HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO

FEDERICO GOMEZ

CLINICA COLORECTAL, DE HERIDAS Y ESTOMAS

PRESENTA

MANEJO DE OSTOMIAS EN PEDIATRIA

AUTORES:

ETE. ROSALINDA LPEZ RODRIGUEZ

Jefe de la Clnica colorectal, de heridas y ostomas del HIMFG

LEO. NORMA BRISEO CHAVARRIA

Adscrita a la Clnica colorectal, de heridas y estomas del HIMFG

Existen ciertas enfermedades congnitas, del aparato digestivo; algunas de estas se

diagnostican al momento del nacimiento mediante la exploracin fsica, otras en las

primeras horas o das de vida y algunas otras, incluso, en la edad preescolar o escolar.

Estas enfermedades presentan similitudes en sus manifestaciones clnicas como son

distencin abdominal, dolor a la palpacin, ausencia de evacuaciones y dificultad para

canalizar gases. Dentro de estas enfermedades las ms comunes son atresia intestinal,

enfermedad de Hirschsprung y los diversos tipos de malformaciones anorrectales.

Las malformaciones anorrectales comprenden una amplia nmero de defectos algunos

asociados a la va urinario y otros con afeccin especfica del ano o recto. Estas

afecciones suelen estar asociados a otros defectos anatmicos por lo que puede haber

un mal pronstico funcional. Las anomalas anorrectales se producen en 1:4000

nacidos vivos.

Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglinico. Esta enfermedad esta

ocasionada por una inervacin anormal del intestino, comenzando en el esfnter anal

interno y extendindose en sentido proximal para afectar a una longitud variable de

intestino. Es la causa mas frecuente de obstruccin intestinal baja en el neonato, con

un incidencia global de 1:5000 nacidos vivos.

La atresia intestinal es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal neonatal.

Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, leon y colon. Son

ms frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. La incidencia de

la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por cada 3.000-4.000 nacidos

vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de esfago y aproximadamente tres

veces mayor que la enfermedad de Hirschsprung.

Al comprometer la funcin normal del sistema digestivo se requiere actuar de manera

urgente e iniciar tratamiento quirurgico, en la mayora de las ocasiones es necesario

que la eliminacin de heces sea por una va diferente al ano, para preservar la vida del

paciente, hasta alcanzar mejores condiciones locales y generales y mas adelante se

realice una segunda intervencin quirrgica exitosa. Por lo tanto el nio puede

requerir de una ostoma intestinal que se denominara dependiendo el sitio del intestino

donde se realice esta.

El tratamiento en estas enfermedades es necesariamente quirrgico y ser

determinado por el cirujano pediatra.

Una ostoma es el abordaje quirrgico que se realiza para exteriorizar el intestino

(grueso o delgado) hacia la pared abdominal, creando una apertura artificial en el

cuerpo del paciente para evacuar transitoriamente la materia fecal, a esta parte

externa es a lo que se denomina estoma (del griego-boca).

De acuerdo a la porcin del intestino que se exterioriza las ostomas se pueden

clasificar en:

COLOSTOMIA O ILEOSTOMIA

Tambin se pueden clasificar de acuerdo al tiempo de permanencia en:

Temporales o permanentes

O bien de acuerdo a la tcnica quirrgica empleada

Can de escopeta

En asa

En bolsa de Hartmann

Dividida o en dos bocas

Aunque en los nios la ms adecuada y utilizada es la de dos bocas, aquella en la cual

se exteriorizan dos porciones del intestino una parte distal y un parte proximal, a las

cuales divide un segmento de piel que se denomina puente.

El efluente comnmente observado en una ostoma intestinal depende del sitio

anatmico donde se haya creado sta, as observamos que entre mas alta esta situada

el gasto fecal ser de menor consistencia, o sea ms lquido, y adems esto depender

tambin de los alimentos que se ingieran.

TIPO DE ESTOMA SITIO

ANATOMICO

TIPO DE FLUIDO

Ileostoma leon Lquido y continuo.

Colostoma ascendente Colon ascendente Semilquido.

Colostoma transversa Colon transverso Semilquida.

Colostoma descendente Colon descendente Evacuacin formada o pastosa.

Colostoma sigmoidea Colon sigmoidea Evacuacin formada, solida.

En los nios la ablactacin comienza a los 6 meses, en los pacientes con ostomas no

debe modificarse esta regla y ser igual que en cualquier otro nio. Sin embargo es

necesario conocer el tipo de alimentos que pueden ayudarlo a mejorar las

caractersticas del efluente.

A continuacin se sugieren algunos alimentos que pueden incluirse dentro de la dieta

siguiendo las recomendaciones nutricionales de acuerdo a la edad.

ALIMENTOS LAXANTES ALIMENTOS ASTRINGENTES

Leguminosas (lentejas, garbanzo,

habas, frijoles, alubias) las cuales

debern ser coladas.

No se recomiendan las leguminosas

Carne de res y pollo con abundante

caldo, en papilla.

No embutidos.

Preferentemente de pollo

Vegetales recomendados para la edad

(excepto papa y zanahoria)

Papa y zanahoria, camote.

Frutas recomendadas para la edad

(excepto manzana, pera, pltano,

guayaba, tejocote)

Manzana, pera, pltano, guayaba,

tejocote, tuna.

Cereales integrales o de avena. Cereales todos

No postres elaborados a base de leche

de polvo.

No abundantes azucares, ni grasas.

Se recomienda la leche lquida en

cantidad de acuerdo a su edad.

Leche recomendada para su edad.

Ante la necesidad de la creacin de una ostoma el personal implicado deber conocer

el sitio ideal para la elaboracin de este ya que el manejo adecuado y eficiente de los

dispositivos depender de ello. Debern ser tomadas en cuenta las siguientes

consideraciones:

No utilizar sitios con prominencias seas (espinas iliacas, snfisis del pubis,

borde costal)

No reas con heridas recientes

No sobre la cicatriz umbilical

No en pliegues profundos o acumul de grasa

Tomar en cuenta orificios de drenaje planeados (penrose, Saratoga)

Despus de la ciruga de creacin de las estomas, estos debern tener ciertas

caractersticas que se irn modificando con el transcurso de los das. Las primeras

caractersticas que se presentan son edema , se observan ms grandes de lo que

normalmente sern, de color rojo oscuro y pueden verse cubiertos por una capa de

meconio( primeras evacuaciones del recin nacido) que ir desapareciendo con el paso

del tiempo y del aseo que se realizar en las estomas.

Las caractersticas normales que debern tener las estoma son:

Debe de verse hmedo

Liso (mucosa)

Color rojo brillante

La forma puede no ser uniforme

Mide de .5 a 2 cm de altura (dependiendo de la edad, peso y talla del paciente)

Tiene mnima sensibilidad

COMPLICACIONES

Estas se dividirn en inmediatas y mediatas o tardas, comnmente las

complicaciones inmediatas son aquellas que se presentan dentro de las 24 horas

posteriores a la ciruga por lo que suelen ser observadas dentro del centro hospitalario

donde se realiza la ciruga dentro de estas podemos encontrar:

Necrosis. Se debe a la obstruccin del flujo sanguneo por estrangulamiento en las

suturas o torsin del segmento que se exterioriza, o a la interrupcin del mismo por

seccin de los vasos que alimentan esa zona.

El tratamiento a seguir en este caso es meramente quirrgico, para llevar a cabo la

revisin de la zona afectada.

Hemorragia. Se observa prdida de sangre moderada o abundante constante la cual

puede deberse a una mala sutura de un vaso sanguneo. Esta puede ceder a la

aplicacin de un vasoconstrictor (adrenalina), y en caso de no ceder puede requerirse

la sutura del vaso sangrante. Es importante recordar que la manipulacin de la estoma

debe ser con un apsito hmedo. (fig. 1)

Separacin mucocutnea y/o infeccin. Esta separacin se refiere a la dehiscencia

entre el borde de la estoma y la piel y suele deberse a una infeccin del sitio que se

presenta de manera temprana, es infrecuente pero puede presentarse sobre todo en

casos donde la apertura de la ostoma se present con perforacin e infeccin

intestinal. (fig. 2)

En este caso el seguimiento ser el aseo necesario hasta que desaparezcan el exceso

de secrecin purulenta; posterior al control de esta infeccin se utilizaran materiales

para favorecer la granulacin y adhesin del borde como pueden ser alginatos,

hidrocoloides, etc. en caso de no existir datos de infeccin estos materiales pueden ser

utilizados al detectar la separacin mucocutnea.

Retraccin. En este caso la proporcin del intestino exteriorizada se introduce hacia la

cavidad abdominal debido a la tensin excesiva en las suturas a nivel subcutneo. Si la

retraccin fuera severa debe reintervenirse quirrgicamente, en caso de no ser as

puede tratarse con dispositivos convexos que permitirn la formacin adecuada del

estoma, pero debe recalcarse que estos dispositivos no deben utilizarse durante los

primeros 10 das de postoperado, a criterio del especialista, por el riesgo que existe de

favorecer el caso contrario, un prolapso. (fig. 3)

COMPLICACIONES TARDIAS.

Estas se presentan despus de las 72 horas de la intervencin quirrgica.

Estenosis. Es la disminucin en el orificio de salida de la ostoma, esta puede deberse

a la tcnica quirrgica ya que se deja una entrada de mnimas dimensiones. Debido a

la retencin de evacuaciones puede ocasionar clicos. Esta complicacin puede

manejarse mediante dilataciones digitales o con un dilatador especial (Hegar),

dependiendo el grado de estrechez, ya que si es severo deber reintervenirse

quirrgicamente. (fig. 3)

Hernia. Esta complicacin suele ocurrir cuando se ubica el estoma por fuera de la

vaina de los rectos, el tamao puede variar y deberse a los esfuerzos que el paciente

realiza como llorar, pujar, etc. (fig. 4)

Puede emplearse para su manejo una venda abdominal que comprima la hernia,

dejando un hueco para exteriorizar la bolsa o sistema colector, y esto permita la salida

normal de las evacuaciones.

Prolapso. Al exteriorizar el intestino para la formacin de una ostoma y este no sea

fijado adecuadamente a la pared abdominal, puede ocurrir que el tamao del estoma

aumente en el largo, a esta protrusin se le conoce como prolapso. En el caso

especfico de los nios los estomas son temporales por lo que esta complicacin tiene

un manejo manual y basta con introducir el estoma presionando de la punta a la base,

probablemente al esfuerzo vuelva a prolapsarse y requerir de varias maniobras pero

dado que los estomas son temporales no se recomienda y ciruga extra para corregir

esta complicacin. (fig. 5)

Fisuras. Muy probablemente debido a la recidiva de la enfermedad que origino la

presencia de un estoma o a los cuidados posteriores puedan presentarse fistulas en el

estoma. Comnmente se localizan en la unin muco-cutanea en la parte inferior del

estoma, su presencia origina complicaciones en el uso de los sistemas colectores al

reducir su tiempo de duracin y la predisposicin a originar dermatitis. Este problema

se resuelve de manera quirrgica rehaciendo el estoma, pero en nios, puesto que en

la mayora de los casos los estomas sern temporales no se someter al paciente a

una intervencin extra, por lo que se recomienda el uso de materiales que favorezcan

la duracin de los sistemas colectores (carboximetilcelulosa, hidrocoloides, barreras

convexas ligeras).

Granulomas. Son crecimientos de ndulos fibrosos que pueden aparecer sobre la

superficie del estoma o alrededor de este y se deben a una reaccin inflamatoria, por

la presencia de materiales de sutura que permanecen por tiempo prolongado o a la

irritacin continua de la mucosa por un mal cuidado. El tratamiento utilizado es la

aplicacin de nitrato de plata directo sobre el crecimiento fibroso. (fig. 6)

Dermatitis. Esta complicacin es la mas frecuente y puede presentarse como una

complicacin inmediata o mediata. Es la inflamacin del tejido que circunda al estoma,

puede abarcar desde la epidermis hasta la dermis y debido a los receptores nerviosos

que se encuentran en la piel son lesiones muy dolorosas, suelen presentarse como un

enrojecimiento leve hasta la presencia de sangrado, puede deberse a diversos

factores y clasificarse por su origen : (fig. 7)

a) Qumica. El uso de jabones muy alcalinos, de sustancias desinfectantes o

limpiadoras no recomendadas pueden ocasionar este tipo de dermatitis.

b) Mecnica. Es debida a la friccin constante y enrgica, al cambio muy frecuente

de los dispositivos colectores.

c) Contacto. Aunque en raras ocasiones el propio material de los dispositivos

colectores, en cuyo caso la reaccin se delimita perfectamente al sitio donde se

coloco el material, se observa enrojecimiento y comezn intensa.

d) Infecciosa. La presencia de un estoma y el cuidado que este requiere, ocasiona

en la piel cambios drsticos que desequilibran el pH natural y la flora normal que

protege contra el crecimiento de bacterias nocivas, pudiendo originar una

dermatitis severa, donde no solo se observa enrojecimiento sino presencia de

vesculas y alguna secrecin diferente, en cuyo caso se requerir de tratamiento

mdico.

Absceso periestomal. Es la presencia de colecciones purulenta, debajo de la

superficie drmica, en la periferia del estoma debido a alguna infeccin local. El

tratamiento deber ser una vez madurado el absceso su drenaje y aseo,

posteriormente y dependiendo de la profundidad de la lesin podr resolverse con

terapia hmeda (alginatos, hicrocoloides, fig. 8)

Recordemos que una ostoma es un tratamiento temporal y altamente eficaz que

implicara que los padres proporcionen cuidados con conocimientos precisos, los cuales

adquirirn mediante la capacitacin, as mismo desarrollaran habilidades que

potencializaran sus aptitudes y posteriormente les ayudaran a adaptarse a situaciones

imprevistas.

Por lo que es de vital importancia que esta capacitacin sea adecuada, eficiente y

dirigida a los familiares que estarn en contacto directo con el paciente, a fin de

prevenir cualquier tipo de complicaciones y/o identificarlas ya que si consideramos que

algunas son previsibles estaremos contribuyendo a no generar otras complicaciones

como pueden ser:

Presencia de dolor

Perdida de lquidos

Alteracin a la economa familiar

Disminucin en la angustia de los padres y del nio

Por todo esto la enfermera enterostomal debe de prestar atencin fsica, social y

emocional a la familia para que los padres lleguen a una adecuada adaptacin de su

nueva estilo de vida.

Uno de los puntos de mayor relevancia en el cuidado del nio con estomas es saber

qu tipo de sistema colector elegir y cul es el realmente adecuado. Est eleccin se

realiza con asesora de la enfermera experta y ser de acuerdo a la edad, el peso, la

talla y las caractersticas propias de la estoma, tomando en cuenta a dems la

presencia de alguna complicacin manejable.

Estos sistemas colectores deben tener ciertas caractersticas para hacerlo adecuado.

(fig. 9)

Tamao y forma

Contar con un adhesivo flexible que permita el movimiento

Contar con un material que proteja la piel periestomal y sea alergnico

Con bolsa resistente

De fcil manejo y aplicacin

Preferentemente de una pieza

Transparente

TECNICA PARA LA COLOCACION DE LOS DISPOSITIVOS COLECTORES (BOLSAS

DE COLOSTOMIA)

1. RETIRO DEL SISTEMA COLECTOR

a) Mantener la piel tensa y desprender la bolsa en sentido contrario:

Durante el bao

Toallita removedores

Procurar no utilizar sustancias oleosas

2. LIMPIEZA (fig. 10)

Solamente agua

Evitar la friccin

Secar suavemente

Evitar el uso de cremas, lociones, etc.

3. ELECCION DEL SISTEMA COLECTOR ADECUADO

Tipo de estoma

Tamao y forma

Caractersticas del efluente

Cantidad del efluente

En caso de reas con perdida de la piel utilizar carboximetilcelulosa en polvo.

En caso de bordes irregulares considerar el uso de pasta de carboximetilcelulosa

para nivelar la estoma. (fig. 11)

4. MARCAR EL ESTOMA (fig. 12)

Utilizar una plantilla, un acetato o un plstico transparente

5. RECORTAR EL SISTEMA COLECTOR Y CORROBORAR LA MEDIDA, TOMANDO

EN CUENTA: (fig. 13)

No mas de 3mm del borde

Observar la base y forma

Tiempo de realizacin de la ciruga

6. FROTAR EL SISTEMA COLECTOR PARA FAVORECER LA ADHESIN (fig. 14)

7. COLOCAR EL SISTEMA COLECTOR DE MANERA ASCENDENTE (fig. 15)

8. HACER LIGERA PRESIN SOBRE LA BASE ALREDEDOR DEL ESTOMA (fig. 16)

9. CIERRE DE LA BOLSA (fig. 17)

Con pinza flexible o rgida los extremos irn del lado contrario a la piel del nio para

evitar lesiones por rozamiento

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Dieta segn convenga

Ingesta suficiente de lquidos

Drenaje de la bolsa cuando su capacidad este a la mitad o dos terceras partes.

Cambiar el sistema colector cuando note fuga en l, o cuando el hidrocoloides

alrededor del estoma tenga una saturacin de humedad de 1.5 a 2 cm

aproximadamente.

BIBLIOGRAFIA

Behrman, R; Kliegman, R; Nelson, Tratado de pediatra. 17 edicin, Ed. Elsevier,

Espaa 2004.

Carlson, B; Embriologa humana y biologa del desarrollo, Ed. Elsevier, Espaa, 2009.

Mart, J; Ortiz, H; Foulkes, B; Indicaciones y cuidados de los estomas, Ed. Jims.

Barcelona Espaa.

Correa, J M., Manejo Integral del paciente ostomizado, Ed. Alfil. Mxico D.F. 2005.

Canaval, Gladys Eugenia; Londoo, Mara Eugenia; Gua de intervencin en

Enfermera basado en la evidencia cientfica. ACOFAEN, Mxico 2005.

Gua de prctica clnica basada en la evidencia cientfica para el marcaje y manejo

integral de personas adultas con estomas de eliminacin. Asociacin mexicana de

ciruga general, Asociacin mexicana para el cuidado integral y cicatrizacin de heridas

A.C. Mxico 2011.

Figura No. 1

Figura No. 2

Figura no. 3

www.eccpn.aibarra.org

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Figura no. 4

Figura no. 5

Figura no. 6

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Figura no. 7

Figura no. 8

Figura 9.

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Figura no. 10

Figura no. 11

Figura no.12

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Figura no. 13

Figura no.14

Figura no. 15

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Figura no. 16

Figura no. 17

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