case m2fix 5
DESCRIPTION
ca mammaeTRANSCRIPT
Case Clinical Session
Ca Mamae
Disusun Oleh:
Zikra Alfa Sani 1110312125
Preseptor :
dr. Jon Effendi, Sp.B, Sp. BA
BAGIAN ILMU BEDAH
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2016
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 LATAR BELAKANG
Menurut WHO 8-9 % wanita akan mengalami kanker payudara. Ini
menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui
pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara
terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Menurut
WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan
lebih dari 700,000 meninggal karenanya.1
Menurut Kemenkes RI. Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3
per 1000 penduduk. Kanker merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%)
setelah stroke, TB, hipertensi, cedera, perinatal, dan DM. Sedangkan berdasarkan
data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara
menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia
(16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan estimasi
Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita
Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000
perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan. 2
Diagnosis karsinoma mammae dapat ditegakkan melalui anamnesis
komprehensif mengenai benjolan pada payudara, status lokalis payudara, gejala
metastasis, serta faktor risiko karsinoma mammae, juga melalui pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. 3
Modalitas utama terapi karsinoma mammae adalah pembedahan. Namun
modalitas lain juga tidk kalah pentingnya seperti kemoterapi, radioterapi, terapi
hormon, dan terapi biologis.4
Karsinoma mammae memiliki prognosis yang baik bila ditatalaksana pada
stadium dini. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi pengetahuan tentang
kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa payudara sendiri
merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.5
1.2. Batasan Masalah
2
Tulisan ini membahas tentang karsinoma mammae mulai dari anatomi
payudara, definisi, etiologi, klasifikasi, penegakan diagnosis, dan tatalaksana
karsinoma mammae.
1.3. Tujuan Penulisan
Tulisan ini bertujuan untuk membahas kasus karsinoma mammae pada
pasien di VIP Ambun Suri RS Achmad Mochtar Bukittinngi.
1.4. Manfaat Penulisan
Tulisan ini dapat menambah pengetahuan dan memahami tentang karsinoma
mammae.
1.5 Metode Penulisan
Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai
literatur.
BAB II
3
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Epidermis puting dan areola lebih gelap dan berkulit, dan kulit puting
mengandung sejumlah kelenjar keringat apokrin dan sebasea dan relatif berambut.
Sekitar 15-25 duktus memasuki dasar puting dimana mereka berdilatasi
membentuk milk sinuses. Sedikit di bawah permukaan puting, sinus-sinus tersebut
berakhir pada ampula berbentuk kerucut. Areola mengelilingi puting dan
berdiameter antara 15-60 mm. Kulitnya terdiri dari rambut lanugo, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea, dan kelenjar Montgomery, yang besar, merubah
kelenjar sebasea dengan miniatur duktus yang terbuka ke tuberkel Morgagni di
epidermis areola. Di dalam areola dan puting terdapat serabut-serabut otot polos
yang tersusun radiel dan sirkuler sebagai jaringan konektif dan secara longitudinal
sepanjang duktus laktiferus yang meluas ke puting. Serabut otot ini bertanggung
jawab untuk kontraksi areola, ereksi puting, dan pengosongan milk sinuses.6
Gambar 2.1. Anatomi payudara6
Parenkim payudara meluas dari bawah setinggi iga dua atau tiga sampai ke
lipatan inframammari yang terletak di sekitar iga enam atau tujuh dan secara
4
lateral dari ujung sternum sampai garis aksilaris anterior. Jaringan payudara juga
meluas sampai ke aksila sebagai kelenjar Tail of Spence. Permukaan posterior
payudara adalah fasia pektoralis mayor, seratus anterior, eksternal abdominal
oblik, dan otot rectus abdominis.6
Ada 3 rute arteri utama yang memperdarahi payudara : arteri mammaria
internal, arteri thoracic lateral, dan arteri interkostal.
1. Arteri mammaria internal, cabang arteri subklavia, yang memperdarahi
sekitar 60% dari total aliran payudara, terutama ke bagian medial.
2. Arteri thoracic lateral berjalan dari arteri aksilaris, atau terkadang arteri
subskapular atau thoracoacromial. Arteri ini menyuplai sampai 30% dari
aliran payudara ke lateral dan bagian luar atas payudara.
3. Arteri interkostal posterior 3, 4, dan 5 adalah yang paling sedikit
memperdarahi payudara. Arteri tersebut terletak di ruang interkostal dan
berasal dari aorta, terutama memperdarahi kuadran inferoeksternal.6
Gambar 2.2. Pembuluh darah arteri dan vena payudara.
Aliran vena payudara dibagi menjadi dua, yaitu sistem superfisial dan dalam
1. Sistem superfisial berjalan dari bawah lapisan superfisial pada fasia
5
superfisial dan dibagi menjadi 2 tipe yaitu transversal dan longitudinal.
Vena transversal (91%) berjalan secara medial pada jaringan subkutan
menuju vena mammaria interna. Vena longitudinal (9 %) berjalan naik
ke suprasternal notch menuju vena superfisial leher bawah.
2. Tiga grup vena yang termasuk sistem vena dalam pada payudara adalah
(a) Cabang vena mammaria internal, pembuluh terbesar pada sistem vena
dalam
(b) Aliran menuju vena aksilaris
(c) Cabang dari vena intercostal posterior. Vena ini berhubungan dengan
vena vertebra dan vena azigos menuju vena kava superior.
Sel kanker payudara bisa memasuki pembuluh limfe dan mulai tumbuh di
kelenjar limfe. Kebanyakan pembuluh limfe payudara berhubungan dengan
kelenjar limfe di aksila. Beberapa pembuluh limfe berhubungan dengan kelenjar
limfe dalam dada (kelenjar mammaria internal) dan yang lainnya di kelenjar
supraklavikula atau infraklavikula. Jika sel kanker menyebar ke kelenjar limfe,
ada kesempatan besar sel masuk ke aliran darah dan meyebar ke tempat lain di
tubuh.7
Gambar 2.3. Aliran limfe payudara3
Payudara dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dan anterior dari saraf
6
interkostal 2-6. Cabang kutaneus lateral memotong otot interkostal dan di dalam
fasia garis mid aksilaris dan mengalir ke inferomedial. Cabang kutaneus anterior
mempersarafi bagian medial payudara.6
2.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas
pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon
hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi.
Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum
haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan
yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi
tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin
dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus
berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis
anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu6,7.
2.3 KANKER PAYUDARA
2.3.1 DEFINISI
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak
normal pada payudara yang terus tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini
menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau
7
terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh
lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain
itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit8
2.3.2 EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007,
kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh
RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama
dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi
yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26
per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000
perempuan. 2
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi
terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya
1% dari kejadian pada perempuan2
2.3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa
faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,
yaitu9,10 :
1. Jenis Kelamin
Hanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat pada
laki-laki.
2. Usia
Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian kanker
payudara meningkat pada usia di atas 45 tahun.
3. Genetik
Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko
8
munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1
berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-
85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami
peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko
kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi pada
BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk
terjadinya kanker payudara.
4. Reproduksi dan Hormonal
Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai
dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini yakni di bawah
12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali,
sedangkan usia menopause yang lambat yaitu diatas usia 55 tahun
meningkatkan risiko sebanyak 2 kali lipat. Risiko terhadap karsinoma
mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada
usia lebih muda. Menyusui dihubungkan sebagai salah satu faktor
protektif, dimana semakin lama waktu menyusui maka akan semakin
menurunkan risiko kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi oral juga
dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker payudara.
5. Diet.
Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan yang
digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali lipat8.
6. Sinar ionisasi,
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian epidemiologi setelah
ledakan bom atom atau penelitian pada setelah pajanan sinar rontgen,
peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.
7. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium
Riwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral meningkatkan
resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah menderita kanker
ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.
2.3.4 KLASIFIKASI
9
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran
basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma
payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut9,10 :
A. Noninvasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)
DCIS dikenal juga dengan intraductal carcinoma adalah kanker
payudara non-invasif. DCIS berarti sel yang berada di duktus berubah
menjadi sel kanker. Perbedaan DCIS dengan kanker invasif adalah sel
yang belum menyebar melalui dinding duktus ke sekitar jaringan
payudara. Karena tidak invasif, DCIS tidak bermetastasis ke luar
payudara. DCIS dikatakan pre-kanker karena pada beberapa kasus bisa
menjadi kanker invasif. Sekitar 1 dari 5 kanker payudara baru merupakan
DCIS. Hampir semua pasien yang didiagnosa pada stadium awal bisa
disembuhkan.3
Gambar 2.4. Ductal Carsinoma In Situ3
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
Pada LCIS, sel yang terlihat seperti sel kanker tumbuh di lobulus
kelenjar susu, tapi tidak tumbuh menembus dinding lobulus. LCIS disebut
juga neoplasia lobular. LCIS berbeda dengan DCIS, karena ia tidak akan
berkembang menjadi invasif jika ditatalaksana.3
10
Gambar 2.5. Lobular Carsinoma In Situ
B. Invasif (infiltratif)
1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak
dirinci lebih lanjut)
Ini adalah tipe terbanyak kanker payudara. Karsinoma ductal
invasif mulai dari duktus payudara, menembus dinding duktus, dan
tumbuh ke jaringan lemak payudara. Tipe ini juga dapat bermetastasis
ke bagian tubuh lain melalui sistem limfatik dan aliran darah. Sekitar
8 dai 10 kanker payudara invasif adalah infiltrating ductal carcinoma.7
Ada beberapa subtipe karsinoma invasif yang dinamai berdasarkan
temuan mikroskopik. Beberapa diantaranya mempunyai prognosis
yang baik yaitu karsinoma kistik adenoid (adenocystic), karsinoma
adenoskuamosa grade rendah, karsinoma medular, karsinoma papiler,
dan karsinoma tubular. Beberapa subtipe lain mempunyai prognosis
lebih buruk karsinoma duktal invasif standar yaitu karsinoma
metaplastik, karsinoma mikropapiler, dan mixed carcinoma (campuran
invasif duktal dan lobular).7
2. Karsinoma lobulus invasive
Karsinoma lobular invasif berawal dari lobullus payudara. Seperti
karsinoma duktal invasif, ia dapat bermetastasis ke bagian lain tubuh.
Sekitar 1 dari 10 kanker invasif payudara adalah karsinoma lobular
invasif. 7
3. Paget disease pada puting
11
Tipe kanker payudara ini berawal dari duktus payudara dan menyebar
ke kulit puting dan kemudian areola. Tipe ini jarang hanya sekitar 1% dari
semua kanker payudara. Kulit dari puting dan areola keras, kasar, dan
merah dengan area yang berdarah atau transudasi. Juga ada rasa terbakar
dan gatal. Paget disease hampir selalu berhubungan dengan DCIS.
Tatalaksana dengan mastektomi. Jika tidak ada benjolan yang teraba pada
jaringan payudara, dan biopsi menunjukkan DCIS tapi bukan kanker
invasif, maka prognosisnya baik. Namun bila hasilnya merupakan kanker
invasif, maka prognosis tidak baik dan dibuat stadium dan ditatalaksana
seperti kanker invasif. 7
2.3.5 MANIFESTASI KLINIS
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara,
rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling,
kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau
tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas
sebelum dibuktikan tidak.
Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :
1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,
ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi
cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’
2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem
kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit
jeruk’
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan
berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi
itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini
disebut ’tanda kembang kol’
12
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae
inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau
laktasi9,10.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah9,10 :
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar
dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae
tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional dapat menyertai gejala klinis pasien
penderita kanker payudara. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat
soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling
berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan
penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang
perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya
tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut
sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
Adanya gejala metastasis jauh :
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
2. Paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
4. Tulang : nyeri, patah tulang
13
2.3.6 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan triple diagnostic
procedures (clinical, imaging, and pathology/cytology or histopathology). Ketiga
hal tersebut jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan:
a. Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)
Pada anamnesis sangat penting untuk menggali keluhan di
payudara dan aksila maupun di tempat lain. Selain itu faktor resiko juga
penting ditanyakan seperti usia penderita, usia melahirkan anak pertama,
mempunyai anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi,
riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan
kanker payudara dan kanker lain, Riwayat pernah operasi tumor payudara
atau tumor ginekologik dan riwayat radiasi dinding dada.
Keluhan di payudara dan aksila dapat berupa adanya benjolan
yang padat, ada tidaknya rasa nyeri (benjolan mamma yang tidak nyeri
66%, benjolan mamma yang nyeri 10%), nipple discharge (satu sisi,
satu muara, warna merah/darah/ serosanguinous, disertai massa tumor),
retraksi papila mama, krusta dan eksim yang tidak pernah sembuh pada
areola atau papila mama dengan atau tanpa massa tumor, kelainan kulit di
atas tumor (skin dimpling,ulceration, venous ectasia, peau d’orange,
satelitte nodules), perubahan warna kulit, adanya benjolan di leher atau
aksila, dan edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau
aksila ipsilateral. Keluhan di tempat lain dapat berupa nyeri tulang yang
terus menerus dan semakin berat di daerah vertebra, pelvis, dan femur;
rasa sakit, “nek”, dan “penuh” di ulu hati; batuk yang kronis dan sesak
nafas; sakit kepala hebat; muntah dan gangguan sensorium. Selain
menggali keluhan yang muncul hendaknya ditanyakan juga faktor
resiko terkena kanker payudara seperti yang telah dijelaskan di atas.
Pemeriksaan fisik pada kanker payudara meliputi status
generalis dan status lokalis. Pemeriksaan status lokalis meliputi
pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kotralateral), massa
14
tumor, perubahan kulit, papila mama, kelenjar getah bening regional, dan
pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi metastasis.
b. Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging)
Pemeriksaan radiodiagnostik ada dua macam yaitu
pemeriksaan yang direkomendasikan dan pemeriksaan atas
indikasi. Pemeriksaan yang direkomendasikan terutama untuk
kanker payudara yang tidak terpalpasi meliputi mamografi dan USG
mamma (untuk keperluan diagnostik dan staging), foto thorak, dan
USG abdomen untuk mendeteksi metastasis. Sedangkan pemeriksaan
atas indikasi meliputi bone scanning (diameter kanker payudara >
5 cm, T4/LABC, klinis dan sitologi mencurigakan), bone survey
(bila tidak tersedia fasilitas untuk bone scaning), CT scan, dan MRI
(penting untuk mengevaluasi volume tumor).
c. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitologi yaitu FNAB (find needle aspiration
biopsy) dilakukan pada lesi atau tumor payudara yang klinis dan
radiologis atau imaging dicurigai ganas. Di negara maju akurasi FNAB
adalah sangat baik, sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti
kanker payudara. Di Indonesia akurasi FNAB sudah semakin baik
(>90%), sehingga pada beberapa senter dapat
direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka akan lebih
memberikan informasi lebih detail terutama sebagai faktor prediktor dan
prognostik.
d. Pemeriksaan histopatologi (gold standard)
Pemeriksaan histopatologi yang merupakan gold standard
diagnostic terdiri dari beberapa macam yaitu stereotatic biopsy
dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi non palpable,
core needle biopsy (micro specimen), vacuum assisted biopsy
(mammotome), biopsi incisional yang digunakan untuk kanker
payudara operabel dengan diameter > 3cm, sebelum operasi
definitif; biopsi eksisional, spesimen mastektomi disertai
pemeriksaan kelenjar getah bening regional, dan pemeriksaan
15
imunohistokimia (IHC).
e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis,
stadium tumor dan persiapan pengobatan. Pemeriksaan laboratorium rutin
dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi
kemungkinan adanya metastatis (transaminase, alkali fosfatase,
calcium darah, tumor marker penanda tumor “CA 15 - 3;CEA”).
Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk
memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase
dan kalsium memprediksi adanya metastase pada tulang. Pemeriksaan
kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara
stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang
memerlukan pengobatan segera. Pemeriksaan penanda tumor seperti CA
15 - 3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya dalam
menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan
penanda diagnosis maupun skrining.
2.3.7 KLASIFIKASI STADIUM TNM
Stadium kanker payudara penting ditentukan setelah diagnosis
ditegakkan. Stadium akan mempengaruhi prognosis dan modalitas
pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium berdasarkan UICC (Union
Internationale Contra Le Cancer) ataupun AJCC (American Joint Committee
On Cancer Stagging and -End Resulls Reporting) dari tahun 2002 yang telah
mendapatkan revisi beberapa kali.9
T = ukuran tumor primer (Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis
adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
16
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget’s)
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tidak terdapat tumor primer
Karsinoma in situ
Ductal carcinoma in situ
Lobular carcinoma in situ
Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm
Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cm
Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm
Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada/kulit
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis
Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit,
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
Mastitis karsinomatosa
Nx
N0
N1
N2
N2a
Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah
diangkat)
Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, mobil
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna
ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah
bening axilla
Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla
ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke
struktur lain
17
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria
interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat
metastasis pada axilla
Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah
bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar
getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis
pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada
kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening
axilla/mammaria interna
Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular
ipsilateral
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna
dan kelenjar getah bening axilla
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular
Mx
M0
M1
Metastasis jauh belum dapat dinilai
Tidak terdapat metastasis jauh
Terdapat metastasis jauh
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
18
T4 N2 M0
Stadium III C Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1
2.3.8 TATA LAKSANA
1. Terapi Bedah
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian
stadium III disebut kanker mamae operabel. Pola operasi yang dipakai 5
a. Mastektomi radikal:
Lingkup reseksi mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor,
seluruh kelenjar mammae, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis
minor dan jaringan limfatik dan lemak subkapsular, aksilar secara
kontinu enblok direseksi..
b. Mastektomi radikal modifikasi :
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan
m. Pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau
mempertahankan m. Pectoralis mayor, namun mereseksi m.
Pectoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki
kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi
sulit membersihkan kelenjar limfe aksila superior.
b. Mastektomi total :
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan
kelenjar limfe. Modal operasi ini terutama untuk karsinoma in situ.
c. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :
Secara umum disebut operasi konservasi mammae (Breast
Conserving Surgery / BCS). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di
mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi
sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor. Lingkup
diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan
aksila dan kelenjar limfe aksila kelompok tengah.
d. Mastektomi segmental pllus biopsi kelenjar limfe sentinel :
Metode reseksi segmental sama dengan di atas. Kelenjar limfe
sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari
19
karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila
dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, bila patologik
negatif makan operasi dihentikan, bila positif makan dilakukan
diseksi kelenjar limfe aksilar.
2.Radioterapi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan5
a. Radioterapi murni kuratif :
Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival
5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvan :
Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat
membuat sebagian kanker non operabel menjadi operabel.
Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mamae pasca
BCS maupun mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi
adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia pektoral terinvasi,
jumlah kelenjar limfe aksilanmetastatik lebih dari 4 buah dan tepi
irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks
dan regio supraklavikular.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan
rekurensi, metastasis Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik.
3. Kemoterapi
a. Kemoterapi pra operasi
Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae
lanjut non operabel menjadi kanker operabel.5
b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap
semua pasien karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar
atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan
20
Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat dipertimbangkan hanya
diberikan terapi hormonal.5
c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan
metastatik Obat lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan
golongan taksan. Obat lini kedua yang sering dipakai adalah
novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dan lain lain. 5
4.Terapi hormonal
Sebagian kejadian dan perkembangan kanker mammae memiliki
kaitan tertentu dengan hormon, terutama melaui pemeriksaan reesptor
estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan terapi
hormonal. Bila hasil tes positif, maka hasil terapi hormonal baik. Terapi
hormonal yang biasa digunakan adalah : 5
a. Antiestrogen
Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanismenya
adalah berikatan dengan ER secara kompetitif, menyekat transmisi
informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi.
b. Inhibitor aromatase
Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase
sehingga menghambat ata mengurangi androgen menjadi estrogen.
Aminoglutenimisd adalah inhibitor aromatase generasi pertama,
namun memiliki efek samping vertigo, ataksia, dan lain-lain sehingga
tidak dipakai. Yang sekarang digunakan adalah inhibitor aromatase
generasi ketiga yaitu nonsteroid anastrozol, letrozol, dan golongan
steroid eksemestan. Inhibitor aromatase hanya digunakan untyk pasien
pasca menopause dengan hormon reseptor positif.
c. Analog LH-RH
Obat ini menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi
ovarium secara keseluruhan sehingga kadar estradiol turun.
Contohnya adalah goserelin.
d. Progesteron analog
Mekanismenya melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan
inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun,
21
hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen sehingga
estrogen menurun. Yang sering digunakan adalah
medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megesterol asetat (MA).
Terutama diberikan pada pasien pasca menopause atau pasca
ooforektomi.
5.Terapi Biologis
Overekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan
berkembangnya tumor, antibodi monoklonal yang dihasilkan melalui
teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin
merupakan suatu antibodi monoklonal yang berefek anti protein HER-2
secra langsung sehingga berefek nyata terhadap karsinoma mammae
dengan overekspresi HER-2.5
2.3.9 Prognosis
Angka harapan hidup 5 tahun merujik pada persentase pasien yang hidup
setelah 5 tahun terdiagnosa kanker. Banyak dari pasien ini yang dapat berthan
hidup lebih dari 5 tahun. Angka ini diambil dari National Cancer Institute’s
SEER. Mereka menggunakan staging berdasarkan AJCC. Pada versi tersebut,
stadium juga termasuk stadium IB sekarang.3
Tabel 2.3. Angka harapan hidup 5 tahun kanker payudara3
22
Stage 5-year Relative
Survival Rate
0 100%
I 100%
II 93%
III 72%
IV 22 %
Untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae adalah penemuan
dan diagnosis dini, terapi dini, dan tepat. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi
pengetahuan tentang kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa
payudara sendiri merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.5
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. IDENTITAS
Nama : Ny.A
No. RM : 432126
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
23
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bukit Sundi, Kabupaten Solok
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 31 Maret 2016
3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : Tukak pada payudara kiri sejak 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
- Tukak pada payudara kiri sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit
- Awalnya pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kiri sejak ± 8
tahun yang lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan
dirasakan tidak nyeri.
- Benjolan kemudian semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan
berwarna merah dan terasa nyeri.
- Benjolan kemudian pecah dan mengeluarkan pus sejak 4 bulan yang lalu.
- Benjolan juga terdapat di leher kiri (+) sebanyak 1 buah sejak 4 bulan yang
lalu.
- Riwayat keluar cairan dari puting susu kiri (+)
- Benjolan di payudara kanan (-), ketiak kanan (-)
- Benjolan di bagian tubuh lainnya (-)
- Batuk – batuk kering sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak
nafas (-)
- Nyeri tulang (+) sejak 1 tahun yang lalu
- Rasa penuh di ulu hati (+) sejak 1 bulan yang lalu
- Mual (+) muntah (-) sakit kepala (-) demam (-)
- Penurunan nafsu makan (+), Penurunan berat badan (+)
- Pasien memiliki 4 orang anak, melahirkan anak pertama usia 24 tahun
- Riwayat menyusui (+) masing-masing anak kurang lebih selama 2 tahun
- Pasien masih haid sampai sekarang, menarche usia 15 tahun, siklus haid
24
teratur setiap bulan, lama ± 5-7 hari
- Riwayat menggunakan KB implan sejak 4 tahun yang lalu sampai
sekarang
- Riwayat paparan radiasi (-)
- Riwayat sering memasak dengan penyedap rasa buatan (+)
- Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak pernah menderita tumor pada payudara sebelumnya
- Pasien tidak pernah menderita tumor lainnya sebelumnya
- Riwayat DM(-),Hipertensi (-),penyakit hati, ginjal dan jantung (-),alegi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat tumor payudara pada keluarga (+)
- Riwayat tumor lainnya (+)
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis Kooperatif
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Respirasi : 28x / menit
Suhu : 37,2 ˚C
Status generalis:
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)
Leher : Kelenjar getah bening membesar (-)
Thorax : Inspeksi : Bentuk dada normal dan gerak simetris
Palpasi : fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesicular diseluruh lapangan paru, ronkhi
25
(-), Wheezing (-)
Jantung : Bunyi jantung murni reguler
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas: Edema (-/-), siaosis (-/-)
Kulit teraba lembab dan hangat, Tremor (-/-)
Status Lokalis: a/r mammae sinistra
I: Terlihat mammae sinistra lebih besar, perubahan warna kulit (+),
peau d’orange (+), nodul satelit (+), retraksi puting susu (+), skin
dimple (-), nipple discharge (-)
Tampak benjolan ber nodul-nodul sebanyak 2 buah di kuadran atas
mammae sinistra dimana benjolan disebelah medial tampak edema
dan berwarna kemerahan dan benjolan disebelah lateral disertai
ulserasi yang mengeluarkan pus.
Pa: Teraba massa benodul-nodul sebanyak 2 buah di kuadran atas
mammae sinistra,
Massa disebelah medial teraba dengan konsistensi keras,
permukaan tidak rata, ukuran ± 6x5x4 cm, bentuk tidak khas, batas
tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+)
Massa disebelah lateral teraba dengan konsistensi keras,
permukaan tidak rata, ukuran ± 7x5x3 cm, bentuk tidak khas, batas
tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+)
Regio aksila sinistra:
I: tidak terlihat adanya benjolan
Pa: teraba 1 buah benjolan, konsistensi kenyal, permukaan licin, ukuran
0,5x0,5x0,5 cm, bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri.
Regio aksila dextra:
I: tidak terlihat adanya benjolan
Pa: teraba 1 buah benjolan, konsistensi kenyal, permukaan licin, ukuran
0,5x0,5x0,5 cm, bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri.
26
Supra klavikula:
I: tidak terlihat adanya benjolan
P: tidak teraba adanya benjolan
Infra klavikula:
I: tidak terlihat adanya benjolan
Pa: tidak teraba adanya benjolan
Colli
I : tidak terlihat adanya benjolan
Pa : tidak teraba adanya benjolan
Laboratorium
Darah rutin (tanggal 4 maret 2016)
Hb : 9,7 mg/dl
Leukosit : 9420/mm3
Ht : 36%
Trombosit : 443.000/mm3
1.4 Diagnosis Kerja
Tumor Mammae Sinistra T4N1M1 suspek malignancy
1.5 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap dan Kimia Klinik (4 Maret 2016)
27
Ureum/Kreatinin : 19/0,8 mg/dl
Na/K/Cl : 131/5,4/104 mmol/l
PT/APTT : 9,7/31,5 detik
SGOT/SGPT : 37/28 u/l
GDS/GDP : 87/98 mg/dl
Foto Thorak ( 26 Februari 2016)
Ekspertise :
- Trakea ditengah
- Jantung tidak membesar (CTR<50%)
- Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
- Kedua hilus tidak melebar/ menebal
- Tampak infiltrate halus tersebar merata dikedua paru
- Kedua diagfragma licin
- Kedua sinus costofrenikus lancip
Kesan : suspek miliary type metastasis paru
USG Mammae ( 25 Februari 2016)
28
Kesan :
- Hepar : tampak gambaran multiple nodul, heterochoic, dilobus dextra
dan sinistra, tidak tampak pelebaran sistem biliar
- Lien : besar dan bentuk normal
- Pankreas : besar dan bentuk normal
- Aorta abdominal : tidak tampak pembesaran KGB aorta abdominal
- Ginjal : besar dan bentuk normal
Kesan : Liver metastase
1.6 Tatalaksana
- Pro- biopsi
1.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad fungsional : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad cosmeticum : Malam
29
BAB IV
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan, usia 39 tahun dengan diagnosa
kerja Tumor Mammae sinistra T4N1M1 susp malignancy. Pada anamnesis didapatkan
Awalnya pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kiri sejak ± 8 tahun yang
lalu. Benjolan awalnya dirasakan sebesar kelereng dan dirasakan tidak nyeri. Benjolan
kemudian semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan berwarna merah dan
terasa nyeri, kemudian pecah dan mengeluarkan pus sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan
yang membesar secara cepat dalam satu tahun mengarahkan penyakit ini ke suatu
keganasan. Tidak adanya demam dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab
penyakit adalah infeksi. Pada anamnesis selanjutnya nyeri di ulu hati, batuk dan nyeri
tulang pada pasien. Hal ini dapat menggambarkan kemungkinan adanya metastasis di
paru, hati dan di tulang. Dari anamnesis juga didapatkan faktor resiko pada pasien ini
yaitu penggunaan kontrasepsi hormonal berupa implan selama 4 tahun dan pengaruh
diet yang sering menambahkan penyedap rasa buatan pada makanan.
Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan terlihat mammae sinistra lebih
besar, terdapat perubahan warna kulit, dan tampak benjolan sebanyak 2 buah di kuadran
atas mammae sinistra. Benjolan disebelah medial tampak edema dan berwarna
kemerahan dan benjolan disebelah lateral disertai ulkus yang mengeluarkan pus. Peau
d’orange, , nodul satelit, retraksi puting susu, ditemukan sedangkan skin dimple,nipple
discharge tidak ada. Pada palpasi teraba massa sebanyak 2 buah di kuadran atas
mammae sinistra, dimana massa disebelah medial teraba dengan konsistensi keras,
permukaan tidak rata, ukuran ± 6x5x4 cm, bentuk tidak khas, batas tidak tegas, terfiksir,
nyeri tekan (+). Sedangkan massa disebelah lateral teraba dengan konsistensi keras,
permukaan tidak rata, ukuran ± 8x5x3 cm, bentuk tidak khas, batas tidak tegas, terfiksir,
nyeri tekan (+). Dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan kemungkinan terjadinya
keganasan pada mamae sinistra dengan stage T4 karena terdapat ektensi tumor ke kulit
payudara, edema, peau d’orange, , nodul satelit, ulserasi dan inflamasi.
Pada pemeriksaan kelenjar getah bening, ditemukan benjolan sebanyak 1 buah
dengan ukuran 0,5x0,5x0,5 cm di regio aksila sinistra, konsistensi kenyal, permukaan
30
licin , bentuk bulat, batas tegas, mobile, tidak nyeri. Sedangkan pada supra klavikula,
infraklavikula dan region colli tidak terlihat dan tidak teraba adanya benjolan. Hal ini
menunjukkan kemungkinan telah terjadi metastasis ke kelenjer getah bening ipsilateral
dengan stage N1.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP dan USG. Dari
pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat menunjukkan adanya hiponatremia dan
peningkatan kadar SGOT dan SGPT. Pemeriksaan radiologis foto thoraks ditemukan
kesan suspek military type metastasis paru. Selanjutnya pemeriksaan USG abdomen
ditemukan kesan liver metastase. Hal ini menunjukkan kemungkinan sudah terjadi
metastasi jauh dari suatu keganasan pada mamae dengan stage M1.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita Tumor Mammae Dekstra
T4N3M1 suspek malignancy. Penatalaksanaan untuk pasien ini tergantung kepada
diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan histopatologi
untuk menentukan diagnosis pasti dan modalitas terapi yang akan digunakan. Jadi,
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada pasien adalah merencanakan tindakan
biopsi untuk pemeriksaan secara histopatologi. Apabila ditemukan positif suatu
keganasan pada pemeriksaan histopatologi dan digabungkan dengan hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik sebelumnya maka dapat disimpulkan pasien menderita Ca
mamae stadium IV. Terapi yang dapat dilakukan adalah terapi untuk stadium lanjut.
Dimana dapat diberikan kemoterapi di awal (neo-adjuvan), selanjutnya dilakukan
masektomi dan diteruskan dengan terapin adjuvan berupa kemoterapi dan radioterapi.
31
DAFTAR PUSTAKA
1 .Scodan, 2010. Treatment Of The Primary Tumor In Breast Cancer
Patients With Synchronous Metastases. Available at
http://www.annonc.oxfordjournals.org (diakses 25 Agustus 2012).
2. Depkes RI, 2010. Angka Kejadian Kanker payudara. Available at
http://www.depkes.go.id/index.php.
3. WHO. Guidelines for management of breast cancer. Diakses dari :
http://www.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf. Diakses pada 10 Februari 2015.
4. American Cancer Society. Breast Cancer. Diakses dari :
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf. Diakses
pada 10 Februari 2015.
5. Yang Mintian dan Wang Yi. Karsinoma mammae dalam Wan Desen (ed.)
Buku Ajar Onkologi Klinis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008: 366-383
6. Moustapha Hamdi, Elisabeth Würinger, Ingrid Schlenz, Rafic Kuzbari
Anatomy of the Breast: A Clinical Application. Diakses dari :
http://eknygos.lsmuni.lt/ springer/477/1-8.pdf. Diakses pada 10 Februari 2015.
7. American Cancer Society. Breast Cancer. Diakses dari :
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-pdf.pdf. Diakses
pada 10 Februari 2015
8. Swart, 2010. Breast Cancer. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview (diakses 25
Agustus 2012).
9. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,
Edisi 3, EGC, Jakarta.
10. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.