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CAPÍTULO 7

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO EN UCI

AUTORES:

R. Vegas Pinto

UNIDADES CLINICAS:

UGC de Cuidados Críticos y Urgencias

Aprobado por Comisión de infecciones y terapéutica antimicrobiana en sesión 3/2009 de 3 de

septiembre

Última revisión: septiembre 2009

Fecha de Edición: noviembre 2014

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NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE QUE PRECISA INGRESO EN UCI (IDSA/ATS in 2007)

- Realizar antigenuria en orina de neumococo y legionella + hemocultivos y cultivos de esputo o aspirado bronquial. Valorar serologia de atipicas. Frotis nasofaringeo para PCR virus gripe A ( H1 N1)

- Combinación de un potente betalactamico antineumococico ( ceftriaxona 2gr/24h ó cefotaxima 2gr/8h ) con macrolido (claritromicina 500 mgrs IV c/12h ó eritromicina 1 gr IV c/6h por este orden) ó una fluoroquinolona ( levofloxacino 750 mgr/dia) + Oseltamivir 75 mgrs c/12h VO (retirar tras descartar gripe A)

- La monoterapia con Levofloxacino no se recomienda para la neumonia comunitaria grave que requiere ingreso en UCI

- Pacientes EPOC con bronquiectasias, tratamiento frecuente con antibioticos o uso cronico de glucocorticoides o colonización previa conocida, sospechar infección por pseudomona aeruginosa u otros patogenos multiresistentes. Combinamos:

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h ó

Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó

Ceftazidima 2 gr IV c/8h

con:

Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/8h ó

Levofloxacino 750 mgrs IV c/24h

- Alergicos a betalactamicos: Aztreonam 2 gr IV c/6h + Levofloxacino 750 mgrs c/24h

INFECCIONES RESPIRATORIAS

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- Cobertura empirica de MARSA. Puede ser considerada en paciente con neumonia severa y

factores de riesgo como tratamiento antibiotico previo, infección reciente por virus

influenza, mala evolución inicial tras 3 dias de tratamiento, ADVP, colonización previa

conocida. Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h ó Linezolid 600 mgrs IV c/12h. Retirar en

cuanto obtengamos cultivos negativos para MARSA.

Bibliografia:

- Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

- BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-2004. Available at: www.Brit-thoracic.org/guideline.

- Mandell, LA, Marrie, TJ, Grossman, RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383.

- Rubinstein, E, Kollef, MH, Nathwani, D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 5:S378.

- Rodriguez, A, Mendia, A, Sirvent, JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35:1493.

NEUMONIA ASPIRATIVA

- Succión nasofaringea y traqueal inmediata. Valorar fibrobroncoscopia si IOT

- No se indica el uso de corticosteroides

- Como agente de elección se indica Clindamicina 600 mgrs IV c/6-8h

- Alternativa: Amoxicilina-clavulanico 2 gr c/8h ó Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Amoxicilina 500 mgrs c/8h

- Valorar cobertura de gram negativos o germenes nosocomiales ( añadir cefalosporina 3ª generación/carbapenem)

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Bibliografia:

- Wolfe, JE, Bone, RC, Ruth, WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with

gastric aspiration. Am J Med 1977; 63:719.

- Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for

treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;

127:1276.

- Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for

treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;

127:1276.

NEUMONIA NOSOCOMIAL / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA

A tener en cuenta la flora propia de cada centro y unidad de cuidados intensivos. Valorar la existencia de MARSA, P. Aeruginosa multiresistente, Acinetobacter y en general resistencias especificas de patogenos dentro del medio. En nuestra unidad actualmente existe muy baja incidencia de MARSA y Acinetobacter, sin problemas de multiresistencia de otros germenes prevalentes. Ademas de la flora residente, la elección del tto debe estar influenciada tambien por el uso previo de antibioticos, presencia de enfermedades subyacentes, cultivos previos y posibilidad de patogenos multiresistentes - Pauta empirica para pacientes sin factores de riesgo para germenes multiresistentes:

Ceftriaxona 2 grs/IV c/24h ó Piperacilina-tazobactam 4/0,5 grs IV c/6h ó Levofloxacino 750 mgrs c/24h ó Ertapenem 1 gr IV c/24h

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- Pauta empirica para pacientes con factores de riesgo conocidos para germenes

multiresistentes, asociamos 3 farmacos:

Ceftazidima 2gr c/8h ó Imipenem 500 mgrs c/6h ó Piper/Tazo 4/0,5 IV c/6h ( Aztreonam 2gr IV c/6h si alergia a penicilina)

+

Ciprofloxacino 400 mgrs c/8h ó Levofloxacino 750 mgrs c/24h ó Tobramicina 7 mgrs/kgr/dia

+ Valorar factores de riesgo para MARSA, alta incidencia o alta sospecha Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h

Bibliografía:

- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and

healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

- Aarts, MA, Hancock, JN, Heyland, D, et al. Empiric antibiotic therapy for suspected

ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.

Crit Care Med 2008; 36:108.

- Heyland, DK, Dodek, P, Muscedere, J, et al. Randomized trial of combination versus

monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit

Care Med 2008; 36:737.

EPOC DESCOMPENSADO SIN CONDENSACIÓN NEUMÓNICA

Se indica tratamiento antibiotico empirico solo en exacerbaciones de moderadas a graves, definidos por dos de las siguientes circunstancias: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo o bien esputo de aspecto purulento. Tambien se indica antibioterapia empirica si el paciente requiere ventilación mecánica La elección del antibiotico empirico se basa en estratificar el riesgo (edad avanzada, comorbilidad, EPOC muy avanzada FEV 1<50%, exacerbaciones frecuentes, tratamiento antibiotico en los 3 ultimos meses)

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No se indica el uso de amoxicilina-clavulanico para EPOC descompensado moderado-severo

que precise ingreso hospitalario, y mucho menos si tiene criterios de ingreso en UCI.

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Bibliografía:

- Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. http://www.goldcopd.org. (Accessed July 7,

2008).

- Balter, MS, La Forge, J, Low, DE, et al. Canadian guidelines for the management of acute

exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003; 10 Suppl B:3B.

- Wilson, R, Jones, P, Schaberg, T, et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and

long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2006; 61:337.

- Snow, V, Lascher, S, Mottur-Pilson, C. Evidence base for management of acute exacerbations

of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001;134:595.

- Dimopoulos, G, Siempos, II, Korbila, IP, et al. Comparison of first-line with second-line

antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a metaanalysis of randomized

controlled trials. Chest 2007; 132:447.

- Siempos, II, Dimopoulos, G, Korbila, IP, et al. Macrolides, quinolones and

amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J 2007; 29:1127.

INFECCIONES INTRAABDOMINALES

PERITONITIS PRIMARIA ESPONTANEA

Iniciar tratamiento empirico si el paciente hepatopata presenta alguno de estos sintomas sin

otras posible causa que los explique:

-Temperatura superior a 37,8ºC

-Dolor abdomina o aumento en la sensibilidad

-Cambio en el estado mental

->250 PMN/mm3 en liquido ascitico

Cefotaxima 2gr IV c/8h o Ceftriaxona

Alternativas: Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h

Alegicos a penicilina: fluroquinolona (Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h/Levofloxacino 750 mgrs c/24h)

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Bibliografía: - Runyon, BA. Management of adult patients with ascitesdue to cirrhosis: an update.

Hepatology 2009; 49:2087.

- Soares-Weiser, K, Paul, M, Brezis, M, Leibovici, L. Evidence based case report. Antibiotic

treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ 2002; 324:100.

- Such, J, Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27:669.

PERITONITIS SECUNDARIA ( perforacion intestinal, apendicitis complicada, rotura diverticulo)

Importante y fundamental el manejo quirúrgico adecuado concomitante con tratamiento

antibiotico

Cobertura adecuada de Gram- aerobios y anaerobios.

Importante considerar factores de riesgo del paciente para escoger un tto antibiotico empirico.

Asi se consideran factores de riesgo: edad >65 años, desnutrición, comorbilidad (insuficiencia

cardiaca, diabetes, cirrosis hepatica, insuficiencia renal cronica), peritonitis >24h de evolución

y/o muy evolucionada o cirugía no resolutiva.

Asi mismo también es importante delimitar las peritonitis comunitarias de la nosocomiales

Peritonitis comunitarias

- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, con factores de riesgo y/o tratamiento

antibiotico previo: Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h Alternativa: Ceftazidima 2gr c/6h + Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Aminoglucosido

antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia) ó

(Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h ó Levofloxacino 750 mgrs IV c/12h )

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Peritonitis nosocomiales

- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, sin factores de riesgo y no tratamiento

antibiótico previo:

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h

Alternativa: Ceftazidima 2gr IV c/6h + Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Aminoglucósido

antipseudomónico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia) ó

(Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h ó Levofloxacino 750 mgrs IV c/12h )

- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, con factores de riesgo y/o tratamiento

antibiotico previo:

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h+ Aminoglucósido antipseudomónico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia o

Ciprofloxacino) ± Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h ± Antifúngico

Alternativa, alergia a penicilina: Tigeciclina 100 mgrs 1ª dosis, 50 mgrs c/12h +

Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5

mgrs/kg/dia) ± Antifungico

PERITONITIS TERCIARIAS

Imipenem 500 mgrs IV c/6h + Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia o Ciprofloxacino) + Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h + Antifungico Alternativa/alegia betalactamicos: Tigeciclina 100 mgrs 1ª dosis, 50 mgrs c/12h +

Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5

mgrs/kg/dia) + Antifungico

Bibliografía:

- NEJM 338:1521 , 1998 - Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents

for Complicated Intra-abdominal Infections. Clin Infec Dis 2003, 37:997-1005 - Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Palomar M, Serrano R, Barberan J, et al.

[Guidelines for the empirical antibiotic treatment of intraabdominal infections.]. Rev Esp Quimioter 2005;18(2):179-86

- Guias tratamiento antibiotico de las peritonitis. Integrantes de la sección de cuidados criticos de la SEDAR

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COLANGITIS, SEPSIS BILIAR COMPLICADAS

Fundamental y básico, valorara siempre la indicación del drenaje adecuado de la via biliar.

Valorar CPRE

Ceftriaxona 2 grs IV c/24h ó Quinolona ( Ciprofloxacino, Levofloxacino) + Metronidazol 500

mgrs IV c/8h

Alternativa: Monoterapia con Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h

Bibliografía:

- van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GN, et al. Role of antibotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994;19:279.

- Leung JW, Ling TK, Chan RCY, et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest Endosc 1994; 40;716

- Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clin Infec Dis 2003, 37:997-1005

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

No indicado tratamiento antibiotico profilactico en general en la pancreatitis aguda.

Se recomienda la punción-aspiración guiada por TAC y cultivo ante sospecha de necrosis

pancreática infectada

Ante una necrosis pancreatica ≥ 30% y/o un score de Balthazar ≥ 7 se indica tratamiento

antibiótico con Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó Meropenem

No indicado tratamiento profiláctico con Antifúngico.

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Bibliografía:

- Manes, G, Uomo, I, Menchise, A, et al. timing of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis:

a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006; 101:1348.

- Pederzoli, P, Bassi, S, Vesentini, S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic

prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg

Gynecol Obstet 1993; 176:480.

- Isenmann, R, Runzi, M, Kron, M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with

predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology

2004; 126:997.

- Dellinger, EP, Tellado, JM, Soto, NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute

necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007;

245:674.

INFECCIONES URINARIAS

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA, CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Valorar inicialmente drenaje de via urinaria. Valorar hidronefrosis

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h

Factores de riesgo: obstrucción tracto urinario, disfunción renal, resistencia antibiotica y

diabetes.

Bibliografía:

- Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997; 53:583

- CID 42:46, 2006

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MENINGITIS

Pacientes de 18 – 50 años: Ceftriaxona 2gr IV c/12h ó Cefotaxima 2gr IV c/4h + Vancomicina

30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Dexametasona 0,15 mgrs/kgr c/6h

Los patógenos mas frecuentes son: S. Pneumoniae, N. Meningitidis y H. Influenzae

Pacientes de mas de 50 años, alcoholicos, enf de base: Ampicilina 2gr IV c/ 4h + Ceftriaxona

2gr IV c/12h ó Cefotaxima 2gr IV c/4h + Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis +

Dexametasona 0,15 mgrs/kgr c/6h

Los patogenos mas frecuentes son: S. Pneumoniae y L. Monocytogenes

Pacientes inmunodeprimidos, tratamiento con quimioterapia, linfomas,tto con

glucocorticoides a dosis altas: Sospechar Listeria ó bacilos gram -. Ceftazidima 2 gr IV c/8h +

Ampicilina 2gr IV c/ 4h + Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis

Meningitis nosocomial y en relación con traumatismo o heridas quirurgicas: Germenes mas

frecuentes: bacilos gram -, Streptococos, St. Aureus y coagulasa -. Ceftazidima 2 gr IV c/8h +

Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis

Alergia severa a penicilina: Cloranfenicol 12,5 mgrs/kgr IV c/6h + TMP-SMX 5 mgrs/kgr c/6h +

Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis

Quimioprofilaxis: Solo necesario en contactos intimos de un caso de meningitis meningococica

invasiva confirmada o sospechosa ( familiares en contacto intimo, niños en entorno escolar,

compañeros en acuartelamientos, compañeros de trabajo en la misma oficina, etc). No

indicada para contactos del personal sanitario con exposición breve y sin exposición directa a

secrecciones respiratorias ( intubación).

Pauta adultos: Rifampicina 600 mgrs VO c/12h 2 dias.

Alternativa: Ciprofroxacino 500 mgrs VO dosis unica para adultos

Pauta niños: < 1 mes Rifampicina 5 mgrs/kgr c/12h 2 dias

> 1 mes Rifampicina 10 mgrs/kgr c/12h 2 dias

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Bibliografía:

- van de, Beek D, de Gans, J, Tunkel, AR, Wijdicks, EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44.

- Durand, ML, Calderwood, SB, Weber, DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 1993; 328:21.

- Quagliarello, VJ, Scheld, WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336:708.

- The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Br J Neurosurg 2000; 14:7.

- NEJM 339: 868, 1998

SHOCK SEPTICO

Seguir pautas de actuación según protocolo “Sobrevivir a la sepsis”

Previo al inicio de antibioterapia empirica fundamental la extracción de cultivos adecuados

según sospecha de foco

En la elección de antibioterapia inicial, es preciso valorar historia previa del paciente,

comorbilidades, probable foco, patrones de resistencia local y si es posible la tinción de Gram.

La elección inadecuada del antibiotico empirico o el retraso en el inicio, ha demostrado

claramente mal pronostico e incremento en la mortalidad.

Cuando la infección por pseudomona sea poco probable y/ó infección extrahospitalaria:

Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h

Cuando la infección por pseudomona sea probable y/ó infeccion intrahospitalaria:

Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó Ceftazidima 2 gr

IV c/8h ó Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5

mgrs/kg/dia)

La infección por St. Aureus esta directamente relacionada con un incremento importante en la

morbi-mortalidad, tanto en paciente hospitalizados como en pacientes ambulatorios, por eso

es importante cubrir este germen en pacientes gravemente enfermos

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Bibliografía:

- Dellinger, RP, Levy, MM, Carlet, JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296.

- Garnacho-Montero, J, Garcia-Garmendia, JL, Barrero-Almodovar, A, et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742.

- Schramm, GE, Johnson, JA, Doherty, JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Crit Care Med 2006; 34:2069.

- Kumar, A, Roberts, D, Wood, KE, et al. Duration of hypotension beforeinitiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589.

INFECCIONES ORTOPEDICAS

OSTEOMIELITIS

Infección osteomuscular que puede tener origen bien como diseminación hematogena desde

otro foco o bien, lo que es mas frecuente, secundaria a herida traumatica abierta o poscirugia

tramatologica.

El tratamiento antibiotico empirico debe cubrir tanto germenes aerobios gram + como gram –

y en muchos casos en preciso el desbridamiento y limpieza quirurgicos

Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + 1 agente con actividad ante gram – incluido

pseudomonas (Ceftazidima 2gr IV c/8h)

Bibliografía:

- Lazzarini, L, Lipsky, BA, Mader, JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we learned from 30 years of clinical trials? Int J Infect Dis 2005; 9:127.

- Berbari, EF, Steckelberg, JM, Osmon, DR. Osteomyelitis. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, Mandell, GL et al (eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.1322.

- Lew, DP, Waldvogel, FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369.

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PIEL Y PARTES BLANDAS

Fascitis necrotizante. Heridas infectadas con sepsis

Fundamental el apoyo quirurgico adecuado para un correcto tratamiento

Factores de riesgo: drogadicción, dibetes mellitus, obesidad e inmunosupresión

Obtener cultivo adecuado a ser posible durante el desbridamiento quirurgico

Piperacilina/tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h + Clindamicina 600 mgrs

IV c/12h

Gangrena gaseosa

Clindamicina 900 mgrs IV c/8h + Penicilina G 24 millones/dia en 4-6 dosis

Alternativa: Ceftriaxona 2 gr IV c/12h + Eritromicina 1 gr IV c/6h

Bibliografía:

- CID 28:159, 1999 - NEJM 334: 1642,1996 - Anaya, DA, Patchen Dellinger, E. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and

management. Clin Infect Dis 2007; 44:705. - Hasham, S, Matteucci, P, Stanley, PRW, Hart, NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005; 330:830.