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Caracterização da morbidade e mortalidade pediátrica. Hospital "Dona Regina". Tocantins, Brasil.

Junho – agosto; 2001.

Autor : Marcus Henrique Wächter Tutor: Dr. Héctor Bayarre Vea

Trabalho para optar pelo título de mestre em Saúde

Pública

Cidade de Habana - Cuba

2002

2

Se não há frutas,

Valeu a beleza das flores.

Se não há flores,

Valeu a sombra das folhas.

Se não há folhas,

Valeu a intenção da semente.

Henfil ( 1944 – 1988 )

3

A memória de meu Pai,

Ruthi Rodolfo Wächter,

que de forma aberta e desinteressada

Acompanhou-me nesta viagem pelo mundo.

A Angélica e a Marcus Vinícius,

pelo carinho e amor com que retribuíram

minhas incompreensões.

Ao Dr. Eduardo Medrado,

por sua visão privilegiada do futuro

e pela oportunidade de aprender a seu lado

em todos estes anos.

Ao Dr. Héctor Bayarre Vea,

4

pelo apoio nas horas difíceis

e pelo exemplo de disciplina e

Desprendimento docente.

Aos queridos professores do Mestrado,

por ajudarem a fazer

melhor e mais humano,

o mundo da saúde.

A todos aqueles que convivem e conviveram comigo

e que de alguma forma influíram

no modo de ver o mundo.

5

Introd ução 1

Objetivos 12 Método 13 Desenvolvimento 18 Considerações Finais 38 Recomendações 39 Referências Bibliográficas 40 Bibliografia 43 Anexos

6

Resumo

As estatísticas de morbidade e mortalidade hospitalar têm uma importância

fundamental no planejamento sanitário, enquanto produzem indicadores que

medem aspectos qualitativos e quantitativos da assistência dispensada a uma

população determinada. Com a finalidade de caracterizar as internações realizadas

no Hospital "Dona Regina" da cidade de Palmas, Tocantins, Brasil, durante o

trimestre junho – agosto do ano de 2001, realizou-se um estudo observacional

descritivo, de corte transversal. A informação se obteve das Histórias Clínicas dos

pacientes internados no hospital de referência. Confeccionou-se uma Base de

dados no Microsoft Excel, que se processou com o Pacote de Programas SPSS em

sua versão 10.1 para o Windows. A informação é apresentada através de medidas

de resumos, dispostas em variáveis qualitativas e quantitativas. Entre as altas

hospitalares verificadas houve um predomínio de lactentes, com ligeira vantagem

para o sexo masculino, da zona urbana do município de Palmas. Entre os principais

diagnósticos de alta se destacam as doenças do aparelho respiratório, seguidas

pelas digestivas e as doenças infecciosas e parasitárias, exceto nos recém-

nascidos, cujo maior volume foi de algumas afecções originadas no período

perinatal. A mortalidade hospitalar constatada se deveu a doenças do aparelho

respiratório associada em alguns casos a septicemia ou insuficiência renal,

afetando exclusivamente recém-nascidos e lactentes. A falta de correspondência

entre o tipo de tratamento dispensado e o serviço no momento da alta,

especificamente naqueles pacientes com tratamento cirúrgico, sugere a presença

de problemas no fluxo de informação do Sistema de Informação Estatística do

Hospital.

Recomenda-se colocar os resultados à disposição das autoridades competentes,

bem como continuar investigações desta temática, cujos resultados poderiam

aperfeiçoar a gestão em saúde.

7

Introdução

O planejamento de uma política de saúde é um processo destinado a realizar

mudanças sociais deliberadas ou pretendidas. Este trabalha com uma estrutura de

valores da sociedade ou que a sociedade considera importante, uma vez que leva

em conta um indicativo idealista dos requerimentos futuros para essa mesma

sociedade em matéria de serviços e recursos de saúde.

Para a realização de uma adequada política de saúde, requer-se em primeiro lugar

o estabelecimento de metas e critérios a médio e longo prazo, a partir da

consideração de múltiplos fatores, com destaque para os seguintes: políticos,

históricos, culturais, econômicos, científicos, tecnológicos e epidemiológicos. Inclui-

se entre os últimos, informação relativa a mortalidade e morbidade (estado de

doença). 1

A importância da medição e análise da mortalidade e morbidade, entre outros

aspectos, além de ser um destacado instrumento de aferição das condições de

saúde de uma população é também essencial para a administração científica dos

serviços de saúde de um país, estado, município ou instituição, pois é preciso

contar com informação básica, objetiva e diretamente ligada aos propósitos que se

perseguem em cada instância.

É notório que grande parte do conhecimento e dos indicadores para as ações em

saúde são obtidos através do estudo da morbidade e da mortalidade, pois a

interpretação destes dados tem um papel destacado no dia-a-dia da saúde e na

padronização de medidas na área da prevenção.2

Entretanto, o planejamento dos serviços hospitalares no Brasil se realiza,

geralmente, a partir da quantidade populacional que estes devem atender, sem

levar em conta outras variáveis de importância, não obstante não haverem

informações necessárias acerca destas ou não estarem adequadamente

disponíveis, ou simplesmente, não serem utilizadas. Considerando o exposto, o

Ministério de Saúde do Brasil estabeleceu que se devem realizar entre sete e nove

internações hospitalares por grupo de 100 habitantes cada ano, não permitindo

que os prestadores de serviços, tanto públicos quanto privados apresentem os

relatórios de faturamento e estatísticos das internações que ultrapassarem o teto

acima mencionado. 3

8

Com isto se limita a capacidade oficial de realizar internações em instituições

públicas (ao menos em termos de registro estatístico), não considerando

características importantes como a estrutura por idade e sexo, sistema de

referência e contra-referência, bem como dados históricos acerca da morbidade e

mortalidade de cada região, o desenvolvimento econômico e social alcançado e

outros aspectos relevantes, o que pode gerar iniqüidades nos estados e municípios

com relação às internações hospitalares nos serviços de saúde.

Segundo opinião de especialistas, a política posta em prática a nível nacional tem

ocasionado nos Estados com certo desenvolvimento da Saúde Pública, a emissão

de estatísticas “falsas” ao Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de

Saúde (SIH / SUS), quer dizer, em muitos destes estados e municípios se interna

toda a demanda existente, ou até que a disponibilidade de recursos o permita,

entretanto, só figuram na estatística (computada pelo SUS) os dados cujo volume

esteja adequado ao preconizado pela cota imposta pelo Ministério da Saúde. Tal

fato não possibilita um correto planejamento dos serviços e recursos de saúde,

caso existisse real interesse neste sentido pelo gestor do nível nacional.

O exposto anteriormente não reflete o teor da Constituição da República Federativa

do Brasil, promulgada no ano 1988. Nesta se destaca que “a saúde é um direito de

todos e dever estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que

procurem a redução do risco de enfermidade e outros danos e o acesso universal e

igualitário às ações e serviços para sua promoção, amparo e recuperação.4

Por outra parte, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), destaca que o

Brasil dispõe de dados de morbidade geral, obtidos através das estatísticas do

SIH/SUS. Através destas se estima que o sistema público atenda ao redor de 80

por cento da assistência hospitalar que se produz no país, com aproximadamente

1,2 milhões de internações mensais por esta via; vaticínio que pode estar afetado

pela emissão de estatísticas “falsas” assinaladas com antecedência. Esta mesma

fonte revela que se estima um sub-registro ao redor de 20 por cento das mortes

anuais que ocorrem no país, com diferenças importantes entre regiões (com 50 por

cento na região norte e nordeste, não se verificando sub-registro importante nas

regiões sul e sudeste).

As razões atribuídas para o sub-registro estimado incluem entre outras: a falta de

tempo ou número insuficiente de locais para registro de falecimentos, a existência

de cemitérios clandestinos, a deficiência quantitativa e qualitativa de profissionais

9

de saúde e justiça, a falta de esclarecimento à população da existência, importância

e obrigatoriedade do registro. A falta de interesse (quando não há bens a deixar

para herdeiros), as grandes distâncias a percorrer para proceder ao enterro e a

falta de assistência médica são também fatores que estimulam a existência do sub-

registro. 2

Uma revisão das estatísticas hospitalares de distintos países revela que o número

de altas hospitalares anuais por cada 100 habitantes, de países industrializados

selecionados, ocorridas entre 1973 e 1977 varia entre 9.7 altas, correspondente a

Inglaterra em 1975 e 18.2, consignado pela Austrália entre 1976 y1977,

destacando o fato de que a maioria dos países estudados mostram cifras

superiores a 14.0 altas por cada grupo de 100 habitantes. Entretanto, a mesma

fonte revela que o Brasil, três décadas depois (2001), só contabiliza 7.1 altas por

cada 100 habitantes, com diferenças entre as distintas regiões, estados e

municípios. 1

O Estado do Tocantins apresentou, em 1997, 8.7 internações hospitalares por cada grupo de 100 habitantes (ano), com discreta redução no ano de 2001, com 8.0 internações por cada 100 habitantes, internando em média 7.921 pacientes mensalmente. Estes dados não são congruentes com a política de saúde do Estado do Tocantins, considerando que nos últimos anos foi uma preocupação constante elevar o Estado de Saúde da população. Em colaboração com o governo da República de Cuba, fortaleceu o Sistema de Atenção Primária, capacitou o pessoal de saúde e criou uma rede de hospitais comunitários cuja eficiente gestão cobre a quase totalidade da demanda de serviços públicos de saúde, atendendo inclusive casos de maior complexidade que em anos anteriores eram derivados a outros Estados. 3

A morbidade é um termo pouco preciso para medição por seu caráter relativo, já que uma pessoa pode sentir-se mais doente que outra que tem os mesmos sintomas objetivos. Mas sem dúvida o evento mais usualmente utilizado para o estudo da morbidade é a enfermidade, a qual pode representar um dado que mede em termos bastante exatos a duração, o grau de incapacidade, sintomas, causas e conseqüências.2

O estudo da morbidade apresenta algumas dificuldades, uma delas é porque a mesma não ocorre sozinha, as pessoas podem estar doentes de várias enfermidades de uma vez e, além disso, porque nela incidem diferentes aspectos conceituais, como é o caso do conceito saúde – enfermidade, que é um fenômeno dialético em que não há uma linha divisória entre saúde e enfermidade e é difícil determinar o que cada pessoa considera como completo equilíbrio bio-psico-social. A saúde poderia ser definida como “ausência de enfermidade” e enfermidade como “falta ou perturbação da saúde”, concepção simplista e pouco usada. A Organização Mundial da Saúde (OMS), definiu a saúde como um completo estado

10

de bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de enfermidade. Esta definição, embora mais completa que a anterior, dado o caráter dos conceitos que emprega, cria grandes dificuldades para se definir e medir um bem-estar completo. 5

Na atualidade, considera-se a saúde como um produto social, como resultado de todo processo de desenvolvimento social, entendido este último como sinônimo de desenvolvimento humano. 6

A definição de enfermidade se expressa como o conjunto de fenômenos desenvolvidos no organismo, associados a uma característica ou série de características comuns, que diferenciam esses organismos dos normais da mesma espécie e os coloca em situação biologicamente desvantajosa com relação aqueles;7 a medida de uma enfermidade consiste na contagem de sua freqüência, na identificação de suas características relacionadas com uma população específica. Mesmo considerando a imprecisão existente nas definições de morbidade, neste contexto utilizaremos a seguinte: “morbidade é o conjunto de enfermidades, traumatismos e suas seqüelas, incapacidades e outras alterações da saúde diagnosticadas ou detectadas na população durante um período de tempo”, pois a nosso ver é a mais completa entre as existentes na bibliografia consultada. 8

A morbidade é um fenômeno bio-psico-social dinâmico e cambiante. Em face da constante interação com fatores dos mais variados tipos, a vigência dos conhecimentos é relativa. Em ocasiões uma enfermidade desaparece com facilidade e aparecem outras, e inclusive algumas já erradicadas surgem de novo em diferentes contextos. Exemplo disso são as chamadas enfermidades emergentes e re-emergentes, que tanto preocupam no mundo de hoje. Na América Latina e no Caribe ao longo das duas últimas décadas do século XX se verificaram avanços significativos nos principais indicadores de saúde. Entre os mais destacados está a erradicação da poliomielite. Não obstante, quando se analisam as médias regionais e nacionais desses indicadores, podemos observar marcadas desigualdades existentes entre países e ao interior dos mesmos. Tal situação de iniqüidade, unida às transformações do perfil epidemiológico e à profunda mutação do estado observável das enfermidades, exige uma reorientação nas estratégias de ação do setor saúde e da sociedade em seu conjunto, a fim de garantir o cumprimento das propostas da Conferência de Alma Ata (1978) e da Cúpula Mundial em favor da infância.9

De maneira geral a morbidade utilizada pelos profissionais da saúde se refere a dois aspectos básicos.2 A morbidade referida, ou seja, percebida pelos indivíduos e relatada por eles em uma entrevista, e a morbidade observada ou diagnosticada por um profissional de saúde, utilizando métodos apropriados e cientificamente aprovados. Outro aspecto importante que terá que se ter em conta é a morbidade desconhecida ou não tratada, em ocasiões em que as pessoas não acorrem ao médico por diversas causas e no pior dos casos quando estas não têm acesso aos

11

serviços de saúde, aspecto significativo para aqueles lugares onde as condições sócio-econômicas e a cobertura dos serviços de saúde têm problemas. Não há dúvida que a característica de maior importância para a análise dos dados de mortalidade e morbidade é a causa da morte ou do estado mórbido das pessoas. Não basta identificar quem, quando e onde se está mais exposto ao risco de morrer ou adoecer, mas sim o fundamental é saber do que se morre ou do que mais se adoece. 10

Está perfeitamente estabelecido que os dados de morbidade e mortalidade são de importância fundamental para o planejamento sanitário, pois produzem indicadores que medem o estado de saúde da população, uma vez que permitem conhecer as demandas de serviços de saúde desta. 11 Por outra parte a informação relativa à mortalidade é fundamental para o planejamento da necessidade de leitos hospitalares e serviços médicos, pois parte importante dos falecimentos que se produzem em um território são aferidos pelos hospitais, e é nestes locais que muitas pessoas passam seus últimos momentos, afligidos por enfermidades que em algumas ocasiões dão fim a suas vidas. Tal situação não é diferente no Estado do Tocantins. Nele, aproximadamente 60.0 por cento das mortes de todos os grupos etários pertencentes ao território ocorrem no âmbito hospitalar. 12

Outro aporte importante das estatísticas de mortalidade se produz ao permitir interpretar em que momento epidemiológico se encontra determinado território, região ou país. Quer dizer, através dos dados de mortalidade pode-se ter uma idéia aproximada em que fase da transição epidemiológica se encontra a população que originou aquela mortalidade. Sendo assim, conhecemos que no Brasil os territórios do sul e sudeste já concluíram ou estão em fase conclusiva da transição epidemiológica, no entanto as regiões norte e nordeste se encontram no início desta transição. Isto pode servir para o planejamento dos serviços, pois em virtude do volume e tipo de enfermidades predominantes se podem realizar vaticínios adequados sobre as necessidades de recursos e serviços, assim como os principais serviços a desenvolver em cada território. 13

Embora nem sempre é fácil definir o que é uma morte evitável ou “excessiva”, parece claro que, ao menos em teoria, pode-se almejar taxas de mortalidade infantil e materna igual ou tendente a zero.14 Disso se depreende que não basta trabalhar para reduzir estes indicadores. Devemos trabalhar para evitar estas mortes, quer dizer, reduzi-las a zero.

A mortalidade intra-hospitalar tem sido considerada como um indicador da

qualidade do serviço prestado, ao refletir o número de falecimentos chamados

institucionais. Naturalmente, para a comparação da mortalidade intra-hospitalar

entre instituições terá que se ter o cuidado de comparar hospitais semelhantes em

aspectos tais como: características da população atendida (idade,sexo, condições

de vida, etc), critérios de alta hospitalar e recursos tecnológicos disponíveis, entre

outros.

12

Apesar do que foi mencionado em parágrafos anteriores, são poucos os estudos

verificados na literatura revisada (últimos cinco anos) acerca da morbidade e

mortalidade hospitalares no Brasil. Entre os estudos encontrados, aparece somente

um realizado em hospitais pediátricos do Estado de Minas Gerais, entre os anos

1994 e 1995. Neste estudo se evidencia que a maior morbidade recai em crianças

do sexo masculino, com exceção do grupo de 15-19 anos, onde preponderaram as

afecções relacionadas com a gravidez. Nos grupos etários restantes,

preponderaram as doenças do aparelho respiratório, seguidas por enfermidades

gastrointestinais. 15

O Estado do Tocantins, localizado na região norte, possui uma estrutura por idade

(pirâmide demográfica)considerada jovem, quer dizer, ainda não se encontra em

transição demográfica, e ligado a este fato, encontra-se em fase inicial da transição

epidemiológica. Em vista disto, em relação a morbidade preponderam as

enfermidades infecto-contagiosas, com maiores riscos para a infância. Alia-se a

isso uma elevada mortalidade infantil, produzida fundamentalmente por

enfermidades que podem prevenidas, que afetam sobre tudo às primeiras etapas

do ciclo vital. 13, 2

O exposto anteriormente é um elemento cardeal a considerar na realização de um

planejamento em saúde com eqüidade, pois neste se evidencia a necessidade de

destinar maior quantidade e qualidade dos recursos disponíveis para aqueles

grupos vulneráveis ou de maior risco de enfermidade e morte, entre os que

justamente se encontra a infância.

O governo do Estado do Tocantins tem priorizado desde sua fundação a atenção à

infância. Para isso incluiu dentro de sua política o desenvolvimento de diversos

programas sociais de grande impacto sobre este grupo populacional. Entre eles se

destaca o programa “Pioneiros Mirins”, que estabelece um apoio extracurricular ao

estudante, uma vez que garante a alimentação, o calçado e as roupas necessárias

a crianças em desvantagem social e econômica. Também criou o programa

“Amigos do meio ambiente” com atividades semelhantes ao anterior, mas

circunscrito ao município de Palmas. Existem creches, onde se cuidam, alimentam

e educam os filhos das mães trabalhadoras, garantindo a assistência adequada nos

períodos em que as mães se envolvem no trabalho.

13

O exposto anteriormente serve para ilustrar o enorme esforço que realiza o Estado

a favor das crianças, embora tenha-se que esclarecer, ainda não suficiente para

garantir o desenvolvimento harmônico e eqüitativo de toda a infância residente no

Estado.

A política estatal também estabelece, em relação a saúde, a necessidade de

privilegiar a infância nos serviços que se oferecem. Para isso há o fortalecimento da

Atenção Primária, de maneira que haja a garantia do cumprimento dos programas

dirigidos à população infantil, entre eles se destaca o Programa Nacional de

Imunizações (PNI), direcionado a reduzir a incidência de enfermidades imuno-

preveníveis da infância e o Programa Materno Infantil, cujo propósito é reduzir a

mortalidade e a morbidade da mãe e da criança. 16

No entanto as autoridades de saúde do Estado constatam que nem todos os

municípios cumprem com a política estatal em matéria de saúde. Entre as

insuficiências encontradas se incluem: o descumprimento no número e qualidade

dos controles pré-natais, as ausências reiteradas das grávidas e das crianças às

consultas programadas, frente a isto se observa uma atitude contemplativa por

parte dos médicos, a falta de acesso a métodos complementares de diagnóstico

visando estabelecer conduta diagnóstica e terapêutica adequadas, a não utilização

de técnicas para a promoção e educação para a saúde, e o funcionamento

inadequado do sistema de referência e contra-referência. 17

Por outra parte, destinaram-se recursos para o fortalecimento da Atenção

Secundária. Este enfoque incluiu a criação de um Hospital Materno Infantil em

1999, situado em Palmas, cidade capital do Estado, nosocômio que serve de base

ao presente estudo. O mesmo conta com serviços de alta especialização no

diagnóstico e atenção a pacientes com enfermidades que anteriormente eram

remetidos a outros estados. O processo de criação do hospital foi acompanhado

por intensa capacitação do pessoal médico e para-médico e também a agregação

de especialistas procedentes de outros estados.

Sem dúvida, em um Estado que se almeja como objetivo essencial obter a máxima

satisfação das necessidades de saúde de sua população, é fundamental

estabelecer com a maior precisão possível suas prioridades, de forma tal que se

alcance a máxima eficiência, eficácia e eqüidade em seus programas e ações de

saúde. O exposto anteriormente se reveste de extrema importância no Estado do

Tocantins, o qual foi constituído recentemente com o propósito de, paulatinamente,

14

contribuir para a erradicação das condições tão marcadas de pobreza e desamparo

que ainda persistem na região norte do Brasil.

De forma semelhante ao que acontece nas demais instituições hospitalares do

país, na rede de hospitais comunitários do Estado do Tocantins muito pouco se

estudou a respeito das estatísticas de morbidade e mortalidade, não existindo

intercâmbio deste tipo de informação entre os diversos níveis de assistência, quer

seja na esfera municipal e regional ou mesmo entre instituições de saúde, o que

limita o feedback necessário ao sistema e dificulta a tomada de decisão, ocorrendo

muitas vezes a repetição de erros e pouco incentivo para aquelas atividades que

obtiveram êxito.

No caso de Palmas esta situação, dada a recente criação da cidade e de seu

sistema de saúde, é ainda mais crítica pois não há estudos a respeito da morbidade

e da mortalidade da população que possam oferecer informações validadas sobre

aspectos como: o volume das mortes evitáveis no hospital; as internações

hospitalares e sua relação com as atividades de atenção primária nos municípios; o

dimensionamento do número de leitos hospitalares destinadas à atenção da

população; o número de internações em comparação com outras regiões do país e

a impossibilidade de verificar se o perfil de enfermidades de Palmas se assemelha

ao existente em outras partes do país.

Nos últimos anos diminuiu o sub-registro na notificação da mortalidade no Estado,

desde cifra tão elevada como 51.8 por cento em 1993, até 38.8 por cento no ano de

2000; entretanto ainda existe um elevado número de falecidos classificados

segundo causa de falecimento na categoria “ignorados”, o que possivelmente seja

uma das razões pela qual só recentemente se iniciou o estudo da mortalidade no

Estado. 12, 18

Este panorama reflete a necessidade e importância de procurar alternativas para

solucionar algumas dessas questões, que permitam dar uma idéia precisa e

cientificamente fundamentada de qual é a situação da morbidade e da mortalidade

nas unidades hospitalares de Palmas.

Uma alternativa de encaminhamento seria estudar alguns destes aspectos em toda

a população ou em algum grupo em particular, tomando como base uma unidade

assistencial de importância para o município, cujos resultados pudessem servir de

referência a outros, pois segundo MAC Mahon, “é impossível formular

15

generalizações apoiando-se em casos individuais, enquanto que é possível

generalizar a partir de casos semelhantes reunidos em grupos”. 1

O Estado do Tocantins foi constituído com a promulgação da Constituição do país,

no ano de 1988. A localização da capital do novo Estado se deu em uma região

desabitada situada ao centro, cuja construção foi iniciada em 1989. Nos 13 anos

de história que transcorreram desde sua criação, edificaram-se muitas obras,

proporcionando uma infra-estrutura de serviços sociais, tanto públicos quanto

privados, e dentre estes, o avanço mais importante foi a consolidação de um

sistema de saúde cujo objetivo é alocar serviços de saúde acessíveis à população.

Bem nos primórdios da criação do Estado, no ano de 1991, a cidade de Palmas já

contava com 24.334 habitantes e no ano de 2000, segundo o censo, a população

residente na cidade chegou a 133.199 habitantes, 19 apresentando um crescimento

médio anual de 10.887 habitantes. Há que se destacar que o crescimento da

cidade de Palmas teve sua base na migração da população proveniente de outros

Estados do país e de cidades do próprio Estado do Tocantins.

Desde o início, em Palmas, foram criados muitos novos serviços públicos de

atenção à saúde, especialmente na área da atenção primária. Neste sentido cabe

assinalar que o Estado não dispunha dos profissionais necessários para o

desenvolvimento dos programas de saúde que garantissem boa cobertura e

qualidade na atenção, situação esta que foi sendo melhorada com a busca de

profissionais em outros Estados da Federação.

No ano 1998 o Governo do Estado adquiriu um hospital em construção, que depois

de passar por obras de adaptação e remodelação teve sua inauguração oficial em

junho de 1999, passando a chamar-se Hospital Dona Regina, constituindo-se em

centro de referência para a área materno-infantil da região centro e sul do Estado.

Com o advento do novo hospital, Palmas passou a dispor de 231 leitos, havendo-se

incrementado por tanto, a possibilidade de oferecer uma melhor atenção médica à

população no segundo nível de assistência do sistema público. 20

A abertura do novo hospital permitiu oferecer melhores condições de assistência

nas áreas de pediatria, obstetrícia e à unidade de terapia intensiva neonatal. Com o

incremento dos leitos hospitalares se viabilizou a atenção a pacientes internados, a

urgências médicas e ao serviço ambulatorial, contribuindo assim com a melhoria

dos indicadores de morbidade e mortalidade do município.

16

O conhecimento do perfil de morbidade e mortalidade de uma população pode

ser obtido através das informações provenientes das internações hospitalares, da

rede de atenção primária e de investigações realizadas tanto na comunidade

quanto no âmbito hospitalar. Entretanto, ainda não existe informação proveniente

de investigações neste ou qualquer outro hospital do Estado. O presente trabalho

de pesquisa gerará dados e informações, embora não contemplando toda a

mortalidade existente na população pediátrica da cidade de Palmas, representará

uma informação importante para a gestão hospitalar e da saúde e também paa

incentivar o início de outros estudos similares a este em outros serviços ou níveis

de atenção.

Não podemos esquecer que a essência da administração reside na tomada de

decisões. O administrador/gestor funciona como receptor e leitor de informações ou

sinais do ambiente. Estas podem ser “concretas” (formais) ou “suaves” (subjetivas).

Em qualquer dos casos ele processará algum tipo de informação e baseando-se

na(as) mesma(as) é que fixará o eixo central para a tomada de suas decisões.

É preciso também considerar que um dos papéis da epidemiologia na

administração dos serviços de saúde é oferecer algumas destas informações

“concretas”, como base para a tomada de decisões. Não há dúvida de que existe

uma barreira entre o epidemiólogo e o administrador, entre o mundo da

epidemiologia e o mundo da gestão dos serviços. Há dificuldade por parte desta

última em definir suas necessidades de informação, ou por ignorar a importância da

epidemiologia ou por falta de interesse pelos dados epidemiológicos e a possível

repercussão destes na gestão do dia-a-dia. 21

Como se destacou em parágrafos anteriores, o hospital Dona Regina foi criado

recentemente e nele o Estado realizou um importante investimento para contribuir

com à melhoria da saúde da população tocantinense, por isso cremos que é

necessário que o mesmo possa dispor, desde seu início, de estudos que

agreguem conhecimentos epidemiológicos sobre a assistência do hospital e que

permitam adotar critérios acerca da qualidade dos serviços prestados pela

instituição. Isso contribuiria, sem lugar a dúvida, para aperfeiçoar suas estratégias

de desenvolvimento e propor ações que garantam uma melhor qualidade nos

serviços prestados.

17

O que se expôs até aqui reflete a necessidade de iniciar estudos sobre a morbidade

e mortalidade da população no Estado do Tocantins, a partir de informações

disponíveis, o que agregará maior conteúdo às análises realizadas, objetivando

garantir saúde para todos com adequada qualidade e eficiente gestão.

Em vista disto este trabalho se propôs a oferecer respostas às seguintes perguntas:

Que características sociais e demográficas possuem as crianças internadas no

hospital Dona Regina, no período compreendido entre em 1 de junho e 31 de

agosto do 2001?

Que atributos caracterizam o diagnóstico, a atenção médica e a alta hospitalar das

crianças internadas no hospital Dona Regina, no período compreendido entre em 1

de junho e em 31 de agosto do 2001?

18

Objetivos:

1. Descrever a hospitalização de crianças no Hospital Dona Regina, em virtude das

variáveis: idade, sexo, município de procedência e zona de residência, ocorridas entre em 1 de junho e 31 de agosto do 2001.

2. Descrever a população pediátrica hospitalar internada no Hospital Dona Regina

no período de estudo, segundo características do diagnóstico e da alta hospitalar.

3. Descrever a população pediátrica hospitalar, internada no Hospital Dona Regina

no período de estudo, através de aspectos relacionados com a Atenção Médica.

19

Método

A presente investigação se classifica como estudo observacional descritivo, de

corte transversal, pois só se propõe a oferecer informação que permita caracterizar

as hospitalizações realizadas no Hospital Dona Regina, entre em 1 de junho e 31

de agosto de 2001, cujos dados foram coletados no momento final do período de

referência. Coletou-se informação de todos os pacientes compreendidos entre 0 e

14 anos de idade, cuja alta hospitalar ocorreu no período de referência.

Para abordar os objetivos propostos se estudaram as variáveis seguintes: Objetivo 1 VARIÁVEL ESCALA DE

CLASIFICAÇÃO DEFINICIÇÃO OPERACIONAL DA ESCALA

Sexo Masculino Feminino

Segundo características biológicas, ou sexo biológico a que pertençam.

Idade (anos)

< 1 1 - 4 5 - 9 10 – 14

Considerou-se no grupo <1, a todo paciente cuja alta hospitalar tenha se dado antes de completar seu primeiro aniversário. Classificou-se no grupo 1-4, a todo paciente cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar, tenha se situado entre um ano de idade e não tenha completado cinco anos de idade. Classificou-se no grupo 5-9, a todo paciente cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar, tenha se situado entre cinco anos de idade e não tenha completado dez anos de idade. Classificou-se no grupo 10-14, a todo paciente cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar, tenha se situado entre dez anos de idade e não tenha completado quinze anos de idade.

Município de Procedência

Palmas Porto Nacional Novo Acordo Paraíso Tocantínia, Outros.

Segundo município de residência do paciente cuja alta hospitalar tenha acontecido, atendendo a divisão político administrativa do Estado do Tocantins.

Zona de residência

Urbana Rural

Classificou-se como categoria urbana a todo paciente com alta hospitalar que resida em uma zona considerada como urbana segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, e rural no caso contrário.

20

Objetivo 2 VARIÁVEL ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO OPERACIONAL DA

ESCALA Diagnóstico da alta hospitalar

Segundo a Décima Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Ver anexo.

Em virtude da categoria de três dígitos da CID-10, em que se classifique a enfermidade no ato da alta hospitalar.

Grupo etário <28 dias 28 dias – 11 meses

Classifica-se no grupo <28 dias, paciente que no ato da alta hospitalar não tenha mais de 27 dias de nascido, e no grupo 28 dias – 11 meses, se ao dar alta hospitalar, o paciente tenha idade entre 28 dias e menos de um ano de vida.

Idade (anos)

< 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14

Classifica-se no grupo <1, todo paciente que tenha alta da unidade hospitalar e não tenha completado seu primeiro aniversário. Classifica-se no grupo 1-4, todo paciente que no dia da alta da unidade hospitalar, tenha completado seu primeiro aniversário e não tenha completado cinco anos de idade. Classificou-se no grupo 5-9, a todo paciente cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar, tenha se situado entre cinco anos de idade e que não tenha completado dez anos de idade. Classificou-se no grupo 10-14, a todo paciente cuja faixa etária, no ato da alta hospitalar, tenha se situado entre dez anos de idade e não tenha completado quinze anos de idade.

Município de Procedência

Palmas Porto Nacional Novo Acordo Paraíso Tocantinia Outros

Segundo município de residência do paciente cuja alta hospitalar tenha acontecido, atendendo a divisão político administrativa do Estado do Tocantins.

Idade (horas, dias, meses, anos)

<24 horas 1 – 6 dias 7 – 27 dias 28 – 11 meses 1 – 14 anos

Classifica-se como < 24 horas se no ato da internação hospitalar tenha menos de um dia de nascido; 1 – 6 dias se no ato da internação tenha completado um dia de nascimento e ainda não tenha sete dias de idade; 7 – 27 se no ato da

21

internação tenha entre 7 e 27 dias de nascido; 28 dias – 11 meses, se no ato da internação tenha entre 28 dias de idade e não tenha completado um ano de vida; em 1- 14 anos, se no ato da internação tenha completado 1 ano de vida e não tenha alcançado a idade de 15 anos.

Estado da alta

Vivo Morto

Segundo condição do paciente no momento da alta hospitalar.

Zona de residência

Urbana Rural

Classificou-se na categoria urbana a todo paciente com alta hospitalar que resida em uma zona considerada como urbana segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, e em rural em caso contrário.

Estadia (horas)

<24 24 - 48

Segundo tempo de permanência no hospital, ou seja, do momento da internação até a alta hospitalar.

Causa da Morte

Doença Respiratória Doença Respiratória + septicemia Doença Respiratória + insuficiência renal (Não se incluem outras causas, pois não se apresentaram entre os óbitos do estudo.)

Motivo do óbito mencionado na causa básica da declaração de óbito, segundo CID-10.

22

Objetivo 3 VARIÁVEL ESCALA DE

CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO OPERACIONAL DA ESCALA

Tratamento Médico Cirúrgico

Segundo conduta médica ou cirúrgica recebida.

Idade (anos)

< 1 1 - 4 5 - 9 10 – 14

Considerou-se no grupo <1, a todo paciente que tenha alta hospitalar da unidade hospitalar e não tenha completado seu primeiro aniversário. Classificou-se no grupo 1-4, a todo paciente que no ato da alta hospitalar tenha completado um ano de idade e não tenha alcançado a idade de cinco anos. Classificou-se no grupo de 5-9, a todo paciente que no ato da alta hospitalar tenha completado cinco anos de idade e não tenha alcançado a idade de dez anos. Classificou-se no grupo de 10-14, a todo paciente que no ato da alta hospitalar tenha completado dez anos de idade e não tenha alcançado a idade de quinze anos.

Serviço Pediatria Neonatologia Obstetricia Cirurgia

Segundo o serviço em que o paciente tenha dado alta hospitalar.

Estadia Em dias Segundo a média de tempo de permanência no hospital.

Ética

Solicitou-se aos Diretores Geral e Técnico do Hospital Dona Regina, consentimento

formal para a realização da investigação (ver anexo). No documento redigido se faz

alusão ao tema do estudo e seus objetivos, comprometendo-se a somente utilizar

os resultados com fins investigativos e científicos. Técnicas e procedimentos

• Da coleta dos dados:

Revisaram-se as histórias clínicas dos pacientes internados no Hospital “Dona

Regina” no período de estudo. Esta atividade foi realizada pelo autor e um auxiliar

23

de investigação, que foi treinado e orientado previamente. Para consecução do

trabalho foi elaborada uma ficha guia (anexo ) a partir da qual se recolheram todos

os dados necessários para dar cumprimento aos objetivos.

• Do processamento e análise:

O tratamento da informação se realizou mediante o emprego da Planilha de Cálculo

Microsoft Excel, com a qual se confeccionou uma Base de dados, onde foram

inseridas todas as variáveis previstas no protocolo de investigação. O

processamento dos dados se realizou através do pacote de programas SPSS em

sua versão 10.1 para Windows. Com ele se calcularam medidas de resumo para

variáveis qualitativas (freqüências absolutas, percentagens e excepcionalmente

taxas) e para variáveis quantitativas (média aritmética, média e desvio).

• De apresentação dos resultados: Os resultados são apresentados em forma de quadros estatísticos, os quais, através de sua interpretação e discussão, permitiram alcançar as conclusões e apresentar as recomendações.

24

Desenvolvimento

Principais Limitações do Estudo

No Tocantins, o último Estado a ser criado no Brasil, tem se trabalhado mais de

uma década em importantes transformações econômicas e sociais, buscando

impulsionar o desenvolvimento do Estado, na luta contra a pobreza e ao abandono

que se impunha historicamente a toda a região onde se localiza geograficamente o

Estado.

O surgimento do Tocantins como Estado, trouxe por uma parte a perda de quase

toda a informação contida nos sistemas de informação de saúde anteriormente

existentes (enquanto Estado de Goiás), e por outra, a necessidade de criar e utilizar

adequadamente sistemas de informação, e de complementar a informação através

de estudos investigativos, cujos resultados sejam incorporados para a tomada de

decisão pelos gerentes e diretores do setor.

A situação referida nos parágrafos anteriores é justamente a razão pela qual se

desenhou e executou este estudo. Entretanto, o fato de contar com pouca ou

nenhuma informação anterior limita a comparação com estudos realizados

mediante a utilização de metodologias semelhantes ou no contexto de referência.

Por outra parte, durante a revisão bibliográfica realizada (últimos cinco anos), só

foram encontrados cinco documentos com informação relativa a morbidade e

mortalidade no Brasil, dos quais somente um realizado no âmbito hospitalar, o que

também limita a comparação destes resultados com outros territórios do país.

No entanto, à margem das limitações assinaladas, consideramos que o estudo gera

informação válida sobre a mortalidade e a morbidade pediátrica no âmbito

hospitalar, que poderá ser útil para o planejamento dos serviços e recursos

necessários para a atenção ao paciente pediátrico, de uma vez que permite

reorientar as políticas de saúde caso assim se fizer necessário.

25

Análise e Discussão dos Resultados Características sociais e demográficas dos paciente s pediátricos internados no Hospital “Dona Regina” no período de estudo

A distribuição dos pacientes internados segundo idade e sexo se apresenta na

tabela 1. Nesta se verifica que de forma geral predominaram os pacientes do grupo

etário menores de 1 ano com 283 pacientes (55.9 por cento), seguido pelos

compreendidos na faixa etária entre 1 e 4 anos com 148 pacientes (29.2 por cento).

Há um discreto predomínio do sexo masculino com 270 (53.4 por cento). Constata-

se maior número de ingressados do sexo masculino para todos os grupos de

idades, com exceção dos pacientes compreendidos entre os 10 e os 14 anos.

Os resultados encontrados para a variável idade, poderiam estar ligados a um

maior risco de adoecer dos recém-nascidos e lactentes, ao que se adiciona o fato

de que este grupo de idade apresenta maior risco de complicação e morte também

por ingressarem de forma prioritária nos serviços públicos do estado e em especial

do município Palmas. O fato da população menor de um ano em 2001, representar

somente 6.4 e 7.3 por cento da população pediátrica estadual e do município

Palmas respectivamente,19 apóia o exposto anteriormente. Também, o maior

número de internações dos mais pequenos pudesse estar ligado à carência de

leitos disponíveis para assistência dos pacientes desta faixa etária na área de

abrangência do Hospital e até fora dela.

Por outro lado, os resultados da variável sexo se correspondem com a distribuição

da população pediátrica para o Tocantins e em particular Palmas, nela se observa

um ligeiro predomínio de pacientes do sexo masculino no ano de referência. Isso

nos faz pensar que não existiu uma relação importante entre a internação hospitalar

e o sexo. 19

O fato de não existir estudos anteriores deste tipo no Hospital Dona Regina, impede

a comparação destes resultados com momentos anteriores do mesmo centro. De

igual forma não encontramos estudos de morbidade e mortalidade hospitalar em

hospitais pediátricos do Estado do Tocantins. Os resultados deste estudo se

correspondem com os de uma investigação realizada por Abrantes, em

26

hospitalizados em Minas Gerais, no qual se constata um predomínio de menores de

um ano, do sexo masculino, com exceção do grupo 15 – 19 anos, que não foi

estudado na presente investigação. 15

Tabela 1 Distribuição de pacientes internados segundo idade e sexo.

S e x o Masculino Feminino

Idade (anos)

No. % No. % Total

‹ 1 147 51.9 136 48.1 283 1 – 4 87 58.8 61 41.2 148 5 – 9 25 59.5 17 40.5 42 10 – 14 11 33.3 22 66.7 33 Total 270 53.4 236 46.6 506

Com relação ao município de procedência dos pacientes, Palmas é o de maior

aporte com 438 pacientes, representando 86.5 por cento dos internados. Dos 138

municípios restantes o hospital recebeu só 68 internações (13.5 por cento), das

quais o maior volume correspondeu ao município de Porto Nacional com 11

internações (2.2 por cento). (Tabela 2).

Estes resultados se relacionam com o esperado, considerando que o hospital de

referência pertence ao município Palmas, que a sua vez é o de maior população

pediátrica do Estado do Tocantins, com 11.9 por cento do total.19 Tabela 2 Distribuição de pacientes segundo município de proc edência.

Município Número Porcentagem Palmas 438 86.5 Porto Nacional 11 2.2 Novo Acordo 5 1.0 Paraíso do TO 4 0.8 Tocantínia 4 0.8 Otros 44 8.7 Total 506 100.0

27

Na tabela 3 é apresentada a distribuição dos internados segundo grupos de idades

e zona de residência. Aqui se observa de forma geral o predomínio da zona urbana,

com 475, o que representa em 93.9 por cento do total, com comportamento similar

para todos os grupos etários.

Ao analisar a distribuição da população pediátrica do município de Palmas segundo

a zona de residência, se constata um predomínio da categoria urbana,

correspondendo a 97.7 por cento do total, observando que os resultados para esta

variável se encontram de acordo com o esperado.19

Consideramos que o maior número de internações da zona urbana não deve

relacionar-se com o maior risco de adoecer para as crianças das cidades, mas sim

pelo fato de apresentar maior número de efetivos populacionais nestes grupos

etários.19 A isso se acrescenta uma melhor acessibilidade aos serviços de saúde

oferecidos por esta instituição, assim como uma maior conscientização dos pais em

relação à necessidade de atenção a saúde de seus filhos, conseqüência do maior

grau de escolarização destes.

Tabela 3

Distribuição de pacientes segundo idade e zona de r esidência.

Zona de residência Urbana Rural

Idade (anos)

No. % No. % Total

‹ 1 264 93.3 19 6.7 283 1 – 4 140 94.6 8 5.4 148 5 – 9 38 90.5 4 9.5 42 10 – 14 33 100.0 0 0.0 33 Total 475 93.9 31 6.1 506

Características do diagnóstico e alta hospitalar no período de estudo

A distribuição dos pacientes hospitalizados, menores de 1 ano de idade, segundo o

diagnóstico da alta hospitalar e a idade se apresenta na tabela 4. Nos recém-

nascidos predominaram algumas afecções originadas no período perinatal, que

estiveram presentes em 141 crianças, representando 81.0 por cento: enquanto que

nos lactentes predominaram as doenças do aparelho respiratório, que afetaram a

48 crianças (44.1 por cento), seguidas pelas enfermidades do aparelho digestivo

com 28 pacientes (25.8 por cento). Observe que nos lactentes predominaram as

enfermidades infecto-contagiosas, produzidas por causas exógenas, as que se

28

produzem com bastante freqüência neste grupo de idade, sobre tudo em países do

Terceiro Mundo, onde as crianças vivem em piores condições de vida e onde os

programas de saúde estão menos desenvolvidos. Em relação a isso se assinalou

que as enfermidades diarréicas agudas, as infecções respiratórias e o parasitismo

intestinal são os principais motivos de consulta e internação nos pacientes menores

de cinco anos em países do Terceiro Mundo, cuja presença foi associada, por

diferentes autores, a um baixo nível socioeconômico da população. 22

Estes resultados coincidem com o encontrado por Abrantes, que reporta para os

lactentes um predomínio de enfermidades do aparelho respiratório, seguidas por

enfermidades do aparelho digestivo.15

Chama a atenção o franco predomínio de algumas afecções do período perinatal

encontradas nos recém-nascidos internados. Neste grupo de enfermidades se

incluem: a prematuridade e as infecções perinatais relacionadas com a atenção da

gravidez, parto e puerpério, a que podem estar relacionadas. Deve-se levar isto em

conta, especialmente quando se observa que mais da metade dos óbitos em

menores de um ano, em todas as regiões brasileiras, são conseqüência de

afecções perinatais. 23

29

Tabela 4 Distribuição de lactentes hospitalizados segundo di agnóstico da alta e grupo etário.

Grupo etáreo < 28 dias 28 dias – 11

meses Total Diagnóstico no ato da alta

hospitalar * No. % No. % No. %

XVI. Algumas afeccões do período perinatal.

141 81.0 0 0.0 141 49.8

X. Doenças do aparelho respiratório. 16 9.2 48 44.1 64 22.6

XI. Doenças do aparelho digestivo. 1 0.6 28 25.8 29 10.2

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.

9 5.2 14 12.8 23 8.1

XVIII. Sintomas, sinais e achados de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte.

2 1.1 5 4.6 7 2.5

XVII. Mal-formações congênitas, deformações e anomalias cromossômicas.

3 1.7 2 1.8 5 1.8

VI. Doenças do sistema nervoso. 1 0.6 4 3.7 5 1.8

XIV. Doenças do aparelho geniturinário.

1 0.6 1 0.9 2 0.7

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas.

0 0.0 2 1.8 2 0.7

III. Doenças do sangue, dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários.

0 0.0 2 1.8 2 0.7

XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo.

0 0.0 2 1.8 2 0.7

VIII. Doenças do ouvido e apófise mastóide.

0 0.0 1 0.9 1 0.4

Total 174 100.0 109 100.0 283 100.0 • Classificação Internacional de Doenças – 10a. edição (CID – 10)

Em relação com o diagnóstico da alta hospitalar nos restantes grupos de idades

(tabela 5), observa-se que para o grupo de 1-4 anos predominaram as

enfermidades do aparelho respiratório com 70 hospitalizados, em 47.2 por cento,

seguidas pelas enfermidades do aparelho digestivo com 30 (20.3 por cento) e

algumas enfermidades infecciosas e parasitárias com 24 (16.2 por cento). Entre os

5 e os 9 anos preponderou como causa de internação as enfermidades do aparelho

30

respiratório com 13 pacientes (30.9 por cento), seguidas por algumas enfermidades

infecciosas e parasitárias com 8 (19.0 por cento) e as enfermidades do aparelho

digestivo com 6 (14.3 por cento). Nas internações compreendidas entre 10 e 14

anos predominou como causa a gravidez,parto e o puerpério com 16 (48.5%),

seguida pelas enfermidades do aparelho geniturinário com 8 (24.2 por cento). Estes

resultados combinam com aqueles encontrados no estudo realizado em Minas

Gerais. 15

Observe que nos pacientes entre 1 e 9 anos não existem grandes diferencias nos

padrões de morbidade hospitalar que os afetam, entretanto, nos adolescentes as

causas de internação se relacionam com a reprodução. Este fato nos faz pensar

que possivelmente a gravidez na adolescência constitua um problema de saúde,

suscetível de ser investigado, sobretudo pelas daninhas conseqüências que este

evento tem sobre a mãe e a sua descendência. Este fato nos leva a pensar que,

provavelmente, um grupo importante dos recém-nascidos que apresentam

prematuridade e outras afecções perinatais, assinaladas como causas importantes

de internação na análise da tabela anterior, sejam filhos de mães que pertencem a

este grupo etário, considerando que é fato conhecido que o risco de prematuridade

está associado à idade materna inferior aos 17 anos, 24

Em relação com o achado previamente comentado se assinalou que embora para o

Brasil a fecundidade não seja um problema, a gravidez na adolescência se

transformou em um problema de saúde, e que foi aumentando nos últimos anos,

sobretudo nas regiões menos desenvolvidas (norte e nordeste).23

A situação referida com antecedência gerou uma grande preocupação nas

autoridades do Estado do Tocantins. Basta assinalar a seguinte informação

reportada no Jornal do Tocantins, datado de 17 de setembro de 2002, ilustrando a

questão: “O Estado ocupa, por exemplo, lugar destacado a nível nacional no índice

de gravidez na adolescência. Em 2001, 32.69% dos partos realizados no Estado

eram de adolescentes entre 10 e 19 anos de idade, segundo os dados da

Secretaria Estadual de Saúde”.25

Esta problemática também foi assinalada em outros países da região, e entre estes

se inclui Cuba. Em torno da questão tem se verificado que nos últimos anos

ocorreu uma diminuição da idade da menarca, sinal de um incremento na

31

maturação biológica das adolescentes. Entretanto, este processo não vem

acompanhado de maior maturidade psicológica, que se traduz na prática precoce

de relações sexuais, de maneira não responsável, que conduzem freqüentemente a

gravidez não desejada e/ou enfermidades de transmissão sexual, com o

conseqüente dano à saúde tanto da adolescente quanto de sua descendência.24

Em investigação realizada em Cuba, encontrou-se os seguintes fatores mais

freqüentemente associados a esta conduta: a constituição da família, as condições

sociais e culturais, assim como o papel dos meios de difusão em massa.26 Isso

evidencia o papel da educação para a saúde e da promoção na prevenção da

gravidez na adolescência, ao atuar nos distintos níveis da organização da

sociedade.

32

Tabela 5

Distribuição de pacientes menores de 15 anos segundo diagnóstico da alta

hospitalar e grupos etários.

Idade (anos) 1 – 4 5 – 9 10 – 14

Total Diagnóstico da alta *

No. % No. % No. % No. % X. Doenças do aparelho respiratório.

70 47.2 13 30.9 1 3.0 84 37.8

XI. Doenças do aparelho digestivo.

30 20.3 6 14.3 1 3.0 37 16.6

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.

24 16.2 8 19.0 3 9.1 35 15.7

XV. Gravidez, parto e puerpério.

0 0.0 0 0.0 16 48.5 16 7.2

XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não class.em outras partes.

7 4.7 5 11.9 2 6.1 14 6.3

XIV. Doenças do aparelho geniturinário.

3 2.0 3 7.1 8 24.3 14 6.3

VI. Doenças do sistema nervoso.

8 5.4 2 4.8 0 0.0 10 4.5

XVII. Malformações Con- congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas.

2 1.4 2 4.8 1 3.0 5 2.2

XIX. Lesões, envenenamen- to e algumas outras conseqüências de causas externas.

2 1.4 0 0.0 1 3.0 3 1.3

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e Metabólicas.

2 1.4 1 2.4 0 0.0 3 1.3

III. Doenças do sangue, Órgãos hematopoéticos e Alguns transtornos imunitários.

0 0.0 1 2.4 0 0.0 1 0.4

VIII. Enfermidades do ouvido e apófise mastóide.

0 0.0 1 2.4 0 0.0 1 0.4

Total 148 100.0 42 100.0 33 100.0 223 100.0

• Classificação Internacional de Doenças – 10a. edição (CID – 10)

33

Na tabela 6 se apresenta a distribuição dos internados segundo o diagnóstico da alta hospitalar e o município de procedência. Nos pacientes que residem em Palmas, predominaram as enfermidades do aparelho respiratório com 131 (29.9%), seguidas por algumas afecções originadas no período perinatal com 122 (27.9%), as enfermidades do aparelho digestivo com 62 (14.1%) e algumas enfermidades infecciosas e parasitárias com 50 (11.4%). Para os internados que residem em Porto Nacional prevaleceram as enfermidades do aparelho geniturinário com 4 (36.4%), seguidas pelas enfermidades do aparelho respiratório com 3 (27.3%) e as enfermidades do aparelho digestivo com 2 (18.2%). Os resultados obtidos para as altas hospitalares procedentes de Palmas, território com maior aporte, corresponde com o que foi registrado em uma investigação realizada no Estado de Pernambuco, situado na região nordeste do Brasil. No estudo referido se destaca que as enfermidades respiratórias são as causas mais freqüentes de consulta e internação hospitalar nos menores de cinco anos, com 9.5 episódios por ano. Embora a maioria destas enfermidades seja leve, se projeta que a importância delas resida no fato de que estas incrementam o risco de infecção respiratória grave, já que podem predispor as crianças a infecções das vias respiratórias inferiores. Em segundo lugar aparecem as enfermidades diarréicas com 2.7 episódios por ano. 22

34

Tabela 6 Distribuição de pacientes segundo diagnóstico da alta e município de procedência.

Municípios

Palmas Porto Nacional

Outros Total

Diagnóstico da alta *

No. % No. % No. % No. % X. Doenças do aparelho respiratório.

131 29.9 3 27.3 14 24.6 148 29.2

XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal.

122 27.9 1 9.1 18 31.6 141 27.8

XI. Doenças do aparelho digestivo.

62 14.1 2 18.2 2 3.5 66 13.0

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias.

50 11.4 1 9.1 7 12.3 58 11.5

XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exams clínicos e de laboratório não class. Em outra parte.

19 4.3 0 0.0 2 3.5 21 4.1

XIV. Doenças do aparelho geniturinário. 9 2.1 4 36.3 3 5.3 16 3.2

XV. Gravidez, parto e puerpério.

16 3.6 0 0.0 0 0.0 16 3.2

VI. Doenças do sistema nervoso.

12 2.7 0 0.0 3 5.3 15 3.0

XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas.

9 2.1 0 0.0 1 1.7 10 2.0

IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas.

3 0.7 0 0.0 2 3.5 5 1.0

III. Doenças do sangue, e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários.

0 0.0 0 0.0 3 5.3 3 0.6

XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas.

2 0.5 0 0.0 1 1.7 3 0.6

VIII. Doenças do ouvido e apófise mastóide.

2 0.5 0 0.0 0 0.0 2 0.4

XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo.

1 0.2 0 0.0 1 1.7 2 0.4

Total 438 100.0 11 100.0 57 100.0 506 100.0

35

Na tabela 7 se observa a distribuição dos pacientes internados segundo grupos de

idades e estado no momento da alta hospitalar. Nela se verifica que quase a

totalidade deu alta hospitalar vivo (498 ou 98.4%), com taxa de mortalidade de 1.6

falecidos por cada 100 altas. A maioria dos falecidos tinha menos de 24 horas de

nascido (6 de 8), e nenhum com mais de um ano de idade.

Este resultado é melhor do que aquele verificado no trimestre anterior, momento

em que o risco de morrer na instituição subiu para 2.5 falecidos por 100 altas

hospitalares27 e bem inferior ao resultado encontrado em um Hospital Pediátrico de

Luanda no ano de 2000, onde se reporta uma taxa de 8 falecidos por 100 altas

hospitalares.28 Entretanto, a taxa observada no estudo é muito mais alta do que 0.6

falecidos por 100 altas, apontada em investigação realizada no Hospital Pediátrico

Juan Manuel Márquez, de Havana, no período compreendido entre 1990 e 1994,

etapa mais cruel do período especial, com limitações importantes para a atenção

ao paciente grave.29 Isso corrobora a idéia de que pode haver problemas na

qualidade da atenção a grávida e a criança, não só no nível primário como também

no secundário, sobretudo no manejo de pacientes pediátricos graves.

A escassez de especialistas em neonatologia e obstetrícia pode relacionar-se com

a diminuição da qualidade da atenção que se presta à grávida, ao recém-nascido e

ao paciente neonatal ao verificar-se ocasiões em que médicos não especializados

atuam em funções que demandam alta especialização. Os seguintes dados servem

para ilustrar o exposto anteriormente. Em 1999, trabalhavam no Serviço da

Neonatologia só três neonatólogos e quatro pediatras(sem especialização em

neonatologia), cifras que se mantiveram no ano 2000; já no ano de 2001 houve

uma redução de um pediatra. No Serviço de Obstetrícia trabalhavam 12 médicos

em 1999, dos quais oito eram especialistas. Nos anos 2000 e 2001 se mantém o

número de médicos (12), destes 9 com título de especialista.

36

Tabela 7 Distribuição de pacientes segundo idade e estado na alta hospitalar.

Idade Estado na alta Vivo Morto No. % No. %

Total

‹ 24 horas 110 94.8 6 5.2 116 1 – 6 dias 41 100.0 0 0.0 41 7 – 27 dias 16 94.1 1 5.9 17 28 dias – 11 meses 108 99.1 1 0.9 109 1 – 14 anos 223 100.0 0 0.0 223 Total 498 98.4 8 1.6 506

Em relação com o lugar de residência dos pacientes e o estado destes no momento

da alta (tabela 8), observa-se que a totalidade dos falecimentos pertencem à zona

urbana. Este resultado está de acordo com a distribuição da zona de residência, ou

seja, fundamentalmente a grande maioria dos pacientes internados na instituição

de referência procede da zona urbana.

Por outro lado, os resultados da mortalidade hospitalar por zona de residência não

devem corresponder-se com os da mortalidade extra-hospitalar. Nesta última deve

ocorrer uma inversão dos resultados, quer dizer, é lógico pensar que a mortalidade

na idade pediátrica seja major nas zonas rurais, com menos desenvolvimento e

condições de vida desfavoráveis. Destaca-se em investigações realizadas no

Brasil, o seguinte: “estima-se um sub-registro ao redor de 20 por cento dos

falecimentos, que pode chegar até 50 por cento nas regiões norte e nordeste,

especialmente na zona rural”.13 Esta afirmação permite considerar que talvez a

diferença no risco de morrer para pacientes de zona rural se encontre subestimada,

gerando resultados contraditórios ao esperado.

Tabela 8 Distribuição de pacientes segundo zona de residênci a e estado na alta hospitalar.

Estado na alta Vivo Morto

Zona de residência

No. % No. % Total

Urbana 467 98.3 8 1.7 475 Rural 31 100.0 0 0.0 31 Total 498 98.4 8 1.6 506

37

A distribuição de falecidos com menos de 1 ano de idade segundo grupo etário e

permanência hospitalar se apresenta na tabela 9. Observa-se que em geral a

permanência hospitalar foi curta, quer dizer, 7 falecimentos (87.5 por cento)

ocorreram antes das 24 horas de permanência e a maioria dos óbitos de neonatos

ocorreu antes das 24 horas de nascido. Note que não ocorreram falecimentos em

pacientes internados com ao menos 1 ano de idade.

Os resultados se correspondem com o esperado, pois é conhecido que em recém-

nascidos o maior risco de morte extra-uterina ocorre nas primeiras 24 horas de

vida, e dentro delas na primeira hora de nascido, decrescendo à medida que se

afasta o momento do nascimento. 30 Tabela 9 Distribuição de falecidos menores de um ano segundo grupos de idades e estadia hospitalar.

Idade Estadia hospitalar (horas) <24 24-48 No. % No. %

Total

‹ 24 horas 6 100.0 0 0.0 6 1 – 6 dias 0 0.0 0 0.0 0 7 – 27 dias 1 100.0 0 0.0 1 28 dias – 11 meses 0 0.0 1 100.0 1 1 – 14 anos 0 0.0 0 0.0 0 Total 7 87.5 1 12.5 8

Em relação com a distribuição das mortes infantis menores de um ano segundo a

causa de morte e a estadia (tabela 10), observa-se que a totalidade das mortes

apresentou alguma enfermidade respiratória, às que lhe adicionou septicemia em 2

casos e insuficiência renal em 1 caso, e a maioria apresentou uma estadia inferior

às 24 horas.

Consideramos que as afecções respiratórias e a insuficiência renal assinaladas

podem estar relacionadas com a imaturidade pulmonar e renal próprias da

prematuridade, freqüente neste grupo de pacientes, como já foi apresentado. A

esta questão pode-se também adicionar a septicemia originada pela manipulação

durante a gravidez ou no momento do parto.

38

Tabela 10 Distribuição de falecidos menores de um ano segundo causa de morte e estadia hospitalar.

Estadia hospitalar (horas) <24 24-48 Causa da morte No. % No. %

Total

Doença Respiratória 5 100.0 0 0.0 5 Doença Respiratória + septicemia

1 50.0 1 50.0 2

Doença Respiratória + insuficiência renal

1 100.0 0 0.0 1

Total 7 87.5 1 12.5 8

39

Aspectos relacionados com a Atenção Médica

A distribuição dos pacientes estudados segundo grupos etários e serviço onde os

mesmos foram internados é apresentado na tabela 11. De modo geral, prevaleceu

o volume de pacientes internados no serviço de Pediatria (62.2 por cento), seguido

pela Neonatologia (33.6 por cento). Por grupo de idades se observa que os

menores de um ano receberam atenção fundamentalmente no serviço de

neonatologia (60.1 por cento). Os pacientes que pertenciam aos grupos 1 – 4 e 5

- 9 anos, receberam atenção geralmente no serviço de Pediatria (98 por cento e

97.6 por cento respectivamente). Já os pacientes do grupo 10 - 14 anos foram

atendidos nos serviços de Pediatria (51.5 por cento) e Obstetrícia (48.5 por cento).

O fato de que a maior demanda de atenção hospitalar tenha recaído sobre os

pacientes menores de 1 ano e que um grupo importante destes não ultrapassou um

mês de vida extra-uterina, evidencia a necessidade de verificar se estão disponíveis

os recursos necessários para uma atenção de qualidade e se os serviços que se

emprestam apresentam a qualidade requerida. Para isso é mister avaliar a atenção

do Serviço da Neonatologia, o Programa de Atenção a Gravidez no nível primário e

o Serviço de obstetrícia. Isso permitirá, por um lado, realizar um planejamento

sanitário eficiente, e de outro, identificar as principais insuficiências nos serviços

que se oferecem a este grupo populacional, com vistas a estabelecer uma

estratégia para seu aperfeiçoamento. A proposta anterior repousa no papel que se

dá aos indicadores procedentes de estudos de mortalidade e morbidade para a

realização de avaliações epidemiológicas de problemas de saúde, como via

importante para a geração de novas políticas de saúde, incluindo também um

planejamento eficiente. 1

Por outra parte, ao verificarmos que 16 pacientes (48.5 por cento) do grupo de

adolescentes receberam tratamento no serviço de obstetrícia, evidencia quão

freqüente é esta problemática, tal como se expôs nas tabelas anteriores.

Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,

o que dificulta a comparação com outros resultados.

40

Tabela 11

Distribuição de pacientes segundo idade e serviço d e atenção.

S e r v i ç o Pediatria Neonatologia Obstetrícia Cirurgia

Idade (anos)

No % No % No % No % Total

‹ 1 112 39.6 170 60.1 0 0.0 1 0.3 283 1 – 4 145 98.0 0 0.0 0 0.0 3 2.0 148 5 – 9 41 97.6 0 0.0 0 0.0 1 2.4 42 10 – 14 17 51.5 0 0.0 16 48.5 0 0.0 33 Total 315 62.2 170 33.6 16 3.2 5 1.0 506

Em relação com o tipo de tratamento recebido pelos internatos dos distintos grupos

etários (Tabela 12), observa-se um predomínio de tratamento médico (91.5 por

cento). Os internados com idades inferiores aos 10 anos seguem o comportamento

descrito, no entanto aqueles compreendidos entre os 10 e os 14 anos receberam

quase em igual medida os tratamentos médico e cirúrgico (51.5 por cento vs. 48.5

por cento).

Chama a atenção o fato de existir uma marcada diferença entre o número de

pacientes que foi atendido no Serviço de Cirurgia (tabela 11) e o número de

pacientes com tratamento cirúrgico (tabela 12). Observa-se que o número de

pacientes que recebeu tratamento cirúrgico é muito superior ao formado pelo

número de pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia. Esta situação se apresenta

em todos os grupos de idades. Isso nos leva a pensar que existem algumas

dificuldades no fluxo da informação do Sistema Estatístico que contabiliza o

movimento hospitalar, afetando assim as estatísticas que se geram através deste.

Na literatura revisada também não encontramos nenhum estudo que aborde estas

variáveis. Novamente é dificultada a comparação com outros resultados.

41

Tabela 12 Distribuição de pacientes segundo idade e tipo de tratamento.

Tipo de tratamento Clínico Cirúrgico

Idade (anos)

No % No % Total

‹ 1 277 97.9 6 2.1 283 1 – 4 137 92.6 11 7.4 148 5 – 9 32 76.2 10 23.8 42 10 – 14 17 51.5 16 48.5 33 Total 463 91.5 43 8.5 506

A média de permanência dos pacientes por grupo etário é apresentada na tabela

13, nesta foi separado o grupo etário neonatal. A média geral de permanência dos

internados no período em estudo foi de 6.8 dias, entretanto a elevada variabilidade

ao redor desta medida também sugere o uso da mediana que foi de 5 dias. Os

grupos de maior permanência hospitalar foram dos pacientes menores de 24 horas

e os que pertencem ao grupo compreendido entre 7 e 28 dias, que permaneceram

hospitalizados ao redor de 8 dias (mediana), embora quando se utiliza a taxa média

de permanência a primeira (<24 horas) alcança um resultado superior com 12.0

dias, enquanto que os de menor permanência no hospital foram os pacientes da

faixa etária de 1-14 anos com aproximadamente 4 dias.

Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,

inibindo assim a comparação com outros resultados.

42

Tabela 13 Permanência hospitalar de pacientes por grupos etár ios.

Permanência Grupos de idades

n Média Desvio estandar Mediana

‹ 24 horas 116 12.0 12.83 8 1 – 6 dias

41 6.7 6.10 5

7 – 27 dias 17 9.2 6.08 8 28 dias – 11 meses 109 5.8 4.46 5 1– 14 anos 223 4.4 3.39 4 Total 506 6.8 7.76 5

A permanência hospitalar por serviço é apresentada na tabela 14. A maior

permanência corresponde aos hospitalizados em neonatologia, com valor médio de

8 dias (mediana), seguidos pelos de pediatria, com mediana de 4 dias, enquanto

que a menor estadia correspondeu aos serviços de obstetrícia e cirurgia com

mediana de 2 dias. Note que se utilizarmos a média de permanência, a estadia

para os serviços de pediatria e cirurgia é similar.

Não se estabeleceu um valor padrão para a estadia hospitalar nas unidades

assistenciais do Estado do Tocantins, sendo assim não foi possível comparar estes

resultados com algum padrão pré-estabelecido. Entretanto, através das

informações disponibilizadas pelos SUS, se observa que para os serviços de

Pediatria e Obstetrícia, a permanência é muito parecida com a registrada em similar

período pela totalidade dos serviços dos hospitais pediátricos do estado e do Brasil.

Não se comparou o restante dos serviços, pois não se dispunha desta informação. 31

43

Tabela 14 Permanência hospitalar de pacientes segundo o servi ço.

Estadia Serviço

n Media Desvio estandar Mediana

Pediatria 315 5.0 3.84 4 Neonatologia 170 10.6 11.32 8 Obstetrícia 16 1.8 0.91 2 Cirurgia 5 5.0 5.15 2 Total 506 6.8 7.76 5

A tabela 15 apresenta a permanência hospitalar segundo a procedência dos

pacientes (urbana ou rural). Assim, os procedentes de zona rural permaneceram ao

redor de 5 dias (mediana), e os que procediam da zona urbana permaneceram

internados ao redor de 4 dias. Não se utilizou a média de permanência por sua

grande variabilidade.

Na literatura revisada não encontramos nenhum estudo que aborde estas variáveis,

o que dificulta a comparação com outros resultados. Tabela 15 Permanência hospitalar de pacientes segundo zona de residência.

Estadia Zona de residência

n Media Desvio estándar Mediana

Urbana 475 6.7 7.60 4 Rural 31 8.0 9.93 5 Total 506 6.8 7.76 5

44

Considerações Finais

1. No período estudado se constata um predomínio de hospitalizações do grupo

etário de menores de 1 ano, com ligeira vantagem para o sexo masculino, as

que procedem em sua maioria da zona urbana do município de Palmas do

Tocantins. O maior aporte de lactentes, em contraste com o escasso peso

relativo deste grupo na estrutura populacional estadual e municipal, evidencia o

elevado risco de adoecer para este grupo etário.

2. As doenças do aparelho respiratório, seguidas pelas do aparelho digestivo e as

enfermidades infecciosas e parasitárias constituem os diagnósticos mais

freqüentes para os pacientes internados no Hospital Dona Regina, no período

em estudo, com exceção dos recém-nascidos, sendo eu nestes prevaleceu o

diagnóstico de algumas afecções do período perinatal, com ligeiras diferenças

em virtude do município de procedência.

3. A escassa mortalidade hospitalar detectada na instituição em estudo afetou

exclusivamente aos lactentes e recém-nascidos, residentes na zona urbana. As

enfermidades respiratórias se constituíram nas principais causas de morte entre

os internados, e em alguns casos se associou a septicemia ou insuficiência

renal.

4. As hospitalizações do período de referência se realizaram fundamentalmente no

Serviço de Pediatria, com exceção dos menores de 1 ano que internaram na

Neonatologia.

5. A falta de correspondência entre o tipo de tratamento realizado e o serviço onde

ocorre a internação, nos casos atribuídos à cirurgia, pode indicar ou revelar

problemas no fluxo de informação estatística do Sistema de Movimento

Hospitalar.

45

Recomendações

1. Do ponto de vista metodológico recomendamos continuar realizando estudos

acerca desta temática, entre os quais deverá incluir-se avaliação da

qualidade da atenção dispensada a mulher grávida, ao recém-nascido e

resto das crianças atendidas nos diferentes níveis de atenção e, a avaliação

da qualidade do Sistema de Informação Estatística de Movimento

Hospitalar.

2. Enviar os resultados do estudo às autoridades competentes, com vistas a

sua utilização na gestão em saúde.

46

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52

Anexo 01 – Classificação Internacional de Doenças por capítulo - 2001. CAPÍTULO DA CID

DESCRIÇÃO CATEGORIA DE TRÊS CARCTERES

I Algumas doenças infecciosas e parasitárias. A00-B99 II Neoplasias (tumores). C00-D48 III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos

e alguns transtornos imunitários. D50-D89

IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas. E00-E90 V Transtornos mentais e comportamentais. F00-F99 VI Doenças do sistema nervoso. G00-G99 VII Doenças do olho e anexos. H00-H59 VIII Doenças do ouvido e apófise mastóide. H60-H95 IX Doenças do aparelho circulatório. I00-I99 X Doenças do aparelho respiratório. J00-J99 XI Doenças do aparelho digestivo. K00-K93 XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo. L00-L99 XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido

conjuntivo. M00-M99

XIV Doenças do aparelho geniturinário. N00-N99 XV Gravidez, parto e puerpério. O00-O99 XVI Algumas afecções originadas no período perinatal. P00-P96 XVII Malformações congênitas, deformidades e

anomalias cromossômicas. Q00-Q99

XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte.

R00-R99

XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas.

S,T

XX Causas externas de morbidade e de mortalidade. V,W,X,Y XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o

contato com os serviços de saúde. Z00-Z99

Fonte: Classificação estatística internacional de d oenças e problemas relacionados à saúde, décima revisão, volume 01, OM S, 1997.