cartella infermieristica - asp.rg.it · valutazione infermieristica all'ingresso nella norma...

CA RTELLA INFERMIERIST ICA

Cartel la n. __________

Data di ingresso ........................................ ora ...........................

Tipo di ricovero ❏ Urgente ❏ Programmato ❏ Trasferimento (da ............................. )

Ricoveri precedenti ❏No ❏Si ..................................................................................................................................................................................................................................................................

(Specificare Ospedale e U.O.)

Diagnosi clinica all’ingresso ..................................................................................................

ALLERGIE ❏Non riferite ❏Riferite .....................................

DIABETE ❏Non riferito ❏Riferito (tipo) .....................................

IPERTENSIONE ❏Non riferita ❏In trattamento

CARDIOPATIA ❏Non riferita ❏Pace maker ❏Riferita .....................

PROTESI E DISPOSITIVI ❏SI _________________________ ❏ NO

POSITIVITA' SIEROLOGICA ❏HBV ❏HCV ❏HIV ❏Non riferita

GRUPPO SANGUIGNO

❏Non noto ❏A ❏B ❏0 ❏AB Fattore RH ❏Positivo ❏Negativo

Data __________________ Firma _____________________________

REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria

Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO

Cognome ................................................. Nome .......................................... Sesso: M F

Nato il ……/……/…… a……………………….. Cittadinanza……………………………………

Residenza / Domicilio ……………………………….. Via ……………………………………….......

Recapito telefonico ………………………………… Cellulare …………………………………….....

Tutor/Caregiver………………………………… Tel. ………………… Parentela….……………...

Nome …………………………………………… Tel. ………………… Parentela….………………

Nome …………………………………………… Tel. ………………… Parentela….………………

Stato civile ❏coniugato/a ❏ vedovo/a Modalità di vita ❏in famiglia ❏da solo/a

❏celibe ❏ nubile ❏ altro ❏casa protetta❏altro

❏Professione ............................................ ...........................................

❏pensionato/a Lingua Parlata ❏Italiano ❏altra lingua

................................................

❏Mediatore culturale ❏Contatto con servizi sociali ...................................................

VALUTAZIONE INFERMIERISTICA ALL'INGRESSO

❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare





NPT ❏ NE ❏❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare ❏nella norma ❏controllare



LESIONI DA DECUBITO ❏

TROCANTERE DX ❏ SX ❏

Grado (G) 1° 2° 3° 4° G 1° 2° 3° 4°

Edema‐ sede(E)

FIRMA INFERMIERE

SCALA BRADEN 4 3 2 1 Data Data Data ORA 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24

FIRMA INFERMIERE Sigla infermiere

Sigla InfermiereLegenda= I° grado‐ Arrossamento senza lesione; II° grado ‐ lesione superficiale che coinvolge epidermide e derma (abrasione e vescicole); III° grado ‐ Ulcera che coinvolge il tessutosottocutaneo con necrosi; IV° grado ‐ ulcera profonda con interessamento delle strutture muscolari ed ossee.

Stipsi ❏ Diarrea ❏ Incontinenza ❏ Alvo (+) Stomia____________________________________________Aiuto nella gestione Si ❏ No ❏

Sigla infermiere

Dispnea (SPO2 < 92%) ❏ Tachipnea ❏ Bradipnea ❏

Respirazione ❏ nella norma ❏ controllare

1° giorno

COGNOME___________________________NOME______________________ DATA DI NASCITA___________________________

Peso____________Altezza_________Superfice Corporea_______________

Nausea ❏ Vomito ❏

2° giorno 3° giorno 4° giorno 5° giorno

Indicare le variazioni Indicare le variazioniIndicare le variazioni

6° giorno

Indicare le variazioni

Sede Sede

Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________

SedeSede

Trattamento

Sede

Trattamento

Mucosite (M)

Mobilizzazione e Igiene ❏ nella norma ❏controllare

Tracheostomia ❏ Medicazione_____________________

Sede

Area cognitiva ❏ nella norma ❏ controllare

Area relazionale ❏ nella norma ❏ controllare

Problemi di comprensione ❏ Difficoltà di espressione ❏ Afasia ❏ Disfasia ❏ Altro__________________________________________________________

Cambio biancheria Si ❏ No ❏ Igiene Si ❏ No ❏ Sigla Inf_________Si alza con aiuto ❏ In bagno accompagnato ❏ Necessita di ausili ❏ Allettato collaborante ❏

Allettato non collaborante ❏ Altro__________________________

Indicare le variazioni

Disorientato ❏ Soporoso ❏ Comatoso ❏ Ansioso ❏ Agitato ❏ Depresso ❏ Aggressivo ❏ Insonnia ❏

Altro___________________________________


G 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°

Arrossamento‐sede (A)

Sede Sede

(G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°



Sede

(G) 1° 2° 3° 4°

Trattamento

Sede

(G) 1° 2° 3° 4° (G) 1° 2° 3° 4°

Sede

Trattamento

Sede Sede

Ritenzione ❏ Incontinenza ❏ CV ❏ posizionato il ______________________ Stomia____________________________________________Aiuto nella gestione Si ❏ No ❏

(G) 1° 2° 3° 4°

TALLONE DX ❏ SX ❏

Cute ‐ Mucose ❏ nella norma ❏ controllare

Alimentazione ❏ nella norma ❏ controllare

Postura Ortopnoica ❏

Postura Semiortopnoica ❏

G 1° 2° 3° 4°

Sede

Eliminazione intestinale ❏ nella norma ❏ controllare

Medicazione (Sede:…………………..……………………………Trattamento………………………………………………………………………………………….…….……..………………….Ora………………………….)

Sede

(G) 1° 2° 3° 4°

Ferite‐sede (F)

Dieta___________________________________

Non si alimenta ❏ Solo con assistenza ❏ Disfagia ❏

ALTRO……………………………………………………………

Eliminazione urinaria ❏ nella norma ❏ controllare

Attività frequente

Umidità Raramente

Trattamento

SACRO ❏

Indice Braden

Frizione e scivolamento Assente

39°

Valutazione rischio lesioni decubito >20 = assenza di rischio; 16‐20 = basso rischio; 11‐15 = alto rischio; < 10 = rischio elevato

Occasionale in poltrona

37°

36°

35°

Leggermente limitata

40°Costante

38°

Molto limitata Tot. limitata

Occasionale Spesso

41°

Nutrizione Adeguata

Mobilità Senza limiti

Non limitata

Potenziale Presente

Parz. Adeguata InadeguataEccelente

Percezione sensoriale

allettato

Parz. Limitata Molto limitata Assente

FASCIA ORARIA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pressione Arteriosa mmHg

Frequenza Cardiaca bpm

Pulsossimetria SpO2 %

Ossigenoterapia F i O2 %

Glicemia (alle ore:…………………………………...…) mg/dl

ml

valore

ml E U E U E U E U E U E U

Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R

sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla

Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R Quantità P R


P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED


sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla sigla

P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED P R MED


Casa Assume più di 4 farmaci (1) (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO (1) SI NO

Ospedale Debolezza alle anche (2) (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO (2) SI NO

Altra struttura Equilibrio instabile (3) (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO (3) SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0

3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0

totale

COGNOME NOME DATA DI NASCITA

T

Sigla Infermiere

Bilancio Idrico E (entrate) U (uscite) T (totale)

T T T T

3° giorno 4° giorno

P R

sigla sigla sigla sigla sigla sigla

Tipo e calibro

❏camera sz ostacoli

Valutazione

Integrativa

quotidiana

SEDE

SEDE

DOLORE SCALA 0-10 apporre X

Ora…………….Sede…………………….

❏rimuovere ostacoli

Catetere Venoso S (Sede) P (Posizionato) R (Rimosso) MED (Medicato)

Sigla Infermiere

Sigla Infermiere

Sondino Naso Gastrico P (Posizionato) R (Rimosso)

Se indice di Conley >= 2 - Diagnosi infermieristica: paziente a rischio caduta

Tipo e calibro

1° giorno

Tipo e calibro

SEDE

Tipo e calibro P R P R P R

T

SEDE

P R

2° giorno

Tipo e calibro

SEDE

ULTERIORI

ADEMPIMENTI

❏letto vicino bagno

Strumenti preventivi

SEDESEDE

Ora…………….Sede…………………….

Ora…………….Sede…………………….Ora…………….Sede…………………….

SEDE

Valutazione

Integrativa

quotidiana

ULTERIORI

ADEMPIMENTI

ULTERIORI

ADEMPIMENTIValutazione

Integrativa

quotidiana

SEDE

Catetere Arterioso S (sede) P (Posizionato) R (Rimosso) MED (Medicato)

Emogasanalisi (sigla )

Sigla Infermiere

Catetere Vescicale T (tipo es. foley 16 ) P (Posizionato) R (Rimosso)P R

Ora…………….Sede…………………….

ml

SEDE

Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede…………………….

5° giorno

SEDE

6° giorno

Strumenti preventivi

❏spondine letto

Strumenti preventivi Strumenti preventivi

❏spondine letto


❏educazione preventiva


Valutazione

Integrativa

quotidiana

ULTERIORI

ADEMPIMENTI

C6 - Deterioramento capacità di giudizio/mancanza senso di pericolo

C5 - Agitato

C2 - Ha mai avuto verigini o capogiri? (ultimi 3 mesi)

C1 - E' caduto negli ultimi 3 mesi?

Se positiva una delle variabili compilare la scala di

Conley, in caso contrario rivalutare ogni 72 ore.

RISCHIO CADUTEPrecedenti Cadute (SI,NO) Valutazione integrativa (SI,NO)

ULTERIORI

ADEMPIMENTI

❏camera sz ostacoli

❏letto abbassato

❏spondine letto ❏spondine letto


❏letto abbassato ❏letto abbassato❏letto abbassato

Valutazione

Integrativa

quotidiana

Valutazione

Integrativa

quotidiana


Strumenti preventivi Strumenti preventivi


ULTERIORI

ADEMPIMENTI

C3 - Perde feci o urine mentre si reca al bagno (ultimi 3 mesi)

❏spondine letto

❏educazione preventiva❏educazione preventiva

❏spondine letto

❏letto abbassato

Deteriomento cognitivo (osservazione Infermieristica) ❏camera sz ostacoli ❏camera sz ostacoli ❏camera sz ostacoli

❏ausili mobili ❏ausili mobili

Precedenti Cadute (domande al paziente o cargiver)

❏adeguata postura❏adeguata postura❏adeguata postura

❏ausili mobili

❏educazione preventivaC4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, marcia instabile

Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede……………………. Ora…………….Sede…………………….

❏adeguata postura

❏aiuto caregiver❏aiuto caregiver

Firma Infermiere

❏aiuto caregiver

❏adeguata postura

❏ausili mobili ❏ausili mobili

❏aiuto caregiver ❏aiuto caregiver


❏adeguata postura

❏ausili mobili


❏aiuto caregiver

Ora…………….Sede…………………….

SEDE

Tipo e calibro

1: 6-10 2: 11-14 3: 15-20 4: 21-24

Intensita dolore: 2= Lieve 4= Moderato 6= Intenso 8= Molto intenso 10= Insopportabile

Diuresi

❏letto abbassato

Drenaggio………………………… P (Posizionato) R (Rimosso) ml

Multistix Urine Legenda : G (glucosio); B (bilirubina); K (chetoni); PS (peso specifico); S (sangue); P (proteine);

U (Urobilogeno); N (Nitriti); L (leucociti); A (albumina); C (creatinuria)

ESAME PRENOTATO IL ESEGUITO IL

ESAMI DIAGNOSTICO - STRUMENTALI

DATA / ORA DIAGNOSI INFERMIERISTICA INTERVENTO VALUTAZIONE

PIANO ASSISTENZA

DATA DIARIO INFERMIERISTICO FIRMA

7.________________________________________________________________________________________________

Specificare il ruolo Firma

Care giver _______________________________ ______________________________ Specificare il ruolo Firma

grado di parentela Firma

ricoverato il_____________________ all ore ________________ presso il nostro ospedale

1.________________________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________________________________

6.________________________________________________________________________________________________

Si constata che il paziente ______________________________________________________

OGGETTI PERSONALI

Ha consegnato in data____________________ alle ore __________________ al familiare

gli oggetti sopracitati

Ha informato in data______________________ alle ore __________________ il familiare

che il paziente non è in possesso di oggetti di valore

(________________________________) _______________________________________

E' in possesso dei seguenti oggetti personali

Non possiede nessun oggetto

Il dipendente _______________________________ ______________________________

Il paziente _______________________________ Firma

Cognome …………………………………………… Nome ….………………………………………..

nato il ……/……/…… a……………………….. Cittadinanza…………………………………….

Dimesso il……/……/…… Trasferito il……/……/…… presso……………………………………….

Situazione familiare: ❏da solo/a ❏in famiglia ❏casa protetta ❏altro……………………...

(*) S = sostituito R= rimosso M= medicato (**) GRADO LESIONE: I°= ERITEMA II°= DISTRUZIONE EPIDERMIDE III°= FERITA A TUTTO SPESSORE IV°= DISTRUZIONE TESSUTI/NECROSI

❏al paziente

❏al caregiver / tutor

INFORMAZIONE ISTRUZIONE

APPRENDIMENTO CONSEGNA SCHEDA INFORMATIVA

Regime alimentare ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No

Catetere vescicale ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No

Terapia farmacologica ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No

Lesioni da decubito ❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No

❏SI ❏NO ❏SI ❏NO ❏SI ❏No

Sono stati consegnati:

Farmaci _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ per giorni___________ Documenti__________________________________________________________________________ Schede informative___________________________________________________________________ Effetti personali (vedi modulo allegato) Firma per consegna L’Infermiere

PRESIDI – DRENAGGI – ACCESSI VENOSI TIPO/SEDE n. POSIZIONATO S /R / M (*) INDICAZIONI / PROBLEMI

NPT NPP SNG CVC CVP CATETERE VESCICALE STOMIA (sede) DRENAGGIO (sede) DRENAGGIO (sede)

LESIONI DA DECUBITO

S E D E Sacro Trocantere()dx ()sx Tallone()dx ()sx Altro................. GRADO (**) I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV° I° II° III° IV°

DOLORE

S E D E INTENSITA’ 2 - 4 - 6 - 8 - 10

SSCCHHEEDDAA DDII TTRRAASSFFEERRIIMMEENNTTOO // DDIIMMIISSSSIIOONNEE

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