capítulo 6 unidades de reproducción humana asistidamedia.axon.es/pdf/89280.pdf · 54 manual de...

capítulo

evaluación y screening psicológico en unidades de reproducción humana asistida6

V. Giménez mollá

oBJetiVos

• Identificar la pertinencia de la evaluación psicológica y del profesional evaluador.• Diferenciar los objetivos de la evaluación psicológica en función de la población

seleccionada.• Diferenciar los protocolos de evaluación.

introducción

En Inglaterra, en un estudio realizado en 1997, el 71% de las parejas respondió afirma-tivamente cuando se les preguntó si les gus-taría recibir orientación y apoyo emocional; sin embargo, sólo el 12% de estas parejas de-claró haber recibido ese tipo de intervención como parte de su tratamiento (Kerr et al., 1997; citado en Palacios y Jadresic, 2000). En otro estudio, también llevado a cabo en el Reino Unido, refieren como sólo el 11% de hombres y mujeres solicitan apoyo emocional profesional (el 8,5% de las mujeres y el 6,1% de los hombres) siendo las fuentes de apoyo informal sobre la temática las más utilizadas, como por ejemplo, la familia, amigos, folletos, libros y programas de televisión. Los autores comentan en este mismo estudio, cómo los pacientes solicitan atención emocional profe-sional cuando no pueden controlar su nivel de angustia, pero no, por el mero hecho de sen-tirla, de manera que proponen que sean los profesionales quienes lleven a cabo la toma de contacto con el paciente y les ofrezcan los servicios de la Unidad de Apoyo Psicológico (Boivin et al., 1999).

Caruso (2000) señala que en ocasiones son algunos médicos quienes presentan cier-to recelo hacia los profesionales de la psico-logía y no desean que sus pacientes hagan uso de los servicios de atención psicológica

de la unidad, a pesar de haberse demostrado su utilidad en numerosos estudios, aún cuan-do a fecha de hoy el papel del psicólogo en la evaluación y en las pruebas de selección y detección de pacientes infértiles1, hace ape-nas unos 25 a 30 años que se viene desarro-llando.

El impacto emocional de la infertilidad en el ciclo vital de las personas que a ella se en-frentan es de tal importancia (Bitzer, 2001) que reducirla sólo a los aspectos médicos o biológicos, y no cuidar sus implicaciones emocionales, llevaría a una situación tan peli-grosa de desatención que incluso algunos autores han llegado a hablar de negligencia (Kentenich, 2001).

en Qué consiste la eValuación PsicolóGica

Fernández-Ballesteros (Fernández-Balles-teros, 1997; 2005), define la Evaluación psico-lógica como aquella disciplina de la Psicolo-gía científica que se ocupa de la exploración y análisis del comportamiento de un ser hu-

1 Se entiende por infertilidad tanto la imposi-bilidad para concebir como para llevar un emba-razo a término, no realizando distinción entre esterilidad e infertilidad y sus variantes, primaria y secundaria.

54 Manual de intervención psicológica en reproducción asistida

mano (o grupo especificado de individuos) con distintos objetivos básicos o aplicados (descripción, diagnóstico, selección/predic-ción, explicación, cambio y/o valoración) a través de un proceso de toma de decisiones en el que se encardinan la aplicación de una serie de dispositivos, tests y técnicas de me-dida o/y evaluación.

La evaluación conlleva un determinado proceso en el que han de ser aplicados una serie de dispositivos, tests y técnicas psicoló-gicas. Señala Fernández-Ballesteros (1997; 2005) que equiparar el todo con la parte es un grave error, ya que en numerosas ocasio-nes se equipara la evaluación psicológica con los tests, y no sólo estaríamos cometien-do un grave error metodológico, sino ade-más, conceptual. La evaluación psicológica no se reduce a la simple aplicación de unos instrumentos de medida, ya que más bien estaríamos hablando de testología. La eva-luación surge como una orientación más en-globadora, más globalizadora, como una disciplina más cualitativa, que el puro hecho de probar. Los tests o pruebas son sólo algu-nos (tal vez los más importantes) de los ins-trumentos utilizables a la hora de recoger infor-mación sobre el sujeto, contrastar las hipótesis formuladas y tomar decisiones sobre los obje-tivos del caso, para su diagnóstico, orientación, selección o tratamiento. La utilización de los tests lleva consigo un uso responsable de un material que se conoce su ficientemente y, sobre todo, el que el «testólogo» ha ad-quirido.

¿Quién debe evaluar?

La evaluación psicológica ha de ser reali-zada por un profesional de la psicología. Fer-nández-Ballesteros (1997; 2005) señala que los conocimientos básicos que un buen psicó-logo ha de poseer para realizar una buena evaluación psicológica han de ser, además de los conocimientos teóricos, empíricos y meto-dológicos básicos, –que son fundamentales en la práctica de la psicología–, los fundamen-tos biológicos y sociales del comportamiento,

los procesos de atención y perceptivos, la me-moria, el aprendizaje, la resolución de proble-mas, la personalidad, las diferencias indivi-duales y su evolución.

En el campo de la medicina reproductiva, fue en 1984 cuando se llevó a cabo la prime-ra legislación en el Reino Unido y Australia para que dentro de sus programas se con-templara la prestación de apoyo psicológico por parte de profesionales formados y acre-ditados (Domínguez, 1999, citado en Pala-cios y Jadresic).

El grupo de profesionales de la salud mental de la Sociedad Americana de Medi-cina Reproductiva (ASRM) desarrolló en sep-tiembre de 1995, unas directrices donde fi-guraban los requisitos que debían cumplir, a nivel académico, los profesionales que tra-bajasen en las unidades de reproducción. Dentro de los requisitos de formación in-cluía estudios de posgrado versados en los aspectos psicológicos de la infertilidad, tan-to a través de un programa máster como de los cursos de doctorado, así como de tera-pia familiar y de pareja, sexual, intervención en crisis y experiencia mínima de un año su-pervisada con pacientes infértiles. Respecto a las áreas de intervención propuestas por la ASRM, cabe mencionar, la psicometría, la evaluación psicológica y las pruebas de se-lección y detección (screening), el diagnós-tico y tratamiento de los trastornos menta-les, la psicoterapia, la terapia familiar y de pareja, el apoyo y counselling en la toma de decisiones, la información y educación en el área de la infertilidad y sus diversos trata-mientos, el soporte de grupo, la interven-ción en crisis y el consejo sexual (Burns y Covington, 2000).

Dentro del marco de la Unión Europea, las cualificaciones necesarias varían de un país a otro, siendo básico en todos ellos, te-ner formación en salud mental y en los as-pectos médicos, psicológicos y sociales de la infertilidad. En cuanto a si el psicólogo ha de ser un miembro de la plantilla de la unidad de reproducción asistida o un profesional in-dependiente, no hay acuerdo al respecto. En la primera situación, el profesional de la psi-

55capítulo 6 evaluación y screening psicológico en unidades de reproducción

cología es más accesible para los usuarios de la unidad y su presencia constante mitiga po-sibles temores. En la segunda situación, el usuario que solicita apoyo psicológico, ha de realizar una inversión económica, con lo cual su grado de motivación está asegurado (Co-rrigan et al., 2001).

aspectos éticos y deontológicos de la evaluación psicológica

En España el Colegio Oficial de Psicólo-gos (COP) editó su Código Deontológico en 1987, sobre el que se han realizado posterio-res actualizaciones hasta la actualidad (2011). Todos los códigos establecen los grandes principios generales inspirados en la práctica adecuada. Once enumera el COP; seis, la American Psyichological Association (APA, 1953/…/1992), cuatro, el código canadiense y cuatro, el metacódigo de la Federación Euro-pea de Psicólogos (EFPPA, 1996), como infor-ma Muñiz (1997).

Pero ¿a qué problemas especiales se en-frentan de forma ética al llevar a cabo una evaluación psicológica? Muñiz comenta los principios éticos de la evaluación psicológica tomados del código ético de la APA (1992), del que se han seleccionado aquí los siguien-tes cuatro artículos:

• Art. 2.b y Art. 9. «Los psicólogos se abs-tienen del uso inapropiado de técnicas de evaluación, intervenciones, resultados e interpretaciones y toman medidas razo-nables para evitar que otros usen inade-cuadamente la información proporciona-da por estas técnicas. Esto incluye el abstenerse de facilitar las puntuaciones de los tests u otros datos a personas, aje-nas a los pacientes o clientes, no cualifi-cadas para utilizar dicha información.» Uniendo este punto con la Ley 14/2006 sobre reproducción humana asistida (ca-pítulo II, artículo 5, apartado 6) se exige realizar un protocolo de estudio psicoló-gico obligatorio a los donantes de game-tos, pero la información del contenido de

esta evaluación, será facilitada a la insti-tución que solicita dicha evaluación… o no, en función de la vinculación laboral del profesional a la institución, es decir, en función de si el psicólogo pertenece al mismo centro y comparte el historial clí- nico o es un psicólogo colaborador ex-terno. Cuando se trate de un psicólogo externo, la información facilitada a la institución sobre el donante quedará en-marcada en los criterios de idoneidad (apto o no apto). En este supuesto no convergen cliente y paciente evaluado y el psicólogo se encuentra en un terreno resbaladizo donde se une la ética profe-sional y los intereses de la institución que solicita la evaluación, pero, a pesar de no existir reglas universales, el psicólogo hará todo lo posible para que prevalezca la buena praxis. Los datos de dicha eva-luación pertenecen al ámbito privado del donante, y serán custodiados por el psi-cólogo cuando se trate de un colabora-dor externo, proporcionando a la institu-ción la información de idoneidad del donante. La idoneidad de donantes ten-drá un tiempo limite de vigencia, del mis-mo modo que las pruebas serológicas en la esfera biológica (Anexo 2).

• Art. 6. Los psicólogos no promueven el uso de técnicas de evaluación psicológica por parte de personas no cualificadas.

• Art. 7. Los psicólogos no basan sus eva-luaciones, decisiones sobre la interven-ción, o recomendaciones, en datos o re-sultados de los tests que están desfasados en relación con los objetivos persegui- dos en la actualidad.

Naturalmente unos tests son más eficien-tes que otros para determinados fines, como señala Muñiz (1997) y unos profesionales es-tán mejor preparados que sus colegas. Re-cordar en palabras de este autor, el creciente efecto de la globalización, también en los tests, que no son automáticamente traslada-bles, sino que han de pasar por un cuidado-so proceso de adaptación en función de va-riables culturales e idiomáticas.


PoBlación a la Que Va diriGida la eValuación

A todos los usuarios de la unidad de re-producción: parejas (heterosexuales, homo-sexuales), mujeres solas, receptores de ga-metos y donantes de gametos. En función de las opciones terapéuticas ofrecidas a los pacientes y la disposición del centro, se am-pliará la evaluación a otros momentos del proceso, como por ejemplo en la preserva-ción de la fertilidad, ante abortos de repeti-ción, consejo genético, embarazo, etc. Boi-vin (2001) insiste en la necesidad de evaluar a todos aquellos pacientes que vayan a reci-bir gametos donados y/o adopción, consejo genético, pacientes de riesgo de padecer distrés, y rechazar o ya someter de entrada a consejo psicológico a aquellos pacientes que posean antecedentes de abuso de sus-tancias tóxicas, historia psiquiátrica, déficit intelectual, problemas de pareja, sexual y/o maltrato infantil (Leiblum & Williams, 1993, citado en Boivin, 2001).

oBJetiVos de la eValuación

Parejas y mujeres solas

El objetivo será identificar su estado emo-cional y su calidad de vida, antes, durante y después de los tratamientos de medicina re-productiva con el objetivo de establecer pau-tas individualizadas de intervención.

En la literatura se ha visto como los esta-dos de ansiedad, depresivos, y trastornos psi-cosomáticos son los más frecuentemente es-tudiados por su mayor incidencia y prevalencia en los pacientes infértiles, siendo enorme la variedad de variables evaluadas, como por ejemplo: acontecimientos vitales, apoyo so-cial, autoeficacia percibida, ansiedad, depre-sión, estrés, ira, autoestima, estrategias de afrontamiento, infertilidad, optimismo, pareja, percepción de control, personalidad, psicopa-tología, psicosomáticas, sexualidad y tipo de control (Giménez, 2007).

receptores de gametos

Identificar su estado emocional, elaborar duelos, resolver dudas y evaluar la construc-ción de su nueva realidad e identidad.

donantes de gametos

Identificar su estado de salud psicológico con el objetivo de garantizar una donación de calidad y bienestar para el sujeto donante.

acceso a la eValuación

Parejas y mujeres solas

La evaluación debe entenderse como un proceso continuo, que al igual que se hace con el tratamiento médico, debe realizarse a lo largo de todo el proceso clínico (Bitzer, 2001; Boivin, 2001; Burns y Covington, 2000). La primera evaluación quedará enmarcada dentro del protocolo de estudio inicial de la pareja/mujer sola.

Las evaluaciones posteriores se llevarán a cabo en función de la evolución de la pareja/ mujer sola en los tratamientos. Antes y des-pués de cada ciclo de tratamiento, especial-mente si el ciclo es fallido, con el objetivo de detectar cualquier sintomatología emocional ante la pérdida de las expectativas de emba-razo y preveer cómo esa sintomatología pue-de interferir en el siguiente ciclo (si procede). Los últimos estudios elaborados, confirman datos previos y señalan el malestar emocional como la primera causa de abandono de los tratamientos de medicina reproductiva, con un buen pronóstico médico, siendo el mo-mento de mayor abandono tras el tercer ciclo fallido de fecundación in vitro; sobre este punto existen similitudes en los datos analiza-dos en Estados Unidos, Europa y Australia (Cousineau y Domar, 2007; Domar et al., 2010; Lund et al., 2007; Verhaak et al., 2007).

La última evaluación se llevará a cabo tras la finalización de los tratamientos, o si el centro posee unidad de obstetricia, se lleva-


rá a cabo una evaluación por trimestre de embarazo, realizando la última evaluación tras el primer trimestre posparto (o cesárea). Al conseguir el primer objetivo, el embara-zo, el miedo a la pérdida, las posibles con-secuencias, los cambios en el cuerpo y/o el momento del parto, las características del futuro bebé, así como las dudas ante su ca-pacitación ante la maternidad/paternidad, incrementan las variables de distrés. Cabe hacer mención especial si la gestación es múltiple y/o conlleva la toma de decisiones como, por ejemplo, una reducción selectiva embrionaria.


Se realizará una evaluación sobre los re-ceptores de gametos tras la propuesta médi-ca de tratamiento médico y previamente a su realización.

donantes de gametos

Se realizará una evaluación siguiendo la normativa legal vigente, con el objetivo de garantizar la idoneidad del donante y siguien-do el protocolo establecido en el centro (Mandiola y Murillo, 2010). Tras la donación se realizará una evaluación de control, enmarca-da en el cuidado del donante.

MetodoloGía de la eValuación

En función de la formación, corriente teó-rica del psicólogo y los avances de la ciencia psicológica se utilizarán diferentes herramien-tas. Véase un ejemplo a continuación.

Pacientes y mujeres solas

En la primera entrevista se realizará una primera toma de contacto con la pareja o la mujer sola, interviniendo en función del pro-tocolo establecido en el centro. A modo de

ejemplo, el protocolo puede incluir una entre-vista psicológica basada en aspectos de su historia de esterilidad/infertilidad (Burns y Co-vington, 2000). También se puede establecer un screening, evaluación y counselling inicial (Newton, 2000) especialmente si van a ser re-ceptores de gametos o embriones, con el ob-jetivo de detectar y prevenir las alteraciones psicológicas que pueden aparecer por la diso-nancia cognitiva que tal proceso pueda pro-ducir en el sistema de «creencias» de los pa-cientes, así como la presencia de malestar emocional por la historia previa de fracasos en su proyecto reproductivo. El instrumento aconsejado para el screening puede ser el SCL-90 R de Derogatis (Caruso, 2000). Este cuestionario también aporta información res-pecto a los estilos de personalidad de los su-jetos evaluados, con el objetivo de identificar a aquellos pacientes con una mayor suscepti-bilidad de malestar emocional, provocada por los tratamientos de fertilidad, pudiendo pre-decir su conducta (Burns y Covington 2000; Wlilliams, 2000).

Estudios recientes (Cousineau et al., 2006; Moreno et al., 2008; Valladolid y Guijarro, 2011) presentan el desarrollo y la validación de escalas con el objetivo de poder detectar mediante screening aquellas parejas/mujeres solas que precisan apoyo psicológico. Y supe-rando las limitaciones de la globalización, se encuentra una iniciativa, liderada por las dos principales sociedades médicas de reproduc-ción, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (European Society of Human Reproduction and Embriology, ESHRE) y la ASRM. Las dos sociedades unie-ron sus fuerzas en junio de 2002, para crear FertiQol, desarrollado por Boivin, Takefman y Braverman en la Escuela de Psicología de la Universidad de Cardiff, en Gales y validado internacionalmente. FertiQol evalúa la influen-cia de problemas de fertilidad en diversas áreas de la vida, como el impacto en la autoestima, las emociones, la salud general, la fa-milia, la pareja, las relaciones sociales, la vida laboral, los proyectos de vida futuro y el im-pacto emocional de los tratamientos de re-producción asistida.



Se realizará una entrevista.

donantes de gametos

La evaluación a los candidatos de donan-tes de gametos se llevará a cabo siguiendo la normativa legal vigente (actualmente Ley de Reproducción Humana Asistida, 14/2006 de 26 de mayo, capítulo II, artículo 5, apartado 6). En estos momentos el Grupo de Interés de Psicología de la Sociedad Española de Fertili-dad aconseja realizar una entrevista semies-tructurada (Anexo 1) que llevará a cabo el psicólogo de la unidad o el psicólogo referen-te, además de una medición objetiva de pará-metros de personalidad (normal y patológica), a través de dos instrumentos no excluyentes entre sí como son el Inventario de Personali-dad Neo Revisado de Costa y McCrae, en cualquiera de sus dos versiones (Neo PI-R o Neo FFI) y el Inventario Multiaxial Clínico de Millon-III (MCMI-III), si procede.

Giménez (2007) refiere que elegir un cuestionario de entre todos los existentes para la evaluación de los donantes de game-tos, no fue tarea fácil. Tenía que ser un cues-tionario con una teoría de la personalidad actual, que no estuviese desfasado, adapta-do a la muestra poblacional española, que no tuviese «miles de ítems» para que fuera viable de cumplimentar por parte de los can-didatos de donantes de gametos en las uni-dades de reproducción y que midiese aque-llos rasgos de la personalidad que más interesaran desde el campo de la reproduc-ción asistida.

En la literatura el más utilizado es el Inven-tario Multifásico de Personalidad de Minneso-ta (MMPI-II), pero también es el más largo, con 550 ítems y no viene avalado por una teo-ría de la personalidad, y tampoco ha supera-do un análisis factorial como refiere Fernán-dez-Ballesteros (1997; 2005). En los últimos años la teoría que más aceptación ha tenido entre la comunidad científica ha sido la Teoría de los Cinco Grandes. El Inventario de Perso-

nalidad Neo Revisado de Costa y McCrae de-riva de esta teoría, siendo un modelo descrip-tivo de la personalidad, según la cual se sugiere la existencia de cinco dimensiones: extraversión, amabilidad, responsabilidad, neuroticismo y apertura a la experiencia. El neuroticismo tiene que ver con la vulnerabili-dad o dificultad para controlar el estrés y está referido al ajuste emocional e identifica a los individuos con tendencia al malestar psicoló-gico. Su versión reducida posee un número reducido de ítems (60), un sencillo formato de respuesta (autoadministrado) y un tiempo de aplicación breve (en torno a 10 minutos). Po-see una estructura factorial y un extraordinario grado de acuerdo entre los investigadores, además de haber sido estudiado en diferen-tes culturas y mostrarse estable a lo largo del tiempo (Avila et al., 1997).

El Inventario Multiaxial Clínico de Mi- llon-III (MCMI-III) deriva de la Teoría funcio-nal-interpersonal de Millon, quién aúna mo-delos biológicos, dinámicos, funcionales, cognitivos e interpersonales. Avila et al. (1997) señalan que la dimensión patológica del patrón de personalidad implica en primer lugar la escasa flexibilidad del individuo para adaptarse a los acontecimientos, manifesta-da en la utilización rígida o pobre de estrate-gias alternativas en la relación con los de-más. Un segundo componente estructural es la tendencia a organizar patrones comporta-mentales repetitivos, desajustados y patoló-gicos. El Inventario Multiaxial Clínico de Mi-llon-III (MCMI-III) presenta una mejor relación coste/beneficio en su utilización clínica, por su reducido número de ítems (175), un senci-llo formato de respuesta (verdadero/falso) y un tiempo de aplicación reducido (en torno a 20-30 minutos).

El proyecto del Genoma Humano y la se-cuenciación del mapa genético humano, creó grandes expectativas en el ámbito de la psi-cología biológica y las posibles repercusiones que este descubrimiento tuviese en la evalua-ción psicológica (Adan et al., 2009; Cloninger et al., 1996; Cloninger, 2002; Cloninger, 2007). El descubrimiento ha permitido de-mostrar que no existe un único gen causante


de las enfermedades mentales, los trastornos o una determinada forma de ser, sino que es debido a un conglomerado de varios genes (polimorfismo) y la influencia del ambiente. Siguiendo esta línea de investigación, Clonin-ger desarrolla su Inventario de Temperamento y Carácter, siendo revisado con posterioridad y adaptado a muestra española (Gutiérrez-Zotes et al., 2004). Este investigador propone la existencia de cuatro rasgos básicos del tem-peramento (búsqueda de novedad, evitación

del peligro, dependencia del refuerzo y per-sistencia), reflejando los descubrimientos en el campo biológico de la personalidad, deter-minado por diferentes neurotransmisores (do-pamina, serotonina y noradrenalina) y tres rasgos del carácter, modelados a partir de di-versas experiencias psicológicas, basados en aspectos del autoconcepto, tal como se en-tiende en la literatura psicológica humanista y evolutiva (autodirección, cooperatividad y auto- trascendencia).

conclusión

Los ginecólogos y médicos especialistas en medicina reproductiva han de enfrentarse a los desarrollos tecnológicos que la medici-na reproductiva les ofrece. A pesar de los intensos aspectos emocionales de gran parte de su trabajo clínico, estos especialistas, tie-nen relativamente poca experiencia o poco tiempo para los problemas psicológicos. El psicólogo de la Unidad de Reproducción Asistida tiene ante sí un sinfín de oportunida-des para desarrollar una línea de investiga-ción básica.

reFerencias BiBlioGráFicas

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Ana (36 años) y Beltrán (38 años), llevan ocho años de pareja y uno con deseos reproductivos. Ambos han preferido afianzar su carrera profe-sional antes de formar una familia. Tras un año de mantener relaciones sexuales sin método anti-conceptivo y no conseguir un embarazo, deciden consultar en una Unidad de Medicina Reproduc-tiva. Ambos pensaban que con las nuevas técni-cas de medicina reproductiva, la edad no era un problema. En la primera consulta, su médico les informa de las pruebas médicas y tests psicológi-cos de screening que han de llevar a cabo. En una segunda consulta, su médico les comunica de los resultados de las diferentes pruebas mé-dicas y de screening psicológico. La técnica pro-puesta inicialmente consiste en un ciclo de tres inseminaciones y si no se consigue el embarazo, se realizará una fecundación in vitro. Los resulta-

dos del screening, informa que ambos presentan un buen estado emocional, pero se les aconseja llevar a cabo un programa en promoción de la salud y prevención del malestar emocional. Am-bos se muestran ilusionados.

¿Cuáles son las áreas de intervención, objeti-vos y actividades en esta pareja?

A modo de ejemplo, dada la ausencia de malestar emocional inicial, las posibles áreas de intervención podrían ser a nivel individual, el aprendizaje de técnicas de relajación, con el ob-jetivo de promocionar su bienestar, así como la expresión emocional mediante la escritura re-flexiva, con el propósito de prevenir el malestar ocasionado por los posibles intentos fallidos, y la reestructuración cognitiva para la asimilación fa-miliar y social de la información sobre su proceso.

CA S O C L Í N I C O


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capítulo

aspectos psicosociales de la preservación de la fertilidad con indicación médica y sin ella15

m. roca de BeS

oBJetiVos

• Describir la preservación de fertilidad.• Identificar a los usuarios potenciales de estas técnicas.• Identificar las repercusiones psicológicas de su aplicación.• Describir el proceso y la intervención del psicólogo.

introducción

Las personas afectadas por procesos on-cológicos que han de someterse a tratamien-tos de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) van a ver comprometida su capacidad repro-ductiva. A pesar de que no todos los trata-mientos de QT Y RT conllevan esterilidad, ello dependerá básicamente de la edad del o de la paciente y de las dosis administradas. En el caso de los hombres estos tratamientos afec-tarán su calidad seminal y en las mujeres, su reserva folicular.

Se ha estimado que el 25% de los casos de cáncer que afectan a la mujer aparecen en pacientes que no han iniciado su plan repro-ductivo o que han decidido retrasarlo median-te el uso de anticoncepción (Patrizio et al., 2005). El cáncer de mama es el más común de los cánceres en mujeres en edad reproducti-va. Cerca del 13% son diagnosticados a muje-res que están por debajo de los 45 años (Ries et al., 2006).

En Estados Unidos un 2,2% de la pobla-ción entre 18 y 44 años ha sufrido algún tipo de cáncer. Aproximadamente 2,5 millones de personas en edad de procrear han sobrevivi-do a un cáncer, según el United States Census Boureau (2002). Se estima que entre un 50-90% de estos pacientes tendrán problemas de fertilidad (Bahadur, 2000). A estas cifras cabe también sumar a los niños y adolescen-

tes: un 2% de neoplasias malignas se presen-tan en pacientes menores de 14 años.

En general, el uso de tratamientos más agre-sivos junto con el diagnóstico precoz, permite unas tasas de supervivencia cada vez mayores. Hoy día sabemos que las mujeres diagnostica-das de cáncer de mama, en fases tempranas de la enfermedad tienen un excelente pronóstico, no sólo de supervivencia sino de una óptima calidad de vida posterior (Maltaris et al., 2006).

Si unimos estos conceptos, nos encontra-mos con un incremento de la supervivencia y calidad de vida que hace posible que estas personas, potencialmente estériles, no deban renunciar a sus planes reproductivos.

La medicina reproductiva viene ofreciendo desde hace algún tiempo diferentes opciones para la preservación de la fertilidad. Hasta nuestros días, estas técnicas tenían una solu-ción relativamente fácil para el hombre, pero en el caso de las mujeres las tasas de éxito eran realmente bajas. Gracias al recientemen-te avance experimentado en la vitrificación de óvulos, el futuro es mucho más esperanzador para las mujeres (Cobo et al., 2008).

No es objeto de este capítulo extenderse en la explicación y las tasas de éxito de estas técnicas. Por lo que solamente las citaremos brevemente:

• En el caso del varón: congelación de se-men, de espermatozoides testiculares en


pacientes con azoospermia, de espermato-gonias en enfermos en edad puberal.

• En el caso de la mujer (Gris y López, 2009): protección germinal farmacológi-ca, criopreservación de embriones, ova-rioplexia.

• Cómo técnicas experimentales: congela-ción de ovocitos (convencional y vitrifica-ción), congelación de tejido ovárico para autotrasplante, maduración in vitro de uni-dades foliculares, maduración in vitro de ovocitos y xenotrasplante.

Es en este contexto donde aparecen una serie de cuestiones: ¿cómo afrontan la esteri-lidad las personas que sobreviven a un cán-cer? ¿Están interesados estos pacientes en la preservación de la fertilidad? ¿Están informa-dos sobre sus opciones? ¿Quiénes les infor-man? ¿Cómo toman sus decisiones?

esterilidad Y cancer. asPectos PsicolóGicos

En general, las parejas estériles son pare-jas sanas con una disfunción cuyo malestar psicológico tiene que ver con su deseo de tener hijos. En los casos oncológicos, son parejas en las que uno o dos de sus miem-bros han superado una enfermedad con amenaza para su vida y, como consecuencia de ello, son estériles. Es decir, que a los pro-blemas emocionales que acompañan a la esterilidad hemos de añadir unas considera-ciones es peciales.

Hasta hace poco tiempo, y aún hoy en algunos casos, la esterilidad era una sorpresa para muchas de las personas que habían su-perado un cáncer de niños o adolescentes. No habían sido informadas del riesgo de per-der la fertilidad, o este tema se había tratado como un efecto colateral más del tratamien-to. Probablemente esto fuera debido a que se consideraba que no era adecuado hablar con un niño o adolescente sobre fertilidad, ya que no lo entendería o quizás porque su esperanza de vida no llegaría a la edad adul-ta (Shover, 1999).

esterilidad y estrés

En la actualidad sabemos que la infertili-dad a causa del cáncer está asociada a altos niveles de estrés (Carter et al., 2005; Lee et al., 2006; Shover et al., 2002).

Se ha hipotetizado sobre que la infertili-dad es más devastadora entre las personas que han superado un cáncer, que entre las parejas infértiles por otros motivos. Según apuntan Applegarth y Zaltman (2008) las mu-jeres infértiles presentan niveles de estrés de-bido a su infertilidad sólo comparables a las mujeres que han sufrido una neoplasia o en-fermedad cardíaca grave. Para estas supervi-vientes a un cáncer, es como «sí lloviera sobre mojado». Pueden haber sufrido un duro golpe en su autoestima, o su atractivo físico. Igual-mente, algunas de estas personas están preocupadas sobre si su pasada enfermedad pue-de provocar rechazo en sus potenciales parejas: de hecho, los adultos que de niños padecieron un cáncer tienen menos probabi-lidades de casarse que el grupo normativo (Byrne et al., 1989).

¿Cómo afectan estas experiencias al de-seo de tener hijos? ¿Es posible que la inferti-lidad sea menos estresante que afrontar una enfermedad con peligro para la vida? Contra-riamente a las expectativas, para las mujeres jóvenes la perdida de la fertilidad puede ser tan dolorosa como el propio cáncer (Dow, 1994; Surbone y Petrek, 1997). Pero no pode-mos obviar las dudas y temores que asaltan a estas mujeres: están preocupadas por la salud de sus futuros hijos, el peligro de una reacti-vación del proceso de base por embarazo y de vivir lo suficiente para ver crecer a su hijo.

Motivaciones para la preservación de la fertilidad o prevención de la esterilidad

Las principales motivaciones para la pre-servación de la fertilidad son:

• Impacto psicológico del cáncer: la amena-za de la pérdida de la capacidad reproduc-

135capítulo 15 aspectos psicosociales de la preservación de la ferti l idad

tiva agrava el impacto psicológico de la enfermedad. Preservar esta capacidad, mejora la situación psicológica de los pa-cientes y su interacción con el proceso de base, siendo una motivación extraordina-riamente positiva para luchar contra la en-fermedad y afrontar el futuro de una forma más esperanzadora (Gris y Pérez, 2009).

• Normalidad: estudios cualitativos con mu-jeres que sobrevivieron al cáncer de mama revelan que: «las mujeres desean conse-guir su objetivo de ser madres, para sentir-se normales otra vez, aunando el concepto de salud y maternidad» (Shover, 2005).

• Calidad de vida según la OMS: «la percep-ción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectati-vas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está in-fluido de modo complejo por la salud físi-ca del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones so-ciales, así como su relación con los ele-mentos esenciales de su entorno». Hay diversos autores, entre ellos Shover (2005), que confirman que tener hijos después del cáncer aumenta la percepción de calidad de vida de estas personas. Para la inmensa mayoría, la experiencia de la enfermedad aumenta el valor de ser padres y crear una familia, sólo una pequeña minoría percibe su salud como una barrera para tener hijos.

• Parentalidad: al igual que otras parejas es-tériles, perciben la relación parental como más satisfactoria que la población general, tolerando mejor el estrés diario del cuida-do y educación de los hijos.

• Conservar el material genético está consi-derada como la principal motivación: el hecho de tener hijos biológicos es perci-bido como un éxito, la adopción y la do-nación de gametos son consideradas como opciones válidas por algunos y como un mal menor por otros. La adop-ción presenta unas ventajas frente a la donación de gametos y la preservación de la fertilidad; evita riesgos potenciales

de reactivación del proceso de base en el embarazo y la posibilidad de transmitir genéticamente el riesgo de padecer la enfermedad al hijo. Además, está bien visto socialmente, puesto que se va a criar a un niño que ya ha nacido y necesita cui-dados y amor. Por el contrario, la adop-ción supone una invasión a la intimidad de las personas, que han de ver como di-ferentes profesionales pasan «inspección» a sus vidas, hogares y entorno. Asimismo, existe la sospecha de actitudes discrimi-natorias en adopción con las personas que han sufrido un cáncer. Es un proceso costoso en tiempo y dinero. La donación de gametos evita en parte los riesgos po-tenciales, no hay invasión de la intimidad ni actitudes discriminatorias por parte de los equipos asistenciales, aunque también es costoso y presenta otros tipos de pro-blemas. La renuncia al material genético es la pérdida de un sueño e implica ela-borar el duelo del «desconocido», al que posiblemente se ha idealizado. Aparecen una serie de dudas y miedos acerca de cómo será el material genético del niño, su relación con él, etc. El hecho de comu-nicar al hijo el origen de su concepción presenta algún matiz diferente al resto de parejas estériles que recurren a este mé-todo. En el caso de los supervivientes a un cáncer encuentran más sencillo el co-municarle al niño que es fruto de dona-ción, argumentando que de esta forma se ha evitado el riesgo de transmisión gené-tica de la enfermedad. Probablemente el estigma social que envuelve a la donación de gametos queda aquí minimizado.

incomprensión del entorno

Estas personas experimentan la dificultad de elaborar el duelo de su esterilidad al no tener la empatía de familiares y amigos, por ser una pérdida potencial. Reciben mensajes de su entorno que inciden en la idea, de que en realidad no han perdido un hijo, debiendo de estar agradecidos por estar vivos y tener


salud; parece pues, que no tengan derecho a estar apenados por su esterilidad.

De igual modo, existe la creencia de que el dolor producido por no tener descenden-cia, sólo ocurre en la esterilidad primaria. A menudo, el cáncer aparece cuando no se han completado los planes de familia pero ya se tiene un hijo. La esterilidad secundaria es emocionalmente muy dolorosa y todavía me-nos comprendida por el entorno e incluso, en ocasiones, por los propios equipos asistencia-les, ya que se considera que los planes de aumentar la familia no son relevantes tras un cáncer o no tienen sentido.

Muchas de estas parejas expresan la preo- cupación de que su hijo crezca solo, sin un hermano con quien compartir amor, juegos, etc. y con el fantasma de una muerte tempra-na de uno de los padres, siendo principal-mente, en el caso de la madre, quien más valora como muy positivo el hecho de tener más hijos.

la liBertad de escoGer Y la toMa de decisiones

La libertad de elección está íntimamente ligada a la información, Los pacientes deben de ser informados sobre las opciones disponi-bles de una potencial preservación de su fer-tilidad para poder valorar sus opciones y to-mar sus decisiones.

Las experiencias en países anglosajones (Canada, Australia y EE.UU.) nos muestran que los pacientes no se sienten bien informa-dos. En los estudios realizados por diferentes investigadores (Carter et al., 2005; Dufy et al., 2005; Shover, 1999/2002), estos encon-traron que al menos el 50% de los pacientes que contestaron a sus cuestionarios no recor-daban haber tenido una discusión sobre fer-tilidad con su médico, y los que la habían tenido se mostraban insatisfechos con la can-tidad y calidad de la misma. Las mujeres es-cogieron la consulta del especialista en ferti-lidad como la mejor opción para recibir información sobre su tratamiento de preser-vación de la fertilidad.

Un caso aparte lo constituyen los meno-res, niños y adolescentes. Un estudio realiza-do en Holanda muestra que sólo un 52% de los padres se informa acerca de los posibles problemas de fertilidad de sus hijo (Van den Berg y Langeveld, 2007).

A la vista de estas experiencias, nos pre-guntamos a qué es debida esta falta de infor-mación. Se considera que intervienen diferen-tes factores que afectan la cantidad y calidad de la misma:

• Una evidente falta de información por parte de los oncólogos sobre estas técni-cas, y saber a dónde deben de referenciar a los pacientes. Esta falta de información provoca incomodidad al tener que expli-car unas técnicas que no son propias de la oncología (Achille et al., 2006; Quinn et al., 2008).

• La dicotomía entre la conciencia de la pre-servación de la fertilidad y las limitaciones prácticas de estas técnicas.

• Una posible distracción del objetivo princi-pal (Patrizio et al., 2005).

• Una percepción de baja probabilidad de esterilidad por efecto de la QT y RT por parte de médicos y pacientes.

Quién debe dar la información

Parece que hay consenso en que la debe dar el oncólogo en primer lugar. En EE.UU. se han elaborado unas guías con recomendacio-nes al respecto: «ha de ser un equipo en el cual se incluya al oncólogo, al especialista en reproducción y al psicólogo, todos ellos guia-dos por unos protocolos escritos que pueden ser compartidos por los pacientes» (Lee et al., 2006, p. 2926).

¿cuándo?

Se recomienda hacerlo lo antes posible, aunque no en el mismo momento del diag-nóstico, al suponer un doble impacto emocio-nal para el paciente.


¿cómo y qué?

De forma clara, objetiva, actualizada, con-trastada y accesible. La información deberá contener: riesgos y ventajas de las técnicas de preservación de la fertilidad, probabilidades reales de gestación, posibles efectos de la ges-tación en la enfermedad de base, pronóstico de supervivencia y calidad de vida posterior, riesgo de afectación de la descendencia y as-pectos legales y éticos (Gris y Pérez, 2009).

¿a quién?

Cabe informar a los pacientes en primer lu-gar. El velo de secretismo que rodeaba esta enfermedad parece estar siendo superada hoy día. Es normal, que en el caso de tener pareja, ésta también acuda a la consulta, pero siempre se discutirá el tema con la/el paciente en primer lugar. En el caso de menores se dará la informa-ción a los padres o tutores legales y a los niños o adolescentes. Tratando de respetar los de-seos del/de la joven, aunque no tenga recono-cida legalmente la capacidad autónoma de elección. En el caso de los menores es muy im-portante llegar a un consenso con la familia. Se ha de tener en cuenta que este proceso tiene dos fases y es en la segunda, en la etapa adulta, cuando podrá elegir por sí solo, si quiere o no hacer uso del material criopreservado, mientras que en la primera, el menor deberá consensuar su elección con sus padres o tutores.

la interVención PsicolóGica

Hasta ahora se ha mencionado al emisor y el mensaje pero, es en el receptor o recepto-res, donde la función del psicólogo es impor-tante. Estamos ante una crisis psicológica de gran magnitud tanto para los pacientes como para sus familias.

Es en este contexto donde se recomienda la intervención psicológica, que ofrecerá un marco, un espacio y un tiempo para facilitar la expresión de las emociones, evitando en lo po-sible que éstas interfieran de forma negativa

en la toma de decisiones y asegurándonos que los pacientes han comprendido y procesado la información recibida acerca de su potencial preservación de la fertilidad. Si es necesario se proporcionará un acompañamiento en la lectu-ra del consentimiento informado que compor-ta, además de la elección de la técnica, las consideraciones éticas de la elección del futuro del material genético conservado en caso de muerte (Rosenblum y Rampenaux, 2005).

De igual forma, en el futuro, cuando la pa-reja, junto con la supervisión de su oncólogo decidan que ha llegado el momento de tener hijos, probablemente aparecerán temores a recidiva, que convivirán con la ilusión por la llegada del hijo. El apoyo psicológico durante el embarazo podría ser recomendable.

Es por ello que se estima de suma importan-cia que el psicólogo esté especializado en repro-ducción, lo que le permitirá discutir los temas específicos del tratamiento y revisar la posible disonancia cognitiva, pensamientos mágicos o irracionales, al igual que se instruirá en técnicas de afrontamiento, solución de problemas y rees-tructuración cognitiva. Se aboga, sí es necesario, por una terapia centrada en el paciente. Sin em-bargo, el psicólogo dirigirá su intervención en función del marco teórico al que se suscriba.

En el caso de jóvenes y adolescentes la función del psicólogo también se centrará en ayudar a conseguir un consenso entre los pa-dres o tutores, sí hubiera divergencia o con-flicto entre ellos.

Es importante destacar que la función del psicólogo especializado en reproducción no se solapa con la función del psicooncólogo, sino que la complementa, al igual que la del oncólogo y el ginecólogo, quienes intervie-nen en partes diferentes del proceso.

PreserVación de la Fertilidad sin indicación Médica. crioPreserVación de GaMetos ProPios

Recientemente, debido a los avances en la criopreservación de ovocitos, ha surgido un fe-nómeno, no exento de debate, que es la conge-


lación de ovocitos con el fin de salvar el declive de la fertilidad que sufre la mujer con la edad.

Las mujeres que por cuestiones persona-les, familiares, de pareja, profesionales, eco-nómicas, etc. que desean postergar el mo-mento de ser madres pueden optar por la congelación de sus ovocitos para posterior-mente realizar un tratamiento de fecundación in vitro (FIV). Ello prioriza la autonomía de la mujer para decidir cuál es el momento más adecuado para ser madre.

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) ha elaborado unas recomendaciones al res-pecto: no discriminar a las mujeres solas, con pareja homosexual o con pareja heterosexual. Informar de las tasas de embarazo en función de la edad, recomendando que la preserva-ción de ovocitos se realice preferentemente antes de los 35-38 años y la utilización de es-tos ovocitos no sobrepase la edad fisiológica-mente fértil de la mujer (< 50 años).

A pesar de que esta técnica supone un avance para las mujeres no está exenta de po-lémica, como, por ejemplo, el riesgo de in-centivar una maternidad tardía, infravalorando los derechos del nonato. La preservación de gametos previo a un cambio de sexo, la exce-siva medicalización de la reproducción o el riesgo de generar una demanda social que no cubre la sanidad pública y, por tanto, generar discriminación en función del poder adquisiti-vo individual son sólo algunos de los aspectos de esta controversia.

Desde el punto de vista psicológico acon-sejamos una visita de orientación y consejo a todas las mujeres que deseen criopreservar gametos.

Protocolo de interVención PsicolóGica en PreserVación de la Fertilidad en Medicina reProductiVa

Población a la que va dirigida la intervención

Todo paciente que recurra a tratamientos de preservación de fertilidad es conveniente

que tenga, al menos, un primer contacto con la Unidad de Psicología de su Centro de Re-producción.

Esta intervención es importante para to-dos los pacientes oncológicos que han sido derivados a la Unidad de preservación de la fertilidad por su oncólogo y/o hematólogo y para las mujeres que escogen la preservación de la fertilidad sin indicación médica.

Modo de acceso a las sesiones de apoyo psicológico

De forma rutinaria, una vez el paciente haya sido informado por el especialista en re-producción, éste lo derivará al psicólogo del equipo.

objetivos de la intervención psicológica en la preservación de la fertilidad

• Facilitar la expresión de emociones.• Revisar las motivaciones para someterse a los

tratamientos de preservación de la fertilidad. • Explorar las redes de apoyo de los pacien-

tes, facilitándoles información sobre gru-pos afines en los casos que se consideren necesarios.

• Ayudar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Se explorará si hay con-senso entre padres e hijos en los casos de menores y entre los miembros de la pareja.

• Proporcionar estrategias de afrontamiento a los pacientes para minimizar el impacto emocional y el estrés.

• Minimizar los sentimientos de culpa en los pacientes que prefieran no someterse a los tratamientos de preservación de fertilidad.

Metodología

Respetando el marco teórico del profesio-nal, se prestará especial atención al manejo de las emociones para liberar al sistema cognitivo. Concretamente se revisarán creencias, pensa-mientos mágicos, y conceptos como la incerti-


dumbre, se analizarán los loci control, la forma-ción en solución de problemas, las técnicas de afrontamiento evitativas y de aproximación y, las técnicas de relajación y comunicación. Los especialistas se asegurarán especialmente de

que los pacientes hayan entendido que se está hablando de posibilidades y no de realidades. Sería recomendable que el psicólogo de la Unidad de Reproducción elaborará un informe para la Unidad de Psicooncología.

conclusiones

El cuidado global de las personas constituye el reto de las ciencias de la salud del siglo xxi, que se centrará no sólo en mejorar los resulta-dos de los tratamientos, sino en ofrecer una ma-yor calidad de vida a un número cada vez mayor de personas. Los avances de las técnicas de pre-servación de la fertilidad, especialmente para las

mujeres, constituyen un mensaje de esperanza sobre sus posibilidades de tener hijos biológi-cos tras sufrir un cáncer, al mismo tiempo que supone enfrentarse a una toma de decisiones en un momento de fuerte crisis emocional. De igual forma, la potencial preservación de la fer-tilidad permite a la mujer decidir cuál es el me-jor momento para ser madre y ello tendrá un efecto psicológico positivo.

Rosa, 36 años, casada con dos hijos de seis y cuatro años. Diagnosticada de cáncer de mama en estadio inicial. Quiere realizar preser-vación de la fertilidad ya que sus planes de fa-milia siempre han sido tener familia numerosa, de hecho ha sufrido dos abortos en el último año. Su marido no desea que se someta a una FIV y su oncólogo le ha dado dos semanas antes de la quimioterapia.

Una vez recibida la autorización de sus es-pecialistas médicos, se hablará con la pareja,

dando un espacio para el diálogo entre ellos, donde puedan expresar sus miedos y emocio-nes. El psicólogo explorará cómo vive la en-fermedad cada miembro de la pareja, siendo una de sus misiones principales facilitar la co-municación y el consenso en la pareja. ¿Son capaces de entenderse y apoyarse? ¿Cómo lo va a integrar el resto de la familia? ¿Han va-lorado otras alternativas como la donación de ovocitos en caso de esterilidad tras FIV? ¿Adopción?

CASO CLÍNICO 1

María, 28 años, casada sin hijos, diagnosti-cada de cáncer de pulmón. Acude a la consulta tras proponerle la posibilidad de realizar FIV para criopreservación de su ovocitos.

Manifiesta estar aterrorizada, no entiende lo que le pasa ya que ella no ha fumado nun-ca, es deportista y se alimenta bien.

Se siente muy mal y dice ser muy egoísta pues sabe que su esposo querría que se some-tiera a una FIV, pero ella en realidad no quiere ni pensarlo, sólo piensa en sobrevivir y no quiere dispersarse en otras cosas.

En primer lugar, averiguaremos si recibe apoyo de un psicooncólogo, caso negativo le recomendaremos que acuda a la Unidad de on-cología para que le asignen uno. Al mismo tiem-po valoraremos su red familiar, social y recursos propios de afrontamiento.

Trabajaremos el área cognitiva principalmen-te el sentimiento de culpa relacionado con la aceptación de sus deseos, pensamientos irracio-nales, y se valorará si la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales para la ansiedad debe ir acompañada de tratamiento farmacológico.

CASO CLÍNICO 2


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