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Capítulo 1

Introducción a la anatomía del cuello uterino

La comprensión profunda de la anatomía y la fisiologíadel cuello uterino es totalmente esencial para lapráctica colposcópica eficaz. Este capítulo trata laanatomía macroscópica y microscópica del cuellouterino y la fisiología de la zona de transformación. Elcuello uterino es la parte fibromuscular inferior delútero. De forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cmde largo y 2,5 cm de diámetro. Lo sostienen elligamento redondo y los ligamentos uterosacros, quevan de las partes laterales y posterior del cuellouterino a las paredes de la pelvis ósea; la mitadinferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca oporción vaginal, penetra en la vagina por su paredanterior, mientras la mitad superior queda por encima

de la vagina (figura 1.1). El conducto cervicaldesemboca en la vagina por el llamado orificiocervical externo.

El tamaño y la forma del cuello uterino varían segúnla edad, el número de partos y el momento del ciclohormonal de la mujer. El de las mujeres que hantenido algún hijo es voluminoso, y el orificio externose presenta como una ancha hendidura transversal. Elorificio cervical externo de las nulíparas presenta elaspecto de una pequeña abertura circular en el centrodel cuello uterino. La porción supravaginal se une alcuerpo muscular del útero en el orificio cervicalinterno. La porción del cuello uterino exterior alorificio externo se llama exocérvix. Es la parte más

• El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm dediámetro, aunque su tamaño varía según la edad, el número de partos y el momento del ciclomenstrual de la mujer.

• El exocérvix es la parte más fácilmente visualizable del cuello uterino; el endocérvix, en gran parte novisualizable, es contiguo al orificio cervical externo.

• El ectocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capascelulares, mientras que un epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular recubre el endocérvix.Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno.

• La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica con relación al orificio cervical externo varía según laedad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivosorales.

• Por ectropión entendemos la eversión del epitelio cilíndrico sobre el exocérvix, cuando el cuellouterino crece rápidamente y se agranda por influencia estrogénica, a partir de la menarquia y en elembarazo.

• La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiológico del epitelio cilíndricoevertido al exocérvix por un epitelio escamoso neoformado de células de reserva subyacentes a lascilíndricas.

• La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona detransformación.

• Identificar la zona de transformación tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas lasmanifestaciones de carcinogénesis cervical ocurren en esta zona.

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Porción vaginal

Conducto cervical

Cuello uterino

Vejiga

Fondo de saco anterior

Pubis

Uretra

fácilmente visualizable en la exploración conespéculo. La porción del cuello uterino interior alorificio externo se denomina endocérvix, para cuyavisualización es preciso estirar o dilatar el orificioexterno. El conducto cervical, que atraviesa elendocérvix, conecta la cavidad uterina con la vagina yse extiende del orificio interno al externo, por el que

desemboca en la vagina. Su longitud y anchura varíansegún la edad y el momento del ciclo hormonal de lamujer. Es más ancho en las mujeres en edad fecunda:alcanza de 6 a 8 mm de anchura.

El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuellouterino se denomina fondo de saco vaginal, y sesubdivide anatómicamente en fondos de saco

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Capítulo 1

FIGURA 1.1: Anatomía macroscópica del cuello del útero

Fondo uterino

Trompa de Falopio

Cuerpo del útero

Porción supravaginal

Orificio cervical interno

Endocérvix

Fondo de saco lateral

Orificio cervical externo

Exocérvix

Vagina

Útero

Fondo de saco posterior

Recto

Sacro

Vagina


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laterales, fondo de saco anterior y fondo de sacoposterior.

El estroma del cuello uterino consiste en un tejidodenso, fibromuscular, atravesado por la complejatrama de un plexo vascular, linfático y nervioso. Lavascularización arterial del cuello uterino procede delas arterias ilíacas internas, a través de las divisionescervical y vaginal de las arterias uterinas. Las ramascervicales de las arterias uterinas descienden por lasparedes laterales del cuello uterino en posición de las3 y las 9 del reloj. Las venas del cuello uterinodiscurren paralelamente a las arterias y desembocanen la vena hipogástrica. Los vasos linfáticos del cuellouterino desembocan en los ganglios ilíacos comunes,externo e interno, obturador y parametriales. Lainervación del cuello uterino procede del plexohipogástrico. El endocérvix tiene muchasterminaciones nerviosas, que son escasas en elexocérvix. En consecuencia, la mayoría de las mujerestoleran bien procedimientos como la biopsia, laelectrocoagulación y la crioterapia sin anestesia local.Como en el endocérvix también abundan las fibrassimpáticas y parasimpáticas, el legrado endocervicalpuede a veces producir una reacción vasovagal.

El cuello uterino está recubierto por epitelioescamoso estratificado no queratinizante y porepitelio cilíndrico. Estos dos tipos de epitelioconfluyen en la unión escamoso-cilíndrica.

Epitelio escamoso estratificado noqueratinizanteNormalmente el exocérvix está recubierto en granparte por epitelio escamoso estratificado noqueratinizante que contiene glucógeno. Es opaco,tiene muchas capas celulares (de 15 a 20, figura 1.2)y es de color rosado pálido. Este epitelio puedecorresponder al de origen, formado durante la vidaembrionaria, o ser una neoformación metaplásica delos primeros años adultos. En las mujerespremenopáusicas el epitelio escamoso original esrosado, mientras que el de nueva formación presentaun aspecto rosado blanquecino a la exploración.

La arquitectura histológica del epitelio escamosodel cuello uterino presenta, en el fondo, una únicacapa de células basales redondas, con núcleos grandesde coloración oscura y poco citoplasma, pegadas a lamembrana basal (figura 1.2), que separa el epiteliodel estroma subyacente. La unión epitelioestromalsuele ser rectilínea. A veces es ligeramente ondulada,con cortas proyecciones de estroma a intervalosregulares denominadas papilas. Las partes del epiteliointroducidas entre las papilas se denominaninvaginaciones.

Las células basales se dividen y maduran paraformar las siguientes capas celulares, llamadasparabasales, que también tienen núcleosrelativamente grandes y oscuros, y citoplasmabasófilo de color azul verdoso. Estas células siguendiferenciándose y madurando hasta constituir capas


FIGURA 1.2 : Epitelio escamoso estratificado (x 20)

Estrato superficial

Estrato parabasal

Estrato basal

Estrato intermedio

Papilaestrómica

Estroma

Membranabasal


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Capítulo 1

intermedias de células poligonales con citoplasmaabundante y núcleos redondos pequeños que formanun entramado como una cesta. Al proseguir lamaduración, se forman las células grandes ysensiblemente planas, de núcleo pequeño, denso ypicnótico y citoplasma transparente, de las capassuperficiales. En términos generales, de la capa basala la superficial, estas células aumentan de tamañomientras se reduce el de su núcleo.

Las células de las capas intermedia y superficialcontienen glucógeno abundante en su citoplasma, quese tiñe intensamente de color pardo-caoba o negrotras aplicar la solución yodoyodurada de Lugol conácido peryódico de Schiff en los cortes histológicos. Lapresencia de glucógeno en las capas intermedia ysuperficial es signo de maduración normal y dedesarrollo del epitelio escamoso. La maduraciónanormal o alterada se caracteriza por la ausencia deglucogénesis.

La maduración del epitelio escamoso del cuellouterino depende de la presencia de estrógeno, lahormona femenina. En ausencia de estrógeno no seproducen maduración ni glucogénesis totales. Enconsecuencia, después de la menopausia, las células nomaduran más allá de la capa parabasal y no se acumulanen capas múltiples de células planas. El epitelio sevuelve delgado y atrófico. A la inspección visual aparecepálido, con manchas petequiales subepiteliales, por sermuy propenso a los traumatismos.

Epitelio cilíndricoEl conducto cervical está recubierto de epiteliocilíndrico (a veces denominado epitelio mucíparo oglandular). Está compuesto de una única capa decélulas altas, con núcleos oscuros, cerca de lamembrana basal (figura 1.3). Por tratarse de unaúnica capa celular, su altura es mucho menor que ladel epitelio escamoso estratificado del cuello uterino.

FIGURA 1.3: Epitelio cilíndrico (x 40)

FIGURA 1.4: Criptas del epitelio cilíndrico (x 10)

Células cilíndricas

Estroma

Membrana basal

Célulascilíndricas

Orificioglandular

Cripta


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A la inspección visual su color es rojizo, pues una solay delgada capa celular permite que aparezca lacoloración de la vascularización subyacente delestroma. En su límite distal o superior se fusiona conel epitelio endometrial en la parte inferior del cuerpodel útero. En su límite proximal o inferior se fusionacon el epitelio escamoso en la unión escamoso-cilíndrica. Cubre un grado variable del exocérvixsegún la edad, el número de partos y el momentohormonal de la mujer, fecunda o menopáusica.

El epitelio cilíndrico no forma una superficieaplanada en el conducto cervical, sino que formapliegues longitudinales múltiples que sobresalen en laluz del conducto, dando lugar a proyeccionespapilares. También forma invaginaciones en elestroma cervical, dando lugar a la formación de

criptas endocervicales (a veces llamadas glándulasendocervicales) (figura 1.4). Las criptas pueden llegara tener entre 5 y 8 mm desde la superficie del cuellouterino. Esta arquitectura compleja, con plieguesmucosos y criptas, da al epitelio cilíndrico unaapariencia granular a la inspección visual.

El crecimiento localizado del epitelio cilíndricoendocervical puede verse a veces como una masarojiza que sobresale por el orificio externo. Esto es loque se llama un pólipo cervical (figura 1.5). Empiezageneralmente con el engrosamiento localizado de unaúnica papila cilíndrica, que se presenta como unamasa conforme aumenta de volumen. Está compuestopor una parte central del estroma endocervicalrevestida de epitelio cilíndrico con sus criptassubyacentes. A veces pueden surgir pólipos múltiplesdel epitelio cilíndrico.

En el epitelio cilíndrico no se produce glucogénesisni mitosis. Debido a la falta de glucógenocitoplasmático, el epitelio cilíndrico no cambia decolor tras aplicación de Lugol, o retiene una leve capade la solución yodoyodurada.

Unión escamoso-cilíndrica (UEC)La unión escamoso-cilíndrica (figuras 1.6 y 1.7) sepresenta como una línea bien trazada con un escalón,por la diferente altura del epitelio pavimentoso y delcilíndrico. La ubicación de la unión escamoso-cilíndrica con relación al orificio cervical externovaría en la vida de una mujer y depende de factorescomo la edad, el momento del ciclo hormonal, lostraumatismos del parto, el uso de anticonceptivosorales o el embarazo (figuras 1.6 y 1.7).

La unión escamoso-cilíndrica visualizable en la


FIGURA 1.5: Pólipo cervical

FIGURA 1.6: Unión escamoso-cilíndrica (UEC) (x 10)

Pólipo

Epitelioescamoso

UEC

Epiteliocilíndrico


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Capítulo 1

FIGURA 1.7: Ubicación de la unión escamoso-cilíndrica (UEC) y la zona de transformación: a) antes de la menarquia;

b) tras la pubertad y al principio del período reproductivo; c) hacia los 30 años; d) hacia la menopausia; e) después de la menopausia.

UEC original

Epitelio cilíndrico

UEC original


Zona de transformación

UEC original

UEC nueva

UEC nueva

UEC original


UEC nueva


UEC original

Orificiocervicalexterno

a

b

c

d

e


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niñez, perimenarquia, pospubertad y primerostiempos del período reproductivo se denomina UECoriginal, pues representa el empalme entre el epiteliocilíndrico y el epitelio pavimentoso ‘original’ de laembriogénesis y la vida intrauterina. Durante la niñezy la perimenarquia, la UEC original se encuentra en elorificio cervical externo, o muy cerca de él (figura1.7a). Tras la pubertad y durante el período

reproductivo, los genitales femeninos crecen porinfluencia estrogénica. El cuello uterino se hincha yagranda y el conducto cervical se alarga. Esto conllevala eversión del epitelio cilíndrico de la parte inferiordel conducto cervical hacia el exocérvix (figura 1.7b).Esto es lo que se llama ectropión o ectopia,visualizable como un exocérvix francamente rojizo(figura 1.8a). A veces se le llama ‘erosión’ o ‘úlcera’,

FIGURA 1.8: Ubicación de la unión escamoso-cilíndrica (UEC)

a) Unión escamoso-cilíndrica (UEC) original en los primeros tiempos del período reproductivo. La UEC se encuentra alejada del

orificio cervical externo. Obsérvese que el epitelio cilíndrico evertido ocupa una gran parte del exocérvix, produciendo ectropión.

b) La nueva UEC se ha aproximado mucho al orificio cervical externo en una mujer de 30 años. La UEC se visualiza como una

línea blanca bien diferenciada, después de aplicar ácido acético al 5%, por la presencia de epitelio escamoso metaplásico

inmaduro junto a la nueva UEC.

c) La nueva UEC se sitúa en el orificio cervical externo en una menopáusica.

d) La nueva UEC no se visualiza, por situarse en el endocérvix después de la menopausia. El epitelio escamoso metaplásico maduro

ocupa la mayor parte del exocérvix.

Ectropión Orificiocervicalexterno

Epiteliocilíndrico

UEC original

Epitelioescamosooriginal

Epitelioescamosometaplásico UEC nueva

Epiteliocilíndrico

Orificiocervicalexterno

Epitelio escamosometaplásico maduro

Orificio cervicalexterno

UEC nueva Orificio cervicalexterno


a b

c d


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Capítulo 1

que son nombres poco apropiados y no deben usarsepara esto. Así, la UEC original está ubicada en elexocérvix, muy lejos del orificio externo (figuras 1.7by 1.8a). El ectropión se hace mucho más pronunciadodurante el embarazo.

La acción del tampón del moco que cubre lascélulas cilíndricas se perturba cuando el epiteliocilíndrico del ectropión se ve expuesto al entornovaginal ácido. Esto conduce a la destrucción y, enúltimo término, al reemplazo del epitelio cilíndricopor epitelio escamoso metaplásico neoformado. Pormetaplasia entendemos el cambio o reemplazo de untipo de epitelio por otro.

El proceso metaplásico suele comenzar en la UECoriginal y desplazarse centrípetamente hacia elorificio externo durante el período reproductivo hastala perimenopausia. De este modo se forma una nuevaUEC entre el epitelio escamoso metaplásiconeoformado y el epitelio cilíndrico persistente en elexocérvix (figuras 1.7c y 1.8b). Conforme la mujer seacerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzandoen el exocérvix hacia el orificio externo (figuras 1.7c,1.7d, 1.7e y 1.8) y se va posicionando a distanciasvariables del mismo, como resultado de la formaciónprogresiva del nuevo epitelio escamoso metaplásicoen las zonas expuestas del epitelio cilíndrico en elexocérvix. A partir del período perimenopáusico, elcuello uterino va reduciéndose por la falta deestrógeno, con lo cual se acelera el desplazamientode la nueva UEC por el conducto cervical hacia elorificio externo (figuras 1.7d y 1.8c). En las mujeresposmenopáusicas, la nueva UEC suele no podersevisualizar (figuras 1.7e y 1.8d).

A esta nueva UEC es a la que nos referiremos deaquí en adelante en este manual cuando hablemossimplemente de unión escamoso-cilíndrica (UEC). Parareferirnos a la UEC original la mencionaremosexplícitamente como UEC original.

Ectropión o ectopiaEl ectropión o ectopia se define como la eversión delepitelio cilíndrico endocervical hacia el exocérvix. Sepresenta como una zona rojiza grande en el exocérvixque rodea el orificio externo (figuras 1.7b y 1.8a). Laeversión del epitelio cilíndrico es más pronunciada enlos bordes anterior y posterior del exocérvix y menosen los laterales. Es un proceso normal, fisiológico, enla vida de una mujer. A veces, el epitelio cilíndrico seextiende hacia el fondo de saco vaginal. En electropión se desplaza toda la mucosa, con inclusión

de las criptas y el estroma subyacente. En esta zonase produce la transformación fisiológica a metaplasiaescamosa, así como la transformación anormal en elcáncer cervicouterino.

Metaplasia escamosaEl reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertidopor un epitelio escamoso neoformado se denominametaplasia escamosa. El medio vaginal es ácido en losaños fecundos y durante el embarazo. Se piensa que laacidez desempeña una función en la metaplasiaescamosa. Cuando la acidez vaginal destruyereiteradamente las células del epitelio cilíndrico enuna zona del ectropión, con el tiempo las células sonreemplazadas por un epitelio metaplásico neoformado.La irritación, por el medio vaginal ácido, del epiteliocilíndrico expuesto produce la aparición de las célulasde reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasiany acaban formando el epitelio escamoso metaplásico.

Como ya se ha dicho, el proceso metaplásicorequiere la aparición de esas células indiferenciadas,cúbicas, subcilíndricas llamadas células de reserva(figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplásicosurge de la multiplicación y la diferenciación de estascélulas que, con el tiempo, despegan el resto delepitelio cilíndrico (figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce elorigen exacto de las células de reserva, aunque sueleconsiderarse que proceden del epitelio cilíndrico, enrespuesta a la irritación por la acidez vaginal.

El primer signo de metaplasia escamosa es laaparición y proliferación de las células de reserva(figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como unaúnica capa de células pequeñas, redondas, de núcleososcuros, situados muy cerca de los núcleos de lascélulas cilíndricas, que prolifera y llega a la hiperplasiade células de reserva (figura 1.9b). Morfológicamente,las células de reserva tienen una apariencia similar alas células basales del epitelio escamoso original, connúcleos redondos y poco citoplasma. Según progresa elproceso metaplásico, las células de reserva proliferan yse diferencian, formando un epitelio delgado,multicelular, de células escamosas inmaduras sin que seobserve estratificación (figura 1.9c). El epiteliometaplásico escamoso, delgado y neoformado, sedenomina inmaduro cuando presenta poca o ningunaestratificación. Las células del epitelio metaplásicoescamoso inmaduro no producen glucógeno y, enconsecuencia, no se tiñen de marrón o negro con lasolución yodoyodurada de Lugol. En esta fase puedenverse grupos de células cilíndricas mucinosas incluidas


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en el epitelio metaplásico escamoso inmaduro.Pueden surgir a la vez muchos campos, aislados o

contiguos, o focos de metaplasia escamosa incipiente.Se ha sugerido que la membrana basal del epiteliocilíndrico original se disuelve y vuelve a formarse entrelas células de reserva, que están proliferando ydiferenciándose, y el estroma cervical. La metaplasiaescamosa suele comenzar en la unión escamoso-cilíndrica original, en el borde distal de la ectopia, perotambién puede producirse en el epitelio cilíndricocercano a la UEC, o como islotes esparcidos en el

epitelio cilíndrico expuesto.A medida que continúa el proceso, las células

escamosas metaplásicas inmaduras evolucionan aepitelio metaplásico estratificado maduro (figura1.9d). Para efectos prácticos, este último se asemeja al epitelio escamoso estratificado original. Puedenverse algunas células cilíndricas residuales o vacuolasde moco en el epitelio metaplásico escamosoevolucionado, que contiene glucógeno a partir de la capa celular intermedia, por lo que se tiñe demarrón o negro con el Lugol. En el epitelio escamoso


FIGURA 1.9: Desarrollo del epitelio metaplásico escamoso

a) Las flechas indican la aparición de células de la reserva subcilíndrica.

b) Las células de la reserva proliferan hasta formar dos capas hiperplásicas por debajo de la capa de epitelio cilíndrico.

c) Las células de la reserva proliferan más y se diferencian hasta formar un epitelio metaplásico escamoso inmaduro. No hay indicios

de producción de glucógeno.

d) A efectos prácticos, el epitelio escamoso metaplásico maduro no puede distinguirse del epitelio escamoso original.

Metaplasia escamosaincipiente

Epitelio escamosometaplásico inmaduro


Epitelioescamosooriginal

a b

c d

(x40) (x20)

(x10) (x10)


metaplásico maduro pueden verse unos folículos, losllamados quistes de Naboth (figuras 1.10 y 1.11). Losquistes de Naboth se forman por retención de moco,como resultado de la oclusión de una criptaendocervical por el epitelio escamoso metaplásico que se superpone (figura 1.10). El epitelio cilíndricoenterrado sigue secretando moco, que con el tiempollena y distiende el quiste. El moco atrapado confiereal quiste un color blanco marfil amarillentovisualizable (figura 1.11). El epitelio cilíndrico de lapared del quiste se aplana y acaba destruyéndose porla presión del moco. Las criptas del epitelio cilíndricoaún no recubiertas de epitelio metaplásico siguenabiertas. La mejor manera de evaluar el límite máslejano del epitelio metaplásico del exocérvix eslocalizar la cripta que se abre más lejos de la uniónescamoso-cilíndrica.

La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; elepitelio transformado (que ahora es pavimentoso) nopuede volver a convertirse en cilíndrico. El procesometaplásico del cuello uterino se denomina a vecesmetaplasia indirecta, pues las células cilíndricas no setransforman en células escamosas, sino que sonreemplazadas por la proliferación de las células cúbicas,subcilíndricas, de reserva. La metaplasia escamosapuede avanzar en grados diversos en distintas zonas delmismo cuello uterino, por lo que pueden visualizarsemúltiples zonas de madurez muy dispar en el epitelioescamoso metaplásico, con o sin islotes de epiteliocilíndrico. El epitelio metaplásico adyacente a la UEC esinmaduro, mientras que el epitelio metaplásico madurose encuentra cerca de la UEC original.

El epitelio metaplásico incipiente puede evolucionarde dos modos (figura 1.12). En la gran mayoría de lasmujeres, se convierte en epitelio metaplásicoescamoso maduro, similar, para todos los efectosprácticos, al epitelio escamoso original normal quecontiene glucógeno. En una minoría muy pequeña delas mujeres, puede evolucionar a epitelio atípicodisplásico. Algunos tipos de papilomavirus humanos(VPH) oncógenos pueden infectar persistentemente lascélulas metaplásicas escamosas basales inmaduras ytransformarlas en células atípicas con anomalíasnucleares y citoplasmáticas. La proliferación y laexpansión no controladas de estas células atípicaspueden conducir a la formación de un epiteliodisplásico anormal que puede volver a su estadonormal, persistir como displasia o evolucionar a cáncerinvasor al cabo de varios años.

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Capítulo 1

FIGURA 1.10: El epitelio escamoso metaplásico recubre los orificios glandulares, lo que lleva a la formación de quistes de Naboth por retención.

FIGURA 1.11: Múltiples quistes de Naboth, en un epitelio

escamoso metaplásico maduro, ocupan el exocérvix.

Quistes deNaboth

Metaplasiaescamosa Orificio

glandularQuistes de

NabothPapilas

Epiteliocilíndrico

CriptasEpitelio cilíndrico

Acidez vaginal


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También se piensa que alguna metaplasia puedesurgir por endocrecimiento a partir del epitelioescamoso del exocérvix.

Zona de transformaciónLa zona del cuello uterino donde el epitelio cilíndricoha sido reemplazado o está reemplazándose con elnuevo epitelio escamoso metaplásico se denominazona de transformación (ZT). Corresponde al área delcuello uterino limitada distalmente por la UECoriginal y proximalmente por el límite más lejano delepitelio metaplásico, definido por la nueva UEC(figuras 1.7, 1.13 y 1.14). En las mujerespremenopáusicas, la zona de transformación estáplenamente ubicada en el exocérvix. A partir de lamenopausia, el cuello uterino se reduce de tamaño,conforme descienden los niveles de estrógeno. En consecuencia, la zona de transformación puededesplazarse, primero parcialmente y luegoplenamente, al conducto cervical.



Metaplasia escamosa incipiente

Infección por tipos

oncógenos de VPH

Epitelio escamosoatípico o displásico


normal quecontiene glucógeno

FIGURA 1.12: Diagrama esquemático de cómo sigue

madurando la metaplasia escamosa incipiente.

FIGURA 1.13: Diagrama esquemático de la zona de transformación

FIGURA 1.14: a) Diagrama esquemático de la zona de transformación normal; b) Diagrama esquemático de la zona de

transformación anormal o atípica, con displasia.

Epitelio escamoso original

Unión escamoso-cilíndrica original

Epitelio escamoso metaplásico


OCE

Nueva unión escamoso-cilíndrica


Epitelio escamosooriginal

UEC original

Metaplasia escamosamadura

UEC nueva

Metaplasia escamosaincipiente

Zonaacetoblancaindicativa

de displasia


La zona de transformación puede considerarsenormal cuando presenta metaplasia escamosa,incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotesde epitelio cilíndrico, sin signos de carcinogénesiscervical (figura 1.14a). Se denomina zona detransformación anormal o atípica (ZTA) cuando en ellase observan signos de carcinogénesis cervical, comocambios displásicos (figura 1.14b). Identificar la zonade transformación tiene gran importancia en lacolposcopia, pues casi todas las manifestaciones decarcinogénesis cervical ocurren en esta zona.

Zona de transformación congénitaAl principio de la vida embrionaria, el epitelio cúbicodel tubo vaginal es reemplazado por epitelioescamoso, que empieza en el extremo caudal del senourogenital. Este proceso se completa mucho antes delnacimiento, de modo que la vagina y el exocérvixqueden totalmente cubiertos por epitelio escamoso. Elproceso avanza muy rápidamente a lo largo de lasparedes laterales y, después, de las paredes vaginalesanterior y posterior. Si la epitelización se producenormalmente, en el momento del nacimiento la UECoriginal estará situada en el orificio cervical externo.

En cambio, si se detiene este proceso o quedaincompleto, la UEC original se situará distalmente delorificio cervical externo o, en casos raros, en lasparedes vaginales, en particular en los fondos de sacoanterior y posterior. El epitelio cúbico que queda aquísufrirá metaplasia escamosa. Esta última conversión aepitelio pavimentoso en las paredes vaginales anteriory posterior y en el exocérvix conduce a la formación dela zona de transformación congénita. Se trata, pues,de una variante de la metaplasia escamosaintrauterina, en la cual una interferencia de lamaduración normal impide que se complete ladiferenciación del epitelio escamoso. En superficie seobserva una maduración excesiva (que pone demanifiesto la queratinización), mientras las capas másprofundas presentan maduración retardada,incompleta. Clínicamente, se visualiza un área grisblanquecina, hiperqueratósica, que va de los labiosanterior y posterior del cuello uterino a los fondos desaco vaginales. Puede producirse maduración gradualdel epitelio durante varios años. Este tipo de zona detransformación se ve en menos del 5% de las mujeresy es una variante de la zona de transformación normal.

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