case dicky hemorroid final draft

8/18/2019 Case Dicky Hemorroid Final Draft

1/35

PRESENTASI KASUS

Hemoroid

Disusun Oleh:Dicky Lesmana, S.Ked

110.2010.077

Pembimbing:

dr. Firmansyah, Sp.B

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

! Mei "#! $ %# &uli "#!

RUMAH SAKIT MOH' RID(AN MEURAKSA

&AKARTA PUSAT

BAB I

PENDAHULUAN

I'#' L)*)r Bel)+)ng

Hemoroid adalah keluhan yang sering dikeluhkan selama kehamilan, dan leih sering

dikeluhkan saa! periode pos! par!um. Hemoroid yang simp!oma!ik ermani"es!asi seagai

~ 1 ~


2/35

pruri!us, nyeri dan perdarahan, yang !er#adi pada 1$% &ani!a yang hamil. 'eningka!an !ekanan

adomen yang diseakan karena pemesaran u!erus gra(id menyeakan aliran darah

!erganggu dan s!asis (ena. 1

Biasanya, kon!raksi saa! de"ekasi pada pasien dengan kons!ipasi dan !ekanan saa!

)menge#an* isa menyeakan hemoroid. Hemoroid yang simp!oma!ik pada indi(idu yang

sedang hamil iasanya dilakukan !a!alaksana konser(a!i" dengan peningka!an asupan sera!

dan air agar "eses men#adi lunak. Supposi!oria hidrokor!ison dapa! mengurangi engkak dan

pruri!us.1

+ika !erapi konser(a!i" !idak erhasil, !indakan edah dan endoskopi mungkin

diindikasikan. Hemoroid in!erna aman ila dilakukan !erapi dengan endoskopi band ligation, sclerotherapy, dan koagulasi in"rared. Hemoroidek!omi pilihan yang aman dilakukan saa!

kehamilan ila !erapi medikamen!osa gagal. 1

~ 2 ~


3/35

BAB II

STATUS PASIEN

A' IDENTITAS PASIEN

ama - y.

+enis Kelamin - 'erempuan

/mur - %0 !hn

S!a!us - enikah

gama - slam

'eker#aan - u umah 3angga

lama! - #l manggarai u!ara 2

B' ANAMNESIS

Autoanamnesa, au, !anggal 2 +uni 2014 'ukul 11.00 5B

Keluhan /!ama - Keluar en#olan dari dalam anus yang !idak dapa! dimasukkan

kemali.

Keluhan 3amahan - 6

Riwayat Penyakit Sekarang -

'asien da!ang ke poli edah rumah saki! id&an eureksa,

au, 2 +uni 2014, dengan keluhan !erdapa! en#olan yang keluar dari anus saa! uang

air esar, seesar 0,4 1 cm dan !erasa menggaggu. Se!iap ingin uang air esar,

en#olan !erseu! keluar dari anus. Ben#olan !idak dapa! masuk sendiri se!elah uang

air esar selesai, namun dapa! masuk dengan an!uan #ari. Buang air esar kadang

diser!ai darah, er&arna merah segar, mene!es saa! "eses keluar, darah !idak

ercampur dengan "eses.

Se#ak 8 % !ahun yang lalu, saa! pasien hamil anak yang kedua, pasien sering

merasakan suli! uang air esar, "eses !erasa keras sehingga pasien harus mengedan

sanga! kua!, dan !erkadang diser!ai nyeri saa! uang air esar. Selain i!u #uga

dirasakan seper!i ada en#olan yang mau keluar dari anus seesar 8 0,461 cm saa!

uang air esar, kadang diser!ai darah. Darah !idak ercampur "eses, er&arna merah

segar, mene!es di akhir se!elah "eses keluar, anyaknya 8 1 cc.

'asien #arang mengkonsumsi makanan yang ersera!, suka mengkonsumsi

makanan pedas, dan minum kurang dari 9 gelas per hari. 'asien sudah eroa!

seelumnya, dan mendapa!kan oa! dalam en!uk supposi!oria un!uk melunakkan

"eses.

Riwayat Penyakit Dahulu -

~ 3 ~


4/35

i&aya! hiper!ensi disangkal

i&aya! keganasan disangkal

i&aya! penyaki! #an!ung disangkal

i&aya! diae!es meli!us disangkal

i&aya! saki! kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

i&aya! hemorrhoid disangkal

i&aya! hiper!ensi disangkal

i&aya! keganasan disangkal

i&aya! penyaki! #an!ung disangkal

i&aya! diae!es meli!us disangkal

i&aya! saki! kuning disangkal

i&aya! lergi :a! - disangkal

i&aya! Keiasaan -• akanan - 'asien mengaku #arang mengkonsumi makanan

ersera!, suka makanan pedas, dan sediki! minum air pu!ih ;

• k!i(i!as - 'asien menyangkal sering melakukan ak!i"i!as yang

era!, duduk a!au erdiri yang lama.

• 'ola de"ekasi - u!in, 1 kali$hari ;BB posisi #ongkok> namun BB

!erasa keras sehingga pasien harus mengedan un!uk mengeluarkan

"eses.

,' PEMERIKSAAN -ISIK ./0uni/"#!1

• S!a!us =eneralis

Keadaan /mum - Baik

Kesadaran - ?ompos en!is

3anda6!anda @i!al

3ekanan Darah - 11%$90 mmHg

adi - 90A$meni!

- 2A$meni!

Suhu - %7, 1 C?

Kepala - ormocephal

a!a - ?on#ung!i(a anemis 6$6, sklera ik!erik 6$6

3elinga - Ben!uk normal, serumen 6$6

Hidung - De(iasi sep!um ;6>, sekre! ;6>

ulu! - Biir sianosis ;6>, mukosa asah

=usi erdarah ;6>, lidah ko!or ;6>

3onsil !idak memesar ;31632> !enang

3enggorokan - Faring !idak hiperemis

Leher - Kelen#ar !yroid !idak !eraa memesar

Kelen#ar ge!ah ening !idak !eraa memesar 3horaA - Sime!ris saa! s!a!is dan dinamis

~ 4 ~


5/35

'ulmo - normoches!, re!raksi 6$6, sela iga !idak melear

' "remi!us !ak!il (okal hemi!horak kanan kiri

' sonor pada seluruh lapang paru

suara na"as (esikuler, rhonki 6$6, &heeEing 6$6

?or - !idak !ampak ik!us cordis

' ik!us cordis !eraa' a!as pinggang #an!ung ?S L'SS

a!as kiri #an!ung ?S @ L?S

a!as kanan #an!ung ?S @ linea s!ernalis deA!ra

B+ dan reguler, gallop ;6>, murmur ;6>

domen - da!ar, #aringan paru! ;6>

ising usus ;> normal

' !impani

' supel, de"ans muskuler ;6>, nyeri !ekan ;6>

hepar dan lien !idak !eraa memesar

Gks!remi!as - akral hanga!, uedem 6$6

• eurologi

e"leks Fisiologis

Biseps - $

3riceps - $

'a!ella - $

chilles - $

e"leks 'a!ologis - 6$6 pada eks!remi!as a!as dan a&ah

Dalam a!as normal

S*)*us Lo+)lis Ad Regio An)lis

'emeriksaan colok duur -

nspeksi - Fisure ;6>, ses ;6>, hema!om perianal ;6>, skin !ag ;>, !ampak en#olan

keluar dari anus 2 cm

~ 5 ~


6/35

'alpasi - yeri !ekan ;>, konsis!ensi kenyal, permukaan licin, moile, en#olan dapa!

dimasukan kemali !api keluar lagi ila mengedan.ada sarung !angan !idak

didapa!kan darah, lendir ;>, "eses ;6>.

noskopi - !idak dilakukan.

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLO2I

H - 11 g$dl

H! - 27 (olI

Leukosi! - 9.000 $mm%

3romosi! - 1JJ.000 $mm%

B3 - 2

?3 - 4

~ 6 ~


7/35

D' RESUME

'asien da!ang dengan keluhan !erdapa! en#olan yang keluar dari anus saa! uang

air esar, seesar 0,4 1 cm, !idak dapa! masuk kemali, harus menggunakan

an!uan #ari un!uk memasukkan kemali.

Buang air esar kadang diser!ai darah, er&arna merah segar, mene!es saa! "eses

keluar, darah !idak ercampur dengan "eses, anyaknya 8 1 cc.

i&aya! keluhan serupa ;> se#ak % !ahun lalu.

'asien #arang mengkonsumsi makanan yang ersera!, suka mengkonsumsi

makanan pedas, dan minum kurang dari 9 gelas per hari. 'asien sudah eroa!

seelumnya, dan mendapa!kan oa! dalam en!uk supposi!oria un!uk melunakkan

"eses.

S!a!us =eneralis- Dalam a!as normal.

S!a!us Lokalis- nus ; 'emeriksaan DG >

a. nspeksi- skin tag ;>, !ampak en#olan keluar dari anus

. 'alpasi - nyeri !ekan ;>, konsis!ensi kenyal, permukaan licin, moile, en#olan

dapa! dimasukan kemali !api keluar lagi ila mengedan.ada sarung !angan

!idak didapa!kan darah, lendir ;>, "eses ;6>.

E' DIA2NOSIS KER&A

Hemorrhoid eks!erna grade

-' PENATALAKSANAAN

Non 3)rm)+ologi:

• 'eruahan 'ola hidup -akan6makanan ersera! se!iap hari, minum air pu!ih minum 9 gelas

sehari, anyak ergerak, anyak er#alan.

• 'eruahan pola de"ekasi -

Hindari mengedan yang erleih dan lama.

-)rm)+ologi d)n Bed)h:

ns!ruksi pasca operasi -

&asi K/ dan @i!al Sign

~ 7 ~


8/35

@FD L %0 !pm

?e"operaEone 2A1 @

Ke!orolak 2A1 @

ani!idine 2A1 @

LaAadin syr %A1?

Se!elah a"" 3ampon rendam pk 2A1, kemudian kompres e!adin !iap #am

Bed es! 2 #am

'asang D?

• HG::DG?3:

2' PRO2NOSIS

Muo ad (i!am - Bonam

Muo ad "ungsionam - Bonam

Muo ad sanac!ionam - Bonam

Follo& up

% #uni 2014 S$ - yeri ila ergerak ;> nyeri pada #ahi!an ;>, mual ;6>,

makan minum ;>

:$ - K/ - Sedang, Kesadaran - ?ompos men!is

3D - 110$90 mmHg, - 9 A$meni!,

- 22A$meni!, S- %N,4O?

S!a!us generalis- dalam a!as normal

S!a!us lokalis- regio anal

• nspeksi- !ampak #ahi!an operasi yang !er!u!up (erand,

remesan darah ;6>

• 'alpasi- nyeri !ekan ;>

$ - 'os! operasi hemoroidek!omy hari ke 1

~ 8 ~


9/35

'$ - 'asien BL'L

?ipro"loAacin 2 A 400 mg

'arase!amol % A 400 mg

on"lamyn % A 1

B compleks % A 1

LaAadin syr %A1?

ani!idine %A1

BAB III

TIN&AUAN PUSTAKA

II'#' ANATOMI TRI2ONUM ANALIS

3rigonum analis dia!asi oleh ;2)mb)r # d)n >-

1. Bagian elakang- u#ung os coccygis

2. Sisi6sisinya- !uerosi!as ischiadicum dan ligamen!um sacro!uerale yang

er!umpang !indih dengan musculus glu!eus maAimus.

~ 9 ~


10/35

2)mb)r #' 3rigonum analis laki6laki diliha! dari a&ah ;e!!er, 2010>

2)mb)r . 3rigonum analis dan !rigonum urogeni!al pada perempuan diliha! dari

a&ah ;e!!er, 2010>

nus a!au luang a&ah canalis analis !erle!ak di garis !engah, dan di samping kanan

dan kiri !erdapa! "ossa ischionalis. Kuli! diseki!ar anus dipersara"i oleh ner(us rec!alis

;haemorrhoidalis> in"erior ;2)mb)r %>. 'emuluh lim"e kuli! mengalirkan cairan

lim"e ke kelompok medial nodi inguinales super"iciales ;2)mb)r 4>.

~ 10 ~


11/35

2)mb)r %' nner(asi !rigonum analis ;e!!er, 2010>

2)mb)r 4' liran lim"e canalis analis ;=rays na!omy, 2004>

~ 11 ~


12/35

,ANALIS ANALIS

2)mb)r !' ?analis analis ;e!!er, 2010>

~ 12 ~


13/35

Lo+)si d)n Des+ri5si

'an#ang canalis analis kurang leih 1 P inci ; cm>, er#alan ke a&ah dan elakang dari

ampulla rec!i sampai anus ;2)mb)r !>. Dinding la!eral canalis analis diper!ahankan

saling erdeka!an oleh m. le(a!or ani dan m. sphinc!er ani, kecuali saa! de"ekasi ; 2)mb)r

6>.

Hubung)n:

• Ke 5os*erior: Di pos!erior erhuungan dengan 7or5us )no7o778geum, massa

#aringan "irosa yang !erle!ak dian!ara canalis analis dan os coccygis ;2)mb)r 9>

• Ke l)*er)l: Di la!eral erhuungan dengan "ossa ischioanalis yang erisi lemak.

• Ke )n*erior: 'ada laki6laki di an!erior era!asan dengan corpus perineale,

diaphragma urogeni!ale, ure!hra pars memranacea, dan ulus penis ;2)mb)r 9>

'ada 5erem5u)n, di an!erior erhuungan dengan corpus perineale, diaphragm

urogeni!ale, dan agian a&ah (agina ;2)mb)r 9>

2)mb)r 9' 'o!ongan sagi!al pel(is perempuan dan laki6laki ;e!!er, 2010>

~ 13 ~


14/35

2)mb)r 6' 3unika muskularis canalis analis ;Sch&ar!E, 2010>

# S*ru+*ur

)' Tuni+) Mu+os)

3unika mukosa di canalis analis !eragi men#adi 2 agian, yai!u *uni+) mu+os)

se*eng)h b)gi)n )*)s 7)n)lis )n)lis dan *uni+) mu+os) se*eng)h b)gi)n b))h

7)n)lis )n)lis'

~ 14 ~


15/35

2)mb)r ;' 3unika mukosa canalis analis ;Snell, 200N>

Tuni+) mu+os) se*eng)h b)gi)n )*)s 7)n)lis )n)lis mempunyai s!ruk!ur ana!omi

seagai eriku!-

#' Dia!asi oleh epi!el selapis kolumnar.

' empunyai lipa!an (er!ikal yang dinamakan 7olumn)e )n)les )*)u 7olumn)e

morg)gni dan dihuungkan oleh 5li7)e semilun)res yang dinamakan .

!' Sis!em lim"a!ik !eru!ama ke a!as, di sepan#ang a. rec!alis superior menu#u nodi

rec!alis superior dan akhirnya ke nodi mesen!erici in"erior ;2)mb)r 4>.

Tuni+) mu+os) se*eng)h b)gi)n b))h 7)n)lis )n)lis mempunyai s!ruk!ur ana!omi

seagai eriku!-

#' Dia!asi oleh epi!el erlapis gepeng yang secara er!ahap ergaung dengan

epidermis perianal di anus ;2)mb)r ;>.

' 3idak mempunyai columna anales ;2)mb)r ;>.

%' 'ersara"an erasal dari sara" soma!ik ner(us rec!alis in"erior, sehingga peka

!erhadap rasa nyeri, suhu, raa, dan !ekan ;2)mb)r %>.

~ 15 ~


16/35

4' Suplai ar!eri erasal dari a. rec!alis in"erior, caang dari a. pudenda in!erna

;2)mb)r =>. liran darah (ena oleh (. rec!alis in"erior, caang (. pudenda in!erna

yang mengalirkan darahnya ke (. iliaca in!erna ;2)mb)r #">.

!' liran lim"e er#alan ke a&ah menu#u ke nodi superomediales dari nodi

inguinales super"iciales ;2)mb)r 4>.

Pe7*en ossis 5ubis menun#ukkan !empa! per!emuan se!engah agian a!as dengan

se!engah agian a&ah canalis analis ;2)mb)r ;>.

b' Tuni+) Mus+ul)ris

Seper!i pada agian a!as !rac!us in!es!inal, !unika muskularis !eragi a!as s!ra!um

longi!udinal di agian luar dan s!ra!um sirkular di agian dalam ;2)mb)r 6 d)n ;>.

Mus7ulus S5hin7*er Ani

?analis analis mempunyai m. sphinc!er ani in!ernus yang eker#a secara

in(olun!er dan m. sphinc!er ani eA!ernus yang eker#a secara (olun!er.

M' s5hin7*er )ni in*ernus dien!uk oleh penealan o!o! polos s!ra!um

sirkular pada u#ung a!as canalis analis. . sphinc!er ani in!ernus dilipu!i oleh lapisan

o!o! lurik yang memen!uk m. sphinc!er ani eA!ernus (olun!er ;2)mb)r ;>.

M' s5hin7*er )ni e>*ernus diagi men#adi % agian, yai!u-

• P)rs sub7u*)ne)? mengelilingi u#ung a&ah canalis analis dan !idak meleka! pada

!ulang.

• P)rs su5er3i7i)lis? agian elakang meleka! pada os coccygis dan agian depan

pada corpus perineale.

• P)rs 5ro3und)? mengelilingi u#ung a!as canalis analis dan !idak meleka! pada

!ulang.

Kedua pars 5ubore7*)lis mus7ulus le


17/35

'ada pera!asan di an!ar rec!um dan canalis analis ;#unc!ion anorek!alis>, m.

sphinc!er ani in!ernus, m. sphinc!er ani eA!ernus pars pro"unda dan m. puorec!alis

memen!uk cincin yang diseu! 7in7in )nore7*)lis dan dapa! diraa pada

pemeriksaan rec!al.

@)s+ul)ris)si

Ar*eri)e

r!eria rec!alis superior memperdarahi se!engah agian a!as canalis analis, sedangkan

ar!eria rec!alis in"erior memperdarahi se!engah agian a&ahnya ;2)mb)r =>.

2)mb)r =' liran ar!eri canalis analis ;Sch&ar!E, 2010>

@en)eSe!engah agian a!as dialirkan oleh (. rec!alis superior ke (. mesen!erica in"erior,

sedangkan se!engah agian a&ah dialirkan oleh (. rec!alis in"erior ke (. pudenda in!erna.

nas!omosis (. rec!alis memen!uk anas!omosis por!al sis!emik yang pen!ing pleAus

hemorrhoidales ;2)mb)r #">.

'ada !ela sumucosa canalis analis !erdapa! pleAus (enosus yang mengalirkan

darahnya ke a!as melalui (. rec!alis superior. ?aang6caang kecil (. rec!alis media dan (.

rec!alis in"erior erhuungan sa!u dengan yang lain dan dengan (. rec!alis superior

melalui pleAus ini. :leh sea i!u pleAus (enosus rec!alis memen!uk anas!omosis por!al

~ 17 ~


18/35

sis!emik yang pen!ing karena (. rec!alis superior mengalirkan darahnya ke (. por!a dan (.

rec!alis media ser!a (. rec!alis in"erior ke sis!em sis!emik.

2)mb)r #"' liran (ena canalis analis ;e!!er, 2010>

% Sis*em Lim3)*i+

?airan lim"e dari se!engah agian a!as canalis analis dialirkan ke nodi rec!alis superior

dan nodi mesen!erici in"erior. ?airan lim"e dari se!engah agian a&ah canalis analis

dialirkan ke nodi superomediales nodi inguinales super"icial ;2)mb)r 4>.

4 Inner


19/35

Keinginan un!uk de"ekasi dimulai dari perangsangan resep!or regangan di dalam

dinding rec!um oleh adanya "eces di dalam lumen rec!um. Kegia!an de"ekasi melia!kan

re"leA koordinasi yang mengakia!kan pengosongan colon descendens, colon sigmoid,

rec!um dan canalis analis. Kegia!an ini dian!u oleh peningka!an !ekanan in!raadominal

dengan kon!raksi o!o! dinding an!erior adomen. Selan#u!nya, kon!raksi !onik m. sphinc!er

ani in!ernus, m. sphinc!er ani eA!ernus, dan m. puorec!alis dihama! secara (olun!er, dan

"eces dikeluarkan melalui canalis analis. 3ergan!ung pada kelemasan !ela sumukosa, !unika

mukosa agian a&ah canalis analis menon#ol melalui anus mendahului massa "eces. 'ada

akhir de"ekasi, !unika mukosa kemali ke canalis analis akia! !onus serau!6serau!

longi!udinal dinding canalis analis ser!a kon!raksi dan penarikan kea!as oleh m. puorec!alis.

Kemudian lumen canalis analis yang kosong di!u!up oleh kon!raksi !onik m. sphinc!er ani.

II'' HEMOROID

Hemoroid adalah pelearan pleksus hemorrhoidalis dan !idak merupakan keadaan

pa!ologik. 3indakan hanya dilakukan ila hemoroid menimulkan keluhan a!au penyuli!.

Ka!a hemoroid erasal dari ka!a haemorrhoides ;unani> yang erar!i aliran darah

;haemdarah, rhoosaliran> #adi dapa! diar!ikan seagai darah yang mengalir keluar.

4

Ban!alan hemoroid adalah hal yang normal seagai agian dari canalis anal. S!ruk!ur an!alan

hemoroid !erdiri dari pemuluh darah, o!o! halus, #aringan elas!in dan penyamung dengan

!his !issue aid in con!inence un!uk mencegah kerusakan dari o!o! s"ing!er. 3iga kompleks

hemoroid u!ama adalah canalis anal !rans(ers la!eral kiri, kanan depan, dan kanan elakang.

Halangan aliran darah diseki!ar canalis anal dan peregangan memicu prolaps #aringan di

canalis analis. Seiring er#alannya &ak!u, sis!em ana!omi yang menun#ang kompleks

hemoroid men#adi lemah, paparan #aringan ini kemudian keluar dari canalis anal dan

menyeakankan cedera. Hemoroid diklasi"ikasikan men#adi hemoroid in!erna dan eks!erna.N

Hemoroid dapa! menimulkan ge#ala karena anyak hal. Fak!or yang memegang

peranan ialah mengedan pada &ak!u de"ekasi, kons!ipasi menahun, kehamilan, dan oesi!as.4

Keiasaan mengedan lama dan erlangsung kronik merupakan salah sa!u risiko un!uk

!er#adinya hemoroid. 'eninggian !ekanan saluran anus se&ak!u eris!iraha! akan menurunkan

aliran alik (ena, sehingga (ena memesar dan merusak #aringan ika! penun#ang. Ke#adian

hemoroid diduga erhuungan dengan "ak!or endokrin dan usia. Huungan !er#adinya

~ 19 ~


20/35

hemoroid dengan seringnya seseorang mengalami kons!ipasi, "eses yang keras, mul!ipara,

ri&aya! hiper!ensi dan kondisi yang menyeakan (ena6(ena dila!asi huungannya dengan

ke#adian hemoroid masih elum #elas huungannya.N

Hemoroid in!erna yang merupakan pelearan caang6caang (. rec!alis superior ;(.

hemoroidalis> dan dilipu!i oleh mukosa. ?aang (ena yang !erle!ak pada collum anales posisi

#am %,7, dan 11 ila diliha! saa! paien dalam posisi li!o!omi mudah sekali men#adi (arises.

'enyea hemoroid in!erna diduga kelemahan kongeni!al dinding (ena karena sering

di!emukan pada anggo!a keluarga yang sama. @ena rec!alis superior merupakan agian paling

ergan!ung pada sirkulasi por!al dan !idak erka!up. +adi era! kolom darah (ena paling esar

pada (ena yang !erle!ak pada paruh a!as canalis analis. Disini #aringan ika! longgar

sumukosa sediki! memeri penyokong pada dinding (ena. Selan#u!nya aliran alik darah

(ena dihama! oleh kon!raksi lapisan o!o! dinding rec!um selama de"ekasi. Kons!ipasi kronik

yang dikai!kan dengan mengedan yang lama merupakan "ak!or predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering !er#adi akia! penekanan (ena rec!alis superior oleh u!erus gra(id.

Hiper!ensi por!al akia! sirosis ha!i #uga dapa! menyeakan hemoroid. Kemungkinan kanker

rec!um #uga menghama! (ena rec!alis superior.N

Hemoroid eks!erna adalah pelearan caang6caang (ena rec!alis ;hemorrhoidalis>

in"erior &ak!u (ena ini er#alan ke la!eral dari pinggir anus. Hemoroid ini dilipu!i kuli! dan

sering dikai!kan dengan hemoroid in!erna yang sudah ada. Keadaan klinik yang leih pen!ing

adalah rup!ura caang6caang (. rec!alis in"erior seagai akia! a!uk a!au mengedan, diser!ai

adanya ekuan darah kecil pada #aringan sumukosa deka! anus. 'emengkakan kecil

er&arna iru ini dinamakan hema!oma perianal.N

Kedua pleksus hemoroid, in!ernus dan eks!ernus, saling erhuungan secara longgar

dan merupakan a&al dari aliran (ena yang kemali ermula dari rec!um seelah a&ah dan

anus. 'leksus hemoroid in!erna mengalirkan darah ke (. hemoroid superior dan selan#u!nya

ke (ena por!a. 'leksus hemoroid eks!ernus mengalirkan darah ke peredaran sis!emik melalui

daerah perineum dan lipa! paha ke daerah (. liaka.2

~ 20 ~


21/35

)' Ti5e Hemoroid

Hemoroid diedakan a!as hemoroid in!erna dan eks!erna. 1

2)mb)r ##. 'eredaan hemoroid in!erna dan eks!erna ;e!!er, 2010>.

b' 2e0)l) Klinis

Banyak kasus anorek!al, !ermasuk "issura, "is!ula, ases, a!au iri!asi dan ga!al

;pruri!us ani>, memiliki ge#ala yang minimal dan akan menimulkan kearah diagnosa

hemoroid yang keliru. Hemoroid iasanya !idak erahaya. 3e!api pada kenya!aanya pasien

dapa! megalami perdarahan yang !erus menerus sehingga dapa! menimulkan anemia ahkan

kema!ian.

Hemoroid E+s*ern)

'ada "ase aku!, hemoroid eks!erna dapa! menyeakan nyeri, iasanya erhuungan

dengan adanya udem dan !er#adi saa! moilisasi. Hal ini muncul seagai akia! dari !romosis

dari (. hemorrhoid dan !er#adinya perdarahan ke #aringan seki!arnya. Beerapa hari se!elah

!imul nyeri, kuli! dapa! mengalami nekrosis dan erkemang men#adi ulkus, akia!nya dapa!

!imul perdarahan.

~ 21 ~


22/35

'ada eerapa minggu selan#u!nya area yang mengalami !romus !adi dapa! mengalami

peraikan dan meninggalkan kuli! erleih yang dikenal seagai skin tag . kia!nya dapa!

!imul rasa menggan#al, ga!al dan iri!asi.

Hemoroid In*ern)

=e#ala yang iasa adalah pro!rusio, pendarahan, nyeri !umpul dan pruri!us. 3romosis

a!au prolapsus aku! yang diser!ai edema a!au ulserasi luar iasa nyerinya. Hemoroid in!erna

ersi"a! asim!oma!ik, kecuali ila prolaps dan men#adi s!angula!a. 3anda sa!u6sa!unya yang

diseakan oleh hemoroid in!erna adalah pendarahan darah segar !anpa nyeri per rek!um

selama a!au se!elah de"ekasi. =e#ala yang muncul pada hemoroid in!erna dapa! erupa-

1. 'erdarahan

erupakan ge#ala yang paling sering muncul dan iasanya merupakan a&al dari

penyaki! ini. 'erdarahan erupa darah segar dan iasanya !ampak se!elah de"ekasi apalagi

#ika "esesnya keras. Selan#u!nya perdarahan dapa! erlangsung leih hea!, hal ini diseakan

karena prolaps an!alan pemuluh darah dan mengalami konges!i oleh sphinc!er ani.

2. 'rolaps

Dapa! diliha! adanya !on#olan keluar dari anus. 3on#olan ini dapa! masuk kemali

secara spon!an a!aupun harus dimasukan kemali oleh !angan.

%. yeri dan rasa !idak nyaman

yeri iasanya di!imulkan oleh komplikasi yang !er#adi ;seper!i "isura, ases dll>

hemoroid in!erna sendiri iasanya sediki! sa#a yang menimulkan nyeri. Kondisi ini dapa!

pula !er#adi karena !er#epi!nya !on#olan hemoroid yang !er#epi! oleh sphinc!er ani

;s!rangulasi>.

. Keluarnya Sekre!

5alaupun !idak selalu diser!ai keluarnya darah, sekre! yang men#adi lema sehingga

ra&an un!uk !er#adinya in"eksi di!imulkan akan menganggu kenyamanan penderi!a dan

men#adikan suasana di daerah anus.

~ 22 ~


23/35

2)mb)r #' S!adium hemoroid in!erna ;Skandalakis, 1999)

HEMOROID DALAM KEHAMILAN .PERUBAHAN -ISIOLO2IS SAAT HAMIL1!

'roges!eron dan es!rogen, adalah dua dari hormon yang pen!ing saa! kehamilan,memperan!ai anyak peruahan "isiologis dalam kehamilan. ilai normal laora!orium pada

~ 23 ~


24/35

&ani!a hamil harus diedakan dengan yang !idak. Dia"ragma saa! kehamilan dapa! meningka!

sampai cm, dan dinding dada a&ah dapa! melear hingga 7 cm. 'eruahan ini #uga !er#adi

pada keadaan pa!ologis pada indi(idu yang !idak hamil yang memiliki penyaki! #an!ung a!au

ha!i. 'eningka!an proges!eron, diiku!i dengan penurunan serum mo!ilin, yang dapa! diliha!

dari adanya relaksasi o!o! halus dan dapa! !erliha! e"ek mul!iple dari produksi di eerapa

sis!em organ. Dalam adomen, !er#adi penurunan irama o!o! halus !erliha! dari mo!ili!as dan

irama gas!er. S"ing!er esophagus a&ah #uga iku! menurun, dan ila dikominasikan dengan

!ekanan in!ra6adominal yang meningka!, menyeakan peningka!an angka ke#adian re"luks

gas!ro6eso"ageal. o!ili!as usus halus #uga iku! erkurang, menyeakan &ak!u !ransi! "eses

di dalam usus halus er!amah lama. sorpsi nu!risi #uga iku! eruah. Kehamilan #uga

iasanya menyeakan peruahan dengan mani"es!asi kons!ipasi, diseakan adanya

peningka!an asorpsi na!rium dan air di dalam kolon, penurunan mo!ili!as, dan adanya

os!ruksi mekanik dari u!erus gra(id. 'eningka!an !ekanan di (ena por!a, yang akhirnya

menyeakan peningka!an !ekanan di sirkulasi kola!eral (ena, mengakia!kan dila!asi dari

(ena di gas!roeso"ageal #unc!ion. Hal ini pen!ing hanya ila pasien memiliki (arises

esophagus dari seelum hamil. Hasil !ersering dari peningka!an !ekanan (ena por!a adalah

dila!asi dari (ena hemoroid yang sering diseu! )hemoroid* oleh pasien.

7' Di)gnos)

• Inspeksi

Diliha! kuli! di seki!ar perineum dan diliha! secara !eli!i adakah #aringan$!on#olan yang

muncul.

• Palpasi

Diraa akan memerikan gamaran yang era! dan lokasi nyeri dalam canalis analis.

Dinilai #uga !onus dari sphinc!er ani. Bisanya hemoroid suli! un!uk diraa, kecuali #ika

ukurannya esar. 'emeriksaan colok duur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma

rec!um. +ika sering !er#adi prolaps, maka selapu! lendir akan meneal, ila sudah !er#adi #e#as

akan !imul nyeri yang hea! pada peraaan.

~ 24 ~


25/35

• Anoskopi

'ada anoskopi dicari en!uk dan lokasi hemoroid, dengan memasukan ala! un!uk

memuka lapang pandang. 3elusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. 3en!ukan

ukuran, &arna dan lokasinya.

• Proktosigmoidoskopi

Dilakukan un!uk memas!ikan ah&a keluhan ukan diseakan oleh proses radang a!au

keganasan di !ingka! yang leih !inggi, karena hemoroid merupakan keadaan yang "isiologis

sa#a a!aukah ada !anda yang menyer!ai.

•

Pemeriksaan Feses

Dilakukan un!uk menge!ahui adanya darah samar.

d' Di)gnos) B)nding

+ika !er#adi rasa nyeri aku! di daerah anus, harus dipikirkan adanya "isura ani, rasa nyeri

pada hemoroid #arang !er#adi kecuali sudah !imul !romosis a!au prolaps. Fisura ani dapa!

diliha! di daerah an!erior a!au pos!erior dan ases perianal !ampak seagai masa lunak yang

er"luk!uasi.

e' Ter)5i

1 !emoroid e"terna

3romosis aku! pada hemoroid eks!erna merupakan penyea nyeri yang kons!an

pada anus. 'enderi!a umumnya eroa! ke dok!er pada "ase aku! ;26 % hari per!ama>. +ika

keluhan elum !era!asi, dapa! dilakukan eksisi dengan anes!esi lokal. Kemudian dilan#u!kan

dengan pengoa!an non opera!i". Gksisi dian#urkan karena !romosis iasanya melipu!i sa!u

pleksus pemuluh darah. nsisi mungkin !idak sepenuhnya menge(akuasi ekuan darah dan

mungkin menimulkan pemengkakan leih lan#u! dan perdarahan dari laserasi pemuluh

darah suku!an. ncisi !ampaknya leih sering menimulkan skin tag daripada eksisi.

~ 25 ~


26/35

# !emorrhoid Interna

Tabel I. Klasifkasi Hemorrhoid Interna6

?lassi"ica!ion 3rea!men! :p!ions

1s! Degree o rec!al prolapse

• Die!

• Local Q general drugs

• Sclero!herapy

• n"rared coagula!ion

2nd Degree ec!al prolapse is spon!aneously

reducile •Sclero!herapy

• n"rared coagula!ion

• Banding Rrecurring anding may

reuire 'rocedure "or 'rolapse and

Hemorrhoids ;''H>T

%rd Degree ec!al prolapse is manually

reducile • Banding

• Hemorrhoidec!omy

• 'rocedure "or 'rolapse and

Hemorrhoids ;''H>

!h Degree ec!al prolapse irreducile

• Hemorrhoidec!omy

• 'rocedure "or 'rolapse and

Hemorrhoids ;''H>

Diku!ip dari - !arrison$s% PRI&'IP()S *F I&+)R&A( )DI'I&)

~ 26 ~


27/35

/ Non Invasive Treatment 6

Diperun!ukan agi penderi!a dengan keluhan minimal. ang disampaikan melipu!i-

a. aseha!

- +angan mengedan !erlalu lama

- engkonsumsi makanan yang ersera! !inggi

- emiasakan selalu de"ekasi, #angan di!unda

- inum kira6kira 9 gelas sehari

. :a!6oa!an (asos!opik

Kominasi Diosmin dan Hesperidin ;ardium> yang eker#a pada (ascular dan

mikro sirkulasi dika!akan dapa! menurunkan desensiili!as dan s!asis pada (ena dan

memperaiki permeaili!as kapiler.N /n!uk !erapi hemoroid in!erna iasanya

dierikan dosis Diosmin 1%40 mg dan Hesperidin 140 mg 2A dalam sehari selama

hari dilan#u!kan Diosmin J00 mg dan Hesperidin 100 mg 2A sehari selama % hari.

Beerapa peneli!i #uga mencoa Diosmin N00 mg % A sehari selama hari, dilan#u!kan

dengan %00 mg 2 A sehari selama 10 hari dalam kominasi 'syllium 11 gram sehari.

/ Ambulatory Treatment

• Skleroterapi

dalah penyun!ikan laru!an kimia yang merangsang, misalnya Fenol 4 I dalam minyak

naa!i, a!au laru!an uinine dan urea 4I yang disun!ikan ke sumukosa dalam #aringan

areolar longgar di a&ah #aringan hemoroid. sclerotheraphy dilakukan un!uk menimulkan

peradangan s!eril yang kemudian men#adi "iro!ic dan meninggalkan paru! pada hemoroid.

Secara !eori!is, !eknik ini eker#a dengan cara mengoli!ersi pemuluh darah dan

mem"iksasinya ke lapisan mukosa anorek!al un!uk mencegah prolaps. 3erapi ini cocok un!uk

hemoroid in!erna grade yang diser!ai perdarahan. Kon!raindikasi !eknik ini adalah pada

keadaan in-lammatory bowel disease, hiper!ensi por!al, kondisi immunocomprommise, in"eksi

anorek!al, a!au !romosis hemoroid yang prolaps. Komplikasi sklero!erapi iasanya akia!

penyun!ikan cairan yang !idak !epa! a!au keleihan dosis pada sa!u !empa!. Komplikasi yang

paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang isa menimulkan ases.N

~ 27 ~


28/35

2)mb)r #%' Sklero!erapi ;diamil dari- wwwhcd#bupacouk.

-act/sheet.html.haemorrhoidshtml>

• In-rared 'oagulation

3eknik ini dilakukan dengan cara memerikan radiasi in"ra merah dengan lampu

!ungs!en6halogen yang di"okuskan ke #aringan hemoroid dari re-lector plate emas melalui

!aung polymer khusus. Sinar koagula!or in"ra merah ;?> menemus #aringan ke

sumukosa dan diruah men#adi panas, menimulkan in"lamasi, des!ruksi #aringan di daerah

!erseu!. Daerah yang akan dikoagulasi dieri anes!esi lokal !erleih dahulu. Komplikasi

iasanya #arang !er#adi, umumnya erupa koagulasi pada daerah yang !idak !epa!.N

2)mb)r #4' In-rared coagulation ;diamil dari- wwwhcd#bupacouk.

-act/sheet.html.haemorrhoidshtml >

~ 28 ~


29/35

• 'ryotheraphy

3eknik ini didasarkan pada pemekuan dan pencairan #aringan yang secara !eori

menimulkan analgesia dan perusakan #aringan hingga !eren!uk #aringan paru!.N

• Rubber 0and (igation

erupakan pilihan keanyakan pasien dengan dera#a! dan yang !idak

menun#ukkan peraikan dengan peruahan die!, !e!api dapa! #uga dilakukan pada hemoroid

dera#a! . Hemoroid yang esar a!au yang mengalami prolaps dapa! dia!asi dengan ligasi

menuru! Baron ini.N

Dengan an!uan anoskop, mukosa dia!as hemoroid yang menon#ol di#epi! dan di!arik

a!au dihisap kedalam luang liga!or khusus. Rubber band didorong dan liga!or di!empa!kan

secara rapa! di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. ekrosis karena iskemia !er#adi

dalam eerapa hari. ukosa ersama rubber band akan lepas sendiri. Firosis dan paru!

akan !er#adi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering !er#adi erupa edema dan !romosis.N

/n!uk pasien dengan !erapi laser dengan prolaps, Rubber 0and (igation adalah cara

!erpilih di S un!uk !erapi hemoroid in!ernal. Dengan prosedur ini, #aringan hemorrhoid

di!arik ke dalam doubleslee2ed cylinder un!uk menempa!kan kare! disekeliling #aringan.

Seiring dengan #alannya &ak!u, #aringan dia&ahnya akan mengecil.N

2)mb)r #!. Rubber 0and (igation 3dari wwwpphcom 4

~ 29 ~

http://www.pph.com/http://www.pph.com/http://www.pph.com/


30/35

/ Surgical Approach6

!emorrhoidectomy

erupakan me!oda pilihan un!uk penderi!a dera#a! dan @ a!au pada penderi!a

yang mengalami perdarahan yang erulang yang !idak semuh dengan cara lain.

'enderi!a yang mengalami hemoroid dera#a! @ yang mengalami !romosis dan nyeri

yang hea! dapa! segera di!olong dengan !eknik ini. 'rinsip yang harus diperha!ikan pada

hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada #aringan yang enar6enar

erleihan, dengan !idak mengganggu sphinc!er ani.

Langkah6langkahnya adalah, per!ama, anoderm harus di#aga selama operasi dan

hemorrhoidectomy !idak pernah dilakukan seagai eks!irpasi radikal. +aringan yang

pa!ologis diangka!. Sphinc!er dengan ha!i6ha!i diekspos dan di!inggalkan selama

pengangka!an hemoroid. Kepas!ian hemos!asis harus enar6enar diperha!ikan.

Di merika, !eknik !er!u!up yang digamarkan oleh Ferguson dan Hea!on leih

dikenal karena-

- engamil #aringan pa!ologis

-

'eraikan #aringan cepa!- Leih nyaman

- =angguan de"ekasi minimal

!emorrhoidectomy !eruka dipopulerkan oleh illigan6organ, !ahun1J7%. da 2

(ariasi daras !indakan edah hemorrhoidec!omy, yai!u-

1 *pen hemorrhoidectomy

# 'losed hemorrhoidectomy

'eredaannya !ergan!ung pada apakah mukosa anorec!al dan kuli! perianal di!u!up

a!au !idak se!elah #aringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi.

Open Hemorrhoidectomy6

Dikemangkan oleh illigen6organ, dilakukan apaila !erdapa! hemoroid yang

!elah mengalami gangrenous a!au melipu!i seluruh lingkaran a!aupun ila !erlalu sempi!

un!uk masuk re!rac!or. 3eknik *pen !emorrhoidectomy ;iligan6organ>-

~ 30 ~


31/35

1. 'osisi li!ho!omy

2. n"il!rasi kuli! perianal dan sumukosa dengan laru!an adrenalin-saline 1 - %00.000

%. Kuli! dia!as !iap #aringan hemorrhoid u!ama dipegang dengan klem ar!eri dan di!arik

. /#ung mukosa se!iap #aringan hemorrhoid diperlakukan serupa dia!as.

4. nsisi en!uk @ pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira6kira 1,4% cm dari anal

(erge.

N. +aringan hemorrhoid dipisahkan dari spinc!er in!erna dengan #arak 1,42 cm

7. Dilakukan dia!ermi un!uk men#amin hemos!asis

9. Dilakukan !rans"iAion dengan chromic$ca!gu! 0 a!au 160 pada pangkal hemorrhoid.

J. Gksisi #aringan hemorrhoid se!elah !rans"iksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy9

Dikemangkan oleh Ferguson dan Hea!on. da % prinsip pada !eknik ini, yai!u-

1. engangka! seanyak mungkin #aringan (askuler !anpa mengorankan anoderm.

2. emperkecil serous discharge pos! op dan mempercepa! proses penyemuhan dengan

cara mendeka!kan anal kanal dengan epi!el erlapis gepeng ;anoderm>

%. encegah s!enosis seagai komplikasi akia! komplikasi luka !eruka luas yang diisi

#aringan granulasi.

ndikasi -

1. 'erdarahan erleihan

2. 3idak !erkon!rol dengan rubber band ligation.

%. 'rolaps hea! diser!ai nyeri.

. danya penyaki! anorec!al lain.

3eknik6!eknik closed hemorrhoidectomy

-erguson Hemorrhoide7*om8

- 'osisi LLD

- +aringan hemorrhoid diiden!i"ikasi dan di klem

- Kuli! dia!as anal (erge diincisi sampai anal kanal dia!as #aringan hemorrhoid

- +ar hemorrhoid eA!ernal maupun in!ernal dieaskan dari agian sucu!an

spinc!er in!erna maupun eks!erna dan dieksisi seluruhnya.

- +aringan hemorrhoid yang !ersisa diangka! dengan undermining mukosa.

~ 31 ~


32/35

- Ligasi dengan ca!gu! 2 0 a!au % 0, ias dengan deAon 60 a!au 4 0

dengan (icril

2)mb)r #!' Ferguson !emorrhoidectomy ;diamil dari- &&&.pph.com >

O5er)si Hemoroid T)n5) R)s) S)+i*

'ada saa! ini !elah anyak kema#uan pada !eknik operasi dalam mengurangkan rasa

saki! pasca operasi, malahan pada akhir6akhir ini !elah dikemangkan cara operasi !anpa rasa

saki!. 3enik operasi i!u per!ama kali dikemangkan oleh Longo, seorang spesialis edah

angsa !alia.4

3indakan edah hemoroid umumnya menyeakan rasa saki! hea!, apaila muko6

ku!an yakni agian kuli! !ipis yang melipu!i luang anus !erpaksa dilukai. Bagian yang sanga!

sensi!i" Ano'utan, mempunyai sensor syara" rasa raa dan rasa saki! yang sanga! rapa!

seagaimana peraaan u#ung #ari !angan yang sanga! nyeri apaila !erluka pada !eknik operasi

!anpa rasa saki!, agian muko6ku!an senga#a !idak dilukai, dan pleksus hemoroid yang

melipa! keluar yang !idak mempunyai sensor rasa saki!, dipo!ong dan di"iksasi kemali

kearah proksimal.4

~ 32 ~

http://www.pph.com/http://www.pph.com/http://www.pph.com/


33/35

2)mb)r #9' Stapled hemorrhodope"y ;diamil dari- &&&.pph.com>

e' T)*)l)+s)n) Hemoroid 5)d) Keh)mil)n6?;

'enanganan hemoroid pada &ani!a hamil !erdiri dari kominasi peraikan pola hidup

dan pemerian oa!6oa!an. +ika diperlukan !indakan operasi un!uk hemoroid yang suli!

dia!asi secara konser(a!i", seaiknya di!unda sampai di!unda sampai #anin 2iable ;dapa!

hidup> dan dian#urkan dengan anes!esi lokal.

1. on "armakologis- peraikan pola hidup, pola makan dan pola de"ekasi. 'eraikan

de"ekasi diseu! bowel management programme 30P4 yang !erdiri dari die! cairan,

sera! !amahan, pelican "eses dan peruahan perilaku uang air. Dian#urkan posisi

#ongkok saa! de"ekasi dan men#aga keersihan local dengan cara merendam anus

dalam air selama 10614 meni! %A sehari. Gdukasi un!uk !idak anyak duduk a!au !idur,

anyak ergerak a!au #alan. inum air %060 cc$kgBB$hari, dan mengkonsumsi

anyak sera! seki!ar %0 gram$hari, seper!i uah6uahan, sayuran, sereal dan ila perlu

suplemen!asi sera! komersial.

2. Farmakologis-

a. LaAa!i(e- !erdiri dari suplemen sera! dan pelicin "eses. Suplemen sera! yang

anyak digunakan adalah psyllium a!au isphagula Husk, dian#urkan

mengkonsumsi anyak air un!uk mencegah kons!ipasi.

~ 33 ~

http://www.pph.com/http://www.pph.com/


34/35

. Sim!oma!ik- un!uk menghilangkan ga!al, nyeri, a!au kerusakan kuli! di daerah

anus.

c. Hen!ikan perdarahan- campuran diosmin ;J0I> dan hesperidin ;10I>

%. n(asi"- ila pengoa!an "armakologis dan non "armakologis !idak erhasil. 3indakan

minimal in(asi" yang dilakukan dian!aranya- sklero!erapi, ligasi hemoroid, dan laser.

'emedahan dilakukan hanya pada hemoroid grade dan @ dengan penyuli!

prolaps, !hromosis, a!au hemoroid yang esar dengan perdarahan erulang. 'ilihan

pemedahan yang dilakukan adalah hemoroidek!omi aik secara !eruka maupun

!er!u!up.

~ 34 ~


35/35

DA-TAR PUSTAKA

1. merican ?ollege o" =as!roen!erology. Pregnancy in 5I+ Disorders (ailale "rom-

h!!p-$$d2#7"#epcAu#0a.cloud"ron!.ne!$&p6con!en!$uploads$2011$07$ins!i!u!e6

'regnancyonograph.pd"

2. Snell, ichard S, .200N. Anatomi Klinik untuk ahasiswa KedokteranU alih ahasa Liliana

Sugihar!oU Gd N. G=? - +akar!a.

%. e!!er, Frank H. 2010. &etter6s 'linical Anatomy. 2nd edi!ion. Saunders Glse(ier-

'hiladelpia

. F. ?harles Brunicardi. 2010. Schwart7$s Principles o- Surgery J !h Gdi!ion. 3he c=ra&6

Hill ?ompanies, nc- /ni!ed S!a!es o" merica

4. ?our!ney . 3o&nsend +r. 2007. Sabiston +e"tbook o- Surgery. 19!h edi!ion. Saunders,

n mprin! o" Glse(ier - 'hiladelpia

N. Longo, e! all. 2012. !arrison$s% PRI&'IP()S *F I&+)R&A( )DI'I&) 19!h Gdi!ion.

c=ra&6Hill ?ompanies, nc- /ni!ed S!a!es o" merica.

7. r!hur S!aroselsky, e! all. !emorrhoids in Pregnancy . ?anadian Fam 'hysician. 2009

FeruaryU 4;2>- 19J1J0. (ailale "rom-

h!!p-$$&&&.nci.nlm.nih.go($pmc$ar!icles$'?2279%0N$

9. merican ?ollege o" =as!roen!erology. 201%. 'regnancy in =as!roin!es!inal Disorders.

201%- 6N. (ailale "rom- h!!p-$$d2#7"#epcAu#0a.cloud"ron!.ne!$&p6

con!en!$uploads$2011$07$ins!i!u!e6'regnancyonograph.pd"
http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Staroselsky%20A%5Bauth%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278306/http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Staroselsky%20A%5Bauth%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278306/http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdfhttp://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-PregnancyMonograph.pdf

case dicky hemorroid final draft

Documents