INFEZIONI IN UTIC

Dr. Vjerica LUKICUOS UTICOspedale S. Pertini

UNITATERAPIAINFETTIVACARDIOLOGICA

UTIC anni 90

IMA  ARITMIE

UTIC 2010

SEPSICAPHAP

ENDOCARDITIFUNGEMIE

INFEZIONI CVC CORRELATEDIALISI

COSA FARE PRIMA DI CHIAMARE INFETTIVOLOGO ?                         

Linee – Guida di Terapia Antibiotica nella Gestione delle Infezioni Ospedaliere

Le Linee – Guida di terapia antibiotica nella gestione delle Infezioni Ospedaliere devono tenere in considerazione:- le caratteristiche del paziente;- l’infezione presunta o documentata;- l’epidemiologia Locale;- l’antibioticoresistenza LocaleIn particolare i principi fondamentali a cui attenersi sono i seguenti:

- scegliere l’antibiotico più indicato in base al paziente, ai suoi fattori di rischio, al tipo d’infezione e di resistenza, se è conosciuta;- adottare terapia antibiotica empirica appropriata nelle Infezioni Nosocomiali;

- instaurare precocemente (timing) un’adeguata terapia empirica;- rispettare la posologia, i tempi di somministrazione e la durata del trattamento;- modificare se necessario la posologia o il tipo di antibiotico impiegato, sulla base dei risultati colturali (tipo di patogeno e pattern di resistenza);- ricordare che un precedente ciclo di terapia antibiotica rappresenta un fattore di

rischio per la presenza di batteri resistenti;- conoscere il profilo di antibioticoresistenza dell’Unità Operativa presso la quale si opera e selezionare di conseguenza la terapia antibiotica;- quando possibile privilegiare molecole antinfettive che consentano una terapia sequenziale, con conseguente riduzione dei tempi di degenza;- a parità di efficacia impiegare i farmaci antimicrobici meno costosi (es. vancomicina invece di teicoplanina);- utilizzare sempre chemioantibiotici presenti nel Prontuario Terapeutico Locale;- ricordare sempre di lavarsi le mani in modo adeguato e di indossare i guanti, ove necessario;- rimuovere appena possibile cateteri urinari e vascolari

Terapia empirica della sepsi – Dipartimento Medico (LG 2006)I° opzione-Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina +/- Vancomicina;oppure-Ampicillina/Sulbactam + Amikacina +/- Vancomicina;II° opzioneCefepime + Amikacina +/- Vancomicina;III° opzionePiperacillina/Tazobactam + Amikacina +/- Vancomicina;IV° opzioneMeropenem +/- Amikacina +/- Vancomicina

Presenza di insufficienza renaleI° opzione-Ceftriaxone + Levofloxacina (*)+/- Vancomicina (*);II° opzione-Piperacillina/Tazobactam + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina (*);III° opzione-Meropenem(*) + Levofloxacina (*) +/- Teicoplanina (*);Allergia alle Beta – lattamineI° opzione-Levofloxacina + Amikacina +/- Vancomicina;II° opzione-Meropenem + Amikacina +/- Vancomicina(*) Dose adattata alla clearance della creatinina

Terapia empirica della polmonite nosocomiale – Dipartimento MedicoI° opzione-Cefalosporina III o IV generazione +/- Vancomicina;II° opzione-Levofloxacina +/- Vancomicina;III° opzione-Meropenem +/- Vancomicina;Presenza d’insufficienza renale-Ceftriaxone + Levofloxacina(*) +/- Vancomicina(*) o Teicoplanina (*);Allergia alle Beta – lattamine-Levofloxacina + Vancomicina(*)Dose adattata alla clearance della creatinina

Terapia empirica delle infezioni intraddominali – Dipartimento MedicoI° opzione-Amoxicillina/Clavulanato + Amikacina;oppure-Ampicillina/Sulbactam + Amikacina;oppure-Cefalosporine III° o IV° generazione + Metronidazolo;II° opzione-Piperacillina/Tazobactam + Amikacina;III° opzione-Meropenem +/- Amikacina ;Presenza d’insufficienza renale-Ceftriaxone + MetronidazoloAllergia alle Beta – lattamine-Clindamicina + Ciprofloxacina

Terapia empirica delle infezioni dei tessuti molli – Dipartimento MedicoI° opzione-Amoxicillina/Clavulanato + Vancomicina ;oppure-Ampicillina/Sulbactam + Vancomicina;II° opzione-Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina;III° opzione-Meropenem + Levofloxacina;Presenza d’insufficienza renale-Ceftriaxone + Metronidazolo + Vancomicina* o Teicoplanina*;Allergia alle Beta – lattamine-Ciprofloxacina + Vancomicina*Dose adattata alla clearance della creatinina

Epidemiologia UTIC  S. Pertini 2007/08EMOCOLTURA                   CVC                                 BRONCOASPIRATO

St. aureus (10) *                St. aureus (2)*                 St. aureus (9)*St. coagulasi – (5)             Candida albicans (2)               S. haemoliticus (3)    

E. coli (2)                       Candida alb (3)Enterobacter (1)                St. haemolyticus(2)E. Coli (2) E. coli (1)          E. coli (2) St. Epidermidis (2)            Enterococco faecium             Pseudomonas(5)Candica albicans (4)          Acineto. baumannii (2) C. Non albicans (2)Pseudomonas  (1) 

MSSA

EPIDEMIOLOGIA NOSTRANA 2009 

EMOCOLTURE  URINO      BRONCOASPIRATOStrerococcus fecalis                            E. fecalis       Acin. BaumaniiC. parapsilosis (CVVHD)                     Proteus mirabilis    E. coli (3)Staph. epidermidis (punta IABP)      E. coli                     St. haemolyticusStaph.saprophyticus                                              Candida albicansPseudomonas (3)                                                  Pseudomonas (2)Klebsiella pneumonie                                             Stenotrophomonas S. Aureus  (3) MSSA                                             maltophilaE. Coli (2)                                                      S. aureus  (2)MSSAStaph. Hominis                                       Staph emoliticus                                Staph. Epidermidis (CVC)Bacillus specie

NEI PAESI IN VDS (WHO Model List of Essential Medicines  March 2009)

‐ amoxicillina

‐ amoxicillina+ acido clavulanico‐ benzylpenicillin‐ cafazolin‐ Cefixime‐ Ceftriaxone‐ Cefotaxime‐ Imipenem‐ Azitromicina‐ Cloramfenicolo‐ Ciprofloxacina‐ Eritromicina‐ Gentamicina‐ Clindamicina‐ vancomicina

Eseguire:

• Esami ematochimici di routine• Es‐urine• Emocolture• Urinocolture

CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI

BETA‐LATTAMINE

1)Penicilline2)Cefalosporine3)Monobattami4)Carbapenemi

PENICILLINE1) Penicillina G e derivati (Gram +)2) Penicilline anti‐stafilococciche (Isoxazolin‐penicilline: oxa‐, cloxa‐, dicloxa‐, flucloxacillina) sono scomparse dall’uso

3) Penicilline ad ampio spettro: ‐ ampicillina e ampicillina‐sulbactam (insorgenza di resistenze soprattutto tra Gram ‐)

‐ amoxicillina e amoxicillina–acido clavulanico ‐ ticarcillina e ticarcillina‐acido clavulanico (Gram ‐)‐ piperacillina e piperacillina‐tazobactam (Gram ‐ e molti Gram + ad eccezione dello stafilococco penicillinasi‐produttore)

Beta‐lattamici non classificabili come penicilline o cefalosporine

A) Monobattami ( Gram – aerobi)‐ aztreonamB) Carbapanemici (infezioni sostenute daceppi Gram – produttori ESBL)‐ imipenem‐meropenem‐ ertapenem

CHINOLONI1° gruppo (Gram ‐)‐ acido nalidixico‐ acido pipemidico

2° gruppo (fluorochinoloni; Gram + e Gram ‐)‐ ciprofloxacin‐ ofloxacin

3° gruppo (fluorochinoloni)‐ levofloxacin‐moxifloxacin

MACROLIDI  (Gram + aerobi)

EritromicinaClaritromicinaAzitromicina

AMINOGLUCOSIDI (Gram ‐)

StreptomicinaNeomicinaParomicinaGentamicinaTobramicinaAmikacina

GLICOPEPTIDI (riservato prevalentemente al trattamento delle infezioni da Gram + in soggetti allergici alle beta‐lattamine)

VancomicinaTeicoplanina

OXAZOLIDINONI

Linezolid:è attivo verso una ampia varietà di batteri Gram + e, in particolare: E. faecalis, E. faecium compresi i ceppi vancomicino‐resistenti, S. epidermidis e S. haemolyticus, S. pneumoniae anche penicillino‐resistente

CLORAMFENICOLO

Il Cloramfenicolo è attualmente usato solo insituazioni particolari: febbre tifoide, infezioneda rickettsiosi, meningite da meningococconei soggetti allergici alle beta‐lattamine

LINCOSAMIDI (infezioni domiciliari da MRSA)

LincomicinaClindamicina

RIFAMICINE(Gram + e alcune specie Gram – spesso resistenti ad altri antibiotici)

Rifampicina SVRifampicinaRifabutinaRifapentina

TETRACICLINE (Gram + e Gram ‐)

1° generazione:‐ tetraciclina‐ clortetraciclina‐ ossitetraciclina

2° generazione:‐minociclina‐ doxiciclina (attualmente l’unica impiegata)

ANTIBIOTICI DISPONIBILI C/O OSPEDALE  S. PERTINI

ANTIBIOTICI ORALI:

1) AUGMENTIN 12 CPR 1 GR2) CIPROFLOXACINA 10 CPR 250 MG3) CIPROFLOXACINA 6 CPR 500 MG4) CLARITROMICINA  12 CP 250 MG5) CLARITROMICINA  14 CP 500 MG6) KLACID 12 CPR 250 MG7) MINOCIN 8 CPS 100 MG8) RIFACOL (NORMIX)   12 CPS 200 MG9) RIFADIN 8 CONF 600 MG10) ZITROMAX 3 CPR 500 MG

SPESA TOTALE ANNO 2008 = 335,01

ANTIBIOTICI  DISPONIBILI  C/O OSP. S. PERTINI

ANTIBIOTICI  INIETTABILI:

1) AUGMENTIN     2,2 GR2) BACTRIM    400 MG3) CEFOTAXIME MAYNE  2 GR EV4) CEFOTAXIME IBI  1 GR IM5) CEFAMEZIN  (TOTACEF)  1 GR6) CEPIMEX 500 MG7) CEPIMEX 1 GR8) CEFTRIAXONE ( ROCEFIN) 2 GR EV9) CEFTRIAXONE  1 GR IM10) GLAZIDIM 2 GR EV11) CIPROFLOXACINA KABI 200 MG EV12) BBK8 500 MG13) GENTAMICINA 80 MG14) MERREM 1 GR15) TIENAM 500 MG

16) METRONIDAZOLO 500 MG EV17) PIPERITAL 2 GR EV18) TAZOCIN 2,25 MG19) RIFOCIN 250  MG 20) TARGOSID 200 MG FL EV/IM21) VANCOMICINA 500 MG EV22) ZYVOXID 600 MG FL EV23) AMPLITAL 1 GR EV24) AMOXI + CLAVULANATO 2,2 GR25) UNASYN 2 GR EV26) UNASYN 1,5 GR IM/EV27) ZITROMAX 500 MG28) KLACID 500 MG29) DIFLUCAN 200 MG EV30) DIFLUCAN 400 MG EV 

TOTALE SPESA ANNO  2008  =  13.091,33

La batteriemia e lo shock settico sono condizioni strettamente collegate. La batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno. Lo shock settico è una sepsi con ipoperfusione e ipotensione refrattaria alla terapia basata sul ripristino dei liquidi. Per sepsi si intende una grave infezione, localizzata o batteriemica, accompagnata da manifestazioni sistemiche di infiammazione.

Una batteriemia transitoria può essere causata da manipolazione chirurgica dei tessuti orali infetti o anche da manipolazioni dentarie di routine, da caterizzazione di un tratto urinario inferiore infetto, dall'incisione e dal drenaggio di un ascesso, dalla colonizzazione di presidi invasivi, in particolare cateteri EV e intracardiaci, cateteri uretrali, e presidi per stomie e linee vascolari. La batteriemia da germi gram - ha un andamento tipicamente a carattere intermittente e opportunistico; sebbene essa possa non avere effetti su un soggetto sano, può essere estremamente importante in un paziente immuno compromesso con malattie sottostanti debilitanti, dopo chemioterapia e in situazioni caratterizzate da quadri di malnutrizione. Il sito primitivo di infezione è di solito rappresentato dai polmoni, dai tratti GU o GI o dai tessuti molli inclusa la cute nei pazienti con ulcere da decubito. Essa può fare seguito a una procedura odontoiatrica nei pazienti a rischio e specialmente nei pazienti con patologia cardiaca valvolare, con protesi valvolari o con altre protesi intravascolari.

SHOCK SETTICO Quando la batteriemia produce modificazioni nella circolazione così che la perfusione tissutale si riduce marcatamente, si instauralo shock settico. Lo shock settico è comune soprattutto con infezioni sostenute da organismi gram -, stafilococchi o meningococchi. Lo shock settico ècaratterizzato da un'insufficienza circolatoria acuta, di solito con o seguita da ipotensione e da insufficienza multiorgano. La cute all'inizio può essere calda anche in presenza di ipotensione, la diuresi è ridotta, diminuisce lo stato di vigilanza e aumenta lo stato confusionale e si verifica l'insufficienza acuta di più organi, inclusi polmoni, reni e fegato.La precoce somministrazione di antibiotici può permettere di salvare la vita al paziente un regime empirico nel caso di shock settico da cause ignote ècostituito dalla gentamicina o dalla tobramicina più una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriazone o, in caso di sospetto di infezione da Pseudomonas, ceftazidime). Nel caso in cui sia probabile la presenza di organismi gram + (sepsi da catetere) allora va aggiunta la vancomicina. Se c'èuna fonte di infezione addominale, va utilizzato un farmaco anti-anaerobi (p. es., metronidazolo). Può essere efficace anche se non è raccomandata una monoterapia con dosi terapeutiche massimali di ceftazidime (2 g q 8 h EV) o di imipenem (500 mg q 6 h EV). La vancomicina deve essere utilizzata se si sospettano stafilococchi resistenti oppure enterococchi. Appena si rendano disponibili i risultati delle colture e siano disponibili gli antibiogrammi, il regime antibiotico andrà modificato di conseguenza. Gli antibiotici vanno continuati per diversi gg dopo la risoluzione dello shock e dopo che il focolaio primario di infezione sia stato adeguatamente bonificato

ANTIBIOTICO‐RESISTENZA

Nelle terapie intensive gli antibiotici vengono usaticon più frequenza e durata e la  sopravvivenza dei principali microrganismi patogeni è dovutaprincipalmente attraverso la selezione di ceppiantibiotico‐resistenti.La trasmissione è facilitata  dalla stretta ecostante vicinanza degli ammalati

Principali agenti infettivi nelle UTI (frequentemente multiantibiotico‐

resistenti)

• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis• Pseudomonas aeruginosa• Enterococcus• Candida

In pazienti  precedentemente trattati  con antibiotici, i microrganismi responsabili di superinfezioni sono i patogeni opportunisti, tutti altamente resistenti agli antibiotici :

• Acinetobacter• Stenotrophomonas maltophilia• Enterobacter

Meccanismo di resistenza batterica

1) Produzione di enzimi inattivanti:Gli antibiotici beta‐lattamici (penicilline ecefalosporine) vengono inattivati dalla betalattamasi, enzimi che idrolizzano l’anello betalattamico facendogli perdere l’attività antibattericaal composto.Le beta lattamasi sono numerose e prodotte siada germi Gram‐positivi che Gram‐nagativi

Questo meccanismo di resistenza può venire neutralizzato dall’associazione di una beta‐lattamina sensibile all’azione inattivante dell’enzima con un inibitore delle beta‐lattamasi che impedisca l’idrolisi enzimatica dell’anello beta‐lattamico (acido clavulanico, sulbactam, tazobactam)

Meccanismi di resistenza batterica

2) Pompa d’efflusso: alcuni microrganismi producono proteine dimembrana che agiscono come pompa di efflussoattivo per l’espulsione del farmaco dalla cellulabatterica. Il meccanismo di resistenza consiste inuna diminuita concentrazione dell’antibioticoall’interno della cellula batterica, dovuta ad una piùrapida espulsione del farmaco per mezzo di unprocesso di efflusso attivo (il classico esempio è laresistenza alle tetracicline diffusa tra i Gram + cheGram ‐)

Meccanismi di resistenza batterica

3) Modificazione del bersaglio:Il meccanismo di resistenza appare legato allascomparsa del recettore principale per lebeta‐lattamine (Penicilin Binding Protein).Con questa modalità si sviluppa laresistenza nei confronti degli antibioticiaminoglicosidici, macrolidi, delle betalattamine e dei chinoloni

MDROs =multidrug‐resistant 0rganism

• MRSA• Gram‐MDR• ESBL ( Extended spectrum beta latamasi) resistenze 

multiple• VRE  (Enterococco vancomicino resistente)• MDRSP (Multidrug‐resistent S. pneumoniae)• VISA (Vancomycin intermediate S. aureus)

• VRSA (Vancomycin resistent S. aureus)AUMENTO DEGENZA, COSTI, MORTALITA’

INFEZIONI NELLA TERAPIA INTENSIVA

Sebbene i letti nelle unita di terapia intensiva (UTI) non superano il 5% dei letti disponibili in ospedale ed i pazienti ricoverati in UTI non siano più del 10% di tutti i pazienti ricoverati, le infezioni acquisite in questi reparti rappresentano oltre 20% delle infezioni nosocomiali. La diagnosi di infezione nei pazienti in UTI non è sempre facile: spesso il sospetto clinico di un processo infettivo in atto èalimentato dalla presenza di febbre, ma la febbre può mancare in corso di infezioni in pazienti defedati o in pazientiin trattamento con antiinfiammatori, cosi come può essere provocata da cause non infettive ( recente intervento chirurgico, trauma cranico, atelettasie, flebiti correlate a cateteri endovascolari, riassorbimento di ematomi, uso di farmaci).

TIPI DI INFEZIONI IN UTI

• Polmoniti (40%)• Sepsi da CVC (12‐17%)• Sepsi primitive (12‐15%)• Infezioni delle vie urinarie (10‐12%)• Infezioni gastro‐enteriche (10‐12%)

La gravità delle infezioni è dovuta :

• Alla compromissione dello stato generale del paziente

• Frequente coinvolgimento di materiale protesico  (tubi endotracheali, linee venose centrali, cateteri urinari)

• Microrganismi antibiotico resistenti

CVC

Definizioni di infezione associate a catetere venoso (1)

Colonizzazione localizzata del catetereCrescita significativa di un microrganismo (> 15 CFU) dalla punta del catetere, segmento sottocutaneo del catetere, o raccordo (“hub”) del catetere. Infezione del sito di uscitaEritema o indurimento entro 2 cm. dal punto di uscita del catetere, in assenza di una setticemia (BSI) concomitante e senza la presenza di pus. Infezione clinica del sito di uscita (o infezione del tunnel)Tumefazione dolorosa, eritema, o indurimento dei sito superiore a 2 cm. dal sito dei catetere lungo il tratto sottocutaneo di un catetere tunnellizato (esempio Hickman o Broviac), in assenza di una BSI concomitante.Infezione della tasca Liquido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere vascolare totalmente impiantabile che potrebbe o meno essere associata ad una rottura spontanea con fuoriuscita di pus o necrosi della cute sovrastante, in assenza di una BSI concomitante.

• I cateteri intravascolari sono indispensabili nella moderna pratica medica. particolarmente nelle Terapie Intensive (ICU).

• il loro uso determina per i pazienti un rischio di complicanze infettive locali e sistemiche, cioè

• infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate (CRBSI), trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni metastatiche– ascesso polmonare, – ascesso cerebrale– osteomielite, – endoftalmite.

Patogeni più frequentemente isolati in corso di sepsi CVC‐correlata (dati letteratura)

Adulti BambiniPatogeno(% isolamenti)

1986-1989 1992-1999 1995-2000

Stafilococchi coagulasi negativi 27 37 43.3Staphylococcus aureus 16 13 9.2Enterococcus 8 13 9.4E.coli 6 2 5Enterobacter 5 5 5P.aeruginosa 4 4 3.2K.Pnumoniae 4 3 5Candida spp. 8 8 9.3

Sorveglianza  microbiologica

È fondamentale  mantenere  un  monitoraggio costante  dell’incidenza  e  dell’eziologia  delle infezioni CVC correlate allo scopo di  identificare precocemente  aumenti  di  incidenza  di  infezioni in generale o da particolari patogeni

• Eseguire emocolture prima dell’inizio della terapia antimicrobica

• Metodo DTP : crescita dei microbi nel campione del CVC almeno 2 ore prima del campione dalla vena periferica  (può non discriminare tra CRBSI e non CRSBI nei pazienti sotto terapia antibiotica)

• Metodo quantitativo:colonie dei microbi della CVC èalmeno 3 fold greater che quella prelevata da sangue periferico.

• PCR ribosomial DNA altamente sensibile e specifico ma non eseguito di routine (costo elevato)

CVC + febbre di ndd

• Nei pazienti con febbre + sintomatologia lieve CVC non dovrebbe essere rimosso di routine in quanto la maggior parte dei cateteri è sterile

• Rimuovere CVC quando l’infezione èdocumentata/instabilità emodinamica

• Nei pazienti ad alto rischio per complicanze rimuovere CVC, coltura della punta: se + CVC deve essere sostituito la 2° volta per frequente contaminazione del nuovo catetere

• Rimuovere CVC nei pazienti in cui persiste la febbre di ndd

INFEZIONE CVC1) Paziente stabile: aspettare emocoltura2) Paziente instabile:‐ Tazocin 4,5 gr x ¾ + Vancomicina 2 gr PSinfusione continua o 500 mg x 4

‐ Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS o 500 mg x 43) Paziente com insufficienza renale:‐ Tazocin 4,5 gr x ¾ + Zyvoxid 600 mg x 24) Candida: (rimuovere CVC, eseguire fondo dell’occhio + ecocardiogramma)

‐ Diflucan 800 mg ev (1 f x 4 ) 1° giorno , 400 mg da 2° giorno

Batteri + frequentemente coinvolti:Staphylococco coagulasi –S.  aureo

Nei pazienti in trattamento dialitico  con CVC  + sospetta infezione eseguire emocolture dai vasi che si presuppone non saranno usati  in futuro come fistoleRimuovere sempre catetere infetto e inserire uno nuovo in altra sedeCatetere per emodialisi a lungo termine può essere inserito solo dopo emocolture ‐

Staphylococco coagulasi ‐

‐ causa + comune “catheter relatid infection”spesso decorso benigno, raramento sviluppo della sepsi 

‐ problemmatica interpretazione dell’emocolture + : contaminante + frequente e nello stesso tempo la causa + comune di CRBSI

‐ La miglior conferma dovuta a emocolture + (prelievi eseguiti in diverse sedi)

S. aureus

• rimuovere CVC (tranne i casi di controindicazione: non altri accessi venosi, diatesi emorragica)

• Antibiotico terapia  per 14 gg nel paziente non complicato• ‐non immunosopresso• ‐non diabetico• ‐non neutropenico• ‐no prostetic intravascolar device• ‐no evedenza di endocardite (ETE)• ‐risoluzione della febbre e della batteriemia entro le 72 ore dopo terapia 

antimicrobica appropriata• Antibiotico terapia per 4‐6 settimane in tutti altri ( rischio dell’endocardite)• ETE nei pazienti con febbre  > 72 ore  dopo rimozione di CVC e inizio della terapia 

antibiotica (protesi valvolare, ICD, PMK, persistente batteriemia/fungemia + febbre) 

RESISTENZA

Negli ultimi 20 anni  aumento delle infezioni da:‐ S. coagulasi –‐ S. aureo ( spesso MRSA)‐ Batteri Gram – MDR : aumemto morbilità e mortalità, resistenza alle cefalosporine di 3° e 4°generazione

‐ Enterococchi vancomicino resistenti‐terapia antibiotica inappropriata‐neutropenia, catetere femorale‐malattie gravi

Candida species

E’ sufficiente  1  emocoltura  +  per  iniziare trattamento con antifunginiRimuovere CVC nei casi Candida CRSBI

• Nei pazienti in cui non certa , rimuovere CVC e mandare in coltura punta del catetere

• Terapia:  fluconazole  400  mg/die  per  14  gg dopo la 1° emocoltura ‐

POLMONITI IN OSPEDALE

• CAP• HCAP (Healt Care Acquired Pneumonias)• HAP

Aumentati nei pazienti con‐ infezioni frequenti delle vie respiratorie‐malattie croniche‐ frequenti viaggi all’estero‐ antibiotico resistenza‐ > età

PneumococcoPseudomonas

VAP• VAP: Ventilator‐associated pneumonia (Polmonite associata 

al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48‐72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)

•• HAP/VAPa esordio precoce: che si instaura nei primi quattro 

giorni di ospedalizzazione•• HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di 

ospedalizzazione•

VAP• Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti; • Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni; • Alta frequenza di antibiotico‐resistenza nelle comunità o 

nella specifica unità ospedaliera; • Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a 

cure mediche: – Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti – Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite– Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici) – Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti – Trattamento domiciliare delle ferite – Presenza di un familiare con patogerno multiresistente – Patologie o trattamento immunosoppressivo 

VAP• Diagnosi• Si effettua con:• Aspirato endotracheale: con soglia di positività > 10 6 cfu/ml, ha una 

sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel 75+ 28%. Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%. 

• Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 73 + 18% e specificità del 82 + 19%. 

• Spazzolamento protetto: con soglia di positività > 10 3 cfu/ml, ha sensibilità del 66 + 19% e specificità del 90 + 15%. 

TrattamentoIl trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente,

endovena, e poi quando possibile una terapia orale/enterale. I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.

HCAP

• HCAP: Healthcare‐associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.

•

HAP e VAP in pz senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità

Enterobacter speciesProteusSerratia

HCAP (Healt Care Acquired Pneumonia)

• ricoverati in case di cura/lungodegenze• trattamento dialitico (terapia ev)• Imunodepressi (leucopenia)• associati alle procedure sanitarie (entro 3 mesi probabilità che si sviluppa microbo 

ospedaliero • mancato riconoscimento della polmonite• terapia empirica• depressione della coscienza

• MORTALITA’ DELLA HCAP = HAP• INIZIARE TERAPIA PRECOCE, APPROPRIATA  E DOSI ADEGUATE• RIDURRE ABT IN ECCESSO  ( RESISTENZE)• RIDURRE LA DURATA DELLA TERAPIA A PERIODO MINIMO EFFICACE• INIZIARE ABT IN RITARDO > 3 VOLTE RISCHIO DI MORTE

STAPHYLOCOCCO AUREO

Chinoloni antipseudomonasLevoflox 750mg/dieCiproflox 400 mg ogni 8 oreVancomicina 15 mg/kg ogni 8 oreLinezolid 600 mg ogni 12 ore

TERAPIA ANTIBIOTICA IN CASO DI:POLMONITE CAP‐ Unasyn 3 gr ev ogni 8 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 24 

ore (funzione renale integra)‐ Ceftriaxone 2 gr ev ogni 24 ore + Zitromax 500 mg per os o ev ogni 

24 ore (funzione renale compromessa)‐ Tavanic 500 mg x 2 per os o ev ( in caso di allergia alle 

betalattamine)POLMONITE NOSOCOMIALE‐Tazocin 4,5 gr x 3/4  + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev‐Merrem 1 gr x 3 + Tavanic 500 mg x 2 x os/ev‐Vancomicina 2 gr PS in 24 ore infusione continua o 500 mg x 4    con 

controllo vancocinemia nei pz. gravi (febbre persistente > 48 ore)

Catetere vescicale

• Inserzione CV : no profilassi• Paziente sintomatico: eseguire es. urine + urinocoltura

• ‐ es.  urine conta dei leucociti: se > 20 leucociti per campo + presenza di nitrati iniziare ABT ( non neutropenico), se  < 20 l/c non è infezione

• ‐ cambiare CV• ‐ ripetere es. urine + emocoltura se sospetto colonizzazione CV

• Batteriemia asintomatica : trattata solo in gravidanza

Tipologia del paziente:‐ numerosi ricoveri‐ pregresse infezioni urinarie da Gram –‐ portatore di CVC‐ in trattamento dialitico‐ neutropenico‐ recente trattamento antibiotico‐ immunodepresso

Terapia empirica ragionata:LG: i dogmi non esistono

1) Se es. urine + per leucociti + nitrati iniziare ABT verosimilmente   da Gram ‐: Ciprofloxacina 500 mg x 2 per 5 giorni  previo rimozione e/o sostituzione CV

2) Nella sepsi: carbapanemico ( meropenam o imipenem) + vancomicina ( eseguire sempre emo + urinocolture)

3) Dialisi con CV femorale ?‐es. urine, urinocoltura, emocoltura ( catetere + sangue periferico) ‐ se stabile aspettare emocolture‐ se instabile iniziare ABT con anti Gram – e antiGram + ( Tazocin + Ciproxin + Vancomicina)

INFEZIONE URINARIA

Paziente stabile ( rx torace ‐):  aspettare urino + emocoltura

Paziente instabile‐Merrem 1 gr x 3 + Vancomicina 2 gr PS infusione continua o 500 mg x 4 ev

ENDOCARDITI

ENDOCARDITE

DX (tossico dipendenti + CVC )‐ Penstafo 2 gr x 6  ev per 6 settinane‐ Gentamicina  1 mg/kg x 3  o 3 mg/kg  in unica somministrazione  x 6 giorni

o‐ Daptomicina  6 mg/kg/die

SX‐ Rocefin 2 gr ev + Gentalyn  1 mg/kg x 3 o 3 mg/kg in unica somministrazione x 6 giorni