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Capitolo 6

ASPETTI FLUORANGIOGRAFICI IN TRAUMATOLOGIA

CoordinatoreGiovanni Cennamo

6 • ASPETTI FLUORANGIOGRAFICI IN TRAUMATOLOGIA 14566ASPETTI FLUORANGIOGRAFICI

IN TRAUMATOLOGIA

Qualsiasi trauma oculare, sia contusivo che pe-netrante, può provocare seri danni a carico del fondo oculare1-3.Alcuni di questi danni possono essere studiati dalla fl uorangiografi a retinica (FAG) e dall’esa-me al verde di indocianina (ICG) che ben ci mostrano le alterazioni avvenute a carico della retina, dell’epitelio pigmentato e della coroide.Ci soffermeremo sulle lesioni di osservazione più frequente.Su alcune retinopatie, come quelle da fototrau-matismi, non essendo le lesioni fl uorangiografi -che caratteristiche, non ci soffermeremo.

LESIONI A CARICO DEL FONDO OCULARE

EDEMA DI BERLINCon il termine di Edema di Berlin o Commotio retinae, si intende uno sbiancamento diffuso o localizzato della retina che può interessare sia il polo posteriore che la periferia retinica (Figura

1).

• Se interessa il polo posteriore può presentarsi

Aspetti fl uorangiografi ci in traumatologia

Giuseppe de Crecchio Maria Cristina Alfi eri Nunzio Velotti Mauro Soda

146 I TRAUMI OCULARI

come una lesione simile alla occlusione dell’arte-ria centrale della retina accompagnandosi,nei casi più gravi, ad emorragie e rottura della coroide.

• Se interessa la periferia retinica può presentarsi come uno sbiancamento localizzato della retina.

La sintomatologia visiva è in dipendenza dalla localizzazione: le forme interessanti la regione maculare comportano una diminuzione dell’AV. Per lo più, risolvendosi l’edema maculare, l’AV ritorna alla norma.Col tempo, in base alla gravità dell’edema, si pos-sono presentare quadri clinici diversi che vanno da un lieve interessamento dell’epitelio pigmen-tato a forme più gravi dove il quadro clinico può mimare l’aspetto di una retinite pigmentosa4.L’Edema di Berlin non è associato ad edema ex-tracellulare ma a una distruzione dei segmenti esterni dei fotorecettori che avviene immediata-mente dopo il trauma.Studi sperimentali hanno mostrato che dopo 24 ore si assiste ad una fagocitosi, da parte del-le cellule dell’epitelio pigmentato, dei segmenti esterni frammentati5-7.Dopo 48 ore le cellule dell’epitelio pigmentato migrano all’interno della retina fi no a raggiunge-re le cellule ganglionari e lo strato plessiforme interno.Le cellule dell’epitelio pigmentato vanno incontro a una progressiva disorganizzazione con atrofi a del sovrastante segmento esterno dei fotorecettori.Alla Fluorangiografi a non si è mai evidenziato un leakage dei vasi retinici ma solo una lieve iperfl uore-scenza per impregnazione dell’epitelio pigmentato1.A distanza di tempo, in seguito a contusioni lievi, si evidenziano quadri di lievi alterazioni dell’epi-telio pigmentato (Figura 2).In seguito a contusioni severe si evidenziano quadri di estese atrofi e corioretiniche che posso-no interessare solo il polo posteriore o gran parte del fondo oculare (Figure 3 e 4).

ROTTURA DELLA COROIDEUna rottura della coroide si può avere in seguito a trauma diretto o a trauma indiretto1: • un trauma diretto darà un’alterazione nel sito

dell’impatto, più frequentemente anteriormen-te e parallelamente al limbus;

• un trauma indiretto darà un’alterazione lonta-

Figura 1. OD, edema di Berlin. Ben evidente lo sbianca-mento localizzato lungo l’arcata temporale superiore

Figura 2. OS, esiti di edema di Berlin a distanza di 6 mesi dal trauma. Alla FAG sono evidenti le lievi alterazioni atro-fi che dell’epitelio pigmentato in regione maculare. (A) Foto all’infrarosso; (B) Fluorangiografi a retinica

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no dal sito dell’impatto, generalmente al polo posteriore, concentricamente al disco ottico, o a livello della fovea.

In seguito al trauma il globo oculare va incon-tro ad una compressione meccanica seguita da un’iperestensione; mentre la sclera, per la sua resistenza alla trazione, e la retina, per la sua ela-sticità, riescono ad attutire il colpo, il complesso coroide- membrana di Bruch-epitelio pigmentato, non possedendo queste caratteristiche, si disten-de così rapidamente da portare a una rottura.Spesso, per danneggiamento dei piccoli capillari della coriocapillare si associano emorragie sotto-retiniche di grandezza ed estensione dipendenti

dal trauma8-9.Subito dopo il trauma, l’esame oftalmoscopico e la fl uorangiografi a non sono sempre di facile esecuzione per l’eventuale presenza di edema ed emorragie ed intorbidamento vitreale. La pre-senza di eventuali alterazioni a carico del seg-mento anteriore può complicare ulteriormente la visibilità del fondo oculare. Nel caso in cui al polo posteriore sia notevole la presenza di edema e sangue, le rotture della co-roide spesso non sono visibili (Figura 4).

Biomicroscopicamente le rotture della coroide si presentano come delle linee curve bianco-gial-lastre localizzate al polo posteriore concentrica-

Figura 3. OD, esiti di edema di Berlin a distanza di 12 mesi dal trauma. Alla fl uorangiografi a retinica (A) e all’esame ICG (B) sono ben visibili, al polo posteriore, le estese aree di atrofi a corioretinica

Figura 4. OS, edema di Berlin. A distanza di mesi dal trau-ma al polo posteriore è presente iniziale fi brosi preretinica con pieghe retiniche e coroideali (A). Alla fl uorangiografi a retinica (B) si evidenzia un’estesa atrofi a dell’epitelio pig-mentato che, a partenza dal disco ottico si estende nel settore nasale e nei settori superiore e inferiore


Figura 6. OS, rottura della coroide a breve distanza di tempo dal trauma. Ben si evidenziano numerose rotture della coroi-de interessanti il polo posteriore e la fovea. Tutte le rotture si presentano concentricamente come delle linee curve, tra di loro parallele, che si localizzano nei settori temporali aumen-tando di grandezza via via che si allontanano dal disco ottico. Sono presenti emorragie intra e sottoretiniche

Figura 7. OD, rottura della coroide a un anno di distanza di tempo dal trauma. Ben si evidenzia un’estesa rottura della coroide che attraversa la regione maculare accom-pagnandosi a fi brosi retinica e preretinica

Figura 8. OD, rottura della coroide. Alla fl uorangiografi a, la lesione è visibile come una linea iperfl uorescente sottoreti-nica che non presenta leakage tardivo. È presente un’area ipofl uorescente per effetto schermo dovuto ad un’emorragia sottoretinica. (A) Fluorangiografi a retinica: tempi iniziali. (B) Fluorangiografi a retinica: tempi tardivi

Figura 5. OS, rottura della co-roide. (A) Pochi giorni dopo il trauma: l’edema e le emorra-gie mascherano la presenza di rotture della coroide. (B) Alcuni mesi dopo il trauma: ben si evidenzia una rottura coroideale che, partendo al di sopra del disco ottico, si estende fi no a lambire la re-gione foveolare


Figura 10. OS, rottura della coroide ad asse orizzontale. Alla fl uorangiografi a retinica appare come una linea iper-fl uorescente che non aumenta nel tempo di intensità e dimensione

Figura 9. OD, rottura della coroide. Alla fl uorangiografi a la lesione è visibile come una linea iperfl uorescente sottoretinica che non presenta leakage tardivo. Temporalmente alla lesione sono presenti piccole aree ipofl uorescenti per effetto scher-mo dovuto ad emorragie sottoretiniche. (A) Foto all’infrarosso. (B) Fluorangiografi a retinica: tempi iniziali e (C) tempi tardivi

mente al disco ottico o interessanti la fovea.Spesso sono associate ad emorragie sottoretini-che, retiniche e preretiniche (Figure 5 e 6).

Dopo alcuni mesi la rottura diventa fi brotica ac-compagnandosi ad alterazioni atrofi che del polo posteriore che saranno di grado diverso, a secon-do della gravità del trauma (Figura 7).

Alla FAG sono ben visibili come difetti a fi nestra dell’epitelio pigmentato senza leakage tardivo. Si presentano come delle linee a decorso vertica-le; raramente presentano un decorso orizzontale (Figure 8-9-10).

La gravità del trauma e dell’edema conseguente, si evidenziano con quadri clinici in cui al numero delle rotture si associa una estesa atrofi a corio-retinica (Figure 11 e 12).

Alla Autofl uorescenza (AF) le lesioni si presen-tano, subito dopo il trauma, come delle linee di

Figura 11. OD, rottura della coroide. Due mesi dopo il trauma: numerose rotture della coroide accompagnate ad edema intraretinico, sottoretinico e fi brosi preretinica. Sono ben visibili, alla FAG, le estese aree di atrofi a corioretinica al polo posteriore. (A) Foto aneritra. (B) Fluorangiografi a retinica: tempi precoci e (C) tempi tardivi


Figura 12. OD, rottura della coroide. Alcuni mesi dopo il trauma: numerose rotture della coroide, in gran parte pigmen-tate associate, nel settore temporale, ad atrofi a corioretinica. Son ben visibili, alla FAG, le rotture della coroide che si presentano ipofl uorescenti per l’intenza pigmentazione. A livello foveolare piccola rottura della coroide iperfl uorescente. (A) Foto aneritra. (B) Fluorangiografi a retinica

Figura 13. OD, rottura della coroide. Pochi giorni dopo il trauma l’edema e il sangue mascherano una rottura della coroide appena visibile temporalmente al disco ottico (A). All’autofl uorescenza è presente un’estesa area ipoautofl uo-rescente che interessa gran parte della regione papillare. Più visibile appare la rottura della coroide che, a partenza dai settori parapapillari superiori, si estende temporalmente nel fascio papillo-maculare (B). A distanza di due mesi dal trauma, ben si evidenzia la rottura della coroide che a partenza dalle ore 9 circonda tutto il disco ottico fi no alle ore 4 (C - D). All’Autofl uorescenza la rot-tura della coroide, ipoautofl uorescente inizia ad essere circondata da un anello iperautofl uorescente (E). Alla fl uorangiografi a la rottura della coroide appare nei tempi tardivi iperfl uorescente (F - G).


Figura 14. OD, rottura della coroide con neovascolarizzazione sottoretinica. Una settimana dopo il trauma si evidenzia una rottura della coroide, a decorso obli-quo, nella parte superiore del fascio papillo-maculare (A). All’autofl uorescenza la rottura della coroide appare ipoautofl uorescente e appena contornata da un pic-colo bordo iperautofl uorescente (B). A distanza di un anno la lesione non appare cambiata (C). Alla fl uorangiografi a la rottura della coroide appare iperfl uorescen-te. Alla fl uorangiografi a, centrata sulla macula, è presente una neovascolariz-zazione sottoretinica di tipo classico con un’iperfl uorescenza che aumenta nel tempo di intensità e dimensioni. Piccole aree ipofl uorescenti, attorno alle lesioni corrispondono a piccole emorragie sottoretiniche (D - E). L’angiografi a con il ver-de d’indocianina conferma la presenza della neovascolarizzazione di tipo classico e della rottura della coroide che appare ipofl uorescente (F - G)

Figura 15. OS, rottura della coroide con sospetta neovascolarizzazione sottoretinica. Nella foto aneritra (A) si evidenzia un’estesa emorragia sottoretinica al polo posteriore con presenza di alcune rotture della coroide. La fl uorangiografi a retinica (B) in tempi precoci, esclude la presenza di neovasi sottoretinici. (C) Fluorangiografi a retinica: tempi tardivi. (Si ringrazia la dott.ssa Maria Vadalà per la gentile concessione)


ipoautofl uorescenza corrispondenti alla rottura10.Successivamente, a distanza di mesi dal trauma, attorno alla lesione si evidenzia un’area di ipe-rautofl uorescenza (Figure 13 e 14).In una piccola percentuale di casi le rotture della coroide si possono accompagnare a neovascolariz-zazione sottoretinica. La neovascolarizzazione è in genere di tipo classico e si può localizzare sia a li-vello della rottura sia nelle vicinanze (Figura 14).

In alcuni casi la vasta estensione delle emorragie sottoretiniche può far sospettare una neovasco-larizzazione sottoretinica (Figura 15).

Ma spesso basta l’esame fl uorangiografi co ad escludere la presenza di neovasi; nei casi più dubbi l’esame OCT ci può essere d’aiuto.La neovascolarizzazione si può manifestare a breve distanza dal trauma ma sono stati descritti anche casi che si sono manifestati a distanza di 37 anni.

RETINOPATIA DA IPOTONIAConseguenza di traumi a carico del corpo ciliare o in seguito a una ferita sclerale11-12.Il quadro clinico si caratterizza dalla presenza, al polo posteriore, di pieghe coroideali (Figura 16).

Più raramente si associa un distacco anulare del-la coroide, con edema papillare e maculopatia.Alla FAG le pieghe coroideali sono sempre ben visibili come bande alternate di iper-ipofl uore-scenza (Figure 17 e 18).

A distanza di tempo si possono osservare altera-

Figura 16. OS, retinopatia da ipotonia. Ben si evidenziano al polo posteriore le pieghe coroideali. La presenza, al di sotto e temporalmente rispetto alla fovea, di strie pigmentate rappre-sentano l’esito di un distacco di coroide

Figura 18. OS, retinopatia da ipotonia. Ben si evidenzia-no, alla fl uorangiografi a, le pieghe coroideali in regione papillare

Figura 17. OD, retinopatia da ipotonia. Ben si evidenziano al polo posteriore le pieghe coroideali. Alla fl uorangiografi a reti-nica (B) le pieghe coroideali appaiono più evidenti e in numero maggiore rispetto alla foto a colori (A).


A. Foto a coloriB. Foto aneritraC. Foto all’infrarossoD. Fluorangiografi a retinica: tempi precociE. Angiografi a al verde d’indocianina

Figura 19. OS, retinopatia di Purtscher. Estesi essudati cotonosi al polo posteriore con piccole emorragie retiniche. Nel fascio papillo-maculare appaiono chiusi alcuni vasi arteriosi e venosi. L’esame fl uorangiografi co mostra le estese aree di non perfusione capillare e retinica con chiusura di vasi arteriosi e venosi. L’angiografi a con il verde d’indocianina conferma tali dati. (Si ringrazia il dott. Ferdinando Bottoni per la gentile concessione)

zioni atrofi che lineari.L’esame ICG ci mostra le stesse lesioni che spes-so sono più visibili di quanto mostrato alla FAG.A distanza di tempo si possono osservare alterazio-ni atrofi che lineari.

RETINOPATIA DA PURTSCHERConseguenza principalmente di severi traumi del-la testa, è caratterizzata da un marcato edema del polo posteriore associato a numerosi essudati co-

tonosi attorno al disco ottico13-14 (Figura 19).Si possono associare anche emorragie retiniche ed edema del disco ottico.Alla FAG si evidenziano:

• aree focali di ostruzione arteriolare;• chiazze di non perfusione capillare;• aumento della permeabilità vasale a carico di

arteriole, venule e capillari;• edema del disco ottico;• blocco della fl uorescenza coroideale.

a b c

d e


B I B L I O G R A F I A

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