PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

(F 32.11)

Oleh :

T.Resty Yulandari

NIM. 1408465685

Pembimbing :

dr. DJUSNIDAR DJA’FAR, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARUPERIODE 28 DESEMBER – 30 JANUARI 2016

LAPORAN KASUS

Dokter muda : T.Resty Yulandari

Nomor RM : 06-65-26

Tahun : 2015

Masuk ke poli jiwa tanggal :30 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. DS

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/ umur : 26 september1992 / 23 tahun

Tempat lahir : Siak

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : karyawan di perpustakaan kampus FKIP UR

Agama : Islam

Warga negara : Indonesia

Suku : Jawa

Pendidikan : S1

Alamat : jalan cipta karya-pekanbaru

KELUARGA TERDEKAT

Keluarga terdekat : Tn. S

Alamat : Pekanbaru

Hubungan : Paman

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis kooperatif E3M5V6

Bentuk badan : normal

Nadi : 83x/menit

1

Suhu tubuh : 36,50C (Afebris)

Tekanan darah : 110/80 mmHg

IMT : 21,45 (normoweight)

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorik : Dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem urogenital : Dalam batas normal

Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS

1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal

a. Gejala rangsangan selaput otak :Tidak ditemukan

b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial :Tidak ditemukan

c. Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal

- Persepsi (diplopia, visus, dsb) :Dalam batas normal

- Bentuk pupil :Bulat, isokor

- Reaksi cahaya : +/+

- Reaksi konvergensi : +/+

- Reaksi kornea :Tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskopik :Tidak dilakukan

2. Motorik

- Tonus :Normotonus

- Turgor :Normal (kembali cepat)

- Kekuatan : 5 5

5 5

- Koordinasi :Normal

- Refleks :Normal

3. Sensibilitas :Dalam batas normal

2

4. Susunan saraf vegetatif :Dalam batas normal

5. Fungsi-fungsi luhur :Dalam batas normal

6. Kelainan khusus

- Kaku :Tidak ditemukan

- Tremor :Tidak ditemukan

- Nasal stiffness :Tidak ditemukan

- Oculorigic crisis :Tidak ditemukan

- Tortikolis :Tidak ditemukan

- Lain-lain :Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sakit kepala sejak 1 bulan smrs jiwa tampan

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan smrs pasien sering mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala terasa

hilang timbul, sakit kepala terasa menjalar sampai ketengkuk. Biasanya pasien

minum obat(bodrex) untuk mengurangi keluhannya, saat ini keluhan tidak

dirasakan berkurang. Sakit kepala sering menganggu aktivitas pasien. Sakit

kepala biasanya didahului oleh perasaan –perasaan tidak nyaman. Pasien

pernah terpikir kalau semua usahanya buat membahagiakan orang tuanya

selama ini sia-sia, dan merasa hidupnya tidak berguna namun apabila muncul

perasaan seperti itu pasien berusaha untuk menenangkannya dengan cara

meningkatkan ibadahnya dan berusaha beraktivitas Pasien juga sering merasa

sedih tanpa alasan yang jelas dan suka termenung sendirian. Pasien

merasakan nafsu makan berkurang, dan dirinya tidak tenang, sehingga sulit

tidur. Pasien selalu terlihat murung dan jarang tersenyum, Keluhan mendengar

suara-suara tidak ada. Keluhan melihat bayangan bayangan juga tidak ada,

pasien tidak pernah ada keinginan untuk bunuh diri, karena pasien takut untuk

meninggal dan merasa berdosa apabila melakukannya.

Sejak 6 bulan yang lalu pasien berkerja sebagai admin di perpustakaan

kampusnya, pasien berkerja disana untuk mengisi waktu luang sambil

3

menunggu lamaran pekerjaannya yang lain dipanggil. Di tempat kerja pasien

sering menyendiri, pasien merasa rendah diri dan takut orang lain merasa

tidak nyaman dengan dirinya. Terkadang pasien sering merasa sedih. Pasien

merasa dirinya adalah anak tertua semestinya menjadi panutan buat adik-

adiknya sedangkan semenjak selesai kuliah pasien sudah sering melamar

pekerjaan, namun belum ada yang diterima. Selama ini pasien merasa dirinya

selalu berprestasi dan mendapatkan juara. Pasien cemas memikirkan

kehidupnya kedepan tidak sesuai dengan ia inginkan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

- Tidak ada riwayat trauma kepala.

- Tidak ada riwayat penggunaan napza, merokok, mengkomsumsi alkohol.

- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak pertama dari empat

bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi

ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami

penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan.

Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua

orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien

anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat

mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan selalu mendapatkan

juara kelas. Pasien menyelesaikan SD, SMP, SMA dan S1 sampai lulus.

Pasien termasuk orang yang penurut pada orang tua dan ramah pada tetangga

serta keluarganya.

4

- Masa dewasa : Pasien setelah lulus S1 bekerja sebagai admin di perpustakaan

kampusnaya. Selama bekerja, pasien merupakan orang yang pendiam dan

jarang bergaul.

- Riwayat pendidikan :Pasien bersekolah hingga tamat S1. Pasien

menyelesaikan sekolah SD,SMP,dan SMA tepat waktu dan tidak pernah

tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang cerdas selalu mendapat juara

disekolahnya.

- Riwayat pekerjaan: Setelah menyelesaikan pendidikan S1 pada usia 23 tahun,

pasien lalu bekerja sebagai admin di perpusatkaan kampusnya sampai

sekarang.Pendapatan pasien sebagai admin dirasakan sudah dapat mencukupi

kebutuhan sehari-harinya

- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik

menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji

dan berpuasa.

- Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien hanya bergaul dengan teman-

teman yang sudah dianggap dekat oleh pasien. Pasien belum menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Riwayat epilepsi tidak ada

- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

5

Genogram :

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

6 bulan 1bulan

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 30 Desember 2015

DM : Selamat pagi, perkenalkan saya Resty, dokter muda yang memeriksa hari ini,

nama lengkapnya siapa ya ?

P : Nama saya DS

DM : Panggilan nya siapa ya kak ?

P : Panggil saja D

DM : Baiklah , usianya berapa kak?

P : 23 tahun

6

DM : wah berarti seumuran ya, kalau begitu saya panggil nama saja ya..

P : iyaa hehe

DM : jadi d tadi datang kesini ditemani siapa ?

P : sendiri

DM : oh sendiri ya, d tinggal dimana ?

P : cipta sari

DM: : asalnya dari sini ?

P : tidak saya dari siak

Dm : ngekost atau sama keluarga disini?

P : ngekost

DM : sekarang kerja apa masih kuliah?

P : udah kerja

DM :kerjadimana?

P : admin di perpus kampus saya…

Dm : D apa keluhannya sehingga datang kesini ?

P : Saya sering sakit kepala

DM : Sakit kepala yang bagaimana yang d maksud ? hilang timbul? Atau terus

terusan?

P : hilang timbul

DM : jika sakit kepala, gimana yang d dirasakan?

P : sakit menjalar sampai ke punduk terasa berat..

DM : udah lama ya sakit kepala yang gini?

P : kira –kira sebulan nilah

DM : kalau sakit apa yang d lakukan?

P : minum obat

DM : berarti d selama ini selalu minum obat ya buat hilangkan sakit kepala nya?

P : awal awalnya ndak cuma bawa tidur aja, tapi tak tahan kadang, kata kawan beli

aja obat di warung , jadi saya belilah bodrex, pas minum bodrex berkurang

rasanya jadi saya teruskan kalau sakit..

DM : sakit kepala nya biasa timbul karena apa?

P : tak tau.

DM : ada demam atau sakit yang lain kalau sakit kepala?

P : tak ada sakit kepala aja

7

DM : udah pernah bawa ke dokter sebelumnya?

P : belum

DM : jadi apa kira yang bikin D sering sakit kepala? Ada yang dipikirkan ?

P : ndak ada ( wajah datar)

DM ; kalau ndak ada, kok masih sering sakit kepalanya? Sama teman-teman-teman

kantor ada masalah juga? atau sama teman teman dikosan?

P : pasien diaaaaaam..

DM : D,,,, cerita aja gak papa, tuangkan semua perasaaan D, biar kita bisa sharing

P :mmmmm… saya sering kepikiran tentang kehidupan saya kedepannya. Saya

sekarang hanya bekerja sebagai admin, waktu kuliah ipk saya cukup tinggi tapi

saya sulit mendapatkan pekerjaaan.

DM : emang udah masukan lamaran kemana aja?

P : kesekolah ..sekolah.

DM : kan baru aja selesainya ya sabar aja dulu, kan gak semua yang kita inginkan

langsung kita dapatkan, usaha aja dulu..sekarang… kan d sudah berusaha tidak

perlu takut lagi.

P : iya saya anak paling tua , adik adik saya dikampung banyak.. saya sudah

sarjana tapi belum sesuai dengan yang saya harapkan selama ini saya selalu

menjadi panutan yang baik buat adik adik saya, terkadang saya sering sedih dan

merasa hidup saya tidak berarti

DM : tidak berarti ? kehidupan yang bagaimana emangnya yang d mau?

P : bisa membahagiakan orang tua saya saja intinya

DM : siapa bilang orang tua d tidak bahagia?

P : tidak ada, tapi saya merasa, saya takut kehidupan saya kedepannya yang bikin

orang tua saya sedih

DM : kehidupan kedepan kan kita gak ada yang tau. Emang apa yang bisa d lakukan ?

P : bawa banyak berdoa aja , ngaji

Dm : menganggu aktivitas ndak keluhanya sekarang?

P : iyaa.. semangat kerja saya menurun. dan sering tak percaya diri, saya sering

merasa sedih. Dan sering termenung kata teman teman saya

DM : selama ada keluhan ini, pernah d cerita atau bertukar pikiran sama teman-

temannya dikosan? Atau keluarganya?

8

P : tidak. Ada saya pendam sendiri , saya tidak suka cerita , makanya saya sulit

bertemu orang baru, saya berteman hanya dengan orang yang itu itu saja, saya

juga tidak suka dengan keramaian

DM : tidak suka keramainya kenapa? Pusing atau ada minder

P : 2 2 nya tapi saya lebih sering minder, saya takut orang lain tidak nyambung

sama saya, saya merasa tidak berarti, makanya saya berteman sama teman yang

saya kenal dari dulu dan itu –itu aja

DM : lingkungkan kerja atau rumah ada masalah?

P : ndak ada tapi saya emang pendiam dan lebih sering berdiam diri dikamar.

DM : selama ini ada gak pernah dengar bisik –bsik atau pandangan lain?

P : ndak pernah.

Dm : kalau tidur bagaimana?

P : akhir –akhirni semenjak sakit kepala, saya sering gelisah dan jadi susah tidur

DM : ada yang dipikirkan jadi susah tidur?

P : ndak ada , emang susah aja kadang kalau tidur suka mimpi buruk ,

DM : mimpi bagaimana?

P : macam-macam ..

DM : udah lama seperti ini?

P : ndak sekitar sebulan terakhirlah semenjak sakit kepala saya semakin sering

DM : kalau makannya D gimana?

P : saya tidak nafsu makan. Kata teman –teman saya saya kurusan

DM : kok gitu , makanlan, Kalau tubuh kita lemah, gimana kita mau semangat

melakukan aktivitas ,semangat ya D

P : iyaaaa heheee

Dm :baiklah saya ada beberapa pertanyaan lagi ini, coba dijawab ya, priseden

indonesia siapa

P : jokowi

Dm : merah putih bendara apa?

P : Indonesia

DM : Bedanya pensil sama pena?

P : pena pakai tinta

DM : coba teruskan 100-7-7-7-7

P : 93,86,79,72

9

Dm : baiklah terimakasih , z semangat yaa. Jangan sedih lagi ya

P : iya .. gimana cara saya menghilangkan sakit kepala saya ni? Bisa sembuhkan?

DM : Iya diusahakan ya.. Mudah-mudahan nanti bisa membantu D. Tetapi, semuanya

atas izin Allah ya D, Allah yang menyembuhkan

P : Iya

DM : Baiklah D, nanti akan diperiksa oleh dokter spesialis jiwanya ya , ada lagi yang

ingin D sampaikan ?

P : Tidak ada saya ingin bisa bisa sembuh dan seperti biasa lagi

DM : Iya D, insyaallah. D semangat juga juga yaa. Terimakasih ya D

P : Sama-sama

Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum

a. Penampilan :Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis

kelamin

b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang

d. Sikap terhadap pemeriksa :Baik, kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood : murung

b. Afek : depresi

c. Keserasian :Serasi

d. Empati :Dapat di raba rasakan

III. Pembicaraan

Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat

dimengerti

IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : tidak ditemukan

- ilusi : tidak ditemukan

- depersonalisasi : tidak ditemukan

10

- derealisasi : tidak ditemukan

V. Pikiran

a. Proses pikir : logis

b. Bentuk pikiran : koheren

c. Isi pikiran : waham tidak ditemukan

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis kooperatif

E3M5V6

b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik

c. Daya ingat

- Jangka panjang : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka segera : baik

d. Konsentrasi : baik

e. Kemampuan membaca dan menulis : baik

f. Kemampuan visuospasial : baik

g. Pikiran abstrak : baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik

VII. Pengendalian impuls : Baik

VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 5

IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS

Aksis I : F32.11 (Episode depresif sedang dengan gejala somatik)

Aksis II :Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM

Aksis III :Tidak ditemukan

Aksis IV :Problem pekerjaan

Aksis V : GAF 60-51

11

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi

Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.

Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-

luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi

pendengar yang baik dan penuh pengertian.

Memberi dukungan pada pasien.

Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk

ujian kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan

berdoa ketika sakit maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah

kita lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak.

Psikofarmaka :R/ Clobazam 10 mg tab no. XV

S 2 dd ½ tab

Andep 10 mg tab no. XV

S 1 dd 1 tab

Diazepam 5 mg tab no VIII

S 0-0-1/2 K/P

15 hari lagi pasien disarankan kan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis

jiwa.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

12