Case report: Disease transmission in Human bite

พมพพรรณ พสทธศาล

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

ผ ปวยเดกชายไทย อาย 11 ป มโรคประจาตวเปนโรคภมแพ กนยาเฉพาะเวลามอาการ มาดวยถก

เพอนกดบรเวณหนาทองดานขวา 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล เนองจากทะเลาะกบเพอนในหอง ตรวจ

รางกายพบวา vital sign ปกต ไมมไข ไมมเสยงหวใจหรอเสยงปอดทผดปกต พบแผลถลอกมเลอดซม

บรเวณทองดานขวา ขนาด 3x1 cm

รอบๆแผลบวมแดงเลกนอย ไมมจดกด

เจบ ตรวจรางกายระบบอนๆปกตด ม

ประวตไดรบวคซนครบตามเกณฑ

ไดรบการวนจฉยวาเปน Human bite

จงแนะนาใหทาแผลทกวน ไดยาฆา

เชอเปน amoxicillin clavuronate

กลบไปกน เนองจากไดรบวคซน

tetanus แลวตามเกณฑ จงไมไดรบการกระตนซา และยงไดรบคาแนะนาเกยวกบโอกาสการตดเชอของ

แผล และโอกาสตดเชอไวรส HIV และ Hepatitis B virus ซงบดาของผ ปวยปฏเสธการเจาะเลอดตรวจ

อภปราย

มการศกษาพบวาครงหนงของประชากรสหรฐจะตองเคยถกกดครงหนงในชวต ไมวาจะโดยสตว

หรองคน โดยจานวนคนทถกคนกดนนมจานวนมากเปนอนดบท 3 รองจากสนขและแมว โดยมการรายงาน

ถงเปนครงแรกในบทความของ Hultzen ทมชอวา “Partial gangrene of the left index finger1” ในป

1910 ซงกลาวถงเกยวกบการตดเชอของแผลทถกมนษยกด โดยผ ปวยเปนเดก อาย 7 ขวบมาดวยแผลท

บรเวณนวชขางซาย มกลนเหมน เจบเลกนอย เปนมานานกวา 1 สปดาห แตแยลงมา 2 วน ลกษณะเลบ

หอยตดอยกบ nailbed เพยงเลกนอยคลมเนอเยอทตายแลว กระดกปลายนวมอสวนตนถกทาลาย จากผล

เพาะเชอพบวาเปนการตดเชอจากบรเวณชองปาก

แผลจากการโดนกดมกจะเกยวของกบการใชความรนแรง หรออบตเหตจากการเลนกฬา, กจกรรม

ในโรงเรยน หรอจากขณะมเพศสมพนธ โดยครงหนงของผ ปวยทงหมด ถกกดบรเวณมอหรอนว 1 ใน 4 โดน

กดบรเวณแขนขา และอกสวนหนงคอบรเวณศรษะและคอ

• Clenched-fist injury พบไดนอยกวาแตอนตรายมากกวา คอ กาปนตอยไปโดนฟนของอกฝายดวย

แรงทมากพอทจะทาใหเกดบาดแผล โดยมกจะเกดบรเวณดานหลงมอตรง MCP joint ของนวกลาง

นวนางหรอนวกอยของมอดานทถนด (ขางทใชตอย) การประเมนแผลอาจเกดขอผดพลาด

เนองจากแผลมกจะเลก ดเหมอนไมเปนอะไรมาก แตแทจรงแลวอาจเปนแผลลกถงขอ (52-62%),

ทาใหextensor tendon ฉกขาด (20%) กระดกนวแตก (17-58%) หรอโดนสวนทเปนกระดกออน

(6%)2. โดยเฉพาะสวนทเปน tendon จะมเลอดมาเลยงนอย หลงตอยเสรจนวกจะเหยยดออก

proximal extensor tendon กจะยดหดกลบเขาไปขางใน การลางทาความสะอาดกจะยากขน ทา

ใหโอกาสการตดเชอสงขน

• Occlusive bite จะหมายถงถกการกดตามรางกายดวยแรงทมากพอทจะทาใหเกดการแยกของ

ผวหนง ความรนแรงอาจจะไมเทา clenched-fist injury ถาถกกดบรเวณอนๆของรางกาย โอกาส

ตดเชอแทบไมแตกตางจากบาดแผลฉกขาดทวไป แตถาถกกดทมอโอกาสตดเชอกจะมากกวา

บรเวณอนเชนกน

Disease transmission in human bite

- Infection

- HBV

- HIV

- Tetanus

Infection

แผลทถกมนษยกดนนมโอกาสตดเชอไดมากถง 10-15% ซงเกดไดจากหลายสาเหต บาดแผลถก

กดมกถกละเลย เพราะมกเปนแผลขนาดเลก ผ ปวยมกไมคอยมาพบแพทยตงแตแรก จะมากตอเมอมการ

ตดเชอใหเหน ในชองปากของคนปกตจะม normal flora ประมาณ 41 ชนด และถามการอกเสบของชอง

ปากรวมดวย อาจพบเชอไดมากขนถง 190 species จานวน >100 ลาน organism/mL และสวนใหญจะ

ถกกดบรเวณมอและนวซงมความซบซอนกวาบรเวณอนๆ หรอบรเวณทโดนกดเปนบรเวณทเลอดมาเลยง

นอยอยแลว ทาใหโอกาสตดเชอของแผลบรเวณนเพมมากขน

Microorganisms isolated from human bite wounds3

AEROBES

Acinetobacter sp.

Branhamella catarrhalis

Corynebacterium sp.

Eikenella corrodens

Enterobacter cloacae

Other Enterobacter sp.

Escherichia coli

Haemophilus aphrophilus

Haemophilus influenzae

Haemophilus parainfluenzae

Klebsiella pneumoniae

Micrococcus sp.

Moraxella sp.

Neisseria gonorrhoeae

Other Neisseria sp.

Nocardia sp.

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Other Pseudomonas sp.

Serratia marcescens

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus intermedius

Staphylococcus

saprophyticus

Streptococci

alpha-Hemolytic

beta-Hemolytic

gamma-Hemolytic

ANAEROBES

Acidaminococcus sp.

Actinomyces sp.

Arachnia propionica

Bacteroides fragilis

Clostridium sp.

Eubacterium sp.

Fusobacterium nucleatum

Peptostreptococcus

anaerobius

Peptostreptococcus prevotti

Other Peptostreptococcus sp.

Prevotella sp.

Propionibacterium acnes

Other Propionibacterium sp.

ผลการเพาะเชอทงเชอ aerobe และ anaerobe พบวา 44% เปน aerobe อยางเดยว 2% พบแต

เชอ anaerobe และอก 54% พบทงเชอ aerobe และ anaerobe4 เชอ aerobic bacteria ทพบไดบอยคอ

Streptococcus, Staphylococcus และ Eikenella spp. ทพบบอยทสดถง 52% คอ Streptococcus

anginosus สวนเชอ anaerobe ทพบบอยคอ Prevotella และ Fusobacterium spp.

ในกรณทผ ปวยมาพบแพทยตงแตแรก จะตองมการพจารณาถงความจาเปนเกยวกบการใหยา

ปฏชวนะแบบปองกน ซงจรงๆแลวยงไมม guideline ทชดเจน แตมงานวจยทกลาวถงการใหยาปฏชวนะ

แบบปองกนในแผลทโดนคนกดจานวนไมมาก อนแรกเปน randomized control trial ทดสอบโดยการให

ยา oral cephalosporin หรอ parenteral cephalosporin เปรยบเทยบกบกลมทได placebo drugs ใน

ผ ปวยทโดนกดบรเวณมอ( ถา involve joint หรอ tendon จะถก exclude) พบวากลมทาไดยาหลอก มการ

ตดเชอของแผลถง 47 % เทยบกบกลมทไดยาปฏชวนะจรง พบวาไมมการตดเชอเกดขนเลย5 และไมม

ความแตกตางระหวาง oral and parenteral antibiotics

ในขณะเดยวกน กมอกการทดลองทศกษาเฉพาะผ ทมความเสยงทจะตดเชอตา คอเปนแผลทไม

ลกเกนกวาชน epidermis โดยเปรยบเทยบกลมทได placebo drugs กบกลมทได oral cephalosporin

รวมกบ penicillin พบวาไมมความแตกตางของโอกาสการตดเชอระหวางทง 2 กลม6

Oral ATB, 16

IV ATB, 17 Placebo ; not infected, 8

Placebo ; infected, 7

(47%)

Placebo,15

อกการศกษาแบบยอนหลงในเฉพาะเดกทแผลเปนแผลถลอกแลวไมไดยาปฏชวนะ พบวาไมม

แผลไหนกลายเปนแผลตดเชอเลย ซงเมอเทยบกบแผลฉกขาดหรอแผลทเปน punctured โอกาสตดเชอจะ

สงกวามาก7

ดงนนอาจจะกลาวโดยสรปไดวา ถาแผลถกคนกด ถาไมใชตาแหนงทมอ เทา บรเวณขอ หรอ

โครงสรางทเปนกระดกออน และไมลกเกนกวาชน epidermis ไมมความจาเปนตองให ATB prophylaxis

ถานอกเหนอจากนน แนะนาวาควรไดรบยาปฏชวนะแบบชนดปองกน แตถาเปนตาแหนงทมความเสยงสง

หรอลกกวาชน epidermis มความเสยงทจะตดเชอไดมาก และมภาวะแทรกซอนตามมาไดมาก ดงนนจง

ควรไดรบยาปฏชวนะแบบปองกนตงแตแรก

โดยยาปฏชวนะควรจะครอบคลมเชอทพบไดบอย นนคอ Streptococcus, Staphylococcus,

Eikenellla และ Provetella ซงมกจะเปนกลมทสราง beta-lactamase การทดสอบในหองทดลองพบวายา

amoxicillin clavulante และ moxifloxicin ใหผลด โดยจะใหเปนระยะเวลา 3-5 วน

แตถามการตดเชอแลวจะตองพจารณาใหยานานขน cellulitis จะใหนานขน 10-14 วน,

tenosynovitis ประมาณ 3 สปดาห, septic arthritis ประมาณ 4 สปดาห หรอถาเปน osteomyelitis อาจ

ตองใหนานถง 6 สปดาห ควรจะไดเปน parenteral antibiotics แทน

A recommendation antibiotics in human bite

Adult • Amoxicillin/Clavulante 875/125 mg bid

• Clindamycin 450 mg tid + ciprofloxacin 500 mg bid

• Clindamycin 450 mg tid + trimethoprim/sulfamethoxazole 1 double-

Cephalexine/Penicillin,

63

Placebo ; not infected,

61

Placebo ; infected,

1

Placebo,62

strength tablet bid

Children • Amoxicillin/Clavulante >40 kg 875/125 mg bid, < 40 kg 45mg/kg (base

on amoxicillin) bid

• Clindamycin 10 mg/kg tid (max 450mg/dose) +

trimethoprim/sulfamethoxazole 4-5 mg/kg (based on TMP component)

bid (max 160 mg TMP/dose)

Antibiotic prophylaxis is usually given for a 5-day course.

HIV in saliva

การตดเชอ HIV ผานทางแผลทนาจะเกดจากการถกกดโดยมนษยนน ไดถกกลาวถงครงแรกใน

เอกสารผลงานของ Wahn et a ในป 1986 ซงรายงานไววามผ ปวยเดกเสยชวตขณะอายไดประมาณ 8

ขวบ โดยทไมไดมความเสยงอนๆทจะตดเชอ นอกเหนอจาการทเคยถกพชายซงผลเลอดเปนบวกกดบรเวณ

แขน 6 เดอนกอนทจะเสยชวต ซงเปนขอสนนษฐานวา เดกรายนนนาจะตดเชอจากการโดนกดโดยพชาย8

หลงจากนนกมงานวจยเปนจานวนมากทพยายามนาเสนอโอกาสตดเชอ HIV จากการทถกคนทตด

เชอ HIV กด ดงตาราง9

สาเหตททาใหโอกาสการตดเชอมนอยนนเนองจาก ในผ ปวยทพบเชอ HIV ในกระแสเลอด จะม

เพยงไมกคนทสามารถตรวจพบเชอไดในนาลาย ถงแมจะตรวจพบกพบในปรมาณนอยมาก มการศกษาท

ประมาณไววาในนาลาย 1 mL นน ม < 1 HIV particle นอกจากนแลวในนาลายยงม HIV inhibiting

factor ทาใหเชอทอยในนาลายไมตดตอ

มการศกษาเปรยบเทยบระหวางโอกาสการตดเชอ HIV และ HBV ผานทางเขมฉดยา กบผานทาง

Human bite พบวาถาถกเขมตา มโอกาสทจะสงผาน HIV-infected cell มากกวาจากการถกกด ถง 20

เทา ดงตาราง

จากขอมลทงหมด Rishmand and Rickman ไดนาเสนอผลงานวจยทตพมพในป 1993 และกลาว

โดยสรปไววา “epidermiologically insignificant, but it is biologically possible”9 นนคอจรงๆแลว

โอกาสทจะตดเชอ HIV นนนอยมากๆ ถงแมจะมโอกาสเปนไปไดกตาม

หลงจากนนเปนตนมากมการพยายามรวบรวมกรณตวอยาง ทคดวานามการตดเชอ HIV ผานทาง

แผลทถกผ ปวยทตดเชอ HIV กด เชน

- ในป 1987 เจาหนาทสาธารณสขรายหนงถกตรวจพบวาตดเชอ HIV โดยไมพบประวต

ความเสยงอนๆ แตในป 1985 เคยถกนองสาวซงตดยา (IVDU) กดทบรเวณขา ซง

ขณะนนมเลอดออกภายในปากเนองจากฟนหก โดยเคยมการตรวจเลอดมากอนในป

1983 ซงตอนนนผลเลอดยงเปนลบ โดยเจาหนาทรายนนมเพศสมพนธกบผชาย 3 คน

ในชวงเวลาดงกลาว 2 คนแรกตรวจผล HIV แลวไดผลเปน ลบ สวนอกคนไมไดทดสอบ

แตเคยมเพศสมพนธกนเพยงครงเดยว10

- ป 1996 Vidmar et al ไดกลาวถงกรณเพอนบานใชมอใสนวเขาไปในปากของผปวย HIV

อาย 47 ป ทกาลงชก ทาใหมแผลบรเวณนวชซาย มเลอดปนกบนาลายจากแผลทผปวย

กดลนตนเอง ผลตรวจเลอดในวนแรกเปนลบ และ 54 วนหลงจากนนกลายเปนบวก11

- เดกอาย 3 ขวบถกพอกดจนเลอดออกทนวกลางซายเมอป 2000 โดยพอมประวตมคนอน

หลายคน มฟนผและเลอดออกในชองปากมานานหลายป ตรวจพบวาตดเชอ HIV ในป

2004 และเสยชวตไมนานหลงจากนน โดยแมของเดกรายนนตรวจไมพบวามการตดเชอ

หลงจากพบวาพอมการตดเชอ HIV จงพาลกไปตรวจซงผลเลอดเปนบวก

- ในป 2004 Andreo et al. ไดรายงานถง แมหมายวย 59 ป ไมมเพศสมพนธมานานกวา

10 ปถกกดโดยลกชายทชก โดยเหนเลอดภายในปากของลกชาย และแผลทมอของแม

หมายรายนนกเปนมากจนตองเยบ 40 วนหลงจากนน ไดทาการตรวจหาเชอ โดย ELISA

และ Western blot ใหผลบวก

- ผปวยหญงทตดเชอ HIV และมปญาหาเรองเลอดออกตามไรฟ กดผชายอาย 90 ปหลาย

ครง จนหนงมเลอดออกปรมาณมากบรเวณแผล ผลตรวจเลอดเปนบวกภายใน 40 วน

หลงเกดเหตการณ โดย DNA sequence ของทงคใกลเคยงกน โดยปฏเสธประวตวาเคยม

เพศสมพนธกนมากอน

- ผชายอาย 44 ป เปนเบาหวานและความดน ไปโรงพยาบาลดวยเรองดวยเรองไขและซม

ลง โดยไมมความผดปกตทางระบบประสาทอนๆ ตอมามชก CT brain ปกต CSF profile

คดถง viral meninigitis สง HBV, HCV และ HSV ผลเปนลบ สวน HIV ผลเปน weakly

positive Viral load>750,000 copies/ml, CD 4+ cell count = 396 cells/mm3 ซก

ประวตเพมเตมผปวยรายนไมไดมประวตเสยงทจะตดเชอ เชน ประวตมคนอนหลายคน

หรอมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน ปฏเสธการใชเขมฉดยา ผลตรวจเลอดภรรยากใหผล

เปนลบเชนกน และทายสดไดรบรกษาโดยการใหยาตานไวรส หลงจากผปวยตนมากขน ก

ไดประวตเพมเตมวา เคยทะเลาะมปากเสยงกบลกเลยง ซงตดเชอ HIV แลวถกกดเขาท

บรเวณนวโปงมอซายของผปวย จนเปนแผลเลอดออกมากตรง nailbed โดยตรวจรางกาย

ลกเลยงแลว กพบวาอนามยในชองปากอยในเกณฑด ไมมบาดแผลเลอดออก งานวจยชน

นไดศกษาตอโดยนาเลอดและนาลายของทงพอและลกเลยงไปทา PCR หาเชอHIV พบวา

ตรงกน จงไดสรปไววา ควรจะมการตดสนใจห Postexposure prophylaxis ในคนท

พบวามบาดแผลท severe และเลอดออกมาก12

สวนใหญทเกยวของกบการตดเชอ virus HIV ผานทาง Human bite นน ไมไดยนยน 100% วาเกด

จากการทนาลายเปนตวแพรกระจายเชอ โดยมากมกจะมเลอดปน ดงนนปจจยทจะสนบสนนการตดตอ

ของเชอ HIV ผานทาง human bite นน จะตองมการ break of skin ถา skin intact โอกาสทตดเชอจะไมม

เลย และสวนใหญจะตองมบาดแผล หรอมเลอด

ถาทราบวาคนทกดนนตดเชอ HIV หรอมความเสยงสงทจะเปนแตไมสามารถทดสอบได CDC

(the Centers for Disease Control and Prevention) แนะนาใหผ ทถกกดไดรบยาตานไวรสเพอปองกน

โดยในกรณแรก คนกดเปนผตดเชอกดเหยอจนผวหนงเปนแผลฉกออก โดยทมเลอดของผกดปนอยใน

นาลายดวย อกกรณหนงคอ คนทกดไมไดตดเชอ แตกดคนทตดเชอ HIV จนมบาดแผลเลอดออก โดน

mucosa ของคนกด CDC แนะนาใหได Postexposure prophylaxis นาน 28 วนแตถาความเสยงไมสง

แนะนาใหเจาะเลอดไวเปน baseline และดผลตรวจเลอดซาอกครงตอน 3 เดอน และ 6 เดอน ถาผลยงเปน

ลบกมโอกาสนอยมากทจะใหผลเลอดเปนบวกในภายหลง

Hepatitis B virus transmission

Hepatitis B virus จะตดตอโดยการทเลอดหรอนาลายของผ ปวยสมผสกบmucosa หรอผวหนงท

โดนกดจนฉกขาดสมผสกบเชอ อาจเปนไดทง เดกท HBsAg+ve กดเดกอกคนจนผวหนงมแผลฉกขาด

หรอในทางกลบกน เดกปกตกดเดกทมเชอจนเลอดออก ทาใหเลอดสมผสกบ mucosa ในปาก มรายงาน

หลายฉบบทพดถงการตดตอผานทางแผลทถกกดซงมกจะเปนใน day care setting หรอบานพกของเดก

พการทางสมองซงมโอกาสทจะกดกนสงกวาทอนๆ

แตกมการสารวจเกยวกบ HBV ในเดก 1200 คน ท Quebec พบวามอบตการณในเดกอาย 8-10

ปตามาก ประมาณ 2% และไมมใครตรวจพบ HBsAg +ve เลย นนแสดงใหเหนวาจรงๆแลวโอกาสทจะม

การตดตอ HBV โดยการกดนนตามาก

แตเมอเทยบโอกาสการตดเชอ HBV กบ HIV แลว เชอวา HBV transmission rate ยงสงกวา HIV

โดยมการอธบายไววา ระดบ/จานวนของเชอไวรส Hepatitis B ในเลอดและนาลายนนสงกวาเชอ HIV

ถาผ ปวยยงไมเคยไดรบวคซนตบอกเสบมากอน หรอทราบวาผ ทกดเปน Hepatitis B หรอมความ

เสยงสงทจะเปน แนะนาใหได HBIG และ vaccine 1 course แตถาความเสยงไมสง อาจใหคาแนะนาวา

โอกาสตดเชอนอย แตถาจะให vaccine กได

Tetanus

มรายงานการตดเชอ tetanus ในบาดแผลคนกดเชนเดยวกนถงแมจะไมบอย การพจารณาให

vaccine หรอ immuneglobulin ไมตางจากแผลถกกดชนดอนๆ ‘

Vaccine Hx Non-prone Prone wound

TT TAT/TIG TT TAT/TIG

ครบ 3 เขม

นอยกวา 5 ป

5-10 ป

นานกวา 10 ป

ไมครบ/จาไมได

-

-

Boost 1

1 course

-

-

-

-

-

Boost 1

Boost 1

1 course

-

-

-

1 course

References

1. Hultzen, J. R. 1910. Partial gangrene of the left index finger. J. Am. Med.

Assoc. 55:857

2. Chadaev AP, Jukhtin VI, Butkevich AT, Emkuzhev VM. Treatment of infected

clench-fist human bite wounds in the area of metacarpophalangeal joints. J

Hand Surg Am. 1996;21:299–303

3. Griego RD, Rosen T, Orengo IF, et al. Dog, cat, and human bites: a review J

Am Acad Dermatol. 1995;33:1019-1029

4. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ, Citron DM, Tan JO, Goldstein EJ, et

al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites

in patients presenting to emergency departments. Clin Infect

Dis. 2003;37:1481–9

5. Zubowicz VN, Gravier M. Management of early human bites of the hand: a

prospective randomized study.Plast Reconstr Surg. Jul 1991;88(1):111-4.

6. Broder J, Jerrard D, Olshaker J, Witting M. Low risk of infection in selected

human bites treated without antibiotics. Am J Emerg Med. Jan

2004;22(1):10-3.

7. Baker MD, Moore SE. Human bites in children. A six-year experience. Am J

Dis Child. Dec 1987;141(12):1285-90.

8. Wahn V et al. Horizontal transmission of HIV infection between two

siblings. Lancet 2(8508):694, 1986

9. KM Richman, LS Rickman.The potential for transmission of human

immunodeficiency virus through human bites. J Acquired Immune Deficiency

Syndromes, 6 (1993), pp. 402–406

10. Anonymous. Transmission of HIV by human bite. Lancet 1987; i i:522.

11. Vidmar L, Poljak M, Tomazic J, Seme K, Lavs I. Transmission of HIV-1 by

human bite. Lancet 1996; 347:1762

12. Alaka K Deshpande, Shivaji K Jadhav and Atmaram H Bandivdekar.

Possible transmission of HIV Infection due to human bite. AID Res Ther.

2011; 8:16

13. Jason J. Hansen, DO, and Azeemuddin Ahemd. Emergent management of bites

wounds. Emergency medicine magazine. 2010