Carcinomatosis leptomeningeaDefinicion:Es la infiltracion maligna de celulas, hacia la leptomeninge (aracnoides y piamadre)

Carcinomatosis leptomeningea EpidemiologaLa progresion leptomeningea es mas comun en: Procesos hematologicos malignos (5 15 %)

Tumores solidos (1 5 %) Tumores cerebrales primarios (1 2 %) 19 % de los pacientes con Ca y sintomas neurologicos tienen enfermedad leptomeningea

Carcinomatosis leptomeningea

Extension DirectaMeduloblastoma Ependimoma

Celulasmalignas

Leptomeninges

Ca plexo coroides

Linfoma primario SNC Astrocitoma cerebelar

Diseminacion Hematologica

Carcinomatosis leptomeningea Clinica:TRIADA Afectacion simultanea de multiples areas del neuroeje (hemisferios cerebrales, tronco cerebral y nervios craneales, columna vertebral y raices nerviosas) 1. Alteraciones del hemisferio cerebral (Ej. Cefalea, encefalopatia) 2. Deficit de nervios craneales (Ej. Diplopia) 3. Compromiso medular (Ej. Debilidad y dolor)

Signos meningeos

Hidrocefalia obstructiva.

Carcinomatosis leptomeningea Diagnostico

CLINICA

Analisis del LCR Proteinas elevadas (75 %) Aumento de la presion inicial (50%) Leucocitosis (64%) Hipoglucorraquia (40%)

Imagenolgico RMN con gadolinio Aumento de la captacion de contraste en meninges, cisternas basilares y cauda equina convexidad cortical

La sensibilidad aumenta hasta en 90 % con analisis seriados de LCR

Imgenes aisladas son inespecificas para carcinomatosis leptomeningea

Carcinomatosis leptomeningea TratamientoMETASDiagnostico Precoz Mejorar sintomas neurologicos

Estabilizar al paciente

Sin tratamiento

4 6 semanas

SobrevidaCon tratamiento1 3 meses

Radioterapia focalizada en Enf. Bulky Quimioterapia local y sistmica

Ictus Isquemico y hemorragia intracraneal Epidemiologia En 15 % de los pacientes con Cancer se ha demostrado que tienen ictus anteriores y solo la mitad tenian lesiones sintomticas durante su enfermedad En un estudio retrospectivo se demostro que de 1274 pacientes con ictus el 12 % tenian diagnostico secundario de Cancer. Neoplasias que mas frecuentemente causan ictus en pacientes con Cancer: pulmon 30%, primario cerebral 9%, prostata 9 %, otros 6% La frecuencia de las hemorragias intracraneales varian segn el tipo de cancer. Mas frecuentes en melanomas metastasicos, tumores de la glia y de celulas germinales

Ictus Isquemico y hemorragia intracranealMecanismos que incrementan el riesgo de ictus en pacientes con cancer

Efecto directo del tumor

Efecto del tratamiento

Coagulopatias

Ictus Isquemico y hemorragia intracranealEfecto directo del tumor

Compresion o invasion de vasos adyacentes (mas frecuente en tumores primarios) Embolizacion (mixoma atrial y neoplasias pulmonares) Aumento de la viscosidad sanguinea asociada con policitemia vera e hiperleucocitosis (leucemia aguda)

Neoplasias intravasculares primarias como la linfomatosis intravascular tiene predileccion por vasos cerebrales y pueden causar infarto cerebral

Ictus Isquemico y hemorragia intracranealCoagulopatiasCID Endocarditis trombotica no bacteriana Edema y degeneracion valvular

Desbalance entre la formacion de trombos y la trombolisis

Microtrombos

Trombocitopenia

Depositos plaquetarios

Embolizacion Hemorragia Isquemia

Ictus Isquemico y hemorragia intracranealRadiacion de cabeza y cuello y Quimioterapia predisponen a Ictus

Efecto del tratamiento

Intracraneales Radiacion VasculopatiaEstenosis carotidea

ICTUSExtracraneales Cisplatin Quimioterapia Metrotexate L asparginasa Quimioterapia intratecal

Ictus Isquemico y hemorragia intracranealDiagnostico y RecomendacionesClinica TAC craneo Angiotomografia RMN contrastada Mt Cerebrales Carcinomatosis leptomeningea

Ecocardiograma Trombos intracardiacos Tumores Vegetaciones

HBPMPrevencin secundaria

Endocarditis trombotica no bacteriana

Pacientes sin Mt son candidatos a trombolisis

Trombosis Venosa CerebralCompresion Directa ICTUSIsquemico Hemorragico Secundaria a hipercoagulabilidad

Distribucion anatomica atipica

CLINICA

Diagnostico TAC craneo Edema Isquemia Hemorragia Venografia por RMN Venografia por TC

Trombosis Venosa CerebralTRATAMIENTO

Terapia Antitrombotica

Hidratacion

ATBSintomtico

HBPMTrombolisis Anticoagulacion Oral Terapia endovascular

Manejo de las convulsiones

Control de la presion intracraneal

Infecciones del SNC Epidemiologia El riesgo de infecciones oportunistas del SNC viene dado por el grado e inmunosupresion y exposicion a los agentes causales Algunos mecanismos involucrados en el desarrollo de infecciones del SNC son alteracion de los neutrofilos y supresion d la mdula osea (comunes en pacientes con leucemia y linfoma) Factores iatrognicos como: vias venosas centrales, derivaciones del SNC, reservorios y procedimientos quirurgicos. Terapia con corticoesteroides y quimioterapia causan deterioro de la funcion de las celulas T. inmunosupresion en caso de pacientes con: leucemia linfocitica, mieloma multiple y esplenectomia.

Infecciones del SNC DiagnosticoCLINICA Presentacion atipica por disminucion de la respuesta inmune Presentacion subaguda sospechar hongos Meningoencefalitis mas comun por bacterias y virus Deficit neurologico focal mas comun en absesos bacterianos o fungicos Encefalitis aguda mas comun por agentes virales

Analisis del LCR Citoquimico Citomorfologico Gram Cultivo Serologia para hongos y virus

OJO: en pacientes con trombocitopenia o coagulopatias

Infecciones del SNC Diagnostico

Analisis histopatologico guiado por imagenes

TAC Craneo

RMN cerebral

Infecciones del SNC ManejoTratamiento Empirico Dexametasona Cefalosporina de 3 o 4 genracion VancomicinaVoriconazol, Itraconazol y Ketoconazol

Antimicoticos

Anfotericina B

Cryptococcus neoformans, Aspergillus

Antivirales

Aadir:Ampicilina. (Deterioro de inmunidad celular). Listeria monocytogenes

Aciclovir

HSV, Varicela Zoster

Metronidazol. (pacientes con predisposicion a otitis, mastoiditis, ventriculostomias

Ganciclovir

CMV y HSV - 6

Encefalitis limbica paraneoplasica Definicion Sindrome raro caracterizado por un grupo de desordenes neurologicos agudos, psiquiatricos, autonomicos y epilepticos, asociados con un incremento de los titulos de anticuerpos antineuronales en suero y LCR junto con la presencia de un Cancer primario, mas comunmente asociado el carcinoma pulmonar de celulas pequeas. Tambien se han asociado otros tipos de carcinomas como Ca de prostata, linfoma Hodking y no hodking Los anticuerpos mas comunmente involucrados son: Anti receptor NMDA, Anti receptor AMPA, Anti receptor GABA; Anti Lgi-1, Anti receptor CASP -2, receptores contra canales de K+ sensibles a voltaje.

Encefalitis limbica paraneoplasica Epidemiologia No existen estimaciones epidemiologicas de la enfermedad posiblemente porque no es diagnosticada Raro en menores de 7 aos y mayores de 40 aos Muchos pacintes con encefalitis limbica por receptor NMDA son mujeres menores de 40 aos (80%)

Encefalitis limbica paraneoplasica ClinicaConvulsionesDesordenes autoinmunes multiples

Discinesias

Manifestaciones psiquiatricas ansiedad Insomnio

Diabetes Sindrome de persona Rigida

Alucinaciones

Hipotiroidismo Sindrome de Raynaud

MiedoDepresion Delirios de grandeza Mania paranoia

Manifestaciones neurologicas aisladas

Encefalitis limbica paraneoplasicaDiagnostico Determinacion de anticuerpos en suero y LCR EEG anormal con hallazgos inespecificos Busqueda del Cancer primario

TratamientoExtraccion del tumor + inmunoterapia + tratamiento sintomatico 1 Fase: Corticoesteroides inmunoglobulinas

Intercambio de plasma

2 Fase:

Rituximab Ciclofosfamida