N

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb

Bart

Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Bart’s = γ4, HbH = β4

a. Silent carrier Talasemia-α

- Merupakan tipe Talasemia subklinik yang paling umum, biasanya

ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-

Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen α yang

terletak pada kromosom 16.

- Pada tipe silent carrier, salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang,

menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara

hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah)

yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.5

7

b. Trait Talasemia-α

- Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah

yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu

kromosom 16 atau satu gen α pada masing-masing kromosom. Kelainan

ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur

Tengah.4

Talasemia alpha menurut hukum Mendel 5

c. Penyakit Hb H

- Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α, merepresentasikan

Talasemia-α intermedia, dengan anemia sedang sampai berat,

splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada

sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan

tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H)

yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga

menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai

Heinz bodies. 5

8

d. Talasemia-α mayor

- Bentuk Talasemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen

globin-α, disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali.

- Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai α, maka

tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi

yang menderita, dan karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka

bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung

sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = ζ2γ2), yang berfungsi

sebagai pengangkut oksigen.

- Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang

lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat

hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. 4

Talasemia-β

Beta globin memiliki 2 gen pada kromosom 11. Adanya gen abnormal

pada 1 gen β, disebut dengan beta Talasemia trait. Bentuk klinis dari Talasemia-β

antara lain :

a. Trait Talasemia-β+ heterozigot (Talasemia minor)

- Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan

elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2,

Hb F, atau keduanya.

- Individu dengan ciri (trait) Talasemia sering didiagnosis salah sebagai

anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan

preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan

9

trait Talasemia-β mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%).

Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar

2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb

A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang

mewakili Talasemia tipe δβ. 6

Talasemia beta menurut Hukum Mendel 5

b. Talasemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Talasemia Mayor)

- Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan

kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita

ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang

disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5

tahun pertama kehidupan.

- Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima

transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik

di sumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi

10

tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang

di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

- Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat

kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis

ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa

mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan

mekanis dan hipersplenisme sekunder.

- Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau

tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang

disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,

termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh

siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal.

- Kelainan morfologi eritrosit pada penderita Talasemia-β° homozigot yang

tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis

berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre)

dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi,

terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan

presipitasi kelebihan rantai α, juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb

turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi. Kadar

serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding

capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF

yang sangat tinggi dalam eritrosit. 6

1.5 Manifestasi Klinis

11

Kelainan genotip Talasemia memberikan fenotip yang khusus, bervariasi,

dan tidak sesuai dengan yang diperkirakan.

- Menifestasi klinis Talasemia – β

Talasemia – β minor (trait) / heterozigot : anemia hemolitik mikrositik

hipokrom. Tampilan klinis normal. Hepatomegali dan splenomegali

ditemukan pada sedikit penderita.

Talasemia – β mayor / homozigot : anemia berat yang bergantung pada

transfusi darah. Biasanya ditemukan pada anak berusia 6 bulan sampai

dengan 2 tahun dengan klinis anemia berat. Bila anak tersebut tidak

diobati dengan hipertransfusi (transfusi darah yang bertujuan mencapai

kadar Hb tinggi) akan terjadi peningkatan hepatosplenomegali, ikterus,

perubahan tulang yang nyata karena rongga sum sum tulang mengalami

ekspansi akibat hiperlasia eritroid yang ekstrim.

Talasemia – β intermedia : gejala diantara Talasemia – β mayor dan

minor. Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan, walaupun dengan

anemia sedang, sampai dengan anemia berat yang tidak dapat

mentoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis. Muatan besi berlebih

dijumpai, walaupun tidak mendapat transfusi darah. Eritopoesis nyata

meningkat, namun tidak efektif, sehingga meningakatkan turnover besi

dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi via saluran

cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10-20 tahun kemudian

pada penderita Talasemia intermedia yang tidak mendapat tranfusi

darah.

12

Pembawa sifat tersembunyi Talasemia – β (silent carrier). Tampilan

klinis normal dengan kadar Hb normal, kadar HbA2 normal dan

kemudian adanya mikrositosis yang sangat ringan.

- Menifestasi klinis Talasemia – α

Pembawa sifat tersembunyi Talasemia – α (silent carrier). Gambaran

klinis normal, tidak ditemukan kelainan hematologis

Talasemia – α trait (minor). Tampilan klinis normal, anemia ringan

dengan peningkatan eritrosit yang mikrositik hipokrom.

HbH disease. Krisis hemolitik terjadi bila penderita mengalami infeks,

hamil atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif. Krisis hemolitik

dapat menjadi penyebab terdeteksinya kelainan ini, karena penderia

HbH disease ini biasanya menunjukkan gambaran klinis normal.

Hydrops fetalis. Bayi dilahirkan prematur, dapat lahir hidup lalu

meninggal beberapa saak kemudian. Fetus menunjukkan anemi, edema,

asites, hepatosplenomegali berat kardiomegali.7

13

Sintesis rantai globin Analisis struktural Hb Varian (Mis: Hb

Lepore)

Distribusi HbF intraselular

Riwayat Penyakit

(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik

(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

(Hemoglobin, MCV, MCH retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit

darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH

Elektrosis hemoglobin

(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF

(untuk memastikan thalassemia-β)

1.6 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan langkah-langkah sebagai berikut

14

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting, karena pada populasi

dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal

thalassemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis

thalassemia, yaitu dijumpai pucat yang menunjukkan anemia, ikterus yang

menunjukkan hemolitik, splenomegali yang menunjukkan adanya penumpukan

(pooling) sel abnormal, dan deformitas skletal, terutama pada thalassemia-β, yang

menunjukkan ekspansi rongga sumsum tulang, padda thlassemia mayor.7

Penderita menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Kadar Hb dan Ht

menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relatif tinggi

terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV sangat rendah. MCHC sedikit

menurun. Pada thalassemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width

(RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata, sedangkan pada thalassemia

minor RDW biasanya normal; hal ini yang membedakan dengan anemia defisiensi

15

besi. Hitung retikulosit meningkat menunjukkan sumsum tulang dalam proses

hemolitik. 7

Sumsum tulang penderita thalassemia-β yang tidak diobati menunjukkan

hiperselularitas yang nyata dengan hiperplasia eritroid yang ekstrem. Hemopoiesis

ekstramedula terlihat menonjol. Sementara thalassemia heterozigot hanya

menujukkan hiperplasia eritroid ringan. Eritrosit thalassemia yang mikrositik

hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang menurun, yang juga dijumpai pada

anemia defisiensi besi. 7

1.7 Diagnosis Banding Thalassemia

Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal

ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran

eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena

pada anemia defisiensi Fe didapatkan : 2

- Pucat tanpa organomegali

- SI rendah

- TIBC meningkat

- Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

- Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

16

Apusan darah tepi defisiensi besi

Anemia sideroblastik dimana didapatkan pula gambaran apusan darah tepi

mikrositik hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan

thalassemia adalah kadar besi dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total Iron Binding

Capacity) normal atau meningkat sedangkan pada thalassemia kadar besi dan

TIBC normal.2

Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana enzim

ini bekerja untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi. Merupakan salah

satu anemia hemolitik juga. Dapat dibedakan dengan thalassemia dengan

gambaran apusan darah tepi dimana pada defisiensi G6PD normositik-normokrom

dan pemeriksaan enzim G6PD.2

Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya,

yang memberi gambaran klinis yang sama. Namun pada pemeriksaan

elektroforesis hemoglobin dapat diketahui jenis thalassemia α atau thalassemia β.2

1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis

thalassemia ialah:

17

1. Darah 2

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita

thalasemia adalah :

- Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit,

peningkatan jumlah leukosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila

terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

- Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

- Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada

gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops

sel dan target sel.

Sapuan darah tepi pada thalassemia

- Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

18

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia

terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun,

sedangkan TIBC akan meningkat.

- Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka

tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis,

obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat

dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan

berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.

2. Elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis

hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia

saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini

untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia α

adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia β kadar Hb F

bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak

melebihi 1%.2

3. Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat

aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan

normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. 2

4. Pemeriksaan rontgen

19

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak

mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi

berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala.

Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari

korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang

terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan “hair on end” yaitu

menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar. 8

Gambar rontgen kepala “Hair on end” dan tulang panjang yang terjadi penipisan

korteks.

5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan

jantungnya. Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.

6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.

7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk

memonitor efek terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent. 2

1.9 Tatalaksana

20

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan

lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak

diberikan kecuali memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera

dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai.

Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik, khususnya

mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit

thalassemia berat.8

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen

transfusi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup.

Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala

dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat

mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi.8

a. Transfusi Darah

- Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-

9.5 gr/dL sepanjang waktu.

- Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan

suatu studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut

meliputi fenotip sel darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan

pemeriksaan hepatitis.

- Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC

dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan

regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

- Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi

untuk mencegah demam dan reaksi alergi. 8

21

b. Terapi Khelasi (Pengikat Besi)

- Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi dapat

menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat

mencegah kelainan jantung tersebut.

- Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat

penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan

besi negatif (lebih banyak diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO

tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya harus melalui parenteral

(intravena, intramuskular, atau subkutan).

- Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12

jam saat pasien tidur selama 5 hari/minggu.8

c. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang

saat ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya

hepatomegali, fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum

transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga

karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki

ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah

transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi

khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk

memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis jangka

22

panjang pasca transplantasi , termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka

panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi.8

d. Terapi Bedah

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan

pada pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar

besi nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan

sel darah merah dan distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan

sebelum memutuskan melakukan splenektomi. Limpa berfungsi sebagai

penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi

tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. 8

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif,

menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan

demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak

akumulasi besi. Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan

lebih dari 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10

gr / dL karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%.8

e. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan

tahun 1982. Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi

definitive untuk talasemia. Jarang dilakukan karena mahal dan sulit. 8

f. Obat-obatan

- Asam folat 2 x 1 mg/hari per oral.

23

- Vitamin E 2x 100 IU untuk anak kurang dari 5 tahun, 2 x 200 IU untuk

anak lebih dari 5 tahun.

- Vitamin C 2-3 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg pada anak dibawah 10

tahun dan 100 mg pada anak diatas 10 tahun, tidak melebihi 200 mg/hari)

dan hanya diberikan saat pemakaian deferioksamin(DFO), tidak dipakai

pada pasien dengan gangguan fungsi jantung.8

g. Diet:

- Mengurangi konsumsi bahan makanan sumber besi bentuk heme (berasal

dari hewan). Bentuk non heme berasal dari nabati. Sumber makanan yang

mengandung besi antara lain hati, daging, kuning telur, polong, biji-bijian

utuh, udang, tiram, dan sayuran berwarna hijau tua.

- Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan absorbsi besi misalnya

sereal, teh hitam, kopi, produk susu.

- Susu formula boleh dikonsumsi karena pada susu formula selain terdapat

kadar besi yang tinggi juga terdapat kadar kalsium yang tinggi. Bahan

makanan lain yang mengandung kalsium adalah ikan sardine, salmon,

tiram, kerang, sayuran berwarna hijau tua, kedelai.8

1.10 Komplikasi

- Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal, leukosit dan

trombosit.

24

- Anak dengan β thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat

dapat menyebabkan pertumbuhan kurang dan mudah terinfeksi,

hepatosplenomegali, penipisan cortex tulang dan mudah fraktur.

- Hemosdierosis akibat pemberian transfuse, sehingga kadar serum besi

yang berlebihan.

- Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan

komplikasi sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan

penyebab tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia.

- Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa chelating

agent.

- Thrombosis dan septikemia pada splenektomi

- Wanita dengan fetus α- thalassemia meningkatkan komplikasi pada

kehamilan karena toksikemia dan peradarahan post partum.9

1.11 Prognosis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.

Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat

bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa,

tergantung pula pada terapi dan komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia

α mayor kebanyakn lahir mati atau lahir hidup dan meninggal dalam beberapa

jam. Anak dengan thalassemia dengan transfuse darah biasanya hanya bertahan

sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena penimbunan besi. 2

25

BAB 2

LAPORAN KASUS

Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ganting, Parak Gadang

Nomor MR : 921568

Tanggal masuk: 2 September 2015

Seorang pasien laki-laki berusia 24 tahun dirawat di bangsal Interne Pria Rumah

Sakit Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 2 September 2015 dengan:

Keluhan utama :

Pusing sejak setengah jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

- Pusing sejak setengah jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya,

pusing dirasakan dari posisi jongkok ke posisi berdiri.

- Pucat-pucat dirasakan sejak 7 tahun yang lalu. Pucat dirasakan semakin

bertambah dan pucat disertai dengan rasa lemah dan mudah letih.

- Muntah (+), isinya apa yang dimakan. Frekuensi: 1 kali. Jumlah: setengah

gelas (200 cc), darah (-).

26

- Perut dirasakan membuncit sejak 7 tahun yang lalu.

- Demam tidak ada.

- Batuk tidak ada.

- Sesak nafas tidak ada.

- Penurunan nafsu makan tidak ada.

- Penurunan berat badan tidak ada.

- Riwayat perdarahan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Tahun 2008 pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di Rumah Sakit

Yos Sudarso di diagnosis dengan anemia dan hepatitis. Pasien dirawat

selama 1 bulan dan ditransfusi 1 kantong darah. Lalu, pasien sempat tidak

sadarkan diri setelah transfusi.

- Pasien meminum obat penambah darah selama 3 bulan pada tahun 2008.

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan

pasien.

- Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat diabetes tidak ada

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan.

- Pasien adalah seorang mahasiswa di salah satu perguruan tinggi di Padang,

jarang melakukan pekerjaan berat.

27

- Pasien belum menikah.

- Pasien anak pertama dan pasien 3 bersaudara.

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 77x/menit

Suhu : 37,0ºC

Pernafasan : 18x/menit

Keadaan Gizi : sedang

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 54 kg

KULIT

Teraba hangat, turgor baik.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran kelenjer getah bening

KEPALA

Normosefal.

28

RAMBUT

Hitam, tidak mudah dicabut.

MATA

Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

TELINGA

Tidak ditemukan kelainan.

HIDUNG

Tidak ditemukan kelainan.

TENGGOROKAN

Faring tidak hiperemis

Tonsil T1-T1

GIGI DAN MULUT

Caries (-)

LEHER

JVP 5-2cmH2O

DADA

PARU

Inspeksi : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis.

29

Palpasi : fremitus kanan = kiri.

Perkusi : sonor kanan = kiri.

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi :

Batas atas : RIC II

Batas kanan : LSD

Batas kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : bunyi jantung murni, vesikuler, bising (-)

PERUT

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar teraba 3 jari di bawah arcus costarum dan 3 jari di

bawah procecus xypoideus, pinggir tumpul, permukaan

rata, nyeri tekan (-). limpa : 5 S.

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

30

PUNGGUNG

Nyeri ketok CVA (-), nyeri tekan CVA (-)

ALAT KELAMIN

Tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK

Reflek Fisiologis +/+, refleks patologis -/-, edema -/-

Pulsasi: a.poplitea +/+, a.tibialis posterior +/+, a.dorsalis pedis +/+

Sensibilitas Halus +/+, Kasar +/+

31

HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

LABORATORIUM :

DARAH

Hb : 5,5 g/dL

Leukosit : 7.200/mm3

Trombosit : 246.000/mm3

Ht : 18%

Hitung jenis : 0/1/0/53/40/6

Eritrosit : 3.430.000

MCV : 60

MCH : 18

MCHC : 30

Retikulosit : 2,7

Gambaran darah tepi :

- Eritrosit : anisositosis hipokrom, sel target (+) , fragmentosit (+), tear drop

(+), polikrom (+), eritrosit berinti 19/100

- Leukosit : kesan jumlah cukup morfologi normal

- Trombosit : kesan jumlah kurang morfologi normal

32

LABORATORIUM KHUSUS

Feritin : 582,56

Analisa Hb : HbA2 :13,0 dan HbF : 34,8

Ur/Cr : 34/0,9

SGOT : 24

SGPT : 12

TIBC : 158

SI : 49

DIAGNOSA KERJA :Anemia berat mikrositik hipokrom ec talasemia

DIAGNOSA BANDING : Anemia defisiensi besi

TINDAKAN PENGOBATAN :

- Istirahat/ MB TKTP

- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf

- NTR : 2x1

- Transfusi PRC

FOLLOW UP

3-9-2015

S/ pucat (+), perdarahan (-)

O/ Keadaan umum : Sakit sedang

33

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

Tekanan darah:110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 36,9 C

Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O

Cor : irama murni, bising –

Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abd : hepar 3 jari BAC, 3 jari BPS, pinggir tumpul, permukaan

rata, nyeri tekan -, limpa S5

Ekstremitas : udem -/-

A/ Thalasemia

P/ Konsul sub bagian Hematologi

Transfusi

4-9-2015

S/ pucat (-), perdarahan (-)


34



Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 37,0 C








A/ Thalasemia

Anemia mikrositik hipokrom ec talasemia

P/ Transfusi

5-9-2015



35



Nadi : 82x/menit

Nafas : 21

Suhu : 36,6 C








A/ Thalasemia


P/ Transfusi

6-9-2015



36



Nadi : 84x/menit

Nafas : 21

Suhu : 36,8 C








A/ Thalasemia


P/ Transfusi

7-9-2015



37



Nadi : 83x/menit

Nafas : 22

Suhu : 36,6 C








A/ Thalasemia


P/ Transfusi

8-9-2015



38



Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 37,5 C








A/ Thalasemia Beta Minor

P/ Cek SI-TBC

9-9-2015




39


Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 36,9 C








A/ Thalasemia

P/ Cek ulang Hb

Feritrin post transfusi

10-9-2015




40

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 36,9 C








A/ Thalasemia beta kronik

P/ Cek ulang Hb, feritrin

11-9-2015

S/ pucat (+) dengan perbaikan, perdarahan (-)




41

Nadi : 82x/menit

Nafas : 20

Suhu : 36,9 C








Feritrin : 1122 mg/dl

A/ Thalasemia beta minor

P/ Kontrol Poli

42

BAB 3

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 24 tahun dirawat di bangsal Interne Pria

Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 2 September 2015 dengan

keluhan pusing sejak setengah jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya,

pusing dirasakan dari posisi jongkok ke posisi berdiri. Pucat-pucat dirasakan sejak

7 tahun yang lalu. Pucat dirasakan semakin bertambah dan pucat disertai dengan

rasa lemah dan mudah letih. Muntah (+), isinya apa yang dimakan, frekuensi

sebanyak 1 kali, jumlah setengah gelas (200 cc). Perut dirasakan membuncit sejak

7 tahun yang lalu. Demam tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak nafas tidak ada.

Penurunan nafsu makan tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Riwayat

perdarahan tidak ada. 1 bulan yang lalu pasien telah berobat ke RST karena pucat,

dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didiagnosis talasemia, kemudian dirujuk

ke Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang untuk pemeriksaan lebih lanjut dan

diterapi.

Pada pemeriksaaan fisik perut didapatkan perut tidak tampak membuncit.

Palpasi, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costarum dan 3 jari di bawah procecus

xypoideus, pinggir tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-). limpa : 5 S. Perkusi

didapatkan timpani. Auskultasi, bising usus (+) normal.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan maka

ditegakkan diagnosis kerja talasemia beta minor. Terapi yang diberikan adalah

transfusi darah dan dipantau hemoglobin serta tanda-tanda vitalnya. Pasien

43

dipulangkan pada tanggal 12 September 2015 dengan Hb 9 g/dl dan diberikan

obat asam folat, NTR, dan paracetamol.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman Richard E., Kliegman Robert, Arvin Ann M., et al. Kelainan

Hemoglobin: Sindrom Talasemia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2.

Edisi ke-15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. Hal 1708-1712.

2. Yaish Hassan M. Pediatric Talasemia. April 24, 2013. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/958850- overview .

3. Bakta I Made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. 2006.

4. Cheerva Alexandra C. Talasemia Alpha. December 18, 2014. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/955496-overview

5. U.S Department of Health & Human Services. Talasemias. Available at:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Talasemia/Talasemia_Causes.ht

ml.

6. Advani Pooja. Talasemia Beta. December 18, 2014. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/206490- overview

7. Atmakusuma D. Thalassemia: Manifestasi Klinis, Pendekatan Diagnosis, dan

Thalassemia Intermedia dalam Ilmu Penyakit Dalam. 2014. Hal 1385-1390.

8. Permono, Bambang H., Sutaryo, Ugrasena, IDG. Hemoglobin Abnormal:

Talasemia. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak.. Cetakan ketiga. Ikatan

Dokter Indonesia. Jakarta : 2010. Hal 64-84.

9. Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and

Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/

McGraw Hill Publishing Division ; 2007. Hal 841-845.

45


http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html

http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_Causes.html


case talasemia

Documents