cara adolescentes indígenas

Oportunidades

Oportunidades

Oportunidades

CARA: ocho años de experiencia con adolescentes rurales e indígenasPrimera edición: 2007D.R. © Programa IMSS OportunidadesToledo 39Colonia Juárez06600 México, D.F.Hecho e impreso en México

Concepto y coordinación general: Celia Escandón Romero y Norma Barreiro GarcíaElaboración de contenidos: María Clara Arango, Norma Barreiro, Celia Escandón, Juan Carlos Ledesma, Francisco OrtizConcepto gráfico de portada: Nayeli MaldonadoCorrección de estilo: Nilda IbargurenDiseño gráfico de interiores y formación: Estudio TAUCualquier parte de esta obra podrá reproducirse sin permiso de los autores, siempre y cuan-do se reconozca la fuente y la información no se utilice con fines de lucro. Se agradecerán los comentarios y sugerencias de los lectores. Este libro se distribuye en forma gratuita. Para solicitar ejemplares, favor de dirigirse al Programa IMSS Oportunidades, Toledo 39, colonia Juárez, México, D.F., c.p. 06600 o al correo electrónico [email protected]

Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Fundación MacArthur y del Fondo de Población de las Naciones Unidas en México, y al apoyo técnico-metodológico de Thais Desarrollo Social.

cara: ocho años de experiencia con adolescentes rurales e indígenas

Este libro no hubiera sido posible sin la entusiasta PARTICIPACIÓN y confianza de las y los adolescentes que día a día acuden a los cara para hacer de ellos espacios de encuentros significativos para su vida.

No somos el futuro; exigimos, vivimos, existimos.

Somos el presente, somos líderes adolescentes.Lema de los líderes adolescentes

uNiDAD DEL PROGRAMA iMSS OPORTuNiDADESCOORDiNACióN DE SuPERviSióN OPERATivA

Director General del IMSSMaestro Juan Molinar Horcasitas

EditoraLicenciada Carolina Gómez vinales

Concepto y coordinación generalDoctora Celia Escandón RomeroDoctora Norma Barreiro García

Autores técnicosDoctor Javier Cabral Soto Doctora Celia Escandón RomeroDoctor Juan Carlos Ledesma vázquezDoctor Francisco Ortiz GarcíaDoctor Eduardo Pérez CruzDoctor Mario Pérez GutiérrezDoctor Luís Miguel Solano SainosPsicóloga Paloma Blanco EscandónPsicólogo Juan Mario Zárate Ramírez

ColaboradoresDoctora inova Campos Galicia Doctor José Luis Gómez HernándezPsicóloga Lizbeth Martínez RuesgaDoctora María del Carmen Pool y ColliDoctor Alfonso Rodríguez villegasDoctor Ricardo Sánchez Armas Doctor Juan Zúñiga ÁvilaDoctor Danilo Barriga Ferreira Doctor Dante Chávez CoriaDoctor Félix Jorge Córdova SalasDoctor Armando López GarcíaDoctor René Rodríguez vega Doctor Miguel Ángel Sánchez Nieto Doctor Marco Antonio Romero SánchezTrabajadora Social María Elena Sánchez Gutiérrez Trabajadora Social Claudia Alejandra de la Cruz Rojas Técnico Adrián Pérez Cruz

DOCuMENTACióN DEL MODELO

Coordinación técnicaThais Desarrollo SocialCoordinación de Supervisión Operativa del Programa iMSS Oportunidades

Elaboración de contenidosMaría Clara ArangoNorma Barreiro GarcíaCelia Escandón RomeroJuan Carlos LedesmaFrancisco OrtizLuis Miguel Solano

Apoyo a la gestiónSilvia Franco

Revisión final del texto Marco Negrete

Corrección de estiloNilda ibarguren

Apoyo a la corrección de estiloGuillermina Herrera

DiRECTORiO GENERAL

IMSS

Director General Mtro. Juan Molinar Horcasitas

IMSS-Oportunidades

Licenciada Carolina Gómez VinalesTitular de la unidad de iMSS-Oportunidades

Doctora Celia Escandón RomeroTitular de la Coordinación de Supervisión Operativa

Doctor Juan Carlos Ledesma VázquezJefe del Departamento de Salud Reproductiva

Doctor Francisco Ortiz GarcíaJefe del Departamento de vigilancia Epidemiológica

Doctor Luís Miguel Solano SainosJefe de la Oficina de Capacitación

Thais Desarrollo Social

Doctora Norma Barreiro GarcíaDirectora General

Licenciada Laura AlvaradoDirectora de Proyectos

Maria Clara ArangoConsultora

Licenciado Marco NegreteAsistente de Proyectos

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ÍndicePrefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Capítulo 1El.Programa.IMSS.Oportunidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Marco institucional del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21infraestructura, organización y cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Características de la población usuaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Capítulo 2Reconstruyendo.la.historia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Comienzos del maisar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27De la invisibilidad al protagonismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Reducir la invisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Empezar por definir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Caracterizar los grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Eliminar fantasmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Ajuste de una respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Organización de los servicios de salud reproductiva para adolescentes . . . . . . . . 39 Formulación del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Validación interna del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Puesta en marcha del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Propagación del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Principales momentos en la implementación del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Posicionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Aprender haciendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Reactivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Sustentabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Capítulo 3Acercamiento.entre.los.servicios.de.salud.y.los.adolescentes.rurales.e.indígenas:.eje.central.del.maisar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53El estado actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Líneas de acción del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Ejes transversales que orientan la práctica del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Creatividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Desarrollo humano y autoestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Perspectiva de género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Diversidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Empoderamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Desarrollo de habilidades para la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Apertura de los servicios de salud a las y los adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Los Centros de Atención Rural al Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Los equipos juveniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Las actividades educativas como puentes hacia la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Formación de adolescentes capacitados, certificados y graduados en salud sexual y reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Grupos de adolescentes embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Encuentros estatales y municipales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Encuentros de salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Encuentros tipo rally . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Encuentros cara a cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Módulos ambulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Julio, mes del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

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El papel del personal de salud en el acercamiento de los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Capítulo 4Las.otras.líneas.de.acción.del.Modelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Línea de capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Niveles y tipos de capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Evaluación de la capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Línea de organización y participación comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Asamblea comunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Comités de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Asistentes rurales de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Promotoras voluntarias rurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Terapeutas tradicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Parteras rurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Línea de comunicación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Vertiente masiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Vertiente grupal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Vertiente interpersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Apoyos didácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Línea de promoción social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Línea de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Investigación operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Investigación socioepidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Línea de vigilancia epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Sistemas actuales de vigilancia epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Implementación del suave y del suive en el IMSS Oportunidades . . . . . . . . . . . . . 116 Otras fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 La vigilancia epidemiológica y el maisar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 La vigilancia epidemiológica y la salud reproductiva de los adolescentes . . . . 124 Sistemas de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Nuevas perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Capítulo 5Resultados.de.la.operación.del.Modelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127una mirada cuantitativa de los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Componente educativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Formación de equipos juveniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Componente de prestación de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Impactos en la salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Calidad en la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161La percepción de los protagonistas: una mirada cualitativa a los resultados del Modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Capítulo 6Supervisión.y.evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Supervisión-asesoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Organización de la supervisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Metodología de supervisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fases de la supervisión-asesoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Evaluación de nivel central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Evaluación local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Proceso de autoevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Evaluación externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Capítulo 7El.futuro.y.la.permanencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185La continuidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Obras.consultadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Prefacio

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En la Cumbre Mundial de 2005 se reconoció que para el cumplimiento de los Objeti-vos de Desarrollo del Milenio (odm) es indispensable la salud sexual y reproductiva, por lo que se ratificó el compromiso de lograr el acceso universal a ésta en 2015. Al adicionarse este nuevo objetivo a aquellos otros orientados a erradicar la pobreza, re-ducir la mortalidad materna, mejorar la salud materna, reducir la mortalidad infantil, promover la igualdad entre los géneros y luchar contra el vih.y el.sida, los odm reflejan en gran medida los principales acuerdos alcanzados por la Conferencia internacional sobre la Población y el Desarrollo, que se realizó en El Cairo, Egipto, en 1994.

La salud sexual y reproductiva no sólo atañe a los años reproductivos, sino enfa-tiza la necesidad de adoptar un enfoque de salud centrado en el ciclo de vida de las personas. Los y las adolescentes y jóvenes son un grupo prioritario, puesto que tienen necesidades específicas de información y de servicios de salud sexual y reproductiva que les permitan evitar los riesgos desde el inicio de la actividad sexual, y ellos son elementos clave para la creación de relaciones personales y sociales plenas dentro de distintos contextos culturales.

La salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos constituyen algu-nos de los temas principales del mandato del Fondo de Población de Naciones uni-das (unfpa). El unfpa busca crear condiciones favorables para el ejercicio pleno de estos derechos, así como para la toma de decisiones libres, responsables e informa-das en materia de salud reproductiva, con especial énfasis en las y los adolescentes, las mujeres y los grupos en situación de vulnerabilidad y pobreza. Por ello, se une al esfuerzo de documentar y difundir la experiencia acumulada durante ocho años de operación de los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara).

Esta publicación muestra un modelo, que fue diseñado y, a lo largo del tiempo, ajustado para responder a las necesidades, tanto de aprendizaje como de servicios, de los jóvenes que viven en comunidades rurales, adecuando y acercando los espa-cios físicos, elaborando materiales didácticos y de difusión específicos y realizando actividades de promoción dentro y fuera de los servicios, con la participación de los jóvenes y la preparación de líderes juveniles para el mayor impulso de las acciones. A lo anterior se agrega la capacitación y supervisión del personal responsable de los cara. Los resultados muestran avances en los indicadores, pero también señalan la ne-cesidad de reforzar las acciones, sobre todo en lo que se refiere a la disminución de la mortalidad materna, la prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, del vih y del sida.

El avance en el acceso universal a la salud sexual y reproductiva requiere retomar las lecciones aprendidas, para mejorar los servicios y reforzar los componentes de promoción que reconozcan a los jóvenes como sujetos de derecho y como individuos con deseos, necesidades y responsabilidades. Es compromiso de las instituciones públicas, de las organizaciones de la sociedad civil y de las agencias de cooperación internacional incrementar la capacidad para promover, garantizar y respetar los dere-chos de los jóvenes, así como brindarles elementos para que se desarrollen en el pleno ejercicio de estos derechos, incluyendo los derechos reproductivos.

Arie.HoekmanRepresentante en México del Fondo de Población de las Naciones unidas

Presentación

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Los adolescentes constituyen un grupo sustantivo para el desarrollo social, político y económico de cualquier país, no sólo porque se encuentran en el umbral de su vida pro-ductiva, sino porque es justamente en esta etapa cuando se define su plan de vida y se moldea la personalidad que dará origen a pautas de comportamiento en la vida adulta; de ahí que resulte trascendente establecer estrategias encaminadas a garantizar su desa-rrollo armónico y saludable.

Con demasiada frecuencia, las necesidades y los derechos de los adolescentes no figuran en las políticas públicas, ni en la agenda del sector Salud, excepto cuando se advierten serios daños a la salud o las necesidades no atendidas de este grupo se hacen evidentes a través de conductas de riesgo. Estas conductas tienen su máxima repercu-sión en etapas posteriores de la vida, como lo ilustra el dato que aporta la oms cuando señala que 80% de las muertes que se producen en forma prematura en la adultez tuvieron su origen en la adolescencia.

Los mayores daños a la salud de los adolescentes no se manifiestan en términos de morbilidad o mortalidad; generalmente los problemas que ellos enfrentan tienen una repercusión más honda y duradera, que afecta no sólo su bienestar personal, sino también el de su familia y su comunidad. Baste como ejemplo el hecho que 50% de los adolescentes inicia su vida sexual antes de los veinte años, y de éstos, sólo uno de cada tres utiliza un método anticonceptivo en su primera relación sexual, lo cual ocasiona que 30% tenga su primer hijo antes de los dieciocho años y que uno de cada 10 jóvenes presente alguna infección de transmisión sexual a lo largo de su adoles-cencia. Estas situaciones motivan un llamado a los diferentes actores institucionales, académicos y de la sociedad civil para sumar esfuerzos e implementar acciones con-tundentes que permitan revertir este panorama.

En este contexto, el Programa iMSS Oportunidades, consciente de su responsabi-lidad, enfrentó el reto y en 1998 diseñó y puso en marcha el Modelo de Atención in-tegral a la Salud del Adolescente Rural (maisar), cuyo objetivo es trasformar el pensar, el vivir y el sentir de los adolescentes, fomentando actitudes y prácticas saludables y responsables, en una relación equitativa y empática con el personal de salud, a partir de proporcionar servicios asistenciales y educativos acordes con sus necesidades, con absoluto respeto a sus derechos, su cultura y su libre decisión. Con este enfoque, la estrategia central del Modelo trasciende el simple hecho de limitar el daño.

El presente libro da testimonio de las condiciones de salud que dieron origen al Modelo, su planeación y abordaje, sus resultados y, sobre todo, su impacto en los jó-venes; también deja constancia de que, con ahínco, creatividad y conocimiento, se puede superar cualquier reto.

Los resultados que se muestran son sin duda producto de la capacidad del perso-nal directivo del Programa iMSS Oportunidades para diseñar una estrategia especí-fica dirigida a los adolescentes del medio rural, de la atinada dirección de los equi-pos de conducción del Programa, del esfuerzo y el trabajo cotidiano de los equipos de salud de las unidades médicas y, sobre todo, de la apropiación y participación que cada uno de los adolescentes ha hecho del Modelo; a todos ellos mi reconoci-miento.

Quiero expresar mi agradecimiento al Fondo de Población de las Naciones unidas (unfpa), a la Fundación John and Catherine Mac Arthur y a Thais Desarrollo Social,

S.C., por su invaluable apoyo durante el proceso de documentación del Modelo, ela-boración del libro y reproducción y difusión de la obra.

En las páginas que siguen se resumen la historia y la experiencia del trabajo con adolescentes del medio rural e indígena; el propósito es compartirlas para que sirvan como referencia en el quehacer cotidiano de las personas que laboran y atienden a jóvenes, en cualquier lugar de México o de América Latina, con el compromiso fun-damental de apoyar la libertad, la salud y la calidad de vida de las personas que son la base de nuestro mañana.

Licenciada Carolina.Gómez.VinalesTitular de la unidad del Programa iMSS Oportunidades

IntroduccIón

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Durante los años 1997 y 1998, en el Programa iMSS Oportunidades1 –comprometido con la causa de abatir la muerte materna entre las mujeres de 15 a 49 años– se tomó una decisión sin precedentes, tanto por su alcance como por su magnitud: abrir las unidades Médicas Rurales (umr).y los Hospitales Rurales (hr).para informar y ofrecer servicios educativos y de salud a las y los adolescentes rurales e indígenas.

En febrero de 1998 surgió el Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescen-te Rural (maisar), orientado a promover el desarrollo integral de las y los jóvenes de las comunidades rurales e indígenas mediante la educación en salud sexual y reproducti-va, desarrollo humano y habilidades para la vida.

El Modelo se asentó en la participación y organización comunitaria que el Progra-ma ha desarrollado durante tres décadas en las comunidades rurales e indígenas de 17 estados de la República. Sostenido por esta sólida relación y participación de las comunidades, el maisar ha logrado establecer y mantener 3,609 Centros de Atención Rural al Adolescente (cara).

Estos espacios, que funcionan dentro del predio de las umr y los hr, han permitido que los adolescentes se acerquen a los servicios de salud y encuentren allí la conviven-cia y el ambiente cordial que les permite expresar sus dudas, hacer preguntas, recibir consulta médica y orientación en métodos anticonceptivos en condiciones de confi-dencialidad y respeto a su integridad y sus derechos individuales.

Con la finalidad de otorgar servicios asistenciales, informativos y de capacitación al mayor número posible de adolescentes, esta línea de “acercamiento de servicios” a través de los cara buscó que las puertas de las umr y de los hr se abrieran para todos los jóvenes, a fin de que pudieran recurrir a las unidades del Programa para satisfacer sus necesidades de tipo médico, de educación, información y consejería dentro de un ámbito amigable dedicado a ellos.

De esta manera, los cara han brindado durante estos ocho años atención integral a la salud de las y los jóvenes del medio rural e indígena, con el objeto de favorecer conductas y actitudes informadas y decisiones libres tomadas de manera responsable y segura, que les permitan cuidar su salud, su sexualidad –a la que pueden añadir el disfrute– y su capacidad reproductiva.

El Modelo busca trascender el simple hecho de brindar información y distribuir métodos anticonceptivos –actividades que, por otro lado, se han revelado insuficien-tes para lograr cambios sostenidos de los comportamientos de riesgo–. El tipo de in-tervenciones preventivas que se idearon y se pusieron en marcha hace hincapié en las actitudes y las emociones a través de la educación entre pares, es decir, entre personas de la misma edad o que poseen intereses y características comunes. Los líderes adoles-centes, llamados animadores, juegan un papel central, conjuntamente con el perso-nal de salud adscrito al Programa iMSS Oportunidades. Se han formado alrededor de 50 mil líderes juveniles pertenecientes a comunidades campesinas e indígenas que, además de manejar un conjunto integral de temas relacionados con la salud sexual y reproductiva, han desarrollado la capacidad de identificar y evadir conductas de ries-go, han trabajado en el desarrollo de la autoestima y disponen de herramientas que apoyan su capacidad de tomar decisiones asertivas y de comunicarse con sus pares.

De esta manera, si bien el maisar.tiene su enfoque principal en la reducción de los riesgos asociados al ejercicio de la sexualidad, ha modificado el paradigma, para

1 En esa época el nombre del Pro-grama era iMSS Solidaridad.

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dejar atrás el predominio del enfoque centrado en la atención de daños a la salud y dar paso a otro que prioriza la educación y la participación libre y decidida de los adolescentes.

En los últimos años, además de las actividades en cada uno de los cara, se han im-pulsado encuentros juveniles con el propósito de fortalecer los nexos entre jóvenes de distintas regiones. Las capacitaciones, las actividades creativas y recreativas dentro de los encuentros, han ampliado la visión del mundo de los jóvenes rurales e indígenas y han aumentado la confianza de éstos en su propio potencial como seres humanos.

Año tras año, una cantidad muy importante de púberes de zonas rurales e indíge-nas llega a la adolescencia y, al hacerlo, busca respuestas a nuevos intereses e inquie-tudes. Los cara atienden algo más de 2 millones 400 mil adolescentes, buscando la manera de acogerlos, acompañándolos en esta etapa –si bien breve, no por ello me-nos trascendental–, brindándoles elementos para disponer de un conocimiento de su sexualidad y un cuidado de su salud sexual y reproductiva. Este proceso, gradual, se realiza mediante actividades de prevención, consejería y atención.

Al dejar la adolescencia y transitar a la edad adulta, los jóvenes de ambos sexos dejan de participar en las actividades del cara; pero para entonces ya forma parte de su experiencia un cúmulo de reflexiones, orientaciones, conocimientos, habilidades y actitudes que serán de provecho en su vida futura, cuando, llegado el momento, tengan que tomar las decisiones que guiarán su vida familiar, de pareja, sexual y re-productiva, y también su vida como ciudadanos.

importa resaltar que a ocho años de haberse iniciado la implantación del Modelo, sus resultados en el desarrollo de los adolescentes campesinos e indígenas han sido notorios, no sólo en términos de la disminución de los daños secundarios a su salud sexual y reproductiva, producto del rezago histórico, sino también en el cambio de vi-sión y expectativas para su vida, lo que representa uno de los logros más importantes. Alrededor de 50 mil mujeres adolescentes son aceptantes de métodos anticonceptivos cada año, lo cual es coincidente con los datos de disminución del número de embara-zadas atendidas y con los que reportan el descenso de alrededor de 25% de partos y nacimientos en madres adolescentes.

Cada año, cerca de dos millones y medio de adolescentes se benefician del Modelo, el cual condensa la normatividad del Sector Salud en México y está a la vanguardia de las recomendaciones de los organismos internacionales, desde la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos, las habilidades para la vida y el empodermiento de las y los jóvenes para la toma de decisiones que afectan su vida.

En el ámbito de la salud, al igual que en otras actividades humanas, es importante detenerse en el camino para valorar el recorrido, reflexionar sobre lo avanzado y te-ner claridad acerca de lo que aún falta por transitar y construir. En esos momentos de balance, es particularmente útil evaluar las distancias recorridas a fin de visualizar las metas no alcanzadas y replantear el camino si es necesario.

Este libro refleja el proceso de análisis y reflexión realizado conjuntamente con los distintos niveles del Programa iMSS Oportunidades, particularmente con el personal de los niveles central, delegacional y zonal comprometidos con la atención de los ado-lescentes en el transcurso de los últimos años. Las voces de las y los adolescentes y sus madres también han sido consideradas en el balance.

El libro está organizado en siete capítulos. En los dos primeros se describe tanto el marco institucional del Programa iMSS Oportunidades que dio origen al maisar como la historia de los principales momentos de la implantación e implementación del mismo.

El capítulo tres presenta el Modelo actual, particularmente en la línea de acerca-miento de los servicios a los adolescentes, a través de los cara. También se describen tanto el programa de formación de los jóvenes, como las actividades que se realizan fuera de las unidades médicas y los hospitales: módulos ambulantes, encuentros juve-niles, campañas educativas, entre otras.

El capítulo cuatro expone las otras líneas de acción del maisar, que constituyen el soporte institucional: capacitación, organización y participación comunitaria, co-municación educativa, promoción social, vigilancia epidemiológica y, por último, la investigación que, en conjunto con las otras intervenciones, permite dar coherencia y fortaleza al trabajo continuo con los adolescentes.

A ocho años de funcionamiento, los resultados se muestran con indicadores del trabajo educativo y en el impacto sobre la salud sexual y reproductiva. Junto a esta in-formación, el capítulo cinco presenta también otra mirada de los resultados: la visión cualitativa de los principales protagonistas del Modelo, los adolescentes y el personal de salud de las zonas y comunidades rurales.

La supervisión ha sido y es la herramienta fundamental para mantener servicios educativos y médicos de calidad para los adolescentes; las formas particulares que adopta en el maisar.se describen en el capítulo seis, conjuntamente con los mecanis-mos de evaluación interna y externa.

Finalmente, el último capítulo es una reflexión hecha mirando al futuro, donde el reto es la continuidad y la permanencia de las acciones, guiadas por una constan-te evaluación de los resultados, tanto del proceso de los jóvenes participantes, como del comportamiento de los indicadores de impacto en términos de la salud sexual y reproductiva.

En esta documentación de la experiencia convergen la participación y los inte-reses de las comunidades en las que el Modelo opera, de los profesionales de diversas disciplinas que en distintos momentos se han involucrado en su planeación y en con-ducirlo día a día, y de las organizaciones de la sociedad civil (osc) y de los organismos y fundaciones internacionales, especialmente la Fundación John D. and Catherine T. MacArthur y el Fondo de Población de Naciones unidas (unfpa), cuyo apoyo ha sido invaluable en este proceso.

Doctora Celia.EscandónCoordinadora de

Supervisión Operativa iMSS Oportunidades

Doctora Norma.BarreiroDirectora general de

Thais Desarrollo Social

1�

Capítulo 1

El Programa ImSS oPortunIdadES

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo.Albert.Einstein

En México, la implantación del Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescente Rural (maisar) –al que en lo sucesivo podrá aludirse como el Modelo– es una iniciativa de acercamiento de los servicios de salud que desde hace ocho años viene realizando el Programa iMSS Oportunidades1 en los estados de Baja California Norte, Campeche, Chiapas, Chihuahua, Coahuila, Durango, Hidalgo, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Pue-bla, San Luis Potosí, Sinaloa, Tamaulipas, veracruz, Yucatán y Zacatecas. En esos 17 es-tados, un poco más de dos millones de adolescentes entre los 10 y 19 años de edad se han beneficiado del Modelo, cuyas acciones se ejecutan desde 69 Hospitales Rurales (hr) y 3,540 unidades Médicas Rurales (umr), pertenecientes al iMSS Oportunidades.

Para los adolescentes rurales e indígenas,2 ser beneficiarios del Modelo representa, entre otras cuestiones, el ejercicio de su derecho a contar con el apoyo de informa-ción objetiva y veraz que les ayude a un mejor conocimiento y aceptación de sí mis-mos cuando experimentan los cambios que conllevan la pubertad y la adolescencia; a incursionar en las relaciones sexuales, si así lo deciden, de una manera consciente, responsable y libre; a conocer las diversas formas en que pueden expresar y ejercer su sexualidad minimizando las posibilidades de efectos adversos, tales como los emba-razos no planeados, el aborto y las infecciones de transmisión sexual (its), incluido el virus de inmunodeficiencia humana (vih), y a reconocer y aceptar la diversidad sexual aboliendo el estigma y la discriminación. Mediante este trabajo preventivo, el personal de salud del iMSS Oportunidades ha logrado ganarse la confianza de los ado-lescentes y se ha constituido en su más importante fuente de información sexual.

marco institucional del Programa

El maisar se inscribe dentro del Programa iMSS Oportunidades (antes iMSS Solidari-dad).3 Los orígenes del Programa se remontan a junio de 1974, cuando, con base en la facultad conferida al instituto Mexicano del Seguro Social (imss) por la Ley del Se-guro Social de 1973, se iniciaron los servicios de solidaridad en favor de la población desprotegida. En 1979, el gobierno de México confirió al imss la responsabilidad de extender la cobertura de los servicios de salud a la población rural, campesina e indí-gena, estimada por ese entonces en 10 millones de personas, residentes en localidades apartadas, aisladas y dispersas, carentes de acceso a la seguridad social y a los servicios de las secretarías de salud federal y estatales. Se creó, por entonces, el Programa imss.coplamar, que funcionó hasta 1983.

1 En ocasiones se mencionará sólo como el Programa.2 A menos que se especifique lo contrario, al referirnos en este libro a “los adolescentes” aludimos tanto a los hombres como a las mujeres. La observación vale tam-bién para las referencias a médicos y prestadores de servicios.

3 El Programa cambió su nombre por el de iMSS Oportunidades en 2002. Las actividades que en este texto se consignen como realizadas antes de ese año aludirán a iMSS Solidaridad, y las que se hayan conducido a partir de julio de 2002 se referirán a iMSS Oportunidades.

el Programa imss oPortunidades1

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Fuente: Plantilla autorizada de recursos humanos, 31 de diciembre de 1��.

Tomando en cuenta la experiencia y la adecuación de normas y procedimientos de trabajo en el medio rural, en 1984 se estableció como base operativa el Modelo de Atención integral a la Salud, cuyo propósito es contribuir al mejoramiento de las con-diciones sanitarias de la población marginada rural, mediante una red de servicios que proporciona atención integral, oportuna, eficiente y de calidad. Dicho modelo se sustenta en la atención primaria que promueve la participación voluntaria, organiza-da y continua de la comunidad, a partir de la identificación de los riesgos y daños más frecuentes de la salud (diagnóstico de salud), la planeación y ejecución de acciones, tanto colectivas como individuales (autocuidado), para enfrentarlos, así como la eva-luación periódica de resultados.

Infraestructura, organización y cobertura

La administración y conducción del Programa se rige por la estructura y normativi-dad del iMSS Oportunidades. Con el apoyo de la estructura institucional y su norma-tiva adaptada al medio rural, se otorgan en forma gratuita servicios a la población los 365 días del año. Las unidades médicas de primer y segundo nivel de atención son homogéneas e incorporan tecnología simplificada.

El Programa opera a través de una red regionalizada y estandarizada conformada por las 3,540 umr y los 69 hr, que proporcionan atención de primer y segundo nivel. La cobertura del servicio alcanza a 11 millones de campesinos e indígenas en más de 16 mil localidades con altos índices de marginación, pertenecientes a 1,266 munici-pios de 17 estados de la República.4 La operación del Modelo de Atención se sustenta en la participación comunitaria mediante la labor de más de 260 mil voluntarios que actúan como vínculo entre las unidades médicas y la comunidad.

El Programa está organizado en una pirámide de cuatro niveles: central, delegacio-nal, zonal y operativo.

Distribución de los recursos humanos según nivel operativo

4 Javier Cabral y otros, “Salud reproductiva de los adolescentes”, en Salud reproductiva en el imss. Experiencia rural, imss, 2001, p. 34.

5 Este programa estuvo vigente entre 1997 y 2002.

El nivel central depende directamente de la Dirección de Prestaciones Médicas del imss; tiene funciones normativas y de control en el ámbito interno, y de concertación en el externo. Su plantilla representa menos de 2% del total del personal adscrito al Programa.

En el nivel delegacional se encuentran los equipos multidisciplinarios, los grupos de gestión y los grupos zonales. La administración del Programa es responsabilidad del delegado del instituto. El jefe de Prestaciones Médicas, quien depende del dele-gado, conduce y supervisa técnicamente la operación del Programa con el apoyo de uno o más equipos multidisciplinarios de supervisión regional, conformados por un médico, una enfermera, un administrador y un supervisor de acción comunitaria. Los grupos multidisciplinarios son responsables de la conducción de dos o más zonas de supervisión y del hr.

En apoyo a estos equipos y con el fin de atender las actividades intra y extra insti-tucionales, ocho delegaciones cuentan con un grupo de gestión y seguimiento, inte-grado por un supervisor médico y un supervisor de administración.

Los grupos zonales de supervisión los integran un médico asesor, un promotor de acción comunitaria y un técnico polivalente. Su función es vigilar y asesorar en promedio 18 umr, mediante visitas periódicas y reuniones mensuales.

En el nivel delegacional se ubica 13% del personal del Programa.En el nivel operativo se encuentra 85% del personal. Los cuerpos de gobierno de los

hr los integran un director médico especialista, una jefa de enfermeras, un administra-dor y un jefe de conservación. En las umr, el personal está constituido por un médico contratado o un pasante de medicina que realiza ahí su servicio social (último año de ca-rrera) y dos auxiliares del área médica, que en la mayoría de los casos son originarias de la comunidad y bilingües; una trabaja de lunes a viernes y la otra, sábados y domingos.

Los hr están ubicados en localidades de aproximadamente 15 mil habitantes; es-tán intercomunicados por dos o más caminos –pavimentados o de terracería– y dispo-nen de suministro de agua potable, energía eléctrica y drenaje. Atienden a pacientes derivados de las zonas que les corresponden y, en promedio, cubren la demanda de la localidad sede y de cinco localidades cercanas a ella.

Las umr atienden a la población de la localidad sede así como a la de cuatro más, denominadas de “acción intensiva,” de otras áreas de influencia. Esto significa que cada umr atiende una población de entre 2 mil y 5 mil habitantes.

A partir de 1999, se estableció la estrategia de microrregiones (poblados con me-nos de 500 habitantes) para atender a familias sin servicios de salud, seleccionadas por el Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa)5 mediante un equipo auxiliar de supervisión integrado por una enfermera general y un promotor de acción comunitaria, encargados de proporcionar apoyo técnico y de asesorar a los asistentes rurales que participan en las comunidades de estas microrregiones.

La infraestructura delegacional, regional, zonal y la de todas las unidades médicas está interconectada por un sistema de radiocomunicación, y un número importante de ellas por un sistema computarizado de información. Se apoyan también en una flotilla de cerca de mil vehículos.

Para la participación corresponsable de la población en el mejoramiento de su sa-lud, se impulsa la formación de comités de salud y solidaridad (17,204), de promotores

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sociales voluntarios (156,662) y de asistentes rurales de salud (13,971); asimismo, se fo-menta la interrelación con terapeutas tradicionales, en particular con parteras rurales.

Los comités de salud y solidaridad son un órgano de gestoría local cuyos integran-tes son elegidos por la comunidad. En general, se constituyen con un presidente y vo-cales de salud, saneamiento, nutrición y educación. Para su labor voluntaria reciben orientación y asesoría del equipo de salud. Son el principal enlace entre la unidad y la población.

El funcionamiento de esta institución opera con una línea de mando en cascada, lo cual facilita la realización de acciones de capacitación, el flujo de información, las funciones de análisis y resolución de problemas operativos y la misma participación comunitaria.

características de la población usuaria

Con respecto a las características de la población que se atiende, resaltan las siguientes:6

se ubica en 17 estados del país, en 1,264 municipios y 16,578 localidades 96.6% cuenta con menos de 2,500 habitantes y 73% con acceso por terracería o brecha;está compuesta por 10.6 millones de mexicanos (casi 1.2 millones de familias), de los cuales 3.6 son indígenas;habita en lugares con gran dispersión geográfica;vive en ambientes de marginación y pobreza extrema;está expuesta a situaciones de inequidad de género;presenta rezagos relacionados con la salud reproductiva.

En el marco de este programa surge, en 1997, la necesidad de atender a las y los adolescentes rurales, en un primer momento como una de las estrategias para abatir la mortalidad materna.

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▶6 Para mayor información, puede visitarse el sitio http://www.imss.gob.mx/iMSS/iMSS_SiTiOS/iMSS_06/ProfesionalesSalud/DPM/iO/

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rEconStruyEndo la hIStorIa

Capítulo 2

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Sólo con el corazón podemos ver claramente. Lo que es esencial es invisible a nuestros ojos.

Antoine de Saint-Exupéry, El Principito

comienzos del maISar

El antecedente programático directo del Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescente Rural (maisar) se encuentra en un intenso programa de reducción de muertes maternas que el Programa iMSS Solidaridad implementó (entre 1995 y 1997), el cual incorporó desde 1995 una estrategia amplia de planificación familiar. La for-malización del programa de planificación familiar en el área rural se tomó como la acción de inicio para abatir las muertes maternas, para después dedicarse a mejorar la calidad de la atención.

Los sistemas de registro de la información pusieron en evidencia que existía una elevada fecundidad entre las adolescentes, unida a una elevada tasa de mortalidad materna en las mismas.

Este hallazgo, que no procedía de una revisión bibliográfica sino de hechos vivi-dos, identificados y documentados por el personal del iMSS Solidaridad, permitió caer en la cuenta de la situación a la que se enfrentaban las adolescentes, la desatención en la que vivían en cuanto a planificación familiar y su altísimo riesgo reproductivo.

Reconocimientos como el anterior fueron el detonante que puso en alerta al insti-tuto Mexicano del Seguro Social (imss) sobre la necesidad urgente de considerar a los adolescentes en acciones de salud reproductiva.

El rezago fue aún más evidente entre las adolescentes indígenas, por lo que se re-quería intensificar el proceso de educación y disponibilidad de servicios para modifi-car el esquema tradicional de ser multíparas antes de llegar a la edad adulta, así como evitar los altos niveles de fecundidad y sus efectos en la morbilidad y la mortalidad.

No obstante la dificultad para disponer de información –en razón de las áreas de residencia de esta población, su dispersión geográfica y otras condiciones–, la Coordi-nación General del Programa iMSS Solidaridad logró conjuntar una serie de datos que le permitieron, en 1997, establecer el perfil sociodemográfico de la población adoles-cente a la que el Modelo atendería.1

Las adolescentes representaban a 24% de las mujeres en edad fértil, compren-didas entre los 15 y 49 años de edad. Su volumen numérico y su alta fecundi-dad natural las colocaba como grupo de alto riesgo reproductivo.una de cada cinco eran hablantes de alguna lengua indígena. Tenía vida sexual activa 22% de las adolescentes, es decir, una de cada cuatro se enfrentaba a un riesgo reproductivo; conformaban también el grupo de me-nor cobertura de protección anticonceptiva.La tasa específica de fecundidad para los años 1995-1996 entre las que habla-ban español era 0.0882, mientras que para las hablantes de lengua indígena era

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1 Javier Cabral y otros, “Salud re-productiva de los adolescentes”, en Salud reproductiva en el imss. Expe-riencia rural, imss, 2001, pp. 84-85.

reconstruyendo la historia2

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0.1185, es decir, 34% más alta en el último grupo. Ambas tasas son superiores a las de la población general del país, y superiores también a las observadas en los ámbitos urbanos y metropolitanos.

Porcentaje de mujeres adolescentes entre 15 y 19 años en relación con el total de mujeres entre 15 y 49 años.

Fuente: J. Cabral y otros, “Salud reproductiva de los adolescentes”, en Salud reproductiva en el imss. Experiencia rural, imss, 2001, p. �4.

Uso del español entre adolescentes rurales

Fuente: J. Cabral y otros, op. cit., p. �4.

una de cada cinco tenía un hijo; sin embargo, al desagregar a quienes tenían vida sexual activa, éstas tenían un hijo en promedio, poniendo de relieve que la unión y la procreación se tomaban como inseparables; empezaban a tener hijos antes de cumplir los 15 años de edad. En el periodo 1994-1999, 66% recibió del Programa iMSS Solidaridad atención prenatal durante el primer trimestre del embarazo. Este indicador resultó muy fa-vorable, ya que fue superior al resto de los grupos de edad y a la media nacional. La partera rural atendió a 38% de las mujeres en su parto más reciente, y otro personaje comunitario hizo lo propio con 7%; es decir, sólo 55% de las adoles-centes fueron atendidas en una institución de salud.

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Porcentaje de mujeres adolescentes rurales entre 15 y 19 años con vida sexual activa


Atención del parto de adolescente ruralesentre 15 y 19 años entre 1994 y 1999

Fuente:J. Cabral y otros, op. cit., p. �4.

Porcentaje de mujeres adolescentes entre 15 y 19 años en relación con el total de mujeres entre 15 y 49 años.

Uso del español entre adolescentes rurales

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En 1998, las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio se registra-ron como la tercera causa de muerte en este grupo de población, lo cual de-mostró la necesidad de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servi-cios prestados.Existía una demanda potencial de metodología anticonceptiva de 46%; de este porcentaje, 38% utilizaba algún método y el resto, 8%, no había satisfecho su demanda.

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La distribución por tipo de método anticonceptivo utilizado resultó como sigue: 65% recurría al dispositivo intrauterino o diu; 21%, a hormonales orales; 6%, a hormonales inyectables; 3%, a preservativos; 3%, a la oclusión tubaria bilateral (otb); 0.1%, a la vasectomía, y 3% a otros métodos.

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Demanda potencial de anticonceptivos, demanda satisfecha y demanda no satisfecha en adolescentes rurales de 15 a 19 años en 1994 vs. 1999

Fuente: J. Cabral y otros, op. cit., pp. �4-�5.

De las usuarias de métodos anticonceptivos, 73% los obtenía en unidades mé-dicas del iMSS Solidaridad y 7% en el sector comercial. Esto permitió consta-tar la gran demanda de los servicios del Programa iMSS Solidaridad y anticipar que las consultas de salud reproductiva serían requeridas, en general, por este grupo.En cuanto a infecciones de transmisión sexual (its), 73% había oído hablar de ellas, aunque muy pocos adolescentes sabían cómo prevenirlas.

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Porcentaje de adolescentes con información sobre its


Distribución por tipo de método anticonceptivo utilizado en adolescentes rurales


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Características de los adolescentes indígenas de 12 a 19 años en 1997


Distribución porcentual de hombres y mujeres adolescentes indígenas de 12 a 19 años en 1997


En relación con los indígenas con derecho a hacer uso del Programa y con eda-des de 12 a 19 años, en 1997 se llevó a cabo una encuesta dirigida a ellos cuyos resultados señalaron lo siguiente:

Había 49% de mujeres y 51% de hombres; de éstos, 93% era soltero.

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La edad promedio del grupo fue 15 años; 84% hablaba español, además de la lengua del grupo étnico al que pertenecía. La ocupación predominante en 69% era la de estudiante.

á

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Sobre conocimientos de métodos anticonceptivos, 72% de los encuestados no conocía ninguno, entendiéndose por conocer que se sabe para qué sir-ve, cómo se utiliza, quién debe usarlo y con qué periodicidad. Los métodos anticonceptivos más conocidos fueron la otb (19%), el condón (14%), la vasectomía (13%) y los métodos hormonales orales (11%).

á

Por lo que se refiere a protección anticonceptiva en la primera relación sexual, sólo 3% refirió haber utilizado algún método; las razones que se esgrimieron fueron las que siguen:

30%, no los conocía; 27%, no esperaba tener relaciones sexuales; 15%, quería tener un hijo; 14%, no sabía; 23% mencionó otras razones.

Las fuentes mencionadas como medios para obtener información sobre anticoncepción fueron: los profesores, en 51% de los casos; los padres, en 44%; los medios masivos de comunicación, como la radio y la televisión, en 34%, y las instituciones de salud, 29%.

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Fuentes de información sobre anticoncepción de adolescentes indígenas en 1997


Porcentaje de adolescentes indígeneas con conocimientos sobre anticonceptivos


Métodos más conocidos

de la invisibilidad al protagonismo

Mi juventud... ¿fue juventud la mía?Rubén.Darío

El conocimiento del mundo rural mexicano ha mejorado sustancialmente en los últi-mos ocho años, gracias a los numerosos estudios realizados en ese lapso. Sin embargo, cuando en 1997 estaba tomando forma la decisión de desarrollar un modelo para la atención integral de la salud del adolescente en el medio rural –y de acercar los servi-cios de salud sexual y reproductiva a la población adolescente rural e indígena, o de acercar a la población adolescente rural e indígena a los servicios de salud–, había que enfrentar situaciones adversas de diverso tipo: el sujeto “adolescente rural” no existía como tal; el grupo de edad entre 10 y 15 años no estaba delimitado en las estadísticas nacionales; es más, no había consenso sobre el rango de edad correspondiente a la etapa de la adolescencia. De igual modo, la información socio-demográfica era escasa y los aspectos relacionados con la salud reproductiva se consignaban en el rubro de mujeres en edad reproductiva (entre 15 y 49 años).

Reducir la invisibilidad

uno de los aspectos más graves de la exclusión que afecta al adolescente rural, tanto en México como en América Latina, es su invisibilidad. Debido a la falta de conceptos claros y de conocimientos empíricos de las realidades en las que vivían y viven los adolescentes en el ámbito rural, académicos, investigadores y planificadores maneja-ban estereotipos que hacían difícil considerar la posibilidad de un trabajo dirigido a un grupo para ellos inexistente.

A la pregunta ¿existe una adolescencia rural?, la respuesta era: si a los 15 años un adolescente rural es jefe de hogar, está casado o en unión, tiene hijos y no estudia sino que trabaja para sobrevivir, es legítimo suponer que su adolescencia terminó antes de comenzar. Es decir, la pregunta se entendía en el contexto de cierta línea de pensa-miento. Los estereotipos de juventud urbana no concordaban con la realidad de los jóvenes rurales y, en consecuencia, pasaban a ser inexistentes.

Las corrientes entonces predominantes argumentaban que en el ámbito rural e in-dígena no existía la adolescencia como tal, que era inútil invertir energía en proyectos o acciones porque en el país el patrón que prevalecía era que los niños pasaban de la infancia a la vida adulta; las discusiones a este respecto traspasaron el ámbito mera-mente antropológico y social para entrar en el político. Al final, con el Modelo, ganó la aceptación de la existencia cierta de la adolescencia.

El Modelo asumió que existía una adolescencia rural, pero que, por razones de pobreza, aislamiento, violencia o discriminación étnica, al atravesar por ella se expe-rimentaban privaciones para el desarrollo personal y la autorrealización, aunadas a

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las carencias de juego, aprendizaje, interacción con sus pares y espacios propiamente adolescentes.

Como lo señaló en su momento un funcionario, la tendencia era a considerar que la adolescencia era un fenómeno cultural, producto de necesidades y costumbres de la sociedad urbana; allí, la sociedad y la cultura se encargaban de establecer las condiciones para que los adolescentes se comportaran como tales, mientras que en el medio rural los niños pasaban a ser adultos a temprana edad, sin que la adolescencia se experimentara como una transición entre ambas etapas; la juventud era presionada a adoptar tempra-namente responsabilidades, juzgándose negativamente cualquier signo de inmadurez.

La adolescencia rural, como la urbana, tiene necesidades por satisfacer, roles que desempeñar y aportes que hacer a la sociedad en el presente, en la etapa juvenil mis-ma. La identidad psicosocial del joven se logra al distanciarse de las figuras infantiles de identificación, al cuestionar el mundo, al desarrollar un sistema de valores propios, al buscar la autonomía personal frente a las figuras parentales, en la individuación y en la búsqueda constante de una respuesta a la pregunta: ¿quién soy yo?

En los grupos rurales e indígenas, la adolescencia adquiere una relevancia signi-ficativa, dada su doble condición de ser un sector social vulnerable y también el más desconocido.

Empezar por definir

En la etapa de formulación del Modelo, ni siquiera estaban claras las características etarias del grupo denominado “adolescente”. En 1998 fue cuando la Organización Mundial de la Salud (oms), el Fondo de las Naciones unidas para la infancia (unicef) y el Fondo de Población de las Naciones unidas (unfpa) declararon que el término ado-lescencia se refería a personas entre los 10 y los 19 años.

Esta identidad etaria constituyó un avance que permitió adentrarse mejor en las características de este grupo de población, aunque en México el manejo por grupo de edad en los estudios sociodemográficos establecía otro tipo de categoría, como se pue-de apreciar en la siguiente declaración del director general de Estadística del instituto Nacional de Estadística, Geografía e informática (inegi) en 1999.

Para el estudio de los niños y adolescentes en México se dispone de estadísticas pro-venientes de diversas fuentes, destacándose entre éstas los censos de población, por su cobertura y posibilidades de desagregación geográfica, así como las encuestas y registros administrativos cuyas coberturas incluyen esas subpoblaciones.

En este trabajo se aprovechan las principales fuentes de información para carac-terizar a los niños y adolescentes de México, considerándose como límite de edad entre ambos grupos los 12 años. Esto en virtud del uso frecuente de esa edad para la captación de características socioeconómicas en las fuentes de información. Los niños quedan definidos así como los menores de 12 años y los adolescentes como el grupo de 12 a 17 años;2 esta cota superior se establece considerando que a los 18 años de edad se alcanza la mayoría de edad en la legislación mexicana.3

La confusión era evidente. Los libros de psicología, a su vez, planteaban el inicio de la adolescencia a los 12 años y, según se recuerda, este pandemónium generaba descon-

2 Esta misma distinción es la que realiza la Ley de Protección de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes, promulgada en el año 2000 por el poder legislativo federal.3 Miguel Cervera, “Los niños y adolescentes de México”, en Foro Consulta sobre infancia y Adoles-cencia, México, D. F., 29 de abril de 1999.

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cierto. Finalmente, en 1998, se decidió adoptar la definición de la oms y de otras agencias internacionales, que establece el período de la adolescencia entre los 10 y los 19 años.

De cualquier manera, desde 1996, la Coordinación General del Programa iMSS So-lidaridad ya había tenido avances en el conocimiento de las características de la salud reproductiva de los adolescentes de 15 a 19 años de edad y había identificado necesi-dades que evidenciaron el reto para hacer llegar los servicios de salud a este grupo.

Caracterizar los grupos

Así como existían diferencias entre adolescentes urbanos y adolescentes rurales, ha-bía que considerar también que no todos los adolescentes rurales e indígenas eran, para el caso, iguales, ni tenían las mismas necesidades.

Durante 1996, la Coordinación General del Programa iMSS Solidaridad realizó un estudio censal sobre salud reproductiva, el cual fue validado por el Consejo Nacional de Población (Conapo); tiempo después, en 1999, se llevó a cabo de manera conjunta una encuesta sobre el mismo tema, y fue entonces, a través de ambos estudios, cuando se obtuvo la información que sentó las bases para el perfil sociodemográfico de las adolescentes de 15 a 19 años de edad.4

A su vez, la Coordinación de Atención Médica realizó esfuerzos adicionales para co-nocer la situación socio-demográfica de los adolescentes en las comunidades que atien-de. Más que estudios o trabajos formales de investigación, se buscaron datos dentro de la información recopilada por el inegi y el Conapo que se refería a los grupos entre 15 y 19 años y que se relacionaba, básicamente, con el tema de la planificación familiar.

Hubo otros estudios, inconclusos o sin publicar, que se llevaron a cabo con ado-lescentes indígenas, y otro más sobre la salud sexual y reproductiva en las principales etnias de México,5 que tiene el doble valor de abocarse a este grupo y de romper algu-nos mitos acerca de la imposibilidad de explorar cómo viven y expresan la sexualidad algunos grupos étnicos del país. Si bien este último estudio permite conocer algunos hechos y necesidades de tales grupos, no constituyó un diagnóstico preciso que arroja-ra los datos suficientes para poder medir los cambios en el tiempo.

Las dificultades, tanto para recabar la información como para poder integrar los nuevos registros que fue posible obtener, pusieron de manifiesto las limitaciones del sistema de información vigente en aquel entonces. Según se argumentó, el Siste-ma de información en Salud para la Población Abierta (sispa) no poseía una caracte-rización de los jóvenes; tal era el caso, por ejemplo, de las adolescentes que se conver-tían en madres y eran registradas como mujeres (de 15 a 49 años) en edad fértil. Se buscó entonces desagregar la información de este grupo de población en los sistemas de información abierta, siendo necesario realizar numerosos ajustes.6

Eliminar fantasmas

“Es imposible hablar sobre sexualidad con los indígenas”. El desconocimiento, aunado a estereotipos difundidos por diversos medios, generó barreras en el acercamiento a los grupos indígenas. No es que no se pudiera abordar el tema de la sexualidad con es-tos grupos; era, más bien, que uno u otro habían venido arrastrando la vivencia de la sexualidad como tabú y se carecía de los conocimientos y las herramientas para abordar el tema. Desde que se realizó la investigación sobre la sexualidad en jóve-nes indígenas pudo constatarse que la comunicación era factible, mas no fácil. Con el tiempo y una vez que el Modelo se puso en marcha, esta comunicación ha sido cada vez más fluida y natural.

Con mis papás hablaba poco de sexualidad; ahora ya lo hacemos hasta en la comida; les gusta preguntarme sobre lo que aprendo en las reuniones. Tengo un hermano menor y le hablo sobre el condón y que debe cuidarse, a veces me dice que estoy loca, que él todavía no piensa en eso, yo le digo: “pues mira, mucha gente no lo piensa y

4 Javier Cabral y otros, op. cit., p. 84.5 J. Cabral, A. Flores y otros, Salud sexual y reproductiva en jóvenes indígenas de las principales et-nias de México Hñahñu, Maya, Mixteca, Nahua, Tzeltal, Zapoteca. Enfoque sociodemográfico, antro-pológico y psicosocial, México, Programa iMSS Solidaridad, s.f.6 En el capítulo 4, en el apartado de vigilancia epidemiológica, se aborda con mayor amplitud este tema.

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7 Líder juvenil entrevistada el 25 de octubre de 2006 en Morelia, Michoacán.8 Madre de una líder juvenil del cara entrevistada el 20 de octubre de 2006 en Puebla.

lo hace, así que tú no tienes pretexto para decir ‘es que yo no sabía’ ”, es mejor estar preparados, saber qué pasa en nuestro cuerpo cuando estamos excitados, cuando queremos tener sexo, ¿por qué? Pues ayuda a prevenir las cosas, a decir no cuando no es deseado y a decir sí cuando haya las condiciones de seguridad para una y para la persona con la que estés.7

“Van a ir con los adolescentes a incitarlos a tener relaciones sexuales o a pervertirlos”. El trabajo sobre el tema de la salud sexual y reproductiva con adolescentes fue muy ata-cado. Se consideraba que hablar sobre sexualidad con una finalidad diferente a la de promover la abstinencia era una incitación y un estímulo para la actividad sexual precoz. La preocupación moral sobre la legitimación de la actividad sexual en la ado-lescencia estaba presente en todas las críticas.

Sin embargo, dejar de prestar servicios de información y salud apropiados y opor-tunos a los jóvenes, por temor a legitimar y alentar la actividad sexual, no era una opción viable y resultaba contraproducente.

Por otra parte, se consideró que si bien carecía de fundamento la acusación de que la educación sexual incitaba a la actividad sexual, tampoco había que pecar de opti-mismo o de poco realismo al presentarla como panacea, particularmente frente a las tasas de incidencia de its y embarazos no planeados entre la juventud. La educación sexual puede lograr que las prácticas sexuales de los jóvenes sean más seguras; pero no es, con frecuencia, el factor más influyente. Por tal motivo, el potencial de la educa-ción para el desarrollo de pautas de comportamiento tenía que evaluarse en el contex-to de otras influencias sobre la sexualidad de la población joven. Como se señaló en su momento, los temas de trabajo con las y los jóvenes en los Centros de Atención Rural al Adolescente Rural (cara) no iban a limitarse al tema de las relaciones sexuales; irían más allá, a la toma de decisiones, a la toma de conciencia, a la responsabilidad.

“Los padres de familia los van a linchar”. Las características de la educación sexual de los adolescentes fueron muy debatidas, y en los argumentos era patente una gran carga emocional. Las diferencias de opinión fueron muy grandes al tratar de dilucidar hasta qué punto debía ser explícito el material utilizado, cuál era la extensión ideal, con qué frecuencia debían tener lugar las sesiones, y otros factores.

A veces, los desacuerdos se expresaban en función de las reacciones que se anti-cipaba que “los otros” –los padres y madres de familia– iban a tener. Era frecuente escuchar la afirmación de que “los padres de familia los van a linchar”, aun dentro de la misma institución.

Sin embargo, la convicción del equipo, cuyo acierto se pudo corroborar más tarde, era que los padres y las madres se preocupaban por sus hijos, si bien no estaban pre-parados para intervenir; ellos no lograban establecer una comunicación adecuada en cuestiones relativas al sexo y se sentían incompetentes para esa tarea. Los hijos, por su parte, se mostraban a menudo remisos o demasiado avergonzados para abordar el tema con sus progenitores. En consecuencia, unos y otros acogerían bien la iniciativa que el iMSS Solidaridad les proponía; era, por lo demás, una institución que merecía su confianza.

Así se expresó la madre de una líder adolescente:

Aquí también las costumbres cambian. Los jóvenes visten moderno y saben colo-carse condones; ahora los muchachos conviven más que antes, cuando ni siquiera sabíamos qué era la adolescencia.8

Contribuyó también a conjurar la sentencia los van a linchar, de parte de los pa-dres de familia, el hecho de que “nada se hizo a sus espaldas”; las comunidades fueron informadas e invitadas a participar. Además, el anclaje comunitario del iMSS Solida-ridad les permitió saber qué terreno pisaban y les dio la confianza necesaria para no detenerse.

Aparte de los argumentos anteriores, que justifican el sentido que se asignaba al trabajo, el equipo a cargo de formular el Modelo se apoyó, fundamentalmente, en tres hechos:

Se trataba de un grupo multidisciplinario que originalmente incluyó a profe-sionales de todas las disciplinas del área médica y de acción comunitaria y al cual se incorporó más tarde el área de psicología, con la intención de tratar la sexualidad y la afectividad humanas con los adolescentes desde una perspec-tiva integral, abierta y no dogmática, pero incorporando a la vez los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y éticos. Se acataba una orientación que, en ese momento, provenía del gobierno. El Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000 conside-raba que los adolescentes eran un grupo prioritario de atención, habiendo es-tablecido los siguientes objetivos:

Ampliar la cobertura de información, educación y servicios para la aten-ción integral de la salud de los adolescentes, con énfasis en la salud sexual y reproductiva, a través de una amplia concertación interinstitucional e intersectorial para promover estilos de vida sanos.Prevenir los embarazos no deseados, el aborto y las its, incluido el vih/sida, en la población adolescente y promover el uso del condón.Proporcionar información amplia y servicios de calidad en anticoncepción, con énfasis en métodos de barrera para aquellos adolescentes que hayan iniciado su vida sexual.Brindar información y servicios de alta calidad para las adolescentes em-barazadas, con énfasis en consejería y anticoncepción post evento obsté-trico.

Se actuaba de acuerdo con la definición de salud reproductiva promulgada por la oms (y otras agencias de Naciones unidas), y adoptada por el Programa de Acción de la Conferencia internacional sobre la Población y el Desarrollo de las Naciones unidas (cipd), celebrada en El Cairo en 1994; esta definición se reto-mó en el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000, que ya se ha mencionado.

ajuste de una respuesta

La inspiración existe, pero te tiene que encontrar trabajando.Pablo.Picasso

La situación demográfica y de salud reproductiva de este segmento de la población captó la atención del personal de la entonces Coordinación de Atención Médica. Al reconocimiento del problema siguió la constatación de la necesidad de emprender una acción que considerara las necesidades propias de este grupo de población.

La información se difundió, el interés prendió dentro del Programa iMSS Solida-ridad y los esfuerzos de las coordinaciones de Atención Médica y de Acción Comuni-taria se aplicaron a concretar una acción perdurable que llegara a las comunidades y se arraigara ahí. El énfasis se dio en torno a la salud reproductiva,9 estableciéndose las siguientes prioridades para la población adolescente:

Abatir la muerte maternaDisminuir la demanda insatisfecha de anticoncepciónPrevenir los embarazos no planeadosPrevenir las its (en ese entonces llamadas enfermedades de transmisión sexual –ets), incluido el vih/sida

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9 De acuerdo con la cipd de las Na-ciones unidas (El Cairo, 1994), “la salud reproductiva supone un es-tado de completo bienestar físico, mental y social en lo que respecta a todo lo relacionado con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos, y no simplemente a la au-sencia de enfermedad o debilidad. La salud reproductiva implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para deci-dir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. El hombre y la mujer tienen el derecho a obtener información y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables para la regulación de la fecundidad, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud que permitan el embarazo y el parto sin riesgo y con las mayores posibilidades de tener un hijo saludable”.

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El iMSS Solidaridad, consciente de las necesidades de salud reproductiva de la po-blación adolescente rural e indígena, que en 1999 representaba 24% de su universo de trabajo –cerca de 2.6 millones de personas–, se abocó a la tarea de estructurar una respuesta para llegar a la totalidad de este grupo de manera eficiente y lo más rápida-mente posible.

Siendo el año 1997, en la Coordinación de Atención Médica del Programa iMSS So-lidaridad, dentro de una instancia de reciente conformación denominada “Apoyo a la operación y proyectos especiales”, se integró un grupo multidisciplinario para conti-nuar estructurando el conjunto de acciones dirigidas a los adolescentes rurales e indí-genas. En 1998, el grupo pasó a la oficina de epidemiología, y a mediados de ese mismo año se trasladó a la de salud reproductiva, en la que permaneció hasta finales de 2006.

Ninguno de los integrantes del equipo que ahí colaboraban estaba dedicado exclu-sivamente al trabajo con los adolescentes; tenían muchas otras actividades que aten-der. Según lo comentaría un funcionario, por ese entonces empezaron a trabajar con muchas ganas, pero careciendo de experiencia; estaban conscientes de la necesidad de un arduo proceso de capacitación.

El grupo organizó para sí mismo y para el resto del personal del nivel central diversas actividades de capacitación, y solicitó y obtuvo el apoyo de instituciones nacionales e internacionales que trabajaban en el país en el tema de juventud, entre ellas la Fundación Mexicana para la Planeación Familiar (Mexfam), la universidad Johns Hopkins y el Popu-lation Council. La capacitación dio inicio, y con ella “se empezaron a mover muchas fi-bras” y a aflorar trabas personales con respecto a la sexualidad y al escaso nivel formativo en asuntos relacionados con la adolescencia.

Con el fin de superar este desconocimiento sobre la población con la que se preten-día trabajar y a la que se buscaba servir, se diseñó, probó y aplicó un formulario de in-vestigación en las 18 delegaciones.10 De este ejercicio surgió información útil sobre los vacíos de conocimiento entre los jóvenes y sobre las dificultades a las que se enfrentaba el personal operativo para abordar cuestiones relacionadas con la sexualidad. Tales ele-mentos ayudaron más adelante a definir los contenidos de la capacitación del personal institucional y, asimismo, de los adolescentes.

En el transcurso de numerosas reuniones y discusiones, iban quedando claros al-gunos aspectos:

Prioridad: la salud sexual y reproductiva de los adolescentesPersonal a cargo de la realización de las actividades: el que se desempeñaba en los distintos niveles de la institución. Era necesario, por una parte, integrar a todo el personal; por otra, trabajar con el que habíaNecesidad emergente: el acercamiento de los servicios a la población adoles-cente del medio rural e indígenaRazón para ofrecer a la juventud la información y los servicios: los jóvenes te-nían derecho y necesitaban servicios de salud reproductiva, planificación fa-miliar y educación sexual de calidad

Aunque en un principio fueran más las preguntas que las respuestas en relación con el acercamiento de los servicios, existían dos razones importantes para ofrecer a los adolescentes información y servicios de salud reproductiva: los jóvenes tenían derecho y necesitaban servicios de salud reproductiva, planificación familiar y edu-cación sexual de calidad.

Organización de los servicios de salud reproductiva para adolescentes

¿De qué manera se organizarían los servicios?, ¿irían a los adolescentes?, ¿los adoles-centes vendrían a los servicios? Se tuvo que considerar, entre otros aspectos, que los servicios de salud no se percibían como amigables, que los adolescentes sólo se acerca-ban a las umr o a los hr cuando se enfermaban y que, de hacerlo sin estar enfermos, la comunidad se preguntaría por qué acudían a ellos.

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10 El iMSS Oportunidades trabaja en 18 delegaciones, que corres-ponden a 17 estados, pues el de veracruz incluye dos delegaciones: veracruz Norte y veracruz Sur.

El análisis para resolver estos puntos llevó a identificar una serie de condiciones que debían acompañar la prestación de servicios:

la modificación del paradigma, de un enfoque centrado en la atención a daños a la salud, a uno de educación sexual y salud reproductiva;el fortalecimiento de la capacidad técnica de la estructura institucional y co-munitaria de los servicios de salud del Programa iMSS Solidaridad;la creación de servicios institucionales y comunitarios específicos y el fortale-cimiento de la estructura médica del Programa; la disponibilidad de espacios propios y adecuados para los adolescentes en los que pudieran convivir al mismo tiempo que aprender a cuidar su salud;la potenciación de las acciones con los adolescentes en los servicios y las co-munidades, articulándose con estrategias que ya estaban en marcha por parte del Programa iMSS Solidaridad;el fortalecimiento de las acciones de grupos voluntarios en el ámbito del tra-bajo con adolescentes, apoyándose en las formas de organización comunitaria de los jóvenes;la integración de las autoridades locales y otras instituciones con trabajo co-munitario que pudieran apoyar la participación de los adolescentes en las ac-tividades que se proponían realizar con y para ellos; la incorporación al monitoreo epidemiológico de los padecimientos de los adolescentes; la disponibilidad de estudios que permitieran conocer las necesidades de los adolescentes y ajustar las acciones según fuera pertinente; la definición de los efectos, impactos y repercusiones de la prestación de los servicios para la población adolescente.

Siguió un proceso intenso en el que personal directivo y técnico de la Coordina-ción de Atención Médica revisó la situación, analizó la viabilidad de diversas estra-tegias, realizó consultas con personal de los niveles operativos, recabó información sobre acciones en marcha, consideró las declaraciones formuladas por organizaciones internacionales para orientar la atención médica y las técnicas de comunicación con ese segmento de la población11 y enmarcó el trabajo en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 del Ejecutivo federal –que reflejaba los compromisos adquiridos por Méxi-co en relación con el Programa de Acción de la cipd.(El Cairo, 1994) y la iv Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995).12

Se buscaba que la población adolescente rural e indígena lograra disfrutar de me-jores niveles de salud sexual y reproductiva, a la par que el Modelo se iba ajustando, capitalizando la experiencia de más de 20 años de trabajo comunitario del Programa iMSS Oportunidades, basado en el respeto a la cultura, las costumbres y creencias de la población campesina en municipios con diversos niveles de marginalidad.

Formulación del Modelo

La propuesta de trabajo con adolescentes se concretó en el maisar, que incorporó la perspectiva de género con el propósito de ampliar las oportunidades de desarrollo en ese ámbito a las mujeres, enfatizando en la salud reproductiva y la planificación familiar. Su implantación pasó a constituir una prioridad del Programa iMSS Solida-ridad.13

El Modelo está dirigido a toda la población adolescente de 10 a 19 años, que forma parte del universo de trabajo de las umr y los hr.del Programa iMSS Solidaridad. Se estableció que su vigencia sería permanente a partir de su inicio en febrero de 1998.

Se definió que el objetivo general del Modelo sería “atender la salud integral del adolescente del medio rural e indígena, a fin de favorecer conductas y actitudes libres, responsables y sin riesgos que propicien el autocuidado de su salud, su sexualidad y su capacidad reproductiva”.

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11 La Resolución 42.41 de la Asam-blea Mundial de la oms, emitida en 1989, estableció las bases técnicas para brindar atención en salud a los jóvenes. La Cumbre Mundial por la infancia realizada en 1990 incluyó entre sus recomendacio-nes que los países deberían realizar un esfuerzo para favorecer el cre-cimiento y desarrollo de los niños hasta el final de la adolescencia; vigilar la protección de los niños y adolescentes en condiciones espe-cialmente difíciles; dar atención especial y nutrición a las niñas, las mujeres embarazadas y las madres lactantes, y garantizar el acceso de todas las parejas a la información y los medios para prevenir embara-zos demasiado tempranos, poco es-paciados, muy tardíos y demasiado numerosos. En 1992, en el ámbito regional, el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (ops), durante su XXXvi Reunión, emitió la Resolución Xviii, que apunta en los mismos términos que se comentan.12 En ambas conferencias se esta-bleció el compromiso de realizar acciones para atender las necesi-dades del adolescente y favorecer su desarrollo, orientándolas de manera especial a eliminar las inequidades de género.

13 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa iMSS Solidaridad, Mo-delo de Atención Integral a la Salud del Adolescente en el Medio Rural. Manual de Operación, México, imss, 1998, pp. 3-4.

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Para alcanzar ese objetivo se plantearon siete líneas de acción:

acercamiento de los servicios;capacitación;comunicación educativa;participación comunitaria;promoción social;investigación;vigilancia epidemiológica.

Los objetivos específicos se establecieron como sigue:

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líneas de acción objetivo específico

Acercamiento de los servicios Realizar acciones de salud integral al adolescente con énfasis en su salud sexual y reproductiva, facilitando la apertura de las unidades médicas a los adolescentes.

Capacitación Hacer más eficiente el proceso de atención médica integral al adolescente, mediante la capacitación al personal prestador de servicios de salud.

Comunicación educativa Desarrollar procesos de comunicación educativa de los jóvenes para los jóvenes.

Participación comunitaria Impulsar la participación de los grupos voluntarios y población a favor de los adolescentes.

Promoción social Enriquecer las acciones de promoción social para la población adolescente.

Investigación Promover e impulsar la investigación operativa en materia de salud de los adolescentes.

Vigilancia epidemiológica Instrumentar un sistema de vigilancia epidemiológica para permitir la caracterización de los adolescentes como un grupo de edad especifico, con problemas y necesidades particulares.

En conjunto, la ubicación e interacción de las líneas del Modelo se consideró tal y como aparece en la siguiente gráfica, indicando que las tres líneas relacionadas con la organización y colaboración de la comunidad (comunicación educativa, partici-pación comunitaria y promoción social) constituían el soporte que daba contexto al Modelo y le permitía interactuar con las comunidades.

Líneas de acción

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La descripción del funcionamiento de las siete líneas de acción y de sus compo-nentes, junto con las responsabilidades que en cada caso competen al personal de los diferentes niveles de la estructura orgánica del Programa iMSS Solidaridad, quedó plasmada en 1998 en el Manual de operación del Modelo de Atención Integral a la Salud del Adolescente en el Medio Rural, publicado por la Coordinación General de dicho progra-ma. En el caso de la línea de acercamiento de servicios, los lineamientos se ampliaron a través de otros cinco documentos adicionales, que constituyeron el soporte técnico de la capacitación al personal.

Validación interna del Modelo

El Modelo fue revisado y validado por equipos multidisciplinarios de supervisión de varios estados, grupos zonales, cuerpos de gobierno de los hr y personal operativo de las umr. Con tal fin, como parte de las reuniones anuales del iMSS Solidaridad, correspon-dientes a los años 1996 y 1997, se tuvieron sesiones de consulta sobre el Modelo.

Se recuerda, asimismo, la celebración de cerca de 10 reuniones durante 1997, con el propósito de discutir específicamente las propuestas del Modelo; a estas reuniones asistieron casi 230 participantes.14 Este periodo de maduración tomó algo más de un año para rendir frutos; el Modelo fue el resultado de una labor que recuperó la expe-riencia y la visión de niveles diversos de la estructura organizacional del Programa iMSS Solidaridad, desde el normativo hasta el operativo; de esta manera, el Modelo, lejos de ser un trabajo de escritorio, fue un producto revisado y discutido que incorpo-ró las orientaciones de quienes trabajaban en el ámbito de su aplicación.

En febrero de 1998, el iMSS Solidaridad –hoy iMSS Oportunidades–, estableció el Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescente en el Medio Rural, com-prometiéndose así a integrar en sus servicios de salud una estrategia operativa que favoreciera a la población adolescente de áreas rurales e indígenas.

14 Para documentar estas dis-cusiones no se pudo contar con escritos, los textos de las convoca-torias o las actas de las reuniones, siendo entonces preciso recurrir a la memoria de algunos de los participantes para recuperar la información.

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Puesta en marcha del modelo

El pesimista se queja del viento; el optimista espera que cambie;

el realista ajusta las velas.

William George Ward

La decisión de actuar de la Coordinación de Atención Médica fue contundente, a pe-sar de que no faltó quien recomendara “no entrarle” al trabajo, o quien sugiriera la realización de numerosos proyectos piloto acotados para poder cimentar la acción. Tal y como algún colaborador señaló, lo que no había era tiempo para hacer ensayos, pues mientras se evaluaban, se analizaban y se ponían en práctica, habría adolescen-tes embarazadas en riesgo de muerte.

De esta manera, quedó descartada, o más bien no se consideró siquiera, la posibili-dad de realizar actividades piloto que permitieran ensayar el funcionamiento del Mo-delo en una situación cuasi experimental, para luego llevarlas a una escala más amplia o a la totalidad de los contextos que se buscaba atender. Con una mezcla de “audacia y necesidad”, el Modelo se echó a andar. Actuar era apremiante y la experiencia comuni-taria de 20 años del Programa imprimía seguridad. Había confianza y seguridad de las autoridades de la Coordinación del Programa iMSS Solidaridad en su propia experien-cia de trabajo en comunidades rurales e indígenas, en su capacidad de convocatoria y de gestión, en la eficiencia de su estructura y en la sensibilización del personal de salud, sobre todo del que opera en la base, pues no sólo está compenetrado con la realidad de los grupos que atiende sino que, en ocasiones, pertenece a las mismas comunidades.

Esta iniciativa, pionera en el país, iba en concordancia con los marcos normativos vigentes entonces: el Plan Nacional de Desarrollo 1995-200021 y el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000.22 A su vez, las actividades en materia de planificación familiar estaban enmarcadas dentro del artículo 4° de la Constitución, del 3° de la Ley General de Población, del 3° de la Ley General de Salud y en la Norma Oficial Mexicana para la Prestación de los Servicios de Planificación Familiar, los cuales establecen que los derechos a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos, lo mismo que el acceso a la información especializada y los servicios idóneos, son independientes del género, la edad, la condición social o el estado legal de las personas.

Existía la franca convicción de que los adolescentes deberían ser los sujetos del Mo-delo, tomando en consideración no sólo las necesidades reflejadas en estadísticas o ex-presadas por ellos, sino también que llegaría un día en que esos mismos jóvenes se apro-piarían de la iniciativa y del conocimiento e interactuarían con otros adolescentes para informarles cómo ejercer su sexualidad de manera segura y responsable. De ese modo, también se iría cerrando la brecha entre los adolescentes y los servicios de salud. Esta participación activa y la apropiación del conocimiento por parte de amplios grupos de adolescentes comprometidos enriquecería de manera decisiva la propuesta del Modelo.

15 “Es imperativo extender la educación sexual y el conocimiento de las ventajas que aporta la plani-ficación familiar, al tiempo que se mejora la cobertura y la calidad de estos servicios, principalmente en el medio rural y marginal urbano. Se requiere también ampliar la gama de los métodos anticonceptivos que se ofrecen, para adecuarlos a las necesidades específicas de los diferentes grupos sociodemográ-ficos. Cuando los servicios de pla-nificación familiar son de calidad, su provisión propicia y satisface la demanda de anticonceptivos. Para seguir reduciendo el crecimiento demográfico es fundamental impul-sar la educación sexual y la comu-nicación masiva dirigida a destacar las ventajas de una familia poco numerosa. Asimismo, ampliar las oportunidades de educación y parti-cipación económica, especialmente de las mujeres. También se debe actuar tempranamente, mediante programas de educación e informa-ción sobre planificación familiar, en las fases de inicio de la vida repro-ductiva de las parejas, promoviendo la postergación del matrimonio y del primer hijo. Es necesario, además, ampliar la cobertura de los servicios de planificación familiar y mejorar su calidad”. En: http://www.diputados.gob.mx/bibliot/publica/otras/pnd/452.htm16 El Programa de Salud Repro-ductiva y Planificación Familiar 1995-2000 consideraba a los adoles-centes como un grupo prioritario de atención; estableció los siguientes objetivos: a) ampliar la cobertura de información, educación y servicios para la atención integral a la salud

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Propagación del Modelo

La implantación del Modelo se consideró desde un principio como una acción am-plia, en el plano nacional, que integraría a todas las comunidades de los 17 estados en que el Programa iMSS Solidaridad estaba presente.

Con la confianza de que iba a ser posible disponer de todos los instrumentos para identificar vacíos y subsanarlos sobre la marcha, el Modelo empezó a funcionar en 1998, cuando se puso en marcha en el plano nacional un proceso de capacitación en cascada, desde el nivel central hasta el local, el cual se ajustaba a la estructura de gestión del sistema de regionalización del iMSS Solidaridad.

En la siguiente gráfica se puede apreciar este proceso.

La capacitación se desarrolló desde arriba hacia abajo y del centro a la periferia. En este caso, se realizó en las cuatro etapas que se describen a continuación.

Primera etapa. Consistió en la capacitación de un equipo de nivel central que debía conocer el Modelo a fondo y adentrarse en cuestiones relacionadas con la adolescen-cia, la sexualidad y la cultura. El proceso de capacitación siguió un esquema formal y consistió fundamentalmente en una socialización del conocimiento entre el grupo perteneciente a la Coordinación del Programa iMSS Solidaridad, con el apoyo oca-sional de personas o instituciones externas. Entre los 12 funcionarios que integraron el equipo estaban representadas diversas disciplinas: medicina, enfermería, trabajo social y psicología; los funcionarios pertenecían a las áreas de capacitación, promo-ción comunitaria, vigilancia epidemiológica y salud reproductiva. Este grupo fue el encargado de organizar y desencadenar el proceso de capacitación sobre el Modelo para su implantación y posterior consolidación.

Segunda etapa. Consistió en la capacitación de grupos multidisciplinarios (médi-cos, enfermeras, supervisores de acción comunitaria y administradores), de equipos zonales y cuerpos de gobierno de los hr, que realizó el grupo del nivel central capaci-tado en la primera etapa; ellos son, dentro de la estructura de la organización, grupos altos de conducción y gerencia.

Durante 1998, se efectuaron tres cursos regionales de capacitación en los centros regionales de capacitación del imss en Tlaxiaco, Oaxaca; Río Grande, Zacatecas, e ixmi-quilpan, Hidalgo. Durante cinco días, “equivalentes a 40 horas de trabajo”, en sesiones

de los adolescentes, con énfasis en salud sexual y reproductiva, a través de una amplia concertación inte-rinstitucional e intersectorial, a fin de promover estilos de vida sanos; b) prevenir los embarazos no desea-dos, el aborto y las ets, incluido el vih/sida en la población adolescente y promover el uso del condón; c) proporcionar información amplia y servicios de calidad en anticoncepción, con énfasis en métodos de barrera, para aquellos adolescentes que hayan iniciado su vida sexual; d) proporcionar infor-mación y servicios de alta calidad para las adolescentes embarazadas, con énfasis en consejería y anticon-cepción post evento obstétrico.

que combinaron exposiciones y ejercicios grupales, se revisó y discutió el Manual de Operación del Modelo, se pormenorizaron las funciones de los distintos niveles de conducción y se analizó la pertinencia de algunos de los temas que se consideraban en el trabajo, tales como adolescencia, género y autoestima. También, se revisó la Guía de Atención Médica y Manual de Consejería en Salud Reproductiva.17

Los objetivos apuntaban a que

el personal de salud reconociera y analizara la importancia de tomar en cuenta las necesidades específicas de los adolescentes, considerándolos un grupo de población con factores de riesgo;los cuerpos de gobierno de los hr conformaran un grupo multidisciplinario res-ponsable de replicar la capacitación en los hospitales de su zona de influencia; los grupos multidisciplinarios planearan la capacitación y sensibilización de los restantes equipos de salud, así como los procesos de supervisión implica-dos en el Modelo; los equipos zonales planearan las acciones de sensibilización e información de los adolescentes sobre los servicios disponibles para ellos en los HR, y rea-lizaran las actividades de sensibilización de la población en relación con la creación de un espacio para adolescentes.

Los grupos capacitados estuvieron bajo un proceso de supervisión constante por parte del equipo del nivel central, lo que permitió valorar sus logros y las dificultades a las que se enfrentaron; en ocasiones, fue necesario reencauzar algunas actividades. Cuando se consideró que los objetivos estaban cumplidos, se prosiguió con la siguien-te etapa.

Tercera etapa. Consistió en la capacitación de los 3,539 equipos de salud del mis-mo número de umr. En cada unidad hay un pasante de medicina en servicio social (último año de carrera), o un médico titulado y dos auxiliares de área médica. Esta capacitación estuvo a cargo de los 43 grupos multidisciplinarios formados en los centros regionales de capacitación; en promedio, cada equipo se ocupó de llevar el Modelo al personal de 82 umr. Con tal fin, se convocó en dos ocasiones al personal de las unidades (una vez a los médicos y otra a las auxiliares de área médica) para asistir a encuentros de tres días en las cabeceras municipales o en los centros de ca-pacitación más cercanos. En cada encuentro participaba, en promedio, personal de 18 umr . No se cuenta con la información exacta de la cantidad total de encuentros, aunque puede estimarse en cerca de 400. En las sesiones educativas se revisaron los lineamientos del Modelo, la situación epidemiológica de los jóvenes del ámbito rural e indígena, el panorama demográfico y algunos materiales didácticos de apoyo al trabajo con los adolescentes. También se definieron los plazos para el cumplimiento de los compromisos inherentes a la puesta en práctica del Modelo. El período exacto de esta etapa, en el nivel nacional, no está del todo definido. A modo de ejemplo, tomando en consideración el caso de Yucatán, “que puede considerarse un estado sin dificultades de acceso”, se requirieron cuatro meses (de mayo a agosto de 1998) para culminar la etapa.

Después de las actividades de capacitación, se realizó una supervisión por parte de grupos multidisciplinarios, equipos zonales y de nivel central para verificar de cerca el desarrollo del Modelo, y también para asegurar el espacio que se requería para ins-talar el cara en cada umr.

Durante las visitas de supervisión, los grupos constataron que el Modelo tenía un carácter institucional y que se iba a evaluar continuamente; encontraron, además, que las necesidades presupuestales para su trabajo con adolescentes se estaban consi-derando. Cuando surgieron dificultades, se promovió el intercambio de experiencias con el personal de otras umr, “lo que ocurrió en varias ocasiones”, para conocer de qué manera estaban trabajando y cómo solventaban o evitaban los problemas que estaban afrontando.

Cuarta etapa. Consistió en la elaboración y desarrollo de un plan de difusión para dar a conocer y analizar los lineamientos operativos del Modelo a los asistentes rura-

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17 Publicada por la Coordinación General del Programa iMSS Solida-ridad en 1998.

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les de salud por parte de los equipos de las umr. Al igual que en las etapas anteriores, se organizaron encuentros educativos y de seguimiento, lo cual ayudó al acercamiento y a la resolución oportuna de dificultades. Progresivamente, la difusión fue abarcan-do las localidades de acción intensiva (lai) y otros grupos comunitarios: comités de salud, supervisores de acción comunitaria (sac), promotores de acción comunitaria (pac) y promotores voluntarios rurales (pvr).

En conjunto, este proceso de capacitación, escalonado y sistemático, dirigido a los equipos de salud en los niveles de conducción delegacional y zonal, a los cuerpos de gobierno de los hr, a los equipos de las umr y a las organizaciones voluntarias de la comunidad, permitió llevar el Modelo a su operación de una manera eficiente y rápi-da, considerando la dimensión y dispersión de la población que se atendería. Estuvo vigente desde noviembre de 1998 hasta junio de 1999.

En cada una de las etapas, la capacitación se inició con un encuentro educativo que se extendió a la práctica apoyada por acciones de supervisión. Con un margen de libertad intrínseco, era importante, no obstante, definir el qué y dar lineamientos para el cómo.

Lo anterior permitío que en cada contexto se hicieran los ajustes que se conside-raran necesarios para que el Modelo ganara viabilidad y pertinencia. Por medio de las supervisiones se realizaron de manera sistemática las adecuaciones, y el personal recibió, en consecuencia, las indicaciones conducentes para implementar los ajustes al naciente Modelo.

La capacitación de cada segmento de prestadores de servicios la realizaron docen-tes del nivel inmediatamente superior del Programa iMSS Solidaridad, salvo en el caso del nivel central, en el que la capacitación fue realizada por personal del mismo nivel y de otras instituciones que poseían mayor capacidad técnica.

En cada encuentro de capacitación, los contenidos tuvieron que aterrizarse en pla-nes de trabajo concretos para integrar a los grupos/niveles siguientes. Estos planes se revisaban y ajustaban en sesiones plenarias y, una vez aprobados, eran objeto de seguimiento en las prácticas de supervisión.

En todos los casos, el propósito fundamental fue dar a conocer el maisar,.expo-niendo sus fundamentos y reconociendo las necesidades del adolescente rural en ma-teria de información y atención a su salud sexual y reproductiva.

El temario abordó igualmente, además de los fundamentos y lineamientos del Modelo, como ya se señaló, la situación de los y las adolescentes rurales e indígenas en el área de la salud reproductiva; las características de su desarrollo biológico, psi-cológico y social; el papel del personal de salud en la prevención de enfermedades y el mejoramiento de la salud y la calidad de vida de la juventud; las estrategias para la instrumentación del Modelo; el reto de lograr una comunicación eficaz con este gru-po de población, considerando las barreras culturales que pudieran existir; algunas técnicas de abordaje con los adolescentes, y la estructuración de un plan de acción para capacitar a todos los equipos de salud de primer y segundo nivel en las respecti-vas regiones.

La metodología utilizada en los encuentros, no obstante el gran tamaño de los gru-pos, incluyó técnicas de trabajo participativo para discutir y analizar las ideas que se presentaron en exposiciones, y para elaborar los planes de trabajo que se desprendían de cada encuentro. De igual modo, hubo ocasión para la libre expresión de miedos, intereses e inquietudes, a los cuales se buscó dar respuesta o, al menos, atenuar. Para el personal de salud, y en particular para los médicos, el trabajo con adolescentes sig-nificaba un reto, ya que en muchos casos se habían acostumbrado a trabajar dentro de un marco de diagnóstico-prescripción, soslayando la comunicación abierta con los pacientes sobre la sexualidad y evitando cualquier posibilidad de que se les pre-guntara. Se movían en los espacios de consulta externa, consultorios y quirófanos, y la indicación de ampliar su trabajo a los cara significaba una función para la cual no estaban preparados.

Para apoyar a los equipos de salud durante las capacitaciones se distribuyeron ma-teriales educativos, entre los cuales pueden mencionarse los siguientes:

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el Manual de operación del Modelo de Atención Integral a la Salud del Adolescente en el Medio Rural, Coordinación General del Programa iMSS Solidaridad;la Guía de Atención Médica y Manual de Consejería en Salud Reproductiva del Ado-lescente, Coordinación General del Programa iMSS Solidaridad;el documento de trabajo Dinámicas participativas para el trabajo de los equipos de salud con los adolescentes. Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescen-te Rural, Coordinación General del Programa iMSS- Solidaridad;18

un paquete de materiales educativos elaborados por Mexfam, que incluía vi-deos, rotafolios, folletos y documentos útiles para la autocapacitación.19

Los encuentros de capacitación tenían fecha de terminación, pero la capacitación propiamente dicha se extendió a la práctica, a la supervisión, a la entrega posterior de materiales de autocapacitación y a la planeación de nuevos cursos de actualización según las necesidades que habrían de presentarse.

En todos los casos, se fueron produciendo en cada nivel los planes de capacitación y supervisión para la difusión del Modelo.

Como resultado de este proceso masivo de capacitación, al final se logró el po-sicionamiento del Modelo en todas las regiones en que actuaba el Programa iMSS Solidaridad.

Principales momentos en la implementación del modelo

Las plantas se cultivan, los animales se adiestran y sólo el ser humano se educa.

immanuel Kant

El desarrollo del Modelo, visto en retrospectiva y sin que así se hubiera planeado, atra-vesó las siguientes etapas:

Posicionamiento. Durante este período, los esfuerzos estuvieron enfocados en uno de los retos más grandes del Modelo: la instalación, dotación y difusión de los cara.Aprender haciendo. Abarca el período de inicio de las actividades educativas, en el que se fue acomodando el funcionamiento del Modelo. Los distintos agentes comprometidos entendieron sus roles, y los lineamientos operativos fueron mejor comprendidos y aplicados.Reactivación. Este término, que alude a una inyección de vitalidad, designa un período en el que se buscó dar mayor estructura a las acciones educativas, fo-mentar la formación del personal de salud en el área de la sexualidad humana, rebasar los contenidos biológicos imperantes en los programas de educación sexual y conducir la formación de los adolescentes hacia la obtención de las habilidades de liderazgo.Sustentabilidad. Actualmente el Modelo está en esta etapa. Corresponde no sólo a la madurez alcanzada, sino a la apropiación que el imss.ha hecho del maisar para mantenerlo y ampliarlo entre adolescentes rurales e indígenas y comen-zar a adaptarlo en algunos grupos de jóvenes urbano-marginales.

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18 Actualmente circula una segun-da edición.19 La autocapacitación se re-fiere, en este caso, a procesos individuales de lectura y análisis de documentos que facilitan la ampliación de información, la revisión y adquisición de técnicas que pueden aplicarse en sesiones educativas y la reflexión sobre el trabajo realizado.

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Posicionamiento

Después del proceso de capacitación en el que se difundió masivamente el Modelo, el personal de los hr y de las umr se movilizó para organizar los cara. La meta era tener un cara funcional instalado por cada umr y hr, una vez concluida la fase de propaga-ción e implantación del Modelo.

Ello implicaba conseguir el espacio y adecuarlo según las especificaciones, pin-tarlo, señalizarlo, dotarlo de sillas, mesas, pizarrón y otros enseres; armar un buzón para preguntas; disponer de un espacio para ubicar el periódico mural y de una sen-cilla estructura para el material que lo alimentaría; disponer de un recipiente para los condones, gestionar la compra de artículos diversos como “plastilina, plumones, cartulina, pegamento, tijeras y otros”. La provisión de estos artículos tuvo cierto gra-do de dificultad, ya que las partidas presupuestales establecidas no los consideraban, y mientras se hicieron los arreglos administrativos para incorporar las partidas que autorizaban dichas compras, el personal tuvo que gestionar con la comunidad algún apoyo o donación; según lo aseguraron algunos, tuvieron incluso que aportar dinero propio para disponer de tales suministros.

Las acciones conducentes a la organización de los cara fueron acompañadas de un trabajo comunitario, a fin de que todas las autoridades políticas, educativas y de salud tuvieran conocimiento de las acciones que estaban por realizarse, comprendieran la importancia de estos espacios para los adolescentes, promovieran la participación ju-venil en los cara y buscaran la aceptación de padres y madres de familia para apoyar la asistencia de sus hijos a estos centros.

En la medida en que el proceso de capacitación iniciado con los hospitales rurales se fue cumpliendo, los cara se fueron abriendo. Se trató de un proceso relativamente rápido y simultáneo que obedeció al primer compromiso adquirido por los hospita-les. Paradójicamente, el Modelo arrancó en los hr, con 69 centros, cuando se había considerado que los hospitales serían más difíciles de permear, dado el esquema asis-tencial que predominaba. Cada hospital, a su manera y en función de sus recursos, se las ingenió para facilitar el espacio, dividiendo, ampliando o reorganizando sus instalaciones.

En las umr el proceso fue un poco más lento; respetó el ritmo de las comunidades a las que fue necesario convocar. El Modelo se dio a conocer y se solicitó la participación comunitaria para “hacer el cuartito”, o para poder trabajar “aunque fuera debajo del huazache” (un árbol). Es por tal motivo que cada cara es diferente. Aunque existían

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lineamientos en cuanto a la operación y los recursos didácticos y administrativos que cada Centro debía tener, cada uno es expresión de las singularidades de su comunidad.

una vez que todos los cara estuvieron instalados y funcionando, -hecho que ocu-rrió hacia comienzos de 1999”, se dio por concluida esta etapa.

Aprender haciendo

La implantación transcurrió sin contratiempos, y la práctica se encargó de disipar algunos temores. Por ejemplo, se percibía como una posible amenaza que se pudiera crear algún conflicto con los padres de familia, lo que casi no ocurrió ya que el perso-nal de salud se adelantó a informar a los comités de salud y a las comunidades; pero cuando esta información faltó, el temor se hizo realidad. Es el caso, por ejemplo, de un grupo de padres de familia de Michoacán que se opuso a la continuación de las activi-dades del cara porque suponían que sus hijos estaban recibiendo información perni-ciosa. Ante esta situación, el médico de la umr informó del hecho a su supervisor. Para responder a la inquietud, se organizó una plática nocturna para los padres en la que se explicó la importancia del trabajo que se estaba llevando a cabo con los adolescentes, se presentaron diapositivas sobre el estado de la salud reproductiva de los jóvenes en la comunidad y se aclararon dudas e interrogantes. Satisfechos con las explicaciones, los padres consideraron que era bueno saber que alguien venía a explicar esos temas a sus hijos, y solicitaron incluso información para ellos.

La apropiación del cara surgió muy tempranamente y, junto con los adolescentes, fue ganando en imagen y presencia. Por ejemplo, el logotipo de la carita feliz que re-presenta al cara fue resultado de un concurso al que fueron convocados los propios adolescentes.

Desde el principio, se recomendó que estos espacios estuvieran a la vista del per-sonal de salud, para evitar que se presentaran situaciones que pusieran en entredicho al cara y, en consecuencia, al Modelo. Del mismo modo, se hizo énfasis en evitar la palabra club por la connotación extranjerizante que tenía y la escasa posibilidad de que los usuarios del Modelo se identificaran con este concepto, aparte del poco éxito obtenido en otros clubes –de hipertensos y diabéticos, por ejemplo.

Al principio, la concurrencia fue escasa; algunos cara comenzaron a funcionar apenas con tres muchachos. Al motivarlos y sugerirles que invitaran a otros adoles-centes, comenzaron a armarse los grupos.

En las umr y en los hr, se capacitó a uno o varios equipos juveniles que colabo-raban con el equipo de salud en las actividades de educación sobre salud sexual y reproductiva.20

En esta primera etapa de la estrategia cara, las actividades educativas intramuros con adolescentes estaban semiestructuradas; se apoyaba más el cómo y menos el qué.21

La flexibilidad fue muy útil para que todos pudieran, en el transcurso del pro-ceso, ir entendiendo de qué se trataban los contenidos y la metodología, y lograran asimilarlos. Aunque aún no se supera del todo, ha sido una experiencia de aprender haciendo en la que los roles tradicionales de maestro/alumno se han cancelado para ubicar a los adolescentes en el centro del proceso de aprendizaje, como sus sujetos,

20 La meta establece que por cada umr y hr debe haber un equipo juvenil cara capacitado y activo.21 La meta operativa estableció el conocimiento y uso de las diná-micas más representativas por la totalidad de los equipos de salud.

y al facilitador como parte de un equipo que persigue los mismos objetivos y com-parte la responsabilidad.

Dentro de este proceso de aprender haciendo, las acciones educativas del cara pueden asimilarse a una etapa necesaria para romper el hielo, para que el prestador se pruebe a sí mismo y los adolescentes venzan la timidez. Fue necesaria la com-prensión cabal del proceso por parte de todos los involucrados, que las comunidades se informaran, que se despejaran temores y que el contenido y la metodología se asimilaran.

Capítulo aparte merece el manejo de los temas de sexualidad por parte del per-sonal de salud. Poseer formación en temas médicos no los convertía en expertos. La información sobre aspectos de anatomofisiología de los sistemas reproductores humanos constituye sólo un aspecto: pesan más los aspectos sociales y afectivos en la vivencia de la sexualidad.

En la práctica, las siete líneas del Modelo22 se fueron acomodando y, muy tem-pranamente, se pudo constatar que todos los esfuerzos apuntalaban la línea de acer-camiento de los servicios que se concretaba en los cara, que, si bien no se ajustaban exactamente al Modelo original, no dieron lugar a reacciones de sorpresa. El empuje de los cara se veía, más bien, como el rumbo lógico y esperado.

Reactivación

La interacción permanente con la vasta diversidad de grupos de adolescentes fue in-yectando vitalidad a los cara y permitiéndoles, en el proceso, seguir construyéndose. El seguimiento estrecho de la estrategia y la actitud crítica de los responsables de su evaluación fue permitiendo ver la necesidad de realizar algunos ajustes para poder ir a la par del desarrollo que los grupos van alcanzando y demandando.

Nuevas necesidades fueron apareciendo. La realidad de los grupos no fue la misma en las zonas rurales indígenas que en las no indígenas, la demanda por los temas de sexualidad no se agotó con los contenidos sobre aspectos biológicos. De igual mane-ra, la falta de permanencia del personal afectaba las actividades,23 y aunque hubiera existido una continuidad administrativa, los procesos educativos podían detenerse, repetirse o seguir sin articulación. Estos motivos y otros más llevaron, después de seis años, a repensar la estrategia y a infundirle un nuevo dinamismo, basado en los siguientes elementos:

planeación y ejecución más homogéneas y organizadas de las actividades; mayor definición y puntualización de las funciones que corresponden al per-sonal de los distintos niveles de la estructura del Programa IMSS Oportunida-des en la gestión y operación del Modelo;integración transversal de la perspectiva de género; mayor organización y sistematización del diseño curricular para las activida-des intramuros, lo cual implica un orden cada vez más complejo en la temá-tica y la necesidad de observar una secuencia progresiva;incorporación de temas educativos que amplíen el enfoque de sexualidad humana;extensión de la capacitación de los equipos de salud para que puedan actuar no sólo de manera eficiente, sino también con sensibilidad, comodidad y em-patía en las sesiones educativas con los adolescentes;agrupación de los adolescentes en dos segmentos según su edad, pertinencia de temas y su profundidad; de 10 a 14 y de 15 a 19 años;adecuación de los contenidos temáticos a las características de estos dos gru-pos etarios;formación en el tema de sexualidad como requisito para el personal de salud;renovación y actualización del material educativo de los cara. Con su reacti-vación, este acervo se ha enriquecido con otro material bibliográfico que cons-

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22 Acercamiento de los servicios; capacitación; participación comu-nitaria; comunicación educativa; promoción social; investigación, y vigilancia epidemiológica.

23 Cada año, en febrero y agosto, cambia el personal médico que realiza servicio social en las umr y en los hr, respectivamente.

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tituye la llamada “bibliote-cara”, con videos que conforman la “video-cara” y con algunos programas interactivos realizados por la Coordinación del Pro-grama iMSS Oportunidades, que permiten a los adolescentes combinar el au-toaprendizaje con la recreación.

Este proceso, denominado reactivación del cara, se puso en marcha desde 2004, uti-lizándose dos guías que sirven de orientación: una operativa y otra técnica.24

En la práctica, el proceso generó diversas interpretaciones. Ocurrió algo similar a lo que narra la parábola de los seis sabios hindúes.25 Según el relato, estos sabios, in-clinados al estudio, quisieron saber qué era un elefante. Como eran ciegos, decidieron hacerlo mediante el tacto. El primero en llegar junto al elefante, chocó contra su an-cho y duro lomo y dijo: “Ya veo, es como una pared”. El segundo, palpando el colmillo, gritó: “Esto es tan agudo, redondo y liso que el elefante es como una lanza”. El tercero tocó la trompa retorcida y gritó: “¡Dios me libre! El elefante es como una serpien-te”. El cuarto extendió su mano hasta la rodilla, palpó en torno y dijo: “Está claro, el elefante, es como un árbol”. El quinto, que casualmente tocó una oreja, exclamó: “Aun el más ciego de los hombres se daría cuenta de que el elefante es como un abanico”. El sexto, quien tocó la oscilante cola, acotó: “El elefante es muy parecido a una soga”. Y así, los sabios opinaban, y aunque estaban parcialmente en lo cierto, era preciso reunir la opinión de todos.

La reactivación del cara respondió a las necesidades de hacer más sistemáticos y estructurados los procesos, de unificar la intervención, de homologar las tareas con la finalidad de proporcionar respuestas oportunas que apoyaran adecuadamente la toma de decisiones, y de alcanzar mayores logros en el mejoramiento de la calidad de vida de los adolescentes.

24 una tercera guía metodológica se encuentra en fase de elabora-ción.25 Parábola de los seis sabios cie-gos y el elefante, atribuida a Rumi, sufí persa del siglo xiii. Citada en D.A. Kolb, Experiential learning, Toronto, Prentice Hall, 1984, p. 32.

Sobre la reactivación...

Sustentabilidad

El impulso tomado durante la reactivación y el intenso movimiento de ideas y ac-tividades que generó, decantó en un conjunto de decisiones referidas tanto a la capa-citación del personal como a la formación de los líderes adolescentes y sus pares. Las actividades extramuros, es decir, fuera de los cara, se incrementaron, particularmente los encuentros juveniles en los niveles municipal, estatal y nacional.

En la temática se buscó un equilibrio entre el contenido y la metodología, y se reali-zó un tránsito desde los aspectos biológicos hacia los aspectos afectivos y sociales de la sexualidad humana, para conformar un conjunto más integral de temas. Este proceso fue apoyado por otro de formación de educadores sexuales, que siguió un esquema de cascada y que se inició con la organización de un diplomado en sexualidad humana, con duración de 160 horas, en el que se formaron 250 trabajadores de la salud, que más tarde fungieron como multiplicadores con otros miembros de los equipos de salud. Este diplomado se realizó tres veces en el transcurso de los años 2004 y 2005.

En consonancia con esta capacitación, se estructuraron tres módulos educativos para los adolescentes, con un contenido amplio de temas de sexualidad humana y una complejidad creciente. Dichos módulos están adaptados para dos segmentos eta-rios, de los 10 a los 14 años y de los 15 a los 19 años.

La línea de acercamiento de los servicios se fue afianzando en la medida en que la línea de capacitación iba acompañando al personal de salud, principalmente en la ejecución de las tareas educativas.

El afianzamiento se fue dando a medida que la acción educativa y los servicios se enlazaban; esto podía ocurrir desde los cara hacia los servicios de atención médica y consejería, o viceversa. En cualquiera de los casos, la atención médica y la consejería se vieron reforzadas.

Los procesos de seguimiento y supervisión establecidos en la institución tuvieron un papel sustantivo en el transcurrir cotidiano del Modelo desde su implantación, ya que fueron el mecanismo de comunicación y retroalimentación con los respon-sables de implementarlo, lo cual permitía garantizar que las acciones marcharan de acuerdo con lo planeado. En un principio, las acciones de seguimiento estaban encaminadas a verificar los procesos de capacitación, y más adelante se orientaron a apo-yar la instrumentación del Modelo; una vez que ésta estuvo encauzada, los procesos de supervisión intervinieron para atender situaciones particulares que requerían ase-soría técnica por parte de la Coordinación de Atención Médica, responsable del apoyo a la operación.

Los integrantes del personal de salud, no obstante su carga de trabajo y el descon-cierto inicial porque “no sabían cómo lo iban a hacer”, asumieron el reto a la par del compromiso para echar a andar el Modelo y enriquecer las acciones con los insumos obtenidos de las capacitaciones. De entrada, todos estuvieron motivados y compro-metidos; no se plantearon quejas. Se obtuvieron logros significativos con pocos recur-sos materiales, porque el material humano, que era lo más importante, estaba ahí.

El entusiasmo y la aceptación se manifestaron desde un principio y la experiencia demostró que la propuesta, además de ser bien acogida, echó raíces.

Lo cierto es que la actividad ha sido considerable y que el personal de salud en-cargado de la formación de líderes juveniles y de llevar a cabo las sesiones educativas para los adolescentes tiene otras muchas tareas que corresponden a cerca de 30 accio-nes más; algunos se ven a sí mismos como “el payaso de las 30 pistas”; desde luego, sin ninguna connotación peyorativa.

El mérito de la consolidación del Modelo es compartido. Los adolescentes, quienes son estudiantes o trabajadores, o desempeñan ambas actividades a la vez, al compro-bar el interés genuino del Modelo hacia ellos y que sus actividades lograban cierta-mente “hablar a su condición de adolescentes”,26 atendieron la invitación, participa-ron y siguen participando, inyectando entusiasmo a sus actividades.

26 Parafraseando a E. F. Schuma-cher, en Lo pequeño es hermoso, Madrid, H. Blume, 1978.

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Capítulo 3

acErcamIEnto EntrE loS SErvIcIoS dE Salud y loS adolEScEntES ruralES

E IndÍgEnaS: EjE cEntral dEl maISar

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No hay mejor teoría que una buena práctica. Kurt Lewin

El estado actual

Desde 1998 hasta nuestros días, el Modelo de Atención integral a la Salud del Adoles-cente Rural (maisar) se ha adherido a sus propósitos originales y ha logrado su consoli-dación como un mecanismo válido de enlace entre los adolescentes y los servicios de salud reproductiva que el Programa iMSS Oportunidades brinda en el medio rural.

Si bien en un comienzo el Modelo se estableció con siete líneas estratégicas de peso similar, lo cierto es que en el desarrollo de las actividades la línea de acercamiento de los servicios se fue destacando sobre las demás, que a su vez se posicionaron en función de ella. Por otro lado, dentro de la referida línea de acercamiento, la estrategia de los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara) emergió también como derrotero; las demás estrategias de esta misma línea devinieron actividades intra o extramuros de los cara.

Para algunos, este hecho significó una deformación del Modelo inicial; para otros, era precisamente lo que se buscaba desde el principio. Las necesidades de los adoles-centes no estaban consideradas específicamente en la prestación de los servicios; para atenderlos se realizaba una extensión de los servicios para adultos o, en su caso, para la atención infantil.

Estas necesidades de la población adolescente están siendo cubiertas por el Mode-lo, cuyo objetivo es atender la salud integral del adolescente del medio rural e indígena, a fin de favorecer conductas y actitudes libres, responsables y sin riesgos que propicien el autocuida-do de su salud, su sexualidad y su capacidad reproductiva.

La meta es que 2.6 millones de adolescentes disfruten y participen en la conso-lidación de un proceso educativo en autocuidado de la salud y desarrollo humano, especialmente los adolescentes de familias beneficiarias del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (pdho).1

Lo original del Modelo y su aporte real es haber abierto los servicios de las unidades Médicas Rurales (umr).y los Hospitales Rurales (hr) a los adolescentes. De hecho, en el tiempo de vigencia del Modelo, se han definido los lineamientos correspondientes a ese actuar. Las otras siete líneas de acción forman parte de los procedimientos regulares de la institución, aunque se han adaptado para dar consistencia y fortaleza al Modelo.

La línea de acercamiento de los servicios es realmente la parte innovadora del Mo-delo. Al decir de algunos funcionarios que participaron en su diseño, la intención fun-damental del maisar.era que los adolescentes acudieran a los servicios, aun estando sanos; se trataba de brindarles espacios amigables y atractivos en donde se sintieran cómodos.

Con el nuevo perfil del Modelo no se pone en duda la utilidad de las demás líneas; lo que se reconsideró, más bien, fue el grado de esfuerzo que cada una requirió y su papel en el conjunto.

1 El Programa de Desarrollo Hu-mano Oportunidades (pdho) es un programa del Poder Ejecutivo fede-ral que forma parte de la estrategia de desarrollo social y humano. El pdho promueve, en el marco de una política social integral, accio-nes intersectoriales específicas en los ámbitos de educación, salud y alimentación. Tiene como objetivo fundamental apoyar a las familias que viven en condiciones de po-breza extrema. Su fin es potenciar las capacidades de sus miembros y ampliar sus alternativas para alcanzar mejores niveles de bienestar, a través del mejoramiento de opciones de educación, salud y alimentación, además de contri-buir a la vinculación con nuevos servicios y programas de desarrollo que propicien el mejoramiento de sus condiciones socioeconómicas y de calidad de vida. El antecedente inmediato del pdho fue el Progra-ma de Educación, Salud y Alimen-tación (Progresa), creado en 1997.

acercamiento entre los servicios de salud y los adolescentes rurales e indígenas: eje central del maisar

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líneas de acción del modelo

Las siete líneas de acción del Modelo mantienen su vigencia y son el cobijo institucio-nal del movimiento de apertura de los servicios médicos a los adolescentes.

A través del acercamiento de los servicios, se amplía el acceso a la atención asistencial y, sobre todo, a la educación sexual de un número creciente de adolescentes. Para aquellos que no tienen la posibilidad de asistir a los cara, se realizan acciones extramuros, del tipo de los módulos ambulantes y los encuentros educativos en salud sexual y reproductiva.

La capacitación del personal –desde los niveles de conducción central hasta los ni-veles operativos de microrregión– permite actualizar al personal de salud en temas relacionados con la adolescencia, no sólo desde el punto de vista biológico, sino tam-bién desde el psicológico y el social.

La promoción social opera mediante la concertación del Programa iMSS Oportu-nidades con otras instancias, principalmente aquellas que actúan en el nivel comu-nitario para fortalecer el trabajo con adolescentes, identificando los mecanismos de colaboración y la forma de canalizar los recursos para alcanzar el mayor impacto po-sible.

La participación comunitaria integra a los miembros de las comunidades, adultos, niños y adolescentes, al esfuerzo por lograr mejores niveles de salud y colaborar para el sotenimiento de los cara y en la aportación de tiempo y creatividad para las activi-dades intra y extramuros.

El componente de información, educación y comunicación (iec) permite, a partir de la experiencia de comunicación educativa con la gente y para la gente (no exclusivamente de los jóvenes), construir puentes entre la comunidad y los equipos de salud. Esta co-municación facilita la aplicación de las estrategias educativas, una de las cuales es la formación entre pares, es decir, de adolescente a adolescente, que apoya la apropiación del conocimiento y la decisión informada en acciones masivas, grupales e interpersonales.

Estas tres líneas –promoción social, iec y organización y participación comunita-ria– constituyen la base y dan solvencia al Modelo para funcionar en todas las comu-nidades, realizar los ajustes y emprender nuevas iniciativas cuando la situación así lo requiere. Estas líneas representan la base o legado que el Modelo toma del Programa iMSS Oportunidades; se trata de la experiencia acumulada del trabajo con las comuni-dades rurales e indígenas del país, lo cual permite al Modelo insertarse en una estruc-tura que ya está funcionando; hacerse acreedor a una confianza que ya está ganada; adentrarse en un área sin explorar, con el tacto necesario para no violentar los usos y costumbres, respetar las formas de familia y cultura de las comunidades de pertenen-cia de los adolescentes, así como sus derechos sexuales y reproductivos, y adentrarse, junto con las comunidades, en un proceso con los jóvenes del que todos se sienten y son responsables. Estas líneas son indispensables, pues representan la puerta de en-trada (la puerta grande), la base y el apoyo sostenido del Modelo. En la operación en las comunidades, la interacción con los gestores de estas líneas fluye de manera natural; el personal de salud y el de acción comunitaria están siempre coordinados y se man-tiene un vínculo estrecho por el compromiso de ambas partes con el maisar .

Por medio de la vigilancia epidemiológica se realiza el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad en los adolescentes, lo cual permite adecuar las actividades y fortalecer ciertas prácticas mediante las acciones educativas con los adolescentes, a fin de preve-nir las enfermedades más frecuentes y de mayor impacto en este grupo.

Finalmente, la línea de investigación, encaminada a la búsqueda de nuevos hallaz-gos que permitan un impacto más profundo y positivo en los adolescentes rurales e indígenas, se realiza a través de dos modalidades: la investigación operativa y la epi-demiológica.

Estas siete líneas de acción han sido sostenidas e impulsadas con la práctica conti-

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nua de la supervisión, herramienta que, además de permitir a cada uno de los niveles del Programa dar coherencia y consistencia al Modelo, brinda la información necesa-ria para realizar los ajustes, introducir nuevos elementos de capacitación, llevar ade-lante nuevas iniciativas y garantizar que las actividades con los adolescentes sigan vivas y con buena calidad, dentro de una institución cuya función específica no está dedicada a la juventud, sino a garantizar la salud integral de la población más despro-tegida en 17 de los estados más pobres de la República Mexicana.

Ejes transversales que orientan

la práctica del modelo

El desarrollo del maisar ha impulsado una serie de ideas fuerza que se hacen presentes en las líneas de acción y brindan orientación a las actividades que se desprenden de cada línea. Estas ideas han ido atravesando los diversos componentes, dando cohesión y sirviendo de guía para la selección de las nuevas actividades que necesita un modelo vivo que actúa en la complejidad de tan diversas regiones campesinas e indígenas. Los siete ejes que cumplen estas funciones son: creatividad, desarrollo humano y autoes-tima, perspectiva de género, diversidad, empoderamiento, habilidades para la vida y derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes.

Creatividad

La creatividad se entiende como el potencial inherente a todos los seres humanos para generar, individual o colectivamente, “nuevos productos” para aportar al capi-tal cultural, personal, grupal y de la humanidad; la creatividad debe ser desarrollada y estimulada a lo largo de toda la vida. Lo anterior significa que la sociedad como un todo, y cada uno de los individuos que la conforman, deben reconocer y aceptar la capacidad universal –potencial– de crear. Este concepto se contrapone con otro que sostiene que sólo ciertos individuos tienen “talento” para crear y promueve el apoyo únicamente a aquellos que se destacan en campos específicos. La creatividad, que puede expresarse en múltiples ámbitos de la vida humana, es un elemento muy importante hoy en día, tanto en el campo de la educación como de la comunicación. Los ámbitos en los que la creatividad puede expresarse son múltiples, y los productos generados por la creatividad humana son incontables.

La atención integral de los adolescentes tiene el objetivo fundamental de realizar acciones dirigidas a promover el desarrollo de sus máximas potencialidades, tanto en el terreno de la salud como en el de la toma de decisiones para la vida.

Promover la creatividad por medio de actividades individuales y grupales con los adolescentes ha sido una de las tareas importantes de los servicios de salud del Progra-ma, tanto en los espacios intramuros como extramuros. De este modo se contribuye también a un mejor desarrollo psicosocial de los jóvenes, al mejoramiento de su au-toestima y a la adquisición de herramientas para desenvolverse mejor en la vida.

La creatividad se expresa de múltiples formas dentro del Modelo:

Ofreciendo capacitación en teatro popular con artistas profesionales, con el propósito de que los participantes puedan, mediante la creación de personajes y su presentación en escena, analizar diversos problemas que afectan su vida y encontrar nuevas perspectivas para avanzar.incluyendo en los cursos y talleres de capacitación al personal de salud técni-

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cas plásticas y dramáticas como herramientas que permiten la aplicación de distintos procesos cognitivos: análisis, comparación, selección de alternativas, solución de problemas, entre otros.Fomentando que la decoración de los cara.y la elaboración de los periódicos murales –en los que los adolescentes presentan sus trabajos de investigación, motivan a sus pares y expresan sus opiniones– sean realizados con inventiva por ellos mismos, usando su imaginación y también materiales propios de su comunidad.Priorizando, en la selección de los materiales educativos para el trabajo con los adolescentes, aquellos que integran el elemento lúdico y la expresión dramáti-ca –juegos educativos, videos, películas– sobre los manuales orientados exclu-sivamente a la transmisión de información o el conocimiento lógico científico de los aspectos de salud.

En la vida cotidiana, el Modelo se mantiene gracias al compromiso y la enorme creatividad para resolver los problemas de diversa índole que surgen en las comuni-dades, las umr y los hr.

Desarrollo humano y autoestima

Las acciones educativas buscan hacer de los adolescentes personas conscientes de su dignidad humana, responsables ante sí mismas y ante los demás y comprometidas con las problemáticas y necesidades de su comunidad.

Según el criterio de varios autores, la autoestima está constituida por un compo-nente actitudinal, referido a la percepción valorativa que el sujeto tiene de sí mismo. Se trata, por consiguiente, del aspecto emocional, de la amplia gama de conceptos que forman la imagen de sí mismo.

Los procesos educativos deben proponerse como apoyo a los adolescentes para que vivan una vida mejor. Por su lado, quienes fungen como educadores están obligados a estimular el sentimiento de la propia valía, proporcionando un ambiente que permita al adolescente desarrollar su autoestima y valorarla. Goethe lo señala así: “La peor des-gracia que le puede suceder a un hombre, es pensar mal de sí mismo”;2 John Milton, en su Paraíso perdido, comenta: “Nada beneficiará más a un hombre que su autoestima”; Ber-nard Shaw, por su parte, dice: “El interés del hombre por el mundo es solamente reflejo de los intereses en sí mismo”.3 La autoestima es un factor de la personalidad que marca el camino de vida de cada persona, proporciona las herramientas que permiten enfrentar con valor y decisión las dificultades del diario vivir. varios autores definen la autoesti-ma como los pensamientos que uno tiene sobre sí mismo, la satisfacción personal del individuo con su actuar. Estos pensamientos son el centro organizador de todos los sen-timientos. La persona que posee una autoestima elevada tiene muchas posibilidades de encontrar salida a los problemas y suele sentirse en buenos términos consigo misma.

Las actitudes en relación con uno mismo incluyen también creencias, conviccio-nes, ideales, aspiraciones y compromisos. Las personas con autoestima alta poseen ca-racterísticas tales como mayor control de sus impulsos, un autorreforzamiento hacia sí mismo y los demás más frecuente; se autoafirman, son persistentes en la búsqueda de soluciones constructivas; son poco agresivas y tienen una actitud positiva hacia su propio cuerpo. La autoestima es una parte fundamental para que el ser humano alcance su plenitud y su autorrealización, esto es, la plena expresión de sí mismo.

Para tener una buena autoestima, el adolescente debe disponer de ejemplos o mo-delos humanos, filosóficos y prácticos que le sirvan de punto de referencia en el desa-rrollo de valores significativos, objetivos, ideales y exigencias personales.

Este eje ha estado presente desde el inicio de las actividades; para ello el personal de salud ha sido capacitado de manera tal que sea consciente de la importancia de sus actitudes y palabras en la relación cotidiana con los adolescentes. Estas orientaciones están plasmadas en los materiales educativos para el personal de salud y los jó- venes que incluyen, entre otros, los siguientes:

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2 J. W. Goethe, Las desventuras del joven Werther, Madrid, Cátedra, 1989.3 G. B. Shaw, Pigmalión y otros rela-tos, Barcelona, Seix Barral, 1991.

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Guía para el manejo de grupos de adolescentes embarazadas Manual para el fomento del desarrollo humano en la población indígena y campesinaCurrícula para la formación de los adolescentes elaborada durante el proceso de la reactivación

Perspectiva de género

La perspectiva de género se refiere al conjunto de rasgos asignados a hombres y muje-res en una sociedad que son adquiridos en el proceso de socialización. Se trata de las responsabilidades, pautas de comportamiento, valores, gustos, temores, actividades y expectativas que la cultura asigna en forma diferenciada a hombres y mujeres. En otras palabras, es el modo de ser hombre o mujer en una cultura determinada. De ahí se derivan necesidades y requerimientos diferenciados de hombres y mujeres para su desarrollo y su realización personal. Se distingue del término “sexo”, en que alude a diferencias socioculturales y no biológicas. Al ser una construcción social, está sujeta a modificaciones históricas, culturales y aquellas que derivan de cambios en la organi-zación social. Como categoría de análisis, se basa fundamentalmente en las relaciones sociales entre hombres y mujeres. Cuando se habla de “equidad de género”, se alude, por tanto, a la idea de justicia, al reconocimiento de la condición de género de cada sexo, a las diferencias entre ambos, sin que ello implique razón alguna para la discriminación. Cuando se plantea examinar determinado objeto desde el enfoque de género, lo que se busca es tratar de conocer la situación y la relación que tienen ambos sexos con dicho objeto (en este caso, el diseño y ejecución de actividades para y por los y las jóvenes), y no solamente uno de ellos.

Actualmente, en la mayoría de las comunidades donde opera el Modelo se vive un momento de transición entre los valores tradicionales que sostienen la inequidad de géneros y nuevas visiones que ofrecen a las y los adolescentes la posibilidad de cons-truir relaciones sociales más justas e igualitarias.

El Modelo brinda particular atención a este aspecto mediante las siguientes acciones:

Genera mensajes y actividades educativas que promueven la equidad entre hombres y mujeres evitando la discriminación, a veces evidente y otras sutil, de los patrones culturales tradicionales.Estimula la participación de los adolescentes, tanto mujeres como varones, en las tareas del cara.Ofrece a las adolescentes la posibilidad de ejercer liderazgo, al formarlas como animadoras y facilitar su asistencia a encuentros y actividades lejos de su hogar.

Diversidad

En el ámbito de la cultura existen múltiples subculturas que están a la espera de un reconocimiento político y de parte de todos los integrantes de la sociedad. Este reconoci-miento debe basarse en la existencia de la pluralidad, que incluye las diferentes raciona-lidades que circulan en el mundo de la cultura. La interacción humana que legitima la pluralidad evita acciones que proscriben, censuran o excluyen otras maneras de ser o de actuar, las que históricamente han intentado ocupar un espacio en la sociedad y habitar el mundo para que los valores, acciones o ideas que las sustentan sean reconocidos.

una visión pluralista incluye las múltiples expresiones de una sociedad hetero-génea, reconoce la diferencia, las otras racionalidades, las otras cosmovisiones y la identidad de un grupo social cuya verdadera identidad cultural está mediada por el reconocimiento y la legitimidad de la pluralidad; se trata de las minorías étnicas, ra-ciales, sexuales o culturales. Para la sociedad se hace necesario formular una ética de la diferencia o la pluralidad, en la que el reconocimiento de la diferencia se funde sobre el de la pluralidad. un reconocimiento del otro, de sus propios valores, de su concepción del mundo y de la vida, denota una compresión más sensible y humana del entorno.

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En la diferencia se reconoce la pluralidad. Algunas personas y grupos sociales igno-ran o desprecian a aquellos grupos que no se alinean con los códigos morales, la lengua o la ideología dominantes. Tal visión es unidimensional, deshumanizada y discrimi-natoria de la sociedad, porque niega las necesidades particulares y la dignidad de otros seres que merecen respeto y son sujetos de los mismos derechos que los demás. Recono-cerse en la diferencia es reconocerse en la aceptación, es la facultad humana que permi-te a los individuos acercarse sensiblemente a la esfera cotidiana de la otra persona.

El respeto a la diversidad es un valor que debe estar presente en el personal de sa-lud del Programa, habida cuenta de que su trabajo se realiza con comunidades rurales e indígenas donde la lengua, la cultura y los valores pueden ser diferentes a los del prestador de los servicios de salud. El respeto a la diversidad cultural y étnica es un punto de partida y condición indispensable para que el Modelo pueda cumplir con los objetivos planteados.

El ejercicio de la sexualidad está determinado, entre otras dimensiones, por la visión heterosexual dominante en la sociedad, a pesar del conocimiento que existe sobre la diversidad de sexualidades. En las actividades educativas, la consejería, los encuentros juveniles, los folletos sobre prevención de infecciones de transmisión sexual (its) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), está presente el respeto a las distintas orientaciones sexuales y el cultivo de actitudes que eviten y prevengan la homofobia.

Empoderamiento

Este es un concepto básico para el desarrollo humano. Cobra relevancia en la lucha por la equidad entre hombres y mujeres, en cuanto constituye una estrategia fundamen-tal para generar y consolidar los procesos de emancipación, desarrollo y crecimiento personal y colectivo. En el caso de los adolescentes, es el fortalecimiento que se logra al apropiarse de su persona y tener claro un proyecto de vida.

La definición de empoderamiento presenta algunas dificultades, pero puede en-tenderse como “el proceso de las personas mediante el que ganan conciencia sobre ellas mismas y lo que ocurre en su entorno, incorporan habilidades, y resuelven pro-blemas construyendo un sentido básico de confianza en sí mismas y su capacidad para tomar decisiones, usando o generando recursos para sí y sus comunidades”.4

Esta interpretación del empoderamiento implica impulsar de la manera más am-plia todas las habilidades y el potencial humano, e implica desarticular las construc-ciones sociales negativas, de manera que las personas cuya condición social, económi-ca, cultural u otra las haya colocado en desventaja, lleguen a verse como poseedoras de la capacidad y el derecho a actuar y tener influencia en su vida y su entorno.

En la teoría del empoderamiento hay cuatro elementos fundamentales que se re-toman en las actividades y los materiales del Modelo: autoconcepto, conciencia, po-der y eficacia.

El autoconcepto se refiere a la idea que cada persona tiene de sí misma, la valora-ción que hace de sus características, habilidades y capacidades y a partir de las cuales establece sus relaciones con los otros y su contexto.

La conciencia, que es el resultado de la reflexión que las personas hacen sobre sí mismas y lo que las rodea, sobre lo que las afecta directa o indirectamente, es la condi-ción necesaria para una acción transformadora.

El poder es la capacidad real de elegir y actuar en favor de la propia vida y la de la comunidad.

La eficacia es entendida como el ejercicio de la autonomía para usar de manera efectiva los recursos individuales y del contexto, generando bienestar para la persona y su comunidad.

A través del empoderamiento, los jóvenes conquistan tres tipos de poder:

El poder social, que se refiere a la información, los conocimientos, el acceso a las redes sociales y otros recursos. Esta dimensión es particularmente palpable dentro del Modelo, que proporciona a los jóvenes su propio espacio en la co-

▶4 Thais, Desarrollo Social, Guía para el personal de salud que trabaja con adolescentes (en prensa).

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munidad, los cara, que ellos ambientan a su gusto y utilizan para expresar sus necesidades de asociarse y comunicar.El poder político, con su acceso a los procesos democráticos de toma de deci-siones que les afectan; en la vida cotidiana, pudiendo elegir cuándo y cómo reproducirse, contraer matrimonio, elegir pareja, etc. Los encuentros juveniles también impulsan este tipo de empoderamiento ligado a la construcción de ciudadanía, con los ejercicios de “Diputado por un día” y la construcción de redes sociales entre jóvenes de distintas comunidades, regiones y etnias.El poder psicológico, que significa la toma de conciencia del poder que indivi-dual y colectivamente poseen, se alcanza mediante la autoestima personal y el significado que adquiere su vida. Durante el proceso de formación de los jóve-nes en temas de salud sexual y reproductiva, ellos realizan un proceso paulati-no de reflexión que les permite visualizarse como sujetos de derechos y valorar sus propias potencialidades, así como sus aspectos menos desarrollados, en los cuales tienen que trabajar.

En este sentido, el empoderamiento de los adolescentes no es sólo un proceso per-sonal y colectivo, es también el resultado de dicho proceso, que el Modelo impulsa para todos los adolescentes, con particular énfasis en aquellos jóvenes que se forman como líderes al ser miembros de los equipos juveniles.

Desarrollo de habilidades para la vida

La salud y el desarrollo de los adolescentes adquieren gran importancia dados los riesgos que enfrentan, de manera creciente, por circunstancias tales como la sexualidad des-protegida, el consumo de alcohol y drogas, los accidentes y la violencia, las deficiencias nutricionales y otras circunstancias. Estos problemas de salud derivan de las conductas o estilos de vida de los adolescentes, tienen factores de riesgo comunes y están interrela-cionados en términos de causa-efecto. La forma más efectiva de mejorar la salud de este grupo poblacional es aplicando un enfoque preventivo y de promoción del desarrollo.

Para lograr un abordaje adecuado de la problemática de salud del adolescente, el maisar ha buscado un cambio en el paradigma en salud que incluya un cambio de foco: de lo biológico a lo psicosocial, de los problemas de salud específicos a un en-cuadre holístico en salud, del enfoque individual a un enfoque familiar, del énfasis en lo terapéutico al acento en lo preventivo, de las intervenciones aisladas a las combi-nadas.

Al reconocerse la capacidad de propuesta y resolución de conflictos que hay en cada joven, así como la oportunidad del personal de salud de lograr potenciar tales capaci-dades fomentando la participación activa en el autocuidado de la salud como parte im-portante del desarrollo integral y para la construcción de un plan de vida, se ha buscado la creación de contextos sociales favorables para la promoción de la salud y el bienestar integral a partir del protagonismo de los adolescentes.

Pero, ¿cómo apoyar a las y los adolescentes para que fortalezcan su capacidad de tomar decisiones de una manera responsable y en favor de su bienestar? Se ha demos-trado que los programas enfocados únicamente a la transferencia de información no resultan efectivos: tener información no garantiza que se adopten conductas saluda-bles. Aun con información, la falta de habilidades hace más vulnerable a la persona ante fuerzas coercitivas o presiones sociales que atentan contra su bienestar.

En respuesta a esta interrogante, la Organización Mundial de la Salud (oms) propo-ne el modelo de habilidades para la vida como componente básico en la promoción y prevención de problemáticas en salud. Desde esta visión, cualquier programa debe fa-vorecer, en todas sus acciones, habilidades encaminadas a adoptar un comportamien-to adaptativo y positivo que permita a las personas abordar con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana.5

Las habilidades para la vida se organizan en tres áreas: social, cognitiva y de ma-nejo de las emociones.

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5 Organización Mundial de la Salud, The development of dissemi-nation of the life skills education: An overwiev, Ginebra, Programme of Mental Health, 1993.

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Las habilidades sociales se construyen de manera progresiva desde la infancia, a través de la interacción con el entorno familiar en un primer momento, y posterior-mente con otros entornos de mayor amplitud como la comunidad y la escuela. En la adolescencia, el fortalecimiento y/o desarrollo de este tipo de habilidades se vuelve fundamental, por ser una etapa en la que se incrementa el nivel de interacción de las personas, pero, sobre todo, en la que se afianzan la identidad y la valoración personal.

En relación con el desarrollo de habilidades cognitivas, el modelo de habilidades para la vida promueve dos áreas fundamentales: la resolución de problemas y la toma de decisiones. Ambas se centran en que las y los adolescentes aprendan a cómo pen-sar, antes de enseñarles qué pensar. Esta visión implica el desarrollo de la habilidad crí-tica, así como la incorporación de información y elementos suficientes de análisis.

El desarrollo de habilidades para el manejo de las emociones incluye varios factores, que en mayor o menor medida están presentes en las otras áreas de habilidades. un factor esencial es el locus de control interno, que es el nivel de sensibilidad y conciencia que tiene la persona respecto de lo que le sucede. Es decir, en qué medida es consciente de la responsabilidad para decidir sobre su vida y no ser víctima de factores externos. Es frecuente que se considere el manejo de las emociones como una herramienta para canalizar de manera constructiva aquellas emociones que socialmente se consideran “negativas”, como el enojo, la frustración, la tristeza, etc. Sin embargo, en el Modelo se busca tener una perspectiva más amplia y acorde con las necesidades de promover el ejercicio libre y responsable de la sexualidad. Por esta razón es que se brinda importan-cia a la expresión de aquellas emociones que tienen una valoración positiva y que mu-chas veces no se expresan abiertamente, por ejemplo, transmitir sentimientos de afecto, que a menudo son reprimidos por timidez o porque la persona no sabe cómo hacerlo.

La importancia de formar al personal de salud y a los adolescentes en las habilida-des para la vida se ve reflejada en distintos materiales, uno de los cuales es el manual de capacitación Desarrollo de habilidades: un primer paso para fomentar el empoderamien-to y el liderazgo transformador. Guía para el personal que trabaja con adolescentes.6

Asimismo, en la currícula para la formación de líderes adolescentes se incluyen dos subejes llamados Mi mejor cuate y Hacer para crecer, que buscan, en el primer caso, “fortalecer la capacidad de liderazgo y de convocatoria de los animadores juveniles y que estén en posibilidades de realizar acciones de empoderamiento del adolescente indígena y no escolar, e integrarlos a las actividades del cara”,7 y, en el segundo, “crear estrategias locales innovadoras encaminadas al desarrollo de habilidades creativas y empresariales de los equipos juveniles dirigidos a la autosustentabilidad de los cara, al ahorro y la promoción de actividades educativas y culturales”.8

Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes

Los derechos sexuales y reproductivos son parte de los derechos humanos, porque se reconoce a la sexualidad como una dimensión que forma parte de la persona desde que nace y a lo largo de toda su vida. Por lo tanto, cualquier persona puede gozar de ellos independientemente de su edad, sexo, orientación sexual, estado civil, religión, condición socioeconómica, etc. Se refieren al respeto a la integridad física del cuerpo, al acceso a información y servicios en materia de salud sexual, así como a la libertad para tomar decisiones sobre la propia sexualidad y la reproducción. Este enfoque ar-ticula y recorre todos y cada uno de los servicios de salud y las actividades educativas del Modelo. En la currícula para la formación de líderes adolescentes se desarrolla el subeje Gozo aprendiendo, el cual busca

proporcionar información, orientación y educación en aspectos básicos de sexualidad hu-mana, tanto al personal institucional como al grupo de l@s adolescentes que participan en el cara para que vivencien el proceso de aprendizaje como una oportunidad de disfrute y estén abiertos a recibir información desde un enfoque de comprensión y tolerancia, que les permita tomar decisiones informadas respecto al ejercicio de su sexualidad.9

6 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa iMSS Oportunidades, Coordinación de Atención Médica, y Thais Desarrollo Social., Desa-rrollo de habilidades: un primer paso para fomentar el empoderamiento y el liderazgo transformador. Guía para el personal que trabaja con adolescentes, México, imss, 2006.7 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa iMSS Oportunidades, Guía técnica para la reactivación del cara, México, imss, 2005, p. 25.8 Ibid., p. 9.

9 Ibid., pp. 13-14.

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En todo el mundo se han adoptado diversos tratados y declaraciones que buscan fortalecer estos derechos.

El Modelo se apega a ellos y los lineamientos vigentes en el país, puesto que Méxi-co ha ratificado la cedaw y se ha adherido a las declaraciones de las conferencias, mos-trando así su interés y compromiso con el desarrollo de su población, en concordancia con el marco jurídico nacional, que a través de la Constitución Política, la Ley General de Salud, la Ley de Educación y la Ley de Población respalda los derechos sexuales y reproductivos.

1. Derecho a decidir de forma libre sobre mi cuerpo y mi sexualidad Se deben respetar las decisiones que tomes sobre tu cuerpo y tu vida sexual, sin que nadie te presione, condicione ni imponga sus

valores particulares.

2. Derecho a ejercer y disfrutar plenamente mi vida sexual Nadie puede presionarte, discriminarte, inducirte al remordimiento o castigarte por ejercer o no actividades relacionadas con el disfrute

de tu cuerpo y tu vida sexual.

3. Derecho a manifestar públicamente mis afectos Puedes expresar tus ideas y afectos sin que por ello nadie te discrimine, limite, cuestione, chantajee, lastime, amenace o agreda verbal

o físicamente.

4. Derecho a decidir con quién compartir mi vida y mi sexualidad* Eres libre de decidir con quién compartir tu vida, tu sexualidad, tus emociones y afectos. Nadie debe obligarte a contraer matrimonio o

a compartir tu vida y tu sexualidad con alguien que no desees.

5. Derecho al respeto de mi intimidad y vida privada Tienes derecho al respeto de tus espacios privados y a la confidencialidad en todos los ámbitos de tu vida, incluyendo el sexual. Ninguna

persona debe difundir información sobre los aspectos sexuales de tu vida, sin tu consentimiento.

6. Derecho a vivir libre de violencia sexual Cualquier forma de violencia hacia tu persona afecta el disfrute pleno de tu sexualidad. Ninguna persona debe acosar, hostigar, abusar

o explotarte sexualmente.

�. Derecho a la libertad reproductiva* Tienes derecho a decidir el tener o no hijos, cuántos, cuándo y con quien tú decidas.

Cartilla de Derechos Sexuales y Reproductivos de los y las adolescentes

Instrumentos jurídicos internacionales relacionados con derechos sexuales y reproductivos

la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer

(cedaw, 1��), afirma positivamente el principio de igualdad al pedir a los estados partes

que tomen “todas las medidas apropiadas [...] para asegurar el pleno desarrollo y adelanto

de la mujer, con el objeto de garantizarle el ejercicio y el goce de los derechos humanos y

las libertades fundamentales en igualdad de condiciones con el hombre” (arts. 3, 5.1, 5.2).

Además, establece el derecho de la mujer “a decidir libre y responsablemente el número

de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la edu-

cación y los medios que les permitan ejercer estos derechos” (arts. 10h, 12, 14.2, 16.1);

la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de El Cairo (cipd, 1��4), que

distingue dos componentes clave en el tema de la salud reproductiva, el de los derechos

sexuales y reproductivos y el de la oferta de servicios de salud integral, en particular para

dos poblaciones: mujeres y adolescentes; y

la IV Conferencia de la Mujer en Beijing (1��5), que aporta elementos importantes para

la comprensión de la salud sexual y reproductiva, los cuales conducen de una visión de

salud a una de derecho, en la que la sexualidad y la educación sexual se convierten en

parte integral de la salud reproductiva y de los derechos sexuales y reproductivos.

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Cartilla de Derechos Sexuales y Reproductivos de los y las adolescentes

(concluye)

�. Derecho a la igualdad de oportunidades y a la equidad Las mujeres y los hombres, aunque diferentes, son iguales ante la ley.

�. Derecho a vivir libre de toda discriminación No te pueden discriminar por edad, género, sexo, preferencia, estado de salud, religión, origen étnico, forma de vestir, apariencia física

o por cualquier otra condición personal.

10. Derecho a información completa, científica y laica sobre sexualidad Debes recibir información veraz, no manipulada o sesgada. El Estado debe brindar información laica y científica.

11. Derecho a educación sexual La educación que recibas debe estar libre de prejuicios, fomentar la toma de decisiones libre e informada, la cultura de respeto a la

dignidad humana, la igualdad de oportunidades y la equidad.

12. Derecho a servicios de salud sexual y salud reproductiva* El personal de los servicios de salud pública no puede negarte información o atención bajo ninguna condición y éstas no deben estar

sometidas a ningún prejuicio.

13. Derecho a la participación en las políticas públicas sobre sexualidad Puedes participar en el diseño, implementación y evaluación de programas sobre sexualidad, salud sexual y salud reproductiva.

* Si eres menor de edad, consulta el Código Civil de tu Estado

apertura de los servicios de salud a las y los adolescentes

La línea de acercamiento de los servicios es la respuesta a la necesidad de los adolescentes de disponer de áreas propias para convivir y aprender sobre el cuidado de la salud. Dicho acercamiento ha operado como un proceso permanente y paulatino en el que confluyen dos vertientes básicas, a saber:

las actividades comunitarias de los equipos de salud, yla promoción por parte de los grupos organizados de la comunidad.

La línea de acercamiento de servicios ha significado para el iMSS Oportunidades que las puertas de las umr y de los hr.se abran a los adolescentes, para que sientan que pueden recurrir a ellos para convivir y obtener educación, información, consejería y asistencia médica en un espacio especial y amigable.

El objetivo es brindar a través de los cara herramientas que contribuyan a mejorar las expectativas de vida y salud de los adolescentes indígenas y campesinos del ámbi-to del Programa iMSS Oportunidades.

Los servicios de atención integral a la salud reproductiva de los adolescentes in-corporan tres aspectos diferenciados y complementarios entre sí:

primero, un servicio de educación que les da acceso a una información adecuada, en coherencia con el propósito de estimular la capacidad de de-cisión del joven; segundo, la atención en el campo de la consejería, que supera el aspecto puramente informativo y busca generar cambios en comportamientos y actitudes; y tercero, el acceso a la atención de su salud mediante el desarrollo de prácticas de autocuidado o de solicitud de atención profesional cuando así se requiera.

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Cartel de Derechos Sexuales y Reproductivos de los y las adolescentes

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Además, los servicios de salud sexual y reproductiva incluyen en sus interven-ciones a la comunidad en su conjunto, especialmente a maestros, padres y madres de familia, y están articulados con otras instituciones comunitarias locales, estatales y privadas. Anclados en las bases de acción comunitaria del Programa iMSS Oportuni-dades, despliegan una estrategia comunitaria clara y consistente para el desarrollo de acciones de tipo preventivo y de promoción de la salud.

Por otra parte, es importante señalar que entre los adolescentes hay tanta diversi-dad como en el género humano; se presentan matices e historias de vida diferenciadas que comprometen a los prestadores/as de servicios a responder a sus necesidades tam-bién de manera diferenciada, tomando en consideración esta heterogeneidad .

En este sentido, la estrategia de acercamiento de servicios se adapta a cada comu-nidad y adquiere el carácter que le imprime cada grupo de adolescentes. La partici-pación de los jóvenes en el diseño e implementación de diversas actividades es un elemento central del maisar. El énfasis no está en proporcionar a los jóvenes aquello que necesitan desde la perspectiva del mundo adulto, sino en tomar en cuenta sus verdaderas necesidades y sus propias propuestas para atenderlas satisfactoriamente.

En las umr y en los hr existen servicios destinados especialmente para adolescentes:

Sesiones educativas Oportunidades, que incluyen temas de desarrollo humano y sexualidadConsejería en planificación familiarConsejería sobre salud sexual y reproductivaDistribución de anticonceptivosDistribución de condonesinformación sobre anticoncepción de emergenciaPruebas de PapanicolauRevisión ginecológica para adolescentes embarazadas

Las sesiones educativas del Programa Oportunidades se ofrecen a las familias y adolescentes que reciben las becas de esta estrategia de atención a la pobreza extrema. Estas actividades son exclusivas para los adolescentes becarios y no todos participan en los cara.

La consejería, la distribución de anticonceptivos y condones, la prueba de Papani-colau y la revisión ginecológica se realizan de acuerdo con la normatividad estable-cida por el Programa iMSS Oportunidades para la población en general. Durante la supervisión y las reuniones de trabajo se ofrecen lineamientos al personal para que sean capaces de brindar los servicios de salud de manera adecuada y oportuna para los adolescentes; está pendiente aún documentar estas prácticas para contar con un instrumento normativo específico.10

También se llevan a cabo actividades educativas con y para adolescentes:

Sesiones educativas (grupos para adolescentes de 10 a 14, y de 15 a 19 años)Sesiones educativas con grupos de embarazadasMódulos ambulantesEncuentros juveniles Encuentros juveniles tipo rally Encuentros juveniles cara-caraJulio, mes del adolescente

Las actividades educativas constituyen el aspecto central del quehacer del Modelo y la atención a los adolescentes. Es en este ámbito donde se encuentran los mayores desarrollos metodológicos y donde puede medirse con soltura el impacto de la línea de acción de acercamiento de los servicios.

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10 Las orientaciones y los linea-mientos están basados en las pro-puestas de la oms y otras agencias internacionales para desarrollar servicios amigables de salud para adolescentes: Organización Pana-mericana de la Salud y Centros de Estudios de Población (Cenep), Recomendaciones para la atención integral de las y los adolescentes, con énfasis en salud sexual y reproducti-va, Buenos Aires, 2000 (en: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Normasweb.pdf); J. Sende-rowitz, “Haciendo los servicios de salud reproductiva amigables para la juventud”, FOCUS on Young Adults, 1999 (en: http://www.fhi.org/NR/rdonlyres/ehbjx2aier-jsz3xosinhgabfzf2f7ocob654y-kf4t54h3uuhmkefwjulan3q-h2oylwnpbssyr3mjpf/makingR-Hservicesyouthfriendlyspanish.pdf); E. Moreno, C. Serrano, L. García, M. Maddaleno y M. Ruzany, Lineamientos para la programación de la salud integral del adolescente y módulos de atención, Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina regional de la OMS y Fundación Kellogg (en: http://www.bvs.org.ni/adolec/doc/Lineamientos.pdf); iPPF, “Creando servicios amigables para jóvenes con recursos limita-dos”, Flash informativo de iPPF/RHO-Jóvenes, enero de 2005 (en: http://www.ippfwhr.org/publica-tions/download/serial_issues/spot-youth17_s.pdf).

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los centros de atención rural al adolescente

Los cara son espacios instalados para que los jóvenes tengan no sólo un lugar exclusi-vo donde reunirse dentro de las umr y/o los hr, sino también un espacio amigable don-de puedan participar de las sesiones educativas, intercambiar ideas con el personal de salud y expresar su creatividad, a través de los periódicos murales, la elaboración de materiales y otras actividades propias de los jóvenes.

En cuanto a la línea de acción de acercamiento de servicios, los cara han buscado:

que los adolescentes dispongan de un espacio en las unidades de salud para satisfacer, en un ambiente de respeto y cordialidad, sus necesidades de infor-mación, educación para el autocuidado y desarrollo social; que las puertas de las umr y de los hr se abran para los adolescentes y que ellos se sientan atraídos y recurran ahí para recibir asistencia médica y en especial consejería en salud sexual y reproductiva;11

que los prestadores de servicios de salud, en su interacción con los adolescentes, fomenten la participación y respeten la diversidad cultural al igual que todas aquellas tradiciones que promuevan el desarrollo social.

La idea es que los jóvenes se acerquen al cara para que lo sientan como un espacio de pertenencia, a donde acudir no sólo cuando se enferman sino también para pasar ratos entretenidos y gratos con sus compañeros.

En conjunto, la normatividad ha establecido dos términos para caracterizar a los cara:

un espacio seguro con la garantía de ser un lugar confiable y accesible en donde se desarrollen actividades en un ambiente de respeto;un espacio funcional que, además de ser espacio seguro, disponga de un área física específica y adecuada, cuente con al menos un equipo juvenil activo, desarrolle con rigor un programa de sesiones educativas y realice acciones extensivas del cara mediante encuentros juveniles extramuros.

Los lineamientos propiamente dichos aluden a indicaciones acerca de su ubica-ción, señalización y ambientación.

Ubicación. Se instalan en el área circunscrita de la umr.o en alguno de los cubículos del hr. importa que, además de contar con privacidad, sean accesibles y visibles para que el equipo de salud esté al pendiente de las actividades que ahí se desarrollan.

Señalización. Cuentan con letreros y signos distintivos. Las siglas cara y el logoti-po presentes en la puerta los identifican. En los hr, señalizaciones de color amarillo desde la entrada principal de la consulta externa hasta la puerta del centro conducen a los adolescentes.

Ambientación. Se refleja un espacio juvenil en el que los adolescentes han colabo-rado para crear condiciones de calidez, comodidad y confianza. Los equipos de salud

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11 En cuanto a consejería, los lineamientos correspondientes a esta actividad se encuentran en la Guía de atención médica y Manual de consejería en salud reproductiva, Coordinación General del Progra-ma iMSS Solidaridad, 1988.

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vigilan que en ningún momento la imagen institucional se vea afectada, e igualmen-te que ningún elemento decorativo produzca reacciones adversas. En la decoración se debe involucrar a los adolescentes para que exista un ambiente juvenil y un sentido de pertenencia. En los espacios se pueden apreciar materiales educativos elaborados especialmente para y por los adolescentes con temas relacionados frecuentemente con autoestima, valores, toma de decisiones, comunicación familiar, asertividad, gé-nero y sexualidad. Se dispone casi siempre de 20 sillas para las diversas actividades y de materiales de apoyo como hojas, lápices, plumones y cartulinas. A los cara se les recomienda que integren, siempre que sea posible, materiales de la región y/o de reci-claje. Asimismo, cada cara debe contar con un recipiente con condones para que los adolescentes dispongan de ellos, puesto que dentro de las actividades educativas han recibido previamente conocimiento e información suficiente.

Recursos

En el interior del cara y desde el inicio de las actividades educativas se consideró la importancia de disponer de un acervo de materiales didácticos que ayudara a fomen-tar dinámicas participativas y que generara, a la vez, un clima de aprendizaje favora-ble al diálogo. Asimismo, desde el comienzo estuvieron funcionando algunos meca-nismos de comunicación con el exterior, como fue el caso del periódico mural y de las respuestas impersonales a preguntas depositadas por los adolescentes en un buzón, conocido como el “Buzón de preguntas cara”.

Cada recurso cumple una función, bien sea didáctica, de intercambio o adminis-trativa.

Recursos didácticos. En este rubro se encuentran los recursos bibliográficos y didác-ticos que apoyan el proceso de enseñanza-aprendizaje; individualmente o en conjun-to, sirven de soporte a la autocapacitación para el autocuidado de la salud sexual y reproductiva de los jóvenes y del personal de salud. Como parte de estos recursos se dispone de un equipo básico que consta de televisor, videocasetera, minicomponente y computadora, además de un espacio para biblioteca y videoteca.

Recursos de extensión. En este rubro se encuentran el “Buzón de preguntas cara”, el periódico mural y el recipiente con condones.

El buzón representa un vehículo impersonal para que los adolescentes planteen ahí sus dudas e interrogantes sobre temas que les interesan, relacionados principal-mente con la sexualidad. Antes de salir de la sesión educativa, un adolescente puede depositar ahí sus preguntas, comentarios y dudas sobre el tema analizado o el que se abordará en la siguiente sesión, lo cual permite a los responsables del grupo lograr mayor pertinencia y calidad en el manejo de los temas.

El periódico mural, colocado en el lugar de mayor afluencia, sirve para informar sobre temas de sexualidad, desarrollo humano y salud reproductiva; para dar a co-nocer el cronograma de trabajo de los grupos que estén involucrados en alguna actividad educativa, indicar las personas responsables y responder a preguntas que los adolescentes hayan depositado en el buzón. Desde el inicio, los periódicos murales han estado a cargo de los mismos adolescentes, apoyados por los equipos juveniles y de salud correspondientes de cada centro; se ha buscado que estos materiales sean creativos, atractivos y que se mantengan actualizados. Este periódico lo elaboran los equipos juveniles con asesoría de los equipos de salud.

El recipiente de condones elimina barreras de accesibilidad y permite a los adoles-centes disponer de ellos libremente, actuando siempre e idealmente en concordancia con los principios de autocuidado y responsabilidad que los cara fomentan.

Recursos administrativos. incluyen la libreta cara, en donde los integrantes del equi-po de salud registran y controlan las actividades intra y extramuros realizadas.

Los cara son espacios dedicados, señalizados y creados para los adolescentes. Son cómodos y agradables, ambientados por ellos y para ellos mismos; por eso, los adoles-centes los perciben como propios, se involucran en su operación y tienen la confian-za de acudir ahí para reunirse con sus pares, participar en actividades educativas y

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buscar atención médica. Por medio de estos centros de atracción y reunión, se intenta transformar los servicios médicos en servicios juveniles amigables de educación, in-formación, consejería y atención médica. Los centros son sede de todas las actividades que el equipo de salud y los equipos juveniles cara realizan con los adolescentes. Debe subrayarse, sin embargo, que aunque los cara sean espacios de y para los adolescentes, son vigilados permanentemente por personal de la unidad médica correspondiente, para que en ellos se realicen las labores previstas.

Los equipos juveniles

Los equipos juveniles son uno de los componentes más importantes del cara, cuyo núcleo son los adolescentes. Por eso, cada centro debe contar con un equipo juvenil formado por animadores, también llamados líderes, es decir, adolescentes capacita-dos por el personal de salud en algunos temas básicos.

Para ser parte del equipo juvenil es importante contar con las siguientes caracte-rísticas:

Tener entre 10 y 19 años de edad.Estar certificado o graduado, es decir, haber concluido los módulos educati-vos i y ii, o bien haber terminado los tres módulos.Habitar en la comunidad.Tener ascendencia y liderazgo entre sus compañeros.Contar con habilidades y destrezas para obtener recursos.Tener disponibilidad y voluntad de participar.Contar con el apoyo de los padres.

Si bien los equipos juveniles han estado presentes desde el inicio de la implanta-ción del Modelo, en los últimos años, a partir de la reactivación, ha tomado más fuerza el importante papel que pueden jugar en relación con la comunicación con sus pares, el enlace con el personal de salud y el liderazgo que pueden ejercer en la comunidad.

En la constitución de los equipos juveniles y su capacitación están muy presentes los ejes transversales articuladores del Modelo. El conocimiento y la comprensión de los derechos sexuales y reproductivos es un componente esencial para su forma-ción, la cual promueve el fortalecimiento de su autoestima, el crecimiento de su capa-cidad para tomar decisiones que afectan su vida –empoderamiento–, y la base para es-tar aptos en su función de líderes es que desarrollen las habilidades para la vida. En los equipos juveniles participan tanto animadores o líderes mujeres como varones de las diversas etnias donde el Programa opera; por lo tanto, los principios de equidad de género y diversidad cobran vida a través de ellos.

Los equipos juveniles tienen su sede en los cara y se conforman con un mínimo de cinco y un máximo de siete animadores seleccionados entre adolescentes de la respectiva comunidad con ascendencia y liderazgo entre sus compañeros. Son capa-citados por los equipos de salud en 28 temas básicos. El cambio de los animadores se realiza de acuerdo con las bajas y altas de los propios integrantes.

Entre las funciones que debe desempeñar un animador o líder se encuentran las siguientes:

Dentro del caraRecibir y orientar a los adolescentes que acudan al cara por primera vez.Colaborar con el equipo de salud en el desarrollo de las actividades edu-cativas.Apoyar a los adolescentes para que elaboren el periódico mural con ase-soría y colaboración del equipo de salud.Organizar o producir el material didáctico para los talleres educativos.informar al responsable del grupo educativo de las actividades realizadas para el registro de la información en la libreta del cara.

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Fuera del carainformar a otros adolescentes y a la comunidad en general sobre los servicios que ofrecen los cara y las umr o los hr.Buscar adolescentes con algún tipo de riesgo de salud –psicológico, físico y/o social– tales como embarazadas y aquellos que no asisten al cara o a la escuela, para motivarlos a participar en las actividades. En localidades de acción intensiva (lai), trabajar de cerca con el asisten-te rural de salud.

En resumen, el animador del equipo juvenil tiene la responsabilidad de dar vida al cara, invitando, organizando, aprendiendo y enseñando.

Los actuales integrantes de los equipos juveniles deben certificarse o graduarse para seguir formando parte de dicha estructura.12 Mientras ocurre la certificación, los animadores juveniles establecidos siguen colaborando. Pero, si por alguna razón no logran certificarse, se van sustituyendo de manera gradual y paulatina.

Cada equipo cuenta con un expediente para dar formalidad, orden y control a sus acciones. Para el reporte que se somete al Sistema de información de Salud para Po-blación Abierta (sispa), los equipos juveniles activos de la sede son registrados por el equipo de salud de la umr, y los de las lai por el asistente rural de salud.

Esta modalidad de comunicación de adolescente a adolescente permite proyectar una imagen amigable de los servicios de salud y ha ayudado a vencer resistencias para que otros jóvenes se acerquen a ellos.13

Para los que sólo hablan una lengua indígena, los animadores –muchos de ellos bilingües– han servido de enlace como traductores a fin de integrarlos a los cara o para transmitirles mensajes sobre salud sexual y reproductiva.

Los equipos juveniles o los animadores llevan individualmente la información a todos los espacios en los que se desenvuelven: escuela, familia, trabajo, grupo de ami-gos, espacios recreativos, deportivos y otros.

Al ser adolescentes quienes realizan la transmisión de información y las labores de promoción, se cubren algunos de los espacios donde este grupo etáreo convive. Sin embargo, los mecanismos en marcha, hasta ahora, no logran alcanzar de manera efi-ciente y mayoritaria a los jóvenes no escolarizados, cuyas necesidades siguen estando desatendidas.

Las acciones establecidas tienen un mayor impacto cuando son fortalecidas me-diante la motivación y el apoyo que el joven recibe del equipo de salud para el mejor desempeño de sus funciones.

El intercambio de ideas entre adolescentes inspira sentimientos de vinculación y pertenencia y les ayuda a desarrollar un sentido de identidad. La colaboración con otros jóvenes que comparten algunas de sus opiniones fortalece sus ideas y valores. Además, el sentido de estar contribuyendo a una causa, a una decisión o con un gru-po, puede ser un aspecto de importancia crucial en el desarrollo de una persona.

Estos factores se vinculan también con la vida sexual y reproductiva de los jóvenes ya que, en gran medida, un desarrollo saludable incluye relacionarse con los demás de manera respetuosa, ser capaz de expresar los pensamientos con claridad y honestidad, tomar decisiones y aceptar la responsabilidad de las propias acciones.

Cuando se procura seriamente la contribución de los adolescentes, ellos saben res-ponder; no se limitan a proporcionar lo estrictamente necesario al proceso, sino que lo enriquecen enormemente. Los adolescentes entienden que su participación es real y no simbólica; comprenden que están implicados en las decisiones que les concier-nen y que las opciones tomadas tempranamente, en particular en el terreno de su vida sexual y reproductiva, marcan el camino de acciones futuras.

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12 véase la página 76 de este capítulo sobre la formación de los adolescentes para su certificación.13 Actualmente se está elabo-rando, conjuntamente con Thais Desarrollo Social, un Manual para Líderes Adolescentes, miembros de los equipos juveniles, que tiene como propósito apoyar las funcio-nes que realizan.

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las actividades educativas como puentes hacia la salud

Las actividades educativas dentro del Modelo son simientes que los adolescentes varones y mujeres pueden tomar para cultivar en su individualidad conductas y actitudes saludables, son también puentes que ellos pueden transitar para acercarse a la oferta de los servicios de salud de las umr y los hr. De esta manera, las actividades educativas se transforman en el núcleo del quehacer con los adolescentes, para dar vida al enfoque de promoción de conductas saludables y desarrollo integral de las personas, dejando la reparación del daño a la salud sólo para aquellos casos donde la prevención no ha surtido efecto.

Las actividades educativas con y para los adolescentes son las siguientes:

Sesiones educativas (grupos para adolescentes de 10 a 14, y de 15 a 19 años)Sesiones educativas con grupos de embarazadas.Módulos ambulantesEncuentros juveniles: municipales, estatales, nacionales y cara.a.cara Julio, mes del adolescente

Las dos primeras actividades se realizan dentro de las umr o los hr, y se las denomi-na por esta razón actividades intramuros, mientras que las otras se llevan a cabo en las comunidades, los municipios o en el nivel estatal o nacional, y se las conoce también como actividades extramuros.

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Actividades educativas de los cara

Intramuros ExtramurosFormación de adolescentes capacitados, certificados y/o graduados

Encuentros zonales cara a cara

Integración de equipos juveniles cara Encuentros educativos zonales, estatales y regionales

Manejo de grupos educativos y de apoyo con adolescentes embarazadas

Encuentros educativos con énfasis en salud reproductiva

Adolescentes empresarios Módulos ambulantes para adolescentes

Julio, mes del adolescente

A fin de acercar los servicios a grupos de adolescentes no usuarios del cara o de promover el acercamiento entre diversas comunidades y regiones, las acciones salen de los hr y de las umr y van hacia las lai . El lema de estas actividades de extensión es:crear, apoyar y compartir.

Los objetivos de las actividades extramuros son los siguientes:

Aumentar la interacción con adolescentes, en especial con los que no están acudiendo a la escuela, a través de la convivencia. Responder a las dudas de jóvenes que no asisten al cara en relación con el desa-rrollo humano, la salud reproductiva y la sexualidad humana.Reforzar las habilidades y destrezas educativas de los adolescentes certificados y graduados.Difundir información sobre las actividades que se realizan en los cara.

Al igual que en las actividades intramuros, el componente educativo de las activi-dades extramuros se basa en una metodología participativa para el conocimiento de la sexualidad, la salud reproductiva y el desarrollo humano, como ejes estratégicos durante esta etapa del desarrollo.

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De esta manera, se busca que los adolescentes sean actores dinámicos que cuestio-nen, propongan, analicen y se expresen creativamente. La educación participativa fo-menta el trabajo en equipo y propicia el descubrimiento y disfrute del proceso de apren-dizaje, desafiando la idea de que la educación debe ser un proceso tedioso y aburrido.

Con este propósito, se utilizan variadas técnicas y herramientas didácticas tales como talleres de producción, jornadas comunitarias, dramatizaciones, obras teatrales, teatro guiñol, video-debates, conferencias y otras actividades. En los últimos años, los encuentros de adolescentes han sido el medio en el que se han puesto en juego todas estas estrategias educativas.

Formación de adolescentes capacitados, certificados y graduados en salud sexual y reproductiva

Las sesiones educativas para adolescentes entre 10 y 19 años que se realizan en los cara de las umr y los hr tienen como propósito capacitarlos, certificarlos y, finalmente, graduarlos en salud sexual y reproductiva. Estas fases del proceso de formación fueron establecidas como un mecanismo que permitiera alcanzar los siguientes resultados:

Garantizar, por medio de una currícula bien definida, los contenidos nece-sarios para que los adolescentes fueran desarrollando actitudes, conductas y prácticas saludables.Evitar que los adolescentes se aburrieran porque las sesiones educativas fueran repetitivas.Programar la rotación de adolescentes dentro de los cara, pues había muchos casos de jóvenes ya mayores de 20 años que continuaban asistiendo porque lo encontraban un espacio interesante para su vida.

El Modelo basa su acción en una visión de la sexualidad que involucra los procesos biológicos, psicológicos y culturales y la considera una forma de expresión integral de los seres humanos. La sexualidad, en cuanto dimensión inherente a la persona, se recrea en el espacio intersubjetivo y compromete la afectividad, la intelectualidad, la creatividad y todos los otros ámbitos que son esenciales al ser humano. Esta dimensión se expresa como un conjunto de significados y manifestaciones biológicas, psicológicas y sociales relacionadas con el sexo de una persona. Además, se halla condicionada por la sociedad y la cultura particular en la que se desarrolla, así como por la forma particular en que se van integrando el conjunto de experiencias vitales por las que atraviesa. La sexualidad se inserta en un devenir histórico y dinámico que rebasa las funciones de la reproducción y se sitúa en el ámbito del erotismo y del placer así como de la comunicación y expresión de afecto y amor, todo lo cual se produce en un contexto de versatilidad y diversidad.

La sexualidad es expresión de un proceso individual y social, en cuanto los signifi-cados y manifestaciones que de ella se desprenden están condicionados por el conjun-to de experiencias que una persona ha vivido, por la forma particular y subjetiva en que las va integrando e interiorizando y por los sistemas culturales y sociales que han modelado la experiencia sexual y los modos en que se interpreta y comprende esta ex-periencia. De esta manera, la sexualidad, en los seres humanos, constituye un todo con la vida misma y cobra gran significación en la adolescencia, por el vínculo estrecho que tiene, tanto con los cambios físicos y psíquicos que se producen en esta etapa, como con los mandatos culturales que prescriben determinados comportamientos para las y los adolescentes. El grupo en el que nace y se desarrolla el individuo trans-mite normas y pautas de conducta respecto a la vivencia y expresión de la sexualidad, lo cual genera formas diferentes y particulares de expresarla a lo largo de la vida.

Los términos salud sexual y salud reproductiva –que se utilizan con frecuencia como sinónimos– apuntan en realidad a distintos aspectos que resultan sin duda complemen-tarios. Según la oms (1975), el concepto de salud sexual es “la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positi-vamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor”.14

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14 Citado en: Organización Mun-dial de la Salud, Organización Pa-namericana de la Salud, Promoción de la salud sexual. Recomendaciones para la acción, Actas de una re-unión de consulta convocada por la ops-oms en colaboración con la Asociación Mundial de Sexología (was), Antigua, Guatemala, 19-22 de mayo de 2000.

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De este modo, la asistencia prestada en este ámbito busca el disfrute pleno de la vida y de las relaciones interpersonales, y no solamente el asesoramiento y la asistencia rela-cionados con la procreación o las infecciones de transmisión sexual its.

Así, el Programa iMSS Oportunidades entiende que la salud sexual constituye un ele-mento importante de la salud integral y es, por tanto, consecuencia del logro de un bienestar en los aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del individuo.

El logro del bienestar en la salud sexual del individuo forma parte de su salud glo-bal e implica, por un lado, el desarrollo de competencias y habilidades para el auto-cuidado y la autoprotección, y por otro, el fortalecimiento de la capacidad para tomar decisiones y hacer frente a las presiones, así como para resolver los conflictos con base en una información objetiva y una claridad en cuanto a los propios valores.

De esta manera, el logro del bienestar en la salud sexual del individuo está directa-mente vinculado con su capacidad de tomar decisiones que apunten hacia la vivencia plena y satisfactoria de su sexualidad, lo cual abarca el ámbito de las decisiones repro-ductivas, la posibilidad de disponer de información sobre el uso de métodos anticon-ceptivos y la prevención de its, así como el acceso a servicios de atención adecuados.

Estos conceptos se han encarnado en el diseño de una currícula educativa dirigida a los adolescentes de 10 a 19 años, para fomentar un proceso educativo que está estruc-turado en tres módulos progresivos. Al culminar cada módulo se otorgan constancias. El propósito es que las y los adolescentes adquieran conocimientos y habilidades que se traduzcan en conductas positivas para pensar mejor, sentir y disfrutar su vida y optar por prácticas sexuales más seguras y libres de riesgos.

Los módulos están estructurados en tres esferas educativas: sexualidad humana, desarrollo humano y salud sexual y reproductiva. Los módulos permiten una estruc-turación de los temas y homogeneizar su manejo, y cada tema se vuelve más comple-jo al avanzar de un módulo a otro. Los tres módulos son:

i El placer de aprender ii Conociéndome soy muy feliz iii El último y nos vamos

Esfera educativaMódulo

I El placer de aprender

II conociéndome soy muy feliz

III El último y nos vamos

Sexualidad humana Pubertad, adolescencia

Conceptos básicos: sexo,

género y sexualidad

Órganos sexuales del hombre

y de la mujer

Derechos sexuales y

derechos reproductivos de los

jóvenes

Sexualidad en adolescentes

Noviazgo, enamoramiento y

amor

vih/sida e its

Sexualidad placentera

Práctica sobre uso adecuado

del condón

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Embarazo, familia y roles

Diversidad cultural

Orientación sexual

Diversidad sexual

Género y violencia

intrafamiliar

Violencia sexual

Respuesta sexual humana

Erotismo

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Disfunciones sexuales

Celos e infidelidad

Comunicación sexual

Discapacidad y sexualidad

Juegos y juguetes

Pornografía y sexualidad

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Desarrollo humano Valores

Autoestima

Toma de decisiones

Prevención de adicciones

Prevención de accidentes

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Prevención del suicidio

Liderazgo juvenil I

Proyecto de vida

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Empoderamiento

Desarrollo empresarial

Paternidad responsable

Liderazgo juvenil II

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Características generales de los contenidos

Los contenidos se refieren a tres grandes temas o esferas educativas: sexualidad humana, desarrollo humano y salud sexual y reproductiva.La información sobre sexualidad es científica, oportuna y adecuada a las nece-sidades de cada grupo; apuntala la capacidad y la necesidad de actuar respon-sablemente. Se maneja un enfoque de comprensión y tolerancia para permitir a los adoles-centes tomar decisiones informadas respecto al ejercicio de su sexualidad. Se postula la eliminación de toda forma de discriminación por etnia, género, religión, preferencia sexual, edad, condición de vih/sida, y otras, y se cuestio-nan comentarios y actitudes tales como la homofobia.El abordaje de los temas sobre sexualidad se fundamenta en un modelo holís-tico basado en cuatro componentes:

psicológico; ¿qué pienso?afectivo; ¿qué siento?de género; ¿cómo me relaciono?erótico; ¿cómo disfruto mi vida?

Los temas guardan relación con una realidad de vida que los participantes co-nocen bien y que da sentido y utilidad a los nuevos aprendizajes.

Metodología educativa

a) En relación con los participantes

Se organizan por grupos de edad (de 10 a 14 y de 15 a 19 años), con un número similar de hombres y mujeres, que en total no sobrepase de 25 integrantes ni sea menor de 15.Los procesos de aprendizaje se enfocan en los intereses y necesidades de los participantes; a partir de allí se define el alcance de los contenidos. Los participantes se ubican en el centro del proceso de aprendizaje, como su-jetos del mismo.Los participantes se integran al proceso de aprendizaje como seres humanos completos, con todas sus dimensiones: intelectual, afectiva, social y sexual.La relación educativa toma como referencia el contexto sociocultural en el que están inmersos los participantes.El proceso educativo contribuye a que los participantes desenvuelvan su po-tencial individual y/o colectivo y, en tal sentido, una vez iniciado el proceso se evita que se incorporen nuevos integrantes.

Uno de los aspectos más importantes para asegurar el éxito de esta estrate-gia, es motivar y fomentar que los adolescentes que inician un módulo lo continúen y lo terminen. 15

La participación de los adolescentes en el proceso de aprendizaje es fundamen-tal para asegurar que se modifiquen o eviten prácticas de riesgo.

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Esfera educativaMódulo

I El placer de aprender

II conociéndome soy muy feliz

III El último y nos vamos

Salud integral Vacunación

Alimentación

Salud bucal

Atención médica

Planificación familiar

Embarazo en adolescentes

Aborto

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Higiene y adolescencia

Complicaciones de embarazo,

parto y puerperio

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Salud ginecológica

Prevención de enfermedades

crónicas

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(concluye)

15 Coordinación General del Programa iMSS Oportunidades, Guía operativa para la reactivación del cara, 2005, p. 15.

b) En relación con las actividades

La planeación y el desarrollo de los procesos de aprendizaje se abocan lo mismo a los contenidos que a las técnicas y actividades. Se plantea una distribución del tiempo asignando 20% a la teoría y el resto al uso de técnicas vivenciales. El área teórica permite socializar la información, aclarar criterios y analizar con-ceptos a través de charlas, mesas redondas y discusiones. El aspecto vivencial reúne tareas de tipo práctico y creativo. Las primeras se trabajan mediante téc-nicas educativas y de comunicación que incluyen trabajos grupales, juegos y dramatizaciones; las segundas, por medio del manejo de técnicas teatrales y del diseño de materiales educativos para trabajar con jóvenes en las comunidades. El diseño de las actividades propicia que los participantes puedan acercar cada nuevo conocimiento a su propia experiencia y a que reflexionen a partir de ahí.La creatividad se promueve para lograr una mejor participación, reflexión y eficacia en la transmisión de los mensajes.

c) En relación con los materiales

Cada tema se trabaja a través de materiales a fin de que el grupo reflexione sobre la realidad en la que se encuentra;identifique los problemas específicos que interfieren en su desarrollo, y las causas que los producen;evalúe las consecuencias que el problema puede acarrear si no se lo encara oportunamente;proponga soluciones y analice las decisiones grupales o individuales que procedan.

Dentro de los cara,.la función de los materiales va más allá de constituir un simple recurso didáctico, como lo son el gis o el pizarrón. En este caso, son el vehículo educa-tivo que sintetiza un método y un contenido y lo pone al alcance de los grupos para construir el conocimiento. Todos los cara cuentan con materiales diversos como son juegos, carteles, programas de cómputo interactivos, y otros.

d) En relación con el docente

La docencia está a cargo de personal institucional que ha recibido el Curso-Taller de Educación Sexual de 40 horas.16

Los docentes

se integran con los participantes como parte de un equipo que persigue los mismos objetivos y comparte la responsabilidad del proceso;estimulan la comunicación clara y directa y favorecen un ambiente de libertad y respeto;ayudan a crear un clima entusiasta y un sentimiento de autovaloración entre los participantes;utilizan datos cercanos a la realidad de los participantes para el análisis de las situaciones.

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16 A partir de la reactivación de los cara, este criterio está en proce-so de implementación. Por ahora, el personal de salud no certificado se hace cargo de la formación de los adolescentes con los materiales educativos y los lineamientos normativos disponibles. La infor-mación sobre este curso-taller se amplía en el capítulo 4.

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Certificación

Al culminar cada módulo y haber cumplido con los requisitos establecidos, los ado-lescentes reciben una constancia de su trabajo.17

Módulo I Adolescente capacitado

Módulo II Adolescente certificado

Módulo III Adolescente graduado

Según la certificación alcanzada, los adolescentes pueden encargarse de determi-nadas tareas en los cara, bien sea como animadores o como apoyo para la producción y organización de los materiales educativos.

17 Asistencia mínima a 90% de las sesiones y haber completado satisfactoriamente el módulo anterior, cuando corresponde. Opera a partir de la reactivación de los cara.

Flujograma

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��Grupos de adolescentes embarazadas

Como parte del Modelo, el trabajo con grupos de adolescentes embarazadas ha estado presente desde el inicio en los hr; más tarde se extendió a las umr.

Se consideran dos tipos de tareas: educativas y de apoyo. Lo que se espera es motivar a las adolescentes para que asuman su propio cuidado y el de su hijo y que ayuden a difundir los servicios de la unidad médica entre otras jóvenes de su comunidad que aún no han tenido contacto con las unidades médicas del Programa.

Los grupos educativos de adolescentes embarazadas realizan actividades relacionadas con desarrollo humano, sexualidad humana y salud reproductiva y obtienen infor-mación acerca del momento que viven, aprenden a identificar signos de riesgo y las conductas que proceden para poder lograr un desarrollo saludable del embarazo. El plan educativo consta de seis sesiones, durante igual número de semanas.

Las adolescentes embarazadas se dividen en grupos de acuerdo con la edad gesta-cional: de 1 a 20 semanas y de 21 a 40 semanas. Con las embarazadas que acudan por primera vez y que cursen con 37 semanas y más de gestación, se integra un grupo edu-cativo especial que acude dos días a la semana; se les proporciona atención emergente para el autocuidado de su salud, para lo cual se revisa un total de seis temas básicos.

El grupo de apoyo de adolescentes embarazadas es un grupo de acompañamiento en el que, a lo largo de sesiones estructuradas, se facilita la expresión de sentimientos y emociones que, aunque silenciados, pueden estar afectando la situación de la joven.

El grupo educativo tiene como objetivos:

Orientar a la adolescente en cuestiones de autocuidado de la salud, atención de su embarazo y prevención de futuros embarazos no planeados.Sensibilizar sobre la importancia de la continuidad en la atención prenatal y sobre la gran importancia que tiene la atención institucional del parto.

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Material de Información, Educación y Comunicación dirigido a adolescentes

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Contenidos

El grupo de apoyo tiene como objetivo:Brindar a las embarazadas adolescentes un espacio físico y emocional en el que se les ofrezca apoyo para vivir un proceso de crecimiento personal.

Encuentros estatales y municipales

Los encuentros estatales y municipales de adolescentes están dirigidos a los animado-res y líderes juveniles o a adolescentes del grupo que han participado constantemente en las actividades de los cara, a quienes se brinda la oportunidad de asistir como un incentivo a su esfuerzo y colaboración. Tienen como objetivos que los animadores puedan intercambiar ideas y opiniones con adolescentes de otras comunidades, intro-ducir nuevos temas que necesitan ser reforzados en su formación, contribuir al esta-blecimiento de redes sociales entre los jóvenes y, principalmente, permitirles ejercer sus derechos y libertades civiles al hacer oír sus opiniones sobre los asuntos que afec-tan su vida.

Estas actividades educativas han recibido un gran impulso en los últimos años, particularmente durante 2006, razón por la cual se ha elaborado un documento nor-mativo para homologar el enfoque y las actividades realizadas en las mismas.18

El personal que participa en la organización y planeación debe estar capacitado y tener conocimiento de las actividades que se realizan dentro y fuera de las unidades. A cargo de esta actividad pueden estar:

integrantes de equipos multidisciplinarios Equipo zonalPersonal del cuerpo de gobierno de los hr Equipos de salud de las umrResponsables de los cara o grupo educativo

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Del grupo educativo (1 a 20 semanas de gestación):

Creencias en relación con el embarazoCuidados durante el embarazoAtención prenatalComplicaciones en la primera mitad del embarazoSexualidad en el embarazoInfecciones de transmisión sexual incluido el vih/sida

Nutrición

Del grupo educativo (21 a 40 semanas de gestación):

Embarazo, familia y rolesComplicaciones en la segunda mitad del embarazoCuidados durante la segunda mitad del embarazoParto y puerperioMetodología anticonceptivaLactancia maternaCuidados del recién nacido

Del grupo de apoyo:

Signos de alarma del tercer trimestreAdopción de metodología anticonceptiva y consentimiento informado y compartidoParto y puerperioPreparación física, emocional y afectivaLactancia maternaCuidados del recién nacido

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18 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa iMSS Oportunidades, Lineamientos para la realización de encuentros municipales y estatales, México, imss, 2006. Este apartado ha sido elaborado con base en el dicho instrumento normativo.

También se puede invitar a participar en los encuentros a otras instituciones que trabajen con adolescentes y puedan colaborar en el desarrollo de los mismos.

Son responsabilidades del personal de salud:

Planear y organizar el encuentro.Desarrollar los temas propios del encuentro.19

Convocar a los adolescentes que asisten a los cara e invitarlos de acuerdo con los criterios de selección. Proporcionar a los adolescentes y su familia información general sobre el en-cuentro (fecha, hora, sede, duración), así como sobre las actividades que se lle-varán a cabo (talleres, conferencias, visitas, etc.) y los temas que se van a abor-dar, resaltando la importancia de participar y la gratuidad de la asistencia.Realizar las actividades de evaluación y seguimiento de los encuentros.

Los encuentros municipales y estatales son actividades importantes en la for-

mación de los animadores. Salir de su comunidad, viajar, conocer a otros jóvenes y adultos de otras culturas son experiencias formativas y enriquecedoras, que sirven de estímulo y reconocimiento al esfuerzo realizado.

Por esta razón, se han establecido criterios de selección que contribuyan a este propósito.

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19 Durante el año 2006 el tema fue Liderazgo y participación social.

La selección debe llevarse a acabo en las localidades con población indígena más pobres donde

opera el Programa IMSS Oportunidades.

Los adolescentes seleccionados deben ser animadores o líderes juveniles que asistan regular-

mente al cara y, por tanto, tener entre 10 y 1� años de edad.

La totalidad de los adolescentes que vayan a asistir debe obtener por escrito la autorización

de los padres o tutores.

El número de adolescentes que vaya a participar debe ser equitativo entre mujeres y hom-

bres.

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Criterios de selección de los participantes en los encuentros

La importancia de los encuentros radica en la convivencia y la comunicación en-tre los adolescentes. El espacio físico debe ofrecer las condiciones adecuadas para el trabajo educativo, recreativo y creativo. Las condiciones de hospedaje, alimentación y seguridad requieren una atención especial, por lo que los participantes deberán estar concentrados en una misma sede.

En la sede del encuentro es necesario contar con la infraestructura necesaria para instalar un puesto de atención médica, para colocar mamparas donde se exhiba la producción de los adolescentes y se promocionen las actividades del cara, y para ha-cer uso de equipos de proyección.

Las autoridades de la Delegación del Programa iMSS Oportunidades son responsa-bles, en coordinación con los equipos zonales, de concertar y proporcionar el transpor-te a los adolescentes desde sus comunidades hasta la sede del encuentro, garantizando la atención a las necesidades y, sobre todo, a la seguridad de los jóvenes convocados.

Durante los encuentros se realizan tres tipos de actividades:

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Las actividades educativas tienen como propósito que los adolescentes conozcan temas relacionados con sexualidad, desarrollo humano y salud sexual y reproductiva, fomentando la participación y el aprendizaje significativo, mediante talleres, confe-rencias y mesas redondas.

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Contenidos

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Las actividades recreativas tienen como propósito que los adolescentes mantengan una interacción sana con jóvenes de otras comunidades; los encuentros deportivos y las con-vivencias son medios adecuados para que se diviertan y disfruten buenos momentos.

Las actividades creativas permiten el desarrollo de la creatividad en los adolescentes a través de manualidades, pintura, poesía, etc., y fomentan la participación activa y el bienestar de los asistentes.

Como los encuentros contribuyen de manera importante al reforzamiento de te-mas relacionados con la función que cumplen los animadores o líderes, se han esta-blecido rutas críticas educativas para apoyar su organización.

Liderazgo y participación social

La evaluación está considerada desde una perspectiva cuantitativa y cualitativa, y los principales evaluadores son los jóvenes; ellos opinan sobre distintos aspectos: aceptación del encuentro, organización, infraestructura y logística. Asimismo, cada actividad se evalúa en función de la facilitación, la dinámica grupal y la participación juvenil. La información que arroja la evaluación cuantitativa se aplica para nutrir los sistemas de información de salud de los adolescentes.

Finalmente, el seguimiento de los encuentros juega un papel importante en el fortalecimiento del Modelo, por lo que el personal de salud encargado de los mismos integra un directorio de los participantes y elabora informes descriptivos de las acti-vidades realizadas y los recursos utilizados que se envían a la Coordinación General del Programa iMSS Oportunidades.

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Encuentros de salud reproductiva

Se trata de reuniones de adolescentes de todo un estado que brindan la oportunidad de abordar temas diversos con la ayuda de expertos.

Mediante esta actividad se busca proporcionar a la población adolescente los ele-mentos necesarios para involucrarse en el autocuidado de su salud y en la toma de decisiones libre, responsable e informada que atañe a su salud sexual y reproductiva, incluyendo el número y espaciamiento de hijos y la prevención de embarazos.

Derechos sexuales

Se acude a las comunidades con baja aceptación de métodos anticonceptivos en-tre los adolescentes, para llevar información ética y profesional que promueva una mayor demanda, especialmente de métodos hormonales, del diu y del condón.

Entre sus objetivos están:

incrementar el número de adolescentes informados y aceptantes de métodos anticonceptivos en aquellas comunidades que claramente se han identificado con rezagos en servicios de salud reproductiva, especialmente en la población adolescente con vida sexual activa. Fortalecer la aceptación y derivación de adolescentes aceptantes de metodolo-gía anticonceptiva (hormonales y diu principalmente) a las umr y a los hr.

La duración de los encuentros educativos con énfasis en salud reproductiva es de dos días en promedio: uno para concertación con autoridades locales, y otro para interacción con los jóvenes.

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Además de las actividades académicas y recreativas, se realizan acciones de parti-cipación ciudadana que promueven el conocimiento y el ejercicio de los derechos y responsabilidades que las leyes otorgan; este objetivo se cumple a través de la estra-tegia “Diputado por un día”, que consiste en realizar actividades propias del cargo en las sedes de los poderes Ejecutivo y Legislativo del estado correspondiente. Cada umr realiza tres encuentros por año, mientras que los hr los realizan bimestralmente.

Encuentros tipo rally

Los rallys se realizan en cada cara, es decir, son locales o comunitarios. Puede reali-zarse con los adolescentes que culminan sus actividades educativas en el proceso de capacitación, certificación o graduación.

Es una acción cuyo foco principal de atención son los jóvenes, con el objetivo de integrar su desarrollo global considerando su corporalidad, su creatividad y su inte-lecto; son, además, espacios de comunicación, integración y expresión de necesidades e inquietudes, de desarrollo de las habilidades y destrezas, y de transmisión de valores cívicos, familiares y sociales.

En cada umr los organizan los animadores, el equipo de salud y el equipo zonal; y en el caso de los hr, son responsabilidad de los animadores del equipo juvenil, y de médicos y enfermeras de la consulta externa, de los trabajadores sociales, del asesor de acción comunitaria, del coordinador de enseñanza y del cuerpo de gobierno.

Encuentros cara a cara

Estas acciones propician la participación activa de los adolescentes y los equipos de salud en un ambiente de sana competencia entre los diferentes cara, a través de con-cursos culturales, educativos y deportivos.

Los encuentros posibilitan el acercamiento de los adolescentes con sus pares para compartir experiencias y vivencias, al mismo tiempo que se da respuesta a sus necesi-dades recreativas. Además, en este caso, el manejo del tiempo libre cumple varias fun-ciones, entre las cuales se destacan la aceptación del propio cuerpo, la comprensión de los procesos psíquicos, la construcción de la independencia emocional respecto de los padres y otros adultos, el establecimiento de relaciones serias y nuevas, la toma de conciencia de la propia originalidad y creatividad, y la formación y encauzamiento de ideales. Todo lo anterior contribuye a lograr un desarrollo integral de la personalidad.

Módulos ambulantes

Esta estrategia consiste en llevar los materiales educativos de la unidad médica a las comunidades de su universo de trabajo; mediante foros se fomenta la participación de los adolescentes y se les otorga información sobre el autocuidado de su salud sexual y reproductiva. Los materiales educativos pueden ser rotafolios, folletos, carteles, jue-gos y otros diseñados para este propósito específico.

Los módulos buscan acercarse a los adolescentes en espacios ajenos a las escue-las, a fin de llegar precisamente a la población no cubierta en las sesiones educativas escolares. Asimismo, se fomenta la participación del Equipo Juvenil cara para que sean los propios adolescentes quienes empiecen a involucrarse en la promoción de las actividades del cara y en la difusión de la información.

En los módulos se difunde información sobre salud sexual y reproductiva, creán-dose un espacio de confianza y reflexión en donde los adolescentes puedan manifestar sus dudas y encontrar soluciones mediante la experiencia grupal participativa, que los invita y estimula para acudir al cara y los servicios de salud de las umr .

En estos módulos participan el equipo de salud de la umr, el coordinador de ense-ñanza, el médico del consultorio de medicina familiar, la trabajadora social y la enfer-mera del hr. El equipo juvenil juega un papel muy importante en esta actividad.

Los módulos ambulantes, siendo una acción de la línea de acercamiento de servi-cios, se instalan en las áreas de reunión de jóvenes (canchas deportivas, explanadas, plazas) de las comunidades donde no existe un cara.

Julio, mes del adolescente

Es otra modalidad de acercamiento de los servicios que tiene como propósito resaltar las actividades con este grupo de población, darle visibilidad a partir de intensificar durante este mes las actividades médicas, encuentros, rallys, actividades educativas, deportivas, sociales, comunitarias, etc., para los adolescentes.

En la Guía operativa para la reactivación del cara se establecen los lineamientos para la organización y operación de esta conmemoración, que cada año introduce un tema central; en julio de 2006 fue “Julio, mes del adolescente y la participación juvenil”. El tema y el cartel alusivo se difunde en los 17 estados que atiende el Programa iMSS Oportunidades.

El papel del personal de salud en el acercamiento

de los servicios

El Modelo está a cargo de personal institucional. No se hacen contrataciones específi-cas, y en el nivel operativo todo el personal del iMSS Oportunidades tiene una cuota de participación en el maisar, a la vez que el trabajo de todos está interrelacionado.

El personal está capacitado y el trabajo con los jóvenes le sirve en muchos casos para reflexionar sobre su papel, no sólo como prestador de servicios sino como padre o madre frente a sus hijos.20

El personal de salud es el vehículo para desarrollar el Modelo. Su compromiso y cohesión en torno al maisar es lo que permite llegar a los adolescentes y acercarles los

20 Durante la investigación para este proceso de documentación del Modelo pudo constatarse que los prestadores de servicios sienten que el maisar ha tenido efectos en su vida y en la forma como se interrelacionan con su familia y sus compañeros de trabajo. Todos, el personal, el Modelo y los adoles-centes, están construyéndose.

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servicios. Esto significa realizar esfuerzos muy importantes a fin de que el personal de salud logre adquirir las competencias necesarias para la ejecución de un papel tan de-cisivo en el trato y la comunicación con los adolescentes. Es así como los prestadores de servicios de salud

conocen el Modelo, entienden sus objetivos y su vinculación con la estrategia de reactivación del cara;cuentan con conocimientos suficientes sobre salud sexual y reproductiva y con elementos fundamentales para el trabajo grupal;reciben capacitación continua y disponen de una gran variedad de guías y ma-nuales que abordan los temas en cuestión;encuentran que su motivación y el apoyo institucional son los mayores estí-mulos para mejorar su trabajo con los adolescentes.

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Capítulo 4

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La sabiduría es conocer lo que se debe hacer; la virtud es hacerlo.David.Starr.Jordan

La línea de acción acercamiento de servicios se apoya en un conjunto de otras seis líneas que si bien no tienen la misma visibilidad, son indispensables para su funcionamien-to. La acción articulada del Modelo está integrada por los insumos que aportan estas líneas y que se refieren específicamente a la capacitación, la organización y participa-ción comunitaria, la comunicación educativa, la promoción social, la investigación, y la vigilancia epidemiológica.

Por medio de la interacción de estos elementos, el Modelo está en capacidad de mantenerse activo y vigente, permanece conectado al contexto en que opera y dispo-ne de los mecanismos para funcionar con flexibilidad e innovación y para revisar en forma casi permanente los alcances de las acciones, identificar necesidades, expecta-tivas y/o problemas, y estructurar respuestas no estereotipadas acordes con la realidad de los grupos de adolescentes y sus comunidades.

Las características y los aportes de cada línea en particular se desarrollan a conti-nuación.

línea de capacitación

Durante sus ocho años de trabajo, el Modelo de Atención integral a la Salud del Ado-lescente Rural (maisar) se ha interesado, por medio de diversas estrategias, en conocer las necesidades que en materia de salud tienen los adolescentes rurales e indígenas, para así construir modalidades de intervención que las satisfagan.

Desde esta perspectiva, ha sido una prioridad facilitar al personal de salud que trabaja con los adolescentes rurales e indígenas herramientas metodológicas y con-ceptuales ajustadas a las realidades de esta población para el abordaje de distintas te-máticas.

Así, durante estos años se han realizado múltiples esfuerzos para brindar una aten-ción integral a las personas desde una perspectiva creativa, innovadora y ajustada a las condiciones socioculturales existentes.

La línea de capacitación ha recuperado la experiencia de profesionales de la insti-tución y de otros externos que, con ahínco y entusiasmo, trabajan por la salud de los adolescentes. Cada esfuerzo se multiplica en acciones concretas de capacitación en el nivel local que al final repercuten en el bienestar y desarrollo de los adolescentes, especialmente de aquellos que se encuentran expuestos a condiciones de mayor vul-nerabilidad.

Dentro del Programa iMSS Oportunidades, la capacitación es un componente de carácter multidisciplinario que enlaza y articula la acción de todo el personal. Ade-más, juega un papel central dentro del Modelo, ya que asegura la coherencia y la con-tinuidad de las acciones y acompaña de manera decisiva la línea de acercamiento de los servicios de salud a los adolescentes.

las otras líneas de acción del modelo4

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Características

La línea de capacitación es el mecanismo que permite una actuación de los equi-pos de salud de acuerdo con las expectativas de desempeño existentes, que buscan un mejor acercamiento de este personal hacia la población adolescente y “que el presta-dor de servicios otorgue un lugar al adolescente del medio rural en donde haya ante todo respeto y libertad hacia él”.1

Propósitos y objetivos

El propósito de la línea de capacitación es contribuir a la coherencia conceptual y metodológica en la aplicación de los lineamientos que establece el Modelo dentro de un enfoque integral de la adolescencia y de la salud sexual y reproductiva, el cual debe enmarcar las actividades de educación sexual, consejería, consentimiento informado y compartido, organización y manejo de grupos.

Los objetivos, en general, buscan que los prestadores de servicios

realicen procesos de análisis y reflexión sobre los temas de desarrollo humano, adolescencia y sexualidad humana que permitan contextualizar la informa-ción y adaptarla a la situación de los adolescentes rurales e indígenas;analicen una información amplia sobre sexualidad humana que les ayude a asumir su rol como educadores sexuales en un ámbito de respeto e inclusión de las diversas manifestaciones culturales;cuestionen creencias y prejuicios que impiden el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y desarrollen una relación educativa y terapéutica de respeto hacia los adolescentes; adquieran las herramientas conceptuales y prácticas que faciliten su desempeño en la atención de la salud reproductiva y la educación sexual de los adolescentes rurales, en un ambiente de respeto que propicie la participación activa de éstos.

Participantes

La capacitación está dirigida a los prestadores de servicios de todos los niveles de la institución, según sus necesidades particulares. Funciona de una manera continua ya que, por una parte, actualiza la formación del personal en servicio, y por la otra, introduce al nuevo personal –que dos veces por año se integra al Programa iMSS Oportunidades– en los contenidos y metodologías que se requieren para un desem-peño adecuado con los adolescentes. incluye, entre otras, las siguientes modalidades: inducción, información, sensibilización, actualización y habilitación.

De acuerdo con el tipo de necesidad, si es generalizada o particular, se estructuran las respuestas de capacitación. En el primer caso, se recurre a las capacitaciones en cascada que se organizan desde el nivel central; en el segundo, existe la flexibilidad para que localmente se programe y realice la capacitación, tomando en cuenta las particularidades existentes.

En todos los casos, los beneficiarios últimos son los adolescentes rurales e indíge-nas, y el concepto de éstos que se ha adoptado considera que

no constituyen, definitivamente, un problema;tienen un potencial actual y presente, y no sólo a futuro;requieren un trato acorde con los intereses de su edad;son capaces de analizar y tomar decisiones por sí mismos;son seres humanos completos y no seres que carecen de algo.2

Docencia

La docencia puede realizarla personal perteneciente al Programa o a alguna otra insti-tución, ya sea gubernamental o no, siempre y cuando demuestre su capacidad e idonei-

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1 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa iMSS Solidaridad, Mo-delo de Atención Integral a la Salud del Adolescente en el Medio Rural, Manual de Operación, México, 1998, p. 7.2 El verbo adolecer procede del latín dolescere (verbo incoativo de dolere, doler) . Los términos adoles-cente o adolescencia, provienen del verbo latino adolecere, que significa crecer; erróneamente se piensa que la palabra adolescente tiene un vínculo etimológico con el verbo adolecer.

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dad para hacerlo. En los últimos años, por ejemplo, se ha contado con la colaboración de la Federación Mexicana de Educación Sexual y Sexología (Femess) para el desarrollo de un diplomado sobre sexualidad humana, y actualmente hay un convenio con Thais Desarrollo Social, S.C., para la capacitación del personal de salud en el área de lideraz-go y empoderamiento de los adolescentes.

Se busca, por lo general, que haya coherencia entre la manera como se desarrolla la docencia en las actividades de capacitación del personal y la manera como debe realizarse con los adolescentes. En uno y otro nivel, se espera que el docente actúe como un facilitador que

promueve un clima cálido, permisivo, de confianza, aceptación, expresión de emociones y sentimientos, de comprensión por las experiencias;favorece una buena comunicación basada en la empatía;respeta y acepta las diferencias, manteniendo congruencia con la información y evitando juicios de valor;es accesible para responder a dudas, dificultades y necesidades;ha reflexionado y está consciente de sus esquemas frente a la sexualidad y otros temas, y evita imponerlos.

Énfasis temáticos

Las actividades de capacitación han abordado especialmente los temas relacionados con la práctica del Modelo y otros relativos al desarrollo humano, la consejería y el con-sentimiento informado, la adolescencia y el uso de metodologías educativas de corte participativo. Actualmente, para fortalecer la formación de los líderes adolescentes se hace énfasis en tres grandes líneas temáticas: liderazgo juvenil, sexualidad humana y salud sexual y reproductiva.

La línea de capacitación hace énfasis en la necesidad de que los contenidos se adapten a la realidad y la cosmovisión de los grupos con los que se trabaja. Esto impli-

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Reflexiones sobre la importancia de la capacitación en sexualidad al personal de la salud a cargo de la implementación del Modelo

“Al considerar el desarrollo integral en la adolescencia debemos remitirnos obligatoriamente a la sexualidad, como una de las dimensiones que en estos procesos y dinámicas cobra espe-cial relevancia. Tradicionalmente –y aún más dentro del sector Salud–, cuando se aborda esta temática en actividades de capacitación su tratamiento se focaliza en aspectos relacionados con la genitalidad y lo reproductivo, asumiéndose perspectivas que incorporan básicamente la prevención de los embarazos, las its, incluido el vih/sida, y es usual encontrar una escisión entre la genitalidad y la afectividad. Este abordaje, por lo general, pierde de vista otros elementos que para los adolescentes son de vital importancia: sus temores, las presiones sociales, sus vivencias y experiencias cotidianas, los condicionantes sociales ligados al género, las herencias histórico-culturales, sus necesidades corporales y afectivas entre otras.

”Aunado a esto, nos hemos encontrado, en nuestra experiencia, con muchos compañeros que, a pesar de que tienen dentro de sus tareas facilitar espacios de capacitación o reflexión con adolescentes sobre estos tópicos, o bien brindar consejería en salud sexual y reproductiva a esta población, poseen importantes limitaciones para abordar el tema de forma amplia, natural y abierta.

”Si bien es cierto que esta situación responde a una ideología imperante de la que ninguno de nosotros escapa, es necesario asumir una posición de revisión crítica permanente de los propios prejuicios, mitos y estereotipos en relación con la sexualidad que nos permita tener una visión de la sexualidad clara, natural y amplia, e integral, con información veraz sobre la misma y con una actitud de respeto y tolerancia a las vivencias y decisiones de los demás en cuanto a su vida sexual y reproductiva.”

[Reflexiones de un médico integrante del equipo de Salud entrevistado en el hospital rural de Seco, Puebla, en octubre de 2006]

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ca una doble tarea de ajuste, ya que se debe responder a las características del personal de salud y éste, a su vez, debe tomar en consideración los intereses y necesidades de los adolescentes con los que trabaja.

El marco de los derechos sexuales constituye un referente para cualquier adapta-ción temática que se requiera:

respetan el derecho de elección de los individuos en aspectos relacionados con su vida sexual; promueven la equidad de género; facilitan el acceso a información basada en evidencias científicas y abierta a un conjunto de opciones disponibles;fomentan el reconocimiento de los adolescentes como sujetos de derecho; por ende, promueven su libertad, autonomía y empoderamiento para llevar a cabo decisiones que atañen a su salud sexual y reproductiva.

Metodología participativa

La metodología participativa puede definirse como una forma de trabajo en la que se procura la participación activa de todas las personas involucradas en el proceso de construcción y reconstrucción del conocimiento.

utiliza para tal fin técnicas lúdicas y dinamizadoras que posibilitan partir de la realidad, reflexionar sobre la misma y construir alternativas de transformación y re-novación en un ambiente de amplia colaboración.

Desde tal lógica, la creatividad se constituye en un elemento fundamental de esta forma de trabajo. Así, la persona que facilite debe, de manera creativa, planificar el trabajo partiendo de un objetivo claro y estar preparada para modificar la técnica de acuerdo con las necesidades y el momento del grupo.

La utilización de este enfoque metodológico permite a la vez potenciar en los par-ticipantes habilidades y destrezas relacionadas con la creatividad y el pensamiento crítico, para que puedan comprender sus procesos de búsqueda de sentido e incor-porar desde ahí las nuevas ideas y respuestas surgidas. Así, este tipo de metodología permite la construcción de un aprendizaje significativo para los sujetos.

La línea de capacitación hace énfasis en que la metodología debe reunir, al menos, las siguientes características:

ser dinámica, versátil y participativa;propiciar el diálogo;promover la vivencia, la reflexión y la conceptuación; incorporar el elemento lúdico; favorecer el proceso de aprender haciendo.

Materiales

La selección de los materiales se realiza en función de su eficacia o del apoyo que representan para el logro del aprendizaje. No basta con que se trate de un “buen mate-rial”, ni tampoco es necesario que sea un material de última tecnología.

Además de su calidad objetiva, se toma en cuenta en qué medida sus característi-cas específicas (desarrollo de contenidos, actividades, roles que considera para el do-cente y los participantes) están en consonancia con el enfoque del Modelo y pueden ayudar a conseguir los objetivos que se proponen.

Así, la selección de los materiales que se van a utilizar siempre está contextualiza-da en el marco de cada intervención educativa concreta, considerando los elementos curriculares particulares que inciden: contexto, docente, tema, actividad, etc. La cui-dadosa revisión de las posibles formas de utilización del material permite asegurar la eficacia en el logro de los aprendizajes previstos.

En la línea de capacitación del maisar, los materiales de que se dispone son pro-ducciones propias en la mayoría de los casos, y en otros, adaptaciones de materiales

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existentes. Por lo regular se utilizan como medio para la actualización y la autocapa-citación del personal de salud, y se realizan grandes esfuerzos para identificar o pro-ducir el material, reproducirlo y distribuirlo. Con cada tiraje que se hace, que nunca es inferior a 5 mil ejemplares, se logra llegar al universo de las unidades Médicas Rurales (umr) y de los Hospitales Rurales (hr).

Niveles y tipos de capacitación

En conjunto, la línea de capacitación es amplia y diversa. Reúne actividades a veces de un gran realce y amplitud, como las capacitaciones en cascada, y otras veces más delimitadas, de realización local, que fortalecen el funcionamiento local del Modelo y resuelven necesidades puntuales que se van presentando.

La capacitación desde el nivel central

La modalidad de capacitación en cascada representa la opción más viable para lograr una rápida difusión de lineamientos, temas o materiales entre el personal de salud. Se cuenta con el conocimiento y la experiencia para desencadenar estos procesos de una manera eficaz, y el personal, cualquiera que sea su ubicación dentro de la estructura, co-noce el mecanismo y las funciones que le corresponden realizar.

Para la difusión e implantación del Modelo en 1998 y para los temas de desarro-llo humano3 y de sexualidad humana, que han resultado definitivos para marcar el enfoque de las acciones de atención médica, consejería y educación del maisar, se ha utilizado este procedimiento.

Capacitación sobre desarrollo humano. El enfoque de desarrollo humano, surgido de la psicología humanista, favorece el cambio y la adopción de actitudes y conductas positivas al promover el desarrollo personal, las relaciones humanas y el compromiso social. Este enfoque considera a la naturaleza humana como positiva, constructiva, realista, digna de confianza y poseedora de un potencial que se mantiene en un continuo desarrollo. Plan-tea, además, que toda persona posee recursos para la autocomprensión, para cambiar sus actitudes y dirigir su conducta, si se le proporcionan un espacio y un tiempo para que re-flexione, se reconozca, se acepte y se apoye. Sus propósitos están orientados hacia el desa-rrollo del potencial individual, de la capacidad de relacionarse y de la integración social.

Se busca que cualquier actividad educativa y organizacional esté inscrita en el marco del desarrollo humano.4 La incorporación de este enfoque implica que la or-ganización, los prestadores de servicios y los coordinadores de grupos educativos re-conozcan en ellos mismos sus posibilidades de crecer y desarrollarse, y reflexionen sobre el trabajo que realizan y la responsabilidad del mismo. De igual manera, deben adquirir o acentuar un sentimiento de confianza en la capacidad del ser humano para actuar en forma constructiva y benéfica para sí mismo y para sus semejantes.

A la vez, se considera que los beneficiarios últimos de esta capacitación deben ser los adolescentes indígenas y campesinos, de modo que puedan desarrollar habilidades básicas para planear y orientar su vida, para establecer relaciones equitativas y tomar decisiones fundamentadas. Se establece, de esta manera, un reforzamiento a las accio-nes del maisar en los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara), los hr y las umr.

Las acciones de capacitación tienen un carácter teórico-práctico. Además de los conceptos sobre el desarrollo humano, se analizan las vías para llevarlos a la práctica y se asigna un énfasis especial a las características que debe reunir la persona que realiza las funciones de coordinación de los procesos educativos.

Por medio de la capacitación en cascada sobre desarrollo humano, se busca que los participantes

avancen en un proceso de autoconocimiento mediante el descubrimiento de sentimientos, ideas o deseos que les ayuden a entablar un diálogo consigo mis-mos y con los demás;

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3 En 1998 se realizaron cuatro cursos de desarrollo humano, uno nacional y tres regionales (en los estados de Chiapas, Hidalgo y Zacatecas), a fin de difundir los lineamientos. En un periodo de cuatro meses éstos estuvieron en posesión del personal operativo en los 17 estados en los que operaba iMSS Solidaridad. 4 En 2002, se retomó el enfoque para aplicarlo al desarrollo huma-no organizacional para la calidad de los servicios y se distribuyó un manual sobre este particular en todos los ámbitos de operación del Programa iMSS Oportunidades. Para más información se puede revisar el Manual de desarrollo hu-mano organizacional para la calidad, Coordinación General del Progra-ma iMSS Solidaridad, 2002.

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adquieran herramientas para profundizar en el conocimiento de otras perso-nas mediante la comunicación;reconozcan los valores que orientan su vida y su influencia en las decisiones que adoptan;reconozcan la importancia de un clima de aprendizaje que fomente el diálogo, la confianza y el respeto entre todas las personas involucradas; comprendan y puedan llevar a cabo experiencias de enseñanza-aprendizaje so-bre el enfoque de desarrollo humano y de acuerdo con los lineamientos de éste.

La temática incluye los siguientes contenidos: conceptos generales del enfoque de desarrollo humano; autoestima; autoconocimiento; asertividad; valores y su in-fluencia en la sexualidad; toma de decisiones; relaciones familiares; lenguaje y comu-nicación; equidad de género; requisitos y funciones de un coordinador de grupos de desarrollo humano; organización de las actividades educativas, y plan de trabajo y compromisos por cumplir.

La metodología consiste en una combinación de diversas técnicas que incluye ejercicios participativos, exposiciones dialogadas y análisis de videos. Por medio de la experimentación de los procedimientos grupales utilizados, los participantes adquie-ren conocimientos acerca de su valor y uso, se los apropian y están en posibilidad de utilizarlos.

Como apoyo del proceso de capacitación, se dispone de la Carpeta de dinámicas de relajación y sensibilización, y también del Manual para el fomento del desarrollo humano en la población indígena y campesina, elaborado por el Programa iMSS Solidaridad, el cual contiene los lineamientos teóricos y prácticos para promover el enfoque de desarrollo humano en encuentros con distintos participantes (grupos comunitarios, asistentes rurales, voluntarios, jóvenes y otros) y de duración diversa.

Capacitación sobre sexualidad humana. Personal de distintas disciplinas (medici-na, trabajo social, enfermería y acción comunitaria), que cursó un diplomado sobre sexualidad humana, ha estado capacitando a sus compañeros en esta área mediante cursos de 40 horas de duración en sus respectivas localidades de trabajo o en comu-nidades aledañas.5 Cada participante en el diplomado tiene un efecto multiplicador en al menos cinco equipos de salud a cargo de los cara. Sin embargo, si se toman en cuenta la rotación y el cambio de personal que frecuentemente ocurre en el nivel operativo, esta acción adquiere un carácter continuo.

Fundamentalmente, los procesos educativos de esta formación buscan proporcio-nar los elementos teórico-metodológicos básicos para poder educar científica y acti-tudinalmente en el área de la sexualidad con información veraz, oportuna, sensible y empática que impacte en los niveles grupal y comunitario; sensibilizar ante las im-plicaciones biopsicosociales de la propia sexualidad, responsabilizándose de las con-secuencias del libre ejercicio de la misma; fomentar comportamientos que ayuden a disminuir los padecimientos relacionados con el ejercicio de la sexualidad, y mejorar la calidad y satisfacción de una vida sexual plena.

Los contenidos se organizan en 11 módulos temáticos, de la siguiente manera: contextual organizacional; conceptos básicos de sexualidad; componentes biológicos de la sexualidad; salud sexual; desarrollo psicosexual en las diferentes etapas de la

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5 Entre 2004 y 2005, a seis años de funcionamiento del Modelo, se hizo inaplazable la exigencia de abordar en las acciones edu-cativas los temas referentes a la salud sexual. Para responder a esta necesidad, que implicaba tanto la formación de los agentes educa-tivos como la estructuración de actividades y materiales acordes con las necesidades educativas de los cara, se optó por ofrecer a algunos prestadores de servicios la oportunidad de participar en un diplomado sobre sexualidad hu-mana. En coordinación con espe-cialistas en el campo, y tomando en consideración las características de trabajo del Modelo, se diseñó el diplomado, dirigido al personal multidisciplinario que ahí cola-boraba. Durante sus 160 horas de duración (un mes de trabajo), los participantes se ausentaron de su sede y permanecieron en la capital del país, donde dicha actividad tuvo lugar. El diplomado, acredi-tado por la universidad Nacional Autónoma de México (unam), se realizó cinco veces durante tres años consecutivos, y en cada ocasión participaron diferentes estados. En la actualidad, algunos de los egresados están en proceso de certificación, para lo cual se les requirió asistir a un curso comple-mentario de actualización.

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vida; construcción social de la sexualidad; elementos que moldean la sexualidad hu-mana; la sexualidad en individuos que viven con una discapacidad; violencia y abuso; al-gunos enfoques educativos y estrategias metodológicas en la educación de la sexualidad; disciplinas complementarias en la educación de la sexualidad.

Con la finalidad de promover un aprendizaje significativo que proporcione a los prestadores de servicios de salud las herramientas teórico-metodológicas necesarias para un adecuado abordaje de la educación de la sexualidad, se utilizan diversos mé-todos educativos, entre los que se cuentan: exposición con participación grupal, llu-via de ideas, discusión dirigida, sociodramas, entrevista humanista, videodebates y ejercicios vivenciales que promueven el “darse cuenta”.

Se emplea un libro intitulado Educación en la sexualidad. Carpeta didáctica, también llamado “antología”, el cual se ha entregado a todos las unidades y hospitales rurales. Adicionalmente, se cuenta con un disco compacto que incluye todas las presentacio-nes y ponencias que se analizaron en las sesiones del diplomado y que apoya a los multiplicadores y capacitandos en su actualización y en la planeación y realización de sus actividades educativas.

Autocapacitación de los prestadores de servicios

Aun cuando se han realizado esfuerzos masivos de capacitación y en las reuniones re-gulares establecidas para cada nivel se revisan los contenidos pertinentes para un mejor desempeño de los equipos de salud en las acciones del maisar, lo cierto es que el de-sarrollo de las actividades que el Modelo considera demanda esfuerzos adicionales de autocapacitación por parte de los prestadores de servicios para estar en mejor capacidad de responder a las necesidades de los grupos adolescentes.

Los procesos de gestión y actualización han sido apoyados por materiales educa-tivos que, sin tener formatos específicos de autocapacitación, se utilizan para apoyar esta acción entre los equipos de salud.

A veces, estos materiales se elaboran ex profeso para el Modelo, y a veces se utili-zan otros, realizados por alguna organización de la sociedad civil (osc) y susceptibles de adaptarse o adoptarse, por lo que se negocian en tal sentido. Por medio de la entre-ga de materiales, sin una periodicidad establecida, se busca mantener una acción de apoyo a la labor que los equipos de salud realizan con los adolescentes.6

La capacitación en los espacios locales

Es preciso señalar que las actividades de capacitación no se concentran en el nivel cen-tral. Como regla general, puede decirse que aquellas que apuntalan una nueva acción o rumbo se diseñan, desarrollan y evalúan siempre desde ese nivel, y que las acciones que nutren el trabajo diario o que buscan integrar al nuevo personal –como es el caso de los médicos pasantes que rotan año tras año–, se efectúan localmente.

En el Modelo, los médicos pasantes representan 48% del número total de médicos adscritos al programa”.7 Cada año, más de mil pasantes reciben en su lugar de trabajo una capacitación que incluye los siguientes temas relacionados con el Modelo: salud sexual y reproductiva, manejo de grupos, técnicas didácticas y conductas de riesgo de los adolescentes. Sin embargo, según la información recabada por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) para la evaluación que realizó en 2004 el personal de salud, tanto de las umr como de los hr, es necesario ampliar o incluir en las capa-citaciones los temas de desarrollo humano, psicología del adolescente y sexualidad, adicciones e infecciones de transmisión sexual (its).8

De acuerdo con este mismo estudio, la capacitación recibida ha permitido prácti-camente a la totalidad de los pasantes un mayor acercamiento con los adolescentes, y la mayoría considera que la calidad de la capacitación es buena.

La inversión en tiempo y trabajo de los equipos locales en diversas actividades de capacitación sobre temas relacionados con la atención de adolescentes pone de relie-ve su convicción de que esta línea es fundamental para asegurar el éxito de la línea de acercamiento de los servicios del Modelo.

6 En la tabla que aparece en la p. 108 se pueden ver cuáles son estos materiales.7 Funsalud, “Evaluación de los Centros de Atención Rural a los Adolescentes. informe final”, Méxi-co, 2004, documento sin publicar, p. 223.8 Funsalud, documento citado, p. 236.

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El personal de la institución, independientemente del nivel en que trabaje, está consciente de que la capacitación es fundamental y que la formación y habilitación recibida del instituto les ha permitido lograr el acercamiento y la atención que se requieren con los adolescentes. Existe un consenso en torno a la importancia que tie-ne la capacitación del personal en el éxito de la estrategia cara, y se considera que el sistema de capacitación de que disponen es confiable y funcional.

Las necesidades de capacitación son constantes, y a pesar de los esfuerzos realiza-dos todavía queda mucho que aportar en la formación del personal del salud, princi-palmente los médicos pasantes de servicio social que rotan cada año en las umr.

Material normativo y de autocapacitación para el personal

Evaluación de la capacitación

Si bien cada actividad de capacitación o insumo de autocapacitación es objeto de algún tipo de evaluación con el fin de establecer en qué medida los objetivos propuestos se logran, es importante resaltar que, en conjunto, la efectividad de la línea de capacitación se ha valorado o evaluado en términos del desempeño de los diferentes prestadores de servicios, en determinados contextos educativos, al reflejarse o no los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes necesarios para la realización de un trabajo efectivo y de calidad con los grupos de adolescentes.

El área médica del Programa iMSS Oportunidades tiene a su cargo la coordinación general del Modelo, mientras que el equipo técnico central realiza visitas periódicas de asesoría y supervisión a los equipos de nivel delegacional y zonal.

Los sistemas de capacitación y supervisión del iMSS Oportunidades se enlazan en los distintos niveles de la estructura organizacional, de modo tal que las acciones de uno y otro sistema se ven reforzadas y complementadas entre sí. En la siguiente gráfica se puede observar la manera como se unen e imbrican los procesos de cada sistema, reforzándose entre sí.

El área médica del Programa iMSS Oportunidades tiene a su cargo la coordinación general del Modelo, mientras que el equipo técnico central realiza visitas periódicas de asesoría a los equipos de nivel delegacional y zonal.

��

Enlace de los sistemas de capacitación y supervisión de IMSS Oportunidades

��

Necesidad / propósito Acciones Fechas Documentos de apoyo

Que el personal del IMSS Oportunidades alcance los siguientes objetivos:

Conozca los lineamientos del

Modelo y las funciones que

le corresponden dentro del

mismo

Capacitación en cascada 1997 a 1998

Modelo de Atención Integral a la Salud del Ado-

lescente en el Medio Rural. Manual de operación,

Coordinación General del Programa IMSS Solidari-

dad, 1��.

4,000 ejemplares

Refuerce los conocimientos

sobre consejería y su análisis

en función de las necesidades

de los adolescentes

Un tema de la

capacitación en cascada

Entrega de material

durante la capacitación

1997 a 1998

Guía de Atención Médica y Manual de Consejería en

Salud Reproductiva del Adolescente, Coordinación

General del Programa IMSS Solidaridad, 1��.

5,000 ejemplares

Adquiera habilidades para

manejar técnicas didácticas

que le permitan interactuar de

manera eficaz con los adoles-

centes del medio rural

Entrega de material

durante la capacitación.1997 a 1998

Dinámicas participativas para el trabajo de los

equipos de salud con los adolescentes, Coordinación


5,000 ejemplares

Envío de material impreso 2005

Guía práctica de sesiones para el taller El Universo

de mi Cuerpo para adolescentes del medio rural,

Coordinación General del Programa IMSS Solidari-

dad, 2005.

4,400 ejemplares

Disponga de material de

apoyo para las sesiones

educativas con los grupos de

adolescentes.

Entrega de material

durante la capacitación1997 y 1998

Materiales educativos elaborados por Mexfam (vi-

deos, rotafolios, folletos y materiales de autocapaci-

tación) en diversas fechas.

Proporcione una atención

integral a los grupos de ado-

lescentes embarazadas.

Envío de material impreso1997

Guía para el manejo de grupos de adolescentes

embarazadas, Coordinación General del Programa

IMSS Solidaridad, 1��.

5,000 ejemplares

��

Capacitación al personal de salud 1997-2006

��



Integre la perspectiva del

desarrollo humano en las

acciones de atención médica,

consejería y educación.

Capacitación en cascada 1998

Manual para el fomento del desarrollo humano en

la población indígena y campesina, Coordinación

General del Programa IMSS Solidaridad, s.f.

5,000 ejemplares


Manual de desarrollo humano organizacional para

la calidad, Coordinación General del Programa IMSS

Solidaridad, 2002.

5,000 ejemplares

Homologue las acciones y pro-

cedimientos correspondientes

a la línea de acercamiento de

servicios del Modelo.


Lineamientos operativos para acercar los servicios al

adolescente. Modelo de Atención Integral a la Salud

del Adolescente en el Medio Rural, Coordinación


4,000 ejemplares

Actualice la información acerca

de la adolescencia y la salud

sexual y reproductiva.


Los caminos de la vida. Manual de capacitación,

Conasida,onusida, Afluentes A.C., IMSS-Oportuni-

dades y Secretaría de Salud, 2000.

5,000 ejemplares


Hablemos de sexualidad. Manual para profesionales

de atención primaria de la salud. Información, herra-

mientas y recursos, ops/oms, Asociación Mexicana

de Educación Sexual, 1��.

5,000 ejemplares

Incorpore la perspectiva de

género en las actividades edu-

cativas y de atención médica

del Modelo.


Masculinidad y feminidad en las actividades educa-

tivas del cara, Coordinación General del Programa

IMSS Solidaridad, 2001.

5,000 ejemplares

Adquiera herramientas para la

formación de líderes juveniles

de los cara.

Ocho talleres en

Michoacán, Oaxaca y San

Luis Potosí, en el marco

del proyecto con Thais,

S.C., para formar líderes

adolescentes en salud

sexual y reproductiva

2003 a 2006

(continúa)

��

100




Desarrollo de habilidades: un primer paso para

fomentar el empoderamiento y el liderazgo transfor-

mador. Guía para el personal que trabaja con ado-

lescentes, Coordinación General del Programa IMSS

Oportunidades, Coordinación de Atención Médica,

Thais Desarrollo Social, 2006.

5,000 ejemplares

Conozca los lineamientos

operativos y técnicos corres-

pondientes a la reactivación

del cara.


Guía Técnica para la Reactivación del cara, Coordina-

ción General del Programa IMSS Oportunidades,

2005.

5,000 ejemplares


Guía operativa para la reactivación del cara, Coordi-

nación General del Programa IMSS Oportunidades,

2005.

5,000 ejemplares

Logre un acercamiento más

amplio a los temas de sexuali-

dad humana.

Cinco talleres para

multiplicadores con

carácter de diplomado

sobre sexualidad humana

(inicio de capacitación en

cascada)

2004

(tres talleres)

2005

(dos talleres)

Curso de Educación

Sexual complementario,

requisito para la

certificación como

educadores sexuales

de los egresados del

diplomado

2006

Dos talleres sobre

estrategias educativas

para abordar la diversidad

sexual en la prevención

del vih

2005 (40 horas

cada taller)


Educación en la sexualidad – carpeta didáctica, Coor-

dinación General del Programa IMSS Oportunidades,

Coordinación de Atención Médica, 2006.

5,000 ejemplares

(concluye)

100

102 102

línea de organización y participación comunitaria

La estrategia de atención primaria del Programa iMSS Oportunidades involucra a la comunidad en el cuidado, la preservación y la restauración de la salud individual, familiar y colectiva.9

Dentro del Programa, la participación comunitaria representa el esfuerzo organizado, sistemático, voluntario y continuo de las comunidades marginadas rurales para el mejo-ramiento de sus condiciones de salud. Se sustenta en un proceso permanente de reflexión y diálogo, mediante el cual los equipos de salud y la población, compartiendo responsa-bilidades, identifican los riesgos y daños locales a la salud más frecuentes, planean y rea-lizan actividades individuales y colectivas para enfrentarlos con los recursos a su alcance, y evalúan periódicamente resultados a fin de impulsar o reencauzar las acciones.

El personal de salud de las umr establece vínculos con las comunidades a su cui-dado, interactuando con ellas, en condiciones de igualdad y de respeto a sus creencias y valores culturales, a través de distintas instancias: asamblea comunal, comités de salud, asistentes rurales de salud, promotoras voluntarias rurales, terapeutas tradicio-nales y parteras rurales.

Asamblea comunal

Constituye el nivel superior de decisiones de la organización comunitaria. El diagnós-tico local de salud, elaborado conjuntamente por el equipo de salud y la comunidad, es la base para que la asamblea apruebe el plan y el programa de trabajo, asuma el compromiso de cumplirlos y vigile el desarrollo de las actividades de salud.

Comités de salud

Son el principal órgano de gestoría local y representan el vínculo más importante entre la comunidad y los servicios de salud. Se componen de tres a seis miembros de la comunidad, que son elegidos en asamblea. Están formados por un presidente y vocales de salud, saneamiento, nutrición, educación y control. Para el desempeño de sus funciones reciben asesoría y apoyo de promotores de acción comunitaria y del personal de la unidad médica. Actualmente existen 17,204 comités de salud activos.

Asistentes rurales de salud

Son voluntarios de la comunidad, elegidos en asamblea para atender la salud de la población que radica en localidades menores de 500 habitantes, carentes de infraes-tructura de salud. El Programa cuenta con 13,971 asistentes rurales de salud activos.

9 En respuesta al compromiso asumido por México en la Con-ferencia internacional de Alma Ata, el Programa iMSS Solidaridad decidió en 1983 llevar a la prácti-ca en su ámbito de operación la estrategia de atención primaria, destacando la participación co-munitaria como uno de los pilares fundamentales del maisar.actual-mente vigente, concebido para disminuir, junto con la población, los principales factores de riesgo de los problemas locales de salud.

103102

Todos, en diferentes momentos, reciben capacitación que incluye información so-bre el maisar y la salud sexual y reproductiva de los adolescentes. También cuentan con instrucción sobre el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades frecuentes de baja complejidad, la identificación y la derivación a la unidad médica de los casos difíciles o complicados –entre los que se cuentan los de adolescentes embarazadas–, la formación y la consolidación de la organización comunitaria para la salud y el mejoramiento de la vivienda, el saneamiento básico, la producción de alimentos, así como el uso de es-trategias de comunicación educativa.

Como apoyo a su trabajo cuentan con equipo e instrumental básico, 14 claves de medicamentos y apoyo económico para gastos de traslado a las unidades médicas, a las que acuden con el propósito de reabastecer su botiquín de medicamentos y mate-rial de curación, recibir asesoría del equipo de salud y proporcionar información de las actividades que realizan.

Los asistentes rurales capacitados por el Programa atienden localidades que tie-nen en promedio mil habitantes. Figuran entre sus reponsabilidades:

Orientar a la población en el cuidado de su saludOtorgar consejería en salud sexual reproductiva y metodología anticonceptivaDetectar y tratar enfermedades de baja complejidadidentificar y derivar a sanos y enfermos a las unidades médicasDar seguimiento a la contrarreferencia de casos

Promotoras voluntarias rurales

Son en su mayoría mujeres seleccionadas por la comunidad y capacitadas por el Pro-grama para promover la salud entre un grupo de familias de su localidad, incluida la propia. Actualmente, las 156,622 promotoras voluntarias realizan visitas domicilia-rias a las familias bajo su cuidado para identificar personas en riesgo y derivarlas a la unidad médica.

Promueven acciones de saneamiento básico; mejoramiento sanitario de la vivien-da; control de fauna nociva; salud sexual, reproductiva y ginecológica; orientación nutricional y vacunación. Asimismo, vigilan que se lleven a cabo las actividades acor-dadas en la asamblea.

Periódicamente se reúnen con el equipo de salud para recibir orientación y aseso-ría e informar sobre las actividades que realizan.

Terapeutas tradicionales

Son hombres y mujeres de la comunidad, con amplio reconocimiento a su capacidad de curar, que utilizan recursos terapéuticos locales para atender diversos problemas de salud. En la actualidad existen 3,356 terapeutas que interactúan con el Programa; se les conoce también como curanderos, hueseros, rezadores, yerberos y sobadores, en-tre otros, y son los únicos encargados de curar las enfermedades propias de su entorno sociocultural, como son el mal de ojo, el susto, el empacho y la pérdida de la sombra, por citar algunas.

Parteras rurales

Son terapeutas tradicionales que tras un largo proceso de aprendizaje adquieren habilidades para la atención del embarazo, el parto y el puerperio. A la fecha existen 6,498 parteras que actúan en interrelación con el Programa.

Mediante encuentros de capacitación e intercambio de experiencias, se fomenta la vinculación de las parteras con los equipos de salud para realizar acciones conjun-tas o complementarias. Las parteras capacitadas, puesto que actúan como consejeras

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104

naturales y son respetadas y reconocidas en sus comunidades, tienen funciones muy importantes dentro del Programa:

derivan pacientes,ayudan a una mejor aceptación de los servicios formales, facilitan la accesibilidad cultural,apoyan a las umr,contribuyen a disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal, apoyan emocionalmente a las familias,atienden demandas que no llegan a los servicios,apoyan la operación de albergues rurales.

El seguimiento de estas acciones se realiza por medio de un proceso sistematizado de supervisión, en el cual se utiliza un enfoque participativo y de capacitación en servi-cio, para complementar en campo la capacitación del personal operativo.

Dentro del maisar, la línea de organización y participación comunitaria apoya la difusión de las actividades que se realizan en los cara y la asistencia de los adolescen-tes; también promueve la aceptación por parte de las familias de la incorporación de sus hijos al cara.

línea de comunicación educativa

Esta línea está orientada a promover la toma de decisiones libres e informadas entre la población rural y a propiciar la adopción de prácticas benéficas para la salud ma-terno-infantil, principalmente. El énfasis, desde su inicio, ha sido la sexualidad y la reproducción humanas, buscando promover la toma de decisiones libre e informada en materia de planificación familiar. Funciona mediante procesos de información, educación y comunicación (iec), plasmados en una estrategia de la gente para la gente, que se basa en el respeto al contexto cultural de la población que atiende el Programa. La intención es que las familias indígenas y campesinas de las comunidades donde opera el iMSS Oportunidades reciban información y orientación de miembros de la comunidad, quienes reproducen con sus propias palabras información que obtienen de tres posibles vertientes: masiva, grupal e interpersonal. De esta manera, la infor-mación y la comunicación ayudan a las personas a acercarse hipotéticamente a si-tuaciones de riesgo y, a partir de esto, descubrir por sí mismas cuáles son las medidas y acciones de autoprotección de la salud sexual y reproductiva que desean y pueden adoptar de manera responsable.

Las familias indígenas y campesinas son las que resienten con más intensidad los efectos de la pobreza, la multiparidad, la limitación de los medios de subsistencia y la mortalidad materna y perinatal. Estos factores se ven agravados por el analfabetismo, la discriminación lingüística y la falta de adecuación de la labor educativa a la cultura de los distintos grupos étnicos. De ahí la importancia de proporcionarles información que fortalezca en ellos la capacidad de aprender y elegir.

Esta línea opera en colaboración estrecha con la línea de organización comunita-ria y se adapta a las distintas formas vigentes de relación entre las personas en cada comunidad. Las acciones de comunicación educativa ofrecen a través de la informa-ción mayores alternativas de salud, lo cual redunda en una mayor libertad para la toma de decisiones y una mayor participación en el autocuidado de la salud sexual y reproductiva.

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Vertiente masiva

En esta vertiente, se incluye la difusión en medios de comunicación masivos de men-sajes sobre salud sexual, salud reproductiva y planificación familiar, que informen y motiven a la población a adoptar prácticas de autocuidado.

Se utilizan principalmente las estaciones de radio, y para que los mensajes pue-dan ser entendidos por la población hablante de una lengua indígena, se han suscri-to convenios con la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos indígenas, anteriormente denominada instituto Nacional indigenista (ini) para su traducción a cerca de 30 lenguas. En colaboración con la Cámara de Radio y Televisión se difunden programas sobre temas de salud a través de estaciones concesionadas, y con el apoyo de las comunidades se transmiten mensajes de salud utilizando el perifoneo.

Para la difusión de mensajes en espacios comunitarios se utilizan carteles y se pin-tan bardas.

Vertiente grupal

La vertiente grupal se sustenta en la promoción de la salud mediante la realización de talleres y reuniones educativas, con participación comunitaria. Constituye un meca-nismo útil para informar y actualizar a personal voluntario de localidades de alto ries-go. Considera el trabajo con adolescentes y con otros grupos como padres de familia, maestros, autoridades locales, terapeutas tradicionales y voluntarios.

Dentro del maisar, esta vertiente ayuda a diseminar los objetivos entre los grupos comunitarios y a promover la participación de los adolescentes en los cara. De esta manera, la comunidad se mantiene informada sobre las acciones que se realizan y los logros que se van obteniendo con los jóvenes.

Esta forma de organización juega un papel fundamental para transmitir informa-ción y suavizar los conflictos que pueden surgir producto de las visiones tradicionales de los roles de género y los derechos de los jóvenes.

Los grupos voluntarios de las localidades representan un alto potencial para la operación del maisar, ya que casi la mitad de los voluntarios son jóvenes, lo cual favo-rece el acercamiento con otros adolescentes mediante una adecuada capacitación.

Además, existen en las comunidades otras formas de organización que se aprove-chan para el desarrollo del Modelo, tales como grupos deportivos, culturales, recreati-vos y artísticos, que por sí mismos representan beneficios para la salud de los adolescen-tes, al atender sus necesidades concretas de expresión, desarrollo físico y emocional.

independientemente de la organización que cada comunidad tenga, sea de tipo formal o informal, la participación que se espera de los grupos voluntarios en este Modelo consiste en

promover la salud de los adolescentes;capacitar y orientar permanentemente a los adolescentes;efectuar visitas domiciliarias y brindar consejería a los adolescentes de sus co-munidades;identificar riesgos en los adolescentes y derivar a éstos para su atención.

Vertiente interpersonal

La vertiente interpersonal se realiza mediante una orientación de persona a persona, a través de la consejería rural en salud reproductiva. Su objetivo es promover conductas sa-ludables por medio de una toma de decisiones informada y prácticas sexuales seguras.

Esta vertiente tiene como personaje central al asistente rural de salud capacitado por el Programa, que en sus visitas domiciliarias realiza sesiones de consejería sobre sa-lud reproductiva, con apoyo de materiales didácticos y técnicas de comunicación que le permiten transmitir mensajes claros, lograr la empatía, responder a las necesidades

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de información de la gente, promover la reflexión y la repetición del mensaje y ofrecer a los asistentes apoyo y comprensión para que logren apropiarse del conocimiento.

En relación con el maisar, la consejería es un instrumento que promueve conduc-tas saludables, toma de decisiones informadas y prácticas sexuales seguras entre ado-lescentes.

Apoyos didácticos

Como material técnico de apoyo a la labor educativa, se cuenta en cada zona de servi-cios para la operación del modelo educativo con un paquete didáctico integrado por vi-deos, libros, juegos y rotafolios que abordan temas tales como comunicación familiar, pubertad, sexualidad adolescente, embarazo adolescente, infecciones de transmisión sexual, adicciones, género, migración, consejería, valores y comunicación comunita-ria. Estos materiales provienen de fuentes diversas: organismos gubernamentales –Consejo Nacional de Población (Conapo), Sistema Nacional para el Desarrollo integral de la Familia (dif)–, osc –Fundación Mexicana para la Planeación Familiar (Mexfam), Centro de Capacitación y Atención integral / Centro de Orientación para l@s Adoles-centes (cora), Asociación Mexicana para la Educación Sexual (ames), Thais Desarrollo Social–, organismos internacionales y universidades –Johns Hopkins, universidad Na-cional Autónoma de México (unam), universidad de Chicago.

Estos materiales se utilizan para diseñar los contenidos informativos de las sesio-nes educativas, para las intervenciones comunitarias en las prácticas de campo y para ampliar la formación de los agentes educativos.

La experiencia del Programa iMSS Oportunidades en el campo de la comunicación educativa aportó al maisar su estrategia de la gente para la gente, que funciona en este caso como del adolescente para el adolescente. El objetivo de esta línea de acción es que los adolescentes adopten actitudes informadas y responsables en el ejercicio de su sexua-lidad y reproducción, propiciando con ello la disminución de conductas de riesgo ante las its, los embarazos tempranos y los no deseados, y frente a los daños asociados a la salud, así como a sus repercusiones negativas en el desarrollo personal y social.

línea de promoción socialLa promoción social tiene como finalidad la concertación con instancias públicas y privadas que permita potenciar las acciones que realiza el Programa iMSS Oportuni-dades.

Dentro del maisar, esta concertación busca elevar el nivel educativo y cultural de la juventud en el ámbito del Programa. Se promueve la formación de grupos y se impulsa y otorga el reconocimiento al trabajo individual y organizado de los jóvenes en las dis-tintas áreas de su desarrollo: educativo, deportivo, laboral y otras.

La concertación con las instituciones o sectores de la administración pública que tienen como objetivos contribuir al desarrollo del medio rural y mejorar las condicio-nes de vida de la población se realiza en los diferentes niveles de la organización. En las comunidades, los acuerdos se convierten en procedimientos simples de coordinación para realizar actividades que buscan objetivos comunes.

Las concertaciones que el iMSS Oportunidades ha realizado representan un bene-ficio para el maisar, pues llevan a un enriquecimiento de las estrategias de abordaje comunitario, a un mejor desempeño de los agentes comunitarios y a una ampliación de temáticas que refuerzan la acción de los cara, como es el caso de los temas de empo-deramiento y desarrollo humano. Asimismo, la aplicación de estrategias pedagógicas para la instrumentación de Jornadas Comunitarias de Conversación en Afectividad y Sexualidad (Joccas), resultado de una concertación con el Fondo de Población de las Naciones unidas (unfpa), se la han apropiado los adolescentes de los cara, y en los en-cuentros municipales, estatales y nacionales ocupan un papel fundamental.

106

10�

línea de investigación

Dentro del Modelo, la investigación representa un instrumento para la evaluación de los procesos de la línea de acercamiento de los servicios de salud reproductiva a los adolescentes y para la toma de decisiones relativa a cualquier cambio que se estime conveniente.

Tiene un gran potencial para estudiar y encauzar los procesos mediante los cuales el Modelo puede ganar pertinencia en la interacción con los grupos campesinos e indígenas. Funciona como un mecanismo que permite conocer de qué manera ocurre el acercamiento de los servicios y qué factores apoyan o dificultan la realización de las tareas consideradas.

Está establecido que las iniciativas de investigación surjan y se realicen localmen-te, de acuerdo con las necesidades de cada zona de servicios médicos. También se con-sidera la realización de investigaciones más amplias que permitan derivar orienta-ciones generales aplicables en el nivel nacional. De esta manera, con investigaciones unas veces amplias y otras más acotadas, funciona esta línea que lleva a adentrarse en las complejidades del maisar, para poder definir la mejor manera de hacer frente a nuevas necesidades que se van presentando.

Los tipos de investigación que se manejan son la investigación operativa y la in-vestigación socio-epidemiológica. Los enfoques y las realizaciones más importantes de cada uno de ellos se describen a continuación.

Investigación operativa

La investigación operativa en salud apoya fundamentalmente la solución de proble-mas identificados en esta área y mejora la organización y el funcionamiento de los servicios. Con técnicas de observación participativa, entre otras, la investigación de tipo operativo sirve para estudiar el entorno de salud, generar cambios y afrontar con-diciones que desequilibran el binomio salud/enfermedad en el nivel comunitario, sin olvidar el plano de la salud de la persona y su entorno global.

En el caso del maisar, sirve para apoyar la identificación de las dificultades que puedan estar afrontando las actividades correspondientes a la línea de acercamiento de los servicios de salud reproductiva a los adolescentes, y plantear a continuación soluciones derivadas del análisis de ese problema. Este tipo de investigación puede re-presentar una intervención exploratoria que implique la inducción metódica de cam-bios con el objeto de ponderar la interacción entre diversos grupos de adolescentes y prestadores de servicios, por ejemplo, antes y después de una intervención educativa.

Consecuentemente, con esa intervención exploradora pueden demostrarse distor-siones en actividades relacionadas con la planeación, programación, ejecución y evalua-ción de los procesos inherentes a la línea de acercamiento de los servicios. En el trans-curso de la investigación operativa, y por sus características intrínsecas de intervención sobre los procesos, se obtiene una mejora de la calidad en la prestación de los servicios. Esto, porque en la misma actividad de ponderar la interacción se incide en la revisión de factores que afectan la dinámica de los procesos en cuestión para mejorarla.

Entre las aplicaciones que la investigación operativa tiene en el Modelo, están las siguientes:

Evaluación y valoración de los supuestos en los que se sustentan las activida-des de acercamiento de los servicios.Desarrollo de nuevas estrategias para alcanzar grupos que permanecen fuera de las acciones que se impulsan desde los cara.Desarrollo de medios e instrumentos metodológicos para evaluar el funciona-miento de los procesos de prestación de servicios de salud y educación.

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La investigación operativa incide en la calidad de los servicios, ya que propone alternativas racionales para crear estrategias de mejora en la prestación, el acceso, la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud y educación.

Las investigaciones operativas se diferencian de otro tipo de investigaciones en que tanto las personas que utilizan la información obtenida como las que se benefician de ella participan en el proceso desde el comienzo. una de las características de las investi-gaciones operativas es que la investigación se transforma en acción, ya que se conciben estudios para abordar problemas específicos en la prestación de servicios y se decide de antemano actuar en respuesta a la información que se obtenga. La participación activa de los responsables del Modelo (desde que se descubre el problema hasta que se solu-ciona) asegura de antemano la utilidad de los resultados de la investigación.

La investigación operativa es una posibilidad que se ofrece al Modelo para distin-tos fines, tales como los que siguen:

Aumentar la calidad de los servicios. La calidad general de los servicios abarca desde las relaciones en el nivel personal hasta los aspectos técnicos, y determi-na el grado de satisfacción del adolescente, y si éste continuará usando dichos servicios. La investigación operativa revela la perspectiva que los adolescentes tienen de la atención que reciben, lo que a su vez permite a los prestadores en-tender los factores que afectan la provisión y recepción de servicios. La calidad de los servicios de planificación familiar y salud reproductiva por lo regular afecta la decisión de los adolescentes de utilizar métodos anticonceptivos y su perseverancia en el uso de dichos servicios. En pocas palabras, si los adolescen-tes no están satisfechos con el servicio que reciben habrá menores probabilida-des de que vuelvan a solicitarlo. La investigación operativa ayuda a definir la calidad de los servicios y a determinar qué aspectos son considerados más im-portantes por adolescentes y prestadores. La obtención de datos sobre una va-riedad de temas, incluyendo la elección de métodos de planificación familiar, las relaciones entre los adolescentes y el personal, el intercambio de informa-ción entre ambos, así como la capacidad técnica de los prestadores del servicio y los mecanismos para asegurar la continuidad del mismo proporcionan a los responsables importantes conocimientos para evaluar y mejorar la calidad.

Dirigirse a poblaciones específicas. No existe ninguna estrategia de acercamien-to de servicios que satisfaga las necesidades de salud reproductiva de todos los grupos de población. Se requieren tareas especiales para ponerse en contacto con ciertos grupos no suficientemente atendidos entre los adolescentes rura-les e indígenas. En el caso del Modelo, el acceso a los grupos de adolescentes no escolarizados es un reto que aún no se supera.

Para atender a estos grupos especiales, los prestadores tienen que ofrecer sus servicios en la forma que los adolescentes consideren aceptable. En este esfuerzo de divulgación y acceso a dichos grupos de población, se ha probado realizar visitas a los adolescentes en su casa y su lugar de trabajo, así como di-rigirse a ellos en reuniones de la comunidad. Sin embargo, estas pruebas no se han hecho ni registrado de manera sistemática y no son, en este momento, concluyentes sobre los efectos que producen.

Mayor integración de servicios de salud reproductiva. La integración de los ser-vicios de planificación familiar con otros servicios de salud reproductiva ha re-cibido mayor atención desde la Conferencia internacional sobre la Población y el Desarrollo, que tuvo lugar en 1994. La investigación operativa proporciona información de utilidad sobre el proceso de integración de servicios en dife-rentes contextos.

El contexto en que se desarrolla el Modelo es cambiante, por lo que quienes lo vigi-lan y ejecutan necesitan conocer la manera en que funciona, para poder hacer los ajus-tes y mejoras pertinentes con objeto de satisfacer las necesidades de los adolescentes.

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Dentro del maisar, la investigación operativa es un medio para resolver problemas y encontrar soluciones prácticas en la prestación y acercamiento de los servicios de salud reproductiva a los adolescentes. Por esta razón, se está poniendo mayor énfasis en desarrollar investigaciones operativas.

Durante los años que van de 2003 a 2006, el IMSS Oportunidades, en colaboración con Thais S.C., realizó un proyecto encaminado a

fortalecer la capacidad de liderazgo de los equipos juveniles en los cara para la promoción y el acercamiento de los servicios a la pobla-

ción adolescente de comunidades rurales.

Este proyecto buscó incrementar la demanda de servicios de salud e información en materia de salud sexual y reproductiva en

zonas de alta marginalidad, a través de estrategias de capacitación en temas de derechos sexuales y reproductivos para líderes de los

equipos juveniles de los cara.

La información del maisar en el periodo de enero a julio de 2002 mostraba que, si bien se habían superado las metas de creación de

equipos juveniles, los logros en protección anticonceptiva (1�.05% de aceptantes) eran insuficientes, se había incrementado el número

de embarazadas adolescentes y la atención del parto institucional había disminuido.

Esta situación motivó a los responsables del Modelo a sugerir un estudio diagnóstico con el propósito de nutrir el diseño de la

capacitación con información de las necesidades específicas de los adolescentes.

Se indagó acerca de las actitudes y patrones culturales de los adolescentes, su familia y los prestadores de servicios en relación con la

salud sexual y reproductiva, así como sobre sus percepciones en torno a los servicios que prestan los cara.

Se seleccionaron comunidades en los estados de Michoacán, San Luis Potosí y Oaxaca.

El conjunto de información recabada permitió identificar necesidades de capacitación, tanto de los líderes juveniles como de los

prestadores de servicios, y elaborar una respuesta que apoyara la resolución de las dificultades que afrontan. El diagnóstico se com-

plementó con una respuesta educativa dirigida a los prestadores de servicios que tienen a su cargo la formación de dichos líderes.

Centrándose en las actividades diarias del Modelo, se desarrolló una acción piloto de capacitación para demostrar la validez de nuevos

enfoques en la formación de líderes adolescentes.

El producto de esta intervención es una guía, validada en el campo, destinada al personal de salud que trabaja con adolescentes

para desarrollar habilidades de fomento al empoderamiento y el liderazgo transformador.* Con este recurso y la experiencia adquirida, es

viable llevar este trabajo a una escala más amplia para fortalecer la formación de líderes adolescentes en todos los estados del país.

Investigación operativa dentro del proyecto Formación de líderes adolescentes en salud sexual y reproductiva

* Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Programa IMSS Oportunidades, Coordinación de Atención Médica, y Thais S.C.,, Desarrollo de habilidades: un primer paso para fomentar el empoderamiento y el liderazgo transformador. Una guía para el personal de salud que trabaja con adolescentes, México, 2006.

Investigación socioepidemiológica

La epidemiología social, en cuanto propuesta interdisciplinaria de carácter emergente que pretende contribuir al análisis de los problemas colectivos de salud mediante el concurso de herramientas teóricas y prácticas desarrolladas tanto en las ciencias socia-les como en las de la salud, representa para el maisar un potencial para enriquecer el conocimiento del contexto y la pertinencia de las acciones.

El carácter multidisciplinario del Modelo, así como su base comunitaria, permite in-cluir en la mirada epidemiológica otros perfiles procedentes del saber y de la práctica de los médicos clínicos aplicativos, de los terapeutas no hegemónicos y de las mismas co-munidades, quienes poseen su propia “epidemiología popular”. El conocimiento de estos perfiles es un aspecto clave para el análisis de la situación de salud en una comunidad.

La propuesta de una epidemiología social representa el interés de profundizar en el estudio de los factores de riesgo con un abordaje “estructural” (social), considerando a la biología y el ambiente físico en íntima relación con la cultura y las relaciones sociales y políticas. Su eje teórico radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinámico que nunca se expresa en la forma de una “historia natural de la enfermedad”, pues ésta es esencialmente social y, por lo tanto, cultural. Otra consideración de importancia es que este proceso está siempre mediado simbólicamente y mantiene connotaciones cultura-les y políticas que pueden resultar tan importantes como los factores biológicos, en cuan-to expresan relaciones, conflictos, intereses y valores de raigambre política y cultural.

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La propuesta de una epidemiología sociocultural pretende reconocer además el papel que juegan la teoría y los valores en la evaluación de los problemas de salud, considerando que interesa identificar los aspectos estructurales que definen el perfil epidemiológico poblacional más allá de su significación estadística, con el fin explíci-to de incidir propositivamente en el mejoramiento del estado de salud colectiva.

En este ámbito, se han realizado dos investigaciones sobre el vih/sida y el fenóme-no de la migración, una con adolescentes y jóvenes migrantes de comunidades rura-les de alta marginación en Oaxaca, y la otra con adolescentes y padres de Mihuatlán, también en Oaxaca.

Conocimiento y prácticas sexuales de riesgo para vih, en adolescentes y jóvenes migrantes de comunidades rurales de alta marginación en Oaxaca

En 2005 el Programa IMSS Oportunidades realizó en Oaxaca un estudio que buscó explorar la información, los co-nocimientos y las prácticas sexuales de los adolescentes y jóvenes migrantes y no migrantes de comunidades de alta marginación de la región I IMSS Oportunidades de Oaxaca, que los ponen en riesgo de contraer la infección por vih/sida. Se trató de un estudio analítico, transversal y comparativo, cuyos objetivos específicos fueron los siguientes:

Identificar el tipo de prácticas sexuales de jóvenes y adolescentes de comunidades de alta migración y marginación de la Región I IMSS Oportunidades de Oaxaca. Explorar la información y los conocimientos del vih/sida y del uso del condón, como determinantes de las prácticas sexuales de riesgo. Identificar casos positivos de vih entre los adolescentes y jóvenes entrevistados –con inicio de vida sexual– mediante la prueba rápida de Hema-Strip.

Características de los entrevistados

Son �1� adolescentes y jóvenes de seis comunidades, 212 migrantes y 50� no migrantes. 5�� son menores de 20 años, 120 tienen entre 20 y 24 años, con una media de 15.�2 en rango de 12 a 24, siendo la población no migrante más joven (�1.5% tiene menos de 20 años).45.6 % tiene educación primaria completa o incompleta.11.�% de los migrantes está casado.52% de los que han migrado trabaja.36 % del total de la población es campesina.5� % es estudiante y campesino a la vez.

Principales resultados

La migración es un factor de riesgo para el inicio de las relaciones sexuales. La probabilidad de relaciones sexuales tempranas es 10 veces mayor que en los que no migran.La multiplicidad de parejas es ocho veces mayor en los migrantes.La migración favorece la realización de prácticas sexuales de riesgo como el sexo anal. La información de que disponen los migrantes es mejor que la de los que se quedan, aunque cuando la adquirieron ya estaban expuestos al riesgo.Los migrantes tienen 40% más de probabilidades que los no migrantes de conocer la protección que el condón proporciona en la prevención de its.Los migrantes tienen �6% más de probabilidades de manejo correcto de la información sobre la transmisión del vih.

De esta investigación se derivó la recomendación de crear una estrategia de intervención educativa para la población ado-lescente y joven de comunidades altamente marginadas y con migración, antes que de que inicien su plan migratorio.

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Es sabido que sólo por medio de la investigación, con los enfoques antes descritos, es posible avanzar en la construcción permanente del Modelo y en el afinamiento de los mecanismos para lograr un acercamiento cada vez mayor de los servicios de salud reproductiva a los adolescentes. La investigación hace posible un juego de acer-camiento y distanciamiento para conocer la realidad. Las investigaciones en pequeña escala permiten enfocarse en el nivel micro en alguno de los componentes del Modelo y extraer conocimientos que a su vez se pueden transferir para enriquecer la actividad que en conjunto desarrollan todas las umr y hr en los distintos estados.

A su vez, estos acercamientos puntuales pueden ayudar a identificar necesidades de capacitación en el nivel macro, de mayor cobertura, que implican una participa-ción más amplia de los recursos del Programa.

La experiencia, avalada por la investigación, es una oportunidad que se abre al iMSS Oportunidades para asumir el liderazgo técnico en la generación y la aplicación de conocimientos para programas de acercamiento de los servicios de salud reproduc-tiva a los adolescentes.

Prevención del vih en adolescentes oaxaqueños

El IMSS Oportunidades, en colaboración con la Universidad de Michigan, está rea-lizando este estudio con adolescentes y padres de Miahuatlán, Oaxaca. Durante los años 2005 y 2006 se desarrollaron las actividades en las que participaron en total 206 adolescentes entre 13 y 1� años y 1�1 padres de familia. Los objetivos buscaron conocer:

la eficacia de la teoría "ecodevelopment", que incorpora el componente individual y familiar y las interrelaciones culturales en la prevención del vih/sida; la intención de los adolescentes de iniciar relaciones sexuales; el desarrollo del microsistema familiar y de qué manera éste interviene en las actitudes, hábitos y costumbres del adolescente relacionadas con la sexualidad;los cambios en la comunicación entre padres y adolescentes después de cuatro intervenciones educativas.

Se trabajó con dos modelos de atención al adolescente, CUIDATE* y cara, los cuales son muy similares. El primero está desarrollado con adolescentes en áreas urbanas y el segundo con adolescentes en comunidades rurales.

Se trató de un estudio de tipo longitudinal con tres cohortes a los tres y seis meses. La intervención educativa requirió el llenado de un cuestionario –pretest y postest–, por parte de los adolescentes y los padres. Tres meses después de la inter-vención educativa se requirió el llenado de un cuestionario de seguimiento.

El análisis de esta información permitirá identificar el nivel de conocimientos so-bre el sida, las actitudes sobre el uso del condón y las necesidades de información en padres y adolescentes en relación con la prevención del vih. Actualmente se está procesando la información en la Universidad de Michigan.

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* CUIDATE es una estrategia educativa para prevenir el vih/sida en adolescentes que fue puesta a prueba por la Universidad de Michigan en colaboración con la Universidad Autónoma de Nuevo León en áreas urbanas, en el año 2003.

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línea de vigilancia epidemiológica

La puesta en marcha de nuevos modelos o esquemas de atención en salud específi-cos va acompañada de los respectivos sistemas de información para su evaluación. Dentro de éstos se encuentran los sistemas de vigilancia epidemiológica, rutinarios y especiales, los cuales son vitales pues proporcionan los datos de morbilidad y mor-talidad, así como de otros indicadores de resultados e impacto. De hecho, si fueran excluidos del esquema global de acción se carecería de datos fidedignos y precisos que permitieran demostrar algún logro en el estado de salud del grupo poblacional al que se están dirigiendo las acciones.

La vigilancia epidemiológica de los daños a la salud es una actividad permanente que realizan todos los países y es la mejor forma de medir la frecuencia con que se enferman y mueren los individuos de determinados grupos poblacionales.

Sistemas actuales de vigilancia epidemiológica

En México se tiene una norma oficial que establece todos los criterios con que se rea-liza esta actividad y se ejecutan a través del Sistema Nacional de vigilancia Epidemio-lógica (Sinave). Con este sistema se tiene, a partir de la información generada en las unidades de salud, conocimiento oportuno, uniforme, completo y confiable sobre el proceso salud-enfermedad en la población, para ser utilizado en la planeación, capa-citación, investigación y evaluación de los programas de prevención, control, elimi-nación y erradicación y, en su caso, de tratamiento y rehabilitación.

El Sinave clasifica los padecimientos o situaciones de vigilancia, según su magni-tud y trascendencia, en generales, especiales y emergentes.

La periodicidad con que se debe informar la frecuencia de los padecimientos está definida según la trascendencia e importancia de éstos; puede ser inmediata, diaria, semanal, mensual, anual, y sin un periodo preestablecido para padecimientos que no requieren notificación periódica.

Los padecimientos generales son de notificación semanal obligatoria y son in-cluidos desde el momento en que se los clasifica como caso sospechoso, probable, confirmado o compatible de un listado preestablecido. En cada nivel, la notificación semanal debe realizarse a través de la forma “informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades”, la cual se va concentrando hasta obtener información de morbilidad para cada uno de los niveles interesados en dichos datos.

La notificación semanal la realizan todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Actualmente, el Sistema Nacional de vigilancia Epidemiológica de México tie-ne un grado de desarrollo tal, que es homogéneo en todas las instituciones públicas que ofrecen servicios de salud y funciona a través de un esquema automatizado.

El Sistema Único Automatizado de vigilancia Epidemiológica (suave), tiene su punto de partida en la información de los casos nuevos de enfermedades recolectada por todos los establecimientos que proporcionan consulta médica y que semana a

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semana elaboran un concentrado en un formato específico que contiene las causas de mayor interés para el país y para cada región o localidad.

La notificación semanal de casos nuevos de enfermedades realizada a través del suave permite tener estadísticas de los siguientes padecimientos: enfermedades prevenibles por vacunación; enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo; enfer-medades infecciosas del aparato respiratorio; infecciones de transmisión sexual; enfermedades transmitidas por vector; zoonosis; enfermedades exantemáticas; otras enfermedades transmisibles (conjuntivitis hemorrágica epidémica, hepatitis vírica A, hepatitis vírica B, otras hepatitis víricas, meningitis meningocócica, meningoencefali-tis amibiana primaria, meningitis, parotiditis epidémica infecciosa, escabiasis y tuber-culosis); enfermedades no transmisibles y otras enfermedades de interés local, regional o institucional (oncocercosis, leishmaniosis, tracoma y tripanosomiasis americana).

Los casos y defunciones por poliomielitis, parálisis flácida aguda, sarampión, en-fermedad febril exantemática, difteria, tos ferina, síndrome coqueluchoide, cólera, tétanos, tétanos neonatal, tuberculosis meníngea, meningoencefalitis amibiana pri-maria, fiebre amarilla, peste, fiebre recurrente, tifo epidémico, tifo endémico o muri-no, fiebre manchada, meningitis meningocócica, influenza, encefalitis equina venezo-lana, sífilis congénita, dengue hemorrágico, paludismo por Plasmodium falciparum, rabia humana, rubéola congénita, situaciones adversas temporalmente asociadas a la vacunación y sustancias biológicas, lesiones por abeja africanizada, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, infección por vih, así como los brotes o epidemias de cual-quier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiológicas y desastres, son de notifi-cación inmediata aun cuando estén incluidos en el suave. La notificación inmediata es la comunicación que debe realizarse por la vía más rápida disponible, transmitiendo los datos en las formas de Notificación inmediata de Caso, Notificación de Brote, Noti-ficación inmediata de Defunción, de tal forma que el órgano Normativo esté enterado antes de que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento por el notificante o el informante de la ocurrencia del padecimiento o situación.

La notificación diaria se pone en marcha sólo en situaciones o padecimientos en los que, por su importancia, trascendencia o impacto epidemiológico, así lo determine el órgano normativo nacional.

La notificación mensual se aplica a los padecimientos de los sistemas especiales de vigilancia epidemiológica e incluye enfermedades prevenibles por vacunación; en-fermedades transmitidas por vectores y zoonosis; infecciones de transmisión sexual y vih/sida; micobacteriosis (tuberculosis y lepra); cólera; infección respiratoria y en-fermedad diarreica (mortalidad por infección respiratoria aguda en menores de cinco años; mortalidad por enfermedad diarreica aguda en menores de cinco años; otras enfermedades transmisibles (meningoencefalitis amibiana primaria, influenza); en-fermedades no transmisibles; enfermedades y situaciones de importancia hospitalaria (infecciones nosocomiales, fibrosis quística, ecología microbiana y farmacovigilan-cia); lesiones por causa externa; intoxicaciones; problemas de salud asociados al em-barazo, parto y puerperio con participación de parteras tradicionales en localidades sin servicios formales de salud, y riesgos nutricionales en grupos vulnerables.

Cada uno de estos sistemas tiene formatos especiales y específicos que permiten un análisis completo de cada uno de los casos, para fundamentar las acciones que dan paso a su control.

Para garantizar la calidad de la información, independientemente de la periodi-cidad o modalidad del sistema de vigilancia, se desarrollan dos actividades vitales: el estudio de caso y el estudio de brote; ambos son de carácter obligatorio para aquellos padecimientos de los sistemas especiales o de notificación inmediata.

La vigilancia epidemiológica de la mortalidad cuenta con un sistema específico que tiene como punto de partida el certificado de defunción, el certificado de muerte fetal o, en ausencia de éstos, el acta de defunción del registro civil correspondiente. ideal-mente, todas las defunciones deben ser certificadas por un médico, pero en ausencia de éste puede ser una persona habilitada por la autoridad sanitaria correspondiente.

En relación con este sistema, las oficialías del registro civil son el órgano responsable de concentrar los certificados de defunción. Esta función se realiza semanalmente para

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el posterior análisis y envío de la información al nivel inmediato superior. independien-temente de este sistema, los responsables de la vigilancia epidemiológica de las unidades médicas aplican los criterios de periodicidad de notificación utilizados en la morbilidad y realizan las acciones de control correspondiente. En este caso, el órgano rector es el instituto Nacional de Estadística, Geografía e informática (inegi), que para la validación, análisis y difusión de resultados está en constante coordinación con el Sinave.

independientemente del sistema formal, antes descrito, cada institución cuenta con sistemas especiales para el concentrado y análisis de la información sobre morta-lidad en su ámbito de responsabilidad.

El iMSS, incluido el Programa iMSS Oportunidades, tiene en funcionamiento el Sistema de Mortalidad (Sismor), que es un sistema automatizado que permite con-centrar la información del certificado de defunción, así como de variables de interés particular para el análisis detallado de los sitios de ocurrencia. Dicho sistema permite obtener las causas de defunción para cada uno de los grupos de edad, ya sean de inte-rés general o particular.

Implementación del suave y del suive en el IMSS Oportunidades

Para garantizar la operación del Sinave, en 1995 se formó el Consejo Nacional de vigi-lancia Epidemiológica (Conave), el cual es presidido por el secretario de Salud y está integrado por los titulares del resto de dependencias del sector salud. Dicho comité tiene a su vez subcomités y grupos de trabajo especializados y específicos, dentro de los cuales está el Grupo de información, que puso en operación en las mismas fe-chas (1995) el suave, con sus correspondientes formatos, que son las fuentes de infor-mación de uso obligatorio. Asimismo, para un eficaz funcionamiento del Sinave, se cuenta con el suive que genera, en todos sus niveles, información homogénea acerca de los riesgos y daños a la salud de la población, así como del impacto de los planes y programas de los servicios de salud.

El Programa iMSS Oportunidades, integrante del Conave, ha asumido todos los com-promisos correspondientes y se ha dado a la tarea de implementar de manera fiel el siste-ma de vigilancia epidemiológica, como se puede apreciar en las gráficas siguientes.

Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (suive)

11�

Tomando como base los requerimientos del suave, el Programa tiene definidos, desde el punto de vista operativo, todos los niveles de mando que garantizan el flujo de información confiable y oportuna, así como las instancias para el análisis y toma de decisiones en la ejecución de acciones para el control de brotes epidémicos, así como para el correcto manejo de los casos de manera individual.

Flujograma. Sistema Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica (suave)

El proceso de implementación de los sistemas de información

Desde sus orígenes, el Programa IMSS Oportunidades ha producido información de diferente na-

turaleza. Para llegar al sistema de información actual, que cumple con las normas más exigentes

aplicables a un sistema como el que actualmente tiene el Programa, se ha tenido que pasar por un

proceso largo y difícil.

Cuando se creó, en 1��3, el Sistema Único de Información del Instituto Mexicano del Seguro

Social, el entonces Programa imss coplamar se incorporó como usuario del mismo, utilizando para

tal fin todos los formatos institucionales, lo que hizo complejo el proceso de información, pues el

personal operativo invertía hasta �0% de su tiempo laborable en el llenado de formatos, de lo cual

resultaban productos tardíos y de poca utilidad. Para la resolución de un problema tan grave, en 1��5

el Programa puso en operación subsistemas específicamente creados para sus necesidades, lo que

permitió obtener información relacionada con la población y los servicios otorgados en las unidades

médicas rurales (subsistema 65) y en los hospitales rurales (subsistema 66); además, se generaba

la información de casos nuevos de padecimientos transmisibles y no transmisibles (subsistema 6�).

11�

Otras fuentes de información

Además de los ajustes que se requirieron para la implantación del Sistema de infor-mación en Salud para la Población Abierta (sispa) y del suave, el iMSS Oportunidades también realizó los ajustes informáticos necesarios para conservar los reportes dele-gacionales de emisión desconcentrada, que continúan vigentes hasta la fecha.

Reportes delegacionales de emisión desconcentrada mensual

usuario reporte

Asesor zonal Población y servicios por umr y microrregión de la zona▶

Director hr Población y servicios por hospital▶

Grupo Multidisciplinario

Regional

Población y servicios por región

Evaluación del avance de metas por región

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Grupo Multidisciplinario

Delegacional

Población y servicios por delegación

Evaluación del avance de metas por delegación

Índices de control para la operación del modelo por delegación

Cédulas para el sistema de información para directivos

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Fuente: IMSS, Diagnóstico de salud de las zonas marginadas rurales de México, 2001, p. 110.

De igual manera, en lo que respecta a documentos informativos y reportes para uso de los equipos de salud de las unidades médicas rurales y de los hospitales rurales, así como de los voluntarios organizados en las comunidades, desde 1983 se cuenta con el Rotafolio de información y evaluación, en el que se asientan los datos demográficos, económicos y sociales más relevantes de la localidad, así como los recursos institucio-nales y comunitarios planeados, información que sirve para formular el diagnóstico

El proceso de implementación de los sistemas de información(concluye)

Estos subsistemas eran procesados en el nivel central y se regresaban a las delegaciones en forma de

listados mecanizados. Un avance sustantivo se dio en 1��0, cuando entraron en operación seis repor-

tes de emisión desconcentrada, elaborados en cada delegación con la participación de los usuarios. La

forma como se estructuraban los reportes facilitaba la planeación, el control y la toma de decisiones

en cada nivel administrativo.

Estos reportes se emitían –y emiten mensualmente hasta la fecha– con sus acumulados respec-

tivos. En 1��3, se incorporaron al cuerpo de información el subsistema 64, Egresos Hospitalarios

–que proporcionaba diagnósticos, grupos de edad, procedimientos quirúrgicos y días de estancia–, el

subsistema 6�, Certificados de Defunción, y el 6�, Certificados de Muerte Fetal.

Aunque puede decirse que en ese año se contaba ya con un sistema consolidado, desconcentrado,

integral, confiable, sensible y consistente, de aplicación homogénea por sus formatos e instructivos,

y con características de emisión periódica oportuna, el sistema todavía presentaba importantes li-

mitantes que debían superarse. Entre éstas, destacaban su dependencia absoluta del sistema auto-

matizado del IMSS y la carencia de microcomputadoras en los diferentes niveles administrativos del

Programa, por lo que se dificultaba la emisión de gráficas y de reportes requeridos localmente.

Además, puesto que había muchas diferencias con el sistema de información de la Secretaría de

Salud, el personal operativo se veía obligado a producir reportes alternos, con la consiguiente sobre-

carga de trabajo. Como un ejemplo de tales dificultades, puede mencionarse que, en ese mismo año,

aún no se había sistematizado el reporte de mortalidad y de egresos hospitalarios. Y como éste, otros

aspectos tuvieron que ser abordados progresivamente.

11�

de salud local y determinar qué acciones conjuntas deben realizarse para enfrentar los daños y riesgos identificados. Es oportuno decir que este documento facilita la evaluación de resultados, y que desde hace seis años la atención a adolescentes apare-ce entre las seis prioridades.

Hoy día, el Programa está en condiciones de poder dar respuesta a las múltiples peticiones que plantean, tanto el personal institucional de los diferentes niveles, como las instituciones sectoriales y extra sectoriales.

La vigilancia epidemiológica y el maisar

El maisar se justificó en un principio por rezagos en indicadores demográficos y de atención materno-infantil, tales como altas tasas de fecundidad debido a las bajas coberturas de uso de métodos anticonceptivos, y la alta frecuencia de embarazos en adolescentes. Con posterioridad, el análisis de la morbilidad y la información de in-vestigaciones realizadas en jóvenes y adolescentes permitió conocer la presencia de altas frecuencias de algunos padecimientos relacionados con la salud sexual y repro-ductiva, y algunos otros daños a la salud, que también por su alta frecuencia requirie-ron ser considerados en el Modelo para posibles intervenciones.

En el momento de arranque del maisar, los datos de morbilidad y mortalidad dis-ponibles, tenían mezclados a los adolescentes en dos grupos extremos, los escolares de 5 a 14 años y los jóvenes de 15 a 24 años. Para fines prácticos, los sistemas de vigi-lancia epidemiológica no consideraban al grupo de adolescentes como de interés epi-demiológico específico. Las encuestas de salud, que abordan enfermedades crónicas como las adicciones, los accidentes y violencias, también enfocaban su interés en los jóvenes de 15 a 24 años.

Al desagregarse a la población de 10 a 19 años, ha sido posible analizar con mayor precisión el impacto de las acciones. En las siguientes gráficas, por ejemplo, se puede analizar la frecuencia de la rubéola en dos periodos, antes y después de la implemen-tación del Modelo y de los consecuentes cambios en los sistemas de información. Se documenta, además, un claro impacto secundario en la intensificación de acciones de vacunación en los adolescentes.

Casos de rubéola en jóvenes y adolescentes de 15 a 24 años, 1991-1999

11�

Fuente: Subsistema 6�, Casos nuevos de enfermedades transmisibles y no transmisibles, 1��1-1��6; suave, 1��-2005.

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En las gráficas que se presentan a continuación, se observa igual comportamiento en el análisis de la parotiditis, que también es una enfermedad prevenible por vacunación.

Casos de rubéola en adolescentes de 10 a 19 años, 2000-2005

Casos de parotiditis en jóvenes y adolescentes de 15 a 24 años, 1991-1999

Casos de parotiditis en adolescentes de 10 a 19 años, 2000-2005




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Casos de vih en adolescentes de 10 a 19 años, 1991-2005

El análisis del grupo de 15 a 24 permitió deducir que la patología frecuente en este grupo era muy parecida a la que tendrían los adolescentes por sí mismos. Por tal motivo, la línea de acción para la vigilancia epidemiológica de los daños a la salud en el adolescen-te estableció que éstos se vigilarían a través de los indicadores tradicionales de morbilidad y mortalidad definidos para los padecimientos que se indican en el siguiente esquema:

Vigilancia epidemiológica de los daños a la salud en el adolescente

morbilidadInfecciones de transmisión sexualvih/sida

EmbarazoComplicaciones del embarazo, parto y puerperioAdicciones

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mortalidadMortalidad maternaMortalidad por accidentes y violencias

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Cabe anotar que, a partir de la semana epidemiológica número 10 de 1998, se in-dicó concentrar en el nivel central los estudios epidemiológicos de las infecciones de transmisión sexual de los casos nuevos de chancro blando, herpes genital, infección gonocóccica genitourinaria, linfogranuloma venéreo, sífilis adquirida y hepatitis B, del grupo de edad de 10 a 19 años, para estimar las tasas específicas para adolescentes, ya que, como se mencionó anteriormente, el sistema de notificación semanal no tenía considerado este grupo como tal.

De igual forma, se fortaleció la notificación inmediata de los casos de vih y de sida, lo cual no representó para el Programa mayor difaicultad, ya que para dichos casos siem-pre se ha tenido un sistema de vigilancia especial que permite tener información a deta-lle de cada caso, realizar un seguimiento individual y enfocar las tareas preventivas.

Cuando en la operación se identifica uno de estos casos, se realiza una investiga-ción de campo con el propósito de establecer la posible causa de infección y los mecanismos de transmisión, para aplicar las medidas de control necesarias. Asimismo, cuando se identifica la ocurrencia de dos o más casos de padecimientos de notificación inmediata, asociados epidemiológicamente entre sí, la unidad médica notifica la pre-sencia del brote epidemiológico por la vía más rápida posible, a fin de que el supervisor médico y la delegación apoyen para su control. Al mismo tiempo que esto ocurre, se envía la notificación del brote a las autoridades sanitarias y del nivel central.

En las siguientes gráficas se puede observar, además del comportamiento del vih/sida entre los adolescentes, la disponibilidad de información sobre padecimientos de interés nacional para cualquier grupo de edad, por estar incluidos dentro de un siste-ma especial de vigilancia epidemiológica.

Nota: A partir de 1�� se incorpora el diágnóstico de vih al sistema.Fuente: suave 1997-2003; Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica 2004-2005.

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A partir del año 2000, previo trabajo con el grupo interinstitucional del Conave, se cuenta con información específica por patología para el grupo de los adolescentes, desglosada por grupos de edad y sexo.

La revisión permanente de la información que arrojan estos sistemas permiten al Programa, y por ende al Modelo, identificar en qué situación se encuentran los adoles-centes, qué necesidades están siendo atendidas adecuadamente, y qué otras requieren, o bien ser enfocadas de otra manera, o bien empezar a ser tomadas en consideración. un análisis reciente de las causas de muerte en adolescentes, por ejemplo (véase el cuadro siguiente), ha permitido establecer que la población atendida por el Progra-ma está en rezago respecto de la transición epidemiológica observada en el país, ya que las principales causas de mortalidad están relacionadas con problemas infeccio-sos y de la reproducción. Las defunciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, al ocupar el segundo lugar, son datos fehacientes que no sólo justifican la continuidad del maisar, sino que obligan a buscar nuevas estrategias que mejoren las condiciones de salud de este grupo de población.

Casos de sida en adolescentes de 10 a 19 años, 1991-2005

Principales causas de mortalidad en adolescentes de 10 a 19 años en México, 2006Núm. Descripción Núm. de

defuncionesTasa a

1 Otras enfermedades del aparato respiratorio 12 0.50

2 Causas obstétricas directas 12 0.50

3 Enfermedades del sistema nervioso � 0.3�

4 Accidentes de transporte � 0.3�

5 Otros accidentes, incluso los efectos tardíos � 0.3�

6 Tumores malignos de los huesos, cartílagos articulares, del tejido conjunt. 3 0.13

� Tumores malignos de otros sitios y de los no especificados 3 0.13

� Enfermedades endocrinas y metabólicas 3 0.13

� Enfermedades de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón 3 0.13

10 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 3 0.13

11 Tuberculosis 2 0.0�

12 Otras enfermedades bacterianas 2 0.0�

Fuente: SUI, Subsistema 6�, Casos nuevos de enfermedades transmisibles y no transmisibles, 1��1-1��6; suave 1��-2003; Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica 2004-2005.

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Núm. Descripción Núm. de defunciones

Tasa a

13 Tumores malignos del tejido linfático, órganos hematopoyéticos y tejidos afines 2 0.0�

14 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 2 0.0�

15 Enfermedades del aparato urinario 2 0.0�

16 Enfermedades infecciosas intestinales 1 0.04

1� Rickettsiosis y otras enfermedades debidas a protozoarios 1 0.04

1� Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos 1 0.04

1� Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 1 0.04

20 Enfermedades hipertensivas 1 0.04

(concluye)

total de los 10 principales grupos 66 2.78

los demás grupos 24 1.01

total de los 20 principales grupos 81 3.41

los demás grupos 9 0.38

total de defunciones 90 3.78

La vigilancia epidemiológica de las causas de defunción no mostró mayor pro-blema en el momento de instaurarse el Modelo, pues se tenía especial interés en la vigilancia de la mortalidad materna. Asimismo, el manejo por grupos de edad de las estadísticas de mortalidad debida a accidentes y violencias era una actividad rutinaria de periodicidad anual.

El peso de la mortalidad materna como daño a la salud se conoce a través del sistema rutinario de certificación y notificación de todas las causas de defunción establecido en el país, el cual tiene como fuente de información primaria al certificado de defunción. En el Programa iMSS Oportunidades se emiten anuarios de mortalidad con un análisis detallado de las causas por grupos de edad y sexo para todas las delegaciones, en los que se puede identificar claramente el grupo de adolescentes.

Sin embargo, dada la alta prioridad que en México y en el Programa tiene el dismi-nuir la muerte materna, se implementó un Sistema Especial de vigilancia Epidemio-lógica Activa, en el cual se notifican de manera inmediata a todos los niveles técnico administrativos las defunciones maternas, mediante un formato que rescata los datos del certificado de defunción, así como variables que permiten ubicar claramente dón-de ocurrió el hecho y datos que posibilitan identificar fallas del proceso de atención que contribuyeran al deceso.

La mortalidad por accidentes y violencias también es analizada en el nivel central a través de los anuarios, no obstante lo cual, para dar oportunidad a la toma de decisio-nes, se estableció que en cada hospital rural los coordinadores de vigilancia epidemio-lógica realizaran un análisis mensual, en el cual también se involucró a las zonas de su-pervisión, para que conocieran la magnitud de los daños a la salud por estas causas en el nivel local y de inmediato se implementaran medidas de prevención de accidentes.

Además de las acciones mencionadas, y con el objeto de que esta línea tuviera uti-lidad real en el nivel local en la toma de decisiones para la operación del maisar, se es-tablecieron los criterios para que en todas las delegaciones, regiones, zonas y unidades de atención se elaborara un documento con el panorama epidemiológico de los adolescen-tes, según el ámbito de responsabilidad de cada nivel de decisión. Dicho documento pasó a ser una herramienta de trabajo en la toma de decisiones, así como motivo de supervisión y evaluación.

a Tasa por 100 mil oportunohabientesNota: Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, ncop, ocupa el lugar 16 con dos defuncionesFuente: Sistema de Mortalidad Sismor

Principales causas de mortalidad en adolescentes de 10 a 19 años en México, 2006

124

El sistema de vigilancia epidemiológica se enriqueció al integrar el monitoreo de los casos de padecimientos de los adolescentes, motivo por el cual se incorporaron al sispa y al suave espacios específicos para registrar datos relacionados con la morbilidad y la mortalidad, así como con los servicios que se otorgan a las adolescentes –como exploración ginecológica, visualización de cérvix, detección de infecciones de trans-misión sexual– y con seguimiento de los casos con padecimientos sujetos a control y de las embarazadas, entre otros.

El sispa y el suave aportan al maisar invaluable información para la operación, pues permiten, a partir de los datos acerca de la población adolescente adscrita, establecer las necesidades y programar las acciones educativas y asistenciales que se requieran.

Los distintos instrumentos de monitoreo permiten a los responsables del maisar en los niveles local, regional y nacional conocer

cuántos adolescentes se benefician de las actividades de los cara y en qué me-dida se van logrando las metas de cobertura; cómo avanza la formación de los líderes juveniles y cuál es su productividad;cuál es el estado de la salud reproductiva de los jóvenes en cuanto al porcentaje de aceptación de métodos anticonceptivos; la tasa de embarazos; la atención del aborto y el parto institucional; el funcionamiento de los grupos de apoyo y autoayuda de adolescentes embarazadas; el control prenatal;en qué medida están siendo atendidas las necesidades de la población adoles-cente, yqué nuevas necesidades surgen que requieren atención.

Asimismo, con los datos del suave se puede conocer la situación de las its y del vih/sida entre los adolescentes y revisar las acciones preventivas que se realizan, a fin de hacerlas cada vez más pertinentes y eficaces.

Actualmente es de rutina verificar que todas la unidades de salud cuenten con su panorama epidemiológico para adolescentes, que cualquier presentación de resulta-dos considere en su entrada datos específicos de morbilidad y mortalidad para este grupo y, sobre todo, que dicha información esté siendo utilizada para orientar cada una de las intervenciones y acciones del Modelo.

En suma, estos sistemas de vigilancia epidemiológica son los medios que permiten conocer y cuantificar las acciones que se realizan desde los cara para lograr el acerca-miento de los servicios de salud reproductiva a los adolescentes rurales e indígenas.

La vigilancia epidemiológica y la salud reproductiva de los adolescentes

Si bien el embarazo no es una patología, sí es un motivo de atención médica que se registra en las hojas diarias del médico y se concentra en los formatos de salida del sispa. La vigilancia de éste, se realizó a través de números absolutos de embarazos en adolescentes y en el resto de mujeres e indica claramente si se están incrementando o están disminuyendo. Asimismo, se vigila la relación proporcional que guardan los embarazos de adolescentes con el total. De esta manera, en todos los niveles del Pro-

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125

grama se cuenta con elementos para la toma de decisiones y la implementación de acciones tendientes a evitar su incremento, así como para su oportuna identificación y atención integral a fin de evitar posibles muertes maternas u otros daños relaciona-dos con la salud.

La vigilancia epidemiológica de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio se realiza directamente en los hr, mediante el análisis de los egresos hospi-talarios. Dicha tarea se desarrolla a través de las coordinaciones de vigilancia epide-miológica de cada hospital, y se involucra en el análisis y desarrollo de acciones a los asesores zonales, que tienen bajo su responsabilidad la vigilancia de las embarazadas de las unidades de primer nivel de atención.

Entre las adecuaciones que se han hecho a los sistemas de información, está la inclusión en el sispa del reporte del número de abortos en adolescentes, atendidos en los hr del Programa. Así, sin ser éste un sistema de vigilancia epidemiológica, permite tener una estimación precisa de la frecuencia de esta complicación del embarazo.

Sistemas de apoyo

A la fecha, se tiene cubierto 100% de las necesidades de equipos de cómputo del nivel central, de los grupos multidisciplinarios delegacionales y regionales, y también de los hospitales rurales. Además, se han proporcionado equipos de este tipo a las áreas de servicios generales delegacionales y al sistema de abasto institucional, con el propósito de facilitar el apoyo que proporcionan al Programa.

De manera simultánea a la instalación de internet en el imss, en 1998, se propor-cionó este servicio a los niveles directivos del Programa, lo que además de agilizar y disminuir costos en el envío de información, ha abierto una amplia gama de posibili-

Abortos adolescentes atendidos en hospitales rurales, 2001-2006

125

Fuente: sispa, 2001-2005

126

dades para la consulta de información nacional e internacional, la investigación y la comunicación expedita con el país y el ámbito internacional.

De igual manera, se cuenta con un correo electrónico institucional para la comu-nicación y el intercambio de información entre las coordinaciones del Programa del ámbito central y las direcciones regionales y delegaciones del instituto.

Nuevas perspectivas

A la fecha, se vislumbra como una necesidad de esta línea de acción la realización de encuestas de prevalencia de padecimientos crónicos tales como adicciones y discapa-cidades. Aunque se planteó la realización de encuestas de prevalencia, éstas no se lle-varon a cabo ya que el Programa no contó con los recursos económicos requeridos.10

10 La vigilancia se limitó al aná-lisis de la morbilidad a causa de complicaciones generadas por el consumo de alcohol. No se consi-deró incluir dentro del esquema semanal de notificación otras causas de adicción, pues en este esquema de medición no se puede conocer la magnitud real del daño, pues es común que las personas que cursan con alguna adicción diferente del alcoholismo, ocultan su problema y difícilmente de-mandan atención médica.

126

Capítulo 5

rESultadoS dE la oPEracIón dEl modElo

12�

La recompensa del trabajo bien hecho es la oportunidad de hacer más trabajo bien hecho.

..Jonas.Edward.Salk

La pregunta que surge a ocho años de operación es cómo se ha logrado cambiar la situación de los adolescentes rurales. Las respuestas son varias y pueden enfocarse desde una perspectiva tanto cuantitativa como cualitativa.

La primera perspectiva toma como punto de partida datos relacionados con el componente educativo y el asistencial, así como algunos indicadores de salud repro-ductiva. Éstos dan cuenta de la cobertura de las acciones educativas, de la formación de líderes juveniles, de la demanda de servicios de salud reproductiva, del uso de mé-todos anticonceptivos, de la prevalencia de infecciones de transmisión sexual (its) y del virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (vih/sida), así como de las tasas de fecundidad, natalidad y mortalidad materna.

La perspectiva cualitativa refleja las percepciones de los distintos personajes involu-crados en los procesos de implementación del Modelo. Aunque carecen de representati-vidad desde el punto de vista estadístico, son ilustrativas de las opiniones sobre el apro-vechamiento que distintos individuos han logrado al participar en esta experiencia.

una mirada cuantitativa de los resultados

Componente educativo

Los resultados del componente educativo pueden mostrarse a través de la participa-ción de los adolescentes en las actividades de los Centros de Atención Rural al Ado-lescente (cara), la formación de los equipos juveniles y el proceso de capacitación-certificación de los jóvenes.

Asistencia a sesiones educativas

El interés primordial del Modelo es que los adolescentes acudan con mayor frecuencia a las unidades médicas y que mantengan un contacto más cercano con los integrantes del equipo de salud, para contribuir a reducir las conductas de riesgo y fomentar el auto-cuidado de la salud. De ahí que la mejor manera de medir el funcionamiento y la acep-tación de la línea de acercamiento de los servicios sea monitoreando la asistencia de los adolescentes a las actividades educativas que se desarrollan dentro y fuera de los cara.

En la siguiente gráfica se puede observar, por año, el número total de adolescentes que asisten a las actividades educativas, tanto dentro como fuera del cara. Asimismo,

resultados de la oPeración del modelo5

se puede apreciar una tendencia ascendente de asistencia: de 2,427,010 adolescentes registrados en 1999, se llegó a 2,900,680 en 2005.

Adolescentes asistentes a las sesiones educativas de la línea de acercamiento de los servicios, 1999-2005

De este modo, puede estimarse que desde el arranque del Modelo cada adolescente de las comunidades atendidas por el Modelo de Atención integral a la Salud del Ado-lescente Rural (maisar) tuvo contacto con las acciones educativas al menos una vez. utilizando estos datos, se estima que la cobertura del componente educativo desarro-llado en el cara pasó de 12% en 1998 a 70% en 2005.

Porcentaje de adolescentes del ámbito de responsabilidad que se han integrado a módulos educativos, 1998-2005

Fuente: sispa 1��-2005.


130

131

Formación de equipos juveniles

La formación de los equipos juveniles que apoyan al personal de salud e implementan la estrategia de comunicación del adolescente al adolescente ha ido en aumento desde el inicio de la operación del Modelo, como se puede apreciar en la gráfica siguiente.

Equipos juveniles activos, 2001-2005

Fuente: sispa 2001-2005.

Hacia fines de 2005 existían 9,466 equipos juveniles, lo que representa la formación de poco más de 47 mil líderes juveniles pertenecientes a comunidades campesinas e indígenas que, además de manejar un conjunto integral de temas relacionados con la salud sexual y reproductiva, tienen una visión holística de la sexualidad humana, co-nocen y realizan prácticas de autocuidado para evitar its y embarazos no planeados, han desarrollado la capacidad de identificar y evadir conductas de riesgo, han prac-ticado el proceso de toma de decisiones, conocen la importancia de tomar decisiones libres, informadas y asertivas, han trabajado en el desarrollo de la autoestima y dispo-nen de herramientas que apoyan su capacidad de comunicación y de gestión, hechos todos que los convierten en agentes de cambio que, insertados en sus comunidades, potencian los impactos del Modelo.

Número de grupos educativos

La evolución del Modelo hizo ver la necesidad de realizar una mejora en el proceso educativo dentro de los cara, por lo cual se propuso llevar a cabo la reactivación de éstos. En adelante, los adolescentes se integrarían en grupos educativos segmentados de acuerdo con su edad (grupos de adolescentes de 10 a 14 y de 15 a 19 años), para participar en un proceso educativo modular estructurado con temas que abordarían de manera integral tres esferas fundamentales: la sexualidad, la salud reproductiva y el desarrollo humano.

Se buscó entrelazar los contenidos temáticos de cada una de estas esferas, de manera que se favoreciera no sólo el aprendizaje sino también la comprensión y la reflexión de una amplia gama de aspectos cada vez más complejos, para facilitar el tránsito hacia actitudes saludables.

Aun cuando los cambios en el modelo educativo tienen solamente dos años de haber-se implementado, los resultados son alentadores, ya que el número de grupos formados y, por lo tanto, de jóvenes que se han incorporado a este esquema educativo, muestran

132

un buen avance, lo cual implica un intenso trabajo operativo y una aceptación amplia por parte de los jóvenes del ámbito de acción del Programa iMSS Oportunidades.

Reactivación del cara: grupos educativos formados por grupos de edad, 2004-2005


Proceso de capacitación-certificación

En la reestructuración del proceso educativo, se han implementado también formas sencillas no escolarizadas de evaluar el incremento del conocimiento teórico en rela-ción con los temas que se abordan y la modificación de actitudes y prácticas.

Los jóvenes que culminan satisfactoriamente el primer módulo educativo, de acuerdo con los criterios establecidos, se consideran “adolescentes capacitados” y pueden tener acceso al segundo módulo; al concluir éste se consideran “adolescentes certificados”, con lo cual pueden incorporarse al tercer módulo, que aborda 13 temas de mayor complejidad; si concluyen este último cumpliendo con los requisitos esta-blecidos, se consideran entonces “adolescentes graduados”. La observación del com-portamiento de este proceso indica que la eficiencia terminal del proceso educativo es alta, ya que 98% de los jóvenes que lo iniciaron lo concluyeron satisfactoriamente y lograron ser “adolescentes certificados”.

Adolescentes capacitados en los módulos, 2004-2005


133

Es importante mencionar que aquellos adolescentes que por algún motivo no al-canzan la categoría de “capacitados” o “certificados” se reintegran nuevamente a un grupo educativo para recibir atención de una manera personalizada por parte del equi-po de salud y el juvenil, a fin de que dispongan de una nueva oportunidad para acredi-tarse como “capacitados” o “certificados” y así poder concluir el proceso educativo.

Componente de prestación de servicios de salud

Como ya se mencionó, la línea de acercamiento de los servicios a los adolescentes tie-ne como objetivo incrementar la demanda y utilización de los servicios preventivos y asistenciales que el iMSS Oportunidades otorga. La siguiente gráfica muestra que esta tendencia se ha mantenido ascendente desde 1999.

Adolescentes certificados y graduados en los módulos, 2004-2005


Demanda de consulta médica por adolescentes, 1999-2005


Valoración del estado nutricional

Es importante mencionar que, durante la consulta, además de atenderse el motivo principal que demanda la atención, se realizan otras acciones preventivas, entre las cuales es una de las prioritarias la valoración del estado nutricional. Esta cobertu-ra ha tenido resultados muy positivos, pues en el transcurso de 2005 se realizaron

134

1,397,899 valoraciones de primera vez del estado nutricional, cantidad que significa una cobertura de 52.7%; si bien debe mencionarse que, entre los jóvenes, los daños a la salud por mala nutrición son poco frecuentes.

Valoración del estado nutricional en adolescentes, 2004-2005


Resultado de la somatometría en adolescentes, 2004-2005


Vacunación

La vacunación contra males específicos es otra de las acciones preventivas a las que se ha dado impulso durante la demanda de atención médica por parte de los adolescen-tes. De esta manera, la aplicación de la vacuna toxoide tetánico-diftérica en mujeres adolescentes –embarazadas y no embarazadas– y en varones adolescentes se ha veni-do incrementando año con año. El mismo resultado se ha observado con las vacunas virales doble y triple, que han permitido erradicar el sarampión en la población juve-nil en el ámbito de responsabilidad del Programa iMSS Oportunidades.

Mención especial debe hacerse de la vacunación anti-hepatitis B, cuya aplicación inició en 2002. En 2004, con una programación intencionada, se aplicaron 1,886,853 dosis, que sumadas a las aplicadas en el período 2002-2006, pueden alcanzar el 100% de cobertura entre 2007 y 2009.

Dosis de vacunas aplicadas en adolescentes, 2001-2005

Fuente: sispa 2001-2005. Nota: en 2001 y 2002 incluye triple viral.

Aceptación de métodos anticonceptivos

El maisar ha buscado que sus intervenciones sean oportunas y certeras en aspectos de salud sexual y reproductiva. Mediante el desarrollo sistemático de las actividades, se promueve el uso adecuado y oportuno de métodos anticonceptivos para disminuir los daños secundarios a la salud que significan los embarazos no planeados y la trans-misión de its. En las siguientes gráficas se puede observar el número de adolescentes aceptantes de métodos anticonceptivos.

Las gráficas muestran que en un solo año de operación del Modelo ocurrió un incremento, al pasar de 41,291 adolescentes aceptantes de un método anticonceptivo

Adolescentes aceptantes de métodos anticonceptivos, 1998-2005


135

en 1998, a 59,623 en 1999, y a un pico máximo de 60,800 aceptantes en 2001. En la actualidad, existe una tendencia a mantener una cifra por arriba de 50 mil aceptantes por año, un efecto sin duda alentador si se toma en cuenta, por un lado, que el condón no se considera institucionalmente un método anticonceptivo, pero su repunte de uso entre los adolescentes ha sido considerable, y, por otro, la existencia real de la decisión libre e informada de los adolescentes de postergar el inicio de las relaciones sexuales.

Otros resultados que permiten constatar que las acciones correspondientes se están enfocando de manera adecuada y que la consejería brindada a los grupos de adolescentes embarazadas está siendo eficaz, son las coberturas de protección anti-conceptiva en el posparto y posaborto, que son superiores al indicador de 85% y a las observadas en el total de las mujeres en edad fértil.

Porcentaje de adolescentes aceptantes de métodos anticonceptivos, 1997-2005


Coberturas anticonceptivas posparto en adolescentes, 2000-2005


136

13�

Atención de embarazos y partos en madres adolescentes

Desde que el Modelo inició sus operaciones hasta la fecha, los embarazos, partos y abortos entre adolescentes han mantenido una tendencia levemente descendente. En cuanto a la atención de embarazos, inicialmente se observó un discreto incremento; pero a partir de 2001 ha venido ocurriendo un descenso que, si bien moderado, se ha sostenido. Es importante mencionar que se otorga atención a adolescentes embaraza-das que no son del ámbito de responsabilidad del Programa, las que acuden en buen número por la calidad de los servicios que se proporcionan y la gratuidad de los mis-mos. La siguiente gráfica ofrece un panorama de esta atención.

Coberturas anticonceptivas posaborto en adolescentes, 2001-2005


Adolescentes embarazadas atendidas, 1998-2005


13�

La atención de partos de madres adolescentes es otro aspecto que permite observar el efecto de las acciones de planificación familiar en esta población. La disminución sostenida que se ha venido observando –comportamiento similar al de los nacimien-tos de hijos de mujeres adolescentes– indica de manera indirecta que se está alcanzan-do uno de los principales propósitos del Modelo: demorar el inicio de la maternidad y la paternidad, y de esta manera contribuir a la reducción paulatina de la cantidad de mujeres y varones adolescentes que se incorporan a la vida laboral y productiva de manera prematura, forzados por la necesidad de sostener una familia. Las siguiente gráficas son ilustrativas en este sentido.

Partos atendidos en adolescentes, 1999-2005


Nacimientos en adolescentes, 1999-2005


Impactos en la salud reproductiva

El maisar incide en los principales indicadores de salud reproductiva, al desarrollar acciones educativas dirigidas al ejercicio responsable, informado y libre de la sexuali-dad de los adolescentes por medio de procesos formativos, reflexivos y vivenciales.

Los indicadores sociodemográficos de los programas diseñados específicamente para brindar atención a los adolescentes suelen ser los siguientes:

el incremento en la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos, el retraso de la primera unión, la ampliación del periodo protogenésico y la reducción de la tasa específica de fecundidad.

Estas medidas contribuyen a que los adolescentes eviten adquirir responsabili-dades prematuras y puedan desarrollarse integralmente. En el Programa iMSS Opor-tunidades, desde los dos años de la operación del Modelo se comenzó a observar un incremento en la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos y una reduc- ción en la tasa específica de fecundidad, para situarse por debajo de la que se observa en el nivel nacional. Estos cambios son particularmente significativos si considera-mos que se han presentado en un contexto de marginación, falta de oportunidades de educación y desarrollo, y con la construcción cultural del valor de la maternidad en las comunidades que conforman el universo de trabajo del Programa.

Tasa específica de fecundidad

La tasa específica de fecundidad es un indicador de suma importancia, pues refleja di-versas circunstancias cruciales del comportamiento individual y colectivo; a través de ella es posible inferir la mayor o menor frecuencia de embarazos y nacimientos du-rante la adolescencia.

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Tasas específicas de fecundidad por edad para la población derechohabiente del Programa, 1996 y 2000

Mortalidad materna adolescente

En lo que respecta a la mortalidad materna, en el ámbito de cobertura del maisar se observa un comportamiento similar al del país, con un incremento discreto de la tasa entre 2005 y 2006, que obedece más a la reducción de nacidos vivos de madres adoles-centes que a un incremento de la cantidad de muertes maternas, que, por lo demás, se

141

Fuente: Censo de salud reproductiva del ámbito del IMSS Oportunidades, 1��6 y 2000

142

mantiene igual que la ocurrida en 2005. Esta situación no es, de ninguna manera, la deseada, e implica la necesidad de realizar un intenso trabajo para mejorar el acceso de todas las mujeres a servicios de atención obstétrica de calidad, y avanzar así con mayor firmeza en la reducción de este fenómeno tan lacerante.

Tasa específica de mortalidad materna por grupo de edad, 2005-2006

Morbilidad en adolescentes

La demanda de consultas por enfermedad dentro de este grupo es igual de variada y amplia que en cualquier otro grupo de edad. En el siguiente cuadro se pueden observar las 20 principales condiciones por las que los adolescentes buscan atención médica.

Primeros 20 diagnósticos de notificación semanal en adolescentes, año 2005

Diagnóstico Casos Tasa* Casos Tasa*

Infecciones respiratorias agudas 205,52� 15,313.4 12�,222 11,3��.5

Infección de vías urinarias �,64� 644.3 1�,031 1,615.6

Úlceras, gastritis y duodenitis 3,335 24�.5 11,6�� 1,04�.3

Inf. int. por otros organismos y las mal definidas 1�,52� 1,305.� 10,242 �1�.�

Gingivitis y enfermedad periodontal 6,��2 520.2 �,40� 663.�

Candidiasis urogenital 6�1 50.0 �,3�0 660.4

Amebiasis intestinal 12,60� �3�.4 �,2�0 653.2

Heridas �,442 554.5 6,�62 614.�

Otitis media aguda �,525 635.2 5,551 4��.4

Vaginitis aguda 5�1 42.5 4,6�� 421.0

Tricomoniasis urogenital 250 1�.6 3,�� 340.2

Contusión y magulladuras 3,314 246.� 3,655 32�.5

Intox. por picadura de alacrán 2,5�3 1�2.5 2,310 20�.0

Ascariasis 4,101 305.6 1,62� 145.�

Luxaciones, esguinces y torceduras 1,2�5 �5.0 1,343 120.3

de 10 a 14 años de 15 a 1� años

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica Activa de la Mortalidad Materna (sveamm)

143

En el cuadro anterior se observa lo siguiente:

los diagnósticos de infecciones de transmisión sexual como candidiasis uroge-nital y tricomoniasis urogenital se ubican entre los diez más frecuentes; las infecciones de vías urinarias y las úlceras, gastritis y duodenitis ocupan el segundo y el tercer lugar, respectivamente;las lesiones (heridas, contusiones, magulladuras, luxaciones, esguinces, torce-duras y fracturas) constituyen la tercera causa de consulta en el grupo de 10 a 14 y la cuarta en el grupo de 15 a 19 años.

Sin embargo, las infecciones por el vih y el padecimiento del sida, dadas las carac-terísticas de evolución que ambos presentan, no se ven reflejados en el cuadro ante-rior. En este sentido, cabe mencionar que en los últimos cinco años se han diagnosti-cado un promedio de cuatro casos de infección y se han confirmado dos de sida entre adolescentes en el ámbito del Programa iMSS Oportunidades, por lo que este aspecto merece una revisión aparte.

Como se ve en las siguientes gráficas, los adolescentes no son el grupo de edad en el que se presenta la mayor incidencia notificada de casos de vih y sida. Sin embargo, al ser en la población de 20 a 24 años donde la incidencia es mayor, queda claro, por el

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Diagnóstico Casos Tasa* Casos Tasa*

Varicela 2,5�0 1�1.5 1,304 116.�

Conjuntivitis 1,�62 131.3 1,24� 111.�

Vaginitis que complica el embarazo 56 4.2 1,035 �2.�

Mordeduras por perro 1,623 120.� �12 �2.�

Fractura 1,304 ��.2 ��0 �0.�

Primeros 20 diagnósticos de notificación semanal en adolescentes, año 2005

de 10 a 14 años de 15 a 1� años(concluye)

* Tasa por 100 mil derechohabientes de 10 a 1� años de edad.Nota: El orden está dado con base en el grupo de 15 a 1� años.Fuente: suave.

Casos de vih en adolescentes, 2000-2005

Fuen

te:

su

av

e 20

00

-20

05

comportamiento de la infección, que la adolescencia es el momento en el que ocurrió el contagio, por lo que las acciones preventivas, incluyendo el uso del condón, deben fomentarse ampliamente en esta etapa.

En 2005, de 66 casos de vih notificados, cuatro correspondieron a adolescentes, 11 a jóvenes de 20 a 24 años, y 38 a adultos jóvenes de 25 a 44 años de edad. Se observa una distribución similar para el sida, ya que de 69 casos confirmados, también cuatro ocurrieron en adolescentes, y de igual forma, seis se manifestaron en jóvenes de 20 a 24 años y 46 en adultos jóvenes de 25 a 44 años de edad.

Respecto a la mortalidad por el sida, no se tienen notificadas defunciones; sin em-bargo, debe aclararse que por la naturaleza de esta enfermedad, seguramente la ocu-rrencia, y por tanto su notificación, tuvieron lugar en hospitales de tercer nivel de los servicios estatales de salud.

Por su parte, la tendencia de cinco diagnósticos de its (2000-2005) pone de manifies-to también la necesidad de reforzar el uso del condón por parte de los adolescentes (véa-se el cuadro siguiente). De nuevo llaman la atención la tricomoniasis y la candidiasis, diagnósticos que se han incrementado de manera importante en el periodo analizado.

Casos de sida en adolescentes, 2000-2005

Fuente: suave 2000-2005.

Diagnósticos de infecciones de transmisión sexual en adolescentes, 2000-2005

Sífilis adquirida 16 0.6 13 0.5 6 0.2 � 0.3 15 0.6 1� 0.6

Infección gonocócica genitourinaria

33 1.3 21 0.� 1� 0.� � 0.3 10 0.4 � 0.3

Tricomoniasis urogenital

2,��1 10�.� 3,�� 14�.4 4,�24 1�2.1 4,4�4 1�1.5 4,321 1��.1 4,04� 152.6

Herpes genital 41 1.6 33 1.3 55 2.2 11 0.4 5 0.2 � 0.3

Candidiasis urogenital

4,��0 1��.2 6,�54 2�1.0 �,2�5 32�.5 �,�24 320.� �,5�� 355.� �,041 303.2

casos tasa casos tasa casos tasa casos tasa casos tasa casos tasa

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: suave 2000-2005. Tasa por 100 mil derechohabientes de 10 a 1� años.

144

161

Este repaso breve del panorama epidemiológico en los adolescentes muestra al-gunos logros del Modelo, y deja ver también, evidente y claramente, los retos para mantener, continuar y fortalecer las acciones preventivas.

Calidad en la atención

Como ya se mencionó, el acercamiento de los servicios opera a través de los cara, en donde se dan a conocer precisamente los servicios disponibles, se promociona la importancia de su uso y se extiende una invitación para solicitarlos ante cualquier situación relacionada con su salud reproductiva, por ejemplo, la decisión de comen-zar a tener relaciones sexuales; estar teniendo relaciones y necesitar protección an-ticonceptiva y prevención de its; embarazarse o desear hacerlo; atención durante la gestación, el parto, el posparto o el posaborto y otros.

La Secretaría General del Consejo Nacional de Población (Conapo), conjuntamente con los organismos públicos de salud, desarrolló una metodología de evaluación para de-terminar la calidad de la atención en salud reproductiva. Los indicadores seleccionados por el grupo de trabajo para evaluar este aspecto muestran en el Programa iMSS Oportu-nidades resultados por arriba del 80% indispensable para considerarse área de calidad.

Las calificaciones implican el cumplimiento de aspectos tales como la confiden-cialidad, la privacidad, la calidez y el respeto en los servicios de salud sexual y repro-ductiva que se prestan a los adolescentes.

Fuente: Coordinación General del Programa IMSS Oportunidades, Atención Médica, Salud Reproductiva, enero de 2006, p. 13. En: http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/�D5�44�A-1��1-4�AE-�4A0-E�A�E643A04F/0/DataSheetsSaludReproductiva2005.pdf

Evaluación de la calidad en acciones de salud reproductiva en IMSS Oportunidades

162

la percepción de los protagonistas:

una mirada cualitativa a los resultados del modelo1

Los jóvenes que participan en las actividades del maisar.consideran al cara de su co-munidad como “su espacio”. Lo tienen perfectamente identificado y, además, valoran lo que representa: un lugar en el que son respetados, pueden expresarse libremente y plantear sus dudas sobre sexualidad, con la seguridad de obtener respuestas confiables del personal de salud calificado. Participar en el cara les permite adquirir conocimien-tos, desarrollar actitudes y habilidades para asumir su vida presente y proyectarse al futuro. Este hecho lo aprecian como una ventaja ganada sobre otros jóvenes que no asisten al cara: “algunas siguen creyendo cosas que no son, como por ejemplo, que la primera vez no pasa nada y luego salen embarazadas sin saber por qué”.

La experiencia de los jóvenes en los cara. ha sido significativa en términos del aprendizaje que adquieren; ellos señalan que los conocimientos que ahora poseen tie-nen relación con las circunstancias y realidades de vida en la que están inmersos.

Se trata de aprendizajes que pueden aplicar y que les van a permitir actuar con mayor conciencia –“son muchos los riesgos que corremos los adolescentes”–; rela-cionarse mejor con otras personas sin importar el género o la edad –“me siento muy tranquila platicándole a mi mamá lo que aprendo en el cara; también le explico a mi hermano cómo evitar problemas como las infecciones de transmisión sexual”–; deci-dir sobre su vida y anticipar las consecuencias –“yo no voy a permitir que mi marido me pegue, y si de novio le noto tanto así que es grosero o agresivo mejor me voy”–; comprender cuál es el origen de muchas de las limitaciones que constatan en su padre o su madre –“mi madre se casó de 14 años y nunca tuvo una educación como la que recibimos nosotros, ni fue al cara”–; valorar la oportunidad que están teniendo para poder desenvolverse con más soltura y seguridad en los ambientes que frecuentan –“ya no siento pena de hablar y de expresarme en público”–; desafiar, en muchos ca-sos, las expectativas sociales en relación con el género al que pertenecen –“yo no me considero quedada; más bien considero una locura casarme a los 16 años”.

En conjunto, los aprendizajes que pueden comprobarse en los adolescentes, y que ellos mismos expresan, acusan importantes avances o tendencias de logros, entre los que destacan los siguientes:

Reconsiderar las propias decisiones en torno al inicio de las relaciones sexuales, el número de hijos, la edad para casarse y la permanencia en la escuela. En ge-neral, consideran apropiado aplazar el inicio de las relaciones sexuales, o ser precavidos y protegerse si llegan a tenerlas. Aun en medio de pautas culturales que los “empujan” a casarse o formar pareja a temprana edad, los jóvenes ad-vierten ahora los problemas que esto les puede acarrear, a ellos y su pareja, y

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1 En este apartado se incluyen las reflexiones de grupos de adoles-centes campesinos e indígenas y algunos miembros del personal de salud que trabaja con ellos, de los estados de Michoacán y Puebla, quienes libremente decidieron colaborar con este proceso de documentación del maisar Las expresiones se refieren a lo que el cara ha significado para ellos. Se retoman, igualmente, los informes del trabajo realizado por Thais Desarrollo Social, S.C., en los años que van de 2003 a 2005, en muni-cipios con los niveles más bajos de desarrollo humano en los estados de Oaxaca, Michoacán y San Luis Potosí.

consideran la posibilidad de retrasar la unión. En cuanto al número de hijos, manifiestan mayor conciencia acerca de las responsabilidades que conllevan la maternidad y la paternidad, y la conveniencia de formar familias pequeñas: “un promedio dice que dos, tres; raro que pedirá cuatro”. Asimismo, su clari-dad sobre la importancia de culminar su educación para alcanzar las metas que se han propuesto es ahora más evidente. En algunos casos, ponen como condición para establecer una pareja formal que ambos hayan terminado sus estudios, al menos los de secundaria. Distanciarse de manera crítica de algunos condicionamientos sociales que vulne-ran sus derechos. El empoderamiento de los y las adolescentes les está permi-tiendo adoptar una postura crítica frente a hechos que pueden restringir sus posibilidades de desarrollo en razón del género y la edad, fundamentalmente. Argumentan, por ejemplo, la necesidad de propiciar la equidad en las relacio-nes entre hombres y mujeres, que los adolescentes de ambos sexos posean in-formación sobre sexualidad humana y conozcan su cuerpo, que la maternidad no se les imponga, que las relaciones sexuales no se les exijan, que dispongan de anticonceptivos para ejercer responsablemente su sexualidad, y que conoz-can y tengan al alcance los medios para prevenir las its. Acercarse a los servicios con la convicción de que es ahí donde se les puede brin-dar orientación para cuidar mejor su salud. Los adolescentes expresan una percepción distinta de los servicios, que sienten ahora como más amigables y accesibles, sin que los limite la percepción de que están ahí sólo “para curar”. Hoy en día saben que en esos espacios es donde pueden recibir información, consejería y atención médica mediando su derecho a la confidencialidad y la privacidad. La participación activa de los jóvenes en los cara y el empode-ramiento que han adquirido coadyuvan para que tomen decisiones seguras, informadas y responsables en lo relacionado con su salud reproductiva. Son muchos los funcionarios del iMSS Oportunidades que opinan que haber abier-to las puertas de los Hospitales Rurales (hr) y de las unidades Médicas Rurales (umr) a los adolescentes constituye el éxito mayor del Modelo. Mientras que todavía hay que buscar a los adolescentes que no se acercan a los cara, muchos otros ya llegan por su cuenta a las umr y los hr, donde integran equipos juveni-les para promover el autocuidado de la salud sexual y reproductiva entre ellos mismos y para dar a conocer y acercar los servicios de salud sexual y reproduc-tiva a otros jóvenes. Desarrollar conductas y actitudes libres, responsables y sin riesgo, propiciando con ello el autocuidado de su salud, su sexualidad y su capacidad reproductiva. La estrategia de los cara está incidiendo en la transformación de las actitudes de los adolescentes usuarios. Sin embargo, el proceso de cambio es complejo y no está del todo consolidado. Tanto los estudios de Thais Desarrollo Social como la evaluación de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) pudie-ron constatar que los adolescentes se están debatiendo entre las creencias de la comunidad en la que se encuentran insertos, las creencias de su familia –que probablemente están en proceso de cambio– y el conjunto de información y opiniones que reciben en el cara.

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La formación que reciben, promovida desde el cara, los induce a valorar su propio cuerpo; a entender que el desarrollo del ser humano comprende el desarrollo sexual, el cual puede o no incluir la reproducción; a interactuar con ambos sexos de una ma-nera respetuosa; a respetar la orientación sexual de los demás y la propia; a evitar las relaciones basadas en la explotación y la manipulación; a tomar decisiones con cono-cimiento de causa respecto a opciones de familia y estilos de vida; a ser responsables de sus propios actos; a expresar su sexualidad de manera congruente con sus propios valores; a saber reconocer los comportamientos sexuales que realzan la vida y los que son perjudiciales para ellos mismos o para los demás; a expresar su sexualidad a la vez que respetan los derechos de los demás; a utilizar métodos anticonceptivos de manera eficaz a fin de evitar embarazos no deseados; a adoptar comportamientos que promueven la salud, tales como consultas médicas regulares, autoexámenes e iden-tificación oportuna de posibles problemas; a mostrar tolerancia hacia personas con diferentes valores y modos de vida, y a promover los derechos de todas las personas a la salud sexual y a información fidedigna sobre la sexualidad .

Estos cambios en la situación de los adolescentes como individuos y como grupo apuntalan la posibilidad del disfrute de la salud sexual y reproductiva y, por tanto, de una mejor calidad de vida.

Es importante insistir en que los adolescentes están en el proceso de adquirir estos conocimientos, actitudes y valores. Como ya se dijo, los jóvenes se encuentran en un estado de transición: existen estos valores pero también los tradicionales, y ellos están tratando de construir su identidad y sus decisiones entre ambas tendencias.

Es posible afirmar que lo más importante dentro del cara no es que los adolescen-tes acudan a una plática o sesión, o que conozcan un concepto u otro; lo más impor-tante es que, asumiendo lo aprendido, este hecho tenga un impacto favorable sobre su visión, su conducta y sus prácticas, pero, sobre todo, sobre su muy personal proyecto y plan de vida como seres únicos en el contexto familiar y comunitario, y como po-seedores de un enorme potencial de desarrollo. Dicho en otras palabras, que tengan la informacion necesaria para tomar las decisiones que ellos consideren más adecuadas para su proyecto personal de vida.

Los anteriores son algunos de los logros que están haciendo a los adolescentes crecer como individuos y ganar en autoestima, asertividad, capacidades de decisión y comunicación, y creatividad, entre otros aspectos. Sin embargo, los cambios no sólo se reflejan en ellos. En el personal de salud se han observado también nuevas actitu-des relacionadas con la manera como perciben a los adolescentes y con su rol como educadores dentro del Modelo.

De considerar al adolescente como un miembro más de la sociedad, generalmente problemático por su momento evolutivo, se ha pasado a tomarlo en cuenta como per-sona con características y necesidades muy específicas, que van más allá de la simple atención médica. Este cambio, profundo sin duda, ha requerido la modificación y adaptación de los modos de pensar, actuar y sentir de todo el personal que se ha man-tenido en contacto con los jóvenes. Para todos sus integrantes ha constituido un pro-ceso muy exigente con avances más bien personales, según las posibilidades indivi-duales.

La modificación de estas capacidades y actitudes es un proceso que el personal de salud ha realizado de manera paralela a la ejecución del Modelo. En la interacción

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16�

con los jóvenes, algunos han comprendido que tenían percepciones prejuiciadas al considerar a los adolescentes como individuos inmaduros incapaces de saber lo que querían: “pensaba que no eran capaces de decidir por sí mismos y entonces que otra persona tenía que decidir por ellos para que no cometieran errores o equivocaciones. Pero luego comprendí que si bien durante la adolescencia se presentan comporta-mientos irreflexivos o irresponsables también es verdad que no sólo ocurren durante esta etapa, y que aprender a decidir es la única vía para conocer qué es lo que se quie-re”. También, en el campo de los valores, el personal de salud ha podido recapacitar y reflexionar que en cuanto a la sexualidad existen muchas formas de pensar, que pueden variar entre lugares y culturas, e incluso dentro de una misma cultura; por ello, “es importante no perder de vista el respeto a las otras formas de pensar; para no centrarse en las ideas que uno tiene y creer que son las únicas válidas”.

Se ha observado, igualmente, en la práctica, un avance en el trato respetuoso hacia los adolescentes y en el uso de una comunicación asertiva. El personal ha encontrado la forma de acercarse a los jóvenes y de ganarse su confianza y aceptación –“no se tra-taba de ser su cuate, tampoco de ser sobreprotector o condescendiente”–; esto ha sido posible mediante una comunicación abierta y respetuosa, la utilización de un lenguaje claro, la erradicación del uso de tecnicismos y el cuidado de las expresiones no verbales (el lenguaje corporal): “pienso que si los adolescentes se sienten regañados o si sienten traicionada la confianza depositada en mí lo más probable es que no regresen”.

Concepciones amenazantes o de desconfianza respecto de los adolescentes –“la adolescencia es una etapa de crisis y conflicto muy difícil de resolver”, “los adolescen-tes requieren supervisión constante para asegurar el éxito de las actividades”, “cuando los jóvenes participan la desorganización tiende a aumentar”–, que estaban presentes en el personal de salud, cedieron el paso a una percepción más favorable sobre la capa-cidad de los jóvenes de participar y aportar en las diferentes actividades y a la compren-sión de que cuando los adolescentes participan en las etapas de planeación y ejecución de las actividades, éstas se ajustan más a sus intereses y resultan más pertinentes. De este modo, han comprobado las ventajas del trabajo en equipo, en el que los adolescen-tes son actores fundamentales.

Como parte de los procesos de capacitación, los equipos de salud han logrado acla-rar cuál es, en efecto, su ámbito de competencia. Así, la manera como los jóvenes deci-dan vivir su sexualidad es un derecho que corresponde precisamente a ellos, mientras al personal de salud le compete “asegurar que el adolescente tenga información sufi-ciente en cantidad y calidad para que estas decisiones ocurran de manera informada y responsable”.

Sin embargo, debe reconocerse que tales avances coexisten, en algunos casos, con una tendencia a privilegiar la transmisión de conceptos a través del discurso y a tra-bajar básicamente mediante exposiciones, sin retomar la experiencia de los partici-pantes. Por tal motivo, es necesario seguir impulsando que todos los prestadores se apropien, en efecto, del manejo de las metodologías participativas y del modelo de habilidades para la vida como una herramienta para promover los procesos de empo-deramiento y liderazgo.

A diferencia de otras experiencias en las que las nuevas tecnologías se han incor-porado a programas, equipos y aparatos, las actividades por desarrollar en el maisar están, en su mayoría, enfocadas al personal de salud, a su capacidad de aprender, de

trabajar en equipo y de llegar a dominar técnicas que estimulen la participación de los jóvenes. un apoyo fundamental a la estrategia educativa ha sido, sin duda, el material didáctico para capacitar al personal de salud, al igual que el material de información, promoción y educación dirigido a los adolescentes. Entre 1998 y fines de 2005 se ela-boraron/adaptaron, reprodujeron y distribuyeron cerca de un millón de ejemplares de los diferentes materiales –trípticos, carteles, rotafolios, juegos didácticos, discos compactos interactivos y videos sobre diversos temas–, que indudablemente han faci-litado el proceso educativo y enriquecido la capacitación y el desempeño del personal de salud.

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Capítulo 6

SuPErvISIón y EvaluacIón

El premio más grande que nos da la vida es la oportunidad de trabajar con constancia para lograr lo que deseamos.

Teodoro.Roosvelt

La adecuada operación de una organización depende del control que se ejerza sobre ella, a través de tres procedimientos fundamentales: la información, la supervisión-asesoría y la evaluación y seguimiento.

Las acciones se reportan en cifras o datos que, al ser procesados, se convierten en información, insumo esencial para llevar a cabo las fases de planeación, supervisión, evaluación y seguimiento de las acciones, pero que también permiten vigilar el cum-plimiento de acuerdos y compromisos; de esta manera, una y otra vez, avanza y se renueva el ciclo integrado por las fases antes mencionadas.1

Supervisión-asesoría

De los mecanismos de control, la supervisión es la estrategia sustantiva que propicia una mayor calidad en la prestación de los servicios de salud y que garantiza la conse-cución de los objetivos planeados.

La supervisión se define, entonces, como un sistema metodológico que incluye ac-ciones de orden técnico y administrativo, las cuales –con base en leyes, reglamentos, normas, lineamientos, instructivos y manuales– tienen por objeto verificar que las funciones y actividades se realicen conforme a lo normado y planeado; de esta ma-nera, se coteja lo realizado con lo que se tenía previsto llevar a cabo, para identificar tanto los avances logrados como las omisiones, desviaciones y errores cometidos, a partir de lo cual se recomiendan las modificaciones pertinentes y se asesora al perso-nal institucional para que mejore el desempeño de su trabajo.

En lo que respecta al Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescente Rural (maisar), se aplica un tipo de supervisión que desde 1996 funciona para el Programa iMSS Oportunidades, con una metodología que se denomina supervisión-asesoría.

Características

Entre sus características figuran las siguientes:

Es flexible e integral, se adecua a las condiciones del contexto social y la realidad operativa, lo que facilita el análisis en el lugar de los hechos, la aplicación de estra-tegias efectivas y la adecuación y actualización del acervo técnico normativo.Es participativa y cordial, propicia que el equipo de salud se sienta parte de la institución y se desarrolla mediante un diálogo reflexivo que busca armonizar opiniones y actividades concernientes a la atención integral de la salud.

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1 instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General de Comunicación Social, Diagnóstico de salud en las zonas marginadas rurales de México. Prioridades y resul-tados 1991-1999, Programa iMSS Solidaridad, 2001, p. 107.

suPervisión y evaluación6

1�1

impulsa de manera práctica la capacidad de conducción de los equipos de su-pervisión en los niveles correspondientes, al aplicarse métodos apropiados de gestión para planificar y evaluar las acciones en salud.Fortalece la evaluación de la atención integral a la salud, al sustituir el enfoque limitado de evaluación de servicios y procedimientos por una evaluación de la calidad en sus fases de estructura, proceso y resultado.Facilita, también, la solución de problemas técnicos y administrativos que limi-tan la atención integral de la población, la accesibilidad, eficacia, calidad y efec-tividad de los servicios y la estrecha relación de trabajo con las comunidades.Da continuidad a las estrategias y acciones para cumplir el propósito de mejo-rar las condiciones de salud de la población con profundas carencias, al contar con su plena participación.Trasciende la teoría de la sanción por inspección de deficiencias, pues propicia la mejora continua, a través del diálogo con los ejecutores del proceso.

Organización de la supervisión

El Programa cuenta con órganos específicos, responsables de la supervisión-asesoría, que cumplen su función en los diferentes niveles de la institución. En el siguiente cuadro se puede observar el esquema operativo de esta tarea.

Esquema operativo de la supervisión

nivel grupos Integrantes cobertura

central 4 MédicoEnfermeraTrabajadora socialAdministradorIngeniero de conservaciónAcción comunitaria

100% delegaciones anual100% hr

25% umr

delegacional 43 MédicoEnfermeraAdministradorAcción comunitaria

1 hr bimestral10 umr

Zonal 210 MédicoAcción comunitariaTécnico polivalente

10 umr mensual (3,53� umr)

hospital rural

6� MédicoEnfermera AdministradorIngeniero de conservación

1 servicio semanal

Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General de Comunicación Social, Diagnósti-co de salud en las zonas marginadas rurales de México. Prioridades y resultados 1��1-1��, Programa IMSS Solidaridad, 2001, p. 114.

En el nivel central, existen cuatro equipos multidisciplinarios que se encargan de supervisar las 18 delegaciones del Programa. Cada equipo está integrado por asesores de las distintas disciplinas: médica, de acción comunitaria, de enfermería, estomatolo-gía, trabajo social, laboratorio clínico, administración y conservación, además del per-sonal que supervisa el primer nivel de la operación. De acuerdo con las necesidades, este equipo básico es reforzado con profesionales de otras áreas de la Coordinación General.

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1�3

En el ámbito delegacional, la responsabilidad corresponde a los equipos multidis-ciplinarios de supervisión, integrados cada uno por un supervisor médico, de enferme-ría, administrativo y de acción comunitaria. Actualmente, en las delegaciones existen 43 equipos de supervisión apoyados por ocho grupos de gestión y seguimiento.

En el nivel zonal, el equipo de supervisión está constituido por un médico, un promotor de acción comunitaria y un chofer polivalente; actualmente, se mantienen activos 210 de estos equipos.

En los hospitales rurales, el cuerpo de gobierno cumple la función de supervisión-asesoría y está constituido por el director, la jefa de enfermeras, el administrador y el re-sidente de conservación. El ejercicio de esta función se extiende a las unidades médicas de primer nivel, conformando así una zona de servicios médicos.

Metodología de supervisión

La supervisión en el Programa iMSS Oportunidades se desarrolla sobre tres ejes bási-cos: la estructura, el proceso y los resultados.

Metodología de supervisión

El proceso se inicia en la comunidad, con el registro de opiniones de la población sobre los servicios, las cuales se recaban por medio de entrevistas y cédulas aplicadas en una muestra de hogares.

Posteriormente, en la unidad médica, se verifica la situación que guardan los recur-sos humanos, físicos, materiales y financieros que se emplean en la atención médica y en la participación comunitaria. También se supervisa la accesibilidad geográfica, económica y cultural de la población.

En especial, se tiene el cuidado de orientar la supervisión de la calidad de la aten-ción enfocándola hacia el análisis de la competencia médica en el tratamiento integral

de los problemas de salud, aspecto que incluye el análisis de las actividades preventi-vas, la elaboración de la historia clínica, la integración del diagnóstico, el tratamiento instituido, los procedimientos de rehabilitación que se emplean y la referencia de los pacientes a otros servicios médicos, así como la participación comunitaria en el auto-cuidado de su salud, el saneamiento básico y el uso apropiado de la tecnología.

Por último, la supervisión de resultados se efectúa mediante la valoración de indica-dores como mortalidad, morbilidad, calidad de la atención y satisfacción del usuario.

Fases de la supervisión-asesoría

Son tres las fases sucesivas por las que atraviesa la supervisión:

Planeación-programación Ejecución y controlSeguimiento

La fase de planeación-programación consiste en elaborar un diagnóstico situacio-nal del área que se supervisa, con el fin de identificar avances y limitaciones; sobre esta base, se elabora el programa de supervisión, que incluye la información docu-mental existente en todos los niveles.

La información se valida y procesa utilizando un enfoque integral y multidisciplina-rio; primeramente, se efectúa un análisis longitudinal y crítico de la estructura, el pro-ceso y los resultados, con el objeto de identificar los problemas y limitantes que se pre-sentan en la operación, los cuales son luego jerarquizados de acuerdo con los criterios de magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. Al final, el proceso concluye con la definición de las causas y los factores condicionantes, para llegar a la enumeración de las actividades propuestas para corregir, impulsar y fortalecer el proceso en su conjunto.

En la fase de ejecución, cada uno de los niveles de conducción, incluido el central, verifica y analiza la información de manera integral y sistemática, en una interacción supervisor-supervisado; asimismo, se verifica en los hechos, tanto la capacidad directiva del personal supervisado en los distintos niveles de la organización, como los resultados que presenta la operación en las unidades médicas.

La valoración de esta capacidad directiva se efectúa investigando el grado de in-formación y conocimiento que el supervisado tiene sobre su labor, el tipo de relación que establece con el personal a su cargo, el análisis que hace de la información, su habilidad para organizar el trabajo, la programación de sus actividades, la delegación de responsabilidades y, en fin, los resultados de su gestión.

En la zona de servicios médicos (hospital rural, unidades médicas rurales y localida-des), la supervisión-asesoría consiste en corroborar el desarrollo de la atención integral de la salud que, con base en las prioridades establecidas por el Programa, se otorga a la población sana y a la enferma, con énfasis especial en los grupos poblacionales de mayor riesgo; esta supervisión incluye también el proceso de la participación comunitaria.

En la etapa de ejecución, la asesoría es muy importante, ya que resulta indivisible del apoyo directo que se da a la operación y permite corregir desviaciones en el mo-mento mismo en que se identifican, particularmente cuando éstas se deben al desco-nocimiento o falta de aplicación de la norma.

La metodología de supervisión-asesoría en los niveles directivos y operativos se realiza a través de la instrumentación de procedimientos específicos y mediante la aplicación de cédulas directas e indirectas, que miden la ejecución de las acciones por disciplina y nivel de atención; asimismo, captan la opinión y el grado de satisfacción de los usuarios.

También se monitorea la calidad de la atención de manera permanente, por medio de los comités hospitalarios, cuya función consiste en identificar las causas que origi-nan los daños y en reorientar las estrategias correspondientes. Para este fin, se cuenta con parámetros cualitativos y cuantitativos que permiten obtener índices globales de desempeño, para la medición de los avances y el seguimiento de lo programado.

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1�5

una vez realizado esto, se concentra, valida, procesa y analiza la información obte-nida, tarea que se facilita por la utilización de un paquete de cómputo que permite el procesamiento inmediato de los resultados de la supervisión, que son presentados en cuadros, gráficas y mapas. De esta forma, se identifican y jerarquizan más fácilmente, de manera clara y objetiva, las limitantes de la operación, se desencadenan las accio-nes que correspondan a la situación y se encauzan recursos con base en los puntos críticos identificados.

Lo anterior se efectúa en reuniones específicas donde participan el cuerpo de go-bierno de la Coordinación General, autoridades regionales y delegacionales y sus res-pectivos cuerpos de gobierno; además, participan los cuerpos de gobierno de los hos-pitales y los equipos regionales y zonales de conducción del Programa. En el curso de la reunión, se ratifican compromisos y se toman decisiones que, con posterioridad, son objeto de seguimiento puntual hasta que se solucionan los problemas detectados.

En la etapa de control y seguimiento, se realiza el monitoreo y el seguimiento específico de la supervisión en el ámbito operativo; en consecuencia, las delegaciones envían cada dos meses a la Coordinación General información desglosada por niveles sobre el grado de cumplimiento de los compromisos establecidos; esto con la finali-dad de conocer las estrategias aplicadas para corregir la problemática identificada o, en su caso, reorientar las acciones a fin de lograr un mayor impacto, lo que permite consolidar el conocimiento oportuno de los resultados de la operación.

Al término del ciclo de supervisión anual, y con base en los resultados obtenidos en las diferentes delegaciones, en el ámbito central se realiza una jerarquización de delegaciones con problemas críticos, las que son programadas para una nueva visita de seguimiento que tiene como fin focalizar las áreas con mayores problemas y agili-zar el abatimiento de riesgos y daños para la salud.

Como política propia, la Coordinación General definió que el cumplimiento de la supervisión programada debe ser total (100%) en todos los niveles de ejecución.

En el siguiente esquema del modelo de supervisión-asesoría antes descrito se pue-de observar que el maisar es abordado como un proceso prioritario.

Modelo de supervisión-asesoría

1�6

Los instrumentos de medición disponibles permiten evaluar el funcionamiento de actividades que se definen en la normatividad como fundamentales para obtener resultados satisfactorios. Las cédulas de supervisión de cada una de las disciplinas par-ticipantes retoman dichas variables, por ejemplo, la del área médica que a continua-ción se presenta.

Modelo de cédula de supervisión

Instituto mexicano del Seguro Socialcoordinación general del Programa ImSS oportunidades

3. Adolescente: Delegación: Evaluador: Hospital rural

ConceptoExpedientes

1 2 3 4 5 Total

1. SOLICITA Y REVISA LA CARTILLA PREVENIMSS AL MOMENTO DE

OTORGAR LA CONSULTA

2. REGISTRA LAS ACCIONES REALIZADAS EN LA CARTILLA PREVENIMSS

3. CONOCE EL PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE VIH, ITS E INDICADORES

DE SR EN ADOLESCENTES

4. EL MÉDICO CONOCE LAS CUATRO LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE ACUERDO

A LA GUÍA

5. CUENTA CON UN PLAN DE ACTIVIDADES DIRIGIDO A GRUPOS DE

ADOLESCENTES POR CONSULTORIO

6. DA SEGUIMIENTO MENSUAL AL PLAN DE ACTIVIDADES

�. PROMUEVE E INTEGRA ADOLESCENTES AL CARA

�. VERIFICA SI EL ADOLESCENTE ASISTE O NO AL CARA

�. EXISTE CONGRUENCIA CLÍNICO-DIAGNÓSTICA

10. EXISTE CONGRUENCIA CLÍNICO-TERAPÉUTICA

11. VALORA EL ESTADO NUTRICIONAL CON INTERPRETACIÓN DEL I.M.C

12. REALIZA EXPLORACIÓN DE AGUDEZA VISUAL

13. EXPLORA CAVIDAD BUCAL Y DERIVA AL SERVICIO CUANDO ES

NECESARIO

14. VERIFICA Y/O DERIVA PARA COMPLEMENTAR ESQUEMA DE (TOX,

DIFT., SARAMP., RUB., ANTIHEP.)

15. OTORGA CITA CON BASE A CRITERIOS DE ATENCIÓN

16. REALIZA PRÁCTICA DEMOSTRATIVA DEL USO CORRECTO DEL CONDÓN

1�. SE DA CONSEJERÍA EN P.F. Y VIH (SIDA)

CARA

1�. CUENTA CON ÁREA ESPECÍFICA (ACCESIBLE PARA LOS

ADOLESCENTES)

1�. CUENTA CON MATERIAL EDUCATIVO BÁSICO

20. UTILIZA ADECUADAMENTE EL MATERIAL EDUCATIVO

21. SEGMENTA LOS GRUPOS EDUCATIVOS POR EDADES DE 10 A 14 AÑOS Y

DE 15 A 1� AÑOS

22. INTEGRA LOS GRUPOS DE ADOLESCENTES POR UN MÍNIMO DE 10 Y

UN MÁXIMO DE 25

23. EXISTE FORMACIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO JUVENIL DE

ACUERDO A LINEAMIENTOS

1��

Este instrumento tiene su versión por disciplina y por nivel de atención; incluso, en ocasiones, se complementa con encuestas de opinión para la comunidad.

Entre los resultados que se obtienen por medio de esta cédula se encuentran los correpondientes al número de centros funcionales y a la calidad de la atención que reciben los adolescentes.

Actualmente los instrumentos de medición están sistematizados y se analizan por medio de una plataforma electrónica automatizada.

Este sistema permite elaborar de manera rápida y precisa un documento de resulta-dos gráficos, que finaliza en un tablero de Resultados de Evaluación del Nivel Delegacional, Regional, Hospitalario y Zonal. Esto, a su vez, posibilita obtener una imagen del estado actual de los servicios de salud prestados por el Programa, sustentada en indicadores cualitativos y cuantitativos de evaluación de procesos y vinculada con la participación comunitaria, los recursos y los procesos de atención.

24. EXISTE FORMACIÓN Y DESARROLLO DEL LÍDER JUVENIL DE ACUERDO

A LINEAMIENTOS

25. CUMPLE CON EL CRONOGRAMA DE SESIONES EDUCATIVAS A GRUPOS DE:

A) ADOLESCENTES

B) EMBARAZADAS

26. APLICA LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS CON BASE A LINEAMIENTOS

A) GOZO APRENDIENDO

B) ÉCHAME LA MANO

C) MI MEJOR CUATE

2�. REGISTRA LAS ACCIONES EN LA LIBRETA CARA (CERTIFICACIÓN Y

GRADUACIÓN)

2�. EL COORDINADOR DE V.E. DA A CONOCER AVANCES DE INDICADORES

DE ADOLESCENTES

2�. REALIZA PRÁCTICA DEMOSTRATIVA DEL USO CORRECTO DEL CONDÓN

30. SE DA CONSEJERÍA EN P.F. Y VIH (SIDA)

31. EL PERSONAL UTILIZA LENGUAJE NO TÉCNICO

32. PARTICIPA ACTIVAMENTE EN EL CARA EN FORMA VIVENCIAL Y DIVER-

SIFICADA

33. CUENTA CON PERIÓDICO MURAL DE ACUERDO A CRITERIOS ESTABLE-

CIDOS

34. CONTRARREFERENCIA A PERSONAL VOLUNTARIO

EXPEDIENTES REVISADOS

PACIENTES VALORADOS

(concluye)

1��

Adolescentes, cara funcional

Fuente:

Adolescentes. Calidad de atención

Fuente:

1��

Evaluación

La evaluación se realiza tanto en el nivel interno como en el externo. Los mecanismos de evaluación interna se implementan en los ámbitos local y central. Por otra parte, el maisar ha sido evaluado externamente en el año 2004.

Evaluación de nivel central

El sistema de evaluación directiva instrumentado por la Coordinación General res-pecto al estado de las regiones y delegaciones se aplica mediante la utilización del llamado Tablero de Supervisión (p. 196), que tiene los siguientes componentes:

Medición de la eficacia en el logro de las metas preventivas, asistenciales y de acción comunitaria presupuestadas.indicadores estratégicos para los niveles directivos superiores, que miden la cobertura, la eficiencia económica y técnica, la calidad de la atención y sus impactos en salud.Evaluación de los indicadores establecidos que también se consideran en la planeación y en la asignación presupuestal.Evaluación de la situación presupuestaria y de las adquisiciones y el abasteci-miento.

Todo ello tiene por objeto realizar un estricto seguimiento del desempeño en la operación del Programa en sus distintos niveles e identificar los focos rojos para im-plementar oportunamente las medidas correctivas pertinentes.

La evaluación del avance general se realiza en la Reunión de Delegados del iMSS, en el H. Consejo Técnico y, principalmente, en el seno del Comité de Operación, don-de periódicamente se presentan el tablero de control y las evaluaciones sobre las acti-vidades prioritarias y proyectos específicos que desarrolla el iMSS Oportunidades.

La presencia del maisar en el Tablero implica que se le considera prioridad dentro del conjunto de acciones del Programa iMSS Oportunidades, tanto en el nivel nacio-nal como en el delegacional.

Evaluación local

En la unidad médica rural (umr), se evalúan las acciones médico-preventivas por me-dio del análisis de la información contenida en el Rotafolios de información y evaluación, lo cual se efectúa mediante el uso de indicadores relacionados con las tasas de daños a la salud y la cobertura de la población. Dicho ejercicio se realiza también en los demás niveles administrativos del Programa, con la construcción de indicadores basados en información del Sistema de información en Salud para Población Abierta (sispa) y del Sistema Único Automatizado de vigilancia Epidemiológica (suave)2 y de los sistemas

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2 El sispa es utilizado únicamente por la Secretaría de Salud y el Programa iMSS Oportunidades. Genera información estadística homogénea acerca de los daños a la salud, la disponibilidad de re-cursos y la prestación de servicios. Además, proporciona información de estadísticas vitales y series de mortalidad. Esta información se publica mensual y anualmente. El suave es la herramienta para la notificación semanal de casos nuevos. Concentra información semanal sobre 110 diagnósticos diferentes y opera desde el nivel local hasta el nacional.

1�0

Tabl

ero

de s

uper

visi

ón 2

00

6

1�1

activos de vigilancia epidemiológica. Es conveniente añadir que la información del ciclo anual anterior retroalimenta el diagnóstico del año que sigue.

Proceso de autoevaluación

A partir de 1995, la Coordinación General lleva a cabo un proceso de revisión global de su trabajo, que ha denominado autoevaluación anual, actividad en la que el titular de aquélla se reúne con los directivos de nivel central.

La mecánica de la reunión consiste en que cada coordinación expone ante las de-más los logros obtenidos junto con el cumplimiento de las metas del año, aunque también se analizan las limitantes enfrentadas. Esta interacción propicia la exposi-ción de comentarios y el desarrollo de una discusión enfocada en la búsqueda de las mejores estrategias y opciones para avanzar. En la reunión, también se establecen las políticas y prioridades que habrán de seguirse durante el siguiente año, las que luego se transmiten a todos los niveles del Programa en el curso de las reuniones anuales con directivos superiores y mandos medios de las delegaciones.

Se debe mencionar que, durante los ocho años que lleva, el maisar se ha manteni-do dentro del grupo de prioridades.

Es así como puede concluirse que el Programa iMSS Oportunidades se ha empe-ñado en establecer mecanismos exitosos de supervisión, control y evaluación de la operación, con los cuales se garantiza que los servicios a la población adscrita se den con oportunidad, eficiencia, calidad y calidez.

Evaluación externa

En 2004, a seis años de estar en marcha el Modelo, el Programa iMSS Oportunidades solicitó una evaluación externa a la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud). El estudio “Evaluación de los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara)” consta de una revisión documental y de un trabajo de campo en cinco estados (Hidalgo, San Luis Potosí, veracruz norte y sur, Yucatán y Zacatecas), representativos del universo nacional.

El propósito fue realizar una evaluación integral de los alcances, la estructura, la operación y los resultados de los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara), que permitiera conocer, interpretar y valorar sus componentes estratégicos y metodoló-gicos, identificar sus impactos en la población y obtener las dimensiones económicas de su gestión, incluyendo su costo-beneficio.

La evaluación consideró las siguientes áreas:

Cobertura y focalizaciónGestiónEficiencia y eficaciaActitudesEmpoderamientoMaterial educativo

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1�3

Calidad del hecho educativoimpacto

Los resultados obtenidos permitieron constatar lo siguiente:

La focalización de las acciones es satisfactoria ya que, en efecto, se dirigen a los grupos de 10 a 19 años. Más de 80% de las umr cuentan con el diagnóstico situacional y un plan de trabajo para realizar en el cara.Hay cumplimiento de las metas operativas de las principales acciones efec-tuadas por los cara, como módulos ambulantes, encuentros educativos, con-sejería, equipos juveniles, grupos de adolescentes embarazadas, sesiones edu-cativas y otros, lo que revela que la gestión de la estrategia es adecuada y sus niveles de operación son satisfactorios.Todo el equipo multidisciplinario se involucra en las actividades y dispone de los materiales necesarios para efectuar las acciones.La normatividad se conoce y se cumple.Los servicios de atención integral a los adolescentes son equitativos, indepen-dientemente de su condición económica, nivel educativo, género y grupo ét-nico. Es decir, la extensión de la oferta de los servicios a adolescentes es total y homogénea dentro del universo de trabajo de las unidades médicas del progra-ma iMSS Oportunidades.La acción de los cara incide en la transformación de algunas actitudes de los adolescentes, pero el proceso es complejo; en algunos casos, los adolescentes se encuentran a medio camino entre las creencias culturales de su comunidad y familia y la información que reciben en el cara.Entre los jóvenes se encontraron elementos de confianza y seguridad que dan cuenta de un empoderamiento.La estrategia cara promueve en los adolescentes actitudes y conductas libres, responsables y sin riesgo, propiciando el autocuidado de su salud, su sexuali-dad y su capacidad reproductiva, con lo que se cumple su propósito y se incide en la calidad de vida. Ejemplo de ello es que un adolescente participante se encuentra en situación de ventaja, en cuanto a cuidados a la salud, sobre uno que no participa.El material educativo empleado en los cara es útil y apropiado por sí mismo; sin embargo, el tiempo de funcionamiento que tiene el Modelo y el tiempo que tienen en él los adolescentes integrados ha generado que el material pierda vigencia e interés para los usuarios, e incluso para el personal responsable de las actividades.Aun cuando los recursos financieros del Programa son limitados, a lo largo del tiempo el Modelo ha asegurando su permanencia con el trabajo en equipo de los responsables del Programa iMSS Oportunidades y los asistentes comunita-rios, quienes representan parte fundamental en el acercamiento de los servi-cios y en la atención a los adolescentes.El maisar encuentra un gran apoyo en la coordinación con dependencias fe-derales y estatales y con diversos organismos no gubernamentales, mediante

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los cuales obtiene asesoría y apoyo técnico para potenciar recursos y realizar acciones de salud conjuntas de beneficio individual, familiar y comunitario.Continuar con esta experiencia permitirá en el mediano plazo, y al unísono con otros programas de desarrollo humano, encaminar a la población margi-nada del país al aprovechamiento óptimo de sus capacidades, acciones que se reflejarán en el desarrollo y crecimiento de México.

Se derivaron también de este estudio algunas recomendaciones puntuales orien-tadas a la incorporación o el afinamiento de mecanismos que afectan la operación del Modelo y pueden ayudar a un mejor desarrollo. Entre ellas están las siguientes:

Revisar los procedimientos y/o acentuar los esfuerzos para integrar a los gru-pos de adolescentes no escolarizados a los cara.Establecer procedimientos de registro que permitan estimar la cobertura po-blacional real del maisar y realizar análisis de costo-beneficio.Estandarizar la capacitación que requieren los médicos pasantes en servicio social.incrementar los esfuerzos de actualización del personal de salud reforzando los temas relativos a las necesidades de los adolescentes, las técnicas participa-tivas y el manejo de grupos. Renovar y mantener actualizado el acervo de material educativo. Profundizar en los procesos de cambio de actitudes y comportamiento, a fin de conocer mejor de qué manera los nuevos constructos mentales y actitu-dinales afectan las decisiones y conductas relacionadas con la vida sexual y reproductiva.

Estas recomendaciones fueron tomadas en cuenta para afinar la capacitación de los líderes juveniles y la estructuración de la currícula de los adolescentes capacita-dos, certificados y graduados, que se presentó en el capítulo 3.

Los procesos de supervisión y asesoría han sido herramientas bien logradas, para ajustar el Modelo a las necesidades de los adolescentes, mantenerlo dentro de las prio-ridades de acción y darle continuidad a las actividades, aspecto central en un contexto como el del Programa iMSS Oportunidades, donde el personal de salud tiene gran demanda de trabajo para atender al conjunto de la población de las comunidades en las que opera. Las evaluaciones anuales de resultados también han jugado un papel importante en este sentido. Sin embargo, falta profundizar y ampliar la evaluación de la calidad de los servicios desde la perspectiva de las mujeres y varones adolescentes que acuden a los cara: los primeros pasos ya se han dado, pero aún falta mucho por avanzar en esta dirección, fundamental desde la perspectiva de derechos, que es uno de los ejes transversales del maisar.

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Capítulo �

El futuro y la PErmanEncIa

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No hay caminos para la paz; la paz es el camino.Mahatma.Gandhi

Para los adolescentes de las áreas rurales de numerosas zonas del país, hoy es una rea-lidad la existencia de espacios propios y amigables, que les pertenecen y donde son los protagonistas principales.

Los Centros de Atención Rural al Adolescente (cara) son de los adolescentes, que los visten con sus ideas, aportan a su desarrollo, crean en su interior. Son, en fin, espa-cios de energía vital y propositiva donde ellos y ellas se comunican, se ayudan, se di-vierten y aprenden. Desde estos espacios, los adolescentes generan ondas expansivas de conocimientos y valores que divulgan en su entorno; son semillas que fructifican en los ambientes que los rodean y que alcanzan incluso a sus padres.

El futuro de los cara, su principal reto, comienza por mantener y cuidar el presente. El Modelo de Atención integral a la Salud del Adolescente Rural (maisar) persistirá en la medida en que su presencia sea una realidad en las unidades médicas y las comuni-dades, y sea capaz de conservarse activo frente al fluir constante de jóvenes que vayan integrándose en cada ciclo generacional.

Los adolescentes se han apropiado de los cara; están convencidos de que el apren-dizaje ahí adquirido tiene un impacto en su vida. van a exigir la permanencia de estos centros por lo que representan para ellos: espacios en los que logran interactuar y no sólo “recibir” lecciones. Sus conductas, sus prácticas y su proyecto personal se modifi-can y fortalecen en razón de su paso por los cara, luego del cual se valoran a sí mismos como seres importantes y únicos; con virtudes y defectos, sí, pero aceptados ya por su familia y su comunidad por el potencial que representan para que esas familias, escuelas y comunidades alcancen un mejor desarrollo.

Permanecer implica seguir vigentes y activos, y también ser mejores. El trabajo debe continuar, y al hacerlo se deben corregir los errores, acudir a la experiencia para abordar de mejor manera los procesos y modificar aquello que requiere ser cambia-do. Permanecer es también identificar, año con año, las nuevas necesidades y plan-teamientos y volverlos operativos. Permanecer es continuar capacitando al personal, pues de ello depende que la oferta sea atractiva.

Por la inmensa capacidad que los adolescentes tienen de absorber conocimientos y agotar los mensajes, es también impostergable renovar permanentemente los materiales didácticos, utilizando incluso los que ellos mismos generan, con lenguaje e ideas propios.

La actividad permanente de los cara.requiere perfeccionar los sistemas de informa-ción y que los indicadores de productividad se afinen para que la totalidad de las acti-vidades quede documentada; debemos dejar constancia de las labores que realizan los equipos de salud, pero también de las tareas que los propios adolescentes llevan a cabo.

Para permanecer es necesario considerar, entre otros, los siguientes aspectos:

Rediseñar y actualizar periódicamente las normas y los procedimientos, tanto en los procesos educativos como en las acciones de salud, para que satisfagan las necesidades de los adolescentes.Aplicar indicadores de evaluación de actitudes y conductas pre y post en rela-ción con su pertenencia al cara. Esto, que es fundamental, ofrecerá las respues-

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el futuro y la Permanencia7

tas que se requieren en el actuar con nuevos integrantes, haciendo más ágil y eficaz la capacitación del personal y los jóvenes.Poner en marcha nuevas formas de autocapacitación de manera estructurada y sistematizada, directa y a distancia, aprovechando las ventajas de la tecnolo-gía.1 Se podrá, de este modo, homologar los procesos educativos y mantener su calidad.innovar la cultura de la comunicación social mediante el empleo de los me-dios masivos que atraen enormemente la atención de los jóvenes, al igual que los mecanismos de difusión que integran características lúdicas en el proceso de enseñanza-aprendizaje.Recurrir a la enseñanza y práctica de la música, de las representaciones teatra-les, del ejercicio corporal, e igualmente a la integración de foros de autoapoyo y al autofinanciamiento del trabajo realizado por los adolescentes; asimismo, aprovechar el uso de las nuevas tecnologías de internet para mantener la co-municación entre ellos e inclusive la autocapacitación.Continuar de manera entusiasta con la labor, sin desgastarse ni agotarse, y sí aportando ideas frescas e innovadoras como las requieren los jóvenes. El Mode-lo deberá ser prioritario en el seno de la institución para tener la continuidad y la factibilidad presupuestal que permita continuar ininterrumpidamente con todas las acciones directas, e incluir intervenciones de investigación social, operativa, epidemiológica, clínica y de costo-beneficio que generen y aclaren los conocimientos para hacer uso óptimo de los recursos y procurar calidad y eficiencia.

la continuidad

La revisión de la experiencia dice que para continuar brindando atención a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes rurales e indígenas se debe asegurar el otorga-miento de servicios centrados en ellos mismos y responder a sus necesidades de apren-dizaje y de servicios en salud reproductiva, respetando su heterogeneidad y asumiendo que el cambio individual, comunitario y familiar es gradual.

En las áreas rurales del país está emergiendo una cultura juvenil distinta. Los jóve-nes campesinos, además de “disfrutar” el posponer el inicio de relaciones estables que impliquen compromiso de hijos y familia –lo cual significa asumir responsabilidades adultas–, se están apropiando de lenguajes urbanos y de símbolos populares a través de procesos selectivos de lo que queda más próximo a su experiencia y a sus ideales locales, trátese de la música, los lenguajes informales, la vestimenta, los ador-nos, el uso de tecnología, todo ello divulgado de manera masiva e indiscriminada por los medios de comunicación. Entre los cambios más importantes debe señalarse el de la duración de la etapa juvenil, que podría también conceptuarse como adolescencia rural. Según estudios sociodemográficos, el acceso a la educación secundaria ha sido un factor determinante para retrasar un poco la unión conyugal y el inicio de la repro-ducción; estos conceptos se seguirán refozando en los cara.

La diversidad cultural, social y geográfica de los adolescentes obliga a la extensión del maisar a las áreas más remotas y con mayor rezago –donde los jóvenes no están escolarizados y carecen aun de niveles básicos de alfabetización–, para poner en mar-cha, ahí precisamente, los cara.

Es un hecho que los adolescentes que experimentan las situaciones más vulnera-bles se encuentran, casi sin excepción, entre los más pobres y los menos educados; son en su gran mayoría indígenas y residentes de áreas rurales dispersas y remotas. Estas poblaciones viven en condiciones de inferioridad, y para lograr su incorporación se

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1 En este momento, todas las unidades que forman parte del Programa disponen de equipos de cómputo, garantizando a mediano plazo la conectividad en red.

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deben diseñar estrategias innovadores que seguramente implicarán retos importan-tes por salvar; se debe considerar la creación de módulos ambulantes –que dejen su huella bajo un árbol, en el embalse de un río, en una pradera o al pie de un cerro–, que puedan llevar los servicios de educación, prevención y asistencia médica hasta los lugares apartados.

El desafío es, precisamente, llegar, convocar, plantar la semilla, dejar a los líderes actuando, pero asegurando siempre un monitoreo periódico y la dotación de insumos didácticos.

La continuidad del maisar radica en su impacto preventivo a gran escala, donde el punto de inicio y el ciclo vital descansan en la comunicación educativa y partici-pativa.

El comienzo puede ser una sencilla orientación para continuar en un esfuerzo in-formativo y concluir en un proceso sistematizado de educación en salud, con énfasis en la adolescencia y en su característica determinante: el predominio de los cambios biológicos, de los órganos sexuales, y el inicio del ejercicio autónomo de la sexualidad.

Por el dramatismo que pueden entrañar los casos de vih/sida, los embarazos no de-seados, el riesgo de morir a causa de un aborto clandestino o la mortalidad materna en-tre adolescentes, cobra relevancia un dicho popular: “más vale prevenir que lamentar”.

El futuro implica, sin duda, el desafío de continuar avanzando sin escatimar es-fuerzos, buscando el apoyo de los mismos adolescentes incorporados a los cara para divulgar el conocimiento y lograr la participación activa de sus pares menos favore-cidos o más pobres.

Dejar de lado los miedos y las trabas organizacionales, unir esfuerzos para mante-ner vivos los cara, fortalecerlos, incorporar a sus filas a quienes están ingresando a la adolescencia y proyectar su valía con resultados medidos en términos de las conduc-tas de los jóvenes y el impacto que tienen en su vida social y familiar: esa es la tarea.

La continuidad es presente y futuro, es el hoy y el mañana. Y eso son los jóvenes: presente y futuro, el hoy y el mañana. Son el tesoro de México y de la humanidad. El esfuerzo vale la pena, el camino debe transitarse.

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obras consultadas

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Este libro se terminó de imprimir en los talleres de impresos Santiago, Trigo 80,

colonia Granjas Esmeralda, México, Distrito Federal, en junio de 2007. El cuidado de la edición estuvo a cargo de Norma Barreiro.

El tiraje fue de 5 mil ejemplares impresos en papel cuché mate de 135 gramos y forros en cuché mate de 300 gramos. Se utilizaron las

fuentes Proforma y Stainless.

cara adolescentes indígenas

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