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CARTELLA CLINICA1
N______
COGNOME________________________NOME_________________________SESSO________
DATA DI NASCITA__________________LUOGO____________________________________
ETA’______________CITTADINANZA_____________________STATO CIVILE__________
NOME DEL CONIUGE___________________________________________________________
FIGLI MASCHI________________________________FEMMINE________________________
PROFESSIONE ATTUALE________________________________________________________
RESIDENZA_______________________________________TELEFONO__________________
DOMICILIO________________________________________TELEFONO_________________
C.F.____________________________________________________________________________
PESO____________KG ALTEZZA_________CM RAPPORTI ANGOLARI______________
PREVALENZA DIAMTERI TRASVERSI/LONGITUDINALI (cancellare il caso che non interessa)
SI NO
DATA DELLA PRIMA VISITA____________________________________________________
1 Rif. biblio.: P.Roberti “La medicina centrata sulla persona” dispense Scuola AIOT 2007; C. Simonelli “L’approccio integrato in sessuologia clinica” Ed. Franco Angeli 2006, J.E.Mezzich et al. “Psychiatry and sexual health” Ed. Aronson 2006.
ANAMNESI FAMILIARE:Alcoolismo Dismetabolismi Lue NeoplasieAllergie Diabete Litiasi TBCHIV/SIDA Ipertensione Malattie autoimm VasculopatieClima familiare Condizioni economiche Tipo d’educazione Cultura________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESI FAMILIARE PSICHIATRICA E SESSUOLOGICA: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESI FISIOLOGICANascita Allattamento Primi atti fisiologici VaccinazioniGravidanze Aborti IVG ContraccezionePrime esperienze autoerotiche Primi rapporti sessualiOrientamento sessuale________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GENERALITA’Sonno___________________________________________________________________________Bioritmi______________LateralitàSudorazioneTermoreattivitàAppetitoDesideriAvversioniIntolleranzeAlternanzeSeteDigestioneAlvoDiuresi ei minzionePalpazione e auscultazionePunti di Weihe
ANAMNESI LAVORATIVA E STILE DI VITAProfessioneAttività fisica e attitudini psicofisicheNicotina e modalitàCaffè e/o TeStupefacentiSocialità ed abitudini voluttuarie
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAMotivo esplicito ed implicito della visita - Racconto spontaneo - Stato attuale - Eventuale terapia in corso
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Statica – Dinamica – Tono – Corpulenza – Resistenza alle malattie acute – Resistenza alla fatica fisica Resistenza alla fatica mentale e agli avvenimenti stressanti – Aspetto Comportamento________________________________________________________________________________
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DESCRIZIONE DEL DISTURBO (modalità di presentazione, frequenza di manifestazione, altro) ________________________________________________________________________________
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SITUAZIONI/EVENTI DI VITA CHE POSSONO AVERE CONDIZIONATO, SECONDO IL PAZIENTE, IL MANIFESTARSI DEL DISTURBO (eventi traumatici/cambiamenti di vita speciali/particolari, (gravidanza, nascita di un figlio, lutto, licenziamento, promozione sul posto di lavoro, etc.)________________________________________________________________________________
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SESSUALITA’ INDIVIDUALE (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici, momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche, traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)________________________________________________________________________________
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SESSUALITA’ DI COPPIA (presenza o meno di fantasie sessuali, presenza di sogni erotici, momenti di eccitazione spontanea, masturbazione, relazioni extrapartner, stress, malattie organiche, traumi sessuali, storie di abuso, altre disfunzioni sessuali concomitanti e/o pregresse, uso di farmaci o sostanze d’abuso, problemi d’identità di genere attuali o pregressi, etc.)________________________________________________________________________________
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CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE (difficoltà a manifestare le emozioni, paura di perdere il controllo, paura dell’intimità, convinzioni etico/religiose molto rigide, malattie psichiatriche, etc.)________________________________________________________________________________
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SITUAZIONE RELAZIONALE ________________________________________________________________________________
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INQUADRAMENTO BIOPATOGRAFICO
QUADRO DEL DISTURBO (periodo di comparsa, primario/acquisito, generalizzato/situazionale, grado di stress che comporta)_______________________________________________________
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CAUSALITA’ (eziologia, diatesica, accidentale)________________________________________
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GERARCHIZZAZIONE E QUALIFICAZIONE SINTOMO/SEMIOLOGIA
Psichismo:_______________________________________________________________________
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Sintomi e segni generali caratterizzanti (mentali, fisici, anomali, bizzarri strani, keynote):_______________________________________________________________________________________
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Sintomi e segni locali caratterizzanti:__________________________________________________
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Sintomi comuni:__________________________________________________________________
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Costituzione:_____________________________________________________________________
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Modalita’ reattiva diatesica:_________________________________________________________
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INQUADRAMENTO NEUROVEGETATIVO (I. Bianchi)
INQUADRAMENTO DI FASE SECONDO LA TAVOLA DELL’OMOTOSSICOLOGIA
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SCHEDA STATISTICA IN FLORITERAPIA
• Paziente: età/sesso/professione________________________________________________
• Anamnesi essenziale______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Patologie essenziali_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Diagnosi (dati psichici e somatici)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Terapia precedente_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Perché è stata utilizzata la floriterapia_________________________________________• __________________________________________________________________________
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• Quando è iniziato il trattamento con la floriterapia (data)_________________________
• Prima combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Decorso: • Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________• __________________________________________________________________________
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• Esiti di esami di laboratorio,
• Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Seconda combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Decorso: • Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________• __________________________________________________________________________
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• Esiti di esami di laboratorio,
• Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Terza combinazione di fiori di Bach (con breve motivazione per ogni singolo fiore)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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• Contemporaneamente sono state prescritte altre medicine o terapie? Se si, quali?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Decorso: • Prime reazioni, se sì, quali?__________________________________________________• __________________________________________________________________________
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• Esiti di esami di laboratorio,
• Risultati parziali: oggettivi-guarito, migliorato, legger. migliorato; soggettivi: senza disturbi- migliorato, legger. migliorato, alcun miglioramento______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Giudizio finale, commento o altro.
TERAPIA ________________________________________________________________________________
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ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI RICHIESTI________________________________________________________________________________
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SCALA PER LA VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO GLOBALE DEL FUNZIONAMENTO (VGF)
Codice (Nota: usare codici intermedi, ove necessario, per es. 45, 68, 72).100 Funzionamento superiore ,alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi del-
91la vita non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numero se qualità positive. Nessun sintomo.
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Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.i discussioni occasionali coi membri della famiglia).
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Se sono presenti sintomi, casi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a sti-moli psicosociali stressanti (es.: difficoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio).
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Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali significative.
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Sintomi moderati (es.: affettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficoltà nel- funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro).
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S i n t o m i gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi, gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro).
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Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l’eloquio è talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune .aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed e incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola).
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Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri, alluacinazirrni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato, idee di suicidio). Oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici).
2011
Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspetta tiva di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (esse si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (m.: decisamente incoerente o :mutacico).
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Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere l’igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire.
0 Informazioni inadeguate
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Punteggio____________ Data___________________
Timbro e firma del medico___________________________________
SCALA DI HAMILTON PER LA DEPRESSIONE
ITEMS Descrizione Intervallo Punteggio
1 Umore depresso 0-42 Senso di colpa 0-43 Idee suicidiarie 0-44 Insonnia iniziale 0-25 Insonnia centrale 0-26 Insonnia tardiva 0-27 Lavoro ed interessi 0-48 Rallentamento 0-49 Agitazione 0-410 Ansia psichica 0-411 Ansia somatica 0-212 Sintomi somatici gastrointestinali 0-213 Sintomi somatici generali 0-214 Sintomi apparato genitale 0-215 Ipocondria 0-216 Perdita di peso 0-217 Capacità di discernimento 0-418 Variazione diurna 0-219 Depersonalizaazione 0-420 Sintomi paranoidei 0-321 Sintomi ossessivo compulsivi 0-2
Punteggio totale
Cognome e Nome del Paziente___________________________________________________
Data_________Timbro e firma del Medico
SCALA DI HAMILTON PER L'ANSIA--
ITEMS Descrizione Intervallo Punteggio
Ansia Preoccupazioni, previsioni pessimistiche, paura delfuturo, irritabilità
0-4
TensioneSenso di tensione, facile stancabilità, trasalimenti,facilità al pianto, tremiti, sensazione di irrequietezza,incapacità a rilassarsi
0-4
Paura del buio, degli estranei, di essere lasciato solo, deglianimali, del traffico, della folla
0-4
InsonniaDifficoltà ad addormentarsi, sonno interrotto, sonno nonriposante e senso di stanchezza al risveglio, sogni,incubi, terrori notturni
0-4
Sfera intellettiva Difficoltà a concentrarsi, riduzione della memoria 0-4
Umore depressoPerdita di interessi, incapacità a trovare piacere neglihobbies, depressione, risveglio precoce, alternanzadiurna
0-4
Sintomi somatici(apparato muscolare)
Dolori muscolari, senso di stiramento, irrigidimentocontrazioni cloniche, denti serrati, voce tremula,aumento del tono muscolare
0-4
Sintomi somatici(organi di senso)
Ronzii auricolari, visione confusa, vampe di caldo efreddo, senso di debolezza, sensazioni di bruciature
0-4
Sintomicardiovascolari
Tachicardia, palpitazioni, dolori al petto, pulsazionivasali, senso di svenimento, sospiri, dispnea
0-4
Sintomi respiratoriSenso di peso o di costrizione al torace, senso disoffocamento, sospiri, dispnea
0-4
Sintomigastrointestinali
Difficoltà a deglutire, flatulenza, dolori addominali,irosi, senso di pienezza, nausea, vomito, borborigmi,meteorismo, perdita di peso, stipsi
0-4
Sintomi genitourinariPollachiuria, stimolo alla minzione, amenorrea,menorragie, comparsa di frigidità, ejaculatio praecox,perdita della libido, impotenza
0-4
Sintomi a carico delsistema nervoso
autonomo
Secchezza delle fauci, rossore, pallore, tendenza asudare, vertigini, cefalea, piloerezione
0-4
Comportamento delsoggetto durante
l'esame
Agitato, irrequieto, va avanti e indietro, tremore alle 0-4mani, sospira o tachipnea, pallore del volto,deglutizione ecc.
Punteggio totale
Cognome e Nome del Paziente
Timbro e firma del Medico