cap.1 manual - bunge, mandil, gomar.pdf

8/17/2019 Cap.1 Manual - Bunge, Mandil, Gomar.pdf

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C A P Í T U L O 1

I N T R O D U C C I Ó N A L T E R P IC O G N I T I V C O M P O RT M E N T L

C O N N I Ñ O S Y D O L E S C E N T E S

duardo Bunge Javier Mandil Martín Gomar

¿Qué debe saber un terapeuta cognitivo de niñosy adolescentes?

El objetivo de esta secc ión es que el lector pueda representarse qué impl ica ser terapeutacognitivo de n i ñ o s y adolescentes. Para responder tal interrogante, d e b e r í a decirse que para

y la práctica clínica. Con este p ropósi toen primer lugar se rea l izará una breve síntesis dealgunas cuestiones teóricas básicascomo: ¿qué significa terapia cognitiva?, ¿cuál es la h i p ó t esis básica de la terapia cognitiva? y ¿por qué se habla de Terapia Cognitiva Comportamental(TCC)? En segundo l ugar, se revisarán algunas de las investigaciones realizadas que evalúanla eficacia de los tratamientos orientados a los jóve nespara poder responder a interrogantestales como: ¿es un t ratami ento eficaz para los n iños y adolescentes?, ¿cuáles son los tratamientos específicos para cada ü-astomo? ¿los niños presentan trastornos específicos o complejos?, ¿ todos los tratamientos pueden ser investigados? Y ¿qué tratamientos han mostradoresultado para qu é trastornos? En tercer lug ar se mencionaran características esenciales de

la práctica clínica infanto juveni l el rol del terapeuta cognitivo de n iños y adolescentes, lasetapas de la clínica como la ps icoeducación y el tratamiento, c ó m o pueden realizarse lasintervenciones cognitivas con los n i ñ o s y la p revención de reca ídas . Finalmente, dentro delos aspectos clínicosse desa tacarán los crit erio s para seleccionar c u á n d o intervenir con elpaciente o su familia y c ó m o hacerlo cuando se requiere intervenir sobre estos ú l t imos .

¿Qué significa terapia cognitiva ?Kendall (2000) destaca que Es difícil e indeseable, que un te rapeuta sea a t e ó r i c o

cuando d i s e ñ a implementa o evalúa programas de tratamie nto. Si bi en ningu na t eor ía

aquel que desee dedicarse a dich o campo sería recomendable que tenga un adecuado d o m ini o de los tres pilares sobre los cuales se asienta la terapia cognitiva: la t eor ía la investigación

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Eduardo Bunge Javier Mandil Martín Gomar

da cuenta de la e m o c i ó n , pensamiento o conducta humana, nos provee, sin embargo,

de una g u í a adecuada para toda tarea c l í n i c a . Quienes consideran la terapia cognitiva

como una g u í a para su p r á c t ic a r e q u e r i r á n dar cuenta de c ó m o conceptualiza é s t a el

cambio en los d e s ó r d e n e s p s i c o l ó g i c os . Por ese motivo se realiza a q u í un breve repaso de

su surgimiento, sus aspectos t e ó r i c o s , c l í n i c o s y grado de aval e m p í r i c o .

La terapia cognitiva s u r g i ó en los a ñ o s setenta de la mano de Aaron T. Beck (1979)

como un abordaje de tratamiento para la d e p r e s i ó n . A partir de entonces se produjerondiversas investigaciones que probaron su eficacia para diversos trastornos, sobre todo en

lo s del estado del á n i m o y ansiedad.

El postulado fundament al de la TCC es que el modo en que las personas interpr etan

las situaciones ejerce una influencia en las emociones y la conducta (Beck, 2000). No

significa esto que todo lo que uno siente depende de sus pensamientos , sino que entre

pensamiento, e m o c i ó n y conducta h a b r í a urta r e l a c i ó n circular de i n t e r a c c i ó n mutua. Se

considera entonces que los individuos responden al significado que adjudican a las situa-

ciones, más que a las situaciones en sí. Esto no equivale a decir que los factores cognitivos

ejerzan un ro l causal exclusivo en la e t i o l o g í a de todos los trastornos. Cuand o se afirma que

lo que usted piensa puede de termina r lo que usted siente , significa que en la i n t e r a c c i ó n

de l individuo con su entorno pueden darse una serie de acontecimientos que pueden ser

tanto positivos, neutr os o negativos, y cada uno i n t e r p r e t a r á estos hechos con una serie de

pensamientos que fluyen continuament e en su mente. A esto se lo llama d i á l o g o interior ,

y son estos pensamientos, y no los hechos, los que p o d r í a n d eter minar su estado de á n i m o .

Esto vale tanto p ara l o s j ó v e n e s como para sus padres.

Para ilustrar esto se puede citar el ejemplo de un padre que llega cansado a su hogar

luego de un largo dí a de trabajo y que al entrar ve a su h i j o de tres a ñ o s que no se ha ido a

dormir a ú n . Ante esta s i t u a c i ó n el padre puede pensar: Q u é horror, este n i ñ o nunca hace

caso, ¿ c ó m o es posib le que no se haya dormido a ú n ? No p o d r é descansar en absoluto ;

consecuentemente, enfadarse con quien d e b i ó haberlo acostado y, acto seguido, r e g a ñ a r

a l n i ñ o y a su pareja. A q u í puede verse c ó m o , ante una s i t u a c i ó n c otidian a, se presenta un

determinado tipo de d i á l o g o i nter no que le genera una e m o c i ó n de enfado y , consecuente-

mente, su comportamiento consiste en r e g a ñ a r a quienes lo rodean . Pero ante esta misma

s i t u a c i ó n , otro padre p o d r í a pensar: Q u é horror, el n i ñ o a ún no se d u r m i ó , ¿y si mi h i j o es

hiperactivo? Si es as í seguramente tenga muchas dificultades en su crecimiento, ¿y si es así ,

n o p o d r á ser feliz?, et c. . Obviamente se s e n t i r í a sumamente preocupado y posiblemente

consulte con el pedia tra al día siguiente. Este padre presenta u n tipo de d i á l o g o interno

donde anticipa c a t á s t r o f e s que lo llevan a sentirse ansioso y , consecuentemente, tomar me-

didas de seguridad. Finalmente, se puede pensar que otro padre , al ver la misma s i t u a c i ó n ,

simplemente pensara: Q u é suerte que aún no se haya dormido, puedo jugar un momento

co n él y aprovechar para desconectarme de los problemas laborales . En este ú l t i m o caso,

el padre presenta una serie de pensamientos que le g e n e r a r á n a l e g r í a y, consecuentemen-

te , se dedica a jugar con su h i j o . ;

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Introducción la terapia cognitiva compo rtamental

Veamos un ejemplo centrado en un n i ñ o . La s i t u a c i ó n consiste en que un n i ñ o de 10

a ñ o s ve a uno de sus mejores amigos que viene caminando por la vereda de enfrente.

El n i ñ o s o n r í e y hace el gesto con la mano para s aludar lo, pero desde el otro lado no

obtiene ningun a respuesta por parte del otro joven, que sigue su camino. Esta s i t u a c i ó n ,

en sí ambigua, se presta a diferentes interpretacio nes. Supongamos el caso de un n i ñ o

co n tendencia a deprimirse. P o d r í a pensar: Seguro que e s t á enojado conmigo. No me

quiere, al igual que el resto de mis c o m p a ñ e r o s . Esto ocurre porq ue soy un e s t ú p i d o y

nunca p o d r é ser capaz de tener verdaderos amigos . Lo más pr obable es que el n i ñ o sigasu rumbo llorando. Ahora imaginemos que se trata de un n i ñ o c on un esti lo ansioso, con

tendencia a los pensamientos c a t a s t r ó f i c o s . P o d r í a pensar lo siguiente: Q u é terrible que

m i amigo no me salude. ¿Se e s t a r á cansando de mí? ¿ Yo h a b r é hecho algo malo? Mejor

cruzo la calle y le pregunt o. Aun que si lo hago puedo quedar como un pesado. Mejor

sigo de largo. Aunque en ese caso puede pensar que me hago el superado y que no me

importa lo que sienta . Este n i ñ o probablemente c o n t i n ú e con sus rumiac iones sin to-

m a r d e c i s i ó n alguna y s i n t i é n d o s e sumamente ansioso. Imaginamos ahora que el n i ñ o

e n c u e s t i ó n tiene un estilo atribucional externalizador. Probablemente piense: ¿ Q u i é n

se cree que es para no saludarme? Me quiere dejar como un tarado. Esto es una falta de

respeto, a mí me va a escuchar . En ese caso p o d r í a sentirse muy enojado e incluso cruzar

la calle para increpar a su amigo. Un cuarto caso p o d r í a ser el del n i ñ o que suponga que

su amigo debe estar d i s t r a í d o y, consecuentemente, no se vea en absoluto alter ado por

dicha s i t u a c i ó n . L o que qued a clar o es que la i n t e r p r e t a c i ó n qu e se hace de la s i t u a c i ó n

i n f l u i r á en la e m o c i ó n y el compo rta mient o de la persona (ver G r á f i c o 1).

ráfi o 1 Bunge Gomar y Mandil 2008.

El problema de las interpretaciones no radica en su verosimilitud o la falta de ella,

sino en las consecuencias c omportamenta les y emocionales que de ellas se desp renden ,

especialmente cuando el mismo estilo se u t i l i z a frecuentemente y de modo r í g i d o en

distintas situaciones. Saber c u á n d o estos procesos reflejan cogniciones significativas para

el paciente puede ser una tarea compleja (Friedber g y McClure, 2002). La terapia cog-

n i t i v a , para orientamos en semejante d e s a f í o , formula la h i p ó t e s i s de espe cificida d del

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Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martín Gomar

contenido , la cual sostiene que cada estado emocional va asociado a unas cogniciones

c a r a c t e r í s t i c a s : la d e p r e s i ó n , a una v i s i ó n negativa de sí mismo, el mundo y los d e m á s ; la

ansiedad, al catastrofismo, etc. (Friedbergy McClure, 2005).

La terapia cognitiva conceptualiza los d e s ó r d e n e s p s i c o p a t o l ó g i c o s como modos de

a t r i b u c i ó n de signif icado o procesamiento de la i n f o r m a c i ó n que tienden a ser sesgados,

r í g i d o s y desadaptativos para la persona. Por e l lo , su objetivo consiste en f l e x i b i l i z a r los

modos p a t o l ó g i c o s del procesamiento de la i n f o r m a c i ó n y de esta forma l ogr ar que la

persona pueda sent ir y actuar de manera más adaptativa.

Volviendo a l caso de l n i ñ o cuyo amigo no le r e s p o n d i ó e l saludo, es posible interro

garse acerca de c u á l de ellos estaba en l o cierto. Al menos con la i n f o r m a c i ó n que se

cuenta, no es posible saberlo. Lo que queda claro es que no se puede saber a ciencia cier

ta lo que el otro piensa. El ú n i c o modo de averiguarlo s e r í a preguntarle antes de sacar

conclusiones. Esto s e r í a un ejemplo de conducta funcional, y es lo que permite poner a

prueba los pensamientos de la persona, que es lo que se procu ra con las intervenci ones

cognitivas. Es decir que el objetivo consiste en que aquel n i ñ o que r e a c c i o n ó creyendo

que no s e r v í a para n ada, o el que c r e í a que su amigo se estaba cansando de él o aquel

que lo i n t e r p r e t ó como una afrenta personal, puedan realizar experimentos para poner a

prueba sus pensamientos y así f lexibi l izar sus estilos atribuci onales para poder respond er

de una manera má s adaptativa en p r ó x i m a s ocasiones.

El modo en que se interpretan las situaciones e s t a r í a determinado por una serie de ele

mentos: esquemas, creencias nucleares, creencias inte rmedi as y pensamien tos a u t o m á t i c o s .

Los esquemas son defini dos como estructuras funcionales de representaciones de conoci

miento y de la experiencia anterior, más o menos permanentes, que g u í a n la b ú s q u e d a , co

d i f i ca c i ó n , o rg a n i z a c i ó n , almacenaje y r e c u p e r a c i ó n de la i n f o r m a c i ó n (Beck y Clark, 1997).

Por lo tanto, juega n un papel fundamental guiando nuestros pensamientos, se ntimientos y

conductas mediante la i n t e r p r e t a c ió n de las demandas ambientale s que nos afectan.

Las personas desarrollan sus esquemas, en los cuales incluyen creencias acerca de sí

mismos, los d e m á s y el mundo que los rodea a partir de las experiencias infantiles, a t r a v é s

de la i n t e r a c c i ó n con el med io (Beck, 1995). Dichos esquemas pueden permane cer latentes

y activarse ante una s i t u a c i ó n determinada con el correr de los a ñ o s . De acuerdo con el

modelo cognitivo, los trastornos p s i c o l ó g i c o s se caracterizan por esquemas i d i o s i n c r á s i c o s

desadaptativos que se activan ante det erminadas ci rcunstancias y det ermi nan el sistema

de procesamiento de la i n f o r m a c i ó n (Beck y Clark, 1997). Estos esquemas tienden a ser

r í g i d o s , impermeables, globales y concretos. Por lo tanto, el tratamiento de los d e s ó r d e -

nes p s i c o l ó g i c o s incluye l a m o d i f i c a c i ó n de estas estructuras de a t r i b u c i ó n de significado

mediante la d e s a c t i v a c i ó n de los esquemas disfuncionales y la a c t i v a c i ó n de modos cons

tructivos más racionales. Los esquemas cuentan con cuatro componentes: c omportamien-

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Introducción a la terapia cognitiva com portamental

tos, emociones, respuestas f i s io lógicas y, finalmente, la d i m e n s i ó n cognitiva (Sacco y Beck,

1995). El aspecto cognitivo del esquema se divide en: las creencias nucleares, las creencias

intermedias y los pensamientos a u t o m á t i c o s .

Las creencias nucleares son representaciones de la real idad estables y profundas que

las personas conside ran como verdades absolutas, aunque la mayo r parte del tie mpo no

ocupen el foco de la experiencia consciente. El contenido de estas creencias suele referir

a definiciones negativas de la propia i denti dad (por ejemplo, en un n i ñ o depresivo, soy

tonto ) o de los otros (por ejempl o, en un adolescente c on ansiedad social, la gente es

c r í t i c a y malintenc ionada ).

E n cuanto a las creencias intermedias su contenido restringe la manera de pensar, sentir

y actuar ante las demandas ambientales, de tal manera que, a partir de sus efectos en el

entorno, ti end en a auto-confir marse. Pueden ser de tres tipos (Beck, 1995): a) presun

ciones o enunciados condicionales del t i p o : s i . . . entonce s... (Ej.: si not an que estoy

nervioso p e n s a r á n que soy d é b i l , si mi ansiedad pasa inadv erti da voy a ser aceptado ); b)

reglas o expectativas ( E j . : tengo que ser el mejo r en todo lo que hago, siempre debo ser

aceptado socialmen te ); y c) actitudes ( ser torpe es algo t e r r i b l e ) .

Finalmente, los pensamientos automáticos se p o d r í a decir que son más situacionales ye s p e c í f i c o s ; suelen ser r á p i d o s , casi imperceptibl es para las personas, de c a r á c t e r t e l e g r á -

fico y breves (ver G r á f i c o 2).

Comportamientoevitar las situaciones

sociales

Respuesta f is iológicasudorización, ruborización

Esquema

EmociónAns i edad

j

Creencia nuclear: Soy torpe .Creencia intermedia: Si me ven nervioso me rechazarán .Pensamiento automático: Notaron que es toy temblando .

Gráfico 2. Componentes del esquema.

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En terapia con adultos , se estima que la m o d i f i c a c i ó n de las creencias fundamentales

disminuye las posibilidades de r e c a í d a s en el futuro Beck, 1995). Debid o a que en la in

fancia los esquemas centrales se encuentran aún en f o r m a c i ó n , sie ndo susceptibles a las

influencias de los entornos significativos Gi l í , Rei l ly y D a t t i l i o , 2005), probablemente el

trabajo con los estilos de i n t e r a c c i ó n familiar, la t r a n s m i s i ó n cultural de sesgos i d i o s i n c r á

sicos y los patrones de aprendizaje desadaptativos suscitados en los contextos de referen

cia sea un factor de importancia para la p r o m o c i ó n de la estabilida d y la g e n e r a l i z a c i ó n

de los resultados en terapia cognitiva i nfanto j u v e n i l Barrett , Dadds y Rapee, 1996).

¿ ómo es la T con niños y adolescentes

El abordaje cognitivo conductual de n i ñ o s y adolescentes integra intervenciones de

r e e s t r u c t u r a c i ó n cognitiva y r e s o l u c i ó n de problemas con estrategias conductuales como

el manejo de contingencias y el modelado. El objetivo principal consiste en modificar o

mejorar las respuestas cognitiv as, emocionales y conductuales desadaptativas del n i ñ o o

el adolescente a su ento rno. Fri edberg y McClure 2002) s e ñ a l a n que aunque la TCC debe

adaptarse a las c a r a c t e r í s t i c a s ú n i c a s de los n i ñ o s , hay varios principios establecidos en el

trabajo con adultos que t a m b i é n puede n aplicarse en su trata mien to. Alg unos ejemplosde estos principios son: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado, estructura

de las sesiones con f l e x i b i l i d a d acor de a cada n i ñ o ) , establecimiento de agenda con

objetivos, etc. De todos modos, dichos autores t a m b i é n s e ñ a l a n algunas importante s di

ferencias: los n i ñ o s no suelen acudir por su propia voluntad n i deciden cuando continuar

o dejar el tratamiento, suelen presentar un grado de i m p l i c a c i ó n menor en el proceso

t e r a p é u t i c o , pres entan limit aciones, capacidades, intereses y preferencias dist intas a las

de los adultos, menores capacidades intelectuales y l i n g ü í s t i c a s y, por ú l t i m o , requieren

de un refuerzo e x p l í c i t o mayor que en el caso de los adultos. Por todo e l l o , se r e v i s a r á n

a c o n t i n u a c i ó n una serie de aspectos que el terapeuta cognitivo que desee trabajar con

n i ñ o s y adolescentes d e b e r á tener en cuenta.

S e g ú n Kendall 2000), el modelo cognitivo considera que los elementos que influyen

en el cambio conductual son las expectativas anticipatorias asociadas al evento, las atribu

ciones posteriores, el procesamiento cognitivo de la i n f o r m a c i ó n y estados emocionales

que a c o m p a ñ a n a l evento. Estos factores deben ser anali zados a la luz de los d e s a f í o s

planteados por el n i v e l de desarrollo alcanzado. Dicha complej idad de a n á l i s i s no puede

realizarse de un modo abstracto con los j ó v e n e s , sino que debe adaptarse a su esta dio

evolutivo y contemplar las diferencias propias de cada etapa. Asimismo, afirma que la

T C C con n i ñ o s y adolescentes es un modelo que cuenta con las siguientes c a r a c t e r í s t i c a s :

orientado a la r e s o l u c i ó n de problemas; centrado en el procesamiento cognitivo de la

i n f o r m a c i ó n ; tiene en cuenta el plano emocional, social e int erper sonal ; emplea t rata-

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Introducción l terapia cognitiva compo rtamental

mientos estructurados y manualizados; enfatiza las intervenciones basadas en el desem

p e ñ o y la p r á c t i c a . A c o n t i n u a c i ó n se explican cada una de estas c a r a c t e r í s t i c a s .

U na t erapia orientada a la resolución de problemas implica trabajar con el paciente en la

capacidad de identificar un problema, generar alternativas de s o l u c i ó n y evaluar compe

tentemente cada o p c i ó n . La capacidad de resolver proble mas es una habilidad centralmen

te relacionada con la salud menta l a lo largo de la vida. Esta modal idad de i n t e r v e n c i ó n no

es exclusiva de la TCC, sino que muchos modelos cuentan con estas estrategias.

Kendall y Braswell 1993) dist ingu en, en la c l í n i c a con n i ñ o s y adolescentes, dos gran

des grupos de perturbaciones relacionadas con el modo de procesamiento de la información

El procesamiento pue de ser disfunc ional debido a la d i s t o r s i ó n de la i n f o r m a c i ó n en el

caso de los pacientes intern alizador es o a las deficiencias en el procesamiento en el caso

de los externalizadores. Los primeros se caracterizan por los s í n t o m a s subjetivos, mien

tras que los segundos se caracterizan por comportamientos disruptivos. El tratamiento

debe apuntar a superar las distorsiones para los interna lizadores y las deficiencias en el

procesamiento de la i n f o r m a c i ó n para los externalizadores.

El é n f a s i s en lo emocional se debe a que las emociones, positivas o negativas, inciden

en nuestra c o g n i c i ó n y nuestra conducta. La r e s o l u c i ó n de problemas no es una c u e s t i ó n

puramente cognitiva, sino que e n t r a ñ a una d i m e n s i ó n emocional que puede ser funcio

na l o d i s f ü n c i o n a l . La experiencia emocional y la capacidad de r e g u l a c i ó n son c r í t i c a s

para que el paciente pueda log rar un cambio significativo durante el tratamiento.

Asimismo, el plano social e interpersonal no puede ser dejado de lado en los tratamien

tos con n i ñ o s y adolescentes. Los problemas que enfrentan los pacientes frecuentemente

son de c a r á c t e r interpersonal, como por ejemplo adaptarse a l a f a m i l i a o al entorno,

afrontar las demandas de un cambio de escuela o grupo de pares, etc. Si nos q u e d á r a m o s

co n una t e o r í a meramente i n t r a p s í q u i c a , no p o d r í a m o s dar cuenta cabalmente del tipo

de problemas planteados en la c l í n i c a infanto j u v e n i l . Particularmente, este aspecto del

modelo t e ó r i c o da cuenta de c ó m o y con qué fines deben ser incluidos los familiares y

pares del paciente en el tratamiento Kendall, 2000).

Lo s modelos de tratamiento cognitivo suelen hacer é n f a s i s en la estructuración y ma-

nualización del tratamiento ya que un tratamiento estructurado aspira a dar l ugar a una

serie progresiva de experiencias que permitan la c o n s e c u c i ó n de un cambio. Los manuales

definen los objetivos, las interv enciones, su ritmo e intensidad, en una secuencia l ó g i c a

hacia las metas a alcanzar. Ahora bi en, si dentro de las metas pretendidas se quiere que un

n i ñ o incorpore determinados aprendizajes, se debe hacer é n f a s i s t a m b i é n en Izprácticay el

desempeño Kendall, 2000 ). Por ello la importancia de contar con objetivos e s p e c í f i c o s que

se quieren alcanzar y con una estructura l ó g i c a que permi ta inc orpo rar dicho aprendizaje

de una manera gradua l y más eficiente. La psicoterapia debe proveer la oportunidad de

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realizar una serie de aprendizajes que norma lment e no puede n ser adquiri dos por medios

exclusivamente verbales como es el caso de los adultos. Por e l lo , practicar, hacer y ejercitar

son parte esencial de un proceso de cambio exitoso. Teniendo en cuenta estas particulari

dades, y siguiendo desarrollos de Stern (2002), se considera que para muchos de los n i ñ o s

y familias que se presentan a consulta las palabras no son suficientes . Por ello se da un

especial valor a la i n c l u s i ó n de la a c c i ó n y Ja experiencia en el trabajo con el n i ñ o y a que

la activi dad sea multis ensor ial, incluyendo el uso s i m u l t á n e o de dos o más modalidadessensoriales par a re cibir o expresar i n f o r m a c i ó n (Stern, 2002). Debido a esto, tanto el juego

como los dibujos permiten vehiculizar gran parte de las intervenciones.

Por ú l t i m o , otro de los aspectos que resalta Kendall (2000) es la b se empíric de las

psicoterapias cognitivas. A pesar de esto, no es posible afirmar que tod o trata miento cog

n i t i v o con n i ñ o s y adolescentes es eficaz. De hecho se dista mucho de lograrlo, aunque

l a a s p i r a c i ó n de todo tratamiento derivado de este modelo es alcanzar la mayor eficacia

y efectividad, objetivadas en estudios e m p í r i c o s controlados, e s t a d í s t i c a y c l í n i c a m e n t e

significativos. Debido a que, como s e ñ a l a Vega (2008), el legado de la infancia puede

convertirse en una carga cada vez más pesada a medi da que la persona se enfrenta a las

exigencias de la vida adulta , una oportuna i n t e r v e n c i ó n p s i c o l ó g i c a se vuelve de suma

importancia. En f u n c i ó n de esta importancia, s e r í a deseable que dicha i n t e r v e n c i ó n pudiese contar con el mayor apoyo e m p í r i c o posible.

¿ T es un tratamiento eficaz para los niños y

adolescentes?

Diversos autores afir man que la psicoterapia con n i ñ o s y adolescentes c r e c i ó enor

memente en los ú l t i m o s 20 a ñ o s K a z d i n , 2004; Jensen y Hibbs, 1996) con avances

significativos en diversas á r e a s . Si bien aún persisten importantes interrogantes que

no han sido resueltos, como por ejemplo hallar tratamientos eficaces para determi

nados trastornos, se han dado importantes pasos hacia una mayor c o m p r e n s i ó n demodelos p s i c o p a t o l ó g i c o s y se han realizado investigaciones que perm it ier on v i s l u m -

brar opciones de tratamiento para trastornos para los cuales antes no se hallaban

respuestas.

U n a muestra de estos avances es que mientras en el pasado la m a y o r í a de los protoco

los de i n v e s t i g a c i ó n eran adaptaciones de abordajes d i s e ñ a d o s para adultos (y por ende

no se guiaban por el marco de la p s i c o p a t o l o g í a evolutiva), estudios recientes fueron

desarrollados contemplando los aspectos evolutivos (David-Ferdon y Kaslow, 2008). Por

ejemplo, un estudio realizado por Pfeffer y cois. (2002) en n i ñ o s con d e p r e s i ó n u t i l i z ó

como marco de referencia la t e o r í a del apego Bowlby, 1980) y se reali zaro n estudios de

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Introducción la terapia cognitiva compo rtarriental

T C C que agregaron componentes apropiados al n i v e l de desarrollo relacionados con la

g e n e r a l i z a c i ó n a los contextos clave y la i n c l u s i ó n de los padres para lograr dichas gene

ralizaciones (Asarnow et al., 2002; G i l l h a m , R e i v ic h et al., 2006; Nelson et al., 2003).

A su vez, la TCC infanto j u v e n i l e s t á asistiendo al crecimi ento de nuevos modelos que

comp arte n ciertos crit erio s. Por un lado, los tratamiento s que se enmarcan en lo que se

di o en lla mar Tercera Ola de terapias cognitivas comport amenta les (Hayes, Masuda y

De Mey, 2003). Se trata de modelo s similar es a la TC C que cuent an con algunas dif erencias en el abordaje de las cognici ones. 1 Por otro lado, aquellos modelos que se sustentan

en los aportes de la p s i c o l o g í a positiva al abordaje preventivo y t e r a p é u t i c o de n i ñ o s y

adolescentes.

En cuanto a la eficacia de los tratamientos cognitivos en n i ñ o s y adolescentes,

lo primero que debe aclarase es que la TCC es un tipo de abordaje que suele contar con

tratamientos e s p e c í f i c o s para trastornos e s p e c í f i c o s . En este punto p o d r í a formularse el

siguiente interrogante: ¿ l o s n i ñ o s presentan trastornos e s p e c í f i c o s ? La respuesta debe

abarcar diversas facetas: c ó m o se present an los trastornos mentale s en la p o b l a c i ó n in

f a n t i l , c u á l e s son los motivos de consulta de las familias y, si es posible, evaluar la eficacia

de los tratamientos con n i ñ o s y adolescentes. Si es así, r e s t a r í a indagar qué tratamientos

han mostrado ser eficaces.

En primer lugar: ¿ los trastornos de los n i ñ o s e s t á n tan claramente delimitados? Si

en adultos suele ser d i f íc i l hallar pacientes con cuadros puros, en n i ñ o s es t o d a v í a más

complejo. Por ejemplo: de los n i ñ o s que padecen trastornos de ansiedad, los que pre

sentan solo uno trastorno ansioso son la m i n o r í a (Curry, March y Hervey, 2004); de los

que padecen tras torno depre sivo mayor, el 70% presenta a l g ú n trastorno de ansiedad

c o m ó r b i d o (Curry, March, y Hervey, 2004). Cuestiones simila res puede n observarse con

los trastornos del estado de á n i m o y del comportamiento. Teniendo en cuenta este as

pecto, las investigaciones que abordan un trastorno e s p e c íf i c o c o n t a r á n con pacientes

que muchas veces pue dan no ser representativos de las muestras c l í n i c a s . Sumado a esto,

p o d r í a agregarse que en la n i ñ e z no es posible afirma r que haya una vari able ú n i c a que

aparezca como causa de la p s i c o p a t o l o g í a . Se entiende que el comportamiento e s t á mul -

tideterminado por un n ú m e r o de factores causales b i o l ó g i c o s , g e n é t i c o s , interpersonales

y ambientales) que i n t e r a c t ú a n contribuyendo al desarrollo p a t o l ó g i c o .

E n segundo lugar, los motivos de consulta infanto juveniles suelen caracterizarse por

ser m u l t i p r o bl e m á t i c o s , más que e s p e c í f i c o s , y al mismo tiempo inclu yen diversos deter

minantes c o n t e x t ú a l e s . Consecuente mente, la i n v e s t i g a c i ó n en al á m b i t o infanto j u v e n i l

s e r á má s comple ja que la que se pueda realizar con p o b l a c i ó n adulta.

1 N. del C: ver capítulo sobre tratamientos de tercera ola.

~ 9~


6/20


A par t i r de esto, cabe preguntarse si todo trat amiento puede ser investigado. La

respuesta es que sin duda no todo tratamiento puede ser sometido a testeo e m p í r i c o ,

y es por ello que la c l í n i c a con estas poblaciones requiere de altas dosis de creatividad

y j u i c i o c l í n i c o po r par te de los terapeutas. Así y todo, se cuenta con un n ú m e r o cada

vez mayor de estudios que apoyan la eficacia de diversos tratamientos con n i ñ o s y

adolescentes.

¿ ué tratamientos han mostrado resultado para qué

trastornos?

Para evaluar la eficacia de los tratami entos psicosociales se establ ecieron una se

ri e de criterios de i n v e s t i g a c i ó n en los que fueron propuestas cuatr o c a t e g o r í a s : 1)

tratamientos bien establecidos, 2) tratamientos probablemente eficaces, 3) tratamien

tos posiblemente eficaces y 4) tratamientos experimentales (Chambless et al., 1996;

Chambless y H o l l o n , 1998). La Tabla a c o n t i n u a c i ó n provee una s í n t e s i s de los criteri os

utilizados para cada una.

CRITERIOS U T I L I Z A D O S PARA C L A S I F I C A R L A E F I C A C I A D E LOS

T R ATA M I E N T O S PSICOSOCIALES

Criterio I Bien establecidos

1.1 Por lo menos 2 d i s e ñ o s experimentales entre grupos que demuestren eficacia

en una o más de las siguientes formas:

a) Superior ( e s t a d í s t i c a m e n t e significativo) a placebo f a r m a c o l ó g i c o o

p s i c o l ó g i c o o a otro tratamiento.

b) Equiva lente a un tra tami ento ya establecido en exper imentos con muestras de

t a m a ñ o s adecuados.

O bien:

c) Equivalente (o no significativamente diferente) a un tr atamient o ya

establecido en experimentos con un poder e s t a d í s t i c o suficiente par a detectar

diferencias moderadas.

1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.

1.3 Las c a r a c t e r í s t i c a s de las muestras de sujetos deben estar claramente

especificadas.

1.4 Los efectos deben ha ber si do demostrados por a l menos dos investigadores o

grupos de investigadores independientes.

1.5 Adecuado a n á l i s i s de los datos.

- S O -

Introducción l terapia cognitiva comp ortamental

Criterio I : Bien establecidos

1.1 Por lo menos 2 d i s e ñ o s experimentales entre grupos que demuestren eficacia

en una o más de las siguientes formas:

a) Superior ( e s t a d í s t i c a m e n t e significativo) a placebo f a r m a c o l ó g i c o o

p s i c o l ó g i c o o a otro tratamiento.

b) Equiva lente a un tr ata mient o ya establecido en experimentos con muestras de

t a m a ñ o s adecuados.

O bien:

c) Equiva lente (o no significa tivamente diferent e) a un tr ata mient o ya

establecido en ex' orinientos con un poder e s t a d í s t i c o suficiente par a detecta r

diferencias moderadas.

1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.

1.3 Las c a r a c t e r í s t i c a s de las muestras de sujetos deben estar claramente

especificadas.

1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o

grupos de investigadores independientes.

1.5 Adecuado a n á l i s i s de los datos.

Criterio I I Trat amient os proba blemente eficaces

2. 1 Dos experiment os que muestren que el tra tami ento es super ior

( e s t a d í s t i c a m e n t e significativo) a una lista de espera o grupo control.

O bien:

2.2 Uno o más experimentos que cumpl an los criterios para Bien establecidos

co n la e x c e p c i ó n de haber sido realizados por investigadores independientes o

á m b i t o s de i n v e s t i g a c i ó n independientes.

Criterio I I I Posiblemente eficaces

3.1 Por lo menos un estudio demost rando eficacia suficiente en ausencia de

evidencia confiictiva.

Criterio I V : Experimental

4. 1 Tratamientos que no han sido testeados en ensayos que r e ú n a n los criterios

m e t o d o l ó g i c o s .

Nota adaptado de D i v i s i ó n Task F o r c é on Psychosocial Interventions reports(Chambless et al. 1996; Chambless y H o l l o n , 1998).

Tabla 1 riterios utilizados para clasificar la eficacia de los tratamientos psicosociales.

El Journal of linical hild Adolescent Psychology ha realizado una serie de revisiones

sobre diversos tratamientos psicosociales para n i ñ o s y adolescentes basados en evidencia.

Se incluyeron los trastor nos depresivos unipolar es (David-Ferdon y Kaslow, 2008), los

trastornos de ansiedad, e s t r é s post t r a u m á t i c o , trastorno obsesivo compulsivo (Barrett ,

- 3 1 -


7/20


Farrell, Pina, Peris y Piacentini, 2008), entre otros. Para las diversas revisiones tomaron

como refer encia los crit eri os esta blecidos por Chambless, 1996) y Chambless y H o l l o n

1998). A c o n t i n u a c i ó n en la Tabla 2, se mencionan algunos de los tratamientos que han

sido objeto de estudio, junto con el grado de evidencia con que cuentan; muchos de ellos

se d e s a r r o l l a r á n en detalle en los c a p í t u l o s siguientes.

Diversos autores han cuestionado la i m p l e m e n t a c i ó n de tratamientos manualizados

b a s á n d o s e en la idea de que no se puede suponer que lo que sirve para un o sirve paraotros y que el terapeuta d e b e r í a adaptarse a las necesidades de cada paciente. A l respec-

to Chambless 1996) j u s t i f i c a l a importa ncia de contar con trata mientos manualizados

po r dos motivos. En prime r lugar, el trata miento manualiza do provee una i n f o r m a c i ó n

que hace posible determinar si el abordaje puede ser utili zado en su inte grid ad; y en

segundo lugar, el uso del manua l permi te a los profesionales e investigadores saber si

el tra tamient o consiste en procedimientos que demostr aron eficacia. Los manuales son

lincamientos a seguir que describen procedimientos, estrategias que ya fueron probadas

y en ciertas instancias proveen marcos t e ó r i c o s a los que se puede recurrir. En lo que a

n i ñ o s y adolescentes se refiere, cabe resaltar las palabras de Kendall 2000), quien hace

é n f a s i s en la importancia de la c o n f e c c i ó n de manuales c l í n i c a m e n t e amigables que pue-

dan ser usados en la p r á c t i c a de modo f lexible y sensible. Puede ser muy interesante

discutir sobre la importa ncia o no de los manuales, per o para la p o b l a c i ó n con la que

trabajamos s e r í a más importante continuar la b ú s q u e d a de respuestas t e r a p é u t i c a s para

l o s d e s ó r d e n e s que actualmente carecen de tratamientos que hayan probado a l g ú n tipo

de eficacia.

Como se m e n c i o n ó anteriormente, las p r o b l e m á t i c a s de la c l í n i c a infanto j u v e n i l suelen

ser complejas y con m ú l t i p l e s agentes involucrados, lo cual d i f icul ta la r e a l i z a c i ó n de es-

tudios. Esta d i f i c u l t a d puede llevar a que los conocimientos en este campo se demoren en

llegar. Generalmente los c l í n i c o s d e b e r í a n realizar una f o r m u l a c i ó n del caso y seleccionar

el mejor abordaje par a ayudar al paciente en todos los procedimientos en los cuales el psi-

c ó l o g o es competent e. Así como t a m b i é n los profesionales d e b e r í a n mantenerse informa-

dos acerca de los avances de los tratamientos, incluyendo aquellos con soporte e m p í r i c o ;mantener sus propios conocimientos c l ín icos y aprender nuevos procedimie ntos para for-

talecer las á r e a s en las que son competentes y se d e s e m p e ñ a n . Ya que existen limitaciones

en la cantidad de tratamientos que un c l ín ico puede manejar con excelencia, es de v i t a l i m -

portancia saber c u á n d o un tratamiento puede ser e l más adecuado. Para ello es necesario

u n conocimiento de los tratamientos validados y de sus bases c ient í f icas .

~3 ~

Introducción la terapia cognitiva com portament al


8/20

Trastorno Etapaevolutiva

Bien

establecido

Probablemente

eficaz

Posiblemente

eficaz

Cita

Ansiedad 1 TCC individual

TCC grupal

Barret et al. 1996); Flannery-schroeder y Kendall 2000);Mendlowitz et al. 1999); Rapee et al. 2006)

Barren, 1998); Flannery-Schroeder y Kendall 2000);

Mendlowitz et al. 1999); Rapee et al. 2006)

Estrés posttraumático

TCC centradaen Trauma

TCC grupal en escuelas

EMDR Desen

sibilización yreprocesamiento

por movimientosoculares

C o h é n , Deblinger, Mannarino y Steer 2004); Cohén yMannarino, 1996, 1998) ; C o h é n , Mannarino y Knudsen,2005); Deblinger, Lippman y Steer 1996); Jaberghaderi,

Greenwald, Rubin, A., Zand y Dolatabadi 2004); K i n g etal . 2000); Kolko 1996)

Kataoka et al. 2003); Stein et al. 2003)

Chemtob, Nakashima y Carlson 2002); Jaberghaderi et

al . 2004)

Trastorno Etapa

evolutiva

Bien

establecidoProbablementeeficaz

Posiblemente

eficazCita

Obsesivocompulsivo

Ninguno

TCC individual

TCC + Sertralina

TCC individual

focalizada en lafamilia

TCC grupal

focalizada en lafamilia

POTS 2004)

POTS 2004)

Barrett et al. 2004)

Barret et al. 2004)


9/20

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martín Gomar

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Taftía 2. Tratamientos psicosociales y su apoyo empírico.

~36~

Introducción a la terapia cognitiva com portamental

¿Cómo es la práctica clínica de la T C C con niños yadolescentes?

Ta l como se d e s t a c ó anteriormente, la i n t e r v e n c i ó n sobre el procesamiento i n d i v i d u a l de

i n f o r m a c i ó n presenta impo rta nte incidenci a sobre las manifestaciones emocionales y com-

portamentales (Beck y Clark, 1997). Las interven ciones en la c l í n i c a cognitiva se e f e c t ú a n a

t r a v é s de la p s i c o e d u c a c i ó n , la i m p l e m e n t a c i ó n de registros organizados de pensamientos,t é c n i c a s de cuestionamiento guiado inspiradas en la m a y é u t i c a s o c r á t i c a y la r e a l i z a c i ó n de

tareas para el hogar estructuradas a la manera ele experi mentos, con el fin de corrobor ar

o í á l s a r los presupuestos a partir de los cuales el sujeto adjudica sentido a su mundo de

experiencia. Este tipo de v í n c u l o t e r a p é u t i c o es definido p or Beck y Clark (1997) como em -

pÍ Í;mo colaborativo . Es una r e l a c i ó n en la cual terapeuta y paciente t r a b a j a r á n juntos, comou n equip o, en busca de evidencias que les perm it an someter a revis ión aquellas creencias dis

funcionales. Llevar a cabo esta modalidad de r e l a c i ó n con los n i ñ o s y adolescentes presenta

una serie de dificultades debido a las limitaciones relacionadas con: a) la escasa m o t i v a c i ó n

para realizar el tratamien to y la capacidad de c o m u n i c a c i ó n que presentan los p e q u e ñ o s , lo

que puede suponer un d e s a f í o para establecer una r e l a c i ó n de c o o p e r a c i ó n ; b) el desarrollo

intelectual, el cual s e r á determinante para la s e l e c c i ó n de intervenciones que se r e a l i z a r á n .

C on respecto al desarr ollo intelectual, puede resultar ú t i l tomar como referencia los

estadios evolutivos deli mita dos por Piaget e Inhel der (1993): el preoperatorio, operato

ri o concreto y operatorio f o r m a l . C on aquellos n i ñ o s que se encuentran en el estadio de

desarrollo preoperatorio (aproximadamente de los dos a los siete a ñ o s , donde el pensa

miento es concreto, i l ó g i c o y e g o c é n t r i c o , se encuentran restricciones que interfieren en

el beneficio que los n i ñ o s pueden obtener de psicoterapias enfocadas en los aspectos ver

bales. Es decir que en el caso de los n i ñ o s con un n i v e l de pensamiento pre-operatorio,

debido á la elevada l i m i t a c i ó n para el trabajo cognitivo se d a r á mayor importanci a a las

intervenciones conductuales y se d e d i c a r á un é n f a s i s mayor en el trabajo con los padres.

Por otro lado, en aquellos n i ñ o s que se encuentren en un n ivel de pensamiento ope

ratorio concreto (siete a once a ñ o s aproximadamente) el grado de l i m i t a c i ó n para eltrabajo cognitivo es moderado, estando capacitados para el trabajo con ciertas interven

ciones cognitivas simples (modelados, entrenamientos en auto-ins tmeciones, etc.). En

estos casos, el é n f a s i s en el trabajo con los padres p o d r í a ser menor que el mencionado

anteriormente, aunque seguramente se r e q u e r i r á de una considerable i n t e r v e n c i ó n por

parte de ellos a lo largo del tratamiento.

Finalmente, en n i ñ o s con un pensamiento de n i v e l operatorio f o r m a l (once a ñ o s en

adelante aproximadamente) el grado de l i m i t a c i ó n cognitiva es bajo, ya que cuentan con

la capacidad de trabajar c a t e g o r í a s abstractas y clases l ó g i c a s . En estos casos se p o d r á

- 3 7 -


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complejizar la a u t o - o b s e r v a c i ó n , profundizar y generalizar el auto-cuestionamiento e im-

plementar de manera independiente una l ó g i c a h i p o t é t i c o - d e d u c t i v a . Se d a r á lugar al

trabajo sobre la base de intervenciones má s complejas: se cuentan entr e estas el registro

de pensamientos a u t o m á t i c o s disfuncionales, el auto cuestionamiento, la r e f u t a c i ó n o

v a l i d a c i ó n de los mismos a partir de experimentos guiados, etc. La i n t e r v e n c i ó n con los

padres ya no s e r á tan indispensable como en los casos anteriores, aunque p or supuesto

que de acuerdo con las p r o b l e m á t i ca s , en ciertos casos puede ser tanto o más necesaria

que en el caso de n i ñ o s menores (ver Tabla 3 a c o n t i n u a c i ó n .

stadio del desarrollo Grado de limit- s i m i l a c i ó n I n t e r v e n c i ó n

a c i ó n de intervenciones con los padres

Pre-operatorio Alto Conductuales Indispensable

Operatorio Concreto Moderado Conductuales Considerable

Cognitivas simples

Operatorio Formal Bajo Conductuales y cognitivas De acuerdo con el caso

bl3. Bunge Gomar y Mandil 2008.

De todos modos, hay excepciones a la regla; no siempre se puede n real izar afirma

ciones absolutas. Por ejemp lo, Furr y Kendall (2006) repo rtan un estudio de caso ú n i c o

en el cual, modifi cando y simplificando las intervenciones, se le r e a l i z ó terapia cognitivo

comportamental a una n i ñ a de 8 a ñ o s de edad con retraso madurativo. Los resultados

prometedores llevaron a los autores a hipot eti zar que, con las debidas flexibilizaciones,

se p o d r í a implementar el modelo con n i ñ o s c on limitaciones cognitivas.

La T CC asume que el i n d i v i d u o tiene la capacidad de diferenciar entre pensamiento

racional o irracional, l ó g i c o o i l ó g i c o . Los pacientes adultos, al identificar los pensamien

tos irracionales, pueden c omprender sus inconsistencias. En el caso de los n i ñ o s peque

ñ o s esto no suele ser una tarea posible o sencilla.

En pri mer lugar, presentan dificultades en diferenciar los pensamientos de los he

chos, es decir que to man las interpret acione s de sus experienci as como hechos e n sí. Del

mismo modo , presentan dificultades para diferenciar pensamiento, e m o c i ó n y conducta.

M á s aún, la posibilidad de cuestionar los pensamient os result a una tarea sumamente

compleja que no todos los n i ñ o s son capaces de hacer. De hecho, algunos autores, como

K n e l l (1999), prefieren considerar el pensamiento disfuncional en los n i ñ o s como mal-

adaptativo, lo cual es import ante, ya que puede resultar p r o b l e m á t i c o considerar como

distorsiones cognitivas las modalidades de procesamiento que son normales a determi

nado n i v e l del desarrollo evolutivo.

~ 3 8 ~

Introducción l terapia cognitiva comp ortamental

Las dific ultade s que puedan pre sentar los n i ñ o s y adolescentes para el trabajo orien

tado al cambio cognitivo e s t á n i n t r í n s e c a m e n t e relacionadas con la modal idad de proce

samiento de la i n f o r m a c i ó n de cada joven. Como se m e n c i o n ó anteriormente, Kendall

(2000) diferencia dos tipos de p a t o l o g í a s usuales en la c l í n i c a infanta-juvenil: por un

lado, las p a t o l o g í a s en las que preponderan el d é f i c i t cognitivo y, por el otro, aquellas en

las que resaltan las distorsiones en el procesamiento de la i n f o r m a c i ó n .

L o s n i ñ o s con trastornos externalizadores se caracterizan por un d é f i c i t cognitivo,

po r la falta de un procesamiento cognitivo efectivo, observable, por ejemplo, en el n i ñ o

desatento que se aprox ima a un probl ema de mod o impulsivo e i r r e f l e x i v o (Kendall y

Braswell, 1993). Por ejem plo, el n i ñ o que durante un partido de f ú t b o l patea la pelota

para todos lados sin import arl e a donde se dirige ni las consecuencias d e patear a un

lado o al otro. Simplemente, entre la pelota y su pie no hay un proceso r e f l e x i v o en el que

considere que tiene c o m p a ñ e r o s de equipo que t a m b i é n quie ren jugar, n i reglas a seguir,

etc.; la s a t i s f a c c i ó n que a él le genera p atear la pelo ta es má s fuerte que cual quier otro

proceso mental. En este grupo de pacientes, con trastornos externalizadores, predomi

nan las p r o b l e m á t i c a s basadas en la agresividad y el comportami ento disruptivo. Dentro

de los trastornos de tipo externalizadores se encuentran el trastorno oposicionista desa

fiante, el trastorno por d é f i c i t de a t e n c i ó n con o sin hiperactividad, el trastorno disocial,

etc. S e g ú n Barkley (1998), el T D A H se caracteriza por presentar fallas en la i n h i b i c i ó n

de la respuesta, y esto incide de forma negativa en cuatro funciones n e u r o p s i c o l ó g i c a s : la

memoria de trabajo; a u t o r r e g u l a c i ó n de la m o t i v a c i ó n y del afecto; i n t e r n a l i z a c i ó n del

lenguaje; y los procesos de a n á l i s i s y s í n t e s i s . Es por ello que los n i ñ o s y adolescentes

co n este trasto rno pueden carecer de conciencia del tiempo, no ser capaces de u t i l i z a r las

experiencias de otros para apren der y pueden te ner dificult ades para analiz ar, planificar

y organizar su conducta. Debido a esto, en los casos de n i ñ o s externalizadores el é n f a s i s

de l trabajo e s t a r á orientado a proveer al n i ñ o herramie ntas destinadas a ejerc itar las

funciones de control ejecutivo poco desarrolladas. Se incluyen estrategias de autocontrol,

destinadas a que pueda n detenerse y pensar alternativas y/o entrenamient o en r e s o l u c i ó n

de problemas (Kendall y Braswell, 1993).

Por otro lado, aquellos n i ñ o s que presentan t rastornos inter naliz adores , como los

trastornos de ansiedad y del estado del á n i m o , se caracterizan po r un procesamiento

distorsionado de la i n f o r m a c i ó n . D i s t o r s ió n cognitiva se refiere a la creencia o actitud

fundada en una l ó g i c a irracional o a un procesamiento sesgado de la i n f o r m a c i ó n , el cual

lleva a que se interpreten diversas situaciones bajo una misma ó p t i c a . Las distorsiones

cognitivas no necesari amente son disfuncionales; uno puede te ner creencias que sean

distorsionadas, po r ejemplo: mi equipo es el mejor del mundo , sin que ella genere

l i m i t a c i ó n ni d i f i c u l t a d en el comportamie nto o desarrollo de la persona. Sobre este tipo

de creencias no se realiza n i n g ú n tipo de i n t e r v e n c i ó n . Con las distorsiones que se trabaja

~ 3 9 ~


11/20


es con aquellas que generan una d i s f u n c i ó n a la persona. Por distors iones cogn itivas dis-

funcionales se entiende aquellas que llevan a un malestar c l í n i c o , l i m i t a n el d e s e m p e ñ o

social, familiar o a c a d é m i c o de u n joven. Por ejemplo, si un n i ñ o cree que e s t á en peligro

al no estar a c o m p a ñ a d o por la madre, c o r r e r í a el riesgo de l i m i t a r su vida social; si un

n i ñ o cree que no hace absolutamente nada bien, l i m i t a r í a su bienestar a n í m i c o ; o creer

que para tener un buen d e s e m p e ñ o a c a d é m i co debe controlar cien veces la mochila antes

de salir del hogar muy posiblemente afecte su rendimiento en la escuela. Entonces, si un

n i ñ o constantemente interp reta las situaciones con un sesgo hacia el peligro o el riesgo,

anticipando c a t á s t r o f e s , muy posiblemen te sufra elevados niveles de ansiedad ; si, por el

contrario, sesga la i n t e r p r e t a c i ó n hacia una v i s i ó n negativa de sí mismo su futuro y su

entorno, posiblemente se sienta d e c a í d o a n í m i c a m e n t e . En la p r á c t i c a c l í n ic a con estos

casos, se apunta a generar tanto experiencias en el consultorio como tareas para el hogar

o la escuela que permitan precipitar un cambio cognitivo y el cuestionamiento de las

interpretaciones disfuncionales. Al respecto d el estilo atribuciona l, una mane ra sencilla

de ejemplificarlo tanto a los pacientes de corta edad co mo a sus familiares puede ser el

paralelismo con los lentes. El terapeuta puede contar con lentes de distintos colores en

su consultorio, por ejemplo, los oscuros r e p r e s e n t a r í a n el estilo atribuci onal negativo, los

rojos el c a t a s t r ó f i c o y los espejados el externalizador. Es posible realizar diversas activida-

des con los lentes que s e r á n ejemplificadas en secciones posteri ores, pe ro lo que se desea

destacar es que el objetivo de la terapia consiste en que las personas puedan comenzar a

interpret ar las situaciones desde distintas ó p t i c a s que les sean más funcionales al pacien-

te. A c o n t i n u a c i ó n se detal lan las c a r a c t e r í s t i c a s princ ipal es de los pacientes con estilos

atribucionales externalizadores e internalizadores (ver Tabla 4).

C a r a c t e r í s t i c a sEstilo ¡ tribucional

C a r a c t e r í s t i c a sInternalizador Externalizador

Procesamiento cognitivo

m ás frecuenteDistorsiones cognitivas Déficit cognitivo

Grado de control Excesivo Escaso

Emociones Temor, I r r i t a b i l i d a d ,

predominantes ansiedad, ira,

d e s á n i m o , furia

i r r i tabi l idad

Comportamientos Evitación, Agresiones,

predominantes conductas de reaseguro, desaf ío ,

aislamiento desobediencia, impulsividad

Introducción l terapia cognitiva comportamental

C a r a c t e r í s t i c a sEstilo atribucional

C a r a c t e r í s t i c a sInternalizador Externalizador

Psicopatología Trastornos de ansiedad y

de l estado del á n i m oTrastornos de conducta,

oposicionista desafiante, déficit

de a t e n c i ó nImpacto en el entorno Dependencia

Genera t e n s i ó n con los adultos ydocentes

Ejemplos de creencias

típicasNo si rvo para nada

.. . y si me sale mal

¿ Q u é van a pensar de mí?

M e quieren perjudicar

M e lo hacen a p r o p ó s i t o

Tabla 4 aracterísticas de los estilos atribucionales

¿ uá es el rol del terapeuta cognitivo?

Kendall (2000) afirma que el terapeuta cognitivo conductual debe adoptar una pos-

tura activa cump lie ndo diversas funciones como las de diagnosticad or, consul tor y edu-

cador. Los diferentes momentos y p r o b l e m á t i c a s r e q u e r i r á n del profesional tratante la

f l e x i b i l i d a d necesaria para alternar entre estas formas de trabajo. Es posible agregar una

cuarta f u n c i ó n a las menciona das por Kendall (2000). La misma s e r í a la de mediador y

adquiere especial r elevancia al momento de trabajar co n familias y escuelas. A continua-

c i ó n se describe con mayor detalle qué implica cada uno de estos roles.

Por diagnosticador se entiende que el rol del terapeuta implica valorar m ú l t i p l e s fuen-

tes de i n f o r m a c i ó n (padres, hermanos, docentes, m é d i c o s y el paciente mismo) para

poder realizar una adecuada s í n t e s i s de la s i t u a c i ó n e ir más a l l á de la i n f o r m a c i ó n mera-

mente comunicada por los padres o los distintos p a r t í c i p e s del problema. Por ejemplo, si

una madre afirma que su h i j o no hace absolutamente nada bien, que no le ve futuro, etc.,

el terapeuta d e b e r í a evaluar si esa d e s c r i p c i ó n es acorde a la s i t u a c i ó n o si, por ejemplo,

es propia de una madre depri mida; o si los padres del adolescente des criben a este como

rebelde y discutidor, el terapeuta d e b e r í a considerar los estilos de crianza que estos u t i -

lizan, ya que puede que el compor tamient o del jov en se deba a u n control excesivo por

parte de los padres más que a un problema de conducta en sí. Si llega a consulta un n i ñ o

co n dificultades para comunicarse, puede que se deba a cuestiones d e ansiedad social o

a un tras torno gener alizad o del desarr ollo. Es decir, no solo se e v a l ú a a l n i ñ o por el que

se consulta, sino que es impresci ndibl e consid erar a todas las partes involucradas en la

p r o b l e m á t i c a del n i ñ o por el cual se r e a l i z ó la consulta e ir más a l l á de la primera infor-

m a c i ó n que se recibe.

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L a f u n c i ó n de consultor consiste en un modali dad de trabaj o colabora tiva con el pa

ciente en la b ú s q u e d a de s olucio nes. No se le da la s o l u c i ó n a sus problemas, sino que se

lo ayuda a que encuentre maneras de hacerlo por sí mismo. Siguiendo el v ie jo proverbio

chino, el objetivo no es entregarle pescado, sino que aprenda a pescar. Es una r e l a c i ó n

de c o l a b o r a c i ó n donde el terapeuta juega el rol de coach y el n i ñ o es alentado a arribar

a sus propias soluciones. Ser consultor y colaborador i m p l i c a hacer cosas juntos. Por

ejemplo, intentar comprender por qué el paciente siente tanta v e r g ü e n z a al estar frentea situaciones desconocidas puede implicar que el terapeut a sugiera sali r del consul tori o

e n b ú s q u e d a de alguna s i t u a c i ó n novedosa para que juntos puedan observar y trabajar en

l a c o m p r e n s i ó n del problema; si en dicha s i t u a c i ó n el n i ñ o descubre que surgen pensa

mientos c a t a s t r ó f i c o s acerca de l o que p o d r í a n estar pensando las personas de alrededor,

p o d r í a afirmarse que juntos lograron comprender mejor el p o r q u é de sus reacciones. Del

mismo modo t e n d r á n que trabajar juntos en la s u p e r a c i ó n de las mismas, y en este punto

el terapeuta cognitivo debe asumir que no puede saber c ó m o lograrlo pero que pueden

probar algunas alternativas que fueron ú t i l e s para otros n i ñ o s . Entonces, el terapeuta

asume un r ol de consultor y colabor ador en la b ú s q u e d a de la c o m p r e n s i ó n de las expe

riencias internas y de su r e s o l u c i ó n .

El ro l de educador es aquel que provee ciertas estrategias para apren der determi nadashabilidades cognitivas y comportamentales, con el fin de que el joven aprenda a afrontar

las situaciones conflictivas p or sí mismo. Esto incluye evaluar c u á l e s son las fortalezas

de l paciente e intentar maximizarlas. Cabe desatacar que al decir educador no se hace

referencia a una simple t r a n s m i s i ó n de conocimiento, sino que i m p l i c a lograr por parte

de l aprendiz un c ompro miso con el proceso de aprendizaj e y una a d e c u a c i ó n a su n ivel

evolutivo. Es por ello que un interc ambio merament e verbal con los n i ñ o s p e q u e ñ o s

seguramente no sea la mejo r forma de d e s e m p a ñ a r este ro l. Si, en cambio, se puede

lograr que el n i ñ o dibuje el concepto que se quiere transmitir, que realice a l g ú n cuento

o historieta con aquello que se desea e n s e ñ a r , que lo a c t ú e en u n jue go de roles, que lo

pueda ex plicar a otros, etc., entonces posiblement e sí se e s t é logrando un aprendizaje

s ignif icat ivo en el n i ñ o .

La cuarta f u n c i ó n sugeri da en el trabajo con pacientes infanto juveniles, la de me-

diador no siempre s e r á necesari a. Pero cuando sí lo es, ejercerl a con p r e c i s i ó n puede

ser determi nant e en el curso de un trat amient o. El terapeut a de n i ñ o s y adolescentes

co n frecuencia se v e r á frent e a la presencia de desacuerdos o disputas en tre los padres,

sus pacientes y la escuela. Estas disputas suelen requerir ser resueltas para lograr una

e v o l u c i ó n favorable del cuadro del n i ñ o . Si los padres con sidera n que el proble ma de

conducta de su h i j o se debe a las m e t o d o l o g í a s de sus docentes, si estos suponen que el

n i ñ o se compo rta inadecuadamente p or la falta de una crianza consistente en el hogar,

y si el n i ñ o consi dera que tant o sus padres como sus docentes son los responsables de

Introducción la terapia cognitiva com portamental

todos sus males, ninguna de las partes t o m a r á las medidas necesarias para generar un

cambio que benef icie tanto al n i ñ o como a ellos mismos. Entonces, el ro l del terapeuta

c o n s i s t i r á en que todas las partes involucradas trabajen en conjunto , r e s p o n s a b i l i z á n

dose y sin culpabilizar a los otros. Para lograr esto, el terapeuta d e b e r á c l a r i f i c a r malos

entendidos, f a c i l i t a r la c o m u n i c a c i ó n entre partes, evitar los t e l é f o n o s descompues tos ,

lograr que las partes emp atice n entre sí, etc. Dicho r ol se vuelve t o d a v í a m ás importante

en aquellos casos don de no se encuent ran los resultados esperados, ya que es enton ces

donde se a c e n t ú a n los cuestionamientos hacia los otros. A q u í l a d i f íc i l tarea de mantener

cohesionado a l conjunt o de actores i nvolucrados se vuelve más ardua y el terapeuta mis

m o puede caer dentro de este circuito de culpabilizaciones. Llegado este punto, puede

ser ú t i l que las partes comprendan que no siempre se obtienen los resultados esperados

aunque se hagan todos los esfuerzos necesarios. El profesi onal no cuenta con respuestas

para todas las p r o b l e m á t i c a s en salud mental . Es en estos momentos, má s que nunca,

en los que para logr ar un adecuado manejo de las dificultad es se requiere que f a m i l i a ,

paciente, escuela y terapeuta puedan trabajar para favorecer la r e s o l u c i ó n colaborativa

de problemas (Green y Stuart A b l o n , 2006.). Con este fin se apunt a a d e f i n i r los proble

mas a enfrentar de manera concreta y factible de ser resuelta entre todos. Para ello es

importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la p a r t i c i p a c i ó n activa en el

tratamiento y diferenciar el trastorno a tratar de la identi dad del n i ñ o y/o adolescente.

¿ ómo son las etapas de un tratamiento cognitivocomp ortamental

iagnóstico y conceptualización del c so

Debido a que los abordajes de la TC C son e s p e c í f i c o s para cada trastorno, lo pri mero

que debe realizarse cuando consultan los padres s e r á l a e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a . Para ello

se pueden realizar entrevistas c l í n i c a s con l os padres, con la escuela y con el paciente. Se

cuenta t a m b i é n con diversos instrumentos d i a g n ó s t i c os , como escalas y cuestionarios quepermiten recabar i n f o r m a c i ó n acerca de la s i n t o m a t o l o g í a del paciente y de su intensi

d a d . Cabe aclarar que si bien los tratamientos cognitivo comportamentales fueron dise

ñ a d o s para trastornos e s p e c í f i c o s , muchos pacientes no presentan un trastorno mental.

Lo s sistemas de d i a g n ó s t i c o reconocen esto, y es por ello que diferenci an los trast ornos

de otros problemas que pueden ser objeto de a t e n c i ó n c l í n i c a , tales como la r e l a c i ó n

p a t e r n o - f i l i a l , r e l a c i ó n entre hermanos, problemas a c a d é m i c o s o problemas b i o g r á f i c o s

como los asociados con las distint as etapas del desarrol lo u otras circunstancias vitales.

E n estos casos, el tratamiento no es tá estipula do de antemano y se irá desarr olland o ar-

tesanalmente . Debid o a que no se puede realizar el d i a g n ó s t i c o de un trastorno mental,

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cobra un impor tante papel la c o n c e p t u a l i z a c i ó n del caso que se realice. La misma brinda

una g u í a al trat amient o y provee al terapeuta el marco necesario para co mprend er al

paciente. Una suerte de h i p ó t e s i s acerca del modo en que el paciente l l e g ó a desarrollar

su trastorno p s i c o l ó g i c o , los aprendizajes y las experiencias tempranas que contr ibuye n a

sus problema s actuales, los factores que contr ibu yer on a que sus proble mas no se hayan

resuelt o, creencias y pensamient os acerca de sí mis mo y de los d e m á s . El lector puede

remitirse al c a p í t u l o 2 para profundizar sobre esta etapa.

sicoeducación

Cuando un n i ñ o y sus progenitores llegan a la consulta, suelen traer intentos previos

de s o l u c i ó n , junto a h i p ó t e s i s explicativas acerca del ori gen del malestar. La psicoedu-

c a c i ó n i m p l i c a un proceso de ida y vuelta en el que se indaga las h i p ó t e s i s previas y se

contrastan con la i n f o r m a c i ó n resultante de la e v a l u a c i ó n , util iza ndo un lenguaje acorde

al n ivel y posibilidades de c o m p r e n s i ó n de cada integrante del sistema.

Esta etapa posterior a la e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a consiste en darle al paciente una

breve e x p l i c a c i ó n acerca de: a) el trasto rno: posibles factores causales, cuan frecuente es

en la p o b l a c i ó n , principales c a r a c t e r í s t i c a s de la s i n t o m a t o l o g í a , etc.; b) el trat amient o:

c u á l e s son las alternativas disponibles, criterios para elegir uno u otr o y aspectos b á s i c o scomo las t é c n i c a s que se p o d r í a n u t i l i z a r y la d u r a c i ó n estimada. Todo esto es de suma

importancia para desarrollar una s ó l i d a r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a . Permite disminuir la asi-

m e t r í a de conocimi ento entre el c l í n i c o y los consulta ntes, y les otor ga a estos ú l t i m o s

elementos para toma r decisiones fundamentadas. En la c l í n i c a i n f a n t o - j u v e n i l , debido a

que suelen estar implicados en el problema miembros de la f a m i l i a , escuela, otros pro-

fesionales, etc., se recomienda considerar qué i n f o r m a c i ó n se da a cada quie n, con qu é

fin y de qué manera. Se requiere cautela para lograr el equilibro adecuado entre brind ar

i n f o r m a c i ó n que sea ú t i l a las partes in volucr adas y a la vez prote ger l a i n t i m i d a d de los

pacientes y sus grupos famil iar es.

ntervenciones cognitivas

Si consideramos que no hay mejor maestro que la experiencia , la terapi a con n i ñ o s

y adolescentes debe apuntar a un aprendizaje experiencial. Es decir, que el n i ñ o aprenda

a t r a v é s de la a c c i ó n , aplicando tanto en el consultorio corno en su á m b i t o natural las

estrategias aprendidas dur ante la terapia. Para e l lo , el terapeuta debe desarrollar el en-

trenamiento en habilidades de una manera que resulte amigable para el paciente.

Algunas de las estrategias para el cambio cognitivo que se sigue n en los abordajes

t e r a p é u t i c o s son las relacionadas con: 1) entrenamiento en el reconocimiento de emo-

ciones; 2) i d e n t i f i c a c i ó n y monitore o de pensamientos a u t o m á t i c o s ; 3) reconocimiento

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Introducción la terapia cognitiva c omportamental

de la r e l a c i ó n existente entre pensamiento, e m o c i ó n y conducta; 4) r e e s t r u c t u r a c i ó ncognitiva.

1. Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones: un primer requisito para

poder comunicar las emociones consiste en poder reconocerlas. Suele ocurrir que los ni-

ñ o s apelan a los calificativos: bien o mal para describir la tota lida d de las emociones

que pueden sentir. Algunos n i ñ o s no diferencian emociones como tristeza, abur rim ient o

o enojo; y lo mismo ocurre con las emociones positivas, no suelen diferenc iar la a l e g r í a ,la tranquilidad, l a s a t i s f a c c i ó n , l a euforia, etc. Por e l lo , uno de los primeros pasos consis-

t i r á en proveerles u n ampl io reperto rio de emociones con sus respectivos nombres para

que puedan identificarlas y diferenciarlas, para luego poder tr abajar en c ó m o hacer para

modificar los estados emocionales. Para lograr este primer paso pueden realizarse m ú l

tiples intervenciones. El uso de caritas dibujadas con acertijos referidos al tipo de expre-

s i ó n y su m o t i v a c i ó n resulta c o m ú n a estos fines, mirar revistas e identificar las emociones

de las personas fotografiadas en ellas, juegos en los que terapeuta y paciente simu lan los

rostros correspondientes a cada e m o c i ó n , etc.

2 . I d e n t i f i c a c i ó n y monitor eo de los pensamientos a u t o m á t i c o s (PA): en tod o trata-

miento cognitivo, uno de los pasos esenciales consiste en orientar al paciente en la de-

t e c c i ó n de los a u t o d i á l o g o s e i m á g e n e s disfuncionales que se suscitan en las situacionesp r o b l e m á t i c a s pa ra luego poder cuestionarlos. Sin embargo, dicha tarea puede resul tar

u n inmenso d e s a f í o en la c l í n i c a i n f a n t o - j u v e n il . Debi do a esto, suelen realizarse ciert as

maniobras que no son necesarias con pacientes adultos.

U n primer aspecto a considerar es que suele ser más sencillo para el n i ñ o i d e n t i f i

car posibles pensamien tos en otros más que en sí mismo. Para ello se pueden realizar

globitos de pensamient os en blanco y posarlos sobre fotos de personajes e n revistas y

pedirle al n i ñ o que diga qué pueden estar pensando (similar a lo que se realiza con las

emociones, pero esta vez lo que se pide es el conteni do del pensamiento más que el

sentimiento de dicha persona). Ta m b i é n se pueden u t i l i z a r v i ñ e t a s con globi tos de pen-

samiento v a c í o s o historietas c on ilustraciones. Una vez que el n i ñ o puede reconocer los

pensamientos en otros, se le puede pe dir que intent e reconocerlos en el terapeuta o en élmismo en situaciones de juego o situaciones que no sean conflictivas. A l n i ñ o le r e s u l t a r á

más fáci l identificar y comuni car los pensamientos que tuvo en situaciones que le fueron

favorables, como por ejemplo:

T : Dices que te sentiste muy contento cuando te aprobaron en l a e v a l u a c i ó n de ma-

t e m á t i c a , ¿es as í?

P: Sí, estaba muy contento.

T: ¿ Q u é pensaste cuando te dieron la nota?

P: Que estaba fe l iz .

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T: Bien, recuerda que fe l iz es una e m o c i ó n ¿ p e r o que te dijiste a t i mismo en cuanto

viste la nota?

P: Ahhh , sí. P e n s é : vamos, soy un genio .

U na vez que el n i ñ o pudo identificar los pensamientos en otr os y en sí mismo en

situaciones favorables, es posible intentar que identifique qu é pensamientos suele te ner

en situaciones p r o b l e m á t i c a s . Para ello se suele comenzar por revisar la ú l t i m a vez que

se s i n t i ó así utili zando registros simplificados y a p o y á n d o s e en g r á f i c o s o ilustraciones

realizadas en conjunto.

3. Reconocimiento de la r e l a c i ó n existente entre pensamiento, e m o c i ó n y conducta:

los pasos previos apuntan a que el paciente comprenda c ó m o pensamiento, e m o c i ó n y

conducta se influyen mutuamente; que dichos f e n ó m e n o s son procesos interrelaciona-

dos. Para que el paciente participe activamente del tratamiento e incorpore la metodolo

gí a colaborativa de trabajo, debe comprender que los nexos entre estos factores puede n

ser parte esencial de sus trastorn os. Para ello pueden reali zarse las mismas estrategias

mencionadas en los pasos previos, pero esta vez utilizadas en conjunto. Es decir, si se e s t á

trabajando con i m á g e n e s de revistas, se le puede preguntar qué e s t á n pensando dichos

personajes, c ó m o se sienten al pensar ello y qué hacen consecuentemente.

Apoyarse en g r á f i c o s que hagan más visible el concepto es de suma u t i l i d a d . A

c o n t i n u a c i ó n se muestra un g r á f i c o se ncillo en el que se detalla cada uno de estos ele

mentos. Los cuadros en blanco pueden ser completados con dibujos realizados por el

mismo n i ñ o o con palabras, de acuerdo con su n i v e l evolutivo (ver G r á f i c o 3).

Situación Pensamiento Emoción Conducta

ráfico 3. Registro de pensamientos simplificado.

El objetivo es que el n i ñ o o el adolescente compre nda que ciertos pensamien tos con

llevan determinadas emociones y modos de actuar.

4 . R e e s t r u c t u r a c i ó n cognitiva: logrados los pasos anteriores, resta que el n i ñ o com

prenda que una misma s i t u a c i ó n puede ser int erpr etada de diversas maneras. Es por esto

que se promueve el auto-cuestionamiento de los pensamientos a u t o m á t i c o s disfunciona

les, intentando generar alternativas más flexibles y adaptativas. Con n i ñ o s más p e q u e ñ o s

4 6

Introducción l terapia cognitiva com portamental

se pueden utilizar marionet as caracterizan do auto-verbalizaciones positivas ante situa

ciones estresantes, historietas con globos con textos psicoeducativos o v a c í o s para que el

paciente los llene, realizar cambios de roles donde el n i ñ o caracteri za al personaje o una

s i t u a c i ó n temi da, etc. Con preadolescentes, es posible simplificar e i n c l u i r ilustraciones

alusivas en los c l á s i c o s registros de pensamiento. Se inte nta que el paciente comprenda

que la i n t e r p r e t a c i ó n que reali ce de la s i t u a c i ó n i n f l u i r á en su estado emocional y que, si

modifica dicha i n t e r p r e t a c ió n su estado emocional t a m b i é n puede cambiar. A continua

c i ó n se ilustra u n g r á f i c o sencillo para ejemplificar el concepto (ver G r á f i c o 4).

A Situación C

\

C

O•ráfico 4. ráfico de pensamientos alternativos.

Tomado de Bunge, Gomar y Mandil 2008).

Dichos conceptos pue den ilustrarse realizando juegos con anteojos que representen

los estilos cognitivos. Ante una misma s i t u a c i ó n paciente y terapeuta puede n i r m i r á n -

dola con distintos anteojos, realizando interpretaciones de acuerdo con el color de la

lente que tiene en ese momento.

Otras intervenciones

Como se m e n c i o n ó anteriormente, la TCC incluye intervenciones del modelo con

ductual y de otros enfoques t e ó r i c o s como el interpersonal, por lo cual es posible en

contrarse en los programas de t ratamient o intervenciones como el modelado, ejercicios

de re l a j a c i ó n e x p o s i c i ó n imaginaria, e x p o s i c i ó n in vivo, e x p o s i c i ó n y p r e v e n c i ó n de res

puesta, entrenamiento en r e s o l u c i ó n de problemas, entrenamiento en habilidades socia

les, etc. Siempre de acuerdo con el tratamiento que se requiera para la p r o b l e m á t i c a que

presenta e l paciente y al moment o del proceso t e r a p é u t i c o ya que las inte rven cione s no

son implementadas al azar sino que siguen un orden l ó g i c o .

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ntervenciones fuera del consultorio

Para lograr la g e n e r a l i z a c i ó n de los logros en á m b i t o s naturales, suele ser necesario

salir con el paciente, ir al hogar, escuela, enfrentar situaciones temidas en conjunto, etc.

N o siempre es posible que el terapeuta e s t é presente en dichas situaciones, por eso se

pueden planificar intervenciones con el paciente y/o sus familias. Cobra especial impor

tancia evitar utilizar el t é r m i n o tareas o deberes para el hogar cuando se prescriben

ejercicios para que el n i ñ o o e l adolescente realicen entre sesiones, ya que debido a su

c o n n o t a c i ó n escolar, puede desalentar la r e a l i z a c i ó n de los mismos. En su lugar se pro

ponen t é r m i n o s como experime ntos , investigaciones o cualqui er otra manera que se

adapte a la narrativa particular del paciente.

revención de recaídas y cierre del tratamiento

En las fases finales de los tratamientos cognitivos se suele realizar un trabajo de pre

v e n c i ó n de r e c a í d a s y cierre con c a r a c t e r í s ti c a s que lo distinguen en gran medida del

tratamiento con adultos. La p r e v e n c i ó n de r e c a í d a s consiste en repasar las distintas estra

tegias utilizadas que dieron resultado en la r e s o l u c i ó n del conflicto; se anticipa la posible

a p a r i c i ó n de estresores significativos y se fomenta una actitud a u t ó n o m a de afrontamien-

to . El cierre suele realizarse con una entrega de certificados o la r e a l i z a c i ó n de alguna

actividad que le permita al n i ñ o consolidar los logros.

L a p r á c t i c a c l í n i c a indica que en una importante cantidad de casos se producen re

c a í d a s . Esto tiene diversas explicaciones. En primer lugar, a medida que los n i ñ o s crecen

su forma de pensar y actuar va cambiando, pudiendo generar nuevas p r o b l e m á t ic a s o

conductas disfuncionales. Algunas de ellas remiten e s p o n t á n e a m e n t e con el simple paso

de l tiempo o la m a d u r a c i ó n del paciente, otras persisten y pueden requerir nuevas inter

venciones. En segundo lugar, muchos pacientes, l uego de un tie mpo, deja n de lado las

estrategias implementadas durante el tratamiento. Q u i z á s esto se deba a que co nsideran

que cuando se produjo una m e j o r í a , no vale la pena continuar realizando los esfuerzos

que ciertas estrategias implican y entonces vuelven a imp lem ent ar las modalidades de

afrontamiento disfuncionales que utilizaban antes del tratamiento. En otros casos pue

den registrarse r e c a í d a s ante situaciones de crisis, en las que tanto los n i ñ o s como sus

padres no encuentran suficientes los recursos que antes dieron resultado.

Es importante que el paciente y sus padres comprendan que esta circunstancia no

implica volver a cero o que no hayan sido ú t i l e s los esfuerzos anteriores. Por el contrario,

debe tomarse como una oportun idad para poner en uso nuevamente las habilidades

aprendidas a lo largo del tratamiento o intentar generar nuevas habilidades.

Para ello puede ser ú t i l la r e a l i z a c i ó n de algunas de las e strategias de p r e v e n c i ó n de

r e c a í d a s como las desarrolladas por Bunge, Gomar, M a n d i l (2008): Más vale prevenir

que curar y P r e p a r á n d o s e para el futuro , entre otras.

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Introducción l terapia cognitiva comportam ental

M ás vale preve nir que curar consiste en que el paciente cont empl e la posi bil idad de

volver a sentir aquello que lo l l e v ó a consulta y compren da que ello no i m p l i c a r í a que el

problema vuelva a ser lo que era. En caso de suceder, s e r í a una oportunidad para repasar

lo aprendido durante el tratamiento. Para proveer un apoyo ante dicha s i t u a c i ó n se le

puede pedir que complete una planilla o que realice un g r á f i c o e n el que se incluyan los

siguientes í t e m s : si me empieza a pasar... , lo que tengo que hacer es... , lo que no

tengo que hacer es... y si esto no es suficiente, puedo pedir ayuda a... . Por otro lado,

P r e p a r á n d o s e para el futuro consiste en anticiparse a qué situaciones o pensamientosp o d r í a n aumentar la vulnerabilidad , previendo qué hacer en ese caso. Por ejemplo, si

-un estado depresivo en un adolescente fue desencadenado por resultados a c a d é m i c o s

adversos, cabe esperar que en caso de repetirse la s i t u a c i ó n el jo ve n corra un riesgo de

r e c a í d a . Por ello se e v a l ú a n potenciales alternativas de a c c i ó n .

Finalme nte, sin duda uno de los momento s má s gratificantes de la labor del t erapeu

ta es aquel en el que se realiza el cierre del tratamient o, el de la despedida (te mporal

en algunos casos) tras el cumplimiento de los objetivos planeados luego de un intenso

trabajo en conjunto. Que sea la ú l t i m a etapa del tratamiento no significa que sea menos

importante que otras. Dicha etapa cumple un rol fundamental: que se puedan mantener

los logros. Para ello se puede apelar a diversas estrategias: Antes y d e s p u é s , E n s e ñ a r a

los d e m á s , Camin o a la fama , Seguir mejor ando y La fiesta de g r a d u a c i ó n (Bunge,Gomar y M a n d i l , 2008).

Antes y d e s p u é s puede resultar ú t i l para que el paciente tome conciencia de los

logros obtenidos. Consiste en d i v i d i r una hoja en dos y anotar c ó m o era y qué h a c í a el

paciente antes de comenzar el tratamient o y c ó m o es y qué hace actualmente. Con ni

ñ o s má s p e q u e ñ o s puede ser más apropiado dibujar c ó m o se s e n t í a n antes de empezar

a trabajar para solucionar sus problemas y c ó m o se sienten una vez que los soluciona

r o n . E n s e ñ a r a los d e m á s consiste en que aquellos pacientes que obtuvieron los logros

deseados puedan realizar un cuento o un dibujo para explicarles a aquellos n i ñ o s que

sufren sus mismos problemas c ó m o hacer para superarlos. Para e l lo , si el n i ñ o decide

realizar un cuento, se le puede sugerir que tome los siguientes í t e m s como g u í a : t í t u l o ,

¿ q u é era lo que pasaba?, ¿ c ó m o lo fue mejorando?, ¿ c ó m o se siente actualmente? y ¿ q u é

fue lo que le s i r v i ó del tratamiento? Otra de las estrategias mencionadas es Cami no a

la fama . Consiste en que los pacientes compongan una c a n c i ó n , una publicidad, una

obra de teat ro, lo que sea que les resulte di vert ido y les permit a reforzar las estrategias

de afrontamiento que les resultaron ú t i l e s . El objetivo es que estas intervenciones sirvan

a los pacientes como ayuda memoria . En ocasiones los n i ñ o s encuentran divert ido el

t é r m i n o : b o t i q u í n de primeros auxilios.

Por ú l t i m o , Seguir mejo rando tiene como objetivo aumentar los recursos que el

paciente tiene, continuar con el desarrollo saludable, no ne cesariamente trabajando des-

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de sus puntos d é b i l e s sino desarrollando sus puntos fuertes. Este tipo de intervencionestoma en c o n s i d e r a c i ó n los aportes de la ps icología positiva (Seligman, Rashid y Parks,2006). En ú l t i m a inst ancia se reali za la Fiesta de g r a d u a c i ó n , en la cual se le puede entregar a l g ú n tipo de diploma que certifique que el paciente ha logrado sus objetivos.

¿Por qué trabajar con la familia?

En diversas oportunidades se ha enfatizado la descr ipc ión de intervenciones cognitivasdirigidas especí f icamente al paciente (Bunge, Gomar y M a n d i l , 2007; 2008) . Esto se debea que un presupuesto bás ico de la Terapia Cognitivo Comportamental es que la injerenciasobre las modalidades de ad judicación de significados y los patrones de af rontamie nto deniños y adolescentes incide en la m e j o r í a de los diversos desórdenes ps icológicos (Kenda 2000) . No obstante, el trabaj o con los patrones de in teracción famil iar puede ser otr apuerta de entrada para la resolución de diversos motivo s de consult a en m ú l t i p l e s ocasiones. Las consultas de adolescentes y sus familias suelen afectar varios sistemas, por lo que

frecuentemente exigen intervenciones mul t in ivel (Fernández , Álvarez y Opazo, 2004).

Para evaluar el posible impacto que el ento

cap.1 manual - bunge, mandil, gomar.pdf

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