cập nhật gina 2014
TRANSCRIPT
CẬP NHẬT GINA
& HEN PHẾ QUẢN KHÓ TRỊ
PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn
G
IN
A
lobal
itiative for
sthma
Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
1. Định nghĩa và tổng quan
2. Chẩn đoán và phân loại
3. Thuốc điều trị HEN
4. Chương trình quản lý và phòng ngừa Hen PQ
5. Áp dụng các hướng dẫn về HEN vào hệ thống y tế
Định nghĩa Hen PQ
Rối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí
Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia
Viêm mạn tính, co thắt phế quản, tăng đáp ứng đường dẫn khí
Hồi phục
Lâm sàng
1. Bốn t/c: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở Bốn ĐĐ: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan thời tiết, tăng or xuất hiện khi TX kích thích
2. Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện
– Trong cơn khó thở cấp phổi có ran ngáy, ran rít
– Ngoài cơn sinh hoạt gần như bình thường
Chẩn đoán Hen PQ
Chức năng hô hấp
Thuốc điều trị hen
1. ICS
2. ICS + LABA
3. Kháng Leukotriene
1. SABA hít
2. Anticholinergic
3. Theophylline
Thuốc cắt cơn
(Reliever Medications)
1. Tạo mối quan hệ tốt giữa BN và thầy thuốc
2. Nhận biết và giảm TX với các yếu tố nguy cơ
3. Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen PQ
4. Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ
5. Các trường hợp đặc biệt
Quản lý và phòng ngừa Hen PQ (5 components)
* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát Hen vào
cơn cấp
Hen kiểm soát
một phần
KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
MÖÙC ÑOÄ KIEÅM SOAÙT HEN
Ñaëc ñieåm Kieåm soaùt
Taát caû nhöõng ñieåm döôùi ñaây
Kieåm soaùt moät phaàn
Caùc tieâu chí coù theå hieän dieän
trong baát kyø tuaàn naøo
Khoâng kieåm soaùt
Trieäu chöùng ban ngaøy Khoâng coù
(≤ 2/tuaàn)
> 2 laàn/ tuaàn
Xuaát hieän ≥ 3 yeáu
toá cuûa Hen kieåm
soaùt moät phaàn
trong baát kỳ tuaàn
naøo
Giôùi haïn hoïat ñoäng Khoâng Coù
Trieäu chöùng ban
ñeâm/thöùc giaác Khoâng Coù
Coù nhu caàu duøng thuoác
caét côn
Khoâng
(≤ 2 laàn/tuaàn)
> 2 laàn/tuaàn
Chöùc naêng hoâ haáp
(PEF hay FEV1)
Bình thöôøng
<80% döï ñoùan
(hay soá toái öu nhaát cuûa beänh
nhaân neáu coù)
Ñôït kòch phaùt Khoâng ≥ 1 laàn/naêm 1 laàn/baát cöù tuaàn
naøo
GINA 2006. Available from www.ginasthma.com
Page 58
PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second
Kiểm soát
Kiểm soát một phần
Không kiểm soát được
Đợt kịch phát
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
Duy trì và tìm được bậc kiểm soát
thấp nhất
Xét tăng bậc để đạt kiểm
soát
Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm soát
Điều trị đợt kịch phát
ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG
NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ GIẢM TĂNG
BẬC
1
BẬC
2
BẬC
3
BẬC
4
BẬC
5
GIẢ
M
TĂ
NG
BÂC ĐIÊU TRI
BÂC
1 BÂC
2 BÂC
3 BÂC
4 BÂC
5
Giáo duc hen
Kiêm soát môi trương
Chu vân β2 tác dung
nhanh khi cân Chu vân β2 tác dung nhanh khi cân
CHON 1 CHON 1 THÊM ≥ 1 THÊM ≥ 1
ICS liêu thâp * ICS liêu thâp cung
chu vân β2 tác dung
keo dai
ICS liêu trung binh
hoăc cao cung chu
vân β2 tác dung keo
dai
Glucocorticosteroid
uông
Kháng leukotriene ** ICS liêu trung binh
hoăc cao
Kháng leukotriene Liêu pháp kháng thê
anti-IgE
ICS liêu thâp cung
thuôc kháng
leukotriene
Theophylline dang
phong thich keo dai
ICS liêu thâp cung
Theophylline dang
phong thich keo dai
* Glucocorticosteroid dang hit
** Chât đôi vân thu thê hoăc chât ưc chê sư tông hơp
Vung mau xanh lá – chinh la điêu trị kiêm soát đươc lưa chọn ưu tiên
TR
I L
IÊU
KIỂ
M
SO
ÁT
BÊ
NH
GIẢM TĂNG
Khi nào dùng thuốc dự phòng
Điều trị dự phòng từ bước II - IV
– Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các
trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu
chứng hen dai dẳng mà chưa dùng
corticosteroid.
– Bước 3 là khám lần đầu cho thấy hen không
kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen
kiểm soát một phần hoặc ACT < 19 điểm.
Tăng và giảm bước điều trị hen?
1. Tăng bước điều trị hen - Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng.
- Xuất hiện cơn hen cấp
- Tăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả
2. Giảm bước điều trị hen? Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng
1) – Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng
- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao + LABA
- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài ICS liều trung bình, cao + LABA
giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, duy trì liều thuốc kiểm soát khác.
2) - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA
- Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA + khác
ngừng thuốc kiểm soát khác ngừng LABA
3) Nếu đang dùng ICS liều thấp
chuyển dang dùng liều thấp dần
có thể ngừng điều trị thuốc.
1. Không (≤2 lần/tuần) có triệu chứng ban ngày
2. Không giới hạn hoạt động 3. Không có triệu chứng hay
thức giấc ban đêm 4. Không (≤2 lần/tuần) sử dụng
thuốc cắt cơn 5. Chức năng hô hấp (PEF hay
FEV1) bình thường
Tiêu chuẩn hen được kiểm soát theo GINA
Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng
điều trị bằng ICS
AHR: airway hyperresponsiveness
AHR là 1 marker viêm
AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn
Bất thường PEF Bất thường FEV1
Khởi trị (tháng)
% c
ải t
hiệ
n
2 4 6 18
T/C đêm
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
Ngưng điêu trị
GINA: có thể ngưng thuốc nếu hen vẫn được kiểm soát với liều thấp nhất
và không có triệu chứng tái phát trong 1 năm (bằng chứng D)
Test KiỂm so¸t Hen NGƯỜI LỚN - ACT
TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN
Vật nuôi
Nâm môc
Con gián
Phấn hoa Các mùi hắc
Khói (thuốc lá, nhang,
bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin Một số thức ăn
Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức
Con bä nhµ
Nhưng điêu quan tâm đăc biêt
Nhưng điều đăc biệt cần quan tâm đê quản ly hen:
1. Thai nghen
2. Phẫu thuật
3. Viêm mui, viêm xoang, va polyp mui
4. Hen nghê nghiệp
5. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
6. Trào ngược dạ dày thưc quản
7. Hen kích phát bởi aspirin
8. Phản ứng phản vê va hen
HEN KHÓ TRI
THUÂT NGỮ HEN KHÓ TRI
– Hen khó trị (difficult to control asthma)
– Hen nặng (severe asthma)
– Hen kháng trị (therapy refractory asthma)
– Hen phế quản phụ thuộc corticosteroid
(steroid-dependent asthma)
ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ TRỊ
HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm
soát, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường
thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu
phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu
chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục
trong 6 – 12 tháng.
Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999; 13:1198-208
HEN KHÁNG TRỊ (refractory asthma) gồm 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ
Tiêu chuẩn chính:
1. Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian.
2. Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone).
Tiêu chuẩn phụ:
1. Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày.
2. Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn.
3. FEV1 < 80% kéo dài, dao động PEF/ ngày > 20%
4. Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm
5. Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm.
6. Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS.
7. Tiền sử đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong.
Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162: 2341-51
ĐỊNH NGHĨA HEN KHÁNG TRỊ
HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng
để chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có
hen vẫn khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ
lưỡng về chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi
trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên
khoa về hen.
Workshop Hen Năng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007
ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG
Tỉ lệ HPQ khó trị
TIẾP CẬN HEN KHÓ TRỊ
Đánh giá bênh nhân HPQ kho trị 1. Tiên sử HPQ
Tuổi khởi phát
Tiền sử gia đình HPQ
Phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị
2. Đơt câp
Tần suất đợt cấp
Số lần nhập viện cấp cứu HPQ và ICU
3. Yêu tô môi trương
Tiếp xúc với dị nguyên, nghề nghiệp
Tiền sử hút thuốc
4. Bênh lý phôi hơp
Viêm mui xoang
Đang dùng thuốc NSAIDs, chẹn beta, ACE, estrogen
GERD
Ngừng thở khi ngủ
Ảnh hưởng của chu kỳ kinh
Bệnh lý tâm thần
5. Khám
BMI
Bằng chứng của bệnh phối hợp
Bừng chứng bệnh lý tim mạch
Bằng chứng của tác dụng phụ do thuốc
6. Đánh giá HPQ năng
PFT
Challenge tests
IgE
Eosinophil
Test lẩy da
XN chẩn đoán bệnh lý phối hợp
J Allergy Clin Immunol 2007;119:1337-48.
Chẩn đoán nhầm
Tuân thủ điều trị kem
Yếu tố thúc đẩy
Bỏ sót bệnh đi
kèm
Thể lâm sàng
đăc biệt 5 BƯỚC TIẾP
CÂN XỬ TRÍ
HEN KHÓ TRI
CHẨN ĐOÁN NHẦM
1. COPD (nhấn mạnh trong GINA 2014)
2. Giãn phế quản
3. Viêm quá phát Amidan – VA ở trẻ em.
4. Rối lọan vận động dây thanh âm.
5. Suy tim trái do TMCT âm thầm ở người già.
6. Tăng áp lưc động mạch phổi
7. Rối lọan trầm cảm
8. Churg Strauss Vasculitis
9. …
Tuân thủ điều trị kém
• Thời gian khám bệnh tư vấn
• Hướng dẫn dùng thuốc xịt
• Kiểm tra bệnh nhân việc tuân thủ điều trị
• Tránh các yếu tố kích thích
• Nâng cao kiến thức bệnh hen cho bệnh nhân
BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ
NHIỀU BỆNH ĐI KÈM
1 co-morbid factor
13%
2 co-morbid factors
35%3 co-morbid factors
39%
4 co-morbid factors
8%
5 co-morbid factors
5%
Ten Brinke A, Eur Respir J 2005
BỆNH ĐI KÈM TÁC ĐỘNG TRÊN HEN
• Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU.
• Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đoán nhầm: béo phì, SAHS
(the sleep apnea hypopnea syndrome).
• Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút
thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.
• Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo
phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.
THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008
XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ
• Giáo dục bệnh nhân
• Điều trị bệnh kèm theo
• Thuốc trong điều trị hen khó trị
GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
• Hiểu biết về bệnh hen
• Xây dựng bảng kế hoạch hành động
• Sự tuân thủ điều tri
• Ngưng thuốc lá
• Chủng ngừa
ĐIỀU TRỊ BỆNH KÈM THEO
• GERD
• Béo phì và OSA (obstructive sleep apnea)
• Rối loạn lo âu, trầm cảm
• Viêm mũi dị ứng
CÁC HƯỚNG ĐiỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ
Steroid uông Kháng IgE
? Kháng TNF alfa?
Bronchoplasty?
Tiotroprium và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TIOTROPRIUM Ở BỆNH NHÂN HPQ NẶNG
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Tiotropium và HPQ khó trị
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Morning PEF Evening PEF
Pre-b.d FEV1 (L) Asthma Control Days (No./14 days)
Tiotropium như điều trị nâng bậc trong HPQ nặng
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Perc
en
tag
e p
ati
en
ts
38
5.4 7.4
50
45
40
35
25
20
15
10
5
0
30
4.8
10.2 11.4
17.5
5.4 7.2
Overall response rates: • Tiotropium = 41.5% • Salmeterol = 44.5% • Double dose ICS = 34.9%
Kerstjens et al. N Engl J Med 2012; 367:1198
*
**
Nghiên cứu 912 bệnh nhân, được chia ngẫu hiện thành hai nhóm một nhóm dùng tiotropium 5 mcg (n=256), một nhóm dùng placebo (n=256) trong 48 tuần
chức năng phổi cải thiện trong 24
tuần
Giảm nguy cơ đợt cấp HPQ tới
31%(p<0,0001)
Thermoplasty và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ
Thermoplasty và HPQ khó trị
Thermoplasty điều trị HPQ nặng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
Thiếu kế nghiên cứ
T T T
Baseline
4 weeks >3 weeks >3 weeks
Follow-up
Assess
3mo.
Assess
6mo.
Assess
9mo.
Assess
12mo.
N = 288 (ITT)
Thermoplasty điều trị HPQ nặng Primary Endpoint : Thay đổi AQLQ trong 12 tháng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
AQ
LQ
Sc
ore
*
5.5
3 months
* Posterior probability of superiority = 95%
*
6 months 3 months 12 months
6.0
5.0
5.71 5.71 5.68
5.80 Bronchial Thermoplasty
N = 173
Sham
N = 95 5.56
5.40
5.48 5.49
Average score
▲ ▲ ▲
▲
■ ■ ■
■
Thermoplasty điều trị HPQ nặng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
Ra
te (
Ev
en
ts/ s
ub
jec
t/ y
ee
ar
Đợt cấp HPQ năng
*
16.2
7.4
Bronchial Thermoplasty Sham
100
90
80
70
50
40
30
20
10
0
60
Khám lại bất thường
Vào EU Nằm viện
* Posterior probability of superiority = 95%
*
Kết quả:
Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ đợt cấp HPQ
Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ kiểm soát HPQ
Roflumilast-ức chế PGE 4 và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ
Roflumilast điều trị bệnh nhân HPQ
Run-in period
Roflumilast 500 mg/day
Double-blind
Open-label extension period
1 - 3 weeks
12 weeks 40 weeks
Randomization
Roflumilast 500 mg/day 250 µg/day
100 µg/day
b2-agonist
p.r.n.
Roflumilast 250 mg/day
Roflumilast 100 mg/day
Inclusion criteria:
• Patients with chronic, stable asthma
• Age 15 to 70 years
• FEV1 50% and 85% of predicted value
• Reversibility FEV1 15% or PEF variability 15%
Bateman ED, et al. Efficacy and safety of roflumilast in the treatment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.
12 tuân nghiên cưu
Roflumilast
100, 250, 500 µg
40 tuân nghiên cưu
Roflumilast
500 µg
Patients (N) 693 456
Median age in years
(range) 40 (16 – 70) 42 (17 – 71)
Male / Female (%) 48 / 52 49 / 51
Mean FEV1 ± SD (L)
100 µg: 2.43 ±
0.61
250 µg: 2.38 ±
0.63
500 µg: 2.47 ±
0.68
2.79 ± 0.83
FEV1 ± SD (% predicted) 73 ± 9 85 ± 17
Previous ICS (%) 39.4 43.6
Smokers/Ex-smokers (%) 26 25
Roflumilast điêu trị HPQ– thiêt kê nghiên cưu
Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.
Thay đôi FEV1
Roflumilast (µg/day)
100 250 500 0
100
Ch
an
ge
vs
ba
se
lin
e (
mL
) (L
SM
ea
n)
200
300
400
*
p = 0.0017
*
*
Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.
0
Ch
an
ge
vs
ba
se
lin
e (
L / m
in)
(LS
Me
an
an
d S
EM
)
20
40
60
80
100
12 52
Time (weeks)
26 16 39 Endpoint 1
Kháng IgE và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ
25 nghiên cứu
Omalizumab làm giảm đợt cấp
HPQ và thời gian nằm viện
Giảm liều ICS cần sử dụng để
kiếm soát HPQ
Published Online: 12 January 2014
Điều trị tế bào đích Th2 và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ
Cơ chế đáp ứng miễn dịch HPQ dị ứng và
các phương pháp điều trị mới
Anti-IL4R
Anti-IgE
Giảm mẫn cảm đặc hiệu với dị nguyên
Mepolizumab –kháng IL-5 điều trị HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan
Pavord et al. Lancet 2012;380:651-59
Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng tại 81 trung tâm HPQ trên 13 quốc gia với n= 621 bệnh nhân HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan cho kết quả
Giảm đợt cấp của HPQ sau 12 tháng điều trị
Lebrikizumab –kháng IL13 điều trị HPQ
Cải thiện FEV1 sau 12 tuần điều trị
Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng
Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng
KẾT LUẬN
• GINA CẬP NHẬT không có nhiều thay đổi
• HEN KHÓ TRỊ chỉ có <5% BN hen nhưng chiếm
đến 50% chi phí điều trị và gây tử vong cao.
• Khi gặp HEN KHÓ TRỊ cần chu ý:
1. Chẩn đoán khác.
2. Nâng cao kiến thức của bệnh nhân.
3. Yếu tố thúc đẩy.
4. Phối hợp điều trị
5. Phương pháp điều trị mới
Nguồn Gốc Tài Liệu
Tài liệu này được trình bày trong Hội Nghị
Hen Toàn Cầu tổ chức tại bệnh viện Bạch
Mai – Hà Nội ngày 08/05/2014.
Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website:
http://chiaseykhoa.com nhằm phục vụ bạn
đọc trong học tập, nghiên cứu, làm việc