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Carmen Aragón Valera
Hospital Ramón y Cajal
LESIONES LESIONES ÓÓSEAS SEAS ACTUALMENTE POCO ACTUALMENTE POCO FRECUENTES EN LOS FRECUENTES EN LOS
TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL METABOLISMO DEL
CALCIOCALCIO
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Varón de 42 años, natural de Bolivia con los siguientes Antedecentes Personales:
No alergias medicamentosas conocidas.
Cirugía de hernia inguinal hace 5 años
2 episodios de cólico nefrítico hace 12 años.
Sin Antecedentes Familiares de interés
En tratamiento con diclofenaco por dolores óseos generalizados
El pacienteEl paciente
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Sufre caída casual sobre hemicuerpo derecho
Dolor e impotencia funcional en MID
Acude al Servicio de Urgencias
Marzo de 2007
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Radiografía simple de cadera derecha:
Posible fractura a nivel de cotilo
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TAC de confirmación¡Sorpresa!
Múltiples imágenes líticas en:
ambos iliacos
ramas isquio e iliopubianas
pubis
epífisis y diáfisis femorales
Cortical de cotilo derecho adelgazada sin fracturas.
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Juicio clínico provisional:
Lesiones líticas a estudio
Ingreso a cargo de Traumatología
Patología tumoral metastásica vs patología ósea primaria
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RMN de pelvis
Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (I):a (I):
Afectación difusa en los elementos óseos de la pelvis.
Lesiones de carácter insuflante.
Naturaleza fibrosa(displasia fibrosa poliostótica).
TAC toraco-abdomino-pélvico:
Doble vena cava superior
Ligera cardiomegalia
Lesiones líticas en costillas y pelvis sugerentes de metástasis
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Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):
Gammagrafía ósea ( 20mCi de HDP-TC99m)
Múltiples imágenes focales, irregulares de aumento de reacción osteogénica en:
• Cráneo, región parietal lineal media
• Maxilar superior e inferior
• Húmero izquierdo
• Arcos costales
• Pelvis
• Fémur izquierdo
• Ambas tibias
• D5
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Bioquímica:
• Creatinina 0,90 mg/dL
• Calcio 11,211,2 mg/dL
• Proteínas totales 6,4 g/dL
• Colesterol total 140 mg/dL
• Triglicéridos 107 mg/dL
• Perfil hepático:GOT 18 U/L
GPT 18 U/L
Hemograma:
• Hb: 13,1 g/dL
• Hto: 40,8%
• VCM: 85,9 fL
• Leucocitos 4760 /μL(fórmula Normal)
• Plaquetas: 187000/μL
Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):
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Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):
Marcadores tumorales:
• PSA 0,276 ng/mL
• CEA 1,4 ng/mL
• CA-19.9 21,7 IU/mL
• CA 125 4,7 IU/mL
PTH 552,9 552,9 pgpg/ / mLmL
Interconsulta a Endocrinología
OSTEITIS FIBROSA QUÍSTICA POR
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
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• ↑ Osteoclastos multinucleados en lagunas de Howship.
• Sustitución de osteocitos y componentes de médula ósea por tejido fibroso.
• Formación de lesiones quísticas con contenido fibroso (Tumores pardos)
OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica
• Resorción perióstica de la cortical.
• Lesiones osteolíticas
• Cráneo en sal y pimienta
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OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica
Descrita en 1891 por F. von Recklinghausen
Tumoración de la glándula paratiroides como compensación de la enfermedad ósea.
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F. Mandl (1892-1957) en 1925 asociación con hiperparatiroidismo.
OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica
El caso de El caso de AlbertAlbert JJ
La exéresis de una glándula paratiroideamejoró los síntomas y signos de hipercalcemia.
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OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticasticaPrevalencia muy variable en función de las series. Primeras series (>50a) 10-25%. En general tendencia a ↓
SerieSerie PaPaííss PrevalenciaPrevalencia
India100%(n=29)
25%(n=124)
1,56%(n=128)
Bilezikian JP. y cols.(J Bone Miner Res. 1991 Oct;6 Suppl
2:S85-9 )
Estados Unidos
1%(n=97)
Mediavilla JD. y cols(An. Med. Interna
Madrid v.18 n.9 Madrid. 2001)España
0%(n=47)
Brasil
Mishra SK. y cols.(Br J Surg. 2001 May;88(5):708-14 )
Bandeira F. y cols. (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:657-
663)
Haddock y cols.(P R Health Sci J. 1998 Dec;17(4):309-16)
Puerto Rico
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Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (I)a (I)
• Creatinina 1,03 mg/dL
• Calcio 12,3 mg/dL
• Proteínas totales 6,5 g/dL
• Fosfatasa alcalina 951 U/L (n 53-128)
• PTH 763,5 pg/mL
• Calciuria 407,40 mg/24 horas
• 25-OH-vitamina D 11,10 ng/mL
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Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (II)a (II)
Gammagrafía Tc99m-MIBI y Tc99m pertecnetato cervical y mediastínica:
Masa paratiroidea localizada en región medio-inferior de lóbulo tiroideo izquierdo que sobrepasa los límites del mismo. Compatible con gran adenoma paratiroideo.
Ecografía cervical:
• Ambos lóbulos tirodeos sin evidencia de nódulos
• Imagen nodular hipoecogénica posterior al LTI próxima a estructuas vasculares y venas aumentadas de calibre.
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Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (III)a (III)
RMN CRANEAL:
• Lesión expansiva extraaxial en región frontal izquierda
• Lesiones similares en escama occipital izquierda
• Raíz nasal y fosa nasal derecha
RMN CERVICAL:
• Desplazamiento de LTI por masa de 28x13 mm en localización de paratiroides.
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Se confirma el diagnóstico de sospecha:
HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo primario con osteprimario con osteíítis fibrosatis fibrosa
Tratamiento definitivo
Cirugía
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NationalNational InstituteInstitute ofof HealthHealth y y NationalNational InstituteInstitute ofofDiabetes Diabetes andand DigestiveDigestive andand KidneyKidney DiseasesDiseases. (1990 y . (1990 y
2002).2002).
Indicaciones de tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismoprimario:
• Síntomas o complicaciones del hiperparatiroidismo
• Menores de 50 años
• Calciuria > 400 mg/24 h
• Calcio sérico 1 mg/dL por encima del límite superior de la normalidad
• Pérdida de un 30% de la función renal
• Litiasis renal
• Osteoporosis (T score < -2,5 DE)
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¿Adenoma vscarcinoma?
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CorrelaciCorrelacióón Cln Clíínicanica--HistologHistologííaa
Chang YJ; Mittal V; Remine S; Harish Manyam; y cols. Correlation betweenclinical and histological findings in parathyroid tumors suspicious for carcinoma. The American Surgeon; May 2006; 72, 5
Hallazgos clínicos que sugieren carcinoma de paratiroides:
Tamaño> 3cm.
Masa palpable.
Calcio > 14 mg/dL
Hiperparatiroidismo grave
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Chang YJ y cols.Correlation between clinical and histological findings in parathyroid tumors suspicious for carcinoma. The American Surgeon; May 2006; 72, 5
Tumor> 3 cm
17/160 en patología benigna
2/8 en carcinoma
Resto de parámetros sin diferencias
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Bandeira F. y cols. From Mild to Severe Primary Hyperparathyroidism: The Brazilian Experience. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:657-663
OF: osteítis fibrosa quística RS: litiasis renal As: asintomáticos NPS: alteraciones neuropsiquiátricas
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Roberts JH y cols. Hyperparathyroidism: Can Parathyroid Carcinoma Be Anticipated on Clinical and Biochemical Grounds? Report of NineCases and Review of the Literature. Ann. Surg Primary Oncol. Vol. 12, No. 7, 2005
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Pero...
Junio’07
Nueva caída casualFractura supracondíleade húmero izquierdo sobre tumor pardo
Tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis.
Buena recuperación posterior.
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Por fin en Septiembre’07 Intervención Quirúrgica
Biopsia Biopsia intraoperatoriaintraoperatoria::
Tumor paratiroideo con marcada atipia nuclear y cápsula gruesa sin infiltración de la misma ni invasión vascular.
Adenoma vs carcinoma paratiroideo.
Criterios histológicos de malignidad
(Schantz and Castelman 1973)
• Alta tasa de mitosis
• Trabéculas fibrosas
• Invasión vascular
• Invasión capsular
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Biopsia definitiva:Biopsia definitiva:
Estudio macroscópico:
Fragmento de 3,5x3x1,5 mm
Peso 10,365 g.
Estudio histológico:
Predominio de células principales en menor cuantía oxífilas
Patrón sólido
Atipia nuclear y zonas hemorrágicas
Sin mitosis, necrosis, invasión capsular ni infiltración vascular
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Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario
Déficit de vitamina D se asocia con mayor gravedad del hiperparatiroidismo:
• PTH
• Fosfatasa alcalina
• Calciuria
• Tamaño del tumor
• Disminución de DMO
Mayores
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Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario
↓ Vitamina D estimula crecimiento de paratiroides:Crecimiento de células PRAD1 ó MEN 1
En el hiperparatirodisimo existe ↑ incidencia de déficit de vitamina D:
Igual que en la población general
↑1.25-OH vitamina D que ↑ degradación de 25-OH
↑ de masa grasa y depósito de 25-OH en ésta (↓biodisponibilidad)
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Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario
Tratamiento con Vitamina D mejora DMO en manejo conservador.
Kantorovich V, Gacad MA y cols. Bone Mineral Density Increases with Vitamin D Repletion in Patients with Coexistent Vitamin D Insufficiency and PrimaryHyperparathyroidism*. J Clin Endocrinol 2000 Metab 85: 3541–3543.
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Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario
Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G et al. Vitamin D Repletion in Patients withPrimary Hyperparathyroidism and Coexistent Vitamin D Insufficiency. J ClinEndocrinol Metab 2005. 90: 2122–2126.
Tratamiento con vitamina D puede disminuir PTH y marcadores de remodelado óseo sin modificar significativamente los niveles de calcio.
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Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario
Vitamina D↓ influye en evolución postoperatoria.
Niveles de PTH en pacientes con y sin déficit de vitamina D.
Untch BR, Barfield ME y cols. Impact of 25-HydroxyvitaminD Deficiency on PerioperativeParathyroid Hormone Kineticsand Results in Patients withPrimary Hyperparathyroidism. Surgery 2007 142 (6):1022-6
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Evolución de PTH postcirugía:
0100200300400500600700
Pre-Qx
postQx (1m)
postQx (3m)
PTH
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6789
10111213
Pre-QxPost-Qx (1d)Post-Qx (2d)Post-Qx (3d)Post-Qx(6d)Post-Qx (1m)Post-Qx (3m)
Calcio
FA alcalina:
• PreQx951
• PostQx(1m) 1377
• PostQx(3m) 604
Evolución de calcio postcirugía (1500mg Ca+calcitriol 0.25 mg/d)
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La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa
↓ Marcadores de remodelado óseo
Agarwal G, Mishra SK et al. Recovery pattern of patients with osteitis fibrosa cystica in primaryhyperparathyroidism after successful parathyroidectomy. Surgery. 2002 Dec;132(6):1075-83
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La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa
↑ Densidad mineral ósea
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Pero permanecen las lesiones
La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa
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• Aún es posible encontrar casos de osteítis fibrosa quística secundaria a hiperparatiroidismo primario.
• Forma de presentación que puede asociarse a carcinoma paratiroideo.
• Importancia de la vitamina D en hiperparatiroidismoprimario.
En resumen...En resumen...
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓÓNN