cartella riabilitativa. la cartella riabilitativa generalità nelle strutture di ricovero...
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La cartella riabilitativa La cartella riabilitativa generalitàgeneralità
Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa parte di una struttura più complessa la parte di una struttura più complessa la CARTELLA CLINICA o PIACARTELLA CLINICA o PIA
In molte realtà esiste solo la cartella In molte realtà esiste solo la cartella riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel diario della cartella clinica e non sempre ha diario della cartella clinica e non sempre ha una sua scheda dove annotare dei dati sul una sua scheda dove annotare dei dati sul paziente importanti per il suo lavoropaziente importanti per il suo lavoro
Occorre imparare fin d’ora che costruire una Occorre imparare fin d’ora che costruire una cartella riabilitativa è un’operazione che cartella riabilitativa è un’operazione che aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con qualità secondo le linee guida internazionali qualità secondo le linee guida internazionali della riabilitazionedella riabilitazione
Cos’è una cartella Cos’è una cartella clinicaclinica Documento personale, Documento personale, PrivacyPrivacy Strumento di lavoro per l’équipe Strumento di lavoro per l’équipe
– PIAPIA– Leggibile, consultabile e compilabile da Leggibile, consultabile e compilabile da
tutta l’equipetutta l’equipe Strumento di lavoro individualeStrumento di lavoro individuale Aiuto alla memoria (ricordare le tappe Aiuto alla memoria (ricordare le tappe
evolutive di un paziente è evolutive di un paziente è un’operazione molto complessa)un’operazione molto complessa)
Strumento di studioStrumento di studio
Le cartelle Cliniche Le cartelle Cliniche sono sono
tutte uguali?tutte uguali? Non sono tutte uguali, ma spesso Non sono tutte uguali, ma spesso
sono collegate al tipo di paziente sono collegate al tipo di paziente che devono descrivere e al tipo di che devono descrivere e al tipo di realtà lavorativa che le utilizzarealtà lavorativa che le utilizza
Spesso non sono informatizzateSpesso non sono informatizzate Spesso si differenziano per Spesso si differenziano per
piccolissimi particolaripiccolissimi particolari
Come si Come si costruisce costruisce una cartellauna cartella Parti comuni compilate da qualcuno da Parti comuni compilate da qualcuno da
definirsi ma utili a tuttidefinirsi ma utili a tutti Parti comuni compilate da alcuni Parti comuni compilate da alcuni
operatori dello stesso settore o di settori operatori dello stesso settore o di settori diversi (cartella diversi (cartella riabilitativa/logopedica/infermieristica riabilitativa/logopedica/infermieristica etc)etc)
Parti individualiParti individuali Parti di valutazione con test o ceck - listParti di valutazione con test o ceck - list Parti di sintesiParti di sintesi
La cartella riabilitativaLa cartella riabilitativa
Dove si tieneDove si tiene A cosa serveA cosa serve Chi la deve Chi la deve
leggereleggere Chi ci deve Chi ci deve
scriverescrivere Come si Come si
costruiscecostruisce
DATI DEL PAZIENTEDATI DEL PAZIENTE
COGNOME NOME...............................................................SESSO.........ETA’........COGNOME NOME...............................................................SESSO.........ETA’........
LUOGO E DATA DI NASCITA................................................LUOGO E DATA DI NASCITA................................................ RESIDENZA............................................................N. TEL....................................RESIDENZA............................................................N. TEL....................................
PROFESSIONE................................................................................PROFESSIONE................................................................................
INFORMAZIONI GENERALI...............................................................INFORMAZIONI GENERALI...............................................................
PROVENIENZA ( INVIATO DA ).......................................................PROVENIENZA ( INVIATO DA ).......................................................
N.CART...............N.CART............... SEDE DI TRATTAMENTO: SEDE DI TRATTAMENTO:
DEGENTE AL LETTODEGENTE AL LETTO PALESTRAPALESTRA AMBULATORIOAMBULATORIO DOMICILIO DOMICILIO
DIAGNOSI MEDICADIAGNOSI MEDICA SEDE DELLA SEDE DELLA
LESIONELESIONE
ESAMI ESAMI STRUMENTALISTRUMENTALI
TEMPO TEMPO D’INSORGENZAD’INSORGENZA
PROGNOSI MEDICAPROGNOSI MEDICA
ANAMNESIANAMNESI
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
DATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONEDATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONE
VINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICOVINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
STATO DI COSCIENZASTATO DI COSCIENZA PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE ELIMINAZIONEELIMINAZIONE IGIENEIGIENE LDDLDD VEGLIA / SONNO VEGLIA / SONNO
SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : FORZA FORZA ARTICOLARITA’ARTICOLARITA’ DOLOREDOLORE ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ)ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ) SPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etcSPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etc
Dati da desumere Dalla Cartella Clinica
VALUTAZIONE VALUTAZIONE RELAZIONALE RELAZIONALE COMUNICATIVACOMUNICATIVA
MODALITA’ DI COMUNICAZIONE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE (come (come comunica il pz? verbale non verbale)comunica il pz? verbale non verbale)
MOTIVAZIONE MOTIVAZIONE (Quale è il suo interesse nel (Quale è il suo interesse nel processo di guarigione,ne comprende l’utilità ?) (Quali processo di guarigione,ne comprende l’utilità ?) (Quali sono le sue esigenze per quando finisce il nostro sono le sue esigenze per quando finisce il nostro intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.)intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.)
COLLABORAZIONE (COLLABORAZIONE (comprende modalità del comprende modalità del lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini semplici? E’ in grado poi di eseguire sequenze di semplici? E’ in grado poi di eseguire sequenze di movimento o esercizi da noi proposti???)movimento o esercizi da noi proposti???)
INDIVIDUAZIONE DEI INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMIPROBLEMI
CAPACITA’ FUNZIONALI DA MANTENERE O CAPACITA’ FUNZIONALI DA MANTENERE O RECUPERARE RECUPERARE
CHE CORRISPONDONOCHE CORRISPONDONO Al Bisogno di:Al Bisogno di:
MOVIMENTO MOVIMENTO RESPIRARERESPIRARE ALIMENTARSIALIMENTARSI EVACQUAREEVACQUARE COMUNICARECOMUNICARE
SEGNI PRIMARI E SEGNI PRIMARI E SECONDARISECONDARI
OSSAOSSA ARTICOLAZIONIARTICOLAZIONI MUSCOLIMUSCOLI NERVINERVI CUTE E PARTI MOLLICUTE E PARTI MOLLI VASIVASI ALTROALTRO
VALUTAZIONE VALUTAZIONE CHINESIOLOGICACHINESIOLOGICA
PASSAGGI POSTURALIPASSAGGI POSTURALI POSTURA SEDUTAPOSTURA SEDUTA STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA CAMMINOCAMMINO SALITA / DISCESA DELLE SCALESALITA / DISCESA DELLE SCALE ALTROALTRO
FORMULARE OBIETTIVIFORMULARE OBIETTIVI
A BREVE TERMINEA BREVE TERMINE A MEDIO/LUNGO TERMINEA MEDIO/LUNGO TERMINE
OBIETTIVI PRIORITARIOBIETTIVI PRIORITARI
OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O FAMFAM
RISORSERISORSE ALTROALTRO
PIANIFICARE IL TRATTAMENTOPIANIFICARE IL TRATTAMENTO
PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI)PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI) TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI
INTERVENTI)INTERVENTI) TRATTAMENTO DELLA FUNZIONETRATTAMENTO DELLA FUNZIONE
COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE )COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE )
AUSILIAUSILI
MISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIAMISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIA PROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALIPROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALI
TEMPI E MODALITA’ DI TEMPI E MODALITA’ DI
TRATTAMENTOTRATTAMENTO Calcolare il tempo effettivo di Calcolare il tempo effettivo di
collaborazione del paziente ci serve a collaborazione del paziente ci serve a valutare la “finestra riabilitativa” cioè il valutare la “finestra riabilitativa” cioè il tempo a nostra disposizione per poter tempo a nostra disposizione per poter lavorare con risultati, da individuare lavorare con risultati, da individuare durante i primi trattamentidurante i primi trattamenti
Aumentare progressivamente il tempo di Aumentare progressivamente il tempo di trattamentotrattamento
Definire in anticipo il tempo di Definire in anticipo il tempo di trattamento e cercare di non sforare trattamento e cercare di non sforare
VALUTAZIONE INTERMEDIAVALUTAZIONE INTERMEDIA
OBIETTIVI RAGGIUNTIOBIETTIVI RAGGIUNTI OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE’OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE’
MODIFICHE AL PIANO DI MODIFICHE AL PIANO DI TRATTAMENTOTRATTAMENTO
OBIETTIVI DA MODIFICAREOBIETTIVI DA MODIFICARE INTERVENTI DA MODIFICAREINTERVENTI DA MODIFICARE
DOLOREDOLORE
SEDESEDE MODALITA’ D’INSORGENZAMODALITA’ D’INSORGENZA TIPOTIPO ANDAMENTO NEL TEMPOANDAMENTO NEL TEMPO INTENSITA’ INTENSITA’
COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : QUANDOQUANDO
ALTROALTRO
ESAME MOTOSCOPICO (GRIGLIA DI ESAME MOTOSCOPICO (GRIGLIA DI OSSERVAZIONE)OSSERVAZIONE)
Ispezione - Deformita’ - Malformazioni - Cicatrici Ispezione - Deformita’ - Malformazioni - Cicatrici Motilita’ passiva ed escursione articolare.Motilita’ passiva ed escursione articolare. Motricita’ spontanea - patterns normali o anormaliMotricita’ spontanea - patterns normali o anormali Descrizione motilità provocata da ordine verbale o Descrizione motilità provocata da ordine verbale o
altri stimoli :altri stimoli :– Movimenti di compensoMovimenti di compenso– Risposta a stimolazioni specifiche (Riflessi)Risposta a stimolazioni specifiche (Riflessi)– Risposta a stimolazioni aspecifiche (sinergie) /Risposta a Risposta a stimolazioni aspecifiche (sinergie) /Risposta a
stimolazioni sinergiche stimolazioni sinergiche – Reazioni posturali /controllo posturale /raddrizzamenti Reazioni posturali /controllo posturale /raddrizzamenti
/appoggi paracadute / equilibri/appoggi paracadute / equilibri– Patterns normali evocabili - movimenti isolati Patterns normali evocabili - movimenti isolati – Locomozione - ogni forma di spostamentoLocomozione - ogni forma di spostamento– Manipolazione e coordinazione Manipolazione e coordinazione oculo-manualeoculo-manuale
Linguaggio Alimentazione RespirazioneLinguaggio Alimentazione Respirazione Sensibilità Sensi SpecificiSensibilità Sensi Specifici Livello FunzionaleLivello Funzionale Ausili Ausili
RELAZIONE DI SINTESI RELAZIONE DI SINTESI E COLLEGAMENTOE COLLEGAMENTO
ISTITUTO / ENTEISTITUTO / ENTE COGNOME NOMECOGNOME NOME ETA’ETA’ DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI CLINICA PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD
INIZIO TRATTAMENTOINIZIO TRATTAMENTO
EVOLUZIONE DURANTE IL EVOLUZIONE DURANTE IL TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE.OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE.
Il Diario dei Il Diario dei trattamentitrattamenti
Va compilato giornalmenteVa compilato giornalmente Vi si annotano tutte le variazioni Vi si annotano tutte le variazioni
significative che segnalano il recupero, significative che segnalano il recupero, il regresso o lo stato stazionario del il regresso o lo stato stazionario del pazientepaziente
Si annotano i colloqui con il medico e Si annotano i colloqui con il medico e gli altri operatorigli altri operatori
Si segnalano i colloqui col paziente e Si segnalano i colloqui col paziente e con i familiari con i familiari
Cosa fare della Cosa fare della cartella alle cartella alle dimissionidimissioni Tenere la copia originale in un Tenere la copia originale in un
archivio della struttura in cui si archivio della struttura in cui si lavora, se non esiste crearne unolavora, se non esiste crearne uno
Dare una copia al paziente anche Dare una copia al paziente anche se non ne fa richiesta è una buona se non ne fa richiesta è una buona norma, che consente il norma, che consente il collegamento con gli altri operatori collegamento con gli altri operatori che in futuro potrebbero seguirlo che in futuro potrebbero seguirlo