CARDIOLOGÍA CARDIOLOGÍA

A BASE DE A BASE DE PREGUNTAS 3PREGUNTAS 3

Ramón Flores Valdeiglesias

SICA:SICA:

IAMSTE, IAMSTNE, IAMSTE, IAMSTNE, ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

CARDIOPATÍA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ISQUÉMICA CRÓNICACRÓNICA

IMAEpidemiologíaEpidemiología RENIMARENIMA

995 pacientes2006

995 pacientes2006

-Sexo: varón-Edad predominante: 60 -80 a. -FR: HTA(60.7%) dislipidemia (41.1%)

-Con antecedente coronario 34.8% . AE: 14.5%. AI: 9.4%-IMASTE: 53.1%-Dolor torácico típico: 84% -CKMB + : 82.7%-Troponina : 84%

4

Sin elevación

del ST

IMA no Q

IMASTEAngina Inestable

SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO

IMASTNE

Con elevación

del ST

IMA Q

Circulación Circulación coronariacoronaria

En el infarto agudo de miocardio. ¿Cuál es la arteria más frecuentemente comprometida?

a. Circunflejab. Descendente anterior interventricularc. Descendente posterior interventriculard. Marginal izquierdae. Porción proximal de la circunfleja

IAM: circulación coronariaIAM: circulación coronaria

FISIOPATOLOGÍA

1 El LDL es transportado a través del endotelio.2 El LDL es retenido en la pared arterial

El LDL sufre oxidación par parte de sustancias secretadas por la pared arterial

ATEROMA

ATEROMA

3 La adherencia de monocitos y la formación de la célula espumosa ocurren como resultado, en primer lugar de la acción de moléculas de adhesión tipo V-CAM1, expresadas en la pared arterial.

El LDL oxidado no es identificado por partedel receptor hepático normal de LDL y se favorece su captación por parte del receptor barredor de lipoproteínas oxidadas, presente sólo en el macrófago.

ATEROMA

4 Las células espumosas se originan por la acumulación reiterada y sin freno de lipoproteínas de baja densidad oxidadas en el interior de los macrófagos.

ATEROMA

Formación de las células espumosas. La oxidación de las lipoproteínas de baja densidad introduce cambios en la estructura de estas moléculas, de manera que se acumulan en el interior de los macrófagos

Los macrófagos activados producen enzimas proteolíticas capaces de degradar la cápsula fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla

ATEROMA

La placa aterosclerótica se desarrolla hacia la adventicia, al inicio. A medida que aumenta de tamaño, comienza a extenderse hacia la luz arterial.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO ANGINA TÍPICA

ANGINA ATÍPICA

Dolor retroesternal opresivoc/irradiación característica+ síntomas vegetativos

Dolor extra-torácico

EQUIVALENTE DE ANGINA

1/3 de pacientescon IM

presentan dolor atípico o isquemia silente:

DM,adultos mayores

1/3 de pacientescon IM

presentan dolor atípico o isquemia silente:

DM,adultos mayores

Disnea

Señale la alternativa verdadera ante un paciente con dolor torácico que llega a emergencia:a)Es un probable síndrome coronario y hay que tratarlo como tal hasta que sedemuestre lo contrario.b)Los problemas esofágicos son tan infrecuentes que se deben descartar de plano.c)Si hay costocondritis, se debe descartar que sea un síndrome coronario.d)Si es menor de 50 años, lo más probable es que se trate de un ataque de pánico.

IAM: dolor torácicoIAM: dolor torácico

FACTORES DE RIESGO Muy alto riesgo LDL ideal <70

mg/d

EAC

Tabaquismo, hiperglicemia, HTA, HDL < 40, historia familiar de enfermedad coronaria temprana, dislipidemia aterogénica severa

SICA

FRC principal >=1

Equivalente de EAC: DMmásEAC más

Tto hipolipemianteSi LDL > 70mg/dlTto hipolipemianteSi LDL > 70mg/dl

FACTORES DE RIESGO

Alto riesgo

EAC Equivalente EAC:

LDL ideal <100 mg/d

.DM .Aneurisma aórtico .Sd metabólico (con triada lipídica) .Riesgo a padecer eventos coronarios a 10 años >20% (Score de Framinham >15ptos en H y > 20 ptos en M)

Tto hipolipemianteSi LDL > 100mg/dlTto hipolipemianteSi LDL > 100mg/dl

FACTORES DE RIESGO

LDL ideal < 130 mg/dl

Moderado riesgo

Tto hipolipemianteSi LDL >= 160mg/dlTto hipolipemianteSi LDL >= 160mg/dl

>= 2 FR (riesgo coronario a 10 a <= 20 % Score Framingham <=15ptos en H)

FACTORES DE RIESGO

<= 1 FR

LDL ideal < 160 mg/dlTto hipolipemiante Si LDL >=190mg/dl

Bajo riesgo

Varón de 50 años con Varón de 50 años con hipercolesterolemiahipercolesterolemia, , fumador e fumador e hipertensohipertenso y con un y con un hermanohermano que que presentó infarto de miocardio a los 45 presentó infarto de miocardio a los 45 años. AL iniciar tratamiento años. AL iniciar tratamiento la metala meta a a alcanzar para el colesterol LDL en alcanzar para el colesterol LDL en mg/dl:mg/dl:

A.-A.-< 100< 100 B.-B.-< 160< 160 C.-C.-< 130< 130 D.-D.-< 115< 115 E.-E.-< 100< 100

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemiaIAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

¿En que pacientes el ¿En que pacientes el riesgo coronarioriesgo coronario es es equivalenteequivalente al de aquellos que ya al de aquellos que ya han sufrido un han sufrido un evento coronario evento coronario previoprevio??

A.-A.- Con sindrome metabólico Con sindrome metabólico B.-B.- Con dislipidemia Con dislipidemia C.-C.- Con elevación de homocisteina en Con elevación de homocisteina en

sangresangre D.-D.- Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 E.-E.- Con colesterol HDL muy bajo Con colesterol HDL muy bajo

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemiaIAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA La

repolarización sigue la dirección habitual pero está retardada.

La onda T de superficie es más amplia y simétrica.

EndocardioEndocardio

EpicardioEpicardio

Zona normal

Zona normal

Zona de isquemia

+

+

-

-

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

ISQUEMIA SUBEPI CARDICA El vector

de repolariza ción está invertido. Se registra una onda T invertida en el EKG.

+

+

+

--

-

Zona normal

Zona normal

Zona de isquemia

EpicardioEpicardio

EndocardioEndocardio

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

LESION SUBENDOCARDICA Compromete

las capas más internas y vulnerables del miocardio.

Desplaza el segmento ST

hacia abajo.Zona sanaZona sana

Zona sanaZona sana

LESIONLESION

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

LESION SUBEPI CARDICA

Compromete todo el espesor de la pared ventricular o el subepicardio.

Desplaza el segmento ST hacia arriba.

Zona sanaZona sana

Zona sanaZona sana

LESION

LESION

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO

24

CARA INFERIORCARA INFERIOR

25

CARA SEPTALCARA SEPTAL

26

Infarto subendocárdico

CARA ANTERIORCARA ANTERIOR

27

Infarto subendocárdico

CARA ANTERIORCARA ANTERIOR

28

Infarto subendocárdico A-lateral

CARA LATERALCARA LATERAL LATERAL ALTO LATERAL ALTO

IAM: criterio enzimáticoIAM: criterio enzimático

Mioglobina

Troponina I oT

CK-MB

Tiempo de detección 1-2 h 2-4 h 4-5 h Sensibili dad máxima 4-8 h 8-12 h 8-12 h Duración 12-24 h 5-10 d 2-4 d

Es el más precoz. Muy sensible y poco específico

Es el más precoz. Muy sensible y poco específico

.Más específica.Más sensible

.Más específica.Más sensible

Es específico de necrosis miocárdica pero menos sensible que Troponina

Es específico de necrosis miocárdica pero menos sensible que Troponina

Los Los cambios electro- cardiográficoscambios electro- cardiográficos del del infartoinfarto agudo de miocardioagudo de miocardio de de cara cara inferiorinferior se observa preferentemente en se observa preferentemente en las derivaciones:las derivaciones: a.- DIII – AVR – V4-6a.- DIII – AVR – V4-6 b.- DI – AVL – V5-6b.- DI – AVL – V5-6 c.- DI – AVF – V1-2c.- DI – AVF – V1-2 d.- DII – AVL – V5-6d.- DII – AVL – V5-6 e.- DII – DIII - AVFe.- DII – DIII - AVF

IAM: criterio electrocardiográficoIAM: criterio electrocardiográfico

Terapia fibrinolitica:

Clase I:1. En ausencia de contraindicaciones terapia fibrinolitica debería administrarse a pacientes con STEMI con síntomas pico dentro de las previas 12 horas y con elevación del ST mayor de 0.1mv en al menos 2 derivaciones precordiales contiguas o en al menos 2 derivaciones de extremidades adyacentes. (Nivel de evidencia A).

2. En ausencia de contraindicaciones terapia fibrinolitica debería administrarse a pacientes con STEMI con síntomas pico dentro de las previas 12 horas y con nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda. (Nivel de evidencia A).

Clase I:El sulfato de morfina (2 a 4mg IV con incrementos de 2 a 8 mg Iv repartidos en 5 a 15 minutos de intervalo) es el analgésico de elección para el dolor asociado con STEMI ( nivel de evidencia C).

Clase I:La aspirina debería ser masticada por pacientes quienes no han tomado aspirina antes de la presentación de STEMI. La dosis inicial debería ser: 162mg (nivel de evidencia A) a 325mg(nivel de evidencia C). Aunque algunas pruebas han usado aspirina de cubierta entérica para dosis inicial, más rápida absorción bucal ocurre con fórmulas de cubierta no entérica de aspirina.

ANALGÉSICOS

ACIDOACETILSALICÍLICO

Varón de 56 años, presenta Varón de 56 años, presenta dolordolor retroestemalretroestemal súbito e intenso de súbito e intenso de 6 6 horashoras de evolución. El de evolución. El EKGEKG revela revela onda Q y segmento ST elevado en onda Q y segmento ST elevado en DII, DIII, AVFDII, DIII, AVF ¿Cuál es el ¿Cuál es el diagnósticodiagnóstico y que fármaco usaría?y que fármaco usaría?

A.- Tromboembolismo pulmonar / A.- Tromboembolismo pulmonar / heparina.heparina.

B.- Infarto agudo de miocardio / B.- Infarto agudo de miocardio / heparina.heparina.

C.- Pleurodinea / antiinflamatorios noC.- Pleurodinea / antiinflamatorios no esteroideos.esteroideos. D.- Trombosis pulmonar / trombolítico.D.- Trombosis pulmonar / trombolítico. E.- Infarto agudo de miocardio /E.- Infarto agudo de miocardio / trombolítico.trombolítico.

IAM: diagnóstico y tratamientoIAM: diagnóstico y tratamiento

Varón de Varón de 48 años 48 años con antecedente de con antecedente de hipertensión arterial y hipertensión arterial y tabaquismo tabaquismo .Presenta en forma brusca .Presenta en forma brusca dolor torácico intenso dolor torácico intenso ,disnea y sudoración ,disnea y sudoración profusa. Al examen físico: PAS: profusa. Al examen físico: PAS: 130/80mmHg FC:98 lpm 130/80mmHg FC:98 lpm FR: FR: 28 rpm. RC de 28 rpm. RC de baja intensidad y baja intensidad y arritmia completa. arritmia completa. EKG: EKG: FAFA con respuesta ventricular alta, con respuesta ventricular alta, supradesnivel del ST supradesnivel del ST y y ondas Q ondas Q en DI y en DI y AVL. Radiografía de tórax: normal. ¿Cuál AVL. Radiografía de tórax: normal. ¿Cuál es el diagnóstico probable?es el diagnóstico probable?

A.- Infarto de miocardio lateral altoA.- Infarto de miocardio lateral alto B.- Infarto de miocardio lateral anterior B.- Infarto de miocardio lateral anterior

extensoextenso C.- Angina inestable.C.- Angina inestable. D.- Infarto de miocardio de la cara anterior D.- Infarto de miocardio de la cara anterior E.- Cardiopatía hipertensivaE.- Cardiopatía hipertensiva

IAM: diagnóstico y tratamientoIAM: diagnóstico y tratamiento

¿Cuáles la causa más frecuente de shock cardiogénico?

a) lnsuficiencia mitral aguda.b) lnsuficiencia aórtica aguda.c) Embolia Pulmonar.d) Rotura del tabique interventricular.e) lnfarto agudo de miocárdio.

IAM: complicacionesIAM: complicaciones

Cardiopatía Cardiopatía isquémicaisquémica

ANGINA ESTABLE:Clasificación

Clase II

Clase I

Clase III

Clase IV

La actividad física normal no produce angina(al ejercicio extenuamte)

La actividad física normal no produce angina(al ejercicio extenuamte)

LEVE limitación(> 2 cuadras > 1 piso)

LEVE limitación(> 2 cuadras > 1 piso)

SEVERA limitación (1 ó 2 cuadras 1 piso)

SEVERA limitación (1 ó 2 cuadras 1 piso)

Incapacidad (en reposo)

Incapacidad (en reposo)

1. Señale la respuesta correcta en relación al dolor torácico por ISQUEMIA MIOCÁRDICA :

a. La angina de pecho es un dolor de

localización retroesternal opresivo e irradiado al

precordio, al cuello y a la región maxilarb. La angina inestable se presenta durante el ejercicio y calma con el reposoc. La angina de pecho se diferencia del infarto

al miocardio por presentar síntomas

neurovegetativo como diaforesis ,palidez y taquicardiad. La angina de pecho estable suele durar más

de 30 minutose. Todas son correctas

ANGINAANGINA

EAC EAC

Sobre Sobre cardiopatia isquêmicacardiopatia isquêmica, marque lo, marque lo verdadero:verdadero:

a.a.La La angina estable CF IIIangina estable CF III es cuando se es cuando se presenta al caminar 5 cuadraspresenta al caminar 5 cuadras

b.La b.La angina estableangina estable es por ruptura de placa es por ruptura de placa ateromatosa y obstrucción agudaateromatosa y obstrucción aguda

c.El diagnóstico de c.El diagnóstico de sindrome coronario agudosindrome coronario agudo (SCA), no es clinico, requiere de exámenes (SCA), no es clinico, requiere de exámenes auxiliares para identificarloauxiliares para identificarlo

d.Las d.Las troponinastroponinas aparecen a las aparecen a las 4 a 6 hrs4 a 6 hrs de de iniciado el evento y desaparecen a las 48 a iniciado el evento y desaparecen a las 48 a 72 hrs72 hrs

e.En la angina inestable no hay elevación e.En la angina inestable no hay elevación enzimáticaenzimática

Gracias.............