care for diabetes mellitus in primary care 9… · ระบ

Care for Diabetes Mellitus in Primary Care

9 June 2014 Thanate Gaensan, MD

Department of Family Medicine Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital

Mahidol University

Outline•Prevalence DM type 2

•Diagnosis and Investigation of DM type 2

•Management of DM type 2

•Concept of Family Practice

•Concept of Chronic Care Model

Prevalence of DM in Thailand?

Prevalence of DM in Thailand?

0

5

10

15

20

15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 ≥ 80 Total

6.9

11.5

15.816.7

10.1

3.4

0.6

7.7

10.5

17.1

19.2

11.6

3.2

0.5

6

12.914.313.6

8.5

3.7

0.8

Male Female Total

The Thai National Health Examination Survey IV, 2009.

6.9%

• หญิงอายุ 55 ปี อ่อนเพลีย หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย น้ำหนักลด 3 kg ใน 2 เดือน

• ตรวจร่างกายปกติ

• ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• FBS 170 mg%

Clinical presentation of DM

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554.

No clinical symptoms

Polyuria (osmotic diuresis)

Polydipsia

Weight loss

Criteria for Diagnosis DM


FPG ≥ 126 mg/dl x 2 times

75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT ≥ 200 mg/dl

In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, A random plasma glucose ≥ 200 mg/dl

Not recommend HbA

โรคเบาหวานเกิดขึ้นได้อย่างไร?

โรคเบาหวานส่งผลกับร่างกายอย่างไร?

โรคเบาหวานส่งผลกับร่างกายอย่างไร?

Insulin level

Insulin resistance

Hepatic glucose production

Postprandial glucose

Fasting plasma glucose

Beta-cell function

Progression)of)Type)2)Diabetes)Mellitus!

Impaired)Glucose)Tolerance))))))))))))))))))

Diabetes((Diagnosis(

Diabetes)Mellitus)

4–7)years))

Development)of)Macrovascular)Complica@ons!Development)of)Microvascular)Complica@ons!


• ตรวจร่างกายปกติ


• FBS 170 mg%

• จะตรวจอะไรต่อเพิ่มเติม ? • จะรักษาดูแลอย่างไรดี ?

ตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาภาวะแทรกซ้อน

ส่งตรวจตา

ตรวจปัสสาวะ

ตรวจเท้า

ซักประวัติ

ตรวจ ECG

• จะตรวจอะไรต่อเพิ่มเติม?

•จะรักษาดูแลอย่างไรดี?

Goals of management

Coronary heart disease Cerebrovascular disease Peripheral artery disease Aortic atherosclerosis and aneurysm

Prevent Cardiovascular disease

Prevent Chronic kidney disease

Prevent Visual impairment - Blindness

Prevent Amputation

Cardiovascular Risks•Hypertension •Cigarette smoking •Age Male>45, female>55 •Low HDL (<40 mg/dL)/High LDL •Family history of premature CVD Male<55,

female<65 •Obesity (BMI≥ 30) •CKD

Cardiovascular Risks•Diabetes mellitus •Clinical forms of atherosclerosis: •Coronary artery disease •Cerebrovascular disease •Peripheral artery disease •Aortic aneurysm

Approach to management of Hyperglycemia

Patient attitude/ expected treatment effort

Highly motivated/excellent self-care Less motivated/poor self-care

Adverse event!Low

!High

Disease duration!Newly diagnosed

!Long standing

Life expectancy!Long

!Short

Important comorbidities!Absent

!Severe

Established vascular complications

!Absent

!Severe

Resources, support system!Readily available

!Limited

Diabetes Care. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]

การดูแลรักษาโรคเบาหวาน

• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต

• ควบคุมอาหาร

• การออกกำลังกาย

• การใช้ยา

• ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล

• ยาฉีด Insulin

การให้คำแนะนำการควบคุมอาหาร

• ลด HbA1c 1-2%

• แนะนำอย่างไร?

• อะไรกินได้ ไม่ได้บ้าง?

1 ส่วน พลังงาน 80 กิโลแคลอรี่

1 ส่วน พลังงาน 60 กิโลแคลอรี่

คำแนะนำในการออกกำลังกาย

• ออกกำลังกายอย่างไรดี?

• ขอให้เริ่มต้น!

การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

• ยากิน - ยาเม็ดลดระดับน้ำตาล

• ยาฉีด Insulin

• ยาฉีด GLP-1 analog

•Oral hypoglycemic agents

•Insulin secretagogue:

•Sulfonylurea

•Glinide

•DPP-4 inhibitor (Gliptin)



•Insulin sensitizer:

•Biguanide (Metformin)

•Thiazolidinedione (Glitazone)



•Alpha-glucosidase inhibitor


Dose-effect relationships

Riddle MC. Am J Med. 2000 Apr 17;108(6) Suppl 1A:15S-22S.

Effe

ct

Half-maximalDose

Maximal

Maximal Therapeutic effect

Side effect


กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจาก ตับอ่อนมากขึ้น

ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้

ลดภาวะดื้ออินซูลิน

ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด

• กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนมากขึ้น

• Sulfonylurea

• Glinide

• DDP-4 inhibitor (Gliptin)

SulfonylureaDrug Duration, h Usual daily dose, mg Dosing per

dayGlipizide 14 to 16 2.5 to 10 Once/

dividedGliclazide 24 40 to 240 Once

Glimepiride 24+ 2 to 4 Once

Glibenclamide 20 to 24+ 2.5 to 10 Once

ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด

• ลดภาวะดื้ออินซูลิน

• Biguanide - Metformin

• TZD - Pioglitazone

• ลดการดูดซึมกลูโคสที่ลำไส้

• Acarbose

2-3 ครั้ง/วัน 2550 มล./วัน1 ครั้ง/วัน 15-45 มล./วัน

3 ครั้ง/วัน 150 มล./วัน

Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.

Expected HbA1c reduction as Mono-therapy

Intervention Expected HbALifestyle modification 1-2%Insulin 1.5-3.5%Metformin 1-2%Sulfonylurea 1-2%Glinide 1-1.5%TZDs 0.5-1.4%ử-glucosidase Inhibitor 0.5-0.8%DPP-4 Inhibitor 0.8%GLP-1 Analog 1%


เลือกยาตัวไหนเป็นตัวแรก? จะใช้ยาอย่างไรดี?

ดูบริษัทผลิต ดูรุ่น ศึกษาคุณสมบัติ ดูเนื้อเลนส์ อารมณ์ - ลักษณะภาพ

ตรงกับโรค

ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง การบริหารยา ขึ้นอยู่กับผู้ป่วย

เลือกยาตัวไหนเป็นตัวแรก?

• Metformin เลือกเป็นยาตัวแรก

• ตัวที่ 2 เลือกตัวไหนขึ้นอยู่กับ

• ผู้ป่วย

• ความคุ้มค่าของราคายา

Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.


• ตรวจร่างกายปกติ BMI 25


• FBS 270 mg%

• Cr 0.8, eGFR 72

• แนะนำควบคุมอาหารและออกกำลังกาย

• เริ่มใช้ Metformin 500 mg เช้า หรือ เช้า-เย็น

• นัด 1-2 เดือน

• กลับมาตรวจ DTX 250 mg%

• กินยาสม่ำเสมอ

• ลดข้าวแล้ว กิน 2 มื้อ

• กินผลไม้ ยังมีขนมปังอยู่บ้าง

• ดื่มชาเขียววันละ 2 ขวด (อยากได้เงินล้านกะเขาบ้าง)

จะรักษาดูแลอย่างไรดี?

• แนะนำเรื่องอาหารประเภทแป้ง น้ำตาล ขนมปัง ผลไม้

• จะเพิ่มยาอะไรดี?

• SU / TZD

• Glipizide 5 mg เช้า

• กลับมาตรวจ DTX 170 mg%


• ลดข้าวแล้ว กิน 3 มื้อ

• กินผลไม้ลดลง ลดขนมปัง

• ไม่ดื่มชาเขียว?

เป้าหมายน้ำตาลในเลือดควรเป็นเท่าไหร่?

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดสมองตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ/อุดตัน โรคหลอดเลือดโป่งพอง

เป้าหมายการรักษาเบาหวาน

ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด

ป้องกันโรคไตเรื้อรัง

ป้องกันเรื่องตา - การมองเห็นแย่ลง

ป้องกันเรื่องเท้า - ตัดอวัยวะ

หลักการจัดการน้ำตาลในเลือด

Diabetes Care. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]

ระดับน้ำตาลในเลือด

เริ่มวินิจฉัย อายุไม่มาก ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่มีโรคอื่นร่วม เข้าใจในโรค ครอบครัวสนับสนุน

เป็นมานาน อายุมาก ภาวะแทรกซ้อนเยอะ โรคอื่นร่วมเยอะ ครอบครัวไม่รับรู้

เป้าหมายควบคุมเบาหวาน

เป้าหมายควบคุมเข้มงวดมาก ควบคุมเข้มงวด ควบคุมไม่เข้มงวด

ระดับน้ำตาลอดอาหาร 70-110 90-130 130

ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง

<140 - <180

HbA1c <6.5% <7.0% 7.0-8.0%


เป้าหมายควบคุมเบาหวาน

เป้าหมายHbA1c <7.0%

Preprandial capillary plasma glucose 70-130

Peak postprandial capillary plasma glucose <180

Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66. doi: 10.2337/dc13-S011.

• หญิงอายุ 65 ปี

• เป็นเบาหวาน 10 ปี



• FBS 210 mg%, HbA1c 9.5%

• Cr 0.7, eGFR 84

• Metformin (850) 1x2 pc

• Glipizide (5) 1x2 pc

• Pioglitazone (15) 1x1 pc

• Simvastatin (40) 1x1 hs

• Losartan (50) 1x1 pc

• คุมอาหาร กินอาหาร 2 มื้อ

• ไม่ได้กินอะไรเลย พยายามคุมตลอด ไม่รู้จะคุมอะไรแล้ว


• เอ๊ะ! หรือจะเป็นยาคูลย์ วันละ 1 ขวดนะหมอ

• งั้นไม่คุยกันเรื่องอาหารดีกว่า

• ตอนนี้คุณครูเป็นยังไงบ้างครับ?

DM, HTN, DLP MDD

โรคตับ

คุณครู เกณีษณ

67 65 63 60 57

โรคตับ

พยาบาล เกณีษณ

นักบัญชี เกณีษณ

HTN, DLP

• ไม่ได้ปรับยาเบาหวาน เพิ่มแค่ Fluoxetine 20 mg/day

• ติดตามนัด HbA1c 7.5%, FBS 145 mg%

• คุณครูขอแยกไปปลูกบ้านอยู่อีก 1 หลัง

• มีความสุขกับการทำสวน

เมื่อไหร่จะเริ่ม Insulin?

เริ่ม Insulin ยังไง?

Insulin type Onset Peak Duration

Long-actingGlargine 90 min None 24 hours

Detemir 3-4 hours 6-8 hours 6-23 hours

Intermediate-acting

NPH 1-2 hours 4-10 hours 14 hours

Insulin type Onset Peak Duration

Short-actingAspart 15 min 1-3 hours 3-5 hours

Lispro 15 min 30-90 min 3-5 hours

Regular 30-60 min 2-4 hours 5-8 hours

MixedNPH/lispro or aspart

15-30 min Dual 14-24 hours

NPH/regular 30-60 min Dual 14-24 hours

Basal Insulin (ออกฤทธิ์นาน) เริ่ม 0.1-0.15 unit/kg หรือ 10 unit

Mixtard 70/30 NPH 70/RI 30

Mixtard 70/30 NPH 70/RI 30

Basal

RI RI RI

ตำแหน่งที่ฉีดอินซูลิน

Aspirin?ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด

Antiplatelet

ผู้ชายอายุ > 50 ผู้หญิงอายุ > 60 ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยง

Aspirin 60-162 mg/day

ประวัติครอบครัว สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ





• FBS 305 mg%, HbA1c 9.5%

• Cr 0.7, eGFR 84


• Glibenclamide (5) 1x2 pc

• Simvastatin (40) 1x1 hs




• ไม่กินขนมหวาน

• ไม่อยากฉีด Insulin




• Simvastatin (40) 1x1 pc


• นัดครั้งต่อไป


• FBS 295 mg%, HbA1c 9.4%

• Cr 0.7, eGFR 84






• ครั้งต่อไปน้ำตาลไม่ลงต้องฉีดยา



• FBS 275 mg%, HbA1c 9.1%

• Cr 0.7, eGFR 84



• มีอาการหน้ามืด จะเป็นลม ต้องดื่มน้ำหวาน หรือกินผลไม้แล้วจะชื่นใจ

ภาวะน้ำตาลต่ำ (Hypoglycemia)

น้ําตาลต่ํา!

ใจสั่น จะวูบ!

กินหวานๆ!

มาตรวจ น้ําตาลสูง!

เพิ่มยา!



• FBS 220 mg%, HbA1c 7.9%

• Cr 0.7, eGFR 84


• อ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย 3 เดือน



• FBS 336 mg%, HbA1c 13.07%

• Cr 0.5, eGFR 109

จะรักษาดูแลอย่างไรดี?ฉีด Insulin?

• เบาหวาน มรดกจากแม่เลยหมอ!

• ทำไงดี! ชอบกินขนม ดื่มน้ำอัดลม

• ถึงว่ามันเพลียๆ ว่าแล้วเชียวหมอ

• ไม่อยากฉีด Insulin

• งั้นคุมอาหารนะครับ

• ลดของหวาน ผลไม้ และเครื่องดื่มต่างๆ

• นัดกันซัก 2-3 เดือนละกันครับ


• Glipizide (5) 1x2 pc

• Enalapril (5) 1x1 pc



• FBS 139 mg%, HbA1c 8.61%

• TG 144, Chol 206, HDL 40, LDL 140

HbA1

c %

5

6

7

8

9

10

Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

7.3 7.16.8

6.5

8.4

7.46.9

7.47.8

7.27.5

9.8

• Metformin(850) 1X2

• Glipizide(5) 1x2

• Simvastatin (20) 1X1




• ชายอายุ 65 ปี




• FBS 210 mg%, HbA1c 9.8%

• Cr 0.7, eGFR 84

• สงสัยช่วงนี้ผมจะทานมากไปหน่อย ว่าแล้วเชียว

• ขอโทษครับ! เดี๋ยวผมจะไปปรับเรื่องอาหารครับ

• มันเพลินไปหน่อยครับ!

• ขอไม่เพิ่มยาก่อนนะครับ

HbA1

c %

5

6

7

8

9

10

Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

7.3 7.16.8

6.5

8.4

7.46.9

7.47.8

7.27.5

9.8

6.8










HbA1

c %

5

6

7

8

9

10

Months3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36


• Glibenclamide(5) 1X2

• HCTZ(25) 1X1

• Atenolol(50) 1X1


• ASA(81) 1X1



• HCTZ(25) 1X1



• ASA(81) 1X1



• HCTZ(25) 1X1



• ASA(81) 1X1

ลักษณะพิเศษของโรคเรื้อรัง (Chronic disease)

•เป็นข่าวร้าย

•เสียหายถาวร

•ดำเนินโรคไม่หยุดนิ่ง

•ทรุดดิ่งลงเรื่อยๆ

•มีชีวิตขึ้นลง เดี๋ยวทรงเดี๋ยวทรุด

สไลด์จากผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์

รักษาไม่หาย แต่ควบคุมได้

Patient-Centered Medicine

•ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย

•ช่วยเข้าใจคนทั้งคน

•หาหนทางร่วมกัน

•สร้างสรรค์งานป้องกัน/ส่งเสริม

•ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี

•มีวิถีอยู่บนความจริง

สไลด์จาก ผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์

เบาหวาน?

เป็นแล้วรักษาหาย?

กินอะไรได้/ไม่ได้?

ไม่เห็นมีอาการ?

โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน

โรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน: ภาวะน้ำตาลต่ำ / ภาวะน้ำตาลสูง

โรคแทรกซ้อนเรื้อรัง: ตา ไต ระบบประสาท โรคหัวใจและหลอดเลือด

โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน

• ส่งตรวจตาปีละ 1 ครั้ง

• ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ และเจาะเลือดดูการทำงานของไตปีละ 1 ครั้ง

• ตรวจ ECG ปีละ 1 ครั้ง

• ตรวจเท้าปีละ 1 ครั้ง

ลักษณะเท้าผิดรูปในผู้ป่วยเบาหวาน

Callus

Corn

Bunion Foot Charcot Foot

Nail problems

ตรวจ Monofilament

คลำชีพจรทั้งสองข้างด้วยนะครับ

Chronic Care Model in Community Setting?

สรุปประสบการณ์การเรียนรู้

แหล่งค้นคว้าเพิ่มเติม•แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554. พิมพ์ครั้งที่ 2.

กรุงเทพมหานคร: บริษัทศรีเมืองการพิมพ์ จำกัด; 2554.

•Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.

•Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.

แหล่งค้นคว้าเพิ่มเติม•http://www.ra.mahidol.ac.th/fammed

•http://thaifp.com/

•www.med.mahidol.ac.th/fammed

http://www.ra.mahidol.ac.th/dpt/FM/home

http://thaifp.com

http://www.med.mahidol.ac.th/fammed

Question?

care for diabetes mellitus in primary care 9… · ระบ

Documents