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CARCINOMATOSIS PERITONEAL 133Septiembre-Octubre 2008

TRABAJO ORIGINAL

Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (3-4): 133-145

COMUNICACIÓN

CARCINOMATOSIS PERITONEAL: RESULTADOS QUIRÚRGICOSDE LA CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y QUIMIOTERAPIA

HIPERTÉRMICA INTRAOPERATORIA

EXPERIENCIA PRELIMINAR DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

G. M. Ojea Quintana MAAC, B. Viaña, F. Bonadeo Lasalle MAAC, J.M. Lastiri, Z. Beguelin,M. Benatti, C. Vaccaro MAAC, G. Rossi, P. Argibay MAAC, E. Mullen, S. Specterman, G. Pallotta

RESUMEN

Objetivo: Presentar la experiencia preliminar en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal deorigen gastrointestinal y ginecológico.

Métodos: El estudio incluye 11 pacientes portadores de carcinomatosis, tratados por medio decitorreducción y quimioterapia hipertérmica intraoperatoria y operados entre enero del 2005 y enero del2008.

Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue de 50 años (rango = 22-56) y pertenecieronal sexo masculino el 54.5%. La mediana de duración del procedimiento citorreductivo fue de 630 min(rango 205-840). La citorreducción completa fue obtenida en el 54,6% (6/11) de los pacientes. La me-diana de órganos resecados por paciente fue 4 (rango = 2 - 5) y la mediana de peritonectomía por pa-ciente fue de 3 (rango = 0-6).

Las drogas utilizadas para el baño hipertérmico fueron la Mitomicina C en las carcinomatosis porcáncer de colon y del apéndice y el Cisplatino en carcinomatosis por cáncer de ovario. El tiempo deirrigación fue de 90 min y la mediana de la temperatura alcanzada fue de 41 °C (39 °C-43°C). La mor-talidad posoperatoria fue del 9,1% (1/11) y la morbilidad del 63,6% (7/11). La mediana de internaciónfue de 10 días (4-67), en los pacientes complicados la media de internación fue de 44 días para lasseveras y de 9 días para las leves.

La supervivencia libre de tumor fue del 30% (mediana de seguimiento de 8,3 meses).

Palabras clave: peritoneo - carcinomatosis

SUMMARY

Aim: To report the preliminar experience for the treatment of peritoneal carcinomatosis of gastrointes-tinal and gynecological origin.

Methods: Between January 2005 to January 2008, 11 patients with carcinomatosis were treated withcytoreductive surgery and hyperthermic chemotherapy.

Results: The median age was 50 yr. (range = 22-56). The male frequency was 54.5%. The mediantime for the cytoreductive surgery was 630 min (range = 205-840). Completed cytoreduction (CCRO)was obtained in 54.6% (6/11). The organs median resected were 4 (range = 2-5 ) and the peritonectomymedian was 3 (range = 0-6).

The drugs for the hyperthermic bath, were Mitomicin C in colorectal and appendiceal carcinomatosisand Cisplatin for ovary carcinomatosis. The procedure mean time for irrigation was 90 min. The mediantemperature reach was 41 °C (39 °C-43 °C). The postoperative mortality was 9.1% (1/11) and the mor-bidity 63.6% (7/11). The median hospital stay was 10 days (4-67), the mean hospital stay for patientswith severe complications was 44 d and 9 d for mild complications.

The free survival time was 30% (median follow-up 8.3 m).

Key words: peritoneum - carcinomatosisRev. Argent. Cirug., 2008; 95 (3-4): 133-145

Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del13 de agosto de 2008

La carcinomatosis peritoneal es una causa fre-cuente de muerte de pacientes con tumores deorigen gastrointestinal y ginecológico; durante

años este tipo de recaída se consideró fuera decualquiera posibilidad terapéutica.

En el año 1980 Spratt et al.24 luego de una ex-periencia en animales, realizan la primera citorre-ducción en humanos seguida de quimioterapiahipertérmica intraoperatoria en una paciente conun pseudomixoma peritoneal. La técnica fue per-

REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 95 - Nº 3-4134

feccionada y difundida por Paul Sugarbaker26 quienla propone inicialmente como tratamiento definiti-vo de los tumores apendiculares diseminados y delmesotelioma maligno peritoneal; posteriormenteesta conducta se extendió a la carcinomatosis deotros orígenes, como es el caso del colon, ovarioy el estómago.

La racionalidad para su empleo se basa en elconcepto de considerar a la carcinomatosisperitoneal como un tipo de recaída local, y nocomo una diseminación sistémica27, por lo cual laresección de estos implantes tumorales conduci-ría a la erradicación de la enfermedad. Sin embar-go, la cirugía como único tratamiento no resuelveel problema, aun en los casos en que la resecciónhaya sido completa, puesto que los focos micros-cópicos celulares que pudieran haber quedado sonlos que originaran una nueva recaída peritoneal25.Con el fin de evitar esta contingencia, el empleode la quimioterapia en sinergismo con la hiperter-mia30 y administrada en la cavidad abdominal du-rante el acto operatorio, provocaría la destruccióndel residuo tumoral.

El objetivo del presente trabajo es comunicarla experiencia inicial del Hospital Italiano de Bue-nos Aires con cirugía citorreductiva y quimiotera-pia intraoperatoria hipertérmica, para el tratamientode la carcinomatosis peritoneal secundaria a tumo-res de origen gastrointestinal y ginecológico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero del 2005 y enero del 2008 fueron ope-rados 14 pacientes portadores de una carcino-matosis peritoneal de origen gástrico, colónico,apendicular y ovárico. De ellos, fueron excluidostres casos en los cuales no se realizó el procedi-miento completo debido a: infiltración extensa delintestino delgado en una paciente con carcinoma-tosis por carcinoma gástrico, y en dos carcinoma-tosis por cáncer de ovario, por infiltración del hí-gado y diafragma en una y por adenopatías retro-

TABLA 2Índice peritoneal de carcinomatosis (PCI) Jacquet & Sugarbaker

Regiones Estructuras anatómicas comprometidas

Incisión mediana-epiplón mayor-colon transversoSuperficie anterior del hígado derecho, peritoneodiafragmático derecho región retrohepática derechaGrasa epigástrica, lóbulo hepático izquierdo, epiplónmenor, ligamento falciformePeritoneo diafragmático izquierdo, bazo, cola depáncreas, superficie anterior y posterior del estómagoColon descendente, parietocólico izquierdoColon sigmoides, pared pelviana lateral al sigmoidesOvario, útero y trompas, recto, vejiga, fondo de saco deDouglasCiego, apéndice, pared pelviana lateral al ciegoColon ascendente, parietocólico derecho

0 Central1 Hipocondrio derecho

2 Epigastrio

3 Hipocondrio izquierdo

4 Flanco izquierdo5 FII6 Pelvis

7 FID8 Flanco derecho9 Yeyuno alto

10 Yeyuno bajo11 Íleon alto12 Íleon bajo

TABLA 1Selección de los pacientes

Criterios de inclusión

Paciente < 70 años9, 28

Carcinomatosis peritoneal confirmada28

Carcinomatosis sincrónica o metacrónica9, 28

Ausencia de metástasis a distancia9, 28

Criterios de exclusión

Ganglios metastáticos pericavo-aórticos20

Insuficiencia cardíaca o renal18, 37

Quimioterapia 1 mes antes de la cirugía18, 37

Patología del SNC (vascular o tumoral)18


peritoneales en la otra. En este último caso, se rea-lizó el baño quimioterápico hipertérmico con el finde paliar la ascitis refractaria a tratamientos con-vencionales que presentaba la paciente.

En los 11 restantes fue posible realizar el pro-cedimiento citorreductivo y quimioterápico com-pleto.

La selección de los pacientes se realizó en basea criterios de inclusión y exclusión previamenteestablecidos (Tabla 1).

La extensión de la carcinomatosis fue determi-nada durante la cirugía y expresada con un puntajepreviamente definido por Jacquet y Sugarbaker16

denominado Índice Peritoneal de Carcinomatosis(PCI). El mismo divide al abdomen en 13 regiones,otorgando a cada región un puntaje de 1 a 3 deacuerdo a la carga tumoral observada en cada unade ellas (Tabla 2, 3 y Fig. 1). El puntaje total obte-nido permite determinar el PCI que varía de 0 a39 puntos.

Cirugía citorreductiva

El objetivo de la citorreducción fue la de lograr laresección completa de los implantes tumorales ycuando ello no fue posible, los esfuerzos estuvie-ron dirigidos a evitar dejar depósitos tumoralessuperiores a 2,5 milímetros. Para ello, todos lospacientes fueron operados en posición de Lloyd-Davies y abordados por una incisión medianasuprainfraumbilical xifopubiana. La exploraciónabdominal fue completa y en los casos en los quehubo dudas sobre la existencia de metástasis he-páticas se realizó una ecografía intraoperatoria.

La ablación del peritoneo se realizó de acuer-do a la técnica descripta por Sugarbaker28 y sólofue resecado el peritoneo parietal y/o visceral com-prometido por el tumor. Los órganos afectados porla carcinomatosis también fueron resecados cuan-do ello fue posible, y en todos los casos el epiplónmayor y los ovarios.

De acuerdo al grado de citorreducción obteni-do, la cirugía fue clasificada de acuerdo al puntajepropuesto por Glehen, Sugarbaker et al.9 y que sedefine en la Tabla 4.

Quimioterapia intraoperatoria

Una vez finalizada la ablación del peritoneo y delos órganos infiltrados por el tumor, se realizó laquimioterapia con el abdomen abierto en todos los

TABLA 3Puntaje de acuerdo al grado de afectación

No afectado: 0Tumor < a 5 mm: 1Tumor 5 mm a 5 cm: 2Tumor > 5 cm o nódulos confluentes: 3

Sugarbaker PH. Sem Surg Oncol 1998; 14: 254

FIGURA 1Descripción anatómica de las regiones abdominales

1 2 3

8

7

0 4

6 5

0

1012

11

PCI

0 Central1 Right Upper2 Epigastrium3 Left Upper4 Left Flank5 Left Lower6 Pelvis7 Right Lower8 Right Flank

9 Upper Jejunum10 Lower Jejunum11 Upper Ileum12 Lower Ileum

Lesion Size ScoreLS 0 No tumor seenLS 1 Tumor up to 0.5 cmLS 2 Tumor up to 5.00 cmLS 3 Tumor > 5,0 cm or confluence

Regions Lesion Size

Peritoneal Cancer Index


casos, con excepción de los tres primeros que serealizaron con el abdomen cerrado. La modalidadde irrigación empleada fue la de quimioterapiahipertérmica intraoperatoria (HIPEC), de acuerdoa sus siglas en inglés. Para este fin, fueron colo-cados dentro de la cavidad abdominal cuatro tu-bos de polietileno conectados a una bomba de irri-gación diseñada por el Instituto de Ciencias Bási-cas del Hospital Italiano de Bs. As. (Foto 1) con locual se estableció un circuito de aspiración, calen-tamiento e irrigación permanente de la solución dequimioterapia. Con el fin de evitar el derrame delbaño se utilizó la técnica denominada �del Coliseo�,que consistió en la suspensión de la pared abdo-minal a un aro, que actuando de soporte permitiócrear una especie de pileta de contención del lí-quido (Foto 2).

La droga empleada para la carcinomatosis deorigen colónico y apendicular fue la Mitomicina Cen dosis de 15 a 35 mg/m2. El Cisplatino en dosisde 100-200 mg/m2 fue de elección en las carcino-matosis por cáncer del ovario.

La droga seleccionada para cada caso fue di-luida en 4 a 6 litros de solución de diálisisperitoneal, y a través de la bomba descripta másarriba se la hizo circular a una temperatura pre-viamente establecida de 41-42 °C durante 90 mi-nutos.

Análisis de los datos

Los datos fueron recolectados en forma prospectivaen una base de datos Microsoft Access Corpora-tionTM, confeccionada para tal fin.

RESULTADOS

La Tabla 5 describe la población, causa de lacarcinomatosis, los tipos histológicos, el porcentajeglobal de citorreducción completa y de acuerdo alPCI.

La mediana de duración del procedimientocitorreductivo, excluida la quimioterapia, fue de 630minutos (rango = 205-840 min). El detalle de losórganos resecados y tipo de peritonectomía sedescribe en la Tabla 6.

La duración del baño quimioterápico fue de90 minutos y la mediana de temperatura alcan-zada dentro del abdomen fue de 41 °C (rango =39-43°C).

TABLA 4Score citorreductivo (Glehen, Sugarbaker et al.)

CCR0: sin tumor visibleCCR1: residuo tumoral < 2.5 mmCCR2: residuo tumoral entre 2.5 mm y 2.5 cmCCR3: residuo tumoral > 2.5 cm o nódulos confluentes

FOTO 2Irrigación del abdomen (Método del "coliseo")

FOTO 1Bomba de irrigación


La mortalidad postoperatoria fue del 9,1% (1/11) y la morbilidad de 63,6% (7/11), el promediode la estadía hospitalaria fue de 14,4 d (rango =4-67) y las complicaciones observadas y los díasde internación se describen en la Tabla 6. En laTabla 7 se detalla la forma como fue restableci-do el tránsito intestinal. En cuatro casos se reali-zó el cierre del muñón rectal y una ostomía ter-minal.

El nivel de citorreducción alcanzado en relaciónal tipo histológico, índice Peritoneal de Carcino-matosis y cantidad de regiones comprometidas seobserva en la Tabla 8, donde también figuran lasregiones anatómicas y órganos en los que no sepudo realizar una citorreducción completa.

La supervivencia oncológica de los 10 pacien-tes que sobrevivieron al procedimiento y su rela-

ción con el nivel de citorreducción se demuestraen la Tabla 9.

DISCUSIÓN

Los buenos resultados obtenidos en el tratamien-to de la carcinomatosis peritoneal con citorre-ducción y quimioterapia hipertérmica intraopera-toria (HIPEC) fueron alentando, especialmente enEuropa y los Estados Unidos, la creación de uni-dades quirúrgicas oncológicas dedicadas al trata-miento de esta patología. Esta importante expe-riencia internacional y la creciente consulta de pa-cientes referidos a nuestra institución por carcino-matosis, especialmente de origen ovárico, y porPseudomixoma peritoneal, motivó que a partir delaño 2005 se formara en el Hospital Italiano un gru-

TABLA 5Descripción de la población (n = 11)

n 11Edad (mediana) 50 años (rango = 22 - 56)Sexo

Femenino 5 (45,4%)Masculino 6 (54,5%

Origen de la carcinomatosis Tipos histológicosOvario (3) Carcinoma papilar (3)Colon (4) Adenocarcinoma (4)

Carcinoma mucinoso (1)Apéndice (4) Tipo híbrido (1)

Adenomucinosis peritoneal (2)

Porcentaje global de citorreducción completa (CCR0) 6/11 (54,5%)

Porcentaje de citorreducción completa de acuerdo al PCI

PCI CCR0< 13 - 4 casos (36,4%) 4/4 (100%)> 14 - 7 casos (63,6%) 2/7 (28,6%)

ComplicacionesInfección de herida 2 Derrame pleural 4*Hemorragia abdominal 1* Fiebre s/foco conocido 3Dehiscencia anastomótica 1* Falla multiorgánica 1*Peritonitis 1* Infección urinaria 1*

Neumopatía 1Sepsis por catéter 1

*Complicaciones observadas en dos pacientes (Reoperados)Comp. leves: 5 / Días internación (media): 9 (4-12)Comp. severas: 2 / Días internación (media): 44 (21-67)


po de trabajo integrado por cirujanos y oncólogosinteresados en el tratamiento de esta patología.

Siguiendo el ejemplo de otros centros13 se creóuna base de datos donde fueron ingresados enforma prospectiva aquellos elementos considera-dos de importancia para la evaluación futura de losresultados obtenidos.

En la selección de los casos tratados se siguie-ron pautas ya establecidas5, 11, 34, 37, siendo estric-tos en la incorporación de pacientes en condicio-nes de tolerar el procedimiento. A pesar de ello,la mortalidad de la serie fue del 9,1% y la mor-

bilidad del 63,6%; si bien estas cifras pueden re-sultar algo elevadas, resultan comparables a lascomunicadas por otros autores que fluctúan entreel 24,5% a 66% para las complicaciones y del 0 a12% para mortalidad6, 11, 19, 20 23, 33. La complicaciónmás grave de la presente serie fue una dehiscen-cia anastomótica (9,1%), que se desarrolló en laúnica paciente fallecida. Esta complicación ha sidoobservada en el 6,5% a 24%6, 11, 20, 33 y se ha espe-culado que el motivo de ello sería: la extensión dela citorreducción, las transfusiones sanguíneas, laprolongación del tiempo operatorio y el mayor nú-mero de anastomosis empleadas en esta cirugía.Cabe decir que nuestra paciente no cumplía nin-guna de las pautas mencionadas; sin embargo,como se observa en la Tabla 9, fue el único casode la serie con una anastomosis colorrectal que nofue protegida.

De los 7 pacientes que sufrieron algún tipo decomplicación, sólo en dos ésta fue severa y requi-rieron de una reoperación; uno de ellos fue el casoseñalado más arriba y el otro fue el de una pacien-te que presentó una hemorragia posoperatoria. Elresto de las complicaciones fueron menores, comose señala en la Tabla 5. La benignidad del pos-operatorio de estos cinco casos se ve reflejada enel promedio de internación de solamente 9 días,comparado con los 44 días de los dos pacientesque tuvieron complicaciones severas.

TABLA 7Tipo de anastomosis y derivaciones del tránsito

intestinal

PAC Tipo anastomosis Tipo de ostomía

GB Ileocólica/colorrectal Ileostomía en asaEC Colorrectal Ileostomía en asaLP Entero-entero �IM Ileocólica / colorrectal Ileostomía en asaOV Ileocólica No protegida*JM Cierre muñón rectal Colostomía terminalFB Cierre muñón rectal Ileostomía terminalAF Cierre muñón rectal Ileostomía terminalCC Cierre muñón rectal Ileostomía terminal

*Dehiscencia anastomótica al 5° día

TABLA 6Órganos resecados y tipo de peritonectomía

Órganos resecados n % Peritonectomía n %

Epiplón mayor 11 100,0 Peritoneo pelviano 8 72,7Colon 8 72,7 Antero lat. der. 7 63,6Recto superior 6 54,5 Antero lat. izq. 7 63,6Bazo 5 45,5 Subfrénico der. 5 45,5Recto medio 3 27,3 Subfrénico izq. 4 36,4Asa delgada 3 27,3 Cápsula de Glisson 2 18,2Íleon 3 27,3Deferente 3 27,3Cola de páncreas 2 18,2Vesícula biliar 2 18,2Vesícula seminal 1 9,1Mediana órganos resecados (por paciente): 4 (rango: 2-5)Mediana peritonectomía (por paciente): 3 (rango 0-6)


En la carcinomatosis peritoneal la magnitud delcompromiso tumoral se mide a través del índiceperitoneal de carcinomatosis, conocido por sus si-glas en inglés como PCI, el cual se estipula du-rante la laparotomía inicial, permitiendo establecerla carga tumoral total y por región anatómica, y deacuerdo a ello determinar la probabilidad de unaadecuada citorreducción. Este índice ha sido vali-dado por diferentes autores en las carcinomatosisde origen colónico5, 28 y ovárica31, 37. Zanon et al37

observaron que cuando el PCI era inferior a 13, lacitorreducción obtenida había sido completa o casicompieta en todos los casos, y los mismos resul-tados observamos en nuestra serie, como se ob-serva en las Tablas 5 y 7.

Una excepción a la utilidad del PCI como pro-nosticador citorreductivo, lo constituyen los pacien-tes con Pseudomixoma peritoneal en su variedadadenomucinosa, los cuales a pesar de tener unelevado PCI pueden ser pasibles de una citorre-

ducción completa15, lo que se explicaría por la es-casa penetración tumoral en los tejidos por estetipo de lesiones. Otro inconveniente del PCI es queotorga el mismo puntaje a todas las regiones ana-tómicas por igual, sin tomar en cuenta que la in-vasión tumoral de alguna de ellas, como por ejem-plo: el espacio sub-hepático y el intestino delgadoy mesenterio, pueden conspirar por sí solas con-tra una completa citorreducción15, 33 por tratarse deestructuras que al no poder ser resecadas en sutotalidad no permiten una completa remocióntumoral sin provocar algún tipo de secuela grave.Esto fue observado como se detalla en la Tabla 8en cuatro de nuestros pacientes, en los cuales fueimposible lograr una resección completa del tumorpor importante compromiso del estómago, espa-cio sub-hepático y epiplón menor.

Toda la literatura es consistente en que, inde-pendientemente del origen de la carcinomatosis,los mejores resultados oncológicos se observan en

TABLA 8Nivel de citorreducción de acuerdo a: tipo histológico, Índice peritoneal de carcinomatosis (PCI),

cantidad de regiones comprometidas (RC) y regiones no reducidas en forma completa

Pac. CCR Tipo PCI N° Regiones no reducidashistológico RC completamente

OV 0 Colon 6 3 �adenocarcinoma

RP 0 Ovario 10 4 �Ca. papilar

IM 0 Ovario 12 4 �Ca. papilar

CC 0 Ovario 28 12 �adenocarcinoma

JM 0 Colon 22 10adenocarcinoma

EC 0 Colon 6 3 �adenocarcinoma

BG 1 Apéndice 15 9 Yeyunoadenomucinosis Íleon Nódulos < 2 mm

LP 2 Apéndice 16 9 EstómagoCa. mucinoso Epiplón menor

AF 2 Apéndice 31 13 Estómagoadenomucinosis subhepático

Epiplón menorFB 3 Apéndice 30 13 Estomágo subhepático

Tipo híbrido Epiplón menorAB 3 Ovario 20 9 Estómago subhepático

Ca papilar Epiplón menor


los pacientes en los cuales la citorreducción hasido completa (CCRO) o casi completa (CCRI)5, 11,

33, 37, la probabilidad de que la resección sea CCROvaría de un 47,4% a 72,7%12, 19, 22, 23, 31, 33. En nues-tra experiencia alcanzamos este objetivo en el54,5% de los pacientes, para lo cual fue necesa-rio realizar un elevado número de reseccionesviscerales y peritoneales, como se observa en laTabla 6.

Como ya fue mencionado, lograr una citorre-ducción completa es el objetivo más importante delprocedimiento. Sin embargo, la utilización de laquimioterapia intraoperatoria resulta fundamental,por cuanto ha sido demostrado que las drogasquimioterápicas y la hipertermia en forma sinérgicaactúan efectivamente sobre depósitos tumorales dehasta 3 mm de espesor2, 8. Verwaal et al.35 en unestudio comparativo prospectivo y randomizado de105 carcinomatosis peritoneales de origen colónicoy apendicular, realizaron a un grupo citorreduccióny HIPEC, y a otro citorreducción y quimioterapiaintravenosa, obteniendo en el primer grupo unamediana de supervivencia de 22,4 meses compa-rada con 12.6 meses en el segundo (p = 0,032).

La acción de la hipertermia no es totalmenteconocida, pero en estudios experimentales se hacomprobado que provocaría una desnaturalizaciónde las proteínas de la membrana celular, Lo queconduciría a una disminución de la presión inters-ticial, favoreciendo el ingreso a la célula de las dro-gas quimioterápicas17, 18. La desactivación de lascélulas tumorales depende del tiempo de exposicióny de la temperatura alcanzada por la solución deirrigación. Este proceso comenzaría cuando la tem-peratura alcanza los 40-41 °C3. La hipertermia, ade-más, aumenta la acción de los agentes quimio-terápicos. Estudios in vitro han demostrado que laadministración de Mitomicina C a una temperaturade 43 °C, tiene hasta 40 veces más accióncitotóxica tumoral que si se la aplica en la mismaconcentración, pero a una temperatura de 37 °C30.

La irrigación del abdomen puede realizarse conel abdomen abierto o cerrado, en el 4° Workshopinternacional sobre enfermedades malignas peri-toneales, del año 2004, no se arribó a ningunaconclusión sobre cuál de ellos es el mejor métodode irrigación peritoneal. Sobre lo que si están deacuerdo la mayoría de los autores, es en la utili-

TABLA 9Estado actual y supervivencia oncológica

Pac. Tipo histológico CCR Seg. m Estado actual

RP Ovario 0 6 Vivas/evidencias de tumorca. papilar

IM Ovario 0 9 Viva c/recaída hepáticaca. papilar

CC Colon 0 14 Vivo c/recaída peritonealadenocarcinoma

JM Colon 0 15 Vivo s/evidencias de tumoradenocarcinoma

EC Colon 0 35 Vivo c/recaída peritonealadenocarcinoma

GB Apéndice 1 4 Viva s/evidencias de tumoradenomucinosis

AF Apéndice 2 18 Vivo c/tumoradenomucinosis

LP Apéndice 2 24 Muerto c/carcinomatosisca. mucinosis

FB Apéndice 3 20 Muerto c/carciomatosistipo hígrido

AB Ovario 3 24 Viva c/tumorca. papilar

Supervivencia libre al año. 30% (IC 95% (0-63)


zación de la Mitomicina C como agente quimiote-rápico para las carcinomatosis de origen apen-dicular o colónico y en la combinación de Cisplatinoy Doxorrubicina en las de origen ovárico14. Sinembargo, trabajos recientes han señalado la se-guridad y eficacia en el empleo del Oxaliplatino4,incluso asociado al Irinotecan6 para efectuar elbaño quimioterápico hipertérmico.

Otro aspecto clave del tratamiento y sobre elque hubo unanimidad, es el de lograr una tem-peratura constante y uniforme en todos com-partimientos abdominales de entre los 41,5 °C y42,5 °C36.

Nosotros, en todos los casos a excepción delos tres primeros en que irrigamos con el abdomencerrado, hemos realizado el baño con el abdomenabierto, porque de acuerdo a otros36 creemos quela distribución y temperatura del mismo resultamás homogénea y controlable de esta forma. Sinembargo, y a pesar de haber modificado la técni-ca de irrigación, tuvimos problemas para mante-ner una temperatura adecuada y uniforme en to-dos los compartimientos abdominales. Esta situa-ción mejoró notablemente cuando incorporamosuna bomba de irrigación diseñada para tal fin,puesto que con ella logramos un mayor flujo deirrigación y un calentamiento más eficiente y uni-forme del baño. En los casos en que luego de laresección fue necesario restaurar el tránsito intes-tinal, hay consenso en la literatura de aplazar lasanastomosis hasta después de efectuar el baño dequimioterapia, con el fin de evitar el implante decélulas tumorales en la línea de las suturas diges-tivas33.

Los resultados oncológicos dependen de facto-res tales como: el tipo histológico en el caso delPseudomixoma peritoneal1, del grado de diferen-ciación celular20, 34, de la presencia de obstrucciónintestinal o ascitis, del número de regiones afec-tadas y de la localización del tumor primitivo en elcáncer colorrectal23.

Sin embargo, el factor excluyente de buenosresultados oncológicos es la posibilidad de obte-ner una completa citorreducción, que ha demos-trado ser un factor pronóstico independiente desupervivencia alejada9, 20, 23, 32. Esquivel, en una mi-nuciosa revisión de los trabajos más importantespublicados sobre carcinomatosis de origen co-lorrectal tratados con citorreducción y HIPEC, ob-servó al año del procedimiento una supervivenciaglobal de: 71% (mediana-rango = 55-97), a los tres

años de: 32% (mediana-rango = 25-53) y a los 5años de: 19% (mediana-rango = 11 a 32)7.

La experiencia sueca con una población hete-rogénea de tumores más parecida a la nuestra de-muestra a los dos años una supervivencia globaldel 72,3% y libre de tumor del 33,5%, con unamediana de seguimiento de 13 meses (rango = 2-37)32.

La supervivencia libre actuarial de la serie alaño fue del 30% con un intervalo de confianza del95% (0-63). Lo exiguo de la muestra y la variabili-dad histológica de la misma nos impide obtenerconclusiones válidas desde el punto de vistaoncológico. Sin embargo, de los tres pacientes concarcinomatosis por cáncer de colon, uno de ellosse halla libre de tumor a los 15 meses y los otrosdos, si bien recaídos, se encontraban vivos a los14 y 15 meses de seguimiento, lo que resulta alen-tador si tenemos en cuenta que la mediana desupervivencia de la carcinomatosis de origengastrointestinal es de 6 meses21.

En conclusión,1. la morbimortalidad y porcentaje de citorre-

ducción completa de esta serie de pacientes seencuentran dentro de los estándares internaciona-les comunicados;

2. no es posible extraer conclusiones en cuan-to a los resultados oncológicos, por cuanto el nú-mero de pacientes tratados no constituyen unamuestra suficiente para ello.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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DISCUSIÓN

Dra. Mirta L. Fajre* MAAC: A raíz de ser tutora de unamonografía sobre este tema, que realizara un joven colega demi Servicio, he tenido la oportunidad de investigar y actuali-zarme.

La carcinomatosis peritoneal continúa aún hoy siendo unacondición terminal, y la cirugía citorreductiva más quimiotera-pia hipertérmica intraoperatoria, ha sido propuesta comopromisoria en términos de prolongar y mejorar la calidad devida de estos pacientes.

Es interesante el concepto propuesto por Sugarbaker en1989, de considerar a la carcinomatosis como una forma derecidiva local y no de diseminación sistémica, punto de vista,a mi entender, discutible.

Quisiera compartir con el Dr. Ojea Quintana algunas con-sideraciones respecto al trabajo relatado.

Es sabido que el uso de la quimioterapia intraoperatoriatiene sus limitaciones, como la imposibilidad de penetrar enprofundidad en las lesiones peritoneales, y la incapacidad dedistribuirse uniformemente, debido a las adherencias resi-duales. Llama la atención que la hipertermia de 42 grados,siendo citotóxica por sí misma, no haya registrado efectostóxicos en ningún paciente.

Por otro lado, me gustaría conocer el porcentaje de lapoblación que se operó con obstrucción intestinal y/o ascitis.

En alguna circunstancia, completado el tratamiento, ¿rea-lizó quimioterapia endovenosa?

Desconozco si al momento de la cirugía encontraron me-tástasis hepáticas; si éstas requirieran resecciones menores,como segmentectomias, ¿las realizarían en el mismo momen-to, o pospondrían la solución de las mismas?

Finalmente, a los dos pacientes portadores de cáncer decolon, con recaída en su evolución, vivos a los 14 y 15 me-ses de seguimiento, ¿les planea efectuar un second-look?

Dr. Lucas Mc Cormack* MAAC FACS: A pedido del Dr.Víctor Serafín, Jefe de Servicio del Sanatorio Güemes, voy acontribuir con la experiencia de ese Sanatorio en el manejode esta patología.

Entre abril del 2007 y julio del 2008, fueron operados porel Servicio de Cirugía General del Sanatorio Güemes, 6 pa-cientes portadores de carcinomatosis peritoneal en los que serealizó citorreducción y quimioterapia interperitoneal hipertér-mica en 5, y quimioterapia normotérmica intra y posoperatoriaen un caso. La mediana de edad de los pacientes fue de 56años con un rango de 26 a 68, 4 fueron mujeres (66%) y 2hombres (33%).

Dentro de las patologías, 4 fueron carcinomatosis en cáncerde colon y 2 fueron de ovario. El tiempo de citorreducción varióentre 60 y 330 minutos, con una media de 180 minutos, fue obte-nida citorreducción completa en el 100% de los pacientes.

El índice de carcinomatosis peritoneal varió desde 1 a 21,las drogas utilizadas para la quimioterapia hipertérmica fue-

ron mitomicina C con una dosis calculada de 20 miligramospor metro cuadrado en las carcinomatosis de origen colónico,y cisplatino en ovario con una dosis calculada de 100miligramos por metro cuadrado de superficie corporal. Dichasdrogas fueron diluidas en solución fisiológica, calculando lacapacidad volumétrica abdominal en litros, la cual varía de 2,5a 4 litros.

La técnica utilizada es la de coliseo adaptada, donde seinstila la droga a través de la bomba extracorpórea utilizadaen cirugía cardiovascular, la que por medio de un oxigenadory calentador, lleva el líquido a una temperatura aproximadade 42 grados centígrados. El tiempo de instilación de la qui-mioterapia fue de 70 minutos y la temperatura alcanzada fuede 42 grados.

La mortalidad perioperatoria fue del 16% por distrés res-piratorio en un paciente que presentaba implante peritonealde origen colorrectal abscedado, próximo a la anastomosisileocolónica de la cirugía inicial que se había fistulizado.Una paciente con ascitis por carcinomatosis de origencolónico presentó fiebre posoperatoria sin rescate de gér-menes en el cultivo, que fue autolimitada. Dicha pacientepresenta la mayor supervivencia de la serie, 15 meses, li-bre de síntomas y sin evidencias de recurrencia. Una pa-ciente permaneció con asistencia respiratoria mecánica por4 días por inmovilidad diafragmática atribuida a la perito-nectomía completa de ambos diafragmas y resección delcentro frénico derecho.

Los días de internación en toda la serie variaron entre 4 y10, el seguimiento de los pacientes fue de 1 a 15 meses yse realiza con tomografía de abdomen y pelvis con contrasteendovenosos y marcadores tumorales CA para colon y CA 125para cáncer de ovario.

Ningún paciente presenfó recurrencia a la fechas con nor-malización de los marcadores tumorales. Es de destacar quetodos los pacientes de neoplasias de origen colorrectal vivos,continúan su terapéutica con inhibidores de la angiogénesiscreando la duda de que el tratamiento es el responsable dela buena evolución de esta crítica situación.

La pregunta del Dr. Serafini al Dr. Ojea es qué esquemade terapéutica han mantenido posterior a la citorreducción enpacientes portadores de cáncer colorrectal.

Dr. Eduardo Bumaschny** MAAC FACS: Concordandocon los autores, dado el número de pacientes, el escaso tiem-po de seguimiento y la diversidad de la serie desde el puntode vista anatomopatológico, los comentarios que puedo ha-cer son estrictamente técnicos y no oncológicos En este sen-tido acompaño prácticamente todas sus opiniones.

Si la Presidencia me permite, voy a hacer referencia anuestra experiencia inicial en un hospital público, el InstitutoRoifo, donde el programa de carcinomatosis peritoneal se ini-ció a mediados del año pasado.

* Miembro Asociado **Miembro Académico


Dos de los médicos del servicio (los Dres. Cardoso y Raifa)concurrieron a París, al Servicio del Dr. Dominique Elias, don-de observaron esta técnica e hicieron el seguimiento de lospacientes. Nuestro programa se inició con la preparación delequipo, ya que es crucial la certeza de mantener la tempera-tura en los valores prefijados y un adecuado volumen derecirculación para que dicha temperatura se mantenga esta-ble. De modo que comenzamos con una etapa de cirugía ex-perimental; luego se adecuó el quirófano (incluso en cuantoa la seguridad eléctrica, ya que el alto flujo de solución salinaque se recircula, podría representar un riesgo).

También se solicitó y se obtuvo del ANMAT la autorizaciónpara la utilización de los quimioterápicos empleados, ya es-tas drogas no estaban autorizadas para su uso intraperitonealhipertérmico.

En diciembre del año pasado se operó la primera pacien-te (que es la única paciente de nuestra casuística), en la quese hizo el procedimiento completo. Esta es una foto de sucavidad peritoneal. Se trata de una enferma con cáncercolorrectal previamente resecado, que pasó por una metas-tasectomía hepática, y que en ese momento presentabacarcinomatosis peritoneal. En esta tercera oportunidad se lle-vó a cabo el procedimiento de citorreducción y quimioterapiahipertérmica. Se hizo la peritonectomía según técnica, talcomo la mostrara el Dr. Ojea, se armó el �coliseo�, y se irrigótal como vemos en esta foto, donde se observan lostermistores que controlan la temperatura. En este caso seutilizó mitomicina C.

De cualquier forma no está todo dicho en cuanto a la ci-rugía de la carcinomatosis peritoneal. El mismo DominiqueElias presentó este año en el congreso de cáncer gastroin-testinal de Barcelona, un trabajo en el cual anuncia que va arepetir la experiencia de Verwaal, quien efectuó una experien-cia aleatorizada con dos grupos en los cuales se llevó a cabouna citorreducción máxima. En uno de ellos se hará quimio-terapia hipertérmica y en el otro la mejor quimioterapiasistémica que se pueda lograr por el momento. De modo quede aquí a cinco años tendremos los resultados de un trabajosimilar al que presentó Verwaal quien refiere mejores éxitoscon quimioterapia intraperitoneal que con quimioterapiasistémica.

Otro trabajo interesante que presenta Elias este año enAnnals of Surgery, es la recomendación de un second look alaño en aquellos pacientes con cáncer colorrectal con escasacarcinomatosis peritoneal en la primera operación, o que seoperaron perforados, o que tenían metástasis de ovario. A esospacientes (asintomáticos a un año de su cirugía), les hace unsecond look y encuentra carcinomatosis peritoneal en el 66%de los casos. De modo que actualmente está recomendandoseguir este esquema de cirugía de revisión al año, teniendoplaneada la posibilidad de hacer en ese momento citorre-ducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, ya queexiste una alta probabilidad de encontrar carcinomatosis.

Me queda por hacerle algunas preguntas al Dr. Ojea Quin-tana.

La primera es qué resultados tuvieron sobre la ascitis enel caso en que sólo hicieron quimioterapia hipértermica, (unode los casos que excluyeron).

La segunda pregunta es si aconseja hacer colecistectomíade rutina en todos los casos, como opina Sugarbaker, por elriesgo de una lesión provocada por el calor y la quimiotera-pia. Veo que ha hecho una colecistectomía en dos casos,quisiera saber si cree que está vigente o no esa recomenda-ción.

La tercera pregunta es si en caso de no lograr unacittorreducción máxima, se debe hacer igual la quimiotera-

pia hipertérmica o si considera que ésta no estaría indi-cada.

Dr. Hugo A. García** MAAC: El objetivo del trabajo: bus-car una esperanza para un grupo de pacientes con enferme-dad neoplásica avanzada que hasta hace menos de una dé-cada se consideraban sin �chance� de mejorar su supervi-vencia. Yo quisiera hacer un breve resumen sobre la experien-cia del Servicio de Cirugía del Hospital Churruca-Visca quefue llevada a cabo por los doctores Fernando Gasali, AnalíaMesere y Fernando Bellotti y además, hacer dos preguntas aldisertante.

En nuestro Hospital el protocolo se inició en junio del 2007y hasta ahora fue exclusivamente para patología ginecológica(cáncer de ovario en especial) y peritoneal primaria. Se reali-za quimiohipertermia en casos seleccionados.

Se operaron 9 pacientes de los cuales seis fueron tumo-res epiteliales de ovario, un carcinosarcoma, un sarcoma ute-rino y un pseudomixoma de peritoneo. De este grupo de en-fermos, un cáncer de ovario falleció al 5° día por tromboem-bolismo de pulmón y el carcinosarcoma de ovario al 5° mespor progresión de la enfermedad. Aquí mi primer pregunta:Ustedes tienen patología colorrectal avanzada operada en estaserie: ¿cuál ha sido el índice peritoneal de lesiones en estegrupo? Y si la citorreducción total de la serie fue del 56%, cuáles la específica para tumores colorrectales?

En el Churruca, también utilizan las técnicas del anfitea-tro para la quimiohipertermia con monitoreo de la temperatu-ra abdominal y corporal y coinciden que es engorrosa la pre-paración preoperatoria de una cirugía extensa. Mi segundapregunta, es si el Score de Sugarbaker que mencionan les fuepráctico y a cuántos de los enfermos sometieron a �secondlook� programado.

Parafraseando a Goethe �es bueno enseñar y venerar losantiguos fundamentos, pero tenemos la obligación de comen-zar algo nuevo en todo momento�.

Dr. Eduardo de Santibáñes** MAAC FACS: Señor Pre-sidente, por pertenecer al mismo servicio del grupo que liderael Dr. Ojea Quintana, no voy a hacer ningún comentario, peroquería hacer una pregunta al Dr. Guillermo Ojea Quintanaporque a pesar de que todos los días trabajamos juntos, unose olvida de hacerla.

Yo, en el año 1993 tuve oportunidad de estar casi 3 me-ses con Sugarbaker que es un Miembro Honorario extranjerode esta Academia, tenía una técnica bastante parecida a laque usa Guillermo, pero yo creo que en ese momento la tec-nología con la que él contaba, a pesar de estar en EstadosUnidos, era inferior a la que se utiliza actualmente en el hos-pital. Yo en ese momento vi el índice de fístulas intestinalesmás grandes que vi nunca, ni que podría haber soñado y prác-ticamente uno de cada dos enfermos se fistulizaba.

Pero no va a eso la pregunta que le quiero hacer aGuillermo, la pregunta va relacionada a que en el hospital usa-mos un estándar, por metro cuadrado de cantidad de quimio-terapia que va a recibir el paciente, en cambio sugarbaker loque hacía era utilizar un método biológico para ver la efectivi-dad de la quimioterapia local con la hipertermia y dejaba un sec-tor, él lo hacía con técnica cerrada, dejaba un sector que noresecaba, cuando terminaba el procedimiento de peritonectomíadejaba un sector con tumor que era fácilmente resecable peroque estaba muy bien vascularizado, lo sometía a la quimiote-rapia, volvía a la hora, sacaba un sector, lo mandaba al pató-logo, esperaba el informe y de acuerdo a la acción que hubie-ra tenido la quimioterapia sobre ese sector, proseguía con mástermoquimioterapia o suspendía el procedimiento ahí.

Qué hay de nuevo en esto y por qué no se utiliza tantoeste método biológico que es realmente importante para verla respuesta a la quimioterapia que uno está haciendo.**Miembro Académico


CIERRE DE LA DISCUSIÓN

Dr. Guillermo Ojea Quintana MAAC FACS: La Dra. Fajrehace una serie de preguntas, en la primera de ellas cuestio-na el concepto de que en realidad la carcinomatosis es unaforma de recaída local. Este es un criterio difícil de entendery de interpretar; no obstante, si uno observa que muchos en-fermos lo único que hacen es recaer en el peritoneo y no pre-sentan metástasis ganglionares, hepáticas, pulmonares, etc.,y que lo único comprometido es el peritoneo y que al rese-carlo debajo del mismo no queda absolutamente nada, comohan podido observar en algunas fotografías. Permite inferir quese trata de una diseminación trasperitoneal y no una disemi-nación sistémica convencional. Ahora si uno está operando almismo paciente que además tienen metástasis hepáticas, lacosa cambia porque probablemente las vías de diseminaciónsean dos, una transperitoneal y la otra sistémica. Con respectoa la posibilidad de citorreducción y quimioterapia intraope-ratoria me adelanto a contestar, en que no contraindicaría laresección de las metástasis hepáticas. Elias, que es particu-larmente agresivo, no lo considera una contraindicación y re-secan hasta dos y tres metástasis si son fácilmente reseca-bles. Sin embargo, para este trabajo nosotros lo considera-mos una contraindicación.

Con respecto a la penetración de la quimioterapia en lostejidos, se sabe por estudios experimentales desde la déca-da del �80, que la penetración de la quimioterapia es de has-ta 3 milímetros en el espesor de la pared y más allá la qui-mioterapia no sirve. Hay algunos trabajos recientes de auto-res japoneses que en cáncer gástrico primario, si este llegahasta la serosa, realizan citología intraoperatoria y si es posi-tiva efectúan la quimioterapia hipertérmica intraoperatoria du-rante la cirugía del tumor primitivo.

Me preguntan sobre la toxicidad como consecuencia dela hipertermia, pero no tuvimos complicaciones severas atri-buidas a ella.

Si bien se debe mantener el abdomen a una temperaturade 41 a 43 °C, nosotros nunca hemos llegado a 43 grados, porahí circunstancialmente en algún momento, pero siempre lamediana fue 41 °C. Esto se logró especialmente con el desa-rrollo de la nueva bomba de infusión que mantiene la tempera-tura en forma uniforme y constante. Pero lo más importante esla temperatura del paciente, si la temperatura esofágica delenfermo fuera mayor a 41°C, se impone bajarla mediante bol-sa de hielo en la cabeza, piernas, etc., porque se sabe que estenivel de temperatura puede producir lesiones graves. En nues-tros casos nunca superó los 39,5 °C de temperatura.

No operamos ningún enfermo con oclusión intestinal, perosí una enferma con ascitis que era refractaria al tratamientomédico y que asistía una vez por semana para drenar el ab-domen. Este es el caso que fue operado con intención de tra-tamiento y debido a groseras adenopatías retroperitoneales,detuvimos la citorreducción, pero le hicimos la quimioterapiahipertérmica intraoperatoria. Hay trabajos, como por ejemploel de Garófalo, que demuestran en casos paliativos buena res-puesta paliativa con esta conducta. Para ello realizan por víalaparoscópica terapia hipertérmica y con ello disminuyen laascitis. Nuestra enferma pudo estar sin ascitis durante 5 me-ses hasta que finalmente recayó. La paciente estaba clínica-mente tan bien que durante un tiempo lamenté no haber se-guido con la citorreducción sin embargo, esa fue la decisiónque se tomó siguiendo los criterios de selección que nos ha-bíamos fijado previamente.

Con respecto a la reexploración programada que comen-ta el Dr. Bumaschny, es una propuesta interesante de un tra-bajo de Dominique Elias. Nosotros tenemos un solo enfermoplaneado para hacer un second look, que lleva 35 meses deoperado y que se halla recaído desde hace 12 meses. Tienesolicitado un PET Scan y de acuerdo a ello decidiremos laconducta a seguir.

El Dr. Mc Cormack nos presenta la interesante experien-cia del Dr. Serafín con un elevado número de casos tratados.Es notable que a él le sucedió lo mismo que a nosotros, conuna paciente que fallece por una dehiscencia anastomótica yque presentó un distress respiratorio severo. Nuestra enfer-ma, estuvo dos meses en respirador y finalmente falleció enfalta multiorgánica.

El Dr. Bumaschny muestra su prolija experiencia en laque comenzaron con cirugía experimental y luego desarro-llaron su primer caso clínico, y le llama la atención las po-cas colicistectomías realizadas de nuestra serie. Efectiva-mente tuvimos solamente dos y no tengo una explicaciónválida para ello. Nosotros no sacamos rutinariamente la ve-sícula, salvo que esté comprometida por el tumor. Con res-pecto a la decisión de realizar hipertermia a pacientes queno quedan CCRO después de la citorreducción, le respondoque la indicación acertada es en pacientes CCRO, y en pa-cientes CCR1 es decir cuando el residuo tumoral es de has-ta 2,5 mm, que es lo que penetra la droga. La indicación dequimioterapia hipertérmica a pacientes con reseccionesCCR2 es muy controvertida. En nuestros pacientes que que-daron con residuo tumoral, le hicimos igual quimioterapiahipertérmica y no sabemos el resultado de ello, debo decirque estamos aprendiendo y creciendo en esta práctica. Po-siblemente en un futuro tal vez no deberíamos hacerhipertérmica. Sin embargo, las series presentadas tambiénrealizan hipertermia en lesiones CCR2 y CCR3 que son pa-cientes que quedaron con tumor.

El Dr. García presenta una serie que es muy interesantede todos pacientes ginecológicos, en realidad la cirugíacitorreductiva comenzó con la cirugía ginecológica, que es cuan-do comenzó el concepto de la citorreducción. Sin embargo, losginecólogos son los que en cierto aspecto quedaron más atra-sados en citorreducción y quimioterapia hipertérmica y reciénahora comenzaron a aparecer más trabajos de citorreduccióny quimioterapia hipertérmica en cáncer de ovario.

El Dr. García pregunta qué pasó con los pacientes que re-cibieron citorreducción por cáncer del colon. En todas lascarcinomatosis por cáncer de colon operadas, que fueroncuatro, logramos citorreducción completa. Con respecto a supregunta sobre relaparotomía programada en este grupo depacientes, la espuesta es sí en un enfermo que lleva 35 me-ses de supervivencia.

Con respecto a la pregunta del Dr. de Santibáñez que re-cordaba la práctica de Sugarbaker de dejar ex profeso unapequeña zona de tumor y realizar quimioterapia hipertérmica,con el fin de poder determinar la duración y tiempo del bañohipertérmico. En la actualidad esto no se está realizando, yla mayoría de los centros franceses, alemanes, holandeses,y otros ubicados en Australia, Nueva Zelanda, España, Italiay Estados Unidos, para nombrar los más activos en el mun-do, establecen un tiempo que es entre 60 y 90 minutos pa-san la quimioterapia en las dosis que mencioné y terminan elprocedimiento.

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