PARTE 2

Enfermedades respiratoriasE L E A N O R C. HAWKINS

13 Manifestaciones clínicas de la enfermedad nasal, 226

14 Métodos de diagnóstico para la cavidad nasaly senos paranasales, 234

15 Enfermedades de la cavidad nasal, 245

16 Manifestaciones clínicas de la enfermedad laríngea y faríngea, 259

17 Métodos de diagnóstico para la laringe y la faringe, 262

18 Enfermedades de la laringe y la faringe, 265

19 Manifestaciones clínicas de las enfermedadesrespiratorias inferiores, 270

._ Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias inferiores, 276

21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios, 309

22 Enfermedades del parénquima pulmonar, 323

Manifestaciones clínicas de la enfermedad cavilaría pleuraly mediastínica, 341

Métodos de diagnóstico para el mediastino y la cavidad pleural, 348

25 Enfermedades de la cavidad pleural, 356

26 Manejo de urgencia de la disnea, 363

Terapia auxiliar: Suplementacíón de oxígeno y ventilación, 366

Medicaciones proscriptas en las enfermedades respiratorias, 372

GENERALIDADES, 226

Manifestacionesclínicas de laenfermedad nasal

SECRECIÓN NASAL: CATECORIZACION Y PESQUISADIAGNOSTICA, 227

ESTORNUDO: ETIOLOGÍA Y PESQUISADIAGNOSTICA, 232

Estornudo Inverso, 232

ESTERTOR, 233

DEFORMACIÓN FACIAL, 233

GENERALIDADESLa cavidad nasal y los senos paranasales tienen unaanatomía compleja y están recubiertos con mucosa.En condiciones normales su porción rostral está ha-bitada por bacterias. Las enfermedades nasales sue-len asociarse con edema de la mucosa, inflamación einfección microbiana secundaria. A menudo son dedistribución focal o multifocal. Estos factores se com-binan transformando al diagnóstico preciso de la en-fermedad nasal en un desafío que sólo puede supe-rarse mediante una aproximación sistemática y deta-llada.

Las enfermedades de la cavidad nasal y senos pa-ranasales ocasionan secreción, estornudo, estertor(ronquido o sonidos de resoplido), deformación fa-cial, signos morbosos sistémicos (por ej., letargía, ina-petencia, pérdida ponderal) o en circunstancias ex-cepcionales, alteraciones del sistema nervioso central.La manifestación clínica más corriente es la secreciónnasal. La aproximación general al diagnóstico en lospacientes con enfermedad nasal se incluye en la des-cripción sobre la secreción. Las consideraciones espe-cíficas relacionadas con el estornudo, estertor y defor-mación facial se refieren a continuación. La estenosis

C A P I T U L O 13 Manifestaciones clínicas de la enfermedad nasal

de las ventanas nasales se analiza en la sección sobresíndrome braquicefálico (cap. 18, pág. 267).

SECRECIÓN NASAL:CATEGORIZACION Y PESQUISADIAGNOSTICAClasificación y etiologíaLa secreción nasal (o "rinorrea") por lo común se aso-cia con enfermedad localizada dentro de la cavidadnasal y senos paranasales, aunque también puede de-sarrollar en las afecciones de las vías respiratorias infe-riores, tales como la neumonía bacteriana y traqueo-bronquitis infecciosa o procesos sistémicos como lascoagulopatías e hipertensión arterial. La secreción na-sal se caracteriza corno serosa, mucopurulenta con osin hemorragia o simplemente hemorrágica (epista-xis). La secreción nasal serosa tiene una consistenciaacuosa transparente. Dependiendo de la cantidad yduración de la rinorrea, puede ser normal una secre-ción serosa, indicativa de una infección viral respirato-ria superior, o precede ia emergencia de una secre-ción mucopurulenta. Como tal, muchas de las etiolo-gías de la secreción mucopurulenta inicialmente pue-den inducir rinorrea serosa (tabla 1 3-1).

La secreción nasal mucopurulenta suele caracteri-zarse por una consistencia viscosa espesa; de colora-ción amarillo blanquecina o verdosa y denota infla-mación. La mayor parte de las enfermedades intra-nasales cursan con inflamación e infección bacteria-na secundaria, haciendo que este signo sea una pre-sentación habitual en muchas rinopatías. Las etiolo-gías potenciales comprenden agentes infecciosos,cuerpos extraños, neoplasias, pólipos, estados alérgi-cos y extensión de enfermedad desde la cavidad bu-cal (véase tabla 1 3-1). Si la secreción mucopurulentase presenta ¡unto con signos de enfermedad respira-toria inferior, como los accesos tusivos, aflicción res-piratoria o crujidos auscultables, se debe colocar elénfasis diagnóstico sobre las vías aéreas inferiores yparénquima pulmonar. La hemorragia puede estarasociada con exudación mucopurulenta de cualquieretiología, pero el sangrado profuso y prolongado enasociación con secreción mucopurulenta por lo regu-lar se vincula con procesos neoplásicos o infeccionesmicóticas.

La hemorragia pura persistente (epistaxis) puedederivar de traumatismos, procesos morbosos localesagresivos (por ej., neoplasias, infecciones micóticas),hipertensión arterial o desórdenes hemorragíparos sis-témicos. Las afecciones hemostáticas sistémicas quepueden ocasionar epistaxis comprenden trombocito-penias, trombocitopatías, enfermedad de von Wille-

brand, intoxicación con raticidas y vasculopatías. Laehrüchiosis y fiebre maculosa de las Montañas Roco-sas pueden cursar con epistaxis por varios de estosmecanismos. Los cuerpos extraños nasales pueden in-ducir hemorragia después de ingresar en la cavidadnasal, pero el sangrado tiende a remitir con rapidez.La hemorragia también puede presentarse despuésde estornudos violentos de cualquier origen.

Aproximación al diagnósticoLa anamnesis y el examen físico completo pueden

T A B L A 1 3 - 1

Secreción serosa

Signo temprano de etiología de secreción mucopuru-Jenta

Secreción mucopurulenta con o sin hemorragiaInfección viral

Virus de rinotraqueítis felina (herpesvirus)Calicivi rus felino

Infecx ifcótic.AspergillusOyptoaxajsPenidlliumRbinosporidtum

Neoplasias

SarcomasLinfoma maligno

Pólipos nasofaríngeosRinitis linfocítica/plasmocíticaRinitis alérgicaExtensión de enfermedad bucal

Abscesos de raíces dentalesFístulas oronasalesDeformación palatina

Secreción hemorrágka pura (epistaxis)Enfermedad nasal

Cuerpo extraño agudoNeoplasiasInfecciones micóticas

Enfermedad sistémicaCoaguiopatíaHipertensión arterialPolícitemiaSíndrome de hiperviscosidadVasculitis

228 Enfermedades i spiratorii

emplearse para priorizar la lista de diagnósticos dife-renciales para cada tipo de secreción nasal (véase ta-bla 13-1}. Las enfermedades agudas y crónicas se de-finen por !a información anamnésica concerniente alcomienzo de los signos y mediante la evaluación dela condición global del paciente. Los procesos agu-dos, tales como cuerpos extraños o infecciones vira-les felinas agudas, a menudo redundan en un co-mienzo sintomático repentino incluyendo estornudosy la condición corporal es excelente. En los procesoscrónicos, como en las infecciones fúngicas o neopla-sías, ios signos se presentan durante un período ex-tenso y la condición corporal general puede encon-trarse deteriorada. El antecedente de carraspeos o ar-cadas puede indicar masas o cuerpos extraños en lanasofaringe caudal.

La secreción unilateral y bilateral se diferencian enfunción de la anamnesis y hallazgos del examen físico.Cuando la secreción nasal aparenta ser unilateral, sepuede acercar un portaobjetos enfriado a las ventanasnasales para determinar la permeabilidad del lado sinrinorrea. La condensación no se apreciará si el flujo deaire está obstruido, denotando que la enfermedad enrealidad es bilateral. Aunque cualquier proceso bilate-ral inicialmente puede causar signos de un solo lado yla afección unilateral puede progresar hacia el ladocontralateral, se pueden destacar algunas generaliza-ciones. Los procesos sistémicos y las enfermedades in-fecciosas tienden a interesar ambos lados de la cavidadnasal, mientras que ios cuerpos extraños, pólipos yabscesos de raíces dentales tienden a fomentar secre-ción unilateral. La neoplasia provoca secreción unilate-

ral al comienzo, pero puede evolucionar hacia la rino-rrea bilateral luego de la destrucción del tabique nasal.

La ulceración del plano nasal a menudo se presen-ta en los pacientes caninos con aspergilosis nasal (fig.13-1). Las masas polipoides que protruyen desde lasventanas nasales externas en el perro son típicas de larinosporidiosis y en los felinos de ía criptococosis.

Se debe proceder con la valoración detallada de lacabeza, incluyendo simetría facial, dientes, encías, pa-ladar duro y blando, ganglios linfáticos mandibularesy ojos. Las lesiones en masa que invaden más allá dela cavidad nasal pueden ocasionar la deformación delos huesos faciales o del paladar duro, exoftalmía o in-capacidad para retropulsar el globo ocular. El dolor enla palpación de los huesos nasales es típico de la as-pergilosis. La gingivitis, cálculos dentales, piezas den-tarias flojas o pus en el surco gingival deben motivarsospechas de una fistulizadón oronasal o abscedaciónradicular, especialmente si se presenta la secreción na-sal unilateral. Los focos de inflamación y pliegues degingiva hiperplásica en el dorso bucal deben sondear-se por fístulas oronasales. Un examen normal de la ca-vidad bucal no descarta fístulas oronasales o abscesosde raíces dentales. Los paladares blando y duro seexaminan por deformación, erosiones o defectos con-génitos como hendiduras o hipoplasias. El agranda-miento del ganglio linfático mandibular sugiere infla-mación activa o neoplasia y los aspirados de aguja finade los ganglios agrandados se evalúan por microorga-nismos como el Cryptococcus y células neoplásicas (fig.13-2). Siempre debe realizarse el examen del fondode ojo porque la coriorretinitis activa puede ocurrir

Figura 13-1 Ulceración del

don sugestiva de aspergilosisnasal. La ulceración por lo ge-neral se extiende desde una oambas ventanas nasales. Estepaciente canino tenía ulcera-ción bilateral. (De Sharp N]H,Sullivan M: Use of ketocona-zole in the treatment of nasalaspergí I losis, / Am Vet Med A$-soc 194:782, 1989.)

C A P I T U L O 13 Manifestaciones dínkas de la enfermedad nasal

Figura 13-2 Fotomicro-grafía de un aspirado conaguja fina en un paciente

facial. La identificación de

diagnóstico definitivo pa-ra los gatos con secreción

menudo pueden recono-cerse en los hisopados desecreción nasal o aspirados con aguja fina de masas faciales o ganglios linfáticos mandibulares agrandados. Los organismosson de tamaños variables, con un diámetro desde casi 3 hasta 30 um, una cápsula amplia y gemación de base estrecha. Pue-den localizarse a nivel intra o extraed u lar.

con la criptococosis, ehrlichiosis y linfoma maligno(fig. 1 3-3). El desprendimiento de retina puede pre-sentarse en la hipertensión arterial o con lesiones enmasa que se extienden dentro de la órbita ósea. En laepistaxis, la identificación de petequias o hemorragiasen otras membranas mucosas, tegumento, fondo ocu-

lar, materia fecal u orina corrobora un trastorno hemo-rrágico sístémico.

Los estudios diagnósticos que deberían considerar-se para un perro o gato con secreción nasal se inclu-yen en la tabla 13-2. La reseña, anamnesis y hallazgosdel examen físico dictaminan en parte qué estudios

Fhir información de utilidad en los

ria. Este fondo de ojo de un paciente felinocon coriorretinitis debida a criptococosis pre-senta una lesión hiporreflectiva focal grandeen el área central. También se observan regio-nes más diminutas de hiporreflectividad. Eldisco óptico está en la esquina inferior dere-cha de la fotografía. (Cortesía de M. Davidson,Universidad Estatal de Carolina del Norte.)

230 T^ P A R T E 2 Enfermedades respira

T A B L A 1 3 - 2

Todos los pacientes

FaseAnarExanPlaaTitul'

1 (estudios no invasivos)

len físicois radiográficas torácicasDS de Aspergillus*

Perros y gatos con hemorragia Gatos

Hemograma completoRecuento plaquetarioTiempos de coagulación

Títulos de rickettsiasPresión sanguínea arterialAnálisis del factor de von Willebrand

Evaluación otológica de hisopadosnasales (criptococosis)

Título de antígeno criptococócicoAnálisis virales

Vi rus de leucemia felinaVJrusdeinmunodeficien± Herpesvirus± Calicivirus

.da feüna

Fase II (se requiere anestesia general)Radiología nasal (o tomografía computada)Examen bucalRinoscopia: ventanas nasales externas y

nasofaringeBiopsia nasal/histopatologíaCultivo nasal profundo

Para hongosPara bacterias

Fase III (suele hacerse por derivación)Tomografía computada

Fase IV (considerar derivación)Repetir fases II y III

Rinotomía exploratoria con turbinectomía

diagnósticos finalmente se requieren para el estableci-miento del diagnóstico. Como regla general, en el ini-cio se realizan los estudios diagnósticos menos invasi-vos. El hemograma completo con recuento plaqueta-rio, panel de coagulación (tiempo de coagulación ac-tivada o tiempos de protrombina y tromboplastinaparcial), tiempo de sangría de mucosa bucal y presiónsanguínea arterial deberían evaluarse en los perros ygatos con epistaxis. El análisis del factor de von Wille-brand se indica en perros de razas puras con epistaxisy en aquellos con prolongación del tiempo de sangríade mucosa. La determinación de los títulos de la Ehrli-chia sp y fiebre maculosa de las Montañas Rocosas seindican en las regiones geográficas donde existe la ex-posición potencial a tales agentes rickettsiales. Losanálisis para los virus de la inmunodeficiencia felina(VIF) y de leucemia felina (ViLeF) deben realizarse enlos gatos con secreción nasal crónica y exposición po-tencial a ellos. Los gatos infectados por el ViLeF pue-den estar predispuestos a la infección crónica con her-pesvirus o calicivirus, mientras que aquellos con VIFpueden tener secreción nasal crónica sin infecciónconcurrente con tales virus respiratorios superiores.

La mayoría de los animales con enfermedad intra-nasal tienen placas radiográficas torácicas normales.Sin embargo, las radiografías torácicas pueden ser deutilidad para identificar enfermedad broncopuímonar

tástasis raras de enfermedad neoplásica. También pue-den tener utilidad en la valoración preoperatoria delos pacientes que requieren radiología nasal, rinosco-pia y biopsia nasal.

La evaluación citológica de los hisopados nasalessuperficiales puede identificar criptococos en los pa-cientes felinos (véase fig. 13-2). Los hallazgos ¡nespe-

moderada a pronunciada y bacterias. Los estudios pa-ra identificar infecciones con herpesvirus y caliciviruspueden indicarse en gatos con rinitis aguda y crónica.Estos análisis son de mayor provecho en la evaluaciónde problemas poblacionales más que con pacientesindividuales (véase cap. 15).

Las determinaciones de títulos fúngicos están dis-ponibles para la aspergilosis canina y criptococosis ca-nina y felina. El análisis para aspergilosis detecta anti-cuerpos en la sangre. Una prueba positiva aislada su-

C A P I T U L O 13 Manifestaciones clínicas de la enfermedad nasal

giere infección activa por el organismo; sin embargo,un título negativo no descarta la enfermedad. Encualquiera de los dos casos, el resultado del estudiodebe interpretarse ¡unto con los resultados de la ra-diología nasal, rinoscopia e histopatología y cultivode especímenes locales.

El método sanguíneo de elección para la criptoco-cosis es la prueba del antígeno capsular medianteaglutinación en látex (LCAT). Por lo usual es posiblela identificación del organismo en especímenes delos órganos infectados y es el método de elección pa-ra el diagnóstico definitivo. La prueba LCAT se realizasi hay sospechas de criptococosis habiendo fracasadosu búsqueda extensiva. Este análisis también se reali-za en pacientes con diagnóstico confirmado comomedio para supervisar la respuesta terapéutica (véasecap. 15).

En líneas generales, se requieren la radiología o to-mografía computada (TC), rinoscopia, biopsia y culti-vos profundos para establecer un diagnóstico de enfer-medad intranasal en la mayoría de los perros y gatosen los cuales no se sospecha una infección viral aguda.Estos estudios diagnósticos se realizan con el pacientebajo anestesia general. Primero se obtienen las placasradiográficas o barridos de TC, seguidos por el examenbucal y rinoscopia y luego la recolección de material.Esta secuencia se recomienda porque los resultados de

la ímagenología y rinoscopia a menudo son de utilidaden la selección de los sitios de biopsia. Asimismo, la he-morragia desde los sitios de muestreo podría obstaculi-zar o alterar los detalles roentgenográficos y rinoscópi-cos si se recolectase el espécimen en primer término.En los perros y gatos con sospecha de haber inhaladocuerpos extraños en forma aguda, primero se realiza larinoscopia con la esperanza de identificar y remover talmaterial. Véase el capítulo 14 para mayores detallessobre la radiología nasal, TC y rinoscopia.

La combinación de radiología, rinoscopia y biopsianasa! tuvo una tasa de éxito diagnóstico cercana al80% en pacientes caninos. Los perros con signos per-sistentes en los cuales no se obtuvo un diagnóstico si-guiendo la valoración ya detallada requieren una eva-luación adicional. Es más difícil evaluar la tasa de éxi-to en los pacientes felinos. Una elevada proporción delos gatos con secreción nasal crónica experimentanlos efectos de la infección viral y sólo se diagnosticanpor exclusión. El paciente se explora con mayor pro-fundidad sólo si se encuentra sintomatología sugesti-

evaluación o si las manifestaciones clínicas son" pro-gresivas o intolerables para el propietario.

Las siguientes opciones diagnósticas son la deriva-ción para TC nasal y sinusal (si no se realizó) o repetirla radiología/TC, rinoscopia y biopsia luego de una

espera de 1-2 meses. La TC rinde excelente visualiza-ción de todos los cornetes nasales (fig. 1 3-4) y puedefacilitar la identificación de masas diminutas esquivasen Id radiología o rinoscopia. La TC también es la téc-nica de elección para determinar el alcance global de

La rinotomía exploratoria con turbinectomía es elpaso diagnóstico final. La exploración quirúrgica de la

Figura 13-4 Barridos TC de la cavidad nasal de dos pa-cientes caninos diferentes. A, Cornetes nasales normales ytabique intacto. B, Masa neoplásica presente dentro de la

para interesar también el lado derecho. H, Huesos faciales;E, tubo endotraqueal; P, paladar duro; /., lengua.

232

nariz posibilita la visualización directa de la cavidadnasal por la presencia de cuerpos extraños, lesiones enmasa o tejidos micóticos y la obtención de biopsias ymuestras para cultivo. Los beneficios potenciales de lacirugía, sin embargo, deben compararse con las posi-bles complicaciones relacionadas con la rinotomía yturbinectomía. La sección de Lecturas sugeridas ofreceinformación sobre el procedimiento quirúrgico.

ESTORNUDO: ETIOLOGÍAY PESQUISA DIAGNOSTICA

Un estornudo es la liberación explosiva de aire desdelos pulmones a través de la cavidad nasal y boca. Esun reflejo protector para expeler irritantes de la cavi-dad nasal. El estornudo ocasional intermitente se con-sidera normal. El estornudo paroxístico persistentedebe considerarse anormal. Las afecciones común-mente emparentadas con un estornudo persistentede comienzo agudo abarcan cuerpos extraños nasalesy la infección respiratoria superior felina. El acaro na-sal canino, Pneumonyssoides caninum y la exposición aaerosoles irritantes son etiologías menos corrientes.Todas las enfermedades nasales consideradas comodiagnósticos diferenciales para la secreción nasal tam-bién son causas potenciales del estornudo; sin embar-go, los animales con tales procesos en general exhi-ben secreción nasal como alteración primaria.

Los propietarios deben ser interrogados con caute-la sobre la probable exposición reciente a cuerpos ex-traños (por ej., hociqueo del piso, paseos por camposherbáceos), polvos, aerosoles, o en los gatos, exposi-ción a nuevos gatos o gatitos. El estornudo es un fenó-meno agudo que a menudo remite con el tiempo. Uncuerpo extraño no debe ser excluido de la lista de

diagnósticos diferenciales porque el estornudo remite.En el perro, el antecedente de estornudo agudo segui-do por el desarrollo de una secreción nasal es sugestivode un cuerpo extraño.

Otros hallazgos pueden ayudar a reducir la lista dediagnósticos diferenciales. Los perros con cuerpos ex-traños pueden manosear su nariz. Los cuerpos extra-ños por lo regular se asocian con secreción nasal mu-copurulenta unilateral, aunque inicialmente puede ha-ber rinorrea serosa o serosanguinolenta. Los objetosextraños en la nasofaringe caudal pueden ocasionarcarraspeos, arcadas o estornudos inversos. La secreciónnasal asociada con reacciones a los aerosoles, polvos uotros irritantes inhalados suele ser bilateral y del tiposeroso. En los gatos, puede haber otros signos clínicosque sustentan el diagnóstico de infección respiratoriasuperior, como la conjuntivitis y fiebre, así corno el an-tecedente de exposición a otros gatos o gatitos.

Los perros con estornudo paroxístico agudo debe-

pág. 238). Con el tiempo, el material extraño puedecubrirse con moco o migrar más en profundidad den-tro de los pasajes nasales y cualquier demora en larealización de la rinoscopia puede interferir con laidentificación y extracción del objeto extraño. Losácaros nasales también se identifican con rinoscopia.En contraste, los gatos estornudan con mayor regula-ridad como resultado de infecciones virales agudasrnás que por objetos extraños. El examen rinoscópicoinmediato no está indicado a menos que haya exposi-ción conocida a cuerpos extraños o los antecedentesy hallazgos de) examen físico sean incompatibles conun diagnóstico de infección respiratoria superior viral.

Estornudo inversoEl estornudo inverso es un paroxismo de inspiración ia-

Flgura 13-5 Defor-mación facial carac-terizada por tume-

•ntes fe

B

ospa-

Deformación causa-da por un carcino-ma. Nótese el blefa-rospasmo ipsilateral.í, Defo

crografía del aspirado con aguja fina de esta

C A P I T U L O 13 Manifestaciones dínicas de la enfermedad nasal 233

boriosa ruidosa iniciada por irritación nasofaríngea. Lamayoría de los casos son idiopáticos. Por lo usual seafectan las razas caninas pequeñas y los signos puedenasociarse con excitación o bebida. Los paroxismos sóloduran algunos segundos y no interfieren de un modosignificativo con la respiración. Si bien los afectadossuelen exhibir este signo a lo largo de su vida, el pro-blema rara vez progresa.

El diagnóstico en general se alcanza con anamnesisdetallada y examen físico. No se requiere el tratamien-to porque los episodios son autolimitantes. Algunospropietarios destacan que el masaje del cuello acortael episodio o que la administración de antihistammi-cos puede reducir la frecuencia y magnitud de los pa-roxismos, pero no se han llevado a cabo estudios con-trolados. La evaluación adicional por posibles afeccio-nes nasales o faríngeas (pág. 262) se indica si existensíncope, intolerancia al esfuerzo u otros signos de en-fermedad respiratoria, o si el estornudo inverso es pro-nunciado o progresivo.

ESTERTOR

Estertor hace referencia a sonidos de ronquidos o re-soplidos audibles groseros asociados con la respira-ción. Es indicativo de obstrucción respiratoria supe-

rior. El estertor con mayor frecuencia es el resultadode enfermedades faríngeas (véase cap. 16). Las etio-logías intranasales del estertor comprenden obstruc-

exudaciones o coágulos sanguíneos. La evaluaciónpor la enfermedad nasal procede como se describierapara la rinorrea.

DEFORMACIÓN FACIAL

Las causas más comunes de la deformación facial ad-yacente a la cavidad nasal son las neoplasias y, en lospacientes felinos, la criptococosis (fig. 13-5). La tume-facción visible a menudo puede evaluarse en forma di-recta medíante aspiración con aguja fina o biopsia consacabocados (véase fig. 1 3-2). Si tal metodología noes factible o resulta insatisfactoría, entonces la evalua-ción adiciona] procede como para la secreción nasal.

LECTURAS SUGERIDAS

Philsdelphia, 1990, Lea & Febiger.Forbes SE, Hawkins EC: Evaluation of rhinoscopy and rhinoscopy-

assisted mucosal biopsy ¡n diagnosis of nasal disease in dogs:119 cases (1 985-1989), / Am Vet Mea Assoc 201:1425, 1992.

Slatter D, editor: Textbook ofsmait anima! surgery, ed 2, Philadelphia,1 993, WB Saunders.

CAPITULO 14

Métodos dediagnóstico para lacavidad nasal y senosparanasales

RADIOGRAFÍAS NASALES, 234

TOMOGRAFIA COMPUTADA, 238

RINOSCOPIA, 238

BIOPSIAS NASALES: INDICACIONESY TÉCNICAS, 240

Hisopados nasales, 241

Irrigaciones nasales, 241

Irrigaciones nasales traumáticas, 241

Biopsias con sacabocados, 241Biopsias de sustancia, 242

Turbinectomías, 243

Complicaciones, 243

CULTIVO NASAL: MUESTREO E INTERPRETACIÓN,244

RADIOGRAFÍAS NASALES35 nasales se requieren con fre-5n diagnóstica del paciente con

signos de la enfermedad intranasal. Las radiografíasnasales identifican el alcance y magnitud de la enfer-medad, localizan sitios para la biopsia dentro de la ca-vidad nasal y ayudan a priorizar la lista de diagnósti-cos diferenciales. La radiología rara vez brinda undiagnóstico definitivo y en general debe ser seguidapor la rinoscopia y biopsia nasal. Las radiografías nasa-les deberían obtenerse antes, más que después, de ta-les procedimientos por dos razones: 1) los resultadosradiológicos ayudan al clínico a dirigir el instrumentalde biopsia hacia las regiones más anormales y 2) la ri-noscopia y biopsia causan hemorragia, que oscureceel detalle roentgenográfico.

El paciente debe ser anestesiado para evitar movi-mientos y facilitar la postura corporal. Las anormalida-des muchas veces son sutiles. Debe obtenerse un míni-mo de cuatro incidencias: lateral, ventrodorsal, intrao-ral y del seno frontal o "línea del horizonte". Las pro-yecciones laterales oblicuas o películas dentales tam-bién se indican en perros y gatos con posible absceda-ción de raíces dentales y las radiografías de las ampo-

C A P I T U L O 14 Métodos de diagnóstico para la cavidad nasal y si

Figura 14-1 Postura corp¡las radiografías intraorales.

lias timpánicas se obtienen en los pacientes felinos consospecha de pólipos nasofaríngeos. La imagen intrao-ral es particularmente provechosa para la detección deasimetría sutil entre las cavidades nasales derecha e iz-quierda. La incidencia ¡ntraoral se practica con el pa-ciente en decúbito esternal. La esquina de una películasin protección se coloca por encima de la lengua lomás adentro posible de la cavidad bucal y el rayo se Figura 14-3 Postura d

grafía del seno frontal,eos son desplazados hacia latíta a un cilindro metálico vertí

tuboite canino para la radio-?ndotraqueal y anestésí-

Figura 14-2 Placa radiográfica intraoral de un pacientefelino con carcinoma. El patrón normal de cornetes delica-dos se aprecia en la izquierda (I) de la cavidad nasal ybrinda la base para la comparación con el ¡ado derecho(D). El patrón de cornetes es menos evidente sobre el ladoderecho y puede identificarse un área de lisis adyacente alprín r premolar.

posiciona directamente por encima de la cavidad na-sal (figs. 14-1 y 14-2). La imagen del seno frontal seobtiene con el paciente en decúbito dorsal. Se puedeutilizar cinta adhesiva para sostener el cuerpo y llevarlos miembros anteriores hacia caudal, fuera del cam-po. La cabeza se coloca en forma perpendicular a lacolumna vertebral y la camilla ubicando el hocico endirección al esternón con la cinta adhesiva. El tubo en-dotraqueal y las tubuladuras de anestesia se desplazanhacia lateral de la cabeza para eliminarlos del campo.EÍ rayo radiográfico se posiciona directamente por en-cima de la cavidad nasal y senos frontales (figs. 14-3 y14-4). La imagen del seno frontal identifica enferme-dades locales, que en el caso de la aspergilosis o neo-plasias puede ser la única región patológica.

Las ampollas timpánicas se aprecian mejor con laproyección a boca abierta, en la cual el rayo se orien-ta hacia la base del cráneo (figs. 14-5 y 14-6). Las am-pollas también se evalúan en forma individual me-diante películas laterales oblicuas, que las alejan delcráneo circundante.

Las radiografías nasales se evalúan por aumentode la densidad de líquido, pérdida de los cornetes,osteólisis facial, radioluminosidad en los extremos delas raíces dentales y la presencia de cuerpos extrañosradiodensos (tabla 14-1). El incremento de la densi-dad de líquido puede estar causado por moco, exu-dado, sangre o masas de tejido blando tales como

blando pueden estar localizadas, pero el líquido cir-cundante a menudo obstaculiza la definición de suslímites. Un margen delgado de lisis rodeando a unadensidad focal puede representar un cuerpo extraño.

La densidad de líquido dentro de los senos frontalespuede representar una acumulación normal de mococausada por la obstrucción del drenaje dentro de la

Figura 14-6 Placa radiográfica obtenida en

empleando la proyección a boca abierta de-mostrada en la figura 14-5. La ampolla iz-quierda tiene engrasamiento del hueso y au-mento de la densidad del líquido, indicandouna osteítis y probable extensión del pólipo.

C A P I T U L O 14 Métodos de diagnóstico para la cavidad nasal y senos paranasales

T A B L A 1 4 1

Rinitis viral crónica (felina)Opacidad de tejido blando dentro de la cavidad na-

sal, puede ser asimétricaLisis ligera de los cornetesOpacidad de tejido blando en los senos frontales

Pólipo nasofaríngeoOpacidad de tejido blando por encima del paladar

blandoOpacidad de tejido blando dentro de la cavidad na-

sal, por lo regular unilateralPosible lisis ligera de los cometesOsteítis de ampolla: opacidad de tejido blando den-

tro de la ampolla, engrasamiento del hueso

Neopiasia nasalOpacidad de tejido blando, puede ser asimétricaDestrucción de cometesDestrucción del vómer y/o huesos facialesMasa de tejido blando externa a los huesos faciales

Aspergilosis nasalÁreas luminosas bien definidas dentro de la cavidad

nasalIncremento de la radioluminosidad rostralTambién puede presentarse un aumento de la opa-

cidad de tejido blandoSin destrucción del vómer o huesos faciales, aunque

los signos a menudo son bilateralesEl vómer puede ser rugosoDensidad de líquido dentro del seno frontal; los hue-

sos frontales pueden estar engrosados o apelillados

CriptococosisOpacidad de tejido blando, puede ser asimétricaLisis de cornetesDestrucción de huesos facialesMasa de tejido blando externa a los huesos faciales

Rinitis linfoplasmocítkaOpacidad de tejido blandoLisis de cornetes nasales, especialmente rostral

Rinitis alérgicaIncremento de la opacidad de tejido blandoPosible lisis ügera de cometes

Abscesos de raíz dentalRadioluminosidad adyacente a raíces dentales, por

Cuerpos extrañosCuerpos extraños con densidad mineral y metálica

identificados con facilidadMaterial vegetal: incremento de la opacidad de teji-

do blando, mal definida, focalMargen luminoso alrededor del tejido anormal (raro)

cavidad nasal, extensión de la enfermedad dentro delos senos frontales desde fa cavidad nasal o una pato-logía primaria residente en los senos frontales.

La pérdida del patrón normal de cornetes delica-dos en combinación con incremento de la densidaddel líquido dentro de la cavidad nasal puede ocurriren las condiciones inflamatorias crónicas de cualquieretiología. Los cambios neoplásicos tempranos tam-bién pueden estar asociados con incremento de ladensidad de tejido blando y destrucción de los corne-tes (véanse figs. T4-2 y 14 t). Las alteraciones neoplá-sicas más agresivas pueden comprender lisis o defor-mación marcada del vómer y/o huesos faciales. Zonaslíticas bien definidas y múltiples dentro de la cavidadnasal y aumento de la radioluminosidad en la porciónrastra! de la cavidad nasal sugieren aspergilosís (fig.14-7). El vómer puede estar engrosado, pero rara vezes destruido. La fractura traumática previa de los hue-sos nasales y la osteomielitis secundaria también pue-den detectarse con las placas radiográficas.

Figura 14-7 Placa radiográfica intraoral de un paciente ca-nino con aspergilosis nasal. Áreas focales de marcada lisis decornetes se presentan a ambos lados de la cavidad nasal. El

TOMOCRAFIA COMPUTADA

La tomografía computada (TC) se emplea primaria-mente en pacientes caninos y felinos con neoplasianasal para valorar los límites tumorales (véase fig.13-4). También se puede identificar la presencia de

reconocida, cuando las técnicas más convencionaleshan fracasado. La TC rinde una excelente visualiza-ción de los cornetes nasales, tabigue nasal, paladarduro y lámina cribiforme. Es más exacta que la ra-diología convencional en la valoración del alcancede la enfermedad neoplásica, en especial para deter-minar el límite caudal del tumor en relación con la

del compromiso tumoral es de utilidad extrema pa-ra establecer los campos en la terapia radiante. LaTC también posibilita la localización más exacta delas lesiones en masa para la biopsia posterior que laradiología nasal y es parte instrumental para el pla-neamiento terapéutico de la radioterapia.

RINOSCOPIA

La rinoscopia permite la valoración visual de la cavi-dad nasal mediante el empleo de un endoscopio fi-

emplea para visualizar y extraer cuerpos extraños;valorar macroscópicamente la mucosa nasal por lapresencia de inflamación, erosión de los cornetes,placas fúngicas y lesiones en masa; y colabora en larecolección de especímenes para el examen histopa-tológico y cultivos. La rinoscopia completa siemprecomprende un examen detallado de la cavidad bu-cal y nasofaringe caudal, así corno también la vísua-lización de la cavidad a través de las ventanas nasa-les externas.

El alcance de la visualización depende de la cali-dad del equipo y diámetro externo del rinoscopio. Elendoscopio fibróptico rígido estrecho (diámetro de 2-3 mm) brinda la mejor visualización a través de lasventanas nasales externas (fig. 14-8). Se prefieren losendoscopios sin canales de biopsia o succión debido asu menor diámetro externo. Algunos de estos siste-mas son relativamente económicos, incluyendo unmodelo que puede acoplarse a un mango otoscópicoconvencional para la fuente lumínica (fíg. 14-9). Losinstrumentos diseñados para artroscopia, cistoscopiay sexado de aves también son convenientes. En lospacientes caninos medianos a grandes, se puede em-plear un broncoscopio pediátrico flexible. Si no secuenta con endoscopio, la región craneal de la cavi-dad nasal puede examinarse con un otoscopio. Los

Figura 14-9 Endoscopio rígidpía que utiliza un mango otóse

C A P I T U L O 14 Métodos de diagnóstico para la cavidad nasal y senos paranasales

conos otoscópicos pediátricos humanos (diámetro de2 a 3 mrn) pueden adquirirse para examen de gatos yperros pequeños.

La anestesia general es necesaria para la rinosco-pia. La rinoscopia por lo usual se realiza en forma in-mediata después de la radiología o TC nasal a menosque haya firmes sospechas de un cuerpo extraño. Lacavidad bucal y nasofaringe caudal deben valorarse

ladares blando y duro se inspeccionan y palpan pordeformación, erosiones o defectos y los surcos gingi-vales se sondean por la existencia de fístulas.

La nasofaringe caudal se evalúa por la presencia depólipos nasofaríngeos, neoplasias y cuerpos extraños.Los objetos extraños, en particular pastos o materialvegetal, son comunes en tal localización en los gatos yen ocasiones en los perros. La nasofaringe caudal pue-de evaluarse con la ayuda de un espejo dental, linter-na puntiforme y gancho de castración, con el cual setoma el extremo caudal del paladar blando y se lotraccíona hacia adelante para mejorar Id visualizacióndel área. Como alternativa, puede introducirse un en-doscopio fibróptico flexible dentro de la cavidad bucaly retroflexionarse alrededor del paladar blando (figs.

La rinoscopia debe proceder con paciencia, deli-cadeza y en forma detallada para rnaximizar la pro-babilidad de identificar anormalidades macroscópi-cas mientras se reduce la aparición de hemorragia.Primero se examina el lado más normal de la cavidadnasal. La punta del instrumento se lubrica y se intro-duce en la nariz con la punta orientada hacia medial.Se evalúa cada meato nasal, comenzando en ventraly trabajando hacia dorsal para asegurar la visualiza-ción si la hemorragia se presenta durante el procedi-miento. Los meatos deben examinarse lo más caudalque sea posible instrumentando sin inducir trauma-tismo.

Si bien el rinoscopio puede emplearse para evaluarlas grandes cámaras nasales, muchos de los recesospequeños no pueden examinarse, incluso con los ins-trumentos de menor tamaño. Por ello, la enfermedado cuerpos extraños pueden pasarse por alto si sólo es-tán afectados estos recesos diminutos. La mucosa na-sal tumefacta e inflamada, hemorragia causada por elprocedimiento y acumulación de exudado y mocotambién pueden interferir con la visualización de lacavidad nasal. Los cuerpos extraños y las masas confrecuencia están cubiertos y ocultados por cantidadesen apariencia despreciables de moco, exudado o san-gre. El material adhesivo debe eliminarse utilizandoun catéter de goma roja con la punta seccionada oun catéter de gato macho con extremo abierto aco-plado a una unidad de succión. Si es necesario, tam-

Figura 14-10 Imagen de las ventanas na

borde del paladar blando en un paciente clomudos. Se observa un objeto blanco din luto dentre

extracción, el objeto resultó ser una palomita de maíz. Elanimal tenía un paladar blando anormalmente corto y elobjeto aparentemente ingresó a la cavidad nasal caudaldesde la orofaringe.

Figura 14-11 Imagen de las ventanas nasales internas(ilechitaí) obtenida con el pasaje de un broncoscopio fle-xible alrededor del borde del paladar blando en un pa-ciente canino con secreción nasal. Una masa de tejidoblando (fíecha corra) está bloqueando al tabique normal-mente delgado, con obstrucción parcial del lumen respira-

Enfermedades respira!

T A B L A 1 4

Figura 14-12 Imagen scópica a tsa de hifas

s de las ventanasóticas (Aspergillus

fumigatus). La masa era pardo verdosa e irregular. El objetoblanco liso más pequeño sobre el lado opuesto del meatocorresponde a moco.

Inflamación (tumefacción de mucosa,hiperemia, aumento del moco, exudado)Hallazgo inespecífico; considerar todos los diagnósti-

CriptococosisMasas de hifas o granulomas fúngicos (aspergilosi:

peniciliosis, rinosporidiosis)

Erosión de cornetesLeve

Rinotraqueftis viral felinaProceso inflamatorio crónico

MarcadaNeoplasiaAspergilosis

Placas fúngicasAspergilosisPenicMiosis

la visualización. Ningún catéter debe pasarse en for-ma ciega dentro de la cavidad nasal más allá del niveldel canto medial del ojo para evitar la penetración dela calota craneal a través de la lámina cribiforme. Ase-gurarse que el manguito del tubo endotraqueal estéinflado a pleno y la parte posterior de la faringe seacubierta con gasas para evitar la aspiración de sangre,moco o solución salina dentro del pulmón.

La mucosa nasal bajo condiciones normales es lisay rosa, con una cantidad reducida de líquido seroso omucoide presente a través de la superficie. Las anor-malidades potenciales visualizadas con el rinoscopio

de hifas fúngicas ffig. 14-12), lesiones en masa, ero-sión de los cornetes, cuerpos extraños y rara vez áca-ros nasales (tabla 14-2).

Se debe registrar la localización de cualquieranormalidad, incluyendo el meato interesado (co-rnún, ventral, medio o dorsal), orientación medial alateral dentro del meato y la distancia caudal desde

dirigir los instrumentos que recuperan cuerpos extra-ños o la biopsia nasal si la guía visual está impedidapor la hemorragia o el tamaño de la cavidad.

BIOPSIAS NASALES:INDICACIONES Y TÉCNICASLa visualización de un cuerpo extraño o ácaros nasa-les durante la rinoscopia establece un diagnóstico. Pa-ra muchos perros y gatos, sin embargo, el diagnósti-

toíógica y microbiológica de especímenes nasales. Lasbiopsias se deben obtener inmediatamente despuésde la radiología o TC nasal y rinoscopia mientras elpaciente todavía está anestesiado. Estos procedimien-tos preliminares pueden ayudar a localizar la lesión,maximizando la probabilidad de obtener material re-

Las técnicas de biopsia nasal incluyen hisopados,irrigaciones (traumáticas o no), sacabocados, mues-treo de sustancia y turbinectomía. Los aspirados conaguja fina pueden obtenerse en las lesiones en masade acuerdo a lo descripto en el capítulo 77. Los méto-dos no quirúrgicos más agresivos de la recolección de

C A P I T U L O 14 Métodos de diagnóstico para la cavidad nasal y senos paranasales 241

a obtener fragmentos de tejidos que se extienden pordebajo de la inflamación superficial, común en mu-chos desórdenes nasales, que los hisopados o irriga-ciones. Asimismo, los fragmentos tisulares obtenidoscon los métodos más agresivos pueden evaluarse conhistopatología, mientras que el material recolectadocon las técnicas menos traumáticas puede ser adecua-do sólo para el análisis citológico. La histopatologfa seprefiere sobre la citología en la mayoría de los casosporque la inflamación marcada que acompaña a mu-chas enfermedades nasales dificulta la diferenciacióncitológica entre procesos flogísticos primarios y se-cundarios y células epiteliales reactivas de las neoplá-sicas. Los carcinomas también pueden parecerse cito-lógicamente al linfoma y viceversa. Por tales razones,se prefieren las técnicas de muestreo más traumáticascomo el sacabocados o biopsia de sustancia.

Prescindiendo de la técnica empleada (exceptopor el hisopado nasal), el manguito del tubo endo-traqueal debe inflarse y la faringe caudal se rellenacon gasas para evitar la aspiración del líquido. La fluí-doterapia con cristaloides (10-20 ml/kg/hora más elremplazo de la hemorragia estimada, EV) se reco-mienda durante el procedimiento para contrarrestarlos efectos hipotensores de la anestesia prolongada ysangrado posbiopsia. La capacidad hemostática debevalorarse antes de realizar técnicas de biopsia másagresivas si existen antecedentes de exudación he-morrágica o epistaxis o alguna otra indicación decoagulopatía.

Hisopados nasalesLas técnicas menos traumáticas son el hisopado e irri-gación nasal. A diferencia de otras técnicas de reco-lección, los hisopados nasales pueden tomarse con elpaciente despierto. Son de utilidad para identificarcriptococos con la citología y deberían recolectarseen el curso temprano de la evaluación de los gatoscon rinitis crónica. Otros hallazgos en general soninespecíficos. El exudado dentro de la ventana nasal oel drenaje de ella se recolecta con un hisopo. Existenhisopos relativamente pequeños sobre varillas metáli-cas (por ej., el hisopo tipo 1 de Spectrum Laborato-ries, Inc., Dallas, Tex.) que puede facilitar la recolec-ción del espécimen en gatos con secreción mínima.Luego el hisopo es girado sobre un portaobjetos. Engeneral se utilizan los colorantes citológicos de rutina,aunque la tinta india puede emplearse para demos-trar la presencia de criptococos (véase pág. 1388).

Irrigaciones nasalesLa irrigación nasal es una técnica apenas invasiva. Secoloca un catéter blando en la región caudal de ia ca-vidad nasal mediante la cavidad bucal y ventanas na-

sales internas, con la punta de él dirigida hacia rostral,Con el paciente en decúbito esternal y la nariz miran-do hacia el piso, se inyectan en pulsos forzados apro-ximadamente 100 mi de solución salina estéril. El lí-quido que sale por las ventanas nasales externas serecolecta en un recipiente y puede examinarse con ci-tología. Una parte de él se puede filtrar a través deuna gasa. Las partículas grandes atrapadas en la gasapueden recuperarse y remitirse para análisis histopa-tológico. Estos especímenes a menudo son insuficien-tes para rendir un diagnóstico definitivo.

Irrigaciones nasales traumáticasPara la irrigación nasal traumática, se frota a ciegasun catéter rígido (por ej., sonda urinaria para machocanino de polipropileno 8 francés para gatos y másgrande para perros) contra la mucosa nasal para des-prender fragmentos diminutos para el examen histo-patológico. El extremo del catéter debe cortarse enángulo agudo para traumatizar la mucosa nasal. Lasonda también puede adaptarse creando muescas enlos laterales con bisturí y doblando las cuñas origina-das hacia afuera como alas (fig. 14-13). Antes deefectuar el procedimiento, el largo del catéter debecortarse o marcarse en un punto equivalente a la dis-tancia desde las ventanas nasales externas hasta elcanto medial del ojo para evitar la penetración en lacalota craneal a través de la lámina cribiforme. En-tonces se le acopla una jeringa de 12 ce con soluciónsalina estéril.

Con el perro o gato en decúbito esternal y la na-riz dirigida hacia abajo, el catéter se frota hacia ade-lante y atrás a lo largo de la pared de la cavidad na-sal mientras simultáneamente la solución salina seinfunde y aspiran en la jeringa. Sangre, solución sali-na y fragmentos de tejido se aspiran dentro de la je-ringa y son drenados desde las ventanas externas.Los últimos deben recolectarse en un recipiente. To-do el liquido debe ser tamizado a través de gasas pa-ra recolectar los fragmentos tisulares desprendidos.Las alas y lumen del catéter también pueden conte-ner tejidos. El material tisular se remite para la eva-luación histopatológica. El resto del líquido puedesometerse a examen citológico.

Aunque esta técnica rinde algo de tejido para elanálisis, los fragmentos obtenidos a menudo son di-minutos y no se extienden en profundidad de la infla-mación superficial. Asimismo, es difícil dirigir el instru-mento hasta un sitio específico.

Biopsias con sacabocadosEste método es el preferido de la autora para la biopsianasal. Un fórceps de biopsia en copa cocodrilo (tama-ño mínimo de 2 x 3 mm) se emplea para obtener frag-

Enfermedades i

Figura 14-13 Cateteobtención de espedir

de irrigación nasal traumática par

mentos de mucosa nasal para el examen histopatológi-co (figs. 14-14 y 14-15). Se obtienen especímenes deespesor completo y ia recolección guiada es más senci-lla con esta técnica que con los métodos previamentedescriptos. La pinza de biopsia se introduce adyacentea un endoscopio rígido y se dirige hasta cualquier le-sión macroscópica. Después de tomar el primer frag-mento, el sangrado impedirá la guía visual adicional,de modo que el fórceps se pasa en forma ciega hastala posición identificada durante el examen rinoscópico(por ej., meato interesado y profundidad desde lasventanas externas). SÍ hay una masa, la pinza se pasaen posición cerrada hasta casi antes de alcanzar la ma-sa. Entonces se la abre y avanza una corta distanciaadicional hasta encontrar resistencia. Si no hay lesionesmacroscópicas pero sí las hay en las placas radiográfi-cas, el instrumento de biopsia se guía empleando la re-lación entre la patología y los dientes superiores. Si seemplea un endoscopio flexible, los instrumentos pue-den introducirse a través de su canal de biopsia. Los es-pecímenes resultantes son minúsculos en extremo ypueden carecer de calidad diagnóstica. Las pinzas co-codrilo más grandes son las preferidas. El fórceps nun-ca debe introducirse dentro de la cavidad nasal conmayor profundidad que el nivel del canto medial ocu-lar sin guía visual para evitar la perforación de la láminacribiforme.

Deberían obtenerse un mínimo de 6 especímenestisulares (utilizando una pinza de 2 x 3 mrn) de cual-quier lesión. SÍ con la radiología o rinoscopia no sedistinguen lesiones focalizadas, se deben obtenerbiopsias múltiples (en general 6 a 10} al azar desdeambos lados de la cavidad nasal.

Biopsias de sustanciaLa biopsia de sustancia es un excelente método de re-colección tisular cuando se presenta una lesión enmasa. Se emplea una sonda urinaria para macho cani-no de polipropileno grande o el manguito plástico rí-gido, de pared relativamente delgada, protector deciertos catéteres EV (por ej., Sovereign IndwellingCatheter, Monoject, Sherwood Medical, St. Louis,Mo.) o aguja espinal (por ej., B-D Spinal Needle, Bec-ton Dickinson, Franklin, Lakes, N.J.) (fig. 14-16). Parapreparar el manguito protector, se lo remueve y alis-

Figura 14-14 Pinza de biopsia en copa cocodrilo.

ta. El eje de la jeringa se desconecta desde el estiletedel catéter o aguja espinal y se lo reinserta en el man-guito protector para que actúe como un adaptadorde jeringa de aquel. El extremo del manguito o sondaurinaria se corta en ángulo agudo para facilitar la pe-netración de ía masa. Se los debe marcar como sedescribiera para el catéter de la irrigación traumáticaa los efectos de evitar la perforación inadvertida de lalámina cribiforme. Luego se acopla una jeringa vacíade 12 ce ai manguito o sonda urinaria, que se insertadentro de la cavidad nasal hasta apoyar contra la ma-sa. Entonces se retuerce el catéter sobre su eje longi-tudinal dentro de la masa mientras simultáneamentese aplica succión negativa con la jeringa. Cuando seextrae el manguito o la sonda urinaria, debería haber

Figura 14-15 Fragmentos relativamente grandesnasal obtenidos con el uso de la pinza de biopsia

C A P I T U L O 14 Métodos de diagnostico para la cavidad nasal y senos paranasales

Figura 14-16 Preparacióndel manguito de una agujaespinal para la biopsia desustancia. El estilete (A) seremueve. La aguja espinal(B) se secciona del eje de lajeringa (Q. El eje de la je-ringa se inserta dentro delmanguito protector (D).(Cortesía de B-D SpinalNeedle, Bec'ton Dickinsonand Company, Franklin,Lakes, N.J.)

un núcleo de tejido dentro del lumen para remitirlo ala evaluación histopatológica.

TurbinectomíasLa turbinectomía brinda los mejores especímenes ti-sulares para el examen histopatológíco y ofrece laoportunidad de extraer tejidos anormales o poco vas-cularizados y colocar drenajes para la posterior tera-pia nasal tópica. Se la realiza mediante rinotomía y esuna técnica más invasiva que las antes descriptas. Laturbinectomía es un procedimiento quirúrgico razo-nablemente difícil que sólo debería considerarsecuando las restantes técnicas menos invasivas han fra-casado en el establecimiento del diagnóstico. Lascomplicaciones operatorias y posoperatorias poten-ciales incluyen dolor, hemorragia excesiva, penetra-ción inadvertida de la calota craneal e infecciones na-sales recurrentes. Los gatos pueden padecer anorexiaposoperatoria. La colocación de un tubo de gastros-tomía (véase pág. 425) debería considerarse en losgatos como un medio para satisfacer los requerimien-tos nutricionales durante el período de recuperación.Véanse las Lecturas sugeridas en el capítulo 1 3 para

ComplicacionesLa principal complicación relacionada con la biopsianasal es la hemorragia. La intensidad del sangradodepende del método empleado para obtener la biop-

emplea cualquier técnica, se debe evitar el piso de la

cavidad nasal para evitar el daño de los vasos sanguí-neos mayores. Para las hemorragias menores, el go-teo de la fluidoterapia EV debe incrementarse y lasmanipulaciones dentro de la cavidad nasal deben de-tenerse hasta que remita el sangrado. La solución sali-na fría con o sin epinefrina diluida (1:100.000) puedeinfundirse con delicadeza dentro de la cavidad nasal.La hemorragia profusa persistente puede controlarserellenando la cavidad nasal con cinta umbilical. La cin-ta debe tapar la nasofaringe y las ventanas nasales ex-ternas, o la sangre sólo será redirigida. De igual mane-ra, la colocación de torundas o gasas en las ventanasexternas sólo permite redirigir la sangre hacia caudal.En la rara circunstancia de una hemorragia sin control,la arteria carótida del lado afectado puede ligarse sinefectos adversos posteriores. La rinotomía no debe in-tentarse. En la vasta mayoría de los casos sólo se re-quieren tiempo o infusiones frías de solución salina pa-

rragia caudalosa no debería impedir la recolección deespecímenes tisulares de buena calidad.

El traumatismo encefálico se previene no introdu-ciendo objetos dentro de la cavidad nasal más allá delnivel del canto medial ocular sin guía visual. La dis-

dial se registra manteniendo el instrumento o catéter

veí de las ventanas se resalta sobre e! instrumento ocatéter con cinta o marcador. El objeto en ningúnmomento debe insertarse más allá de tal marca.

dos dentro de los pulmones debe evitarse. Durante el

244 espirator

procedimiento debe haber un tubo endotraqueal conmanguito colocado y la faringe caudal se rellena congasas luego de hacer la valoración visual de la cavidadbucal y nasofaringe. La nariz se orienta hacia el pisosobre el extremo de la camilla de examen, dejandoque la sangre y el líquido goteen desde la ventanasexternas luego de la rinoscopia y biopsia. Por último,la faringe caudal se examina durante la extracción delas gasas y antes de la extubación para visualizar unaacumulación continuada de líquido. Las gasas debencontabilizarse durante la colocación y de nuevo du-rante la extracción a los efectos de no dejar inadverti-damente alguna de las mismas.

CULTIVO NASAL: MUESTREOE INTERPRETACIÓNLos cultivos microbiológicos de los especímenes nasa-les están recomendados pero pueden ser de interpreta-ción difícil. Los cultivos bacterianos aeróbicos y anaeró-bicos y para hongos pueden realizarse con material ob-tenido mediante hisopados, irrigaciones o bíopsias deltejido nasal. De acuerdo a Harvey (1984), la flora nasalnormal comprende Escheríchía coli, Staphyhcoccus,Streptococcus, Pseudomonas, Pasteureila y Aspergüius, yuna variedad de otras bacterias aeróbicas y anaeróbicasy hongos. Por tal motivo, el crecimiento bacteriano ofúngico a partir de especímenes nasales no necesaria-mente refleja la etiología de la rinopatía.

El diagnóstico de aspergilosis o peniciliosis nasalrequiere la presencia de varios signos de sostén y loscultivos fúngicos están indicados si la enfermedad mi-cótica es uno de los diagnósticos diferenciales. El cre-cimiento del Aspergilius o Penidllium se debe conside-rar junto a los restantes datos clínicos, tales como ha-llazgos radiográficos y rinoscópicos y títulos serológi-cos. El crecimiento fúngico corrobora el diagnósticode rinitis micótica sólo cuando los restantes datostambién lo hacen. El hecho de que la infección fúngi-ca se presente en ocasiones secundaria a los tumoresnasales no debe pasarse por alto durante la evalua-ción inicial y vigilancia de la respuesta terapéutica.

El crecimiento bacteriano en general es un hallazgonormal o una proliferación anormal de flora indígenasecundaria a otra condición patológica. Es difícil o im-posible distinguir entre estas dos circunstancias sobrela base del cultivo solo. Los cultivos deben efectuarsecon especímenes recolectados de la profundidad cavi-taria nasal porque el crecimiento bacteriano a partir dehisopados superficiales del lado interno de las ventanasnasales externas es poco probable que represente unaanormalidad. Tales especímenes son de recolección di-fícil sin contaminación superficial a menos que se utili-cen los costosos hisopos protegidos. Una sonda para

gato macho de extremo abierto puede introducirsecon cautela dentro de la cavidad nasal. El líquido oexudado puede aspirarse en una jeringa si está presen-te en cantidades suficientes, o se puede realizar unairrigación con un volumen reducido de solución salina.Las muestras de tejido pueden obtenerse para cultivoempleando pinza de biopsia esterilizada. La prolifera-ción de muchas colonias de uno o dos tipos de bacte-rias probablemente refleje un crecimiento anormal,mientras que muchos organismos diferentes represen-tan una flora normal. El laboratorio de microbiologíadebería informar sobre todos los agentes aislados. En elcaso contrario, el laboratorio puede comunicar sólo

patógenos generando información engañosa con res-pecto a la relativa pureza cultural. La presencia de infla-mación séptica basada en el examen histopatológicode los especímenes nasales y la respuesta positiva a laantibioticoterapia sustentan el diagnóstico de infecciónbacteriana como causa de la sintomatología.

Si bien la rinitis bacteriana rara vez es una entidadmorbosa primaria (véase pág. 256), la amortiguaciónde la secreción nasal puede notarse si se trata el com-ponente bacteriano del problema. Pero tal mejoría engeneral es transitoria a menos que se pueda corregirel proceso patológico subyacente. Algunos pacientesen los cuales nunca se identifica el proceso morbosoprimario o no puede corregirse (por e]., gatos con ri-nitis viral) responden bien a la antibioticoterapia cró-nica. Los datos de sensibilidad de los cultivos bacteria-nos considerados como representativos de una infec-ción importante pueden colaborar en la selección delantibiótico. Si estos cultivos bacterianos redundan enel crecimiento de flora considerada indígena, se reco-miendan los antibióticos de amplio espectro con efi-cacia contra los anaerobios. Véase la página 256 paralas recomendaciones terapéuticas adicionales.

LECTURAS SUGERIDASFord RE: Endoscopy of the upper respiratory tract of the dog and

cat. In Tams TR, editor: Smuíí animal enüoscopy, St Louis, 1990,Mosby, p 297.

of the upper respiratory tract ir srnall animáis, ¡ Am Vet MedAssoc185:1159, 1984.

MacEwen EG, Withrow Sj, Patnaik AK: Nasal tumors ir the dog: ret-rospectiva evaluation of diagnosis, prognosis, and treatment,/ Am Ve! Med Asscc 170:45, 1977.

Sullivan M, tee R, Skae CA: The radiológica! features of sixty cases ofintra-nasal neoplasia ¡n the dog, / Small Anim Pract 28:575, 1987.

Sullivan Metal: The radiológica! features ofaspergillosis of the nasal cav-ity and frontal sinuses in the dog, j Small Anim Pracl 27:167,1986.

graphic findings in 31 dogs with rnalignant nasal cavity tumors,Vet Radio! 30:59,1989.

Withrow Sj et al: Asplration and punch biopsy techniques for nasaltumors, / Am Anim Hosp AÍSOC 21:551, 1985.

Enfermedadesde la cavidad nasal

INFECCIÓN RESPIRATORIA SUPERIOR FELINA, 245

PÓLIPOS NASOFARÍNGEOS, 250

CÁNCER NASAL, 251

RINOMICOSIS, 253

Criptococosis, 253Aspergllosis, 2S3

RINITIS BACTERIANA, 256

ACAROS NASALES, 256

RINITIS LINFOPLASMOCITICA, 257

RINITIS ALÉRGICA, 257

rINFECCIÓN RESPIRATORIASUPERIOR FELINA

EtiologíaLas infecciones respiratorias superiores son comunesen los felinos. El virus de la rinotraqueítis felina (VRF),un herpesvirus y el calicivirus felino (CVF) ocasionancerca del 90% de tales infecciones. La Chlamydia psit-tad participa con menor frecuencia. Otros virus y mi-coplasmas pueden cumplir un rol primario o secunda-rio, mientras que las bacterias se consideran patóge-nos secundarios.

Los gatos se infectan por el contacto con infecta-dos activos, portadores y fomites. Los gatos jóvenes,estresados o inmunosuprimidos tienden a desarrollarsignos clínicos. Los gatos infectados a menudo setransforman en portadores del VRF o CVF después dela resolución sintomática. La duración del estado por-tador se desconoce, pero puede ser de varias semanasa años.

Características clínicasLas manifestaciones clínicas de las infecciones respira-torias superiores pueden ser agudas, crónicas o Ínter-

mitentes, o crónicas y persistentes. La enfermedadaguda es la más corriente. Los signos clínicos agudosincluyen fiebre, estornudos, secreción nasal serosa omucopurulenta, conjuntivitis y secreción ocular, hiper-salivadón, anorexia y deshidratación. El VRF también

• puede causar ulceración corneana, aborto y mortali-dad neonatal, mientras que el CVF puede inducir ulce-raciones bucales, neumonía intersticial leve o poliartri-tis. Los signos de la clamidiosis por lo usual se restrin-gen a la conjuntivitis.

Algunos gatos que se recuperan de la enfermedadaguda tienen recurrencia periódica de signos agudos,por lo usual en asociación con situaciones estresanteso condiciones inmunosupresoras. Otros pacientespueden tener signos crónicos persistentes, sobre todola secreción nasal serosa a mucopuruíenta. La secre-ción nasal crónica puede relacionarse con la persis-tencia de una infección viral activa o el daño irreversi-

predispone al gato a las infecciones bacterianas se-cundarias frecuentes.

DiagnósticoLas infecciones respiratorias superiores agudas por lousual se diagnostican en función de los antecedentestípicos y hallazgos del examen físico. El diagnóstico dela enfermedad crónica se efectúa descartando otrasetiologías de secreción nasal crónica del listado de po-sibilidades (véanse caps. 13 y 14).

Los estudios específicos que están disponibles paraidentificar al VRF, CVF y Chlamydia comprenden anti-cuerpo fluorescente, procedimientos de aislamientoviral y títulos de anticuerpos séricos. El método de an-ticuerpo fluorescente se realiza sobre extendidos pre-parados a partir de raspados conjuntivales, hisopadosfaríngeos o tonsilares, o improntas de biopsias tonsila-res. Los estudios de aislamiento pueden realizarse conhisopados faríngeos, conjuntivales o nasales o especí-

menes se colocan en medios de transporte viral. Lospreparados otológicos de rutina de los extendidosconjuntivales pueden examinarse por cuerpos de in-clusión intracitoplasmáticos sugestivos de infeccionesclamidiales, pero estos hallazgos son inespecíficos. Lademostración de títulos inmunes crecientes contra unagente específico durante 2-3 semanas sugiere infec-ción activa. El desarrollo de métodos con la reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) para identificaragentes específicos mejorará la precisión de los tésteosen un futuro cercano. Prescindiendo de la metodolo-gía aplicada, para obtener resultados óptimos se reco-mienda consultar al laboratorio de patología sobre larecolección y manipulación de las muestras.

Los estudios para identificar agentes específicos

son de particular utilidad en los criaderos donde el clí-nico es abordado por la recomendación de medidasprofilácticas específicas (véase pág. 248). Deben tes-tearse múltiples gatos con o sin signos clínicos cuan-do se realizan encuestas de criadero. Los estudiosdiagnósticos específicos son de menor utilidad para elpaciente individual porque sus resultados no modifi-can el tratamiento; puede haber resultados negativosfalsos si los signos son el resultado de daño nasal per-manente o si el espécimen no contiene al agente, ylos resultados positivos simplemente pueden reflejarun estado portador con un proceso morboso concu-rrente que origina la sintomatología. La excepción atal generalización es el gato individual con sospechade clamidiosis, en cuyo caso puede recomendarseuna terapia efectiva específica.

Tratamiento de los gatos con signos agudos

perior es una enfermedad autolimitante. La atenciónde sostén apropiada, en especial la hidratación y nu-trición adecuadas, deben implementarse cuando seannecesarias. El moco y el exudado seco deben elimi-narse de la cara y ventanas nasales. El paciente puedecolocarse en un baño con vapor o en un lugar reduci-do con un vaporizador durante 15-20 minutos 2 a 3veces en el día para facilitar la limpieza del exceso desecreciones.

La congestión nasal pronunciada se trata con des-congestivos tópicos pediátricos, tales como la fenile-frina al 0,25% u oximetazolína al 0,025%. Se colocauna gota con delicadeza en cada ventana cada 24 ho-ras durante un máximo de 3 días. Si se requiere unaterapia más extensa, el descongestivo se suspendedurante 3 días antes de volver a hacer otro curso de 3días para evitar la posible congestión por rebote lue-go de suspender la medicación. Otra opción para laterapia descongestiva prolongada es alternar cada día

La antibioticoterapia para tratar la infección secun-daria se indica en los gatos con manifestaciones clíni-cas marcadas. Los antibióticos iniciales de elección sonla ampicilina (22 mg/kg, cada 8 horas) o amoxicilina(22 mg/kg, cada 8-12 horas) porque a menudo soneficaces, se asocian con menos reacciones adversas ypueden administrarse en gatitos. Si hay sospechas deChlamydia o Mycoplasma sp, deben emplearse cloran-fenícol (10-15 mg/kg cada 12 horas) o doxiciclina (5-10 mg/kg, cada 12 horas).

La antibioticoterapia se indica en todos los gatoscon sospecha de infección clamidial. La clamidiosis de-bería sospecharse en los gatos con conjuntivitis comoproblema primario y en los ejemplares de criaderos enlos cuales la enfermedad sea endémica. El ungüento

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal

oftálmico de cloranfenicol o tetraciclina debe aplicarse

unos 14 días después de la resolución sintomática.Las ulceraciones corneanas provocadas por el VRF

se tratan con antivirales tópicos, como la trifluridina.Debe aplicarse una gota a cada ojo afectado unas 8-10 veces en el día durante los primeros días y luego5-6 veces. También se indica el manejo rutinario de laúlcera corneana. El ungüento oftálmico de tetraciclinao cloranfenicol se administra 2-4 veces en el día. Laatropina tópica se emplea para midriasis según lo de-mande el control del dolor. El tratamiento se continúadurante 1-2 semanas después que ha ocurrido la epi-telialización.

Los corticosteroides tópicos y sistémicos estáncontraindicados en los gatos con infección respirato-ria superior; pueden prolongar la sintomatología e in-crementar la excreción viral.

Tratamiento de los gatos con signos crónicosLos gatos con signos persistentes crónicos (secreciónnasal y estornudos) a menudo requieren manejo du-rante anos. Por fortuna, la mayor parte de tales pacien-tes son sanos en otros aspectos. El mantenimiento delanimal en un ambiente con un vaporizador, por ejem-plo durante la noche, puede brindar alivio sintomático.La terapia con vaporización es particularmente efectivaen los climas secos o durante los episodios de conges-tión pronunciada. Los descongestivos tópicos, según lodescripto para el manejo agudo, también brindan ali-vio sintomático durante los episodios de una conges-tión marcada.

La antibioticoterapia crónica puede requerirse paramanejar las infecciones bacterianas secundarias. Losantibióticos de amplio espectro tales como amoxidli-na (22 mg/kg, cada 12 horas) o trimetoprima-sulfa-diazina (15 mg/kg, cada 12 horas) a menudo rindenresultados satisfactorios. El cloranfenicol (10-15mg/kg, cada 12 horas) y la doxiciclina (5-10 mg/kg,cada 12 horas) tienen actividad contra muchas bacte-rias y especies de Chlamydia y Mycoplasma y puedenser efectivos en algunos pacientes cuando han fraca-sado otras medicaciones. El autor reserva la enrofloxa-cina (2,5-5 mg/kg, cada 12 horas) para los gatos coninfecciones gramnegativas resistentes documentadas.Si la respuesta beneficiosa a la antibioticoterapia secomprueba dentro de la semana de su inicio, el anti-biótico se debe continuar durante un mínimo de 4 a6 semanas. Si no hay respuesta positiva, el antibióticose suspende. Cabe destacar que no se recomienda lasuspensión e inicio frecuentes de diferentes antibióti-cos cada 7 a 14 días y puede predisponer a las infec-ciones gramnegativas resistentes.

Los gatos que responden bien durante el curso

prolongado de antibióticos pero recurren al pocotiempo de suspender la medicación a pesar de 4 a 6semanas de mejoría son candidatos para la antibioti-coterapia crónica continua. El éxito a menudo se al-

Los pacientes con signos persistentes pronuncia-dos a pesar de los métodos previamente descriptospara la atención de sostén pueden sacar provecho delos corticosteroides. Los riesgos son obvios. Los corti-coides pueden predisponer a las infecciones secunda-rias, incrementan la excreción viral y enmascaran los

pia sólo debería prescribirse luego de una evaluacióndiagnóstica completa para descartar otras condicio-nes (véanse caps. 13 y 14). La prednisona se admi-nistra a razón de 0,5 mg/kg cada 12 horas. Si dentrode la semana se aprecia una respuesta beneficiosa, ladosis se reduce en forma gradual hasta el mínimo ni-vel que todavía sea efectivo. Una dosis de apenas0,25 mg/kg cada 2-3 días puede ser suficiente paracontrolar las manifestaciones clínicas. Si no hay res-puesta clínica dentro de la semana, la medicacióndebe suspenderse.

Los gatos con signos preocupantes o en deterioroa pesar de la atención esmerada son candidatos parala turbinectomía y ablación del seno frontal, asumien-do que se ha procedido con la evaluación diagnósticacompleta para descartar otras etiologías de la secre-ción nasal crónica (caps. 13 y 14). La turbinectomía yablación del seno frontal son procedimientos quirúrgi-cos engorrosos. Los vasos sanguíneos mayores y la ca-lota craneal deben evitarse y no deben quedar tejidosremanentes. La anorexia puede ser un problema poso-peratorio; la colocación de un tubo de gastrostomía(véase pág. 425) brinda un excelente medio para sa-tisfacer los requerimientos nutricionales después de lacirugía. Es improbable la eliminación completa de lossignos respiratorios, pero el cuadro se maneja con ma-yor facilidad. El lector debe consultar los textos quirúr-gicos como los de Slatter o Bojrab (véase Lecturas Su-geridas para la descripción de las técnicas quirúrgicas).

PronósticoEl pronóstico para los gatos con infección respiratoriasuperior es bueno. En la mayoría de los casos no de-sarrolla la enfermedad crónica y casi todos los pacien-tes crónicos gozan una buena calidad de vida con laatención de sostén apropiada.

Prevención en el paciente individualLa prevención de la infección respiratoria superior entodos los gatos se fundamenta en evitar la exposición alos agentes infecciosos (VRF, CVF y Chiamydia) y refor-zar la inmunidad contra la infección. La mayoría de

los gatos caseros son relativamente resistentes a los

respiratoria superior y la atención rutinaria de la saludcon las vacunaciones es adecuada. Se debería desa-lentar al animal para que no vagabundee librementepor el exterior.

Las vacunas a virus vivo modificado, SC, para VRF yCVF se emplean en la mayoría de los gatos y están dis-ponibles en combinación con la vacuna de panleuco-penia. Estos productos son convenientes, no inducensintomatología cuando se emplean en la forma correc-ta y rinden protección adecuada para los ejemplaresque no reciben exposiciones masivas a los virus. Notienen eficacia en los gatitos mientras persiste la inmu-nidad materna. Los gatitos por lo usual se comienzan avacunar a las 8-10 semanas de vida y de nuevo en 3-4semanas. Se administran al menos dos vacunas inicial-mente, con la última dada a las 12 semanas de edad.Con posterioridad, se recomiendan las revacunacionesanuales. Las gatas deben ser vacunadas antes del apa-reamiento.

Las vacunas a virus vivos modificados, SC, paraVRF y CVF son seguras pero pueden ocasionar enfer-medad si se introducen por la ruta oronasal. La vacu-na no debe ser aerosolizada enfrente del animal. Elproducto que inadvertidamente queda sobre la pieldespués de la inyección debe lavarse inmediatamenteantes que el gato se lama.

Las vacunas a virus vivos modificados no debenadministrarse en gatas gestantes. Existen productoscon VRF y CVF muertos que pueden emplearse en lasgatas preñadas. Las vacunas muertas también han si-do recomendadas para los gatos infectados con el vi-rus de leucemia felina (ViLeF) o virus de inrnunodefi-ciencia felina (VIF).

Las vacunas inyectables de Chlomydia también es-tán disponibles, pero las infecciones clamidiales noson tan comunes como las causadas por el VRF y CVFy la enfermedad puede tratarse con antibióticos. Lavacuna sólo se recomienda para uso en criaderosdonde la clamidiosis es endémica. El protocolo parauna vacuna combinada que contiene panleucopenia,VRF, CVF y Chlamydia es similar al descripto para lasvacunas SC con VRF y CVF.

Prevención en gateríasLos gaterfos contemplan situaciones en las cuales losanimales están agrupados juntos en alta densidad, in-cluyendo criaderos, organizaciones humanitarias y ca-sas privadas con elevado número de gatos y/o connuevas adquisiciones frecuentes. En tales circunstan-cias son comunes los brotes crónicos de infección res-piratoria superior porque existe gran cantidad de ga-tos en un área reducida, la introducción reiterada de

nuevos ejemplares, interacciones entre gatitos y adul-tos y altos niveles de estrés. Los virus los excretan nosólo los animales clínicamente afectados sino tambiénlos gatos asintomáticos que son portadores crónicos,incuban la infección o se recuperaron en forma recien-te. Estos factores motivan la exposición a elevadasconcentraciones virales y a cepas de virus que son no-veles en el ambiente. El alto nivel de estrés resultantedel alojamiento de los gatos juntos y la introducciónde nuevos ejemplares en el orden social suprime la in-munidad contra la infección y facilita la excreción viral.

Los veterinarios deben tener participación activamás allá de! planeamiento vacunal en los gateríos conproblemas respiratorios superiores crónicos. Es funda-mental recorrer el lugar. Los protocolos delineadosson complejos. Los principios de la profilaxis que sonla segunda naturaleza de la profesión médica a menu-do no son bien comprendidos por los propietarios. Laanamnesis más detallada no descubrirá todas lasprácticas de manejo que pueden estar contribuyendocon la persistencia de la exposición viral. El propieta-rio debería llevar registros precisos para identificar lospotenciales gatos portadores y documentar el valorde los servicios profesionales recibidos. Los registrosse aprovechan para documentar la reducción de lafrecuencia, duración y magnitud de las infeccionescomo resultado de las estrategias recomendadas. Enresumen, una o más visitas, la instrucción en el man-tenimiento del registro y el seguimiento cuidadososon esenciales para alcanzar el éxito. Los propietariosdeben tener expectativas realistas referidas al controlvs erradicación de las infecciones, no aguardar solu-ciones sencillas ("disparos mágicos") y compensar alveterinario por el servicio ofrecido.

El control de las infecciones respiratorias superio-res en los gateríos se fundamenta en los mismos prin-cipios definidos para el paciente individual: 1) anularla exposición a los agentes infecciosos y 2) reforzar lainmunidad contra la infección (tabla 15-1). Estos te-mas se abordan en forma conjunta. Dado que estosprincipios se aplican a cualquier situación de enferme-dad infecciosa, los gateríos que implementan estasmedidas también se beneficiarán con una menor inci-dencia de otras enfermedades infecciosas.

La reducción de la exposición a los agentes infeccio-sos se logra mediante la distribución del alojamientoy prácticas de manejo. En la situación ideal, deberíaneliminarse todos los gatos con antecedentes de infec-ción respiratoria superior del lugar porque pueden serportadores. Sin embargo, esta medida drástica raravez es práctica o aceptable para el propietario. Losgatos deben ser segregados para limitar la extensiónde los brotes y facilitar la identificación de los porta-dores. Puede resultar poco realista un alojamiento se-

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal

?xposiciói

Evitare! hacinamientoSegregación de los gatos en grupos sobre la base de la susceptibilidad

y probabilidad de infecciónManipulación de los grupos en orden de susceptibilidad (de la máxima

Atención cuidadosa de la limpieza y desinfecciónVentilación y control del nivel de humedad adecuadosCarnadas escalonadasDestete temprano*

lunidad

Reproducción selectiva por saludNutrición excelenteControl de parásitos internos y externosControl de infecciones retroviralesVacunaciones

Protocolos de rutina

gregado; se pueden encontrar soluciones creativas in-cluso en las situaciones de escaso presupuesto. Porejemplo, una casa se puede dividir en piso de arriba yplanta baja, un vecino solidario puede alojar a todosios sintomáticos o las jaulas pueden agruparse juntasy separadas con divisiones sólidas.

Los gatitos se mantienen separados, junto a susmadres antes del destete, hasta 1-2 semanas despuésde completar las series vacunales. Los animales nue-vos deben colocarse en cuarentena, aislados y obser-vados durante un mínimo de 3 semanas. Idealmente,los gatos nuevos deberían tener una cuarentena devarios meses como parte de un programa de profila-xis para ViLeF (véase pág. 1 386). Los gatos clínica-mente enfermos se mantienen en aislamiento separa-do durante al menos 3 semanas después de la resolu-ción de la sin tomate logia.

Es esencial que la manipulación de todos los gatosse realice en orden de susceptibilidad: gatitos prime-ro, adultos sanos segundo, gatos en cuarentena ter-cero y clínicamente enfermos último. Este ordencomprende la manipulación para la limpieza, alimen-tación, medicación, socialización o cualquier otra in-teracción. Entre los grupos las manos se deben lavarpor completo y los suministros de limpieza y alimen-tación deben mantenerse por separado o desinfectar-se entre los grupos. Las interacciones con los gatos enel orden inverso por cualquier motivo están estricta-mente prohibidas (por ej., ir hacia el área de los gati-tos después de visitar gatos clínicamente enfermos)(fig.15-1).

En los criaderos, las carnadas deben escalonarsepara evitar la presencia de grandes cantidades de ga-titos de alta susceptibilidad al mismo tiempo. La en-fermedad en los gatitos jóvenes también puede evi-tarse mediante el destete temprano a las 5-6 semanasde edad. Esta estrategia se limita a las carnadas de ga-tas con antecedentes previos de infección reactivadaen asociación con la gestación.

Los principios de la limpieza y desinfección debenrevisarse. La limpieza detallada debe preceder a la de-sinfección. Los alojamientos y suministros deben exa-minarse por su capacidad para ser higienizados porcompleto y se establecen recomendaciones para sumejoría.

Debe existir una ventilación adecuada. Este aspec-to se puede evaluar y corregir mediante la consulta aun ingeniero. Las recomendaciones estándares sonun mínimo de 10 a 15 intercambios del aire/hora y almenos un 50% de humedad. Como mínimo, el lugardebe valorarse en forma subjetiva por olor, polvo yhumedad. Incluso las modificaciones económicas,como los extractores de aire, pueden producir unaconsiderable mejoría en ciertas situaciones.

tante en el control de las infecciones respiratorias su-periores. La inmunidad se acrecienta en forma gene-

ral y específica. La reproducción selectiva por gatitos

erradicación de infecciones controlables (VÍLeF, VIF yparásitos intestinales y externos) incrementan la resis-

pecífica se refuerza mediante la vacunación. Ningunade las vacunas disponibles previene por completo la

tador o tratar la enfermedad activa. Por tal razón, sedeben incluir otras estrategias de manejo para que el

Se recomienda a los gateríos sin problemas respi-ratorios superiores importantes utilizar protocolos de

doméstico. Los esquemas vacunales intensificados,descriptos a continuación, son de utilidad para con-

re el empleo crónico. La dependencia continuada deun programa vacunal agresivo debería alertar al véte-

la exposición y refuerzo de la inmunidad global. Lamayor parte de los protocolos vacunales agresivos nose corresponden con el rótulo del producto y los pro-pietarios deben estar al tanto de ello.

Los gateríos que experimentan brotes entre los ga-

un producto muerto a las 4-5 semanas de vida y repe-tirlas a las 6-7 semanas, respectivamente. La vacuna-

do se comienza a las 9 semanas de edad.Las rinovacunas a virus vivos modificados de VRF y

decuados. No son de administración sencilla como lasinyectables y los signos respiratorios superiores pue-

tienden a ser autolimitantes pero son inaceptables pa-ra muchos propietarios. Las vacunas intranasales tam-bién son más costosas que las SC. De cualquier mane-ra, inducen una respuesta inmune local dentro de los2 a 6 días de la administración y pueden superar la in-terferencia de la inmunidad materna. Estas propieda-des las vuelven ventajosas durante ¡os brotes y en or-ganizaciones humanitarias con nuevas incorporacionescontinuadas.

En tales ambientes, las nuevas admisiones debenser rinovacunadas en el momento del ingreso. En losgatitos jóvenes, la vacunación se repite después de las12 semanas de edad, pero no antes de las 2 semanas

Los ambientes con brotes incontrolables en gatitosjóvenes pueden comenzar la rinovacunación desde las•4-5 semanas de edad. En los cuadros graves con gati-tos afectados incluso tiempo antes, las vacunas intra-nasales pueden administrarse desde los 8-10 días de

vida en dosis reducida (una gota en cada ventana na-sal). La serie se completa con otra rinovacunación alas 9 y 12 semanas de edad o productos SC comen-zando a las 6-7 semanas de vida. Se recomienda la re-vacunación anual con productos SC o intranasales.

Sin importar el producto intranasal utilizado, las va-cunas de panleucopenia todavía deben administrarsemediante inyección. Las vacunas de VRF y CVF inyec-tables no deben utilizarse en el mismo momento quela vacuna intranasal; por ello, la vacuna de panleuco-penia debe administrarse sin VRF y CVF incluidos.

Los lectores con interés específico en asesoramien-to a propietarios de gateríos sobre el control de las in-fecciones respiratorias superiores deben consultar losartículos de August, Pedersen y Scott (véase Lecturassugeridas).

PÓLIPOS NASOFARÍNGEOSLos pólipos nasofaríngeos son crecimientos benignosque se presentan en gatitos y gatos adultos jóvenes. Seignora su origen, pero a menudo se adhieren a la basedel tubo eustaquiano. Pueden extenderse dentro del

ringe y cavidad nasal. A simple vista son crecimientospolipoideos, rosados, a menudo con un pedúnculo(fig. 15-2). Su apariencia macroscópica puede confun-dirse con una neoplasía.

Características clínicasLos signos respiratorios causados por los pólipos naso-faríngeos incluyen respiración estertorosa, obstruc-ción de vías aéreas superiores y secreción nasal serosaa mucopurulenta. También pueden notarse manifes-taciones de otitis externa o media/interna, tales comoinclinación cefálica, nistagmo o síndrome de Horner.

DiagnósticoLa identificación radiológica de una opacidad de tejidoblando por encima del paladar blando y visualizaciónmacroscópica de una masa en la nasofaringe, cavidadnasal o canal auditivo externo sustentan el diagnósticotentativo de pólipo nasofaríngeo. La evaluación com-pleta de los gatos con pólipos también incluye un exa-men otoscópico profundo y placas radiográficas de lasampollas óseas para determinar el alcance de la afec-

otitis media detectable en las radiografías como en-grasamiento óseo o aumento de la opacidad de tejidoblando en la ampolla (véase fig. 14-6). El diagnósticodefinitivo se realiza mediante análisis histopatológicode biopsias tisulares; el espécimen por lo usual se ob-tiene durante la escisión quirúrgica. Los pólipos naso-

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal

faríngeos están compuestos por tejido inflamatorio,tejido conectivo fibroso y epitelio.

TratamientoEl tratamiento de los pólipos nasofaríngeos consisteen su ablación quirúrgica. La cirugfa suele realizarse através de la cavidad bucal. Asimismo, la osteotomíade la ampolla debe practicarse en los gatos con sig-nos radiográficos de patología en las ampollas óseas.Rara vez, la rinotomfa se requiere para la remocióncompleta.

Pronóstico

CÁNCER NASALLa mayor parte de las neoplasias nasales caninas y fe-

células escamosas y carcinoma indiferenciado son tu-mores nasales comunes en los perros. El linfoma yadenocarcinoma son habituales en los gatos. En am-bas especies también se reconocen fibrosarcomas yotros sarcomas. Los tumores benignos pueden incluiradenomas, fibromas, papilomas y tumores venéreos

Características clínicasLas neoplasias nasales por lo general se presentan enpacientes gerontes pero no pueden excluirse deldiagnóstico diferencial de los animales jóvenes. No seidentificó una predisposición racial continua. El Collie

y Setter irlandés estuvieron sobrerrepresentados enun informe de tumores nasales malignos caninos rea-lizado por Evans y col. (1989).

Las manifestaciones por lo usual son crónicas y re-flejan la naturaleza localmente invasiva de estos tumo-res. La secreción nasal es el motivo de consulta másfrecuente; puede ser serosa, mucoide, mucopurulenta

ñas nasales. En la afección bilateral, la secreción a me-nudo es más pronunciada sobre un lado comparadocon el otro. Para muchos animales, la secreción es ¡ni-cialmente unilateral y evoluciona hacia la bilateral.Puede haber estornudos. La obstrucción de la cavidadnasal por el tumor puede ocasionar disminución o au-sencia del flujo de aire a través de una de las ventanas.El flujo de aire a través de cada cavidad puede evaluar-se sintiéndolo con la palma de la mano humedecidacon agua o viendo la condensación resultante sobreun portaobjetos frío mantenido enfrente de la nariz.

Puede ser visible la deformación de los huesos fa-ciales, paladar duro o arcada dental maxilar {véasefig. 1 3-5, A). El crecimiento tumoral que se extiendedentro de la calota craneal puede cursar con signosneurológicos. El crecimiento dentro de la órbita pue-de ocasionar exoftalmía o incapacidad para la retro-pulsión del globo ocular. Sólo en casos excepcionaleslos pacientes se presentan con signos neurológicos(por ej., convulsiones, cambios en el comportamien-to, estado mental anormal) o anormalidades ocularescomo motivos de consulta primarios (sin signos desecreción nasal). La pérdida ponderal y anorexia pue-den acompañar a los signos respiratorios.

DiagnósticoEl cáncer nasal se identifica mediante el reconocí-

252

miento de tejido anormal en el examen físico, placasradiográficas o tomografía computada (TC) de la ca-vidad nasal y senos frontales, aspirados con aguja finade masas o áreas de deformación facial o rinoscopiaseguida por biopsia e histopatología del tejido anor-mal. Las anormalidades radiográficas y rinoscópicaspueden reflejar lesiones en masa de tejido blando;destrucción de cornetes, vómer o huesos faciales(véanse figs. 14-2 y 14-4); o la infiltración difusa de lamucosa con células neoplásicas e inflamatorias.

Las neoplasias nasales con frecuencia ocasionanuna marcada respuesta inflamatoria de la mucosa na-sal y en algunos pacientes Infección bacteriana o fún-gica secundaria. El diagnóstico otológico de la neo-plasia debe aceptarse con cautela, teniendo en cuen-ta la inflamación concurrente y potenciales cambioshiperplásicos y metaplásicos marcados. Por otra par-te, en algunos casos las características otológicas dellinfoma y carcinoma se imitarán entre sí, lo cual pue-de redundar en una clasificación errónea. Los especí-menes de biopsia incluyendo tejido de la profundi-dad lesional deberían obtenerse en todos los pacien-tes para la confirmación histopatológica.

No todos los casos de neoplasia serán diagnosti-cados en la evaluación inicial. Las placas radiográfi-cas, rinoscopia y biopsia pueden necesitar la repeti-ción en 1 a 3 meses en los animales con signos per-sistentes, en los cuales no se ha establecido el diag-nóstico definitivo. La evaluación repetida se indica enparticular en perros con secreción nasal crónica por-que, a diferencia del gato, no padecen rinitis viralcrónica. La TC es una técnica más sensible para retra-tar los tumores nasales que la radiología convencio-nal y debería solicitarse si hay disponibilidad. En oca-siones se requiere la exploración quirúrgica para ob-tener el diagnóstico definitivo.

Alcanzado el diagnóstico definitivo, la determina-ción de la magnitud de la enfermedad puede ayudara establecer la factibilidad de la terapia quirúrgica oradiante vs quimioterapia. Cierta información puedeobtenerse a partir de radiografías nasales de alta cali-dad. La TC es el método más sensible para evaluar laextensión del tejido anormal. Las placas radiográficasestán indicadas, si bien las metástasis pulmonares sonpoco comunes. Los aspirados del ganglio linfáticomandibular deben examinarse con citología. La eva-luación otológica de los aspirados de médula ósea yradiología o ultrasonografia abdominal se indican pa-ra los pacientes con linfoma. Los gatos con linfomatambién deben ser testeados por ViLeF y VIF.

TratamientoLos tumores benignos deben extraerse con cirugía. Lostumores nasales malignos se pueden tratar mediante

ablación quirúrgica, terapia radiante, quimioterapia ouna combinación de estas modalidades. El tratamien-to de elección para los gatos con tinfoma nasal es laquimioterapia empleando los protocolos convencio-nales para el linfoma (véase cap. 82) o la terapia ra-diante. Esta última evita los efectos adversos sistémi-cos de los quimioterá picos pero puede ser insuficientesi la neoplasia interesa a otros órganos.

La terapia radiante es el tratamiento de elecciónpara la mayor parte de las restantes neoplasias nasa-les. Cuando se emplea ortovoltaje se recomienda lacitorreducción quirúrgica antes de la radiación. La ci-rugía no es de utilidad antes del megavoltaje (cobaltoo acelerador lineal). Véase el capítulo 78 para una dis-cusión más detallada sobre la terapia radiante.

El tratamiento de los tumores nasales malignoscon cirugía sola no prolonga los tiempos de sobrevi-da; por cierto puede acortarlos. Es dudoso que todoel tejido anormal se extraiga en la mayoría de los ca-sos. En una revisión, MacEwen, Withrow y Patnaik(1977) encontraron un tiempo mediano de sobrevidade 3 meses para los perros sometidos a cirugía vs los5 meses para los pacientes sin tratar.

La quimioterapia puede intentarse cuando la tera-pia radiante fracasa o no es una opción válida. Loscarcinomas pueden ser sensibles al cisplatino o poli-quimioterapia. Véase el capítulo 77 para una discu-sión sobre los principios generales para la selecciónde la quimioterapia.

PronósticoEl pronóstico para el cáncer nasal maligno sin tratares malo. La sobrevida luego del diagnóstico por lo re-gular es de unos pocos meses. La eutanasia a menu-do se solicita debido a la epistaxis persistente, anore-xia y pérdida ponderal, signos neurológicos o respira-ciones laboriosas.

La terapia radiante puede prolongar la sobrevida ymejorar la calidad de vida en muchos animales. El tra-tamiento es bien tolerado por la mayoría de los pa-cientes y en aquellos que alcanzan la remisión la cali-dad de vida por lo general es excelente. Un estudioefectuado por Evans y col. (1989) de perros tratadoscon ortovoltaje luego de la citorreducción quirúrgicacomunicó una tasa de sobrevida al año del 54% y del35% a los 3 años. En un trabajo de Theon y col.(1993) sobre perros tratados con megavoltaje se ob-servaron tasas de sobrevida similares.

Hay menos información sobre el pronóstico en pa-cientes felinos. De acuerdo a Straw y col. (1986), 6gatos con neoplasias malignas (3 con linfoma) querecibieron terapia radiante tuvieron una sobrevidamedia de 19 meses. Un estudio realizado por Theon ycol. (1994) sobre 16 gatos con neoplasia no linfoidea

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal 253

demostró una tasa de sobrevida a! año del 44% y alos 2 años del 1 7%.

RINOMICOSIS

CriptococosisEl Cryptococcus neoformans es un agente fúngico queinfecta a los felinos y con menor asiduidad a los cani-nos. Con mayor probabilidad ingresa al cuerpo a travésdel árbol respiratorio y en algunos pacientes puede di-seminarse a otros órganos. En los gatos, las manifesta-ciones clínicas suelen reflejar la infección de la cavidadnasal, sistema nervioso central (SNC), ojos, o piel y teji-do subcutáneo. En los perros, los signos de la afeccióndel SNC son más comunes. Los pulmones suelen infec-tarse en ambas especies, pero las alteraciones clínicasde la afección pulmonar (por ej., tos, disnea) son raras.Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento dela criptococosis se detallan en el capítulo 103.

AspergiíosisEl Aspergi/lus fumigatus es un residente normal de !acavidad nasal en muchos animales. En algunos perrosy rara vez en los gatos se transforma en patógeno. Laforma mohosa del organismo puede desarrollar enplacas fúngicas visibles que invaden la mucosa nasal:"matas fúngicas". Un animal que experimenta asper-gilosis puede tener otra enfermedad nasal, como neo-plasia, cuerpo extraño, traumatismo previo o defi-ciencia inmunológica que lo predispone a la infecciónmicótica secundaria. La excesiva exposición al Asper-gillus puede explicar la frecuente ocurrencia de enfer-medad en animales de otro modo sanos. Otro tipo dehongo, el Penicillium, puede ocasionar sintomatologíasimilar a la observada con la aspergilosis.

Características clínicasLa aspergilosis puede ocasionar enfermedad nasal cró-nica en pacientes caninos de cualquier edad o raza,pero es más corriente en machos jóvenes. La infecciónnasal es rara en los felinos. La secreción puede ser mu-coide, mucopurulenta con o sin hemorragia o hemo-rrágica franca. Puede ser unilateral o bilateral. El estor-nudo puede estar presente. El animal puede tenersensibilidad a la palpación facial y las ventanas nasalesexternas pueden estar ulceradas e inflamadas (fig. 13-1). Los pulmones rara vez están afectados. La aspergi-losis sistémica canina en general está causada por elAspergiHus terreus más que por el A. fumigatus. Es unaenfermedad inusual que primariamente se reconoceen el Pastor alsaciano, tiene un curso rápido y fatal ypor lo regular se la descubre en la necropsia. La asper-gilosis sistémica no se asocia con alteraciones nasales.

DiagnósticoNingún estudio aislado es diagnóstico de la infecciónen la aspergilosis. El diagnóstico se fundamenta en laacumulación de datos de una evaluación detallada enun paciente con los signos clínicos compatibles. Asi-mismo, la aspergilosis puede ser una infección opor-tunista y siempre debe tenerse en cuenta la enferme-dad nasal subyacente.

Los signos roentgenográficos de la aspergilosiscomprenden áreas luminosas bien definidas dentrode la cavidad nasal e incremento de la radioluminosi-dad rostral (fig. 14-7). No hay destrucción del vómero huesos faciales, aunque aquel puede estar rugoso.También se puede notar aumento en la densidad delíquido. La opacidad de líquido dentro deí seno fron-tal puede representar un sitio de infección o acumu-lación de moco a partir del drenaje obstruido. En al-gunos pacientes el seno frontal es el único sitio de in-fección.

Las anormalidades rinoscopicas comprenden ero-sión de los cornetes nasales y placas fúngicas, queson mohosas y de color blanco a verde sobre la mu-cosa nasal (fig. 14-12). La ausencia de estas lesionesno descarta una aspergilosis. La confirmación que lasplacas son hifas fúngicas puede establecerse me-diante citología (fig. 15-3) y el cultivo del materialrecolectado mediante biopsia o hisopado bajo guíavisual.

Los Aspergiilus en general se pueden identificar enla histopatología de las biopsias de la mucosa nasalafectada después de ias técnicas de coloración rutina-ria, aunque pueden solicitarse tinciones especiales pa-ra identificar casos sutiles. La inflamación neutrofflica,linfoplasmocítica o mixta por lo usual también estápresente. Se deben obtener múltiples biopsias porquela mucosa suele tener afección multifocal más que di-

Figura 15-3 Hifas ramificadas del AspergiHus fumigafmun hisopado de una placa fúngica visualizada.

254

fusa. La invasión fúngica dentro de la mucosa nasal

Los resultados de los cultivos fungióos son de in-terpretación difícil, a menos que el espécimen se ob-tenga desde una placa visualizada. El organismopuede encontrarse en la cavidad nasal de pacientesnormales y también pueden producirse resultadosculturales negativos falsos. Un cultivo positivo, ¡untocon otros hallazgos clínicos y diagnósticos apropia-dos, corrobora el reconocimiento de la micosis.

Los títulos inmunes séricos positivos tambiénconfirman el diagnóstico de infección. Aunque los tí-tulos representan una evidencia indirecta de la infec-ción, los animales con Aspergillus como residente na-sal normal no suelen exhibir anticuerpos mensura-bles contra el hongo. Se producen resultados falsos(positivos y negativos). Para testear a los gatos de-ben utilizarse reactivos específicos de la especie.

TratamientoLos tratamientos históricos para la aspergilosis nasalincluyen el tiabendazol y ketoconazol bucal, ambos,con una tasa de éxitos cercana al 50%. Un resultadomejor se puede alcanzar con el itraconazol oral (60-70%) o enilconazol o clotrimazol tópico (85-90%). Laterapia oral es más sencilla que la tópica pero es algomenos exitosa, demanda un tiempo más prolongadoy es relativamente costosa. El itraconazol se adminis-tra por boca en dosis de 5 mg/kg, cada 12 horas y

debe continuarse durante 60 a 90 días o más tiempo.Véase el capítulo 103 para una discusión completa so-bre estas drogas.

El tratamiento tópico satisfactorio de la aspergilosisfue documentado originalmente con el enilconazoladministrado mediante tubos colocados con cirugíaen ambos senos frontales y lados de la cavidad nasal.La droga se administraba mediante los tubos 2 vecesal día durante 7-10 días. Luego, se descubrió que ladroga de venta libre clotrimazol era igualmente efi-ciente cuando se infundía mediante tubos insertadoscon cirugía durante el lapso de 1 hora. Durante estahora de infusión, el paciente era mantenido anestesia-do y la nasofaringe caudal y ventanas nasales externasse taponaban para facilitar el lleno de la cavidad nasal.Desde entonces se demostró que puede alcanzarseuna distribución incluso mayor de la droga emplean-do una técnica no invasiva (véase más adelante). Eléxito del clotrimazol con esta técnica ha sido similar aldocumentado con la infusión mediante los tubos conimplantación quirúrgica. En la actualidad es el trata-miento recomendado para la aspergilosis nasal.

El animal se anestesia y oxigena mediante un tu-bo endotraqueal con manguito. El perro se coloca endecúbito dorsal con la nariz en paralelo con la cami-lla (figs. 15-4 y 15-5). Para un paciente de raza gran-de, se introduce a través de la cavidad bucal, alrede-dor del paladar blando, un catéter Foley 24 francéscon balón de 5 mi y dentro de la nasofaringe caudal

preparado para 1 hora de in-

ha colocado un tubo endotra-

catéter Foley 24 francés (fle-cha blanca) está en la nasofa-ringe caudal. Un catéter Foiey12 francés (flechitas) está obs-truyendo cada ventana nasal.Un catéter de polipropileno10 francés (puntas de flecha)está colocado a mitad de ca-

i de la droga.

dor del tubo traqueal, y Isondas de Foley en las ver

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal

Figura 15-5 F_squemala sección transversa decabeza de un perro pparado para una infuside 1 hora de cíotrite, Tubo endotra<sfnc, sonda de Fole;

caudal; cf, compresaríngeas; dp, catéter de iifusión de pol¡prop¡len<sFr, sonda de Foley rostrobstruyendo la ventarnasal; pd, paladar dunpb, paladar blando; le, \

frontalted tomog ', 1 996.)

de manera que el bulbo quede en la unión de los pa-ladares blando y duro. El bulbo se infla con cerca de10 mi de aire para asegurar una fijación hermética.Un paño de laparotomía se inserta por encima delpaladar blando lo más completo que sea posible paraayudar a mantener el catéter en posición y obstruirmucho más la nasofaringe. Se colocan compresasadicionales con cautela en la parte posterior de la bo-ca alrededor del tubo traqueal para evitar que la dro-ga que escapa de la obturación nasofaríngea alcanceel esófago, laringe o tráquea.

Una sonda urinaria de polipropileno 10 francés seintroduce dentro del meato dorsal de cada cavidadnasal hasta una distancia aproximada a la mitad decamino entre la ventana externa y el canto medial delojo. La distancia correcta se marca sobre los catéterescon cinta para evitar la inserción accidental excesivadurante el procedimiento. Un catéter Foley 12 francéscon un balón de 5 mi se pasa en adyacencias de lasonda de polipropileno dentro de cada cavidad nasal.El manguito se infla y tracciona con firmeza contra ellado interno de la nariz. La obstrucción no será com-pleta y el derrame alrededor de los catéteres puedebloquearse insertando algodón en los resquicios exis-tentes. Se coloca una gasa entre el tubo endotraquealy conductos incisivos por detrás de los incisivos supe-riores para minimizar el derrame.

Una solución de clotrimazol al 1% (por ej., Myce-lex 1%) se administra mediante los catéteres de poli-

propileno. Se utilizan alrededor de 30 mi por cada la-do en un perro del tamaño de un Retriever. Cada son-da de Foley se chequea por el lleno durante la infusióninicial y luego se clampea cuando la droga comienza agotear desde el catéter. La solución es viscosa, pero nose requiere una presión excesiva para la infusión. Seadministra clotrimazol adicional durante la siguientehora a un ritmo que redunde en cerca de 1 gota cadapocos segundos desde cada ventana nasal externa. Enel perro del tamaño descripto, se emplean en totalaproximadamente 100 a 120 mi. Durante la infusión,la droga se derramará dentro de la cavidad bucal me-diante la abertura vomeronasal por detrás de los incisi-vos superiores. La presión con una gasa minimizará lacontaminación de la cavidad bucal.

Después de los 30 minutos iniciales, la cabeza se in-clina ligeramente hacia un lado y luego hacía el otrodurante 15 minutos en cada uno. Luego de la hora decontacto, el perro se gira sobre el decúbito esternalcon la cabeza colgando sobre el extremo de la camillay la nariz dirigida hacia el suelo. Los catéteres e hiso-pos se extraen desde las ventanas externas y se dejaque drenen el clotrimazol y moco resultante. El drena-je por lo usual remite en 10 a 15 minutos. Las compre-sas de laparotomía se retiran con cautela desde la na-sofaringe y cavidad buca! y se cuentan para asegurarque se recuperó la totalidad de ellas. Se extrae el caté-ter de la nasofaringe. Cualquier resto de la droga den-tro de la cavidad bucal se enjuaga y drena o aspira.

256

Las complicaciones potenciales del tratamientocon clotrimazol derivan de los efectos irritantes del gli-col de polietileno (PEG). La lesión de la lámina cribi-forme permite que la solución alcance el encéfalo oca-sionando meningoencefalltis, que es fatal. Es difícil de-terminar la integridad de esta lámina antes del trata-miento sin el auxilio de la TC o resonancia magnética,aunque los cambios radiográficos marcados en la cavi-dad nasal caudal podrían incrementar las preocupa-ciones al respecto. Se deben tomar las medidas, comose mencionara con anterioridad, para evitar que elclotrimazol se derrame dentro de la tráquea o esófa-

Los signos clínicos en general resuelven en 1 a 2semanas. Si los signos persisten se realiza un segundotratamiento después de 4 semanas. Una causa menosfrecuente de la secreción persistente es la rinitis bac-teriana, presumiblemente secundaria al daño de loscornetes por la micosis nasal.

PronósticoEí pronóstico para los pacientes caninos con aspergi-losis nasal ha mejorado con la disponibilidad de losnuevos antifúngicos. Para la mayoría de los animales

RINITIS BACTERIANA

inusual, pero una complicación secundaria muy fre-cuente en casi toda rinopatía por la hipermultiplica-ción de la flora indígena. Si bien la antibioticoterapiaa menudo redunda en mejoría clínica, suele ser tem-poral. El manejo de los pacientes caninos y felinoscon sospecha de rinitis bacteriana debería incluir unaevaluación diagnóstica detallada por un proceso mor-boso subyacente. La Bordetella bronchiseptica y Myco-plasma operan como patógenos primarios.

DiagnósticoLa mayor parte de los perros y gatos con rinitis bac-teriana presentan secreción nasal rnucopurulenta.No hay signos clínicos patognomónicos para la rini-tis bacteriana y es difícil realizar el diagnóstico defi-nitivo debido a la flora diversa en la cavidad nasalnormal (véase pág. 243). La evidencia microscópicade inflamación neutrofflica y bacterias es un hallazgoinespecífico en la mayoría de los animales con sig-nos nasales. Se pueden realizar cultivos bacterianoscon hisopados o mucosa nasal recolectados de la pro-fundidad cavitaria. El crecimiento de muchas colonias

colonización significativa. Eí crecimiento de muchos

organismos diferentes o cantidades reducidas de colo-nias probablemente represente flora indígena. El labo-ratorio de microbiología debería informar sobre todoslos aislamientos. La respuesta beneficiosa a la antibio-ticoterapia a menudo se aprovecha para sustentar undiagnóstico de infección microbiana.

TratamientoEl componente bacteriano de la enfermedad nasal setrata con antibioticoterapia. Si se obtiene un creci-miento significativo en los cultivos, la información dela sensibilidad puede emplearse para seleccionar losantibióticos. Los anaerobios también pueden partici-par. Los antibióticos de amplio espectro que puedenser eficaces comprenden amoxicilina (22 mg/kg, cada8-12 horas), trimetoprima/sulfadiazina (15 mg/kg, ca-da 12 horas), cloranfenicol (50 mg/kg, cada 8 horaspara caninos; 10-15 mg/kg cada 12 horas para felinos)o clindarnicina (5,5-11 mg/kg, cada 12 horas). La do-xiciclina (5-10 mg/kg cada 12 horas) o cloranfenicol amenudo son eficaces contra Bordetella y Mycoplasma.

Para la infección aguda o en los casos en los cua-les se ha eliminado la etiología primaria (por ej.,cuerpo extraño, raíz dental enferma), los antibióticosse administran durante 7-10 días. Las infeccionescrónicas requieren tratamiento prolongado. Los anti-bióticos se administran durante 1 semana. Si se apre-cia una respuesta beneficiosa, la medicación se conti-núa durante un mínimo de 4 a 6 semanas. Si no hayrespuesta, la droga debe suspenderse. Se puede pro-

evaluación adicional por otro problema, aún sinidentificar. Cabe destacar que la detención e iniciofrecuentes de antibióticos diferentes cada 7 a 14 díasno se recomienda y puede predisponer al desarrollode infecciones gramnegativas resistentes. La evalua-ción diagnóstica adicional se justifica de manera par-ticular en los perros, porque a diferencia de los ga-tos, no padecen las secuelas crónicas de la rinitis vi-ral. (Las recomendaciones del manejo para los gatoscon infecciones respiratorias superiores se encuen-

PronóstícoLa rinitis bacteriana por lo usual es sensible a la anti-bioticoterapia. La resolución a largo plazo de los sig-nos depende de la identificación y corrección de cual-quier proceso morboso subyacente.

ACAROS NASALES

El Pneumonyssoides canínum es un acaro blanco deaproximadamente 1 mm de tamaño. La mayoría de

C A P I T U L O 15 Enfermedades de la cavidad nasal 257

las infestaciones es asintomática, pero algunos perrostienen signos clínicos moderados a intensos.

Características clínicasUn signo habitual es el estornudo, que a menudo esviolento. También puede haber sacudidas de la cabe-

crónica y epistaxis. Estos signos son similares a loscausados por los cuerpos extraños nasales. El diag-nóstico se efectúa con la visualización de los ácarosdurante la rinoscopia o mediante irrigación nasal(véase pág. 240). Los ácaros pueden pasarse por aitofácilmente en la solución salina recuperada; se los de-be buscar con magnificación o colocando el materialsobre algo oscuro para dar contraste. Marks, Moore y

en la identificación del acaro mediante la irrigaciónde las cavidades nasales con halotano en oxígeno. Lamezcla anestésica hace que los ácaros migren hacia lanasofaringe caudal donde se visualizan con el empleode un endoscopio.

TratamientoLa eliminación de los ácaros se ha logrado en variosperros con ivermectina (0,2 mg/kg, SC y repetida en 3semanas). Todos los perros en contacto directo con elanimal afectado también deberfan tratarse. Este trata-miento no está recomendado en ejemplares de Collie.

Pronóstico

RINITIS LINFOPLASMOCITICA

ro en apariencia es una causa poco común de enfer-medad nasal. Los procesos infecciosos o neoplásicosde la cavidad nasal, en particular la aspergilosis o pe-niciliosis, pueden causar reactividad linfoidea y debenexcluirse del diagnóstico diferencial antes de iniciar eltratamiento para la rinitis ¡infoplasmocítica.

Características clínicasBurgener, Slocombe y Zerbe (1987) describieron laenfermedad en 5 perros. No hubo predisposición eta-ría o racial. Los signos fueron típicos de la mayoría delas enfermedades nasales e incluyeron estornudos y

purulentas y hemorrágicas. La antibioticoterapia noproducía evolución favorable.

DiagnósticoEl diagnóstico definitivo de la rinitis [infoplasmocítica

se fundamenta en el examen histopatológico de es-pecímenes de biopsia nasa! combinados con hallaz-gos negativos para otras enfermedades después deuna extensa evaluación diagnóstica (véanse caps. 13y 14). El aumento de la opacidad de tejido blando yla lisis de los cornetes nasales pueden ser evidentesen las placas radiográficas. En el informe de Burge-ner, Slocombe y Zerbe, las anormalidades se confina-ban a la mitad rostral de la cavidad nasal. Los culti-vos bacterianos o fúngicos fueron positivos en todoslos casos, pero los organismos se consideraron un re-flejo de la flora indígena sobre la base de la falta derespuesta a la terapia antimicrobiana. En la rinosco-pia no se identificaron masas, cuerpos extraños y pla-cas fúngicas.

El examen histopatológico de biopsias nasales re-vela infiltración de la mucosa y submucosa con linfo-citos maduros y células plasmáticas. Otras células in-flamatorias se presentan en cantidades reducidas.Pueden notarse anormalidades inespecíficas atribui-bles a la inflamación crónica, como la hiperplasia y lasfibrosis epiteliales.

TratamientoLos perros con rinitis 1 infoplasmocítica se tratan condosis inmunosupresoras de prednisona (1 mg/kg, ca-da 12 horas). Una respuesta positiva se aguarda den-tro de las 2 semanas, en cuyo momento la posologíase reduce en forma gradual hasta el nivel más bajoque sea efectivo. Si no hay respuesta a la terapia ini-cial, la dosis de prednisona se puede duplicar o pue-de agregarse otro inmunosupresor (azatioprina) al ré-gimen terapéutico (véase pág. 1 309; Terapia inmuno-supresora). Si las manifestaciones clínicas empeorandurante el tratamiento, el clínico debe suspender laterapia y revaluar al paciente por otras enfermedades.

PronósticoEl pronóstico para la rinitis linfoplasmocítica se desco-noce debido a la escasez de los casos comunicados.

RINITIS ALÉRGICA

EtiologíaLa cavidad nasal es un sitio poco común para la en-fermedad alérgica en perros y gatos y la rinitis alérgi-ca no está bien caracterizada en tales especies. La ri-nitis alérgica en general se considera una respuestade hipersensibilidad dentro la cavidad nasa! y senos aantígenos transportados por el aire. Otros antígenosson capaces de inducir la misma respuesta y por ellolos diagnósticos diferenciales deben incluir a la neo-plasia y enfermedades infecciosas.

Características clínicasLos perros o gatos con rinitis alérgica exhiben estor-nudos y/o secreción nasal serosa o mucopurulenta.Los signos pueden ser agudos o crónicos. La anamne-sis minuciosa puede revelar una relación entre los sig-nos y alérgenos potenciales. Por ejemplo, las manifes-taciones pueden empeorar durante ciertas estaciones

pues de' la introducción de una nueva marca de "pie-j .. „ , .. . . , .dritas , nuevos perfumes, agentes limpiadores, mobi-ÜariO O telas en el hogar. No se espera que el paciente

esté debilitado.

La rinitis alérgica se diaqnostica me¡or identificando

. . i • i - irelaciones entre los signos y un alérgeno particular yluego la resolución Sintomática después de eüminar alagente sospechoso del ambiente del animal. Cuandoesta metodología no es posible O Satisfactoria, Se indi-ca la evaluación diagnóstica detallada de la cavidadnasal (véanse caos 1 3 V 14) Las placas radiográficas

" , .r 7 j i •_, j j - - jnasales revelan incremento de la opacidad de tejidoblando COn mínima O nula destrucción de los COrne-tes. La biopsia nasal revela inflamación eosinofílica,

caractertstica de uraespuatt de WnmdbllldK:

cíos sobre un proceso morboso agresivo, infecciónaguda O neoplasia.

TratamientoLa rinitis alérgica se trata en la situación ideal eliminan-

Cuando esto no es factible, se puede alcanzar una res-puesta beneficiosa con los antihistamínicos. La cíorfeni-ramina se puede administrar en dosis bucal de 4-8 mg/perro Cada 8-12 horas O 2 mg/gatO Cada 8-12 horas. Siestas drogas son insatisfactorias pueden emplearse cor-ticosteroides. La prednisona se inicia en dosis de 0,25mg/kg cada 12 horas hasta la resolución sintomática.Luego la posología se reduce en forma gradual hasta lamínima cantidad que Sea eficiente. Si el tratamiento es

efectivo, los signos en general resolverán dentro de los... , i t! . ,, . ..

primeros días. Las drogas se continúan solo el tiempo

PronósticoEl pronóstico para los perros y gatos con rinitis alérgí-

ca es excelente si puede eliminarse el alérgeno. En elcaso contrario, el pronóstico para el control es bueno,

pero la cura es poco probable.

LECTURAS S U G E R I D A S

¡nfections ¡n ciuster popuiaiior b. u; .«.^-bíiiooz, 1 990.Eo|rab Mf, editor: Curren t tKhniqur-- •;; VIM;.' .;,',".•>;.;' <-,•'?••:',; ?n i,

phüadeiphia, 1990, Leas Febiger.Burgener DC, Slocombe RF-, Zerbe CA: Lymphoplasmacytic rhinitis ¡n

DÍn° ' P is^ trñenfof saf as er Ulosis with to leal

therúpy Xtl, Philadelphia, 1 995, WB Saunders, pp 899-901 .Evans SM et al: Prognostk factors and survival after radiotherapy for

intranasal neoplasms r ocqí. 70 casc-s ! 1 974- 1 í'35), ,' Aiv ',-,?: M¿a.tórjci94:i460, 1 989.

Harvey CE. The^apeutic s.Ti.e;iTS i ivo \ nq ¿nti -icrobial treatment of

1^5.^5^ {"g^1017 tíact 'n sma" anim3ls' ' Am Vet Med Aííoc

Hawkin5 EC: Controll¡ng telirw upper resplratory ¡nfections in crowdedhousehocs, '/«^vJi io.7is,i996.

Kapatkin AS et al: Results oí surgery and long-term follow-up ¡n 31 catswith naSQpharyngeal polyps lAtn '.",•."• "(;-," -Ufor 26:3S7, 1990

MacEwen E¿, r J s|, Patnaik AK: Nasal timors m the dogrretraspective evaluation of diagnosis, prognosis, and treatment, /A'~' ';'; •v™'-í»1 i -45, 197?.

°" "

In U5lon5 In °95 Wl unga r mi IS' u'9

G°""- C* ""•»"«*'

Theon AP et al: Megavoltage ¡rradiatbn of neoplasma of the nasal and

paranasaicavitiesin77dogs,/Ami/fifMa/^i!y:202;i469,i993.Theor -\P et «I. hadistio i of no i\\ -p1"-1'1-1 ifc1! Jt!1.-:- -léoo'oims o1 th=

nasa| £3V¡ty a|ld paranasa| s¡nuses in 1 6 cst¡i ¡ Am Vet Meó M,oc

CAPITULO 16

Manifestacionesclínicas de laenfermedad laríngeay faríngea

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, 259

Laringe, 259

Faringe, 260

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARA PERROSY GATOS CON DISNEA INSPIRATORIA, 260

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARA SIGNOSFARÍNGEOS EN PERROS Y GATOS, 261

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LaringeLas enfermedades de la laringe ocasionan signos clíni-cos similares, sobre todo la aflicción respiratoria y elestridor. La localización de la enfermedad en la laringeen general puede alcanzarse con una buena anamne-sis y examen ffsico. El diagnóstico definitivo se esta-blece mediante la combinación de laringoscopia, ra-diología laríngea y biopsia.

Los pacientes caninos y felinos con enfermedad la-

que a menudo se exacerba por la actividad física oelevadas temperaturas ambientales y los signos suelenser progresivos durante varias semanas o meses. Losanimales que se presentan en el curso temprano de laafección pueden experimentar sólo intolerancia al es-fuerzo. En el curso avanzado, puede haber síncope oaflicción respiratoria riesgosa para la vida.

El estridor, una síbílancia de tono elevado audible,se identifica a veces durante la inspiración. Se produ-ce por la turbulencia del aire a través de la aberturalaríngea estrechada. El estrechamiento de la tráqueaextratorácica produce estridor con menor frecuencia.Los propietarios pueden advertir un cambio en el so-

259

260 Enfermedades respiratorias

nido del ladrido, un signo específico de enfermedadlaríngea.

La aflicción respiratoria y el estridor son anormali-dades características en el examen físico de ¡a enfer-medad laríngea. La primera es el resultado de la obs-trucción respiratoria superior y más pronunciada du-rante la inspiración porque las presiones intraaéreasnegativas tienden a succionar los tejidos blandos cir-cundantes hacia el lumen respiratorio. La espiración amenudo es rápida y sin esfuerzo. Los animales conobstrucciones respiratorias superiores fijas (más quedinámicas), como tumores laríngeos, pueden teneraflicción inspiratoria y espiratoria, pero el componen-te inspiratorio en general es más intenso. Los anima-les con signos clínicos leves pueden necesitar ejercicioleve para caracterizar la aflicción respiratoria.

El estridor puede escucharse en reposo o activi-dad. Si no es audible, la auscultación con el estetos-copio colocado sobre el área laríngea puede amplifi-car los sonidos de la turbulencia aérea secundaria aenfermedad laríngea.

FaringeLas lesiones ocupantes de ¡a faringe pueden ocasionarsignos de obstrucción respiratoria superior como sedescribiera para la laringe, pero la aflicción respirato-ria evidente sólo ocurre en los pacientes con enferme-dad avanzada. Los sonidos estertorosos (ronquidos,resoplidos, ruidos ásperos), más que el estridor, sonmás típicos con las respiraciones. Las afecciones farín-geas también pueden causar carraspeo, arcadas o es-tornudo inverso (véase pág., 232), como resultado dela estimulación local. Similar a la patología laríngea, eldiagnóstico definitivo se establece mediante la com-binación de examen visual, radiología y biopsia de te-jidos anormales. El examen visual comprende la eva-luación detallada de la cavidad bucal, laringe (véasepág. 263) y nasofaringe caudal (véase pág. 238).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESPARA PERROS Y GATOSCON DISNEA INSPIRATORIA

Los diagnósticos diferenciales para los caninos y feli-nos con aflicción primariamente inspiratoria incluyentodas las causas de obstrucción respiratoria superior(extratorádca), así como también las enfermedadesextrapulmonares intratorácicas que impiden la ex-pansión pulmonar (tabla 16-1). Tales enfermedadesintratorácicas incluyen efusión pleural, neumotorax yneoplasias intratorácicas. Las enfermedades intrato-rácicas por lo regular se asocian con reducción delos sonidos pulmonares en la auscultación, pero sin

T A B L A 1 6 -

Obstrucción respiratoria superiorEnfermedad faríngea/laríngeaParálisis laríngeaLaringitis obstructivaPaladar blando elongadoColapso laríngeoSíndrome respiratorio braquicefálicoPólipos nasofaríngeosNeoplasiasCuerpos extrañosAbscesosGranulomasMasas extrafaríngeas

Enfermedad traquealHipoplasiaCuerpos extrañosEstrechamientosColapso graveGranulomasNeoplasias

Enfermedades intratorácicasEfusión pleuralTrasudadosPiotóraxExudados asépticosHemotóraxQuNolóraxEfusiones neoplásicas

NeumotoraxMasas medíastínicas

incremento de los ruidos respiratorios superiores. Lafase inspiratoria a menudo es menos prolongadaque en los pacientes con obstrucción respiratoria su-perior. Otros antecedentes y hallazgos del examenfísico pueden sugerir enfermedad intratorácica y lasplacas radiográficas del tórax por lo común confir-man la presencia de líquido o aire pleural o masasocupantes.

Las causas extra laríngeas/faríngeas de la obstruc-ción respiratoria superior, como las masas extralumi-nales que comprimen las vías superiores y obstruc-ciones traqueales, pueden diferenciarse de los blo-queos laríngeos o faríngeos en la mayoría de los pa-cientes mediante la anamnesis y hallazgos del exa-

ciente para causar obstrucción respiratoria en gene-ral son palpables y los procesos traqueales por lo co-mún se asocian con tos; no se observan cambios devoz o estertores. El incremento de los sonidos respi-

C A P I T U L O 16 Manifestaciones clínicas de la enfermedad laríngea y faríngea !*f!\ 261

ratorios puede auscultarse sobre las áreas de turbu- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESlencia causadas por estrechamientos granulomas o pARA SIGNOS FARÍNGEOSneoplasias traqueales. Los signos pueden exacerbar- pepón* V C ATO*se con la palpación traqueal, sobre todo en pacien- CIN ' c"r*v-'-> ' \jrmjjtes con colapso traqueal. La hipoplasia traqueal es Los diagnósticos diferenciales para la enfermedad farín-una condición racial en el Bulldog inglés y puede gea se listan en la tabla 16-1 corno causas de aflicciónocurrir en asociación con enfermedad laríngea y fa- respiratoria. Los mismos diagnósticos diferenciales sonríngea. Las placas radiográficas cervicales o la bron- considerados en los animales que presentan otros sig-coscopia se emplean para confirmar la presencia de nos de enfermedad faríngea. El estornudo inverso, póli-enfermedad traqueal en pacientes con signos de lo- pos nasofaríngeos y cuerpos extraños de la nasofaringecalización difícil. Las enfermedades intranasales obs- caudal se analizan en los capítulos sobre enfermedadestructivas, como neoplasias, rara vez causan aflicción nasales (caps. 13 a 15).evidente, si bien puede incrementarse el esfuerzoinspiratorio. La estenosis nasal también es una consi- LECTURAS SUGERIDAS

Los pacientes que presentan aflicción respiratoria Practi5:89i,i985.marcada deben estabilizarse antes de proceder con \\e^a^^áv^^^i^s^mnt,^aintMhAmSiHíiMm

lOS estudios diagnósticos. La estabilización de tales Venkí-Van Hangen AJ:" Diseases of the iBíynx, Vet Clin North Am Smoll Anifti

animales se describe en el capítulo 26. Pract22:11ss, 1992.

CAPITULO 17

Métodos dediagnóstico para lalaringe y la faringe

RADIOGRAFÍA, 262

LARINCOSCOPIAVFARINCOSCOPIA, 263

RADIOGRAFÍALas placas radiográficas de la faringe y laringe debensolicitarse en los pacientes con sospecha de enferme-dad respiratoria superior. Son de particular utilidad enla identificación de cuerpos extraños radiodensos talescomo agujas, que pueden estar empotrados en los te-jidos y ser esquivos a la detección con la laringosco-pia, y cambios óseos adyacentes. Pueden observarselas masas de tejido blando y alteraciones del paladarblando, pero las opacidades anormales aparentes amenudo son engañosas, en particular si hay rotaciónde la cabeza y cuello, y muchas veces no se identifi-can signos francos. Las, opacidades de tejido blandoanormales o el estrechamiento del lumen respiratorioidentificados en las radiografías deben confirmarsecon laringoscopia o endoscopia y biopsia. La parálisislaríngea no puede detectarse con las radiografías.

Por lo usual se obtiene la proyección lateral de lalaringe, nasofaringe caudal y tráquea cervical craneal.La columna vertebral interfiere con la evaluación delas vías aéreas en las incidencias dorsoventral o ven-trodorsal (VD). En los pacientes con opacidades anor-males identificadas en la incidencia lateral, una pro-yección VD u oblicua puede confirmar su existencia y

C A P I T U L O 17 Métodos de diagnóstico para la laringe y la faringe

permitir la localizador! adicional de ellas. Cuando setoman placas radiográficas del área laríngea, la cabe-za se mantiene con el cuello ligeramente extendido.Un acolchado debajo del cuello y alrededor de la ca-beza puede ser necesario para evitar la rotación. Loscuerpos extraños radiodensos se identifican sin difi-cultad. Las masas de tejido blando que están dentrode la ruta respiratoria o que la deforman son eviden-tes en algunos pacientes con neoplasias, granulomas,abscesos o pólipos y en ocasiones se detecta la elon-gación del paladar blando.

LARINCOSCOPIA Y FARINGOSCOPIALa laringoscopia y faringoscopia permiten la visualíza-ción de la laringe y faringe para la valoración de lasanormalidades estructurales y función de los cartíla-gos aritenoides y cuerdas vocales. Los procedimientosse indican en todo perro o gato con manifestacionesclínicas que sugieran obstrucción respiratoria superioro enfermedad laríngea/faríngea.

El paciente se coloca en decúbito esternal. Laanestesia se induce y mantiene con un agente inyec-table de acción corta sin sedación previa. Por lo co-mún se utilizan tiopental o tiamilal sódicos. Un terciode la dosis calculada se administra inicialmente. Elanestésico adicional se administra en mínimas porcio-nes según se requiera hasta que se visualicen los cartí-lagos laríngeos mientras se mantiene algo de¡ tono dequijada. Se pasa una gasa por debajo del maxilar pordetrás de los caninos, y la cabeza se levanta manual-mente o se la ata al portasueros. Esta postura evita lacompresión externa del cuello (fig. 17-1).

la visuafización de la faringe caudal y laringe. Un la-ringoscopio también es de utilidad para iluminar laregión y acrecentar la visualización. El movimiento delos cartílagos aritenoides debe evaluarse incialmentecon el paciente en un plano anestésico superficial yun asistente que identifica la inspiración y espiraciónobservando los movimientos de la pared torácica. Ba-jo condiciones normales, los cartílagos aritenoides de-ben abducirse en forma simétrica y amplia con cadainspiración y cerrarse con la espiración (fig. 17-2). Sino hay movimiento normal, la observación de los car-tílagos aritenoides debe continuarse todo lo que seafactible mientras el paciente se recupera de la aneste-sia para descartarse como causa del movimiento re-ducido. El movimiento de los cartílagos aritenoidesdebe observarse durante varias respiraciones enérgi-cas profundas.

La parálisis laríngea causa manifestaciones clínicasen general bilaterales. Los cartílagos no se abducen

durante la inspiración, pero pueden moverse pasiva-mente hacia afuera durante la espiración, generandoun movimiento paradójico.

Después de evaluar el funcionamiento laríngeo, elplano anestésico se profundiza y la faringe caudal ylaringe se exploran con minuciosidad por anormalida-des estructurales, cuerpos extraños o lesiones en ma-sas; se obtienen los especímenes apropiados para his-topatología y tal vez cultivos. Debe valorarse el largodel paladar blando que normalmente debería exten-derse hasta la punta de la epiglotis durante la inhala-ción. Un paladar blando elongado puede contribuir alos signos de la obstrucción respiratoria superior. Co-mo se describiera en el capítulo 14, la nasofaringecaudal debe evaluarse por pólipos nasofaríngeos, le-siones en masas y cuerpos extraños. Las agujas u

otros objetos agudos pueden enclavarse en el tejido ypara la detección se requieren el examen visual y la

Las neoplasias, granulomas, abscesos u otras ma-sas pueden presentarse dentro o fuera de la laringe o

tructuras normales. El engrasamiento proliferativo di-fuso intenso de la mucosa laríngea puede estar causa-do por neoplasias infiltrativas o laringitis obstructiva.Las muestras de biopsia para examen histopatológicodeben obtenerse de cualquier lesión para establecer

condiciones son bastante diferentes. La flora indígenadiversa de la faringe hace que los resultados cultura-les sean de interpretación engorrosa o imposible. Elcrecimiento bacteriano a partir de abscesos o lesionesgranulomatosas puede representar una infección.

La obliteración de la mayor parte del lumen respi-ratorio por la mucosa circundante se conoce comocolapso laríngeo. En la obstrucción respiratoria supe-rior prolongada, los tejidos blandos son succionados

tiva creada cuando el paciente se esfuerza por intro-ducir aire en sus pulmones. Puede haber eversión de

paladar blando e inflamación con espesamiento de la

mucosa faríngea. Lo último es un hallazgo inespecffi-co que puede desarrollarse después de la obstrucciónrespiratoria superior de cualquier etiología y la disneainspiratoria marcada asociada. Los cartílagos laríngeospueden ablandarse y deformarse, con incapacidadpara soportar los tejidos blandos de la faringe. No sesabe si esta condromalacia es un componente concu-rrente o secundario del colapso laríngeo. El colapso

síndrome respiratorio braquicefálico, pero tambiénpuede suceder con cualquier fenómeno obstructivocrónico.

La tráquea debe examinarse con radiología o me-

en la laringoscopia del perro o gato con signos de

los cartílagos laríngeos pueden mantenerse abiertoscon un tubo endotraqueal para un examen rápido dela tráquea proximal en el momento de la laringosco-pia si no hay disponibilidad de un endoscopio.

LECTURAS SUGERIDASAron DN, Crowe DT: Upper airway obstruction, Vet Clin North Am

SmailAniinPract'\5:&91l 1985.Wykes PM: Canine laryngeal diseases. Part I. Anatomy and dísease

syndromes, Competid Con! Educ Proct Vet 5:8,1983.

Enfermedades de lalaringe y la faringe

PARÁLISIS LARÍNGEA, 265

SÍNDROME RESPIRATORIO BRAQUICEFALICO, 267

LARINGITIS OBSTRUCTIVA, 268

NEOPLASIAS LARÍNGEAS, 268

rPARÁLISIS LARÍNGEA

La parálisis laríngea (laringoplejía) es la falla de los car-tílagos aritenoides para abducir durante la inspiración,creando obstrucción respiratoria superior. Los múscu-los abductores están inervados por los nervios larín-geos recurrentes izquierdo y derecho. Si desarrollanlos signos clínicos, por lo común se afectan amboscartílagos aritenoides.

EtiologíaLas etiologías potenciales de la parálisis laríngea se en-cuentran en la tabla 18-1. Con mayor regularidad, laparálisis laríngea es idiopática. El traumatismo o laneoplasia que interesan el cuello ventral pueden lesio-nar a los nervios laríngeos recurrentes en forma direc-ta o mediante inflamación y cicatrización. Las masas otraumas que comprometen la cavidad torácica ante-rior también pueden causar daño de los nervios larín-geos recurrentes donde transcurren alrededor de laarteria subclavia (lado derecho) o ligamento arterioso(lado izquierdo). Los perros con pol i neuropatía-mio-patía pueden exhibir parálisis laríngea como signo clí-nico predominante. Las polineuropatías a su vez pue-den derivar de enfermedades inmunomediadas, endo-

FibrosisNeopíasiasOtras lesiones inflamatori

Otras lesiones inflamato

Polineuropatía y poMmiopatíaídiopática

Endoi )atíaHipotiroidismoHipoadrenocorticisrru

Otros procesos sistémiccHipocalcemíaToxicidad

Enfermedad congénita

crinopatías u otros desórdenes sistémicos (véase cap.73). La parálisis laríngea congénita se documentó enel Boyero de Flandes y Husky siberiano. Braund y col.(1994) describieron el complejo parálisis laríngea-poli-neuropatía en jóvenes de Dálmata. La parálisis larín-gea es rara en los pacientes felinos.

Características clínicasLa parálisis laríngea puede ocurrir a cualquier edad yraza, aunque la forma Ídiopática es más frecuente enlas razas caninas grandes. Los signos clínicos son el re-sultado del estrechamiento respiratorio en los cartíla-gos aritenoides y pliegues vocales. La aflicción respira-toria es la principal manifestación clínica. El propietariotambién puede notar el estridor o cambios en ei ladri-do. La cianosis y el síncope se presentan en los casosavanzados, especialmente después de la actividad físi-ca, excitación o exposición a elevadas temperaturasambientales. El edema e inflamación secundarios delas mucosas laríngea y faríngea estrechan mucho másla glotis, exacerbando la sintomatología y creando uncírculo vicioso. Como resultado, algunos perros pue-den presentarse con obstrucción respiratoria superiorriesgosa para la vida, que requiere terapia de emergen-

Algunos perros con parálisis laríngea exhiben ca-

rraspeo o tos con la ingesta o tienen neumonía poraspiración evidente, tal vez resultante de la disfunciónfaríngea concurrente o una polineuropatía-polimiopa-tía más generalizada.

DiagnósticoPara alcanzar el diagnóstico definitivo, se indica la la-ringoscopia para visualizar los cartílagos aritenoides(véase pág. 263). En la parálisis laríngea, los cartílagosaritenoides y pliegues vocales se mantienen cerradosdurante la inspiración y apenas se abren durante la es-piración. Los pliegues vocales pueden vibrar durante lainspiración y espiración, lo cual no debería confundirsecon el movimiento coordinado normal asociado con larespiración. Los hallazgos laringoscópicos adicionalespueden incluir estrechamiento de la faringe como re-sultado del edema o inflamación secundarios o colapsolaríngeo.

Una vez que se establece el diagnóstico de la pará-lisis laríngea, deben considerarse los estudios diagnós-ticos adicionales para identificar una causa subyacen-te, descartar problemas pulmonares concurrentes (ta-les como neumonía por aspiración) que pueden con-tribuir a los signos clínicos y excluir problemas moto-res faríngeos y esofágicos asociados (tabla 18-2). Loúltimo es de especial importancia si se considera la co-rrección quirúrgica para el tratamiento de la parálisislaríngea. Si los métodos complementarios no logranidentificar una causa, se hace el diagnóstico de paráli-sis laríngea ídiopática.

TratamientoLa terapia implementada depende en parte de la cau-sa subyacente y magnitud de los signos clínicos en elmomento de la presentación. En los pacientes conmanifestaciones clínicas intensas, puede requerirse laterapia de emergencia para aliviar la obstrucción res-piratoria superior (véase cap. 26). El tratamiento mé-dico consistente en dosis antünflamatorias de gíuco-corticoides de acción corta (por ej., prednisona, 0,5mg/kg, cada 12 horas, inicialmente) y el reposo enjaula puede reducir el edema e inflamación secunda-rios de la faringe y laringe y acrecentar el flujo de aire.

La terapia específica dirigida a la causa subyacenterara vez elimina la parálisis laríngea o resuelve la sinto-matología. Asimismo, la mayoría de los casos sonidiopáticos. Por lo tanto, el agrandamiento quirúrgicodel pasaje respiratorio suele ser el tratamiento de elec-ción. Se describieron diversas técnicas de laringoplas-tia, incluyendo laringectomía parcial, laringoplastiaencastillada y lateralización aritenoidea. El objetivoquirúrgico es suministrar una abertura adecuada paraei flujo de aire, pero no muy extensa para evitar la as-piración y el desarrollo posterior de neumonía. Pue-

C A P I T U L O 18 Enfermedades de la laringe y la faringe 267

Causa subyacentePlacas radiográficas torácicasPlacas radiográficas cervicale:Panel de bioquímica séricaEvaluación tiroidea

T4 basat, T4 libre y cTSH

Métodos complementarios eiEvaluación por neuropatía/miopatía difi

ElectromiografíaMedición de la conducción nerviosa

Prueba de anticuerpos antinuclearesAnticuerpos anticolinoceptores

ulante (TSH)leccionados

Evalua n del cortisolEstimulación con ACTH

Enfermedad pulmonar concurrentePlacas radiográficas torácicas

Disfunción faríngea concurrenteEvaluar reflejo faucalObservar deglución de alimentos y líquido:Fluoroscopia de degluciones baritadas

Disfunción esofágica concurrentePlacas radiográficas torácicasEsofagograma potenciado con contrasteFluoroscopia de degluciones baritadas

den necesitarse varias operaciones para el agranda-miento gradual de la glotis y anulación de esta com-

plicación. El procedimiento inicial que se recomiendapara la mayoría de los perros y gatos es la lateraliza-ción aritenoidea unilateral.

PronósticoEl pronóstico en los pacientes con parálisis laríngeadepende en parte de la causa subyacente; existenciade neumonía por aspiración, anormalidades de la mo-

tilidad faríngea y esofágica o condromalacia laríngea;y la técnica quirúrgica empleada. Para la mayor partede los perros con parálisis laríngea idiopática no com-plicada, el pronóstico para corregir los signos clínicos

es bueno. White (1989) informó que en 62 perros tra-tados con lateralización aritenoidea unilateral, más del90% de los propietarios consideraron al procedimien-to exitoso después del año. Si existen problemas mo-

tores concurrentes en la faringe o el esófago, o am-bos, son factibles las alteraciones de la neumonía poraspiración. La condromalacia de la laringe se recono-

ce por la pérdida marcada de la rigidez normal de loscartílagos, que es necesaria para soportar los tejidos

blandos laríngeos y se asocia con un pronóstico gra-ve. Los perros con parálisis laríngea como manifesta-ción temprana de polimiopatía o poli neuropatía gene-ralizada pueden tener progresión sintomática.

SÍNDROME RESPIRATORIOBRAQUICEFALICOEl término síndrome respiratorio braquicefáiico o síndro-

me de obstrucción respiratoria superior, se refiere a lasmúltiples anormalidades anatómicas encontradas co-

múnmente en los perros b raqui cefálicos y, en menorextensión, en los gatos de cara corta como el Himala-

tenosis nasal, elongación del paladar blando, eversiónde los sáculos laríngeos, colapso laríngeo y, en el Bull-dog inglés, hipoplasia traqueal. La intensidad de tales

anormalidades es variable y una o cualquier combina-ción de ellas puede estar presente en un gato de cara

corta o perro braquicefáiico (fig. 18-1).

Características clínicasLas anormalidades asociadas con el síndrome respira-torio braquicefálico deterioran el flujo de aire a través

de las vías aéreas superiores y ocasionan sintomatolo-

Figura 18-1 Paciente canbraquicefálico. Las anormalidade:nasales estenóticas, elongaciónsión de los sáculos laríngeos, <traqueal (Bulldog Inglés).

268

gía obstructiva incluyendo respiración estertorosa, es-tridor, cianosis y síncope. Los signos clínicos se exacer-ban por la actividad física, excitación y altas tempera-turas ambientales. El incremento del esfuerzo inspira-torio por lo común asociado con este síndrome puedeinducir edema e inflamación secundarios de las muco-sas laríngea y faríngea y mayor eversión de los sáculoslaríngeos, con estrechamiento glótico adicional, exa-cerbación sintomática y creación de un círculo vicioso.Como resultado, algunos perros pueden presentarsecon obstrucción respiratoria superior riesgosa para lavida que requiere terapia de emergencia inmediata.

DiagnósticoEl diagnóstico tentativo se realiza sobre la base de laraza, cuadro clínico y el estado de las ventanas nasa-les externas. La estenosis nasal en general es simétri-ca bilateral y los pliegues alares pueden ser succio-nados hacia adentro durante la inspiración, agravan-do así la obstrucción del flujo de aire. La laringosco-pia (pág. 263) y evaluación radiográfica de la trá-quea (cap. 20, pág. 277} son necesarias para valorarel número y magnitud de las anormalidades y así es-tablecer el diagnóstico definitivo. La mayor parte delas restantes etiologías de obstrucción respiratoriasuperior (véase tabla 16-1) también pueden descar-tarse o confirmarse sobre la base de los resultadosde estos estudios diagnósticos.

TratamientoLa terapia debe orientarse a reducir los factores queexacerban la sintomatologfa (por ej., actividad física,excitación, sobrecalentamiento) y acrecentar el pasajede aire a través de las vías aéreas superiores. La terapiade emergencia puede requerirse para aliviar la obs-trucción respiratoria superior en los pacientes con sig-nos clínicos pronunciados (véase cap. 26). El manejomédico consistente en dosis antiinflamatorias de glu-cocorticoides de acción corta (por ej., prednisona, 0,5mg/kg cada 12 horas, inicialmente) y el reposo en jau-la pueden reducir la inflamación y el edema secunda-rios de la faringe y laringe aumentando el flujo de ai-re, pero sin corregir el problema. La corrección quirúr-gica de los defectos anatómicos es el tratamiento deelección. El procedimiento quirúrgico específico selec-cionado depende de la naturaleza de los problemasexistentes y puede incluir el ensanchamiento nasal yremoción del paladar blando excesivo'y sáculos larín-geos evertidos. La corrección de la estenosis nasalpuede motivar una mejoría de los signos llamativa. Enlos cachorros y gatitos afectados, las estenosis nasalespueden corregirse con seguridad durante la ovariohis-terectomía o castración de rutina y antes del desarro-llo de los signos clínicos. Esta corrección temprana de

la obstrucción nasal debería reducir la cantidad depresión negativa recibida por las estructuras faríngeas

PronósticoEl pronóstico depende de la intensidad de las anorma-lidades y capacidad para su corrección quirúrgica. Elpronóstico después de la corrección quirúrgica tem-prana es bueno para muchos pacientes. El colapso la-

queostomía permanente puede considerarse comoprocedimiento de salvataje en los animales con colap-so marcado. Los signos clínicos progresivamente seránpeores sí no se corrigen los problemas subyacentes.

LARINGITIS OBSTRUCTIVA

La infiltración no neoplásica y en apariencia no infec-ciosa de la laringe con células inflamatorias puedepresentarse en perros y gatos, asociada con prolifera-ción irregular, hiperemia y tumefacción de la laringe.El resultado es la sintomatología de una obstrucciónrespiratoria superior. La laringe parece neoplásica du-rante la laringoscopia, pero se la diferencia con elexamen histopatológico de biopsias. Los infiltradosinflamatorios pueden ser granulomatosos, piogranu-lomatosos o linfocíticos/plasmocíticos.

Este síndrome está mal caracterizado y probable-mente incluya diversas enfermedades diferentes. Al-gunos pacientes responden a la administración decorticoides. Inicialmente se emplea prednisona (1mg/kg, bucal, cada 12 horas). Una vez que resuelven"los signos clínicos, la dosis de prednisona puede redu-cirse hasta el nivel más bajo que sea eficiente en la re-misión sintomática. La ablación conservadora del teji-do que obstruye la ruta respiratoria puede ser necesa-ria en los pacientes con signos marcados de obstruc-ción superior o grandes masas granulornatosas.

El pronóstico varía, dependiendo del tamaño le-sional, intensidad del daño laríngeo y sensibilidad dela lesión a la administración de los glucocorticoides.

NEOPLASIAS LARÍNGEAS

Las neoplasias originadas a partir de la laringe son po-

centes, como carcinoma tiroideo y linfoma, compri-men o invaden la laringe y deforman sus estructurasnormales. El resultado es la sintomatología de unaobstrucción respiratoria superior. Las neoplasias larín-geas comprenden carcinomas (de células escamosas,

C A P I T U L O 18 Enfermedades de la laringe y la faringe 269

ma, tumores de células cebadas y otros sarcomas yrumores benignos. De acuerdo con Wykes (1983), elcarcinoma de células escamosas es ef tumor más co-mente en el perro. El linfoma es el tumor más comúnen los felinos.

Características clínicasLos signos clínicos de la neoplasia laríngea son simila-res a los de otras enfermedades de la laringe e inclu-yen respiración ruidosa, estridor, cianosis, síncope ycambios en el ladrido o maullido. La disfagia concu-

una masa en ventral del cuello indican la presencia deneoplasia u otra lesión en masa.

DiagnósticoLas masas extralaríngeas suelen identificarse mediantepalpación del cuello. Los tumores laríngeos primarioscon frecuencia no son palpables y se identifican me-

mografía computada pueden ser de utilidad para va-lorar el alcance de la enfermedad. Los diagnósticosdiferenciales incluyen cuerpos extraños o granulomastraumáticos, abscesos, laringitis obstructiva y un póli-po nasofaríngeo. Para el diagnóstico definitivo deneoplasia, se requiere la histopatología o citología dela masa. El diagnóstico de neoplasia maligna no debefundamentarse en la apariencia macroscópica.

Tratamiento

tificado en la histopatología. Las neoplasias benignas,si es factible, se extraen con cirugía. La ablación qui-rúrgica completa de los tumores malignos rara vez esposible, aunque la ventilación puede mejorarse ga-nando tiempo para que otras modalidades como la

gectomía completa y traqueostomía permanente pue-den considerarse en pacientes seleccionados. (Véase elcap. 78 para más información sobre las opciones tera-péuticas para los tumores malignos específicos.)

PronósticoEl pronóstico en los pacientes con tumores benignoses excelente si la masa puede resecarse por completo.Las neoplasias malignas se asocian con un pronóstico

LECTURAS SUGERIDASAran DN, Crowe DT: Upper airway obstruction, Vet Clin North Am:

1985.Braund KG et al: Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in

young Dalmatians, Am I Vet Res 55:534, 1994.Burbridge HM: A review of laryngeal paralysis ¡n dogs, Br Vet \

151:71,1995.Hendricks JC: Brachycephalic airway syndrame, Vet Clin North Am:

Small Anim Pract 22:1145, 1992.White RAS: Unilateral arytenoid lateralisation: an assessment of

ralysis, I Smati Anim Proel 30:543,1989.Withrow S|: Tumors of the respiratory system. in Withrow S), MacE-

wen EG, eds: CHnicat veterinary oncology, Philadelphia, 1989,Lippincolt.

Wykes PM: Canine laryngeal dlseases. Part I. Anatomy and dlseasesyndromes, Compend Cont Ed Proa Vet 5:8, 1983.

Manifestacionesclínicas de lasenfermedadesrespiratoriasinferiores

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, 270

Tos, 277

Disnea/aflicción respiratoria, 27!

PESQUISA DIAGNOSTICA EN PERROS V GATOSCON ENFERMEDAD RESPIRATORIA INFERIOR,272

Aproximación diagnóstica Inicial, 272Aproximación diagnóstica adicional, 274

MANIFESTACIONES CLÍNICASEn esta descripción, vías respiratorias inferiores hacenreferencia a la tráquea, bronquios, bronquiolos, al-véolos e intersticio del pulmón. No obstante, existecierta superposición de los términos porque la obs-trucción de la tráquea extratorácica induce a menu-do signos de obstrucción respiratoria superior. Losperros y gatos con enfermedades de las vías respira-torias inferiores por lo común son atendidos por tos.Las enfermedades respiratorias inferiores que interfie-ren con la oxigenación de la sangre pueden causaraflicción respiratoria, intolerancia al esfuerzo, debili-dad, cianosis o síncope. La secreción nasal bilateralpuede presentarse en perros y gatos con enfermedadrespiratoria inferior exudativa.

Los signos inespecíficos como fiebre, anorexia,pérdida ponderal y depresión también se presentan yen algunos pacientes son las únicas manifestacionesobservadas. En circunstancias excepcionales, signospotencialmente engañosos, como vómito o regurgi-tación, pueden presentarse en pacientes con enfer-medad respiratoria inferior. La auscultación y radio-logía torácica ayudan a localizar la enfermedad enlas vías respiratorias inferiores en estos pacientes

C A P I T U L O 19 Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias Inferiores

(véanse págs. 273 y 276). Los dos signos principa-les en los animales con enfermedad respiratoria in-ferior, tos y aflicción respiratoria, pueden categori-zarse además mediante una anamnesis detallada yel examen físico completo.

TosLa tos es la liberación explosiva de aire desde los pul-mones a través de la boca. En general, es un reflejoprotector para expulsar material desde las vías aéreas,aunque la inflamación o compresión respiratoria tam-bién pueden estimularla.

La información obtenida a partir de la anamnesis yexamen físico se emplea para clasificar la tos comoproductiva o improductiva, aunque en algunos casoses difícil la diferenciación. La tos productiva redundaen la expulsión de moco, exudado, líquido edemáti-co o sangre desde las vías aéreas hacia la cavidad bu-cal. A menudo puede escucharse un sonido húmedodurante la tos. Los animales rara vez expectoran líqui-dos, pero puede notarse la deglución luego del episo-dio tusivo. Si hay expectoración, el propietario puedeconfundir la tos con vómito. Los crujidos o sibilanciasa menudo pueden auscultarse en los pulmones de losanimales con tos productiva (véase pág. 273). La tosproductiva por lo común se debe a procesos inflama-torios o infecciosos de las vías aéreas o alvéolos e in-suficiencia cardíaca (tabla 19-1).

La hemoptisis es la tos de sangre espumosa. Lasaliva teñida con sangre puede observarse dentro dela cavidad bucal o goteando desde las comisuras bu-cales después de la tos. Es una manifestación clínicainusual que con mayor frecuencia ocurre en pacien-tes con enfermedad por gusanos cardíacos o neo-plasias pulmonares. Las causas menos corrientes dela hemoptisis son las infecciones micóticas, cuerposextraños, insuficiencia cardíaca congestiva grave,enfermedad tromboembólica, torsión del lóbulopulmonar y ciertos desórdenes hemorrágicos sisté-micos, como la coagulación intravascular disemina-da y la intoxicación con raticidas (véase tabla 19-1).

Los sonidos húmedos no se escuchan en los pa-cientes con tos improductiva. Las enfermedades tra-queales y bronquiales a menudo cursan con tos im-productiva y el ruido puede recordar al "graznidodel ganso". La tos puede presentarse en paroxismosy ser seguida por arcadas. Las etiologías más co-rrientes de la tos improductiva son las enfermedadesinflamatorias, infecciosas o compresivas de la trá-quea y bronquios rnás grandes (véase tabla 19-1).La tos resultante de la enfermedad traqueal por lousual puede inducirse mediante palpación de la trá-quea, aunque es posible el compromiso concurrentede las vías respiratorias más profundas.

T A B L A 1 9 - 1

Productiva

Moco o exudadoTraqueobronquitis infec-

ciosa caninaBronquitis crónicaBronquitis alérgicaInfección bacterianaInfección micótícaEnfermedad parasitariaNeumonía por aspiración

Hemorragia (hemoptisis)Enfermedad por gusanos

cardíacosInfección fúngicaCuerpos extrañosTromboembolismoTorsión del lóbulo pulmonarInsuficiencia cardíaca grave

Improductiva

Traqueobronquitis in-fecciosa canina

Colapso traquealCompresión bronquialInfección vira!Infección bacterianaInfección micóticaEnfermedad parasitariaInfiltrados pulmonares

con eosinófilosEnfermedad inflama-

toria misceláneaNeoplasiasCuerpos extraños

El clínico debe tratar de comprobar a partir de laanamnesis si la tos es inducida por ciertas actividadeso si ocurre en momentos determinados del día o lanoche. Por ejemplo, una tos nocturna a menudo sevincula con el comienzo de la insuficiencia cardíaca.La tos resultante de la enfermedad de vías aéreasgrandes muchas veces se asocia con la excitación. Latos derivada de la enfermedad traqueal se exacerbapor la presión sobre el cuello, como el tironeo de!collar.

Llamativamente, los gatos con muchos de los tras-tornos listados en la tabla 19-1 no tosen. En los feli-nos tosedores, las sospechas deben orientarse hacia labronquitis, parásitos pulmonares y enfermedad por

Disnea/aflicción respiratoriaAflicción respiratoria o disnea refieren al incrementodel esfuerzo respiratorio en relación con el esfuerzonormal requerido para un determinado nivel de acti-vidad. Algunos autores prefieren aplicar los términoshiperpnea e incremento del esfuerzo respiratorio en re-ferencia a esta anormalidad, porque la disnea y aflic-ción implican sensaciones que no pueden determi-narse con certeza en los animales. La actividad físicapuede requerirse para que la aflicción sea aparente

en el curso temprano de la enfermedad, representan-do una forma de intolerancia al ejercicio. La aflicciónpuede observarse en reposo en pacientes con enfer-medad seria. Se caracteriza por incremento de la fre-cuencia (taquipnea) y profundidad de la respiración,en contraste con el patrón superficial rápido normaldel jadeo.

Un perro o gato con aflicción respiratoria puedemostrar ortopnea, que es la dificultad respiratoria enciertas posiciones. Los pacientes ortopneicos asumi-rán una postura sentada o en estación con los codosabducidos y el cuello extendido. El movimiento de

puede ser exagerado. En condiciones normales losgatos tienen un esfuerzo respiratorio apenas visible.Los pacientes felinos que muestran excursiones torá-cicas llamativas o respiración a boca abierta tienenafección grave. La cianosis, en la cual las membranas

no de hipoxemia marcada e indica que el incremen-to del esfuerzo respiratorio no es suficiente paracompensar el grado de la disfunción respiratoria. Lasmembranas mucosas pálidas son un signo más co-rriente de hipoxemia aguda resultante de la enfer-

La aflicción respiratoria puede ocurrir durante lainspiración o espiración, o ambas. El animal debeobservarse con minuciosidad para determinar la fasede la respiración asociada con el mayor esfuerzo. Co-mo ya se mencionara, la aflicción respiratoria que su-

esfuerzo, suele vincularse con enfermedad extrapul-monar como en la obstrucción respiratoria superior,

(véase cap. 16). La aflicción respiratoria más llamati-va en la espiración o durante la inspiración y espira-ción por lo regular se vincula con enfermedad pul-monar (tabla 19-2). Cualquier enfermedad pulmonarque tenga la suficiente intensidad para interferir con

en aflicción respiratoria.Las enfermedades pulmonares a menudo ocasio-

auscultación (véase pág. 273). Por ejemplo, las enfer-medades que interesan primariamente a las vías aé-

aflicción espiratoria y sibilancias auscultables. Las obs-trucciones respiratorias superiores fijas pueden cursarcon aflicción inspiratoria y espiratoria, pero el compo-nente inspiratorio en general es más pronunciado, losruidos respiratorios superiores anormales son comu-nes (estridor) y los sonidos pulmonares anormales sonraros. Las causas extrarres pira lorias de la aflicción res-piratoria también deben considerarse en los pacientes

T A B L A 1 9 - 2

Enfermedad infecciosaViral

Moquillo canino

ProtozoaríaToxoplasmosis

MicóticaBlastomicosisHistoplasmosis

Enfermedad por gusanos car<Infección por ParagonimusInfección por Ae/urosímngylu.Infección por Capil/aría

Bronquitis felinaBronquitis alérgicaBronquitis crónica

Enfermedad inflamat :elánea

Enfermedades pulmonares traumática!Contusión pulmonar

Edema pulmonar

con disnea inspiratoria y espiratoria. Las etiologías po-tenciales extrapulmonares incluyen anemia intensa,hipovolemia, acidosis, hipertermja y enfermedad neu-rológica. Los ruidos bronco vesícula res normales pue-den estar incrementados en los perros y gatos con ta-les enfermedades, pero no se aguardan ios crujidos osibilancias.

La evaluación del paciente con aflicción respiratoriadebe tomar en cuenta la magnitud de la disnea. La te-

a (véase cap. 26) se requiere en al-•sde

rapia de emergencia , r. _,, _, ._,,_._.gunos pacientes para estabilizar su condición <-proceder con la evaluación diagnóstica.

PESQUISA DIAGNOSTICA ENPERROS Y GATOS CON ENFERMEDADRESPIRATORIA INFERIOR

Aproximación diagnóstica inicialLa aproximación inicial al diagnóstico en el paciente

C A P I T U L O 19 Mantfestadones clínicas de las errfennedades respiratorias Inferiores

canino o felino con signos de enfermedad respiratoriainferior comprende anamnesis detallada, examen físi-co completo y placas radiográficas torácicas. Los mé-

función de la información obtenida a partir de estosprocedimientos e incluyen: evaluación de muestras re-colectadas desde las vías aereas inferiores, análisis paraenfermedades específicas y niveles de gases en sangrearterial. Los antecedentes ya fueron analizados en lassecciones previas.

Examen físico

ojo, se justifica para identificar anormalidades quepueden afectar en forma concurrente o secundaria a

metastásica, megaesófago). El sistema cardiovasculardebe explorarse con minuciosidad. Los soplos de la

rontes de razas pequeñas que llegan a consulta portos. El veterinario debe considerar a las enfermeda-des cardíacas y respiratorias como diagnósticos dife-renciales en tales pacientes. Aunque un soplo no esdiagnóstico de insuficiencia cardíaca, el paciente de-be examinarse por otros signos de cardiopatía, inclu-yendo ía prolongación del tiempo de relleno capilar,pulso débil o irregular, pulso yugular anormal, ascitíso edema subcutáneo, ritmo de galope y deficienciade pulso. Los estudios adicionales, incluyendo la eco-

diopatía se descarte como causa de los signos respi-ratorios inferiores.

Auscultación torácica La auscultación detalladade las vías respiratorias superiores y pulmones es uncomponente decisivo del examen físico en perros y

ción debe efectuarse en un ambiente tranquilo con elpaciente calmo. El jadeo y ronroneo no producen ins-piración profunda, impidiendo la evaluación de los so-nidos pulmonares. En primer término se deben auscuf-

extraños. Los sonidos discontinuos y las sibilancias seconocen como estertores y estridores, respectivamente,cuando pueden escucharse sin un estetoscopio. Luegotoda la tráquea cervical se ausculta por áreas de soni-dos de tonos altos causados por estrechamientos loca-lizados. El punto de intensidad máxima corresponde a

auscultan con el estetoscopio en cada posición y se re-gistra la fase de la respiración en la cual ocurren los so-

dad extratorácica en general son más ruidosos duran-te la inspiración.

condiciones normales, los pulmones se extienden encraneal hasta la entrada torácica y en caudal hasta

esternón y casi hasta el noveno espacio intercostaldorsalmente a lo largo del raquis. Los campos pul-monares craneoventral, central y dorsal de ambos la-dos se auscultan en forma sistemática. Cualquier asi-metría en los sonidos entre los lados izquierdo y de-recho es anormal.

Los sonidos pulmonares normales son una mezcla

originan a partir de las grandes vías aéreas. Los soni-dos bronquiales son más prominentes en las regionescentrales del pulmón. Son tubulares y de carácter si-milar al escuchado sobre la tráquea, pero más pasivos.Los sonidos vesiculares son más prominentes en los

laciona con la brisa que sopla a través de las hojas.La reducción de los sonidos respiratorios sobre

gatos con efusión pleural, neumotorax, hernia dia-fragmática o lesiones en masa. Llamativamente, los

masa pueden acrecentar los sonidos del pulmón debi-do a la mejor transmisión de los sonidos aéreos desdelos lóbulos adyacentes. Los sonidos pulmonares anor-males se describen como crujidos o sibiiancias. Los

cuerdan a un papel que se arruga o la ruptura de bur-bujas. Las enfermedades pulmonares intersticiales in-flamatorias o neoplásicas y los procesos que causan laformación de edema o exudación dentro de las víasaéreas pueden cursar con crujidos. Las sibilancias son

de estrechamiento respiratorio. La estenosis puede serel resultado de broncoconstricción, engrosamiento deparedes bronquiales, exudados o líquidos dentro dellumen bronquial, masas o compresión respiratoria ex-terna. Las sibilancias causadas por obstrucción respi-

mienzo de la espiración. El chasquido repentino al fi-

ta r '

ción de tales ruidos de los sonidos auscultados sobrelos campos pulmonares.

En el comienzo el estetoscopio se coloca sobre latráquea cerca de la laringe. Los sonidos de ronquidoso resoplidos discontinuos pueden derivar de la cavi-dad nasal y faringe como resultado de obstruccionesque se originan en anormalidades estructurales, comoel paladar blando elongado o masas y exceso de mo-co o exudados. Las sibilancias, que son sonidos de to-no alto continuos, se presentan en pacientes con en-

ríngea, neoplasias, procesos inflamatorios o cuerpos

nal de la espiración puede escucharse en algunos pe-rros con colapso traqueal intratorácico.

Estudios radiológicos

Las radiografías del tórax se indican en perros y gatoscon signos respiratorios inferiores. Las placas radiográ-ficas del cuello también deberían obtenerse en pacien-tes con sospecha de enfermedad traqueal. La radiolo-gía es tal vez la herramienta diagnóstica aislada de ma-yor utilidad en la evaluación de los perros y gatos conenfermedad intratorácica. Ayuda a localizar el proble-ma en un sistema orgánico (por e]., corazón, pulmón,mediastino, pleura), identifica el área de compromisodentro de las vías respiratorias inferiores y estrecha lalista de los diagnósticos diferenciales potenciales. Tam-bién colabora en la formación de un plan diagnóstico(véase cap. 20). Los métodos complementarios adicio-nales son necesarios en la mayoría de los pacientes pa-ra establecer el diagnóstico definitivo.

Aproximación diagnóstica adicionalLos estudios diagnósticos adicionales se solicitan deacuerdo a los hallazgos en la anamnesis, examen físi-co y placas radiográficas del tórax. Los métodos a te-ner en cuenta se listan en la tabla 19-3.

El hemograma completo, panel de bioquímicasérica y análisis de orina son de mayor utilidad paraidentificar afección sistémica con enfermedades con-currentes o subyacentes. El hemograma completotambién puede mostrar policitemia secundaria a h¡-poxia crónica, anemia de enfermedad inflamatoriao una respuesta leucocítica característica de un pro-ceso inflamatorio en ¡os pulmones. No obstante, loscambios hematológicos son insensibles y la ausenciade anormalidades no puede aprovecharse para des-cartar patologías pulmonares inflamatorias. Porejemplo, apenas la mitad de los perros con neumo-nía bacteriana tiene leucocitosis neutrofílica y desvíoa la izquierda.

En la mayoría de los perros y gatos con enferme-dad respiratoria inferior, se recolectan muestras de lospulmones para la evaluación citológica y microbioló-gica. Los especímenes del lavado traqueal por lo re-gular se evalúan en primer término, porque el proce-dimiento es sencillo y asociado con escasas complica-ciones. La recolección de muestras más agresiva conbroncoscopia, lavado broncoalveolar o aspiración pul-monar se indica cuando ios hallazgos del lavado tra-queal no son útiles. La observación de agentes infec-ciosos o poblaciones celulares malignas en estos espe-címenes hace posible un diagnóstico definitivo. Enotros pacientes, la caracterización de la respuesta in-flamatoria celular ayuda a reducir y priorizar muchomás la lista de los diagnósticos diferenciales. Entonces

Cervical

Valoración sistémicaHemograma completoPanel de bioquímica séricaAnálisis de orina

Evaluación citológica y mi ero biológicade muestras pulmonares

Lavado traquealCepíllados/biopsia broncoscópicosLavado taroncoalveoiarAspiración/biopsía pulmonar transtorácica

Examen visual de las vías aéreas

Estudios para tas enfermedades específicPruebas de dirofilariasis

Examen de microfilariasAnálisis de antígeno adulto

Estudios del fundoAnálisis de gases eOxímetría de pulsi

se pueden elegir los estudios diagnósticos específicos.Estas técnicas se comparan en la tabla 20-8.

Otros estudios diagnósticos que pueden solicitarsepara identificar enfermedades específicas compren-den el examen por microfilarias y análisis para dirofi-

y títulos serológicos para identificar enfermedades in-fecciosas tales como micosis sistémicas y toxoplasmo-sis. La angiografía pulmonar o técnicas imagenológi-cas nucleares pueden ser necesarias para confirmar al-gunos casos de dirofilariasis oculta y tromboembolis-mo. La oximetría de pulso brinda una estimación so-bre !a saturación del oxígeno sanguíneo y es de utili-

C A P I T U L O 19 Manlfestadones dínlcas de las enfermedades respiratorias Inferiores ^Tt 275

dad para supervisar los cambios en el funcionamiento guiar la recolección de especímenes. Cuando estospulmonar. Los análisis de gases en sangre arterial pue- estudios diagnósticos no logran identificar una etiolo-den emplearse para documentar la disfunción pulmo- gía, puede considerarse la respuesta del paciente a losnary pueden rendir cierta información concerniente a ensayos terapéuticos o toracotomía exploratoria yla etiología de la aflicción respiratoria. La evaluación biopsia pulmonar.de los gases en sangre es de mayor utilidad, sin em-

bargo, en el manejo terapéutico de los pacientes dis- LECTURAS SUGERIDASneicos (véase pág. 302). La broncoscopia puede reali- Kot|¡koff M|( c¡||esp¡e |R; Lung sounds ]n veter¡nary medic¡ne Part

zarse para la identificación visual de los cambios ma- H Deriving dinical ¡nformation from lung sounds, Compendcroscópicos dentro de las vías aéreas, además de ContEdPract Vet6:462,1984.

Métodos dediagnóstico paralas vías respiratoriasinferiores

RADIOLOGÍA DEL TÓRAX, 276

Generalidades, 276

Tráquea, 277

Pulmón, 278

ANCIOGRAFIA, 284

ECOGRAF1A, 284

IMAGENOLOGIA NUCLEAR, 284

PARASITOLOGÍA, 284

SEROLOCIAPARANEUMOPATOGENOS, 286

LAVADOS TRAQUEALES, 286

BRONCOSCOPIA, 293

LAVADO BRONCOALVEOLAR, 295

ASPIRACIÓN Y BIOPSIA PULMONARESTRANSTORACICAS, 299

BIOPSIAS PULMONARES TRANSBRONQUIALES,301

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO, 302

ANÁLISIS DE GASES EN SANGRE, 302

OXIMETRIA DE PULSO, 307

RADIOLOGÍA DEL TÓRAX

GeneralidadesLas placas radiográficas del tórax cumplen un rol inte-gral en la evaluación diagnóstica de los perros y gatoscon sintomatología respiratoria inferior. También se lasindica para la evaluación de los pacientes con signosinespecfficos para detectar enfermedad pulmonaroculta. Las radiografías torácicas pueden ser de utili-dad en la localización de procesos morbosos, afina-ción y prioridades de la lista de diagnósticos diferen-ciales, determinación del alcance de patologías y su-pervisión en la progresión del cuadro y respuesta altratamiento.

En todos los casos debería obtenerse un mínimo dedos incidencias del tórax. Por lo usual, se prefieren lasproyecciones lateral derecha y ventrodorsal (VD). Lasensibilidad radiológica en la detección de lesiones de-mostró mejorar si se obtienen las incidencias lateralesderecha e izquierda. Estas se indican si hay sospechasde enfermedad en el lóbulo pulmonar medio derecho,enfermedad metastásica u otras modificaciones sutiles.El lado del pulmón alejado de la camilla está más ai-reado, con lo cual rinde mayor contraste para las opa-cidades de tejidos blandos y está algo magnificado en

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias Inferiores

comparación con el lado contra la camilla. Las inci-dencias dorsoventrales (DV) se toman para evaluar lasarterias pulmonares dorsales en los pacientes con sos-pecha de enfermedad por gusanos cardíacos. La com-binación de imágenes DV y VD tiene las mismas ven-tajas que la combinación de incidencias laterales dere-cha e izquierda en la detección de signos sutiles en losvasos con orientación dorsal. Las imágenes DV másque las VD se toman para reducir el estrés de ios pa-cientes con aflicción respiratoria. Las radiografías late-rales con rayo horizontal y el paciente en estaciónpueden emplearse para evaluar los enfermos con sos-pecha de lesiones cavitarias o efusiones pleurales.

Una técnica cuidadosa es esencial para asegurarque ias radiografías torácicas obtenidas brinden infor-mación de valor. Una técnica inadecuada puede fo-mentar la sub o sobreinterpretación de las anormali-dades. Se deben emplear los ajustes y procedimientosconvenientes y las películas deben interpretarse em-pleando la iluminación correcta. Los ajustes emplea-dos se registran de manera que la misma técnica pue-da utilizarse en futuras películas, facilitando la compa-ración más crítica de la progresión morbosa. El pa-ciente debe ser sujetado con adecuación para evitarmovimientos y se emplea un tiempo de exposicióncorto.

Las radiografías deberían tomarse durante la ins-piración máxima. Los pulmones expandidos a plenobrindan mayor contraste para las opacidades de teji-dos blandos y el movimiento también se minimizadurante esta fase del ciclo respiratorio. Las indicacio-nes radiográficas de la inspiración máxima incluyenensanchamiento del ángulo entre el diafragma y co-lumna vertebral (que representa la máxima expan-sión de los lóbulos pulmonares caudales), una regiónluminosa enfrente de la sombra cardíaca (que repre-senta la expansión máxima de los lóbulos pulmona-

nimo contacto entre corazón y diafragma y una venacava casi horizontal bien delineada. Las placas radio-

que no sean la inspiratoria máxima son de interpre-tación difícil. Por ejemplo, la expansión incompletade los pulmones puede incrementar las opacidadesobservadas simulando patologías y con ello el errordiagnóstico.

Los animales que están jadeando deben tenertiempo para calmarse antes de obtener las radiogra-fías del tórax. Se puede colocar una bolsa de papelsobre el hocico para incrementar la concentración dedióxido de carbono en el aire inspirado, haciendoque el paciente respire de manera más profunda. Al-gunos pacientes requieren sedación.

Cada estructura dentro del tórax debe evaluarse

en forma sistemática en todos los pacientes. Un moti-vo para ello es que ias anormalidades extrapulrnona-res pueden ser secundarias a la enfermedad pulmonary pueden constituir el único hallazgo radiográfico(por ej., enfisema subcutáneo después de la lacera-ción traqueal). Recíprocamente, el sistema pulmonarpuede tener afección secundaria. Por ejemplo, las le-siones en masa como tumores o abscesos pueden ex-tenderse dentro de la cavidad torácica desplazando elparénquima pulmonar hacia medial. Los excesivos de-pósitos de grasa pueden impedir la expansión plenade ios pulmones. Las hernias diafragmáticas se pre-sentan como opacidades de tejido blando generaliza-das o localizadas que oscurecen la interfase diafrag-ma-pulmón. La evaluación detailada de todas las es-tructuras sobre las radiografías acrecienta la precisióndiagnóstica y por ello siempre debería realizársela.

TráqueaLa tráquea y en los pacientes jóvenes el timo, son re-conocibles en el mediastino anterior. Las placas radio-gráficas de la tráquea cervical también deben obtener-se en los perros y gatos con sospecha de obstrucciónrespiratoria superior o enfermedad traqueal primaria,sobre todo el colapso. Cuando se evalúa la tráquea, esimportante obtener placas radiográficas de la porcióncervical durante la inspiración y del tórax durante !ainspiración y espiración.

Sólo la pared interna de la tráquea debería ser visi-ble. Si se identifica la pared externa de la tráquea, se

normales la tráquea tiene un diámetro uniforme y esrecta, desviándose hacia ventral desde los cuerposvertebrales en las placas laterales a medida que pro-gresa hacia la carina. Puede parecer elevada cerca dela carina si el corazón está agrandado o existe efusiónpleural. La flexión o extensión del cuello pueden cau-sar arqueamiento traqueal. En las placas VD, la trá-quea se puede desviar hacia la derecha de la líneamedia en algunos pacientes. Los cartílagos traquealesse calcifican en algunos perros gerontes y razas con-drodistróficas.

También deben evaluarse el tamaño global y lacontinuidad del lumen traqueal. El lumen traquealnormal es casi tan ancho como el laríngeo. La trá-quea hipoplásica tiene un lumen menor que la mitaddel tamaño normal (fig. 20-1). Los estrechamientos yfracturas de anillos cartilaginosos pueden causar unaestenosis localizada abrupta de la columna de aire.Las lesiones en masa de los tejidos adyacentes de latráquea pueden comprimirla, produciendo una este-nosis localizada más gradual de la columna de aire. Enlos pacientes con colapso traqueal ex trato rae ico, la co-lumna de aire traqueal se estrecha en la región cervical

Enfermedades respiratoi

durante la inspiración. En los animales con colapso tra-queal intratorácico, la columna de aire se estrecha du-rante la espiración. Finalmente, el contraste de la trá-quea en ocasiones permite visualizar objetos extrañoso masas en su interior. La mayoría de los cuerpos ex-traños se alojan a nivel de la carina o dentro de losbronquios. Empero, la falta de identificación radiográ-fica de un cuerpo extraño no descarta tal diagnóstico.

PulmónEl veterinario debe ser cauteloso para no sobreinter-pretar las anormalidades pulmonares en las placas ra-diográficas. El diagnóstico definitivo no es posible enla mayoría de los casos, siendo necesario el examenmicroscópico de especímenes pulmonares, evalua-ción adicional del corazón o estudios para patologíasespecíficas. Los pulmones se examinan por la posiblepresencia de cuatro patrones anormales mayores: vas-cular, bronquial, alveolar e intersticial. La consolida-ción lobar se describe con los patrones alveolares y laslesiones en masa con los patrones intersticiales. Losquistes y torsiones lobulares son otras anormalidadespotenciales. Los animales con aflicción respiratoria in-tensa pero signos radiográficos torácicos normalespor lo usual tienen enfermedad tromboembólica ohan experimentado una noxa pulmonar reciente, talcomo traumatismo o aspiración.

Patrón vascularLa vasculatura pulmonar se valora evaluando los va-sos en los lóbulos craneales en la incidencia lateral yen los lóbulos caudales en las placas VD o DV. Bajo

ahusarse gradualmente desde el atrio izquierdo (vena

pulmonar) o derecho (arterias pulmonares) hacia laperiferia pulmonar. Las arterias y venas deberían sersimilares en tamaño; tienen una relación constanteentre sí"y el bronquio asociado. En las placas latera-les, la arteria pulmonar está en dorsal y la vena pul-monar en ventral de! bronquio. En las radiografíasVD o DV, la arteria pulmonar está en lateral y la venapulmonar en medial del bronquio. Los vasos queapuntan directamente hacia o alejándose del rayo es-tán "de frente" y parecen nodulos circulares. Se losdistingue de lesiones por su asociación con un vasolineal y el bronquio adyacente.

Los patrones vasculares anormales en general

arterial o venoso (tabla 20-1). El hallazgo de arteriasmás grandes que sus venas satelitales indica la pre-

mo, con mayor frecuencia causado por la enferme-dad por gusanos cardíacos, un hallazgo observado enperros y gatos (fig. 20-2). Las arterias pulmonares amenudo aparecen tortuosas y truncadas en tales pa-cientes. El agrandamiento concurrente de la arteriapulmonar principal y corazón derecho puede notarseen los perros afectados. También pueden existir infil-trados intersticiales, bronquiales o alveolares en losgatos y perros con dirofilariasis como resultado de laconcurrencia de inflamación, edema o hemorragia.

indican la presencia de congestión resultante de insu-ficiencia cardíaca izquierda. También puede haber

La dilatación de arterias y venas es un signo inu-sual, excepto en los pacientes jóvenes. La observaciónde hipercirculación pulmonar es sugestiva de comuni-caciones vasculares o cardíacas izquierda a derecha,como e! conducto arterioso persistente y los defectosdel tabique ventricular.

El hallazgo de arterias y venas más pequeñas quelas normales puede indicar la presencia de subcircula-

menudo ocurre en combinación con microcardia re-sultante del hipoadrenocorticismo u otras etiologíasde hipovolemia marcada. La estenosis pulmonar tam-bién puede ocasionar subcirculación radiográfica enalgunos pacientes caninos. La hiperinflación se asocia

bronquitis felina.

Patrón bronquialLas paredes bronquiales normalmente se identificancon mayor facilidad en el hilio. Deberían ahusarse yafinarse a medida que se extienden hacia la periferiade cada lóbulo pulmonar. Las estructuras bronquialesnormalmente no se visualizan en las regiones pulmo-

CAPITULO 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias inferiores

T A B L A 2 0

Dilatación arterialEnfermedad por gusanos cardíacEnfermedad tromboembólica

Dilatación venosa; • i

Dilatación arterial ymonar)Comunicaciones izquierda a derecha

Conducto arterioso persistenteDefectos septales ventricularesDefectos septales atriales

izquierda

enosa (hipercirculación pul-

Artí 'ñas pequeñasSubcirculación pulmonar

Choque cardiovascularHipovoíemia

Deshidratación marcadaHemorragiaHipoadrenocorticismo

Bronquitis felinaBronquitis alérgica

Figura 20-2 Dilatación arterial pulmonar evidente en unaplaca radiográfica ventrodorsal del tórax de un pacientecanino con enfermedad por gusanos cardíacos. La arteriaen el lóbulo caudal izquierdo está dilatada en extremo. Lasflechas delinean los bordes de las arterias a los lóbulos era-

nares periféricas. El cartílago puede calcificarse en losperros gerentes y razas condrodistróficas, haciendoque las paredes sean más prominentes pero todavíabastante definidas.

El incremento de los detalles bronquiales está cau-sado por engrosamiento mural o bronquiectasia. Lasparedes bronquiales engrosadas se observan como"líneas de tranvías" y "donas" en las regiones perifé-ricas del pulmón (fig. 20-3). Las líneas de tranvía sonproducidas por las vías aéreas atravesadas por el rayo,causando la aparición de líneas gruesas paralelas conuna columna de aire entre ellas. Las "donas" se de-ben a las vías aéreas que apuntan directamente haciao alejándose del rayo, lo cual causa un círculo grueso,con el lumen que crea el "orificio". Las paredes bron-quiales tienden a ser indefinidas. La observación deparedes engrosadas indica la presencia de bronquitis,la cual causa acumulación de moco o exudado a lolargo de las paredes dentro de la luz, infiltración decélulas inflamatorias dentro de las paredes, hipertro-fia muscular, hiperplasia epitelial o una combinaciónde estos cambios. Las causas potenciales de la enfer-medad bronquial se listan en la tabla 20-2.

Figura 20-3 Imagen lateral del tói

Las paredes bronquiales espesadasdad de tejido blando en forma delelas que se extienden dentro de

P A R T E 2 Enfermedades respirat

Bronquitis felinaBronquitis alérgicaBronquitis bacteriarBronquitis crónica (BronquiectasiaParásitos pulmonar

La enfermedad bronquial crónica puede redundaren la dilatación y ftbrosis irreversibles de las vfas aé-reas (bronquiectasia). La bronquiectasia puede ser sa-cular (localizada) o cilindrica (generalizada). Se laidentifica en ias radiografías por la presencia de víasaéreas dilatadas no ahusadas (fig. 20-4). Todos losbronquios mayores por lo usual están afectados.

Patrón alveolar

Los alvéolos no suelen visualizarse en las radiogra-fías. Los patrones alveolares ocurren cuando los al-véolos se llenan con material con densidad de líqui-do. La opacidad de líquido puede estar ocasionadapor edema, inflamación, hemorragia o infiltrados

neoplásicos, que en general se originan a partir delos tejidos intersticiales (tabla 20-3). Los alvéolosocupados con líquido forman silueta contra ias víasaéreas circundantes. El resultado es una columna deaire visible desde el lumen respiratorio en ausenciade paredes definibles. Esta columna es un bronco-grama aéreo (fig. 20-5). Si el líquido se continúaacumulando, el lumen finalmente también se llenagenerando la formación de áreas sólidas con opaci-dad de líquido o consolidación.

El edema a menudo se debe a insuficiencia cardía-ca del lado izquierdo (véase cap. 22). En los perros ellíquido inicialmente se acumula en la región perihiliary por último se afecta todo el pulmón. En los gatoslas áreas edemáticas en manchas se presentan en uncomienzo a través de todos los campos pulmonares.La observación de venas pulmonares agrandadas con-firma el origen cardíaco de los infiltrados.

Los infiltrados inflamatorios pueden estar causadospor cualquier agente infeccioso, enfermedad inflama-toria no infecciosa o neoplasias. La localizador delproceso infiltrativo a menudo puede ayudar a estable-cer un diagnóstico tentativo. Por ejemplo, las enfer-medades de origen respiratorio como la mayoría delas neumonías bacterianas y por aspiración afectan enprimer lugar a los lóbulos dependientes (medio y cra-neal derechos y craneal izquierdo). En contraste, lasenfermedades de origen arterial como la dirofilariasisy tromboembolia interesan primariamente a los lóbu-los pulmonares caudales. Los procesos localizadosque comprometen a un solo lóbulo pulmonar sugie-

Flgura 20-4 Placa radiográfica íate-

quitis crónica y bronquiectasia. Lasvías aéreas están muy dilatadas y no

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias inferiores

ViralMoquillo canino

Bacteriana*Protozoaria

ToxoplasmosbMicótica

ParasitariaEnfermedad por gusantParásitos pulmonares

Cuerpos extrañosNeumonía por aspiración*Infiltrados pulmonares con iCondiciones inflamatorias n

Neoplasias

Hemorragia"

Enfermedad tromboembólkNeoplasiasInfección mi cólicaCoagulopatía sistémica

ren la presencia de cuerpos extraños, neoplasias, abs-cesos, granulomas o torsión lobular.

La hemorragia a menudo se debe a traumatismosy las contusiones resultantes. El tromboembolismo,neoplasia, coagulopatías e infecciones fúngicas tam-bién pueden ocasionar hemorragia dentro de los al-véolos.

Patrón intersticial

Los tejidos intersticiales pulmonares confieren un pa-trón de encaje fino al parénquima pulmonar de mu-chos perros y gatos a medida que envejecen, en au-sencia de enfermedad respiratoria clínica. Normal-mente no son visibles en las películas inspiratorias delos animales adultos jóvenes.

Los patrones intersticiales anormales son de apa-riencia reticular, nodular o reticulonodular. Un patrónintersticial nodular se caracteriza por la presencia de le-

Figura 20-5 Imagen lateral de! tórax de un paciente cani-no con neumonía por aspiración. Se evidencia un patrónalveolar por el aumento de la opacidad de tejido blando

columnas de aire bronquial sin paredes visibles. Este patrónes más pronunciado en las regiones ventrales (dependien-tes o en declive) del pulmón.

en uno o más lóbulos pulmonares. Empero, los nodu-los deben tener casi 1 cm de diámetro para ser detec-tados. Los nodulos intersticiales pueden representar le-siones inflamatorias activas, inflamatorias inactivas oneoplásicas (tabla 20-4).

Los nodulos inflamatorios activos a menudo tienenbordes mal definidos. Las infecciones micóticas suelenmotivar la formación de múltiples nodulos difusos. Losnodulos pueden ser pequeños (miliares) (fig. 20-6) ograndes y coalescentes. Los granulomas parasitarios amenudo son múltiples, aunque la paragonimiasis pue-de redundar en la formación de un solo nodulo pul-monar. Los abscesos pueden formarse como resultadode cuerpos extraños o como secuela de neumoníasbacterianas. Los patrones nodulares también se pue-den observar en las radiografías obtenidas en los pa-cientes con algunas enfermedades pulmonares eosi-nofílicas y otros procesos inflamatorios no infecciosos.

Los nodulos inflamatorios pueden persistir comolesiones inactivas después que resuelve el proceso pa-tológico. En contraste a los nodulos inflamatorios acti-vos, sin embargo, los bordes de los nodulos inactivossuelen estar bien demarcados. Los nodulos tambiénpueden mineralizarse en algunas condiciones, comoen la histoplasmosis. Los nodulos inactivos diminutosbien definidos se reconocen en ocasiones en perrosgerentes sanos sin antecedentes morbosos. Las radio-grafías tomadas varios meses después en tales pacien-tes no muestran modificaciones en el tamaño de estaslesiones inactivas.

Los nodulos neoplásicos pueden ser solitarios o

P A R T E 2 Enfermedades

Neoplasias

Parásitos pulmonaresInfección por AelurostmngylusInfección por Paragonirmis

Abscesos

Cuerpos extraños

Infiltrados pulmonares con eosinófilos

Condiciones inflamatorias misceláneas

Figura 20-7 Imagen lateral del tórax de un paciente cari-

quirúrgica.

múltiples (fig. 20-7). A menudo están bien definidos,aunque la inflamación, edema o hemorragia secun-darios pueden oscurecer los límites. No hay patrones

Las lesiones ocasionadas por los parásitos, infeccio-nes fúngicas y enfermedades inflamatorias no infec-ciosas pueden ser indiferenciables de las lesiones tu-morales. En ausencia de indicios clínicos firmes deneoplasia maligna, se requiere la confirmación oto-lógica o histopatológica. Si esto no es factible, las ra-diografías pueden obtenerse dentro del mes paraevaluar la progresión de la enfermedad.

Figura 20-6 Imagen lateral del tórax en un paciente cani-no con blastomicosis. Se aprecia un patrón intersticial no-dular miliar. El aumento de la opacidad de tejido blandopor encima de la base del corazón puede ser el resultadode la linfadenopatía hiliar.

El compromiso neopláslco del parénquima pulmo-nar no puede excluirse totalmente sobre la base delos signos radiográficos, porque las células malignasestán presentes antes que alcancen un tamaño detec-table con la radiología. La sensibilidad radiográfica enla identificación de los nodulos neoplásicos puedemejorarse obteniendo las proyecciones laterales iz-quierda y derecha del tórax.

El patrón intersticial reticular se caracteriza por unincremento del "encaje" difuso y sin estructura en laopacidad del intersticio pulmonar, lo cual oscureceen parte los detalles vasculares y de las vías aéreas.Los patrones intersticiales reticulares con frecuenciase presentan junto con los patrones intersticiales no-dulares (también denominados patrones reticuionodu-iares), alveolares y bronquiales (fig. 20-8).

El incremento de ía opacidad intersticial reticularpuede derivar del edema, hemorragia, células infla-matorias, células neoplásicas o fibrosis dentro del in-tersticio. El espacio intersticial circunda a las vías aé-reas y vasos y bajo condiciones normales es despre-ciable en perros y gatos. Empero, con la acumula-ción continuada de líquidos o células, los alvéolos se

tiempo también pueden desarrollar acumulacionescelulares intersticiales focales o nodulos visibles.Cualquiera de las enfermedades asociadas con pa-trones nodulares alveolares e intersticiales puedecausar un patrón intersticial reticular en tanto el lí-quido o células anormales se presenten sólo en el es-pacio intersticial (véanse tablas 20-3 y 20-4). Estepatrón también suele reconocerse en perros geron-tes sin sintomatología aparente, presumiblemente

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

como resultado de la fibrosis pulmonar, redutla especificidad del hallazgo.

Lesiones cavilaríasLas lesiones cavilarías pueden evidenciarse en los es-tudios radiológicos como acumulaciones localizadasde aire o líquido, a menudo con una pared pardamente visible (fig. 20-9). La interfase aire-líquidopuede verse utilizando proyecciones de rayo horizon-tal en estación. Las lesiones cavilarías pueden sercongénitas o adquiridas y estar causadas por infec-ción con Paragonimus, traumatismos, abscesos o pro-cesos neoplásicos.

Torsión del lóbulo pulmonarLa torsión del lóbulo pulmonar puede desarrollar enforma espontánea en los perros de tórax profundo ocomo una complicación de la efusión pleural o neu-monectomía en caninos y felinos. Los lóbulos cra-neal izquierdo y medio derecho son los interesadoscon mayor asiduidad. El lóbulo por lo regular setuerce en el hilio, obstruyendo el flujo de sangre ha-cia adentro y afuera del lóbulo. Por lo usual el drena-je venoso se ocluye antes que el flujo arterial, ha-ciendo que el lóbulo se congestione. Con el tiempo,el aire es absorbido desde los alvéolos y ocurre laatelectasia (colapso).

La torsión del lóbulo pulmonar es de reconoci-miento radiográfico difícil. La neumonía bacterianao por aspiración grave que redunda en la consolida-

•a 20-9 Imagen ventrodorsal del tórax en un paciente_ ^__ .|a |es¡ón qu¡-st¡ca (f/ec/j/tas) en el lóbu-reimo que muestra una lesión

lo pulmonar caudal izquierdo

y produce signos roentgenografías similares. La ob-servación de vasos pulmonares o bronquios que via-jan en una dirección anormal es muy sugestiva detorsión. Lamentablemente, el líquido pleural, si noestá presente en el inicio, a menudo desarrolla y os-curece la imagen radiográfica del lóbulo afectado.La ultrasonografía, descripta más adelante, puedeser de utilidad para detectar un lóbulo pulmonar re-torcido. La broncoscopia, broncografía o toracoto-mía es necesaria para confirmar el diagnóstico en al-gunos pacientes.

ANGIOGRAFIA

La angiografía se emplea como método confirmato-rio en gatos con dirofilariasis presuntiva pero microfi-larias, antígeno adulto y ecocardiograma negativos(véase cap. 10). La angiografía también se indica pa-ra confirmar el diagnóstico de enfermedad trom-boembólica. Las arterias obstruidas están seccionadaso no muestran el ahusado y arborización normales.Las arterias no obstruidas pueden estar dilatadas ytortuosas. También pueden existir áreas localizadasde agente de contraste extravasado. Sin embargo, sitranscurrieron varios días desde la embolización, laslesiones pueden ya no ser identificares; en conse-cuencia, la angiografía debería efectuarse tan prontocomo se sospecha la anomalía y la condición del pa-ciente se encuentre estabilizada.

ECOG RAFIA

La ultrasonografía o ecografía se emplea para evaluarmasas pulmonares adyacentes a la pared corporal ylóbulos consolidados. Como el aire interfiere con lasondas sónicas, los pulmones aireados y las estructu-ras circundadas por aquellos no pueden ser retrata-das. La consistencia lesional a menudo puede deter-

sas sólidas son hipoluminosas y parecen quísticas enlos ecogramas. Las estructuras vasculares pueden servisibles y esto puede ser de utilidad para identificartorsiones lobulares. La ultrasonografía también pue-de solicitarse para guiar instrumental de biopsiadentro de masas sólidas en la recolección de especí-menes. Asimismo, es de utilidad para evaluar el co-razón en pacientes con sintomatología que no pue-de ser localizada fácilmente en los sistemas cardíacoo respiratorio. El empleo de la ultrasonografía para

en el capítulo 24.

IMAGENOLOGIA NUCLEARLa imagenología nuclear puede emplearse para lamedicitín relativamente no invasiva de la perfusión yventilación pulmonares. Las restricciones en la mani-pulación de los radioisótopos y la necesidad de equi-pamiento de registro especializado limitan la disponi-bilidad de estas herramientas a los ambientes univer-

PARASITOLOGIA

Los parásitos que afectan al sistema respiratorio seidentifican mediante observación directa, estudiossanguíneos, análisis otológico de especímenes res-piratorios o exámenes fecales. Los ácaros (Pneu-monyssoides caninum} y gusanos (Linguatula serrata}nasales pueden identificarse con rinoscopia. El Osle-rus oslen reside en nodulos cercanos a la carina, quepueden reconocerse con broncoscopia. A menudose emplean los estudios sanguíneos para el diagnós-tico de la enfermedad por gusanos cardíacos (véasecap. 10).

Las larvas que pueden presentarse en el líquidode los lavados traqueales o bronquiales incluyen O.oslen y Aelurostrongyius abstrusus (fig. 20-10, A). Loshuevos que pueden estar presentes incluyen los dela Copularía aerophila y Paragonimus kellícotti (figs.20-106 y O- Los huevos larvados o larvas del Filaroi-des hirthi o Aelurostrongyius mílksí pueden estar pre-sentes, pero rara vez se vinculan con manifestacio-nes clínicas. Los organismos más comunes se descri-ben en la tabla 20-5.

Los hospederos de los parásitos pulmonares por logeneral tosen y degluten los huevos o larvas, que sonexpulsados en la materia fecal para infectar al siguien-te huésped. El examen fecal por huevos o larvas es unmétodo no invasivo y sencillo en el diagnóstico de ta-les infestaciones. Sin embargo, como la expulsión esintermitente, la enfermedad parasitaria no puede ex-cluirse sólo en función de una coproparasítología ne-gativa. Deberían realizarse múltiples exámenes (almenos tres) en los pacientes con elevada sospecha de

La flotación fecal de rutina puede aprovecharsepara concentrar los huevos de la C. aerophila. La flo-tación fecal de alta densidad (densidad de 1.30 a1.35) puede utilizarse para concentrar los huevos deP. ke/licotti. Las técnicas de sedimentación se prefie-ren para concentrar e identificar los huevos de P. ke-llicotti, en particular si su número es reducido. Laslarvas se identifican empleando la técnica de Baer-mann. Sin embargo, las larvas del O. osleri no tienen

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

Figura 20-10 A, Larva del Aelurostrongyíus abstrusus, B,Huevo con opérculos dobles de la Capilloría sp. C, Huevo

" " ' " Vculo del Paragonimus kellicotti.

suficiente movilidad para la identificación confiablecon esta técnica y se recomienda la flotación en sul-fato de zinc (densidad 1.18). Incluso así, son habi-tuales los resultados negativos falsos. Todas estastécnicas pueden realizarse a bajo costo. Los métodos

para la sedimentación y la técnica de Baermann sedescriben en las tablas 20-6 y 20-7.

El Toxoplasmo gondii en ocasiones causa neumo-nía en perros y gatos. Los perros no lo excretan ensus deposiciones, pero los gatos pueden hacerlo. Sin

Huésped

Copularía Caninos y felinos Huevo

Paragonimus Caninos y felinos Huevo

Flotación fecal rutinaria,muestras respiratorias

Flotación de alta densi-

Forma de barril, amarillo, con tapones bi-polares asimétricos transparentes y pro-minentes; algo más pequeños que loshuevos de Trichuris; 60-80 x 30-40 um.

Ovai, pardo-dorado, opérculo simple;dad o sedimentación fe-cal, muestras respiratorias

fécnica de Baermann paraheces, muestras respirato-

Lavado traqueal

Flotación fecal t

, prorn

sal presente; 350-400 x 17 um; huevoso huevos larvados en las muestras respi-ratorias

Huevos larvados, incoloros de paredes del-gadas; 80 x50 um

Rara vez presentes; cola en forma de Ssin espina dorsal

286 ~j^^ P A R T E 2 Enfermedades respira

T A B L A 2 0 - 6

2. Pasni).

s de u filtre

3. Verter el filtrado en un frasco de orina cónúdejar reposar durante 2 minutos.

4. Descartar la mayor parte del sobrenadante.5. Verter los 12-15 mi remanentes en un tubc

6. Extraer el sobrenadante.7. Añadir 2-3 gotas de azul de metileno al 5%.8. Examinar a bajo poder.

1. Ajustar el aparatoa. Embudo de vidrio soportado por el pie.b. Tubo de goma acoplado al piso del embudo

c. Tamiz con malla de 250 um colocado en la pte superior del embudo.

d. Doble capa de gasa sobre la parte superiodel tamiz.

2. Colocar las heces sobre la gasa en el embudo.3. Llenar el embudo con agua lentamente para

mergir ías heces.4. Dejar durante toda la noche a temperatura a

5. Recolectar el agua

í. Examinara bajo poder

ediante el tubo de goma d/aso pequeño.

embargo, la expulsión de los huevos es parte del ci-clo biológico directo del organismo y no se correla-ciona con la presencia de enfermedad sistémica re-sultante del ciclo indirecto. Por lo tanto, la infecciónse diagnostica en función del hallazgo de los taqui-

La migración de los parásitos intestinales puedeocasionar signos pulmonares transitorios en los ani-males jóvenes. La migración ocurre primariamenteantes que se desarrollen los adultos en el intestino ypor ello es posible no encontrar huevos en la mate-ria fecal.

SEROLOGIA PARANEUMOPATOGENOSLos estudios serológicos pueden detectar una varie-dad de patógenos pulmonares. Empero, los métodosde anticuerpos sólo brindan evidencia indirecta de in-fección. En general, sólo deberían emplearse paraconfirmar un diagnóstico sospechoso, pero no paradescartar la enfermedad. Siempre que sea posible, la

preferido para el diagnóstico. Los estudios disponiblespara los patógenos pulmonares comunes incluyenaquellos para Histoplasma, Blastomyces, Joxoplasma ycoronavirus felino. Estos análisis se revisan con deta-lles en el capítulo 97. Los análisis de anticuerpo paradirofilariasis también están disponibles y se emplean

lariasis felina (cap. 10). También hay disponibilidadde pruebas para el antfgeno del Cryptococcus (cap.103) y gusanos cardíacos (cap. 10).

LAVADOS TRAQUEALES

Indicaciones y complicaciones

El lavado traqueal puede rendir información diagnós-tica valiosa en los pacientes con tos o aflicción respi-ratoria resultante de la enfermedad de las vías aéreas

indefinidos y anormalidades pulmonares detectadasen las placas radiográficas del tórax (mayoría de loscasos con enfermedad respiratoria inferior). El lavadotraqueal en general se realiza después que se conocenlos resultados de la anamnesis, examen físico, radiolo-gía torácica y otros componentes rutinarios de la basede datos. El procedimiento no es necesario en los ca-sos con diagnóstico establecido, como los perros conmicrofiíaremia y sintomatologia compatible con diro-filariasis. La aspiración pulmonar transtorácica se pre-

pared corporal (véase pág. 299).El lavado traqueal rinde líquido y células que pue-

den emplearse para identificar enfermedades de lasvías aéreas mayores mientras se elude la flora normaly detritos de la cavidad bucal y faringe. El líquido re-cuperado se evalúa con citología y microbiología ypor lo tanto debe recolectarse antes del inicio del tra-tamiento antibiótico siempre que sea posible. El aná-lisis del líquido de lavado tiene menor probabilidadde identificar procesos morbosos intersticiales y foca-les, según lo valorado con la radiología torácica, quelas enfermedades alveolares o de vías aéreas difusas.Sin embargo, este procedimiento es económico, ape-

Sitio de Tamaño delTécnica recolección espécimen Ventajas Desventajas

Lavado traqueal Vías aéreas gran- Moderado Técnica sencillades Costo mínimo

Sin equipamiento especialComplicaciones rarasVolumen adecuado para citología y

cultivo

Lavado bronco- Vías aéreas peque- Grande Técnica sencillaalveolar ñas, alvéolos, a Técnica endotraqueal no requiere

veces intersticio equipamiento especial y es de mí-nimo costo (felinos)

Técnica broncoscópica permite eva-luación de vías aéreas y muestreodirecto

Hípoxemia resultante transitoria y res-ponde a la suplementación de oxí-

Seguro para pacientes en condiciónestable

Gran volumen de pulmón muestrea-do (millones de alvéolos)

Elevada calidad citológicaGran volumen para análisis

Aspirado Intersticio, álveo- Pequeño Técnica sencillapulmonar los inundados Costo mínimo

Sin equipamiento especialMasas sólidas adyacentes a la pared

torácica: excelente representacióncon mínimo riesgo

Toracotomía/ Vías aéreas peque- Grande Espécimen idealbiopsia ñas, alvéolos, in- Permite examen h i stop atol óg ico ade-pulmonar tersticio más de! cultivo

Las vías aéreas deben estar afec-tadas para que la muestra searepresentativa

Requiere anestesia generalRequiere equipamiento especial

para recolección broncoscópicaNo recomendada para pacientes

con aflicción respiratoria

Posibilidad de complicaciones:neumotorax, hemotórax, hemo-rragia pulmonar

Área de muestreo relativamentepequeña

Espécimen adecuado sólo para ci-tología

Contaminación sanguínea de lamuestra

Relativamente costosaRequiere experienciaRequiere anestesia generalProcedimiento quirúrgico mayor

^m^^mIndicaciones

Enfermedad bronquial y alveolarL";;!i do ," ,• ii>;;i.¡ ;.i¡d •. •> 'ncilk'Z,

considerarla para cualquier en-fermedad pulmonar

Menor probabilidad de ser repre-sentativa en los procesos inters-ticiales

Enfermedad alveolar o intersticialDe rutina durante broncoscopia

Masas sólidas adyacentes a la pa-red corporal (para enfermedadsolitaria/localizada, véase tam-bién toracotomía/biopsia pul-monar)

Enfermedad intersticial difusa

Procesos localizados donde la es-cisión puede ser terapéuticaasí como diagnóstica

Cualquier enfermedad progresi-va no diagnosticada con losmétodos monos invasivos

|

•oüK£•8•63i8

§!&

43

&

ñas invasivo y resulta conveniente en la mayoría delos animales con enfermedad respiratoria inferior. Laspotenciales complicaciones son raras y comprendenlaceración traqueal, enfisema subcutáneo y neumo-medíastino (tabla 20-8).

TécnicasEl lavado traqueal se realiza con la técnica transtra-queal o endotraqueal. El lavado transtraqueal se efec-túa pasando un catéter dentro de la tráquea hasta elnivel de la carina a través del ligamento cricotiroides oentre los anillos traqueales en un paciente despierto osedado. El lavado endotraqueal se realiza pasando uncatéter a través del tubo endotraqueal en un pacienteanestesiado. La técnica endotraqueal se prefiere en losfelinos y perros muy pequeños, aunque ambos proce-dimientos pueden utilizarse en cualquier animal.

Técnica transtraqueal El líquido del lavado trans-traqueal se recolecta con un catéter EV a través deuna aguja calibre 18 a 22 (por ej., Intracath; Becton-Dickinson, Sandy, UT). El catéter debe tener el largosuficiente para alcanzar la carina, que se encuentraaproximadamente a nivel del cuarto espacio intercos-tal. El tamaño más extenso disponible es de 12 pulga-das (30 cm), suficiente para alcanzar la carina desdeel ligamento cricotiroideo en la mayoría de los perros.Sin embargo, el catéter debe insertarse entre los ani-llos traqueales en ejemplares gigantes para asegurarque alcance la carina. Como alternativa, se emplea uncatéter sobre la aguja, corto, de calibre 14 para pene-trar la tráquea en el ligamento cricotiroides y se pasauna sonda urinaria para perro macho de polipropile-no 3,5 francés a través del catéter dentro de las víasaéreas. La capacidad de la sonda urinaria para atrave-sar el catéter calibre 14 debe testearse cada vez antesde realizar el procedimiento.

El perro puede estar sentado o echado, pero enuna postura cómoda para él y el profesional. El pa-ciente se sujeta con su nariz dirigida hacia arriba enángulo de 45 grados con la horizontal (fig. 20-11, A*).La hiperextensión del cuello hace que el animal seamás resistente. Los perros que no pueden ser sujeta-dos deben ser tranquilizados.

El ligamento cricotiroides se identifica mediantepalpación traqueal en la región cervical ventral y si-guiendo dorsalmente hacia la laringe hasta la bandaestrecha, lisa y elevada del cartílago cricoides. Inme-diatamente por encima del cartílago cricoides existeuna depresión, que es el ligamento cricotiroides (fig.20-11, B). Si se penetra la tráquea por encima del liga-mento cricotiroides, el catéter pasa dorsalmente den-tro de la faringe y no se obtiene un espécimen diag-nóstico. Tal pasaje dorsal del catéter a menudo redun-da en carraspeos y arcadas excesivas.

La lidocaína siempre se inyecta SC en el sitio deentrada. La piel sobre el ligamento cricotiroides seprepara en forma aséptica y se utilizan guantes estéri-les para introducir eí catéter. La aguja del catéter sesostiene con el bisel mirando hacia ventral. La piel so-bre el ligamento se levanta y se introduce la aguja através de la piel. La laringe se estabiliza con la mano

operador debe asir al menos 180 grados de la circun-ferencia entre e! pulgar y los dedos. La falta de unsostén firme es el error técnico más frecuente. Luegola punta de la aguja se apoya contra el ligamento cri-cotiroides y se inserta a través de él con un movi-miento corto y rápido.

La mano que estabiliza la tráquea se emplea luegopara apretar la aguja en la piel, con la mano manteni-

catéter se enhebra dentro de la tráquea con la otramano. El enhebrado del catéter provoca tos. La larin-ge o tráquea se preservan de laceraciones colocandola mano que sostiene la aguja contra el cuello del pa-ciente de manera que la mano, la aguja y el cuello sepuedan mover como unidad. Hay poca o nula resis-tencia a! pasaje del catéter. La elevación del cono dela aguja de manera que la punta se dirija más haciaventral o la re t racc ión de la aguja unos pocosmilímetros facilita el pasaje del catéter si éste chocacontra la pared traqueal opuesta. El catéter no deberetraerse a través de la aguja porque su extremo pue-de desgarrarse por el borde cortante de aquella.

Una vez que el catéter está por completo enhebra-do dentro de la vía aérea, la aguja se retira y el pro-tector del catéter se acopla para evitar el corte de! ca-téter. La persona que sujeta al paciente ahora sostieneel protector del catéter contra el cuello del animal demodo que su movimiento no desaloje al catéter. Lacabeza puede mantenerse en posición natural.

Es conveniente tener preparadas 4 a 6 jeringas de12 mi, cada una llena con 3 a 5 mi de solución de clo-ruro de sodio al 0,9%, estéril y libre de preservantes.Todo el bolo de solución salina de una jeringa se inyec-ta dentro del catéter. Inmediatamente después de esto,se realizan varios intentos de aspiración. Después decada aspiración, la jeringa debe desconectarse del ca-téter y el aire evacuarse sin perder el líquido recupera-do. Las aspiraciones deben ser enérgicas y repetidas almenos 5 o 6 veces, de manera que los volúmenes re-ducidos de secreciones respiratorias que han sido aspi-radas dentro del catéter sean arrastradas a lo largo ddcatéter dentro de la jeringa. El procedimiento se repiteempleando bolos adicionales de solución salina hastarecuperar suficiente cantidad de líquido para el análisis.

Un total de 1 o 2 mi de líquido turbio es adecuadoen la mayoría de los casos. El clínico no debe preocu-

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias Inferiores

Figura 20-11 A, Para reali-zar un lavado transtraqueai,el paciente es sujetado enuna posición cómoda con lanariz dirigida hacia el techo.La zona ventral del cuello serasura y prepara en forma

estériles. El ligamento crico-tiroides se identifica segúnlo detallado en B. Después

aguja del catéter se coloca através de la piel. La laringe

unos 180 grados de su circunferencia. Entonces la aguja puede insertarse a través del ligamento cricotiroides dentro del lu-men respiratorio. B, La imagen lateral de este preparado anatómico demuestra a la tráquea y laringe en una postura similar ala del paciente en A. El ligamento cricotiroides (flecha) se identifica palpando la tráquea (T) desde ventral hacia dorsal hastaencontrar el cartílago cricoides elevado (CQ. El ligamento cricotiroides es la primera depresión por encima del cartílago cricoi-des. El ligamento cricotiroides está unido cranealmente con el cartílago tiroides (CT). La depresión palpable por encima delcartílago tiroides (no mostrada) no debe penetrarse.

parse acerca del "ahogamiento" del paciente con lainfusión de los modestos volúmenes de líquido des-cripto, porque es absorbido con rapidez dentro de lacirculación.

El catéter se extrae después que se recolecta el lí-quido. Una gasa estéril con ungüento antiséptico en-tonces se aplica sobre el sitio del catéter y se realizaun vendaje liviano alrededor del cuello. Este vendajese deja en el lugar durante varias horas mientras elanimal reposa tranquilo en una jaula. Estas precaucio-nes minimizan la probabilidad de un enfisema SC oneumomediastino.

La falta de recuperación de volúmenes adecuadosde líquido turbio puede ser el resultado de diversas di-ficultades técnicas, corno se esboza en la tabla 20-9.

Técnica endotraqueal La técnica endotraqueal sesaliza pasando un catéter urinario pai i perrc lacho

3,5 francés a través de un tubo endotraqueal esteriliza-do. El animal es anestesiado con un agente EV de ac-ción corta hasta un plano suficiente para facilitar la in-tubación. Los barbitúricos de acción corta o, en losgatos, una combinación de ketamina o acetilpromazi-na o diazepam son efectivos. El tubo endotraqueal es-terilizado debe introducirse sin arrastrar su punta através de la cavidad bucal. La boca del paciente seabre con amplitud con la lengua extraída, se emplea

un laringoscopio y, en los gatos, se aplica lidocaínatópica estéril a los cartílagos laríngeos para facilitar el

La sonda urinaria se introduce a través del tubo en-dotraqueal hasta el niveí de la carina (aproximadamen-te el cuarto espacio intercostal), conservando una técni-ca estéril. El procedimiento del lavado se realiza comose describiera para la técnica transtraqueai. Empero,"sepueden requerir bolos algo más grandes debido al ma-yor volumen del catéter. El uso de un catéter mayor de3,5 francés parece reducir el rendimiento del lavado.

Manipulación del espécimen

Las células recolectadas en el líquido de lavado sonfrágiles. Por lo tanto, la muestra debe procesarse den-tro de los 30 minutos de la recolección con manipula-ción mínima. El cultivo bacteriano se efectúa con unmínimo de 0,5 a 1 mi de líquido. Los cultivos fúngicosse realizan si la enfermedad micótica es un diagnósti-co diferencial y los de Mycop/asma se consideran paralos gatos con bronquitis crónica. Los preparados cito-lógicos se realizan con el líquido y moco dentro de lamuestra. Ambos se examinan porque los agentes in-fecciosos y las células inflamatorias pueden concen-trarse en el moco, pero el material proteináceo haceque las células se aglutinen interfiriendo con la morfo-

T A B L A 2 0 - 9

Causas potenciales

i Largo del catéter dentro de la vía aérea:La introducción muy profunda puede redun-

pérdida de la superficie horizontal requeridapara infundir y luego recuperar el líquido.

Sin la introducción suficiente dentro de la tráqueadeja al extremo deí catéter en la tráquea extra-torácica donde la superficie no es horizontal.

Posición de la punta del catéter cuando se emplean

ubica sobre la superficie ventral de la vía aérea.Tiempo de demora entre la instilación y succión de-

masiado prolongado.Succión sin suficiente vigor.

endotraqueal el catéter iente dentro de la traque;

Medir la distancia a lo largo de la tráquea desde elligamento cricotiroides (técnica transtraqueal) oextremo próxima! del tubo endotraqueal hasta

téter alcance esta posición.

Antes del empleo enderezar físicamente el catéter.Una vez en posición, rotar a lo largo su eje en di-versas posiciones hasta que mejore el rendimiento.

Succión vigorosa en forma inmediata después de lainstilación de solución salina.

tusíasmo.eringa

través de todo el largo del catéter.

Presiónnegath queal).

Moco espeso obstruyendo el lumen del catéter.

Punta del catéter contra la pared de la

ir la posic vitar el retot

Succión vigorosa continua para recuperar este ma-terial valioso. Si es necesario, irrigar con más so-lución salina. Si todavía es insatisfactorio, consi-derar el empleo de un catéter más largo.

atrás, o rotarlo.

logia celular. El moco se recupera con aguja y se ha-cen preparaciones por aplastamiento. No recomen-damos filtrar el líquido a través de gasas para eliminarel moco porque los agentes infecciosos pueden per-derse en el proceso. Pueden realizarse extendidos di-rectos deí líquido, pero tales muestras a menudo sonhipocelulares. Las preparaciones del sedimento o cito-centrifugados en general son necesarias para lograrinterpretaciones adecuadas. Se emplean las coloracio-nes citológicas de rutina.

El examen microscópico de los preparados com-prende la identificación de los tipos celulares, eva-luación cualitativa de las células y examen por agen-tes infecciosos. Las células se evalúan en forma cuali-tativa por evidencia de activación de macrófagos,degeneración de neutrófilos, reactividad linfocitaria

y características de malignidad. La hiperplasia epite-lial secundaria a inflamación no debe ser sobreinter-

gos (Histoplasma, Blastomyces y Cryptococcus) y lar-vas o huevos de parásitos pueden estar presentes(figs. 20-10, 12, 13 y 14). Dado que en un prepara-do puede haber sólo uno o dos organismos, se índi-ca la evaluación detallada.

Interpretación de tos resultadosEl líquido del lavado traqueal normal contiene prima-riamente células epiteliales respiratorias; se presentanotras pocas células inflamatorias (f¡g. 20-15). En oca-siones, se recuperan los macrófagos de las vías aéreaspequeñas y alvéolos porque el catéter fue extendido

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

dentro del pulmón más allá de la carina o por el em-pleo de volúmenes de solución salina relativamenteabundantes. La mayor parte de los macrófagos no es-tán activados. En tales situaciones, su presencia no in-dica enfermedad sino que refleja la adquisición dematerial desde la profundidad pulmonar (véase lasección de Lavado broncoalveolar, pág. 295).

Las preparaciones se examinan por evidencias decontaminación oral franca, que puede suceder duran-te el lavado transtraqueal si el catéter fue insertadoinadvertidamente en proximal del ligamento cricoti-roides. Rara vez, los perros pueden toser el catéter ha-cia la orofaringe. La contaminación oral se indica porel hallazgo de numerosas células epiteliales escamo-sas, a menudo cubiertas con bacterias y Simonsiella.La Simonsiella sp se presenta como bacilos basofílicosgrandes, con frecuencia agrupados en forma unifor-me entre sí a lo largo de su borde amplio. Los especí-menes con contaminación oral franca en general norinden información precisa sobre las vías aéreas.

La inflamación macrofágica (granulomatosa) secaracteriza por la observación de grandes cantidadesde macrófagos activados, en general presentes comoun componente de inflamaciones mixtas, ¡unto a unaimportante cantidad de otras células flogístícas. Losmacrófagos activados son vacuolados y tienen abun-dante citoplasma. Esta respuesta es inespecífica, amenos que pueda identificarse un agente etiológico,porque las enfermedades infecciosas y alérgicas, pro-cesos neoplásicos, tcomboembolismo y aspiración de

Figura 20-13 Fotomicrografía del H/stoplosmo en la mues-tra pulmonar de un paciente canino con histoplasmosis.Los organismos son pequeños (2 a 4 u.m) y redondos, conun centro de tinción intensa y un halo más claro. A menu-do se encuentran dentro de las células fagocíticas; en estafigura, un macrófago alveolar (líquido de lavado broncoal-veolar, coloración de Wright).

lípidos o partículas pueden inducir inflamación ma-crofágica.

La inflamación neutrofílica (supurativa) es comúnen las infecciones bacterianas. Antes de iniciar la anti-bioticoterapia los neutrófilos pueden ser degenerati-vos y muchas veces se reconocen los organismos. Lainflamación neutrofílica puede representar a cualquierrespuesta inflamatoria aguda. Puede estar causada

Figura 20-12 Fotomicrografía del Stosíom/ces en la mues-tra pulmonar de un paciente canino con blastomicosis. Losorganismos son de tinción basofílica intensa, diámetro de 5a 15 (Jrn y con paredes celulares retráctiles y espesas. A me-nudo, como en la figura, se aprecian formas gemantes debase amplia. Las células presentes son macrófagos alveola-res y neutrófilos (líquido de lavado broncoalveolar, colora-ción de Wright).

ftfc ._

Figura 20-14 Fotomicrografía de taquizoítos del Toxoplas-mo gandii en la muestra pulmonar de un paciente felinocon toxoplasmosis aguda. Los taquizoítos extracelu lares tie-

tral. El largo aproximado es de 6 um (líquido de lavadobroncoalveolar, coloración de Wright).

Figura 20-15 Líquidodel lavado traqueal de

do y pocas

por otros agentes infecciosos, bronquitis crónica, en-

fermedades inflamatorias no infecciosas misceláneas eincluso neoplasia. Algunos gatos con bronquitis tie-nen inflamación neutrofílica más que la respuesta eo-sinofílica aguardada (cap. 21). Los neutrófilos en tal

circunstancia no son degenerativos.La inflamación eosinofflica refleja una respuesta de

dades pulmonares eosinofílicas y procesos parasita-rios. Los parásitos que afectan el pulmón incluyen alos vermes o tremátodos pulmonares primarios, pará-

sitos intestinales migratorios y gusanos cardíacos. Enocasiones es posible que las infecciones no parasita-

congestiva.La neoplasia debe interpretarse con extrema cau-

tela. Las características francas de malignidad deben

estar presentes en muchas células en ausencia de in-flamación concurrente para establecer el diagnósticodefinitivo.

El hallazgo de organismos en los preparados otoló-

gicos sin indicios de contaminación oral indica la pre-sencia de infección. El crecimiento cultural de cual-quier agente micótico sistemico también es de interés

clínico, mientras que el aislamiento bacteriano puedeo no ser significativo, porque en los animales sanospuede haber cantidades reducidas de microorganis-

?nto c

con cautela por organismos. Con el tiempo, puedepresentarse la inflamación mixta.

La inflamación linfocítica aislada es poco común.

La infección viral o rickettsial, enfermedades inflama-torias no ¡nfecciosas y linfoma son consideraciones en

recolección de muestras traumáticas por la presenciade eritrofagocitosís y macrófagos cargados con he-mosiderina. También suele presentarse una respuestainflamatoria. La hemorragia puede estar provocada

por neoplasias, infecciones micóticas, gusanos cardía-cos, tromboembolismo, cuerpos extraños o coagulo-

tural sin multiplicación en caldo de enriquecimientoson hallazgos significativos. Las bacterias que no se re-conocen en la citología y que crecen sólo después de

la incubación en medio de enriquecimiento puedenrelacionarse con diversas circunstancias. Por ejemplo,las bacterias pueden estar causando infección, pero no

nistración previa de antibióticos o por la recolecciónde un espécimen de mala calidad. Las bacterias tam-bién pueden carecer de importancia y representan re-sidentes traqueales indígenas o se deben a la contami-

nación durante la recolección. Por consiguiente, de-ben considerarse otros datos clínicos cuando se inter-pretan observaciones de esta naturaleza.

CAPITULO 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

BRONCOSCOPIA

IndicacionesLa broncoscopia se indica para la evaluación de lasvías aéreas mayores en los pacientes con sospecha deanormalidades estructurales; valoración visual de in-

medio para recolectar especímenes en animales conenfermedad respiratoria inferior no diagnosticada. Labroncoscopia puede aprovecharse para identificaranormalidades estructurales de las vías aéreas mayo-res, como el colapso traqueal, lesiones en masa, estre-

pulmonares, bronquiectasia, colapso bronquial y com-presión respiratoria externa. La hemorragia o inflama-ción de las grandes vías aéreas también pueden obser-varse y localizarse.

Las técnicas de recolección de muestras realizadas

ticas valiosas porque pueden obtener especímenesdesde las regiones más profundas del pulmón, encomparación con el lavado traqueal, siendo posibletambién el muestreo dirigido visual de lesiones o ló-bulos específicos. Los animales sometidos a la bron-coscopia deben recibir anestesia general y en conse-cuencia, conlleva mayor riesgo que un lavado trans-traquea!. Se la emplea para recolectar muestras en lamayoría de los casos sólo después que el lavado tra-queal no rinde resultados diagnósticos. La broncos-copia se contraindica en los pacientes con afecciónrespiratoria pronunciada, a menos que el procedi-miento tenga fines terapéuticos (extracción de obje-tos extraños).

TécnicaLa broncoscopia se realiza con un endoscopio fibrópti-co flexible de diámetro pequeño. Un broncoscopio pe-diátrico (diámetro externo de 4,8 mm) con un canalde biopsia de 2 mm de diámetro puede introducirseen la mayoría de los perros y gatos. Los instrumentosmás pequeños son de utilidad para perros diminutos ygatos, pero no permiten el pasaje de instrumental parala biopsia. Los endoscopios más grandes pueden em-plearse en algunos pacientes, pero no son utílizables enmuchos perros pequeños y en los gatos. Antes del em-pleo se lo debe esterilizar, siguiendo las recomendacio-nes del fabricante.

El paciente es premedicado con atropina (0,05mg/kg, SC) o glicopirrolato (0,005 mg/kg, SC) y anes-tesiado. La anestesia inhalatoria puede utilizarse, ex-cepto en los perros pequeños y felinos. El brpncosco-pio se introduce a través del tubo endotraqueal me-diante un adaptador que posee una entrada lateral pa-ra conectarlo con la máquina anestésica. El adaptador

también tiene un diafragma que permite el pasaje delendoscopio pero evita el escape de los gases. Se debeemplear el tubo endotraqueal del diámetro más gran-de que sea posible, porque el endoscopio obstruyeparte del lumen. El tubo endotraqueal puede ser acor-tado para reducir su interferencia con la visuaüzacióntraqueal y debe extraerse para la exploración de latráquea proximal.

Los anestésicos inyectables pueden emplearse encualquier paciente pero son necesarios en los perrospequeños y felinos. Todo el recorrido traqueal puedeevaluarse empleando esta técnica y el endoscopiopuede pasarse más allá dentro de las vías aéreas delos perros muy grandes sin el tubo endotraqueal co-locado. Asimismo, se evita el escape de gases anesté-sicos hacia el ambiente. La atropina o glicopirrolatose utilizan en la premedicadón, como ya se describie-ra. En los caninos se puede utilizar una combinaciónde diazepam (0,2 mg/kg, EV) y oximorfona (0,2mg/kg, EV). El tiopental o tiamiíal sódico se adminis-tran en cantidades reducidas, según se requiera, paramantener la anestesia. Como alternativa, puede utili-zarse propofol. En los felinos se utiliza una combina-ción de ketamina y diazepam o acetilpromazina hastaefecto y la laringe se anestesia con algunas gotas delidocaína tópica. El oxígeno se suministra mediante elcanal de biopsia del endoscopio o con un tubo dealimentación introducido dentro de la tráquea. Lasmanipulaciones deben ser rápidas en los perros pe-queños y gatos, empero, y el paciente se supervisade cerca. El broncoscopio se introduce en forma di-recta a través de la laringe mientras la lengua del ani-mal se fracciona y la boca se abre con amplitud paraminimizar la contaminación del instrumental con losdetritos orales.

Durante todo el procedimiento el paciente debeser vigilado. Siempre se chequean el color de las

cuencia y calidad del pulso y frecuencia respiratoria.La oximetría de pulso (pág. 306) es valiosa para la de-tección de la hipoxia. La medición de la presión san-guínea, electrocardiografía y análisis de gases en san-gre arterial deben considerarse en los pacientes de al-to riesgo.

Antes de la introducción se aplica lubricante hidro-soluble estéril sobre el endoscopio. Para evitar la conta-minación de las vías aéreas inferiores se emplean guan-tes. El paciente se coloca en decúbito esternal y la ca-beza se eleva ubicando una toalla enrollada debajo delcuello hasta que la cavidad bucal esté paralela a la ca-milla a nivel del ojo del operador.

El endoscopio debe protegerse de la dentadura.Como las manipulaciones dentro de las vías aéreaspueden estimular a un animal previamente calmo, la

294 respirat

boca debe estar asegurada con una mordaza en todomomento. El pasaje del endoscopio a través del cen-tro de un rollo de cinta grueso también es convenien-te. Este rollo no debe ser reutilizado.

En el paciente normal la sección transversa del lu-men traqueal es circular. Los anillos cartilaginososson casi visibles por debajo de la mucosa y la mem-brana traqueal dorsal está tirante (fig. 20-16, A). La

aprecian a través de la superficie epitelial delgada.La carina, la división entre los troncos bronquialesprincipales derecho e izquierdo, es una división agu-da (fig. 20-1 7, A).

Cada bronquio mayor se examina en forma siste-mática, al igual que cada bronquio ramificante, hastaque el endoscopio ya no pueda ser avanzado debido

La mucosa bronquial normal es rosa pálida y lisa. Lassecciones transversas de las luces respiratorias son cir-culares y se mantienen abiertas durante la respiración.Las divisiones de las vías aéreas tienen definicionesagudas. Las acumulaciones gris-blanco brillante delmoco están esparcidas en forma difusa a través de las

constantes en su localización con respecto a la carinaen el perro y el gato, con lo cual se facilita la explora-ción sistemática (fig. 20-176 y Q- La entrada al bron-quio craneal derecho está algo más allá de la carina,

extendiéndose hacia ventrolateral desde el troncobronquial principal derecho. El bronquio medio dere-cho está más allá del craneal derecho y sobre el pisoventral-del bronquio principal. El bronquio lobar ac-cesorio está más allá de la entrada al bronquio medioderecho extendiéndose hacia medial desde el bron-quio principal. Orientado directamente hacia caudaldesde este nivel está el bronquio caudal derecho.

pared ventrolateral del tronco bronquial principal iz-quierdo casi pasando la carina. Inmediatamente se di-vide en las ramas craneal y caudal. Orientado directa-mente hacia caudal está el bronquio caudal izquierdo.

Se utiliza una nomenclatura para los bronquios ma-yores y sus subdivisiones a los efectos de facilitar la des-cripción de los hallazgos broncoscópicos (tabla 20-10).

dorsal del lóbulo caudal derecho se designaría comolocalizada en RB4D2. Tal sistema permite discutir y re-valuar los hallazgos y su correlación con los signos ra-diológicos concernientes a las lesiones.

Las anormalidades que pueden observarse durantela broncoscopia y sus correlaciones clfnicas comunes selistan en ía tabla 20-11. El diagnóstico definitivo puedeno ser posible sobre la base de hallazgos macroscópi-cos por separado. Se recolectan muestras mediante etcanal de biopsia para el análisis citológico, histopatoló-gico y microbiológico. Los especímenes se obtienenmediante lavado, cepillado o sacabocados bronquiales.

Figura 20-16 A, Imagen broncoscópíca de ur!a membrana traqueal dorsal está tensa; el lur

a normal. Los anillos traqueales sonltante es circular. La carina es visible

/isibles por debajo de \z

CAPITULO 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias Inferiores

Figura 20-17 A, Imagen broncoscópica de una carinanormal, la división entre el tronco bronquial principal de-recho (R) e izquierdo (L). B, Imagen broncoscópica en laentrada del tranco bronquial principal derecho. El bron-quio craneal derecho (RB1) se extiende ventrolateralmen-

(R82) se abre en distal del bronquio craneal y se localizaventralmente. La abertura del lóbulo accesorio (RB3) selocaliza más en distal y tiene orientación medial. El bron-quio caudal derecho (RB4) continúa hacia distal desde eltronco bronquial principal. C, Imagen broncoscópica dela entrada del tronco bronquial principal izquierdo. Elbronquio craneal izquierdo (LB1) es visible en la paredventrolateral del tronco bronquial casi pasando el nivel

neal (flecha delgada) y caudal (flecha ancha). El bronquiocaudal izquierdo (¿62) continúa hacía distal desde el

El material para el cultivo bacteriano se recolecta con

hisopos protegidos. El pulmón más profundo se mues-trea con el lavado bron coalveolar o biopsia transbron-quial, descriptos a continuación y en la página 302.

Los cuerpos extraños se extraen con pinzas. Losdesgarros traqueales pueden ser reparados por un ci-

rujano experimentado (fig. 20-18).

LAVADO BRONCOALVEOLAR

IndicacionesEl lavado broncoalveolar (LBA) se considera para la

evaluación diagnóstica de los pacientes con enferme-

dades respiratorias inferiores no diagnosticadas, en ioscuales el análisis del líquido de lavado traqueal no harendido los resultados esperados. El LBA rinde líquido

para ei análisis que es representativo de los procesosque interesan a las vías aéreas pequeñas, alvéolos y en

algunas oportunidades, el intersticio (fig. 20-19). Conesta técnica se muestrea una porción relativamentegrande del pulmón, obteniendo un líquido abundan-te. Si bien se requiere la anestesia general, el procedi-miento se asocia con mínimas complicaciones y pue-

de realizarse en forma reiterada en el mismo pacientepara seguir la progresión de su condición o controlaria respuesta a la terapia. La complicación primaria delLBA es la hipoxemia transitoria, que responde con fa-

Bronquios mayores (bronquios lobares)Bronquio craneal derecho RB1Bronquio medio derecho RB2

Bronquio caudal derecho RB4Bronquio craneal izquierdo LB1**Bronquio caudal izquierdo LB2

Subdivisiones (bronquios segmentarios)(abreviatura inmediata a la anotacióndel bronquio mayor)Basado en el orden de origen del bronquio mayor pa-

ra todos los lóbulos excepto el medio derechoPrimera raíSegunda rama dorsal

Primera rama ventral

Basado en el orden de origen del bronquiora el lóbulo medio derecho

D1D2

Primera rama caudal C1Segunda rama caudal C2Etc.

subdivisión)Basado en el orden de origen del bronquio segmenta-

rio prescindiendo de la orientación: a, b, c, etc.

ciudad a la suplementación del oxígeno, según lo des-cripto en la página 298; en consecuencia, los animalesque exhiben aflicción respiratoria en reposo no sonbuenos •candidatos para este procedimiento.

Técnicas

Aquí se describen dos técnicas diferentes, una que serealiza a través del broncoscopio, que puede emplear-se en perros y gatos, y la otra mediante el tubo endo-traqueal, que es aplicable en felinos. El método bron-coscópíco requiere equipamiento especial, pero lasvías aéreas se examinan macroscópicamente y se pue-den dirigir los muéstreos. También es posible recolec-tar el líquido del LBA en perros o gatos sin broncosco-pio utilizando un catéter estéril pasado en forma ciegaa través del tubo endotraqueal estéril hasta que el ex-tremo se aloje en una vía aérea distal. Sin embargo, nose estableció una técnica estándar para este procedi-

Para realizar el LBA a través deí broncoscopio, elpaciente es anestesiado y las vías aéreas se examinancomo se describiera en la página 293. Se lavan varioslóbulos para maximizar la probabilidad de identificaruna enfermedad activa. Se seleccionan lóbulos espe-cíficos sobre la base de los hallazgos radiográficos o

El broncoscopio se introduce en el lóbulo a lavarhasta que su extremo se aloje en una vía aérea. Se de-be lograr un ajuste firme o el líquido recuperado seráinadecuado y proveniente de las vías aéreas más quede la profundidad pulmonar. Unos 25 mi de soluciónsalina al 0,9% estéril que se ha calentado a temperatu-ra corporal se instilan mediante la jeringa dentro delpulmón a través del canal de biopsía del instrumental.Inmediatamente después, se aplica succión delicada ala jeringa. Si la fuerza aplicada es excesiva, la vía aérea

Figura 20-18 Desgarro traqueal intratorácicoen un gato luego de la intubación para un pro-

un estilete en el tubo endotraqueal, indicandoque siempre debe utilizarse una técnica delica-da cuando se intuba a los pacientes felinos. Eldesgarro es visible como un área irregular os-cura por encima del lumen traqueal circular. Lalesión se extiende a lo largo del borde de la

men broncoscópico porque los bordes puedenestar enfrentados durante algunas fases de larespiración o el tejido blando adyacente del

CAPITULO 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias Inferiores

Correlación clínica

Tráqui

moco, exudado

Anillos cartilaginosoEstrechamiento unilEstrecheces

redundant. aplanado:

Colapso traquealColapso traquealHipoplasia traquealTraumatismo previoAnillos fracturados, gra

plasiasulomas por cuerpos extraños, r

Ensanchada

Cuerpo extraño

BronquiosHiperemia, excescColapso de vías a¡Colapso de vías ai

is durante la espiraciónis en la inspiración y espin

Colapso de vías aéreas con "fruncido" de la mucosa

Qslerus os/eCuerpo ext

Torsión del lóbulo pulmonarNeoplasias, infección micótica, gusanos cardíacos, enfer-

medad tromboembólica, coagulopaíía, trauma (inclu-

será colapsada interfiriendo con el retorno del líquido.El aire se elimina desde la jeringa y se intentan succio-nes adicionales hasta no obtener más líquido. Se reali-za una segunda instilación de 25 mi de solución salinay se la recupera con ei endoscopio en la misma posi-ción. Otros lóbulos se muestrean de la misma manera.

En los felinos a menudo es imposible pasar el en-doscopio más allá de los troncos bronquiales princi-pales derecho e izquierdo. En tal circunstancia, pue-den emplearse tres partes de solución salina, cadauna con un volumen de 5 mi de solución/kg. Estevolumen es compatible con el recomendado para elLBA en gatos utilizando el tubo endotraqueal. Otrosclínicos utilizan 50 mi por lóbulo, divididos en cincopartes.

Un tubo endotraquea! y adaptador de jeringa es-tériles se emplean en gatos para recolectar el liquidode lavado sin broncoscopio (fig. 20-20). En esta téc-nica el animal es premedicado con atropina o glico-pirrolato y anestesiado con ketamina y acetilproma-zina o diazepam, por ruta EV. El tubo endotraquealse introduce con la mayor limpieza posible a travésde la laringe para reducir la contaminación oral. Paraesta maniobra, se tracciona el extremo de la lengua,se emplea un laringoscopio y se aplica lidocaína es-

téril tópica en la mucosa laríngea. Luego se infla elmanguito.

El gato se coloca en decúbito lateral con el ladomás enfermo, según lo determinado por los hallazgosfísicos y signos radiográficos, contra la camilla. Eladaptador de la jeringa se coloca sobre el tubo endo-traqueal. Un bolo de solución salina al 0,9% estérilcalentado (5 ml/kg) se infunde a través del tubo du-rante aproximadamente 3 segundos. Inmediatamentedespués de la infusión, se aplica succión a la jeringa.El aire se elimina de la jeringa y se hacen varios inten-tos de aspiración hasta no recuperar más líquido. Larecuperación del líquido se facilita elevando la mitadcaudal del gato algunas pulgadas desde la camilla. Elprocedimiento se repite utilizando un total de tres bo-los de solución salina. Entre las infusiones de soluciónsalina se permite la expansión pulmonar.

Prescindiendo del método empleado, el LBA causala disminución transitoria de la concentración de oxí-geno arterial, pero esta hipoxemia responde con rapi-dez a la suplementación del oxígeno. Después delprocedimiento, se administra oxígeno al 100% me-diante el tubo endotraqueal el tiempo que el pacientetolere la intubación. Se realizan varios "suspiros" conla bolsa de anestesia para ayudar a expandir cualquier

Enfermedades i

porción colapsada de los pulmones. Después de laextubación se deben controlar de cerca el color de lasmembranas mucosas, pulsos y carácter de las respira-ciones. Los crujidos pueden escucharse durante variashoras después del LBA y no son motivo de preocupa-ción. La saturación del oxfgeno (oximetría de pulso) ovalores de gases en sangre pueden vigilarse, si haydisponibilidad (págs. 301-308).

El tratamiento con la suplementación de oxígenomediante mascarilla, jaula o catéter nasal se inicia síexiste alguna indicación de hipoxemia. Los broncoes-pasmos son una complicación comunicada del LBA enlas personas y la terapia broncodilatadora puede con-siderarse si ellos se presentan en los animales. Es raroque la suplementación del oxígeno sea necesaria du-rante más de 10-15 minutos después del LBA, inclusoen los pacientes con enfermedad pulmonar; empero,la capacidad para suministrar la suplementación es unprerrequisito en la ejecución de este procedimiento.

Manipulación de especímenesEl líquido de lavado recolectado es espumoso comoresultado del surfactante presente en los alvéolos. Serecupera aproximadamente el 50 a 80% del volumentotal de solución salina instilada. En seguida despuésde la recolección, el Ifquido se coloca en hielo y seprocesa con la mayor rapidez posible (idealmentedentro de los 30 minutos) con manipulación mínimapara reducir la lisis celular. Por conveniencia, las alí-

cuotas de una sola localización pueden combinarsepara el análisis; sin embargo, la primera alícuota suelecontener más células de las vías aéreas más grandes ylas últimas son más representativas de los alvéolos eintersticio. Dado que casi la mitad de los perros conenfermedad pulmonar difusa (en las radiografías) tie-nen diferencias citológicas en el LBA recolectado delos distintos lóbulos, sería ideal realizar el análisis porseparado. De cualquier manera, los especímenes delos diferentes lóbulos pueden combinarse a los finesde los cultivos bacterianos, fúngicos o micoplásmicos.

El líquido del LBA se analiza con microbioíogía ycitología. Unos pocos mililitros se emplean para elcultivo bacteriano y el fúngico si la enfermedad nicó-tica integra el listado de posibilidades. Los cultivospara Mycop/asma se consideran en los pacientes feli-nos con bronquitis crónica. Los recuentos de célulasnucleadas son realizados sobre eí líquido sin diluirempleando hemocitómetro. Los recuentos celularesdiferenciales se realizan sobre portaobjetos teñidoscon los procedimientos citológicos de rutina. Extendi-

pleando sedimentación o citocentrifugación. Tambiénse realiza el análisis cualitativo de las células. La acti-vación macrofágica, reactividad linfocitaria, degene-ración neutrofilica y criterios de malignidad puedenidentificarse sobre los extendidos del LBA. Todos lospreparados deben examinarse con cautela por posi-bles agentes etiológícos, tales como hongos, proto-

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

Figura 20-20 Lavado brcveolar utilizando un tubo

líquido recuperado es espudebido a la presencia del sitante. El procedimientocon rapidez, porque la i

del líquido.

zoarios, parásitos y bacterias (figs. 20-10, 20-12, 20-13 y 20-14).

InterpretaciónLos valores otológicos normales para el LBA son ine-xactos debido a la poca consistencia de las técnicasempleadas y la variabilidad entre los pacientes indivi-duales de la misma especie. En líneas generales, los re-cuentos de células nucleadas totales en los pacientesnormales son menores de 4050-5050/ul. Los recuen-tos celulares diferenciales para los perros y gatos nor-males se agrupan en la tabla 20-12.

Los mismos tipos de respuestas anormales descrip-tos en las páginas 291-292 para los especímenes dellavado traqueal pueden verse en las muestras del LBAy son sugestivas de enfermedades similares, aunque,como previamente se mencionara, los especímenesson de la profundidad pulmonar más que de las víasaéreas. Además, la población celular normal de losmacrófagos no debe ser malinterpretada como indi-cativa de inflamación macrofágica o crónica (fig. 20-21). El diagnóstico definitivo puede establecerse me-diante la identificación del organismo o población ce-lular anormal. Los hongos, protozoarios o parásitospueden estar presentes en cantidades reducidas enextremo en el LBA y por ello los extendidos deben ex-plorarse en su totalidad y con paciencia. La hiperpla-sia epitelial marcada puede ocurrir en presencia deuna respuesta inflamatoria y no debe confundirse conneoplasias.

Rendimiento diagnósticoUn estudio retrospectivo del análisis citológico delLBA en perros de instituciones de referencia.demostróque los hallazgos brindaron la base para el diagnósti-co definitivo en el 25% de los casos y fueron de sos-tén en un 50% adicional. Sólo se incluyeron los pe-

rros en los cuales el diagnóstico definitivo se obtuvocon otros medios. Los diagnósticos definitivos fueronposibles en los pacientes donde se identificaban orga-nismos infecciosos o en los casos con células franca-mente malignas en ausencia de inflamación marcada.

identificado con regularidad, pero no así los sarco-mas. El LBA demostró ser más sensible que las placasradiográficas en la identificación de la afección pul-monar con linfoma.

ASPIRACIÓN Y BIOPSIAPULMONARES TRANSTORACICAS

IndicacionesLas muestras de! parénquima pulmonar pueden obte-nerse mediante la aspiración o biopsia transtorácicasin la realización de toracotornía. Aunque con estosmétodos se muestrea sólo una región reducida delpulmón, la recolección puede ser guiada por los sig-nos radiográficos para mejorar la probabilidad de ob-tener especímenes representativos. Las complicacio-nes potenciales comprenden neumotorax, hemotóraxy hemorragia pulmonar. Los procedimientos no serealizan en pacientes con sospecha de quistes, absce-sos, hipertensión pulmonar o coagulopatías. Las com-plicaciones serias son poco corrientes, pero estos pro-cedimientos no deberían realizarse a menos que el clí-nico esté preparado para colocar un tubo torácico uotro soporte general del paciente si es necesario.

Se recomienda que se obtengan aspirados y biop-sias pulmonares en pacientes con lesiones en masa in-tratorácicas que están en contacto con la pared torá-cica. El riesgo de complicaciones en estos pacientes esrelativamente reducido porque los especímenes pue-den recolectarse sin alterar el pulmón aireado. La ob-

R T E 2 Enfermedades respiratorias

í L A 2 0 - 1 2

Canino:

NeutrófiiíEosínófilo

Mastocitos

78 ±117 ±55 ±56 ± 61 ±11 ±1

NF: Canine bronchoalveulor ¡fivtige profile Ihesís for Masters of ScienceDegree, West Lafayette, Ind, 1987, Purdue University.)

"Media ± DE, 11 gatos clínicamente normales. (De King RR y col.: Bran-choalveolar lavage cell populatiors m dogí and Lab wit:' FC; noph I c

tención de los aspirados o biopsias de masas que es-

tán alejadas de la pared corporal y cerca del mediasti-

no conlleva el riesgo adicional de lacerar órganos, va-

sos o nervios mediastínicos. Si existe una masa solita-

ria localizada, se deben considerar la toracotomía y

biopsia, más que el muestreo transtorácico, porque

permiten el diagnóstico de! problema y los potencia-

les beneficios terapéuticos de la ablación completa

(pág. 302).

Los aspirados pulmonares transtorácicos pueden

ser obtenidos en pacientes con enfermedad pulmonar

difusa si los hallazgos de los procedimientos previa-

mente descriptos no han logrado rendir un diagnósti-

co. Empero, el lavado traqueal y los métodos comple-

tes de la aspiración pulmonar, porque se relacionan

con menor riesgo de complicaciones. Si es accesible y

realizarse antes de la aspiración pulmonar en los pa-

cientes que pueden tolerar el procedimiento, porque

rinde un espécimen mucho mayor para el análisis y

en la opinión del autor posee menos riesgos que la

aspiración transtorácica.

TécnicasEl sitio de recolección en los pacientes con enfermedad

localizada se determina en función de dos incidencias

radiográficas. La localización lesional durante la inspira-

ción en tres dimensiones se indica por su relación con

los puntos de referencia externos: el espacio intercostal

o costilla más cercanos, la distancia desde las uniones

costocondrales y la profundidad dentro del pulmón

desde la pared corporal. Si está disponible, la fluoros-

copia puede emplearse para guiar la aguja o instru-

mental de biopsia. La guía ultrasonográfica puede em-

plearse cuando se muestrean lesiones adyacentes a (a

pared corporal.

El sitio de recolección en pacientes con enferme-

dad difusa es en los lóbulos caudales. Estos pueden

ser abordados a través del séptimo a noveno espacio

intercostal, aproximadamente a dos tercios de la dis-

tancia desde las uniones costocondrales hasta la co-

lumna vertebral.

El animal debe ser sujetado para el procedimiento

y en algunos es necesaria la sedación. La anestesia no

está recomendada porque la hemorragia creada por

el procedimiento no se elimina con facilidad desde los

pulmones en el paciente anestesiado. La piel en el si-

tio de la recolección se rasura y prepara en forma

aséptica. Se inyecta lidocaína dentro de los tejidos

subcutáneos, músculos intercostales y pleura para in-

ducir anestesia local.

La aspiración pulmonar puede realizarse con aguja

común, aguja espinal o una variedad de agujas de pa-

red delgada diseñadas en forma específica para la aspi-

ración pulmonar humana. Las agujas espinales son ac-

cesibles, de largo suficiente para atravesar la pared to-

rácica y poseen estilete. Una aguja espinal de calibre

22 y 1,5 a 3,5 pulgadas (3,75 a 8,75 cm) es adecuada.

Se deben utilizar guantes. La aguja con estilete es

avanzada a través de la piel varios espacios intercosta-

les desde el sitio deseado. Entonces la aguja y piel se

mueven hasta el sitio de biopsia. Esto se realiza para re-

ducir la probabilidad que el aire ingrese al tórax al no

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias inferiores 301

estar alineados los orificios en la pieí y pared torácica.Luego la aguja es avanzada a través de la pared corpo-ral hasta la pleura. El estilete se retira y el cono de laaguja se cubre inmediatamente con un dedo para pre-venir el neumotorax hasta poder acoplarte una jeringade 12 mi. Durante la inspiración la aguja es impulsadadentro del tórax hasta una profundidad predetermina-da a partir de las radiografías, por lo usual una pulgada(2,5 crn), mientras se aplica succión a la jeringa (fig.20-22). Durante la inserción la aguja puede ser retorci-da a lo largo de su eje largo en e¡ intento de obtenerun núcleo de tejido. Entonces la aguja se retira en for-ma inmediata hasta el nivel de la pleura. Todo el pro-cedimiento demanda sólo un segundo.

Se pueden realizar varias punciones en el pulmóna lo largo de diferentes líneas para incrementar el ren-dimiento. Después de esto, la aguja se extrae de lapared corporal, aplicándole una reducida cantidad depresión negativa.

Es poco usual que el espécimen tenga el volumensuficiente para ingresar en la jeringa. La aguja se retirade la jeringa, ésta se llena con aire y se reacopla a laaguja y los contenidos son forzados sobre uno o másportaobjetos. A simple vista, el materia! es sanguino-lento en la mayoría de los casos. Se realizan prepara-dos por aplastamiento. Los preparados se tiñen conlos procedimientos rutinarios y luego se los evalúa concitología. Las anormalidades potenciales comprendenla abundancia de células inflamatorias, agentes infec-ciosos o poblaciones celulares neoplásicas. Los macró-fagos alveolares son normales en las muestras paren-quimatosas y no deben interpretarse como represen-tativos de inflamación crónica. Se los debe evaluar concuidado por indicios de fagocitosis de bacterias, hon-gos o glóbulos rojos y por signos de activación. La hi-

perplasia epitelial puede presentarse en procesos infla-matorios y no debe confundirse con neoplasias. Enocasiones se aspira hígado en forma inadvertida, parti-cularmente en perros de tórax profundo, rindiendouna población celular que puede simular a las obser-

patocitos suelen contener pigmento biliar.El cultivo bacteriano se indica en algunos pacien-

tes. Si se obtiene un volumen suficiente de muestra, elprocedimiento puede repetirse o se inyecta soluciónsalina estéril dentro de los pulmones y se la aspira denuevo durante el procedimiento.

Las biopsias pulmonares transtorácicas puedenrealizarse en pacientes con lesiones en masa. Se lasrecolecta después que un aspirado demuestra no serdiagnóstico. Los instrumentos Tru-cut pueden em-plearse para biopsias de lesiones adyacentes a la pa-red torácica. Instrumentos de biopsia de paredes del-gadas y menor calibre pueden adquirirse en compa-

ñías de suministros médicos para pacientes humanos.Estos instrumentos recolectan fragmentos diminutosde tejido pero disrumpen menos al pulmón normal.En la situación ideal, se recolecta el material suficientepara la evaluación histopatológica. En el caso opues-to, se hacen preparados por aplastamiento para estu-

dio citológico.

BIOPSIAS PULMONARESTRANSBRONQUIALES

Los instrumentos de biopsia en copa están disponi-bles para la recolección de muestras a través de la pa-red bronquial. Se utiliza un broncoscopio para guiar

el instrumento, el cual se pasa a través del canal debiopsia. La fluoroscopia también puede emplearse co-mo guía después de su introducción inicial emplean-do un broncoscopio. La técnica es más valiosa pararecolectar tejido desde masas ¡ntraluminales bajo vi-sualización broncoscópica directa. La pared bronquialy un volumen reducido de tejido parenquimatosopueden obtenerse recolectando fragmentos de teji-dos desde sitios de una división de las vías aéreas pe-queñas. Los especímenes son pequeños y frágiles enextremo. Deben recolectarse múltiples especímenesde biopsia para la evaluación histopatológica.

Las complicaciones primarias asociadas con labiopsia transbronquial son la hemorragia pulmonar yaquellas relacionadas con la anestesia general. El neu-motorax puede ocurrir, pero es menos frecuente quecon las técnicas transtorácicas.

BIOPSIA PULMONAR A CIELOABIERTOLa toracotomía y biopsia quirúrgica se realizan en pa-cientes con signos clínicos progresivos de enfermedadrespiratoria inferior que no han sido diagnosticadoscon medios menos invasivos. Aunque la toracotomíaconlleva mayor riesgo que las técnicas diagnósticaspreviamente mencionadas, los anestésicos modernos,técnicas quirúrgicas y metodologías de monitoreoahora disponibles hacen que este procedimiento seade rutina en muchos hospitales. Los analgésicos seutilizan para controlar el dolor posoperatorio y losanimales libres de complicaciones reciben el alta en 2o 3 días después de la cirugía. La biopsia quirúrgicarinde especímenes de excelente calidad para el análi-sis hístopatológico y cultivo. Se muestrean el tejidopulmonar anormal, así como también ¡os ganglios lin-fáticos accesibles. La biopsia escisional de tejido anor-mal puede ser terapéutica en los pacientes con enfer-medad localizada. La remoción de neoplasias localiza-das, abscesos, quistes y cuerpos extraños puede resul-tar curativa. La extracción de grandes lesiones locali-zadas mediante la biopsia pulmonar a cielo abiertopuede mejorar la relación ventilación/perfusión, inclu-so en los pacientes con indicios de compromiso pul-monar difuso, con lo cual se acrecienta la oxigena-ción de la sangre.

ANÁLISIS DE GASES EN SANGREIndicacionesLa medición de las presiones parciales del oxígeno(Pao2) y dióxido de carbono (Paco2) en muestras de

sangre arterial rinde información sobre el funciona-miento pulmonar. El análisis de sangre venosa es me-nos útil porque ella está afectada por la función car-díaca y'circulación periférica. Las mediciones de losgases arteriales se indican para documentar insufi-ciencia pulmonar, diferenciar la hipoventilación deotras causas de hipoxemia, ayudar a determinar la ne-cesidad de una terapia de sostén y supervisar la res-puesta al tratamiento. La afección respiratoria debeser pronunciada para que las anormalidades seanmensurables, porque los notables mecanismos corpo-rales pueden compensar los estados morbosos.

TécnicaLa sangre arterial se recolecta empleando una jeringade 3 mi y aguja calibre 25 irrigada con heparina. Porlo común, se utiliza la arteria femoral (fíg. 20-23). Elpaciente es colocado en decúbito lateral. El miembroposterior superior es abduddo y el apoyado contra lacamilla se sujeta en posición parcialmente extendida.Se palpa la arteria femoral en la región inguinal, cer-ca de la pared abdominal, utilizando dos dedos. Laaguja es avanzada dentro de la arteria entre estos de-dos. La arteria es de paredes gruesas y está unida la-xamente con los tejidos adyacentes; por ello, ia agujadebe ser aguda y colocarse con exactitud sobre laparte superior de la arteria. Un movimiento de esto-cada breve facilita la entrada.

La arteria podal dorsal es de utilidad para la reco-lección arterial en perros de tamaño medio o grande.La posición de la arteria se ilustra en la figura 20-24.

Una vez que la aguja ha penetrado la piel, se aplicasucción. Con la entrada de la aguja en la arteria, lasangre debe ingresar en la jeringa con rapidez, a vecesen pulsos. A menos que el paciente esté muy afecta-do, la sangre será roja brillante, en comparación conel color rojo oscuro de la sangre venosa. La sangre ro-jo oscuro o que es de extracción difícil puede derivarde una vena. Las muestras mezcladas de arteria y venatambién se pueden recolectar en forma accidental, demanera particular desde el sitio femoral.

Después de extraer la aguja, se aplica presión en elsitio de la punción durante 5 minutos para evitar la for-mación del hematoma. La presión es aplicada inclusodespués de intentos infructuosos si existe alguna posi-bilidad que la arteria haya sido penetrada.

Todas las burbujas de aire deben eliminarse de lajeringa. La aguja se cubre con un corcho o tapón degoma y toda la jeringa se coloca dentro de hielo pi-cado, a menos que la muestra se analice de inmedia-to. Los especímenes deben analizarse tan pronto co-mo sea posible después de la recolección. Son míni-mas las alteraciones que ocurren en la muestra man-tenida en hielo durante las horas requeridas para el

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vías

Figura 20-23 Posici

terial desdeperro está en decrecho. El rrquierdose s

n la iredundante alejándola del trián-gulo femoral. El pulso se palpaentre dos dedos para localizarcon precisión la arteria. La agujase coloca en forma directa sobrela parte superior de la arteria y se

transporte hasta el hospital humano, si no se cuentacon un analizador de gases sanguíneos. Debido a ladisponibilidad de analizadores de gases sanguíneos aprecios razonables, ahora es posible su realización en

Figura 20-24 Posición para la obtención de sangre arterialdesde la artería podal dorsal. El perro está en decúbito late-

mostrada desde el nivel del tarso. Se palpa el pulso casi pordebajo del tarso sobre la superficie dorsal del metatarso en-tre la línea media y la zona medial del miembro distal.

el consultorio. La temperatura corporal debe ser me-dida y suministrada al laboratorio.

Interpretación de los resultadosLos valores aproximados para los gases arteriales encaninos y felinos normales se encuentran en la tabla20-13. Valores más exactos deberían obtenerse enperros y gatos normales empleando el analizador pro-piamente dicho.

Pao2y Paco2 Los valores anormales pueden rela-cionarse con errores técnicos. La condición del pa-ciente y la técnica de recolección deben tenerse encuenta en la interpretación de los valores de gases ensangre. Por ejemplo, un paciente en condición esta-ble con membranas mucosas normales evaluado porintolerancia al esfuerzo es poco probable que tengauna Pao2 en reposo de 45 mmHg. La recolección desangre venosa es una explicación más factible para talanormalidad.

La hipoxemia se presenta si la Pao2 está por debajodel rango normal. La curva de disociación de la oxihe-moglobina que describe la relación entre el nivel dehemoglobina saturada y la Pao2 es de forma sigmoi-dea, con una meseta a los valores más altos de la Pao2

(fig. 20-25). La hemoglobina normal está casi total-mente saturada con oxígeno cuando la Pao2 es mayorde 80 a 90 mmHg y las manifestaciones clínicas sonpoco probables con tales valores. La curva comienza adisminuir con mayor rapidez a valores inferiores de laPao2. Un valor de menos de 60 mmHg corresponde auna saturación de la hemoglobina que se considerapeligrosa y se indica el tratamiento para la hipoxemia.

85-10035-4521-27

7,35-7,45

(Véase la sección Contenido, oferta y utilización deloxígeno, pág. 306 para una discusión adicional.)

En general, los animales exhiben cianosis cuando laPao2 alcanza los 50 mmHg o menos, lo cual redundaen una concentración de hemoglobina insaturada (nooxigenada) de 5 g/dl o mayor. La cianosis ocurre comoresultado de la aumentada concentración de hemoglo-bina no oxigenada en la sangre y no es un reflejo di-recto de la Pao2. El desarrollo de la cianosis dependede la concentración total de hemoglobina, así comotambién la presión del oxígeno; la cianosis se presentacon mayor rapidez en los pacientes policitémicos queen los anémicos. La hipoxemia aguda resultante de en-fermedad pulmonar produce palidez con mayor fre-cuencia que cianosis. El tratamiento para la hipoxemiase indica en todos los pacientes cianóticos.

La determinación del mecanismo hipoxémico es

piada. Estos mecanismos incluyen hipoventilación,anormalidad difusional y desequilibrio en la ventila-ción/perfusión dentro del pulmón. La hipoventilaciónes el intercambio inadecuado de los gases entre el ex-terior del cuerpo y los alvéolos. La Pao2 y Paco2 sonafectadas por la ausencia de intercambio gaseoso y lahipercapnia ocurre junto con la hipoxemia. Las etiolo-gías de la hipoventilación se listan en la tabla 20-14.

Empero, las anormalidades difusionales per se nocausan hipoxemia con impacto clínico. Bajo condicio-nes normales, el gas es intercambiado entre los alvéo-los y la sangre mediante difusión a través de la mem-brana respiratoria. Esta membrana consiste en la co-bertura líquida del alvéolo, epitelio alveolar, membra-na basal alveolar, intersticio, una membrana basal ca-pilar y endotelio capilar. Los gases también deben di-fundir a través del plasma y membranas de ¡os glóbu-los rojos. Las adaptaciones funcionales y estructuralesque facilitan la difusión entre los alvéolos y eritrocitosrinde un sistema eficiente para este proceso, que raravez es afectado por la enfermedad.

La ventilación/perfusión de las diferentes regionespulmonares debe ser emparejada por la sangre queabandona el pulmón para estar plenamente oxigena-da. La relación entre la ventilación (V) y perfusión (Q)se puede describir como una proporción (V/Q). La hi-poxemia puede presentarse si existen regiones delpulmón con una V/Q reducida o elevada.

Las porciones hipoventilacias del pulmón con flujosanguíneo normal tienen una V/Q reducida. La hípo-

Figura 20-25 Cui

C A P I T U L O 20 Métodos de diagnóstico para las vfas respiratorias inferiores 305

Pao3 reducida y Paco2 aumentada(gradiente A-a normal)

Muestra venosaHipoventilación

Obstrucción de las vías aéreas

NeumotoraxEfusión pleuralAnormalidad de la pared torácicaVendaje torácico excesivo

Reducida función de músculos ventilatoriosAnestesia

PoÜneuropatíaPolimiopatíaFatiga extrema (aflicción prolongada)

Aumento del espacio muerto (reducida ventilaciónalveolar)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave/enfisema

Pao2 reducida y Paco2 normal o reducida(gradiente A-a amplio)

Anormalidad de la ventilación/perfusión (V/Q)Enfermedad pulmonar parenquimatosa (véase tabla

19-2)Colapso lobular pulmonar

ventilación regional ocurre en la mayoría de las enfer-medades pulmonares por motivos tales como la inun-dación alveolar, colapso alveolar u obstrucción de víasaéreas pequeñas. El flujo de sangre que atraviesa total-mente un tejido no aireado se denomina cortocircuitoo mezcla venosa (V/Q de cero). Los alvéolos puedenno estar ventilados como resultado del lleno o colapsocompleto, generando cortocircuitos fisiológicos o losalvéolos son eludidos por anastomosis anatómicas ver-daderas. La sangre sin oxigenar de tales regiones en-tonces se mezcla con la oxigenada de las porcionesventiladas del pulmón. El resultado inmediato es ladisminución de la Pao2 y el incremento de la Paco2. Elcuerpo responde a la hipercapnia aumentando la ven-tilación, con el retorno eficiente de la Paco2 hasta los

incremento de la ventilación no puede corregir la hi-poxemia, porque la sangre que fluye por los alvéolosventilados ya tiene saturación máxima.

Excepto donde se presentan los cortocircuitos, laPao2 puede ser mejorada en perros y gatos con las re-giones pulmonares de baja V/Q mediante el suminis-tro de oxigenoterapia (mascarilla facial, Jaula de oxí-

geno o catéter nasal). La ventilación a presión positivapuede ser necesaria para combatir la atelectasia (véa-se cap. 27).

La ventilación de las áreas pulmonares con dismi-nución de la circulación (una V/Q elevada) se presentaen pacientes con tromboembolismo. Inicialmente exis-te poco impacto sobre los valores de los gases arteria-les, porque el flujo de sangre se desvía hacia las regio-nes pulmonares no afectadas. Sin embargo, el flujo desangre en las regiones normales del pulmón incremen-ta cuando lo hace la magnitud de la enfermedad, y laV/Q declina generando una Pao2 reducida y Paco2

normal o reducida, como ya se describiera. La hipoxe-mia e hipercapnia se observan en presencia de embo-lización extrema.

Gradiente A-a La hipoventilación se diferencia delas anormalidades de la ventilación/perfusión evaluan-do la Paco2 junto con la Pao2. Se describieron diferen-cias cualitativas en las secciones previas: la hipoventila-ción se asocia con hipoxemia e hipercapnia y las anor-malidades V/Q en general se relacionan con hipoxe-mia y normocapnia o hipocapnia. Es posible cuantifi-car esta relación mediante el cálculo del gradiente deoxígeno alveoloarterial (gradiente A-a), con factoresindependientes del efecto ventilatorio y concentraciónde oxígeno inspirado sobre la Pao2 (tabla 20-15).

El fundamento del gradiente A-a es que la Pao2 (a)es casi igual (dentro de los 10 mmHg con aire ambien-tal) a la presión parcial de oxígeno en los alvéolos(PAo2) (A) en ausencia de una anormalidad drfusionalo desproporción V/Q. En presencia de una anormali-dad difusional o desproporción V/Q la diferencia seamplía (mayor de 15 mmHg en aire ambiental). Elexamen de la ecuación revela que la hiperventiladón,la cual reduce a la Paco2, produce una PAo2 más alta.Recíprocamente, la hipoventiladón, que causa una Pa-co2 más elevada, redunda en una PAo2 inferior. Sinembargo, a niveles fisiológicos, la Pao2 nunca puedesuperar a la PAo2 y el hallazgo de un valor negativo Ín-dica un error. Ei error puede estar en uno de los valoresmedidos o en el valor R asumido (véase tabla 20-15).

Los ejemplos clínicos del cálculo e interpretacióndel gradiente A-a se encuentran en la tabla 20-16.

Contenido, oferta y utilización del oxígeno Elvalor comúnmente comunicado de la Pao2 refleja lapresión del oxígeno disuelto en la sangre arterial. Estevalor es decisivo para evaluar el funcionamiento pul-monar. No obstante, el clínico debe recordar que par-ticipan otras variables en la oferta del oxígeno a los te-jidos además de la Pao2 y que la hipoxia tisular puedeocurrir a pesar de una Pao2 normal. La fórmula para elcálculo del contenido de oxígeno total de la sangre ar-terial (Cao2) se encuentra en la tabla 20-15. La máxi-ma contribución al Cao2 en la salud es la hemoglobina

Cao2=(Sao2*Hgb'1,34) +(0,003*Pao2)

Relación definida por ía curva de disociación de hemoglobina-oxfgeno sigmoi-dea. La curva hace una meseta con una 5ao2 mayor del 90% y valores de laPao2 mayores de 80 mmHg. La curva se inclina en valores de Pao2 entre 20 y60 mmHg. (Asumiendo valores normales para hemoglobina, pH, temperaturay concentraciones de 2,3-dífosfoglicerato.)

El contenido total de oxígeno de la sangre está muy influido por la Sao3 y con-centración de hemoglobina. En condiciones normales, se ofertan 60 vecesmás oxígeno por la hemoglobina que el disuelto en plasma (Pao2).

PAo2= 150 mmHg - Paco2/0,8

La presión parcial del oxfgeno en el aire alveolar disponible para el intercambiocon ia sangre cambia directamente con la concentración dei oxígeno inspira-do e inversamente con la Paco2. R se considera igual a 0,8 en animales enayunas. Con funcionamiento pulmonar normal (mínima desproporción V/Q),la hiperventilación alveolar redunda en incremento de la PAo2 y posterior au-

la PAo2y Pao2.

El gradiente A-a valora en forma cuantitativa la desproporción V/Q eliminandola contribución de la ventilación alveolar y concentración de oxígeno inspira-do a la Pao2 medida. Una Pao2 reducida con un gradiente A-a normal {10mmHg en aire ambiental) indica sólo hipoventilación. Una Pao2 reducida conun gradiente A-a amplio (> 15 mmHg en aire ambiental) indica un compo-nente desproporcionado V/Q,

El aumento de la Paco2 causa acidosis respiratoria; la reducción de la Pacoz cau-sa alcalosis respiratoria. El pH real depende también de! estado metabólico(HC03).

con el aumento de los H*5; R, cociente de ir.tcrc.mb'da con oxígeno (-i), V.Q, prof; ' .u i-'.r. úe- vf-n Li: ón a

o ixipird lorio (proporción d'oeifusió- de oidlvéolos.

(rnmHg); pH, lag«n,rr.u negaría d? la coición deO; por CO- prcduud' •;, id u • (finn-lñd rte hemoglobi

+ (disn

oxigenada. En un perro normal (Pao2, 100 mmHg;hemoglobina, 15 g/dl), la hemoglobina oxigenada re-presenta unos 20 mi O2/dl mientras que el oxígenodisuelto es de tan sólo 0,3 ml/dl.

La cantidad de hemoglobina rutinariamente se va-lora mediante el hemograma completo. También se lapuede estimar sobre la base del volumen celular aglo-merado (VCA), dividiendo al VCA por 3. La saturaciónde la hemoglobina con oxígeno (Sao2) es dependientede la Pao2, de acuerdo a lo mostrado por la forma sig-moidea de la curva de disociación oxígeno-hemoglo-bina. Sin embargo, la Sao2 también es influida porotras variables que pueden desviar la curva de disocia-ción hacia la izquierda o la derecha {por ej., pH, tem-peratura, concentraciones del 2,3-difosfoglicerato) ointerferir en la unión del oxígeno con la hemoglobina

(por ej., toxicidad del monóxido de carbono o meta-hemoglobinemia). Algunos laboratorios miden la Sao2.

El oxígeno también debe ser ofertado con éxito alos tejidos y esto depende del volumen minuto cardía-co y la circulación local. Por último, los tejidos debenser capaces de utilizar con eficacia el oxígeno, un pro-ceso interferido durante las intoxicaciones con monó-xido de carbono o cianuro. Cada uno de estos proce-sos debe ser considerado cuando se interpretan los va-lores de gases sanguíneos en el paciente individual.

Estado ácido/base El equilibrio ácido/base tam-bién se puede valorar empleando la misma muestrasanguínea utilizada en la medición de los gases. El es-tado ácido/base está influido por el sistema respirato-rio (véase tabla 20-15). La acidosis respiratoria se pro-duce si se retiene dióxido de carbono como resultado

CAPITULO 20 Métodos de diagnóstico para las vías respiratorias Inferiores

Ejemplo 1: Un perro sano respirando aire ambientaltiene una Pao2 de 95 mmHg y Paco2 de 40mmHg. Su PAo3 calculada es de 100 mmHg.(PAOZ= PAo2= Floa (PB - PH2o) - Paco2/R= 0,21(765 mmHg - 50 mmHg) - (40 mmHg/0,8). Elgradiente A-a es de 100 mmHg - 95 mmHg= 5

F¡emp¡o 2: Un perro con depresión respiratoria debi-

de 72 mmHg y Paco2 de 56 mmHg en aire am-biental. Su PAo2 calculada es de 80 mmHg. El gra-diente A-a es de 8 mmHg. Su hipoxemia puedeser explicada por hipoventilación.

Más tarde el mismo día, el paciente experimenta cru-jidos bilaterales. El análisis repetido de los gases

Paco2 de 48 mmHg. Su PAo2 calculada es de 90mmHg. El gradiente A-a es de 30 mmHg. La hipo-ventilación continúa contribuyendo a la hipoxe-mia, pero ha mejorado. El gradiente A-a ampliadoindica una desproporción V/Q. Este paciente aspi-ró contenidos estomacales en sus pulmones.

de la hipoventilación (véase tabla 20-14). Si el pro-blema persiste durante varios días, ocurre la reten-ción compensatoria del bicarbonato por los ríñones.La excesiva eliminación del dióxido de carbono porlos pulmones debida a la hiperventiiación induce al-calosis respiratoria. La hiperventiiación suele ser unfenómeno agudo, potencialmente causada por cho-que, sepsis, anemia marcada, ansiedad o dolor y enconsecuencia, rara vez se observan cambios compen-satorios en la concentración del bicarbonato.

El sistema respiratorio compensa en parte los de-sórdenes ácido/base metabólicos primarios y esto pue-de suceder con rapidez. La hiperventiiación y dismi-nución de la Paco2 ocurren en respuesta a la acidosismetabólica. La hipoventilación e incremento de la Pa-co2 son la respuesta frente a la alcalosis metabólica.

En la mayoría de los casos, disturbios ácido/basepueden identificarse como respiratorios o metabóli-cos primarios sobre la base del pH. La respuesta com-pensatoria nunca será excesiva modificando el pHmás allá de los límites normales. Un paciente acidóti-co (pH menor de 7,35) tiene acidosis respiratoria pri-maria si la Paco2 está incrementada y una respuestarespiratoria compensatoria si la Paco2 está disminui-da. Un paciente alcalótico (pH mayor de 7,45) tienealcalosis respiratoria primaria si la Paco2 está dismi-nuida y una respuesta respiratoria compensatoria si laPaco2 está aumentada.

SÍ la Paco2 y la concentración de bicarbonato sonanormales, contribuyendo a la misma alteración delpH, hay un disturbio mixto. Por ejemplo, un pacien-te acidótico con incremento de la Paco2 y reduccióndel bicarbonato tiene acidosis metabólica y respira-

OXIMETRIA DE PULSOIndicacionesLa oximetría de pulso es un método para monitorearla saturación de la sangre con oxígeno. La saturaciónde la hemoglobina con oxígeno se relaciona con laPao2 por la curva de disociación sigmoidea (véansetabla 20-15; fig, 20-25). La oximetría de pulso no esinvasiva, puede emplearse para la supervisión conti-nua del paciente, rinde resultados inmediatos y esconveniente para la mayoría de las clínicas. Es un dis-positivo de particular utilidad para supervisar pacien-tes con enfermedad respiratoria que deben experi-mentar procedimientos que demandan anestesia.

torear la progresión de la enfermedad o la respuestaa la terapia. Cada vez se emplean más estos disposi-tivos para la supervisión rutinaria de los pacientesbajo anestesia general, en particular si el personalhospitalario es limitado, porque se pueden activar

marcadas en los valores.

MetodologíaLa mayoría de los oxímetros de pulso tienen un sen-sor que se fija a un pliegue de tejido, como la lengua,labio, colgajo auricular, pliegue de piel inguinal, dedodel pie o rabo (fig. 20-26). Este sensor mide la absor-ción de la luz a través de los tejidos. Otros modelosmiden la luz reflejada y pueden colocarse sobre las

Los artificios resultantes de las fuentes lumínicas ex-ternas son minimizados en los últimos sitios. La san-gre arterial se identifica mediante la oximetría comoel componente que cambia en pulsos. La absorciónno pulsátil se considera como el fondo.

InterpretaciónLos valores suministrados por el oxímetro de pulsodeben interpretarse con cautela. El instrumento deberegistrar un pulso equivalente al pulso palpable delanimal. Cualquier discrepancia entre el pulso real y elrecibido por el oxímetro indica una lectura imprecisa.Los problemas comunes que pueden interferir con ladetección precisa de los pulsos comprenden la posi-ción del sensor, movimientos del paciente (por ej.,

respiraciones, escalofríos) y presiones de pulso débileso irregulares (por ej., taquicardia, hipovolemia, hipo-termia, arritmias).

El valor medido indica la saturación de la hemo-globina en la circulación local. Sin embargo, este va-lor puede ser afectado por factores diferentes del fun-cionamiento pulmonar, como la vasoconstricción,volumen minuto cardíaco reducido y estasis sanguí-nea local. Otros factores intrínsecos que pueden afec-tar las lecturas oximétricas incluyen anemia, hiperbili-rrubínemia, carboxihemoglobinemia y metahemo-globinemia. Las luces externas y la Idealización delsensor también pueden influir en los resultados. Laslecturas de la saturación del oxígeno son menos pre-cisas por debajo de los valores del 80%.

Estas fuentes de error no deberían desalentar aiempleo de esta tecnología, empero, porque los cam-bios en la saturación del paciente individual rinden in-formación valiosa. Antes bien, los resuítados debeninterpretarse en forma crítica.

El examen de la curva de disociación hemoglobi-na-oxígeno (véase fig, 20-25) en perros y gatos nor-males muestra que los pacientes con valores de Pao2

que superan los 85 mmHg tienen una saturación dehemoglobina mayor del 95%. Si los valores de la Pao2

declinan a 60 mmHg, la saturación de hemoglobinaserá aproximadamente del 90%. Cualquier disminu-ción adicional de la Pao2 redunda en una declinaciónprofunda de la saturación de la hemoglobina, ilustra-da por la porción inclinada de la curva de disociación.En la situación ideal, entonces, la saturación de la he-moglobina debería mantenerse en más del 90% me-diante la suplementación del oxígeno o sostén venti-latorio (cap. 27) o tratamiento específico de la enfer-medad subyacente. No obstante, debido a las mu-chas variables relacionadas con la oximetría de pulso,tales pautas estrictas no siempre son válidas. En lapráctica, se mide un valor de saturación de la hemo-globina basal y los cambios posteriores se aprovechanpara valorar la mejoría o deterioro de la oxigenación.El valor basal idealmente debería ser comparado conla Pao2 obtenida a partir de una muestra de sangrearterial recolectada en forma concurrente para asegu-rar la precisión de las lecturas.

LECTURAS SUGERIDAS

47:2649, 1986.Barsanti ]A, Prestwood AK: Parasitic dlseases of the respiratory tract.

In Kirk RW, editor: Current veterinary therapy VIII, Philadelphia,1983, WB Saunders.

Creighton SR, Wilkins R|: Transtracheal asplratlon biopsy: techniqueand cytoiogic evaluation, / Am Anim Hosp Assoc 10:219, 1974.

Ford RB: Éndoscopy of the lower respiratory tract of the dog andcat. In Tams TR, editor: Small animal eridoscopy, St. Louis,1990, Mosby.

Ceorgi ]R, Georgi ME: Parasitology for veterhia, 1990, WE Saunders.

Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF: Br-the evaluation of pulmonary disease 1itnternMed 4:267. 1990.

Hawkins EC et al: Cytoiogic chvage fluid collected through an endotraeheal tube ¡n cats, Am \Vet Res 55:795, 1994.

Hawkins EC, DeNIcola DB, Plier ML: Cytological analysis of bronchoal-veolar lavage fluid ¡n the diagnosis of respiralory tract disease ¡ndogs: a retrospective study, / Vet Intern Med 9:386, 1995.

pena Confín Educ Pract Vet 18(2)[suppl]:59, 1996.Hendrícks |C, King LG: Practlcality, usefulness, and limits of pulse

3:5, 1993.Kneller SK: Thoracic radiography. In Kirk RW, editor: Current veteri-

.naiy therapy IX, Philadelphia, 1986, WB Saunders.Suter PF: Thoracic radiography, Wettswil, Switzerland, 19S4, Peter

F. Suter.Teske E et al: Transthoracic needle aspiration biopsy of the lung ¡n

dogs wilh pulmonic disease, / Am Anim Hosp Assoc 27:289, 1991.Urquhart CM et al: Veterinary parasitology, New York, 1987, Chur-

chill Livlngstone.WestJB: Respiratoryphysiology: thees¡entials, ed 3, Baltimore, 1985,

Williams & Wilkins.West JB: Pulmonary patliophysiology: the essentials, ed 4, Baltimore,

1992, Williams & Wilkins.

s, ed 5, Philadelp-

inchoalveolar lavage ¡ni the dog and cat, } Vet

Enfermedadesde la tráqueay los bronquios

GENERALIDADES, 309

TRAQUEOBRONQUITIS INFECCIOSA CANINA, 309

COLAPSO TRAQUEAL, 311

BRONQUITIS FELINA, 314

BRONQUITIS ALÉRGICA, 378

BRONQUITIS CRÓNICA CANINA, 318

OSLE RUS OSLEfil, 321

GENERALIDADESLas enfermedades comunes de la tráquea y los bron-quios comprenden traqueobronquitis infecciosa canina,colapso traquea], bronquitis felina, bronquitis alérgica,bronquitis crónica canina y la infección con el Oslerusosleri. Otras enfermedades pueden afectar a las vías aé-

medad pulmonar parenquimatosa. Estas patologías,¡unto con la infección bacteriana, otras condiciones pa-rasitarias y neoplasias se describen en el capítulo 22.

TRAQUEOBRONQUITtSINFECCIOSA CANINAEtiología

310 P A R T E 2 Enfer edades i

Características clínicasLa Bordetella rara vez infecta a los gatos y el síndromecomún de la tos de las perreras hace referencia a latraqueo bronquitis infecciosa que afecta a los perros.Los perros enfermos exhiben el comienzo de una tosproductiva o improductiva intensa, que a menudo seexacerba por la actividad física, excitación o presióndel collar sobre el cuello. La tos puede inducirse sindificultad mediante la palpación traqueal. Tambiénpueden presentarse carraspeos, arcadas o secreciónnasal. Por lo usual existen antecedentes recientes(dentro de las 2 semanas) de un pensionado, hospita-lización o exposición a un cachorro o perro con sinto-matología similar. Los cachorros de adquisición re-ciente en tiendas para mascotas, criaderos o socieda-des humanitarias a menudo han sido expuestos a losagentes patógenos.

Los perros con traqueobronquitis infecciosa nocomplicada no muestran signos de una enfermedadsistémica. En consecuencia, los pacientes que exhibenpérdida ponderal, anorexia persistente o signos decompromiso de otros órganos sistémicos, como dia-rrea, coriorretinitis o convulsiones pueden tener otraenfermedad más seria, como moquillo canino o infec-ción nicótica. Aunque poco habituales, las complica-ciones respiratorias pueden relacionarse con la tra-queobronquitis infecciosa. La neumonía bacterianasecundaria puede desarrollar en los cachorros muy ju-veniles, pacientes inmunoincompetentes o perros conanormalidades pulmonares preexistentes como labronquitis crónica. Los perros con enfermedad respi-ratoria crónica o colapso traqueal pueden experimen-tar una exacerbación aguda marcada de sus inconve-nientes crónicos y se puede requerir un manejo ex-tenso para resolver los signos vinculados con la infec-ción. La infección con Bordetella se ha relacionadocon bronquitis crónica, pero no se sabe cuál apareceen primer término.

DiagnósticoLos casos no complicados de la tos de las perreras sediagnostican en función de los signos presentes. Paralos pacientes con signos sugestivos de una enferme-dad más seria y para aquellos con signos que no re-miten, se indica la evaluación clinicopatológica, inclu-yendo el hemograma completo, placas radiográficastorácicas y análisis del líquido de lavado traqueal. Loshallazgos del hemograma y radiología torácica soninespecíficos en los perros con traqueobronquitis nocomplicada. La evidencia de inflamación aguda seaprecia en las muestras del lavado traqueal. El cultivobacteriano del líquido puede ser útil para identificarcualquier microorganismo participante en el procesoy la información del antibiograma para la selección de

los antibióticos, de manera particular en animales queno respondieron a la terapia inicial.

TratamientoLa traqueobronquitis infecciosa no complicada es unaenfermedad autolimitante. Se indica reposo duranteun mínimo de 7 días, sobre todo evitando la activi-dad física y excitación, para minimizar la irritacióncontinua de las vías aéreas causada por el exceso detos. Los supresores de la tos son valiosos por el mismomotivo, pero nunca deben prescribirse si la tos es decarácter productivo o si hay sospechas de líquido in-trapulmonar sobre la base de la auscultación o signosradiográficos torácicos.

Una variedad de supresores tusivos pueden em-plearse en el perro (tabla 21-1). El dextrometorfan esun supresor leve que está disponible en preparacionesde venta libre. Los antigripales con ingredientes adi-cionales como antihistamínicos y descongestivos es-tán contraindicados. Las preparaciones pediátricas enlíquido son sabrosas para la mayoría de los perros y elalcohol presente en ellas puede tener un leve efectotranquilizante.

El butorfanol y el bitartrato de hidrocodona sonpoderosos supresores de la tos que también puedenutilizarse en los caninos. Las dosis elevadas puedenser sedantes. La hidrocodona está disponible en com-binación con un parasimpaticolítico, rnetilbromuro dehomatropina (Hycodan; DuPont Pharmaceuticals,Wilmington, Del).

En teoría, los antibióticos no se indican para la ma-yoría de los perros con traqueobronquitis infecciosaporque: 1) la enfermedad por lo usual es autolimitan-te y tiende a resolver en forma espontánea, prescin-diendo de cualquier tratamiento específico que se ¡tri-plemente y 2) ningún protocolo antibiótico demostróerradicar a la Bordetella de las vías aéreas. En la prácti-ca, sin embargo, suelen prescribirse antibióticos y suempleo se justifica en función del papel potencial de

T A B L A 2 1 - 1

Agente sología

Dextrometorfan 1-2 mg/kg, cada 6-8 ho-ras, bucal

Butorfanol 0,5 mg/kg, cada 6-12 ho-ras, bucal

Hidrocodona bitartrato 0,25 mg/kg, cada 8-12 ho-ras, bucal

cciones

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios "SiTla Bordetella en la enfermedad. Debe considerarse laselección del antibiótico basada en su capacidad paraalcanzar el epitelio bronquial y las secreciones respira-torias porque a menudo se presentan bacterias sobrelas cilias de las células epiteliales (fig. 21-1). Los anti-bióticos que son eficaces contra muchas cepas de laBordetella incluyen doxíciclina (5-10 mg/kg, cada 8horas), cloranfenicol (50 mg/kg, cada 8 horas), enro-floxacina (2,5-5 mg/kg, cada 12 horas) y amoxicilina/clavulanato (20-25 mg/kg, cada 8 horas). Los datosde susceptibilidad microbiana a partir del líquido dellavado traqueal pueden aprovecharse para guiar laselección del antibiótico apropiado. Los antibióticos5e administran durante 5 días más allá de la resolu-ción sintomática, o como mínimo durante 10 días.

Los corticosteroides están contraindicados. Unaprueba de campo realizada por Thrusfield y col. (1991)no logró demostrar beneficios de la corticoterapia, yasea sola o en combinación con los antibióticos.

Si los signos clínicos no resuelven dentro de las 2semanas, se indica la evaluación diagnóstica adicio-nal. Véase la página 315 para el manejo de los casoscomplicados de traqueobronquitis infecciosa conneumonía bacteriana.

PronósticoEl pronóstico para la recuperación de la traqueobron-quitis infecciosa no complicada es excelente.

ProfilaxisLa traqueobronquitis infecciosa canina puede preve-nirse reduciendo la exposición a los organismos ymediante programas de vacunación. La nutrición ex-

Figura 21-1 Fotomicrografía de una biopsia traqueal de unpaciente canino infectado con Bordetella bmnchiseptica. Lo<

célente, desparasitación rutinaria y anulación del es-trés mejoran la capacidad del perro para responderen forma adecuada a la infección sin mostrar signosserios. Para minimizar la exposición, los perros semantienen aislados de cachorros o ejemplares queestuvieron pensionados en forma reciente. En loscriaderos debe practicarse un saneamiento cautelo-so. El persona] debe ser instruido para la desinfecciónde las jaulas, comederos y pasillos, y todos los quetrabajen con los perros deben lavarse las manos des-pués de manipular a cada animal. No se debe permi-tir que ios perros tomen contacto cara a cara. Se ne-cesitan un adecuado intercambio del aire y controlde la humedad cuando se alojan varios perros juntos.Los objetivos recomendados son un mínimo de 10 a15 intercambios de aire/hora y menos del 50% de hu-medad. Un área de aislamiento es esencial para alojara los perros con sintomatología de traqueobronquitisinfecciosa.

Hay vacunas inyectables e intranasales contra lostres patógenos principales participantes en la tra-queobronquitis infecciosa canina (CAV-2, VP1 y B.bronchíseptica). Las vacunas a virus vivos modificadosinyectables contra CAV-2 y VPI son adecuadas para Jamayoría de los perros caseros. Suelen presentarse encombinación con las vacunas para el moquillo. Comolos anticuerpos maternos interfieren con la respuestavacunal, los cachorros deben vacunarse cada 2 a 4 se-manas, comenzando a las 6-8 semanas de edad yhasta las 14-16 semanas de vida. Inicialmente debenadministrase al menos dos vacunas, seguidas por losrefuerzos anuales.

Los perros con elevado riesgo, como los alojadosdonde la enfermedad es endémica o los que estánpensionados con frecuencia, se benefician con las ri-novacunaciones y vacunas que incorporan a la B.bronchiseptica. Hay vacunas intranasales para Bordete-lla sola o en combinación con el VPI. Los productosintranasales inducen inmunidad local con rapidez ypueden superar la interferencia de los anticuerposmaternos después de las 3 semanas de edad. Se reco-miendan los refuerzos anuales con las vacunas intra-nasales. Las vacunas son menos convenientes de ad-ministrar, sin embargo, y en ocasiones promuevensignos clínicos, con predominio de la tos. Los signosen general son autolimitantes pero molestan a mu-chos propietarios.

COLAPSO TRAQUEAL

312 Enfermedades respirator

les se conectan por ligamentos anulares fibroelásticosque conservan la flexibilidad, permitiendo el movi-miento del cuello sin afectar el pasaje respiratorio. Losanillos cartilaginosos son incompletos en dorsal. Lamembrana traqueal dorsal, consistente en el músculotraqueal longitudinal y tejido conectivo, completa elespacio faltante de los anillos. Cualquier estrecha-miento traqueal redunda en una enorme resistenciaal flujo de aire y turbulencia local. La resistencia al flu-jo de aire es proporcional a la recíproca del radio lu-rninal a la cuarta potencia. El término colapso traquealrefiere al estrechamiento del lumen traqueal resultan-te deí apíanamiento de los anillos cartilaginosos o re-dundancia de la membrana traqueal dorsal, o ambos.La condición puede afectar a la tráquea extratorácicao intratorácica, o ambas. El colapso en la entrada to-rácica es común; también puede presentarse el deltronco bronquial principal.

Características clínicasEl colapso traqueal es común en los perros toy y mi-niatura de edad media. Estas mismas razas tambiénse encuentran predispuestas al desarrollo de la insu-ficiencia mitral, la cual puede motivar agrandamien-to atrial izquierdo y compresión del tronco bron-

obstante, la presencia del soplo solo no diferenciaentre estas causas de tos y se necesita una evalua-

quítis crónica también es una enfermedad coexisten-te común. £1 colapso traqueal es raro en felinos y engeneral secundario a la obstrucción de la tráqueapor tumores o lesiones traumáticas.

Los perros comienzan a exhibir signos del colapsotraqueal de adultos y las manifestaciones progresancon lentitud durante meses a años. El motivo primariode la consulta es una tos improductiva descripta comograznido de ganso. La tos empeora durante la excita-ción, actividad física o cuando el collar ejerce presiónsobre el cuello. Eventualmente la aflicción respiratoriaocasionada por la obstrucción al flujo de aire puederelacionarse con la actividad, sobrecalentamiento oexcitación. Los signos sistémicos como la pérdidaponderal, anorexia y depresión son poco comunes.

En el examen físico la tos suele inducirse por pal-pación traqueal. Se puede auscultar un chasquido oclick espiratorio final en presencia de colapso intra-torácico. En los cuadros avanzados o después delejercicio, el esfuerzo inspiratorio incrementa en losperros con colapso extratorácico y el espiratorio lo

Los signos pueden exacerbarse en forma repentinasi desarrolla una enfermedad concurrente, como labronquitis infecciosa o alérgica o la insuficiencia car-

DiagnósticoEl colapso traqueal se diagnostica sobre la base de lossignos clínicos y hallazgos en las placas radiográficasdel cuello y tórax. Las radiografías cervicales para eva-luar el tamaño luminal de la tráquea extratorácica seobtienen durante la inspiración (fig. 21-2), cuando elestrechamiento del colapso es más evidente debido ala presión respiratoria negativa. Recíprocamente, eitamaño luminal de la tráquea intratorácica se evalúaen las placas radiográficas torácicas obtenidas duran-te la espiración, cuando el incremento de la presiónintratorácica hace más evidente al colapso (fig. 21-3).Las radiografías del tórax también deberían tomarsedurante la inspiración para indagar la existencia deanormalidades bronquiales o parenquimatosas con-currentes (véase el cap. 20 para una descripción adi-cional de la radiología).

La condición del colapso puede caracterizarse me-jor con fluoroscopia y broncoscopia (véase fig. 20-16,6). Sin embargo, la broncoscopia sólo se recomiendaen los pacientes sin diagnóstico definitivo, animalescon sospecha de cuerpos extraños o lesiones en masay candidatos quirúrgicos. La citología y cultivo del la-vado traqueal son útiles en el momento de la presen-

para identificar infecciones bacterianas complicantes.

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios

(B). La tráquea distal y los troncos bronquiales principales están muy estrechados durante la espi

TratamientoLa terapia médica es adecuada para la mayoría de

dieta para adelgazamiento. En lugar de collares utili-zar arneses y asesorar al propietario para mantener ala mascota alejada del calor (por ej., no dejarla ence-rrada en un automóvil). El exceso de excitación tam-

tal se indican en algunos pacientes y se los puedeadministrar antes de eventos estresantes conocidos.Los broncodilatadores también pueden ser benefi-ciosos (véase pág. 319). Los supresores de la tos,descriptos en la sección sobre traqueobronquitis in-fecciosa (véanse pág. 311 y tabla 21-1), pueden ali-viar una tos prolongada o intensa y parecen tenermayores beneficios durante la exacerbación sinto-mática.

Los antibióticos no se indican para el manejo ruti-nario del colapso traqueal. Cuando el análisis del líqui-do de lavado traqueal revela indicios de infección seindican los antibióticos adecuados seleccionados so-bre la base de los resultados del antibiograma. Dadoque la mayoría de los antibióticos no alcanzan con-centraciones altas en las vías respiratorias, deben ad-ministrarse dosis relativamente elevadas durante varias

canina (véase pág. 320).Los corticosteroides deben evitarse en los perros

con colapso traqueal porque, a pesar de sus accionesantiinflamatorias beneficiosas, también pueden redu-cir mucho más las defensas contra la infección y con-

tribuyen al aumento ponderal. Otras modalidades te-rapéuticas en genera! son eficaces y no tienen losefectos adversos potencíales asociados con los corti-costeroides. Los corticoides se reservan para los pe-rros con aflicción respiratoria aguda (véase cap. 26) o

(pág. 319).Los animales con anormalidades nasales o farín-

geas concurrentes como las ventanas nasales esteno-ticas o paladar blando elongado pueden beneficiarsea partir de procedimientos quirúrgicos correctoresmenores. La reducción de la resistencia al flujo de airea través de estas regiones estenóticas puede redundaren menor presión negativa intratraqueal.

El tratamiento quirúrgico del colapso traqueal de-be considerarse en los pacientes que ya no respon-

ficultades respiratorias. Se sugirieron diversas técni-cas para corregir el colapso traqueal. Los perros conredundancia de la membrana traqueal pueden tra-tarse con la plicatura correspondiente. Los candida-tos para este procedimiento se identifican con bron-coscopia. Los anillos debilitados pueden ser soporta-dos por férulas externas. Se han descripto procedi-

dificadas como férulas espiraladas o de polipropilenoen forma de C. Los perros con colapso extratorácico

colapso del tronco bronquial principal no es posibleen la actualidad.

BroncoconstricciónHipertrofia del músculo liso bronquialIncremento en la producción de mocoReducción de la depuración de mocoExudación inflamatoria en los pasajes respiratoiInfiltrados inflamatorios en las paredes respiratiHiperplasia epitelialHipertrofia glandularFibrosísEnfisema

PronósticoEn la mayoría de los perros, los signos clínicos pue-den controlarse con un manejo médico prudenteasociado con evaluaciones durante los episodios de

experimentan cuadros intensos a pesar del cuidadomédico conveniente tienen un pronóstico reservado.La intervención quirúrgica se indica en tales casos síel colapso es extratorácico.

BRONQUITIS FELINA

EtiologíaLa bronquitis es una etiología común de enfermedadrespiratoria en el gato y puede cursar con tos, sibilan-cias y aflicción respiratoria episódica. Sin embargo, eltérmino bronquitis felina o asma felino, como se aplicaa todos los gatos con enfermedad bronquial, disfrazala amplia variedad de procesos patológicos que pue-den afectar a los gatos individuales. Clínicamente, es-ta diversidad se aprecia en el rango de intensidad delos signos y la respuesta a la terapia.

En cada paciente se presentan diferentes combi-naciones de factores promotores de obstrucción en

te de la enfermedad bronquial felina (tabla 21-2).Algunos de estos factores son reversibles (por ej.,broncoespasmo, inflamación) y otros son perma-nentes (por ej., fibrosis, enfisema). La clasificaciónpostulada por Moise y col. (1989), que se formulósobre la base de procesos patológicos similares enpacientes humanos, se recomienda como un medio

en el gato individual a los efectos de las recomenda-ciones terapéuticas y pronóstico (tabla 21-3). Un ga-to también puede tener más de un tipo de bronqui-

ma absoluta el o los tipos de enfermedad bronquialexistente sin pruebas funcionales sofisticadas, los da-

radiología torácica, análisis de muestras respiratoriasy progresión sintomática) pueden aprovecharse paraclasificar la condición en la mayor parte de los pa-cientes felinos.

Las variaciones adicionales en los signos de ani-mal a animal se presentan como resultado de la etio-logía subyacente. En consecuencia, la bronquitis feli-na no es una enfermedad específica sino un diagnós-tico descriptivo. En muchos gatos la bronquitis esidiopátíca. De cualquier manera, deberían tenerse encuenta algunas enfermedades tratables que puedenasociarse con la bronquitis felina en la evaluacióndiagnóstica y ellas incluyen bronquitis alérgica, infec-

nares y enfermedad por gusanos cardíacos.

Características clínicasLa bronquitis puede afectar a gatos de cualquieredad, aunque es más frecuente en adultos jóvenes ypacientes de edad media. La principal manifestaciónes la tos y/o aflicción respiratoria episódica. Los pro-pietarios pueden informar sobre sibilancias audiblesdurante un episodio. Los signos a menudo son deprogresión lenta. No hay pérdida ponderal, anore-xia, depresión u otras alteraciones sistémicas. Lospropietarios deben ser interrogados con cautela porasociaciones con la exposición a alérgenos potencia-les, como nuevos materiales para el baño del animal

cendíos, limpiadores de alfombras o productos ho-gareños que contengan perfumes como desodoran-tes o aerosoles para el pelo. Además se debe indagarsobre cualquier remodelado o cambios recientes enel ambiente del animal, que también podrían seruna fuente de alérgenos. Las exacerbaciones estacio-nales son otro signo de exposición potencial a aler-

Los hallazgos del examen físico provienen de laobstrucción de las vías aéreas pequeñas. Los gatosdisneicos exhiben incremento del esfuerzo durante laespiración. La auscultación revela sibilancias espirato-rias, en particular durante tales episodios. Tambiénpueden presentarse crujidos. Los hallazgos del exa-men físico pueden carecer de interés entre los episo-dios en gatos con asma bronquial no complicado.

DiagnósticoEl diagnóstico presuntivo de la bronquitis felina serealiza en función de la anamnesis, examen físico yradiología torácica. Los hallazgos en el análisis del lí-

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios

T A B L A 2

Bronquitis crónicaCaracterística predominante: inflamación respiratoria crónica (> 2-3 meses) que redunda en daños irreversibles (por

ej., fibrosis)

quido de lavado traqueal pueden confirmar la presen-cia de inflamación respiratoria y tal procedimiento seasocia con los estudios para dirofilariasis y parasitosispulmonares para descartar enfermedades específicassubyacentes. Antes se consideraba que los gatos conbronquitis (en particular asma bronquial) presenta-ban eosinofilia periférica. Sin embargo, esta alteraciónno es específica ni sensible y no puede emplearse paradescartar o diagnosticar en forma definitiva a labronquitis felina.

En general se reconoce un patrón bronquial en lasradiografías torácicas de los gatos con bronquitis(véase fig. 20-3). Asimismo es posible hallar incre-mento del detalle intersticial reticular y también pue-den estar presentes opacidades alveolares en man-chas. Los pulmones pueden verse hiperinflados comoresultado del aire atrapado y en ocasiones hay colap-so del lóbulo pulmonar medio derecho. Sin embargo,como los signos clínicos pueden preceder a las altera-ciones radiológicas, una radiografía normal no nece-sariamente sirve para descartar bronquitis felina. Lasradiografías también deben valorarse por signos deenfermedades específicas como los gusanos cardíacoso parásitos pulmonares.

La citología del lavado traqueal en general es re-presentativa del proceso morboso y consiste en au-mento del número de células inflamatorias y .grandescantidades de moco. La inflamación puede ser eosi-nofílica, neutrofílica o mixta. Aunque no es específica,la inflamación eosinofíüca es sugestiva de una res-

puesta de hipersensibilidad a los alérgenos o parási-tos. Los neutrófilos deben examinarse por signos dedegeneración sugestiva de infección bacteriana. Losextendidos deben analizarse con cautela por la pre-sencia de organismos, particularmente bacterias y lar-vas o huevos de parásitos. El líquido del lavado tra-queal debe cultivarse por bacterias, teniendo presenteque el aislamiento puede o no indicar la existencia deinfección verdadera (cap. 20, pág. 289). Los cultivospara el Mycoplasma sp pueden ser útiles, pero su aisla-miento es difícil y el tiempo de espera para los resulta-dos es prolongado.

También deben realizarse los estudios para la en-fermedad por gusanos cardíacos (cap. 10, pág. 179).Los exámenes fecales múltiples empleando técnicasde concentración especiales se realizan para la evalua-ción adicional de los gatos jóvenes y aquellos con in-flamación eosinofílica en el lavado traqueal para des-cartar la presencia de parásitos pulmonares (cap. 20,pág. 284).

TratamientoLa condición de los gatos que se presentan con aflic-ción respiratoria aguda debe estabilizarse antes de rea-lizar los estudios de diagnóstico. La mayoría respondea los glucocorticoides de acción rápida y suplementa-ción de oxígeno. El succinato sódico de prednisolona(10-20 mg/kg, EV) es el agente que se recomienda. Sila administración EV resulta demasiado estresante,puede emplearse la ruta IM. Después de la medica-

316 P A R T E 2 respiratorias

ción, el paciente se coloca en un ambiente enfriado, li-bre de estrés y enriquecido con oxígeno. Tambiénpuede iniciarse la terapia con broncodilatadores, co-mo la terbutalina administrada por ruta SC, como sedescribirá más adelante.

Una vez que se estabiliza la condición del enfer-mo, se puede proceder a la evaluación diagnóstica.La identificación de cualquier causa subyacente trata-ble es la meta primaria. Debido a las dificultades paradocumentar infecciones con el Mycopiasma, deberíaconsiderarse un ensayo con antibióticos. La doxicicli-na (5-10 mg/kg cada 12 horas) o cloranfenicol (10-15 mg/kg cada 12 horas) se administran para esta fi-nalidad durante 14 días.

Debe indagarse la posibilidad de alérgenos inhala-dos como etiología del problema, particularmente engatos con inflamación respiratoria eosinofílica. Lasfuentes potenciales se determinan mediante interro-gatorio cuidadoso (véase Características clínicas), se-guido por la revaluación del ambiente. Deberían reali-zarse pruebas de eliminación de posibles alérgenosambientales. Se deben testear las posibles reaccionesal humo y perfume de las "piedrítas", incluso en pa-cientes sin asociación evidente. El humo a menudopuede agravar los signos debido a sus efectos irritan-tes locales, aun no siendo el alérgeno primario. Elefecto de los perfumes en las "piedritas" puede eva-luarse empleando arena o arcilla. Los gatos caserospueden mostrar mejoría en respuesta a la reduccióndel nivel de polvo, mohos y hongos en el hogar. Talesmedidas comprenden la higiene de alfombras, mobi-liario y cortinados; limpieza de fuentes caloríferas yremplazo frecuente de filtros de aire; y el uso de de-puradores de aire. Cualquier respuesta beneficiosa auna modificación ambiental por lo regular se adviertedentro de 1 a 2 semanas.

El tratamiento con glucocorticoides, con o sinbroncodilatadores, es necesario para la mayoría de loscasos. Los resultados pueden ser bastante llamativos.No obstante, la farmacoterapia puede interferir conlos tésteos ambientales y en consecuencia la capaci-dad del animal para tolerar la demora en el inicio deltratamiento debe valorarse en forma individual. Losglucocorticoides pueden aliviar las manifestacionesclínicas en la mayoría de los gatos y protegen a lasvías aéreas de los efectos nocivos de la inflamacióncrónica. Los productos de acción corta como la pred-nisona se recomiendan porque la dosis puede redu-cirse en forma gradual hasta el mínimo nivel que seaeficiente. Inicialmente se administra una dosis de 0,5mg/kg cada 8-12 horas; este nivel se duplica si lossignos no responden dentro de la semana. Una vezque la sintomatologfa está bajo control, la dosis se re-duce en forma gradual. Un objetivo razonable es ad-

ministrar 0,5 mg/kg o menos día por medio. Los ga-tos de exteriores que no pueden tratarse con frecuen-cia se manejan con productos de depósito, como elacétate de metilprednisolona (10 mg/gato, IM, esefectivo hasta 4 semanas).

Los gatos que requieren dosis relativamente eleva-das de corticosteroides para controlar los signos clíni-cos o que reaccionan de manera desfavorable a lacorticoterapia pueden beneficiarse con la terapiabroncodilatadora. Existen tres clases mayores debroncodilatadores: metilxantinas, simpaticomiméticosy parasimpaticolíticos. Las dosis recomendadas de es-tas drogas se encuentran en la tabla 21 -4.

El autor prefiere emplear metilxantinas porque soneficaces y económicas y las concentraciones plasmáti-cas pueden medirse sin dificultad para supervisar a lospacientes difíciles. Ciertas formulaciones de liberaciónsostenida son eficaces en los felinos cuando se admi-nistran 1 vez al día. Además de la relajación del mús-culo liso bronquial, sus efectos beneficiosos pueden

de los músculos respiratorios e inhibición de la libera-ción de mediadores inflamatorios desde las células ce-badas. Los efectos adversos potenciales comprendensignos gastrointestinales, arritmias cardíacas, nervio-sismo y convulsiones. Los efectos adversos serios sonexcepcionales en extremo en las concentraciones te-rapéuticas. Las formas de liberación inmediata son deabsorción sin demoras luego de la administraciónoral, de modo que rara vez es necesaria la inyecciónparenteral. En caso de emplear la ruta EV, la drogadebe inyectarse con lentitud.

Hay disponibilidad de una variedad de metilxanti-nas que dentro del cuerpo se convierten en el pro-ducto activo teofilina. La aminofilina es de prescrip-ción habitual. Dye y col. (1990) investigaron el em-pleo de los productos de teofilina de acción prolon-gada en pacientes felinos, con el resultado que la ad-ministración a largo plazo ahora es más sencilla parael propietario. Las marcas recomendadas son Theo-Dur (Key Pharmaceuticals, Kenilworth, NJ) y Slo-BIDCyrocaps (Rorer Pharmaceuticals, Collegeville, Penn),porque producen concentraciones sanguíneas cons-tantes cuando se administran 1 vez al día.

variable y las concentraciones plasmáticas de teofilinadeben vigilarse en los pacientes que apenas respon-den. Las concentraciones terapéuticas máximas, basa-das en datos de pacientes humanos, son de 5-20ug/ml. El plasma para la determinación de estas con-centraciones debe recolectarse a las 12 horas de la do-sis vespertina de los productos de acción prolongada.Las concentraciones plasmáticas también pueden serafectadas por drogas administradas en forma concu-

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios

T A B L A 2 1 4

MetilxantinasAminofilina

Felinos: 5 mg/kg bucal cada 12 horasCaninos: 1 1 mg/kg bucal cada 8 horas

Oxtrifilina elixir (Choledyl, Parke-Davis)Caninos: 14 mg/kg bucal cada 8 horasFelinos: Ninguna

Teofilina de acción prolongada"Theo-Dur(Key)

Felinos: 25 mg/kg cada 24 horas, por la tarde

Slo-BID Cyrocaps (Rorer)Felinos: 25 mg/kg cada 24 horas, por la tardeCaninos: 25-30 mg/kg cada 12 horas

Simpático mimétkosTeibutalina

Felinos: 1/8 a 1/4 de una tableta de 2,5 mg/gatobucal cada 1 2 horas inicial o 0,01 mg/kg SC,se puede repetir 1 vez

Caninos: 1,25-5 mg/perro bucal cada 8-12 horas

ter 13:278, 1990; y Ko

Iheophylline formulatioGD y col.: Eioavailability of four

n the Beagle dog, / Vet Phormocol

-ene. Por ejemplo, el cloranfenicol y la enrofloxacinaDueden incrementar las concentraciones plasmáticasde teofilina con los resultantes signos de toxicidad.

Los simpaticomiméticos también son broncodila-:3dores eficaces. La epinefrina (0,1-0,5 mg EV, equi-valente a 0,1-0,5 mi de una dilución 1:1000) se harecomendado para el tratamiento de la disnea pro---nciada por bronquitis. Sin embargo, debido a susefectos arritmogénicos y la disponibilidad de produc-ios igualmente eficaces sin esos efectos adversos

preocupantes, no se justifica su prescripción rutinaria.Como la terbutalina es selectiva para los recepto-

res p2 adrenérgicos, sus efectos cardíacos son despre-ciables. Los potenciales efectos adversos incluyen ner-viosismo, tremores, hipotensión y taquicardia. Puedeadministrarse por ruta SC para el tratamiento de

trarse por ruta bucal. Cabe señalar que la dosis oralque se recomienda para felinos (1/8 a 1/4 de una ta-bleta de 2,5 mg; tabla 21-4) es mucho menor que laregularmente citada de 1,25 mg/gato. La posologíaSC es incluso menor: 0,01 mg/kg, repetida 1 vez en 5a 10 minutos si es necesaria.

Los parasimpaticolíticos también tienen efectosbroncodilatadores. Sin embargo, además desecan lassecreciones respiratorias y tienen efectos sistémicospronunciados, de modo que no se los indica para eltratamiento de la bronquitis.

Los a ntih islam micos no se recomiendan para el tra-tamiento de la bronquitis felina porque la histaminaproduce broncodilatación en el gato. Sin embargo, eltrabajo realizado por Padrid y col. (1995) demostróque el antagonista serotoninérgíco, ciproheptadina,tiene efectos broncodilatadores ¡n vitro. Una dosis de2 mg/gato bucal cada 12 horas puede probarse engatos con signos que no logran controlarse con la te-rapia rutinaria de broncodilatadores y corticoides. Em-pero, el propietario debe ser advertido sobre la natu-raleza experimental de este ensayo.

El clínico debería contestarse las dudas de la tabla21-5 si los gatos no responden a los glucocortícoidesy broncodilatadores o si existe exacerbación sintomá-tica durante el tratamiento crónico.

Pfonósí/co

El pronóstico para el control de las manifestaciones clí-nicas de la bronquitis felina es bueno para la mayorfade los gatos, en particular si todavía no ocurrió un da-

T A B L A 21 - S

¿E paciente recibe la medicación prescripta?Medir las concentraciones plasmáticas de teofilinaProbar terapia con glucocorticoides de depósito

¿Se pasó por alto una enfermedad subyacente en la evaluación inicial?Reoeíir la pesquisa diagnóstica, incluyendo antecedentes completos por alérgenos potenciales, placas radiográficas to-

rácicas, análisis del líquido de lavado traqueal, pruebas para gusanos cardíacos y exámenes fecales por parásitos. Asi-•nlsmo, realizar hemograma completo, panel de bioquímica sérica y análisis de orina.

Terapia de prueba con una droga anti-MycoplasmaManipulación ambiental para reducir la poterfcial exposición a los alérgenos

_H.~-srgió una enfermedad complicante?Repetir la evaluación diagnóstica como ya se describiera

ño permanente extenso. La cura completa es pocoprobable a menos que se elimine la causa subyacente;la mayoría de los gatos requieren medicación conti-nuada. Los gatos con ataques asmáticos agudos inten-sos están en riesgo de muerte súbita.

BRONQUITIS ALÉRGICA

La bronquitis alérgica consiste en una respuesta infla-matoria dentro de las vías aéreas, por lo usual a los an-tígenos inhalados. La respuesta inflamatoria suele sereosinofílica, como lo demuestra el lavado traqueal obroncoalveolar. La bronquitis alérgica de larga dura-ción puede redundar en los cambios permanentes re-conocidos como bronquitis crónica. Ya se detalló labronquitis alérgica felina considerada como parte delcomplejo bronquitis felina.

La enfermedad es menos corriente en el perro ypuede redundar en tos aguda o crónica. Rara vez, senotan aflicción respiratoria y sibilancias. Los perros jó-venes o de edad media son los más afectados y loshallazgos típicos del examen físico y radiológico refle-jan la presencia de enfermedad bronquial, como sedescribe en la sección sobre bronquitis crónica cani-na. Las pruebas para gusanos cardíacos y exámenesfecales para parásitos pulmonares se indican para des-cartar al parasitismo corno causa de la inflamacióneosinofílica. En los perros menores del año, tambiéndebería considerarse el examen broncoscópico por elO. oslen (pág. 321). El tratamiento consiste en el in-tento de identificar y remover los potenciales alérge-nos del ambiente y la administración de corticosteroi-des y broncodílatadores. Los medios para identificaralérgenos se sugieren en la sección sobre bronquitisfelina (págs. 314 y 315). La administración de corti-coides y broncodilaíadores se describe en la siguientesección sobre bronquitis crónica canina.

Los perros y gatos con bronquitis alérgica debentratarse en forma agresiva para reducir la inflamaciónrespiratoria prolongada y los cambios bronquialescrónicos resultantes. La respuesta a la terapia a menu-do es excelente, pero el tratamiento continuado sueleser necesario a menos que se identifiquen y eliminenlos alérgenos promotores.

BRONQUITIS CRÓNICA CANINA

EtiologíaBronquitis crónica refiere a una inflamación prolonga-

e infiltrados inflamatorios. Existe un exceso de mocoy se produce la obstrucción y el colapso de las víaspequeñas. La etiología a menudo no se descubre, pe-ro suete incriminarse a los procesos inflamatorios cró-nicos resultantes de infecciones, alergias o irritantesinhalados. Las infecciones también pueden ser secun-darias a la bronquitis crónica, haciendo difícil el esta-blecimiento de una relación causa/efecto.

Otra complicación potencial de la bronquitis cró-nica es la bronquiectasia o dilatación permanente delas vías aéreas (véanse figs. 20-4 y 21-4). En general,todas las vías aéreas mayores están dilatadas en estacondición, pero en ocasiones el problema es localiza-do. Las infecciones recurrentes y la neumonía francason complicaciones habituales en los perros con

componente de la discinesia ciliar (síndrome de ciliaparalítica).

Características clínicasLa bronquitis crónica se presenta con mayor regula-ridad en los perros de razas pequeñas y edad mediao avanzada. Estas razas también están predispuestasal desarrollo del colapso traqueal e insuficiencia mi-tral con agrandamiento atrial izquierdo y compre-sión del tronco bronquial principal. Estas enfermeda-des deben diferenciarse y determinarse su contribu-ción al desarrollo de la sintomatología vigente paraimplementar un manejo apropiado.

Los perros con bronquitis crónica se evalúan por latos, que puede ser productiva o improductiva. La tospor lo usual es de progresión lenta durante meses oaños, sin manifestaciones morbosas como anorexia,pérdida ponderal o letargía. A medida que evolucionael proceso, la intolerancia al esfuerzo se vuelve franca

irreversible. Los cambios histopatológicos compren-den fibrosis, hiperplasia epitelial, hipertrofia glandular

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y los bronquios 319

y finalmente es seguida por tos incesante o aflicciónrespiratoria obvia. Los perros con aflicción respiratoriamuestran esfuerzos espiratorios marcados debido alestrechamiento y colapso de las vías aéreas intratorá-cicas. Los perros a menudo son atendidos por la exa-cerbación repentina de los signos. El cambio de lossignos puede derivar de una intensificación temporalde la bronquitis crónica, quizás después de un perío-do de excitación, estrés o exposición a irritantes oalérgenos inusuales; por una complicación secunda-ria, como la infección bacteriana; o la emergencia deuna enfermedad concurrente. Se debe indagar sobreel carácter de la tos y la progresión de los signos.

En tales pacientes se ausculta un aumento de lossonidos broncovesiculares, sibilancias o crujidos. Losclicks espiratorios finales causados por el colapsobronquial pueden auscultarse en los cuadros avanza-dos. Un segundo tono cardíaco prominente o desdo-blado se presenta en los animales con hipertensiónpulmonar secundaria.

DiagnósticoLa bronquitis crónica se ha definido como una tosque ocurre la mayor parte de los días de 2 o más me-ses consecutivos en el último año en ausencia deotras enfermedades activas. En consecuencia, la bron-quitis crónica no sólo se diagnostica sobre la base dela sintomatología sino también en función de la ex-clusión de otras enfermedades de la lista de diagnósti-cos diferenciales. La existencia de enfermedades infla-matorias iniciadoras o secundarias complica esta defi-nición sencilla.

El patrón bronquial con incremento de los detallesintersticiales es típico en las placas radiográficas del tó-rax, aunque la radiología también puede ser normal.En algunos pacientes se observa la bronquiectasia. Elpatrón alveolar, de manera particular con distribuciónlobar dependiente, es sugestivo de una enfermedadcomplicante, como la infección (neumonía bacteriana).

Las muestras bronquiales o del lavado traqueal de-berían recolectarse en el momento de la presentacióninicial y después de la exacerbación aguda de los sig-nos. La inflamación neutrofílica o mixta y el exceso democo son comunes. La observación de neutrófilos de-generativos denota la posibilidad de una infecciónbacteriana. Aunque no es específica, la identificaciónde eosinófilos es sugestiva de una reacción de hiper-sensibilidad, como la que puede suceder en presenciade aiergia, parasitismo o enfermedad por gusanoscardíacos. Los extendidos deben examinarse con mi-nuciosidad por organismos (cap. 20, pág.-290). Loscultivos bacterianos se realizan y los resultados se in-terpretan de acuerdo con lo detallado en el capítulo20(pág. 292).

La broncoscopia se indica en casos seleccionados,por lo regular para descartar otras enfermedades. Lasanormalidades macroscópicas visualizadas con la bron-coscopia comprenden incremento del moco, mucosarugosa e hiperemia. Las vías aéreas mayores puedencolapsarse durante ía espiración como resultado de lasparedes debilitadas y puede haber proliferación muco-sa polipoide. La dilatación bronquial se observa en ani-males con bronquiectasia.

Los procedimientos diagnósticos adicionales se in-dican para descartar otras etiologías potenciales de latos crónica y la selección de ellos depende de las ma-nifestaciones presentes y los resultados de los estudiospreviamente citados. Los métodos diagnósticos a te-ner en cuenta incluyen análisis para dirofilariasis, exá-menes fecales para parásitos pulmonares, ecocardio-grafía y evaluación sistémica (hemograma completo,panel de bioquímica sérica y análisis de orina).

La discinesia ciliar es poco común, pero deberíaconsiderarse en los perros con bronquiectasia o infec-ción recurrente. Las anormalidades se presentan en to-dos los tejidos ciliados y el situs inversus (transposiciónlateral de los órganos abdominales y torácicos, comolas estructuras izquierdas encontradas a la derecha y vi-ceversa) se observa en el 50% de estos pacientes. Ladextrocardia en asociación con bronquitis crónica esmuy sugestiva de esta enfermedad. La motilidad esper-mática puede evaluarse en los machos enteros. El ha-llazgo de una motilidad espermática normal descarta eldiagnóstico de discinesia ciliar. La enfermedad se diag-nostica sobre la base de la velocidad con que son de-purados los radioisótopos depositados en la carina ylos hallazgos de la microscopía electrónica sobre biop-sias bronquiales, nasales o especímenes espermátkos.

TratamientoLa bronquitis crónica se maneja en forma sintomática,con el tratamiento específico posible sólo para las en-fermedades subyacentes o complicantes que se identi-fiquen. Cada perro con bronquitis crónica se presentaen un estadio diferente de su enfermedad, con afec-ción cardíopulmonar concurrente o sin ella o con in-fección secundaria o sin ella. Por tal motivo, cada pa-ciente debe manejarse en forma individual. En la situa-ción idea!, las medicaciones se inician de a una porvez para valorar la combinación más efectiva. Proba-blemente se necesite la modificación terapéutica conel tiempo. Las medicaciones de empleo habitual com-prenden broncodilatadores, glucocorticoides, antibió-ticos y supresores de la tos. Se debe mantener la hi-dratación respiratoria y evitar los estímulos que pue-den exacerbar los signos.

Los broncodilatadores se describen en la secciónsobre bronquitis felina (pág. 317). Sin embargo, la

espinrt

respuesta al tratamiento puede ser menos llamativaen el perro que la observada en algunos gatos, por-que las vfas aéreas en la mayoría de los caninos sonmenos reactivas que las felinas. Las preparaciones deteofüina de liberación prolongada administradas ca-da 12 horas están disponibles para caninos. Tambiénexisten elixires palatables adecuados para las razastoy (oxtrifilina).

Las posologías son diferentes en caninos y felinos(véase tabla 21-4). Para medir las concentracionesplasmáticas de la teofilina en el perro, la sangre se ob-tiene 4-5 horas después de la administración del pro-ducto de liberación prolongada y 1,5 horas luego deluso de otros derivados de la teofilina. Las concentra-ciones terapéuticas máximas, determinadas sobre labase de los datos humanos, son de 5-20 ug/ml.

Los glucocorticoides a menudo son efectivos en elcontrol de Jos signos de bronquitis crónica y puedenretardar el desarrollo del daño permanente de las víasaéreas mediante la disminución de la inflamación y fi-brosis. Pueden ser de particular utilidad en los perroscon inflamación respiratoria eosinofílica. Los efectosnegativos potenciales comprenden incremento de lasusceptibilidad a la infección en perros ya deterioradospor hipodepuración de los pasajes aéreos; tendenciahacia la obesidad, hepatomegalia y debilidad muscu-lar que pueden afectar de un modo adverso la ventila-ción; y tromboembolismo pulmonar. En consecuencia,se emplean productos de acción corta, la dosis se re-duce en forma gradual hasta la mínima efectiva (cuan-do sea posible, 0,5 mg/kg cada 48 horas o menos) yla droga se suspende si no se observan efectos benefi-ciosos. La prednisona inicialmente se administra endosis de 0,5-1 mg/kg cada 12 horas, con una respues-ta positiva aguardada dentro de la semana.

Los antibióticos se prescriben en los casos de infec-ción microbiana, idealmente seleccionados sobre labase de los resultados culturales traqueales o bron-quiales y datos de la sensibilidad asociada. La Bordete-lla se aisla con mayor regularidad, pero puede encon-trarse una variedad de organismos grampositívos ygramnegativos, dificultando la predicción de la sus-ceptibilidad antibiótica. La capacidad de los antibióti-cos seleccionados para penetrar en las secreciones res-piratorias hasta el sitio de infección también debe con-siderarse cuando se elige el antimicrobiano. Los anti-bióticos con probabilidad de alcanzar concentracionesefectivas contra los organismos susceptibles incluyendoxiciclina, cloranfenicol, fluoroquinolonas y tal vezamoxicilina/clavulanato. SÍ el antibiótico es efectivo, larespuesta positiva en general se aprecia dentro de lasemana. El tratamiento luego se continúa durante unmínimo de 1 semana más allá de ¡a meseta sintomáti-ca, porque en tales pacientes es improbable la resolu-

ción completa. Por lo general, la antibioticoterapia esnecesaria durante 3 a 4 semanas e incluso más tiemposi hay bronquiectasia o neumonía franca. £1 uso de losantibióticos para el tratamiento de las infecciones res-piratorias se describe con más detalles en la secciónsobre traqueobronquitis infecciosa canina en este ca-pítulo (pág. 310) y en la sección sobre neumonía bac-teriana en el capítulo 22 (pág. 324).

Los supresores de la tos se emplean con prudenciaporque la tos es un importante mecanismo para de-purar las secreciones respiratorias. En algunos perros,no obstante, la tos es incesante, agotadora o inefecti-va, debido al marcado colapso bronquial. Los supre-sores de la tos pueden brindarles cierto alivio e inclu-so pueden facilitar la ventilación y reducir la ansiedad.Si bien las dosis encontradas en la tabla 21-1 son lasque brindan eficacia prolongada, una administraciónmenos frecuente {durante los momentos del díacuando la tos es más pronunciada) puede preservaralgo del efecto beneficioso de la tos. Los supresoresmás potentes son la hidrocodona y el butorfanol.

El mantenimiento de la h/dratación respiratoria esdecisivo para facilitar la depuración mucociliar. La hi-dratación sistémica debe mantenerse para asegurareste objetivo, de modo que debe evitarse la terapiadiurética. La colocación del paciente en un baño convapor o un ambiente con un vaporizador puede ren-dir alivio sintomático, aunque tal humedad no alcan-za la profundidad de las vías respiratorias. La nebuli-zación permite que la humedad alcance mayor pene-tración pulmonar. Estas técnicas se describen en lasección sobre neumonía bacteriana en el capítulo 22(véase pág. 326).

Los factores exacerbantes, ya sea posibles o proba-dos, deben evitarse. Los alérgenos potenciales se con-sideran en los perros con inflamación eosinofílica ydeberían probarse ensayos de eliminación (véaseBronquitis felina, pág. 31 7). Los irritantes como el hu-mo y productos perfumados deben evitarse en todoslos perros. La excitación o el estrés pueden causar in-tensificación aguda de los signos en algunos animalesy la tranquilización temporal con acetilpromazina osedación con fenobarbital pueden ser útiles para co-rregir los signos. La pérdida ponderal debe intentarseen los animales obesos. La profilaxis dental rutinariapuede ayudar a mantener una flora oral sana, partede la cual normalmente se aspira en las vías aéreas.

Los pacientes con bronquiectasia localizada se bene-fician con la extracción quirúrgica del lóbulo pulmonarafectado si los signos son intensos o las infecciones re-currentes. El problema es generalizado en la mayoríade los casos y tales animales se tratan como bronquíti-cos crónicos. Estos pacientes tienen predisposiciónparticular al desarrollo de la infección originada por la

C A P I T U L O 21 Enfermedades de la tráquea y ios bronquios

hipodepuración de las vías aéreas. La corticoterapíadebe evitarse o se emplea en dosis muy reducida.

PronósticoLa bronquitis crónica es un proceso irreversible. Elpronóstico para el control sintomático y una calidadde vida satisfactoria es bueno si los propietarios cum-plimentan los aspectos del manejo médico, aceptanajustan la terapia con el tiempo y tratan los problemassecundarios a medida que se presentan.

OSLERUS OSLERl

EtiologíaEl O. oslen es un parásito poco común de los perrosjóvenes, por lo usual en menores del año. Los gusa-nos adultos residen en la carina y troncos bronquialesprincipales y promueven una reacción inflamatorianodular local con fibrosis. Las larvas de primer estadioson tosidas y deglutidas. Los perros parecen infectarseprimariamente mediante el contacto íntimo con sumadre cuando son cachorros.

Características clínicasLos perros jóvenes afectados exhiben tos improducti-va aguda. Los animales se encuentran normales enotros aspectos, lo cual hace indiferenciable esta pre-sentación con aquella de la traqueobronquitis infec-ciosa. Sin embargo, la tos persiste y finalmente ocurrela obstrucción respiratoria como resultado de la for-mación de nodulos reactivos.

DiagnósticoLos nodulos en la carina en ocasiones pueden recono-cerse en los estudios radiológicos. El examen otológi-co del líquido de lavado traqueal en algunos pacien-tes mostrará las larvas características, fundamentandoel diagnóstico definitivo (véase tabla 20-5). Rara vez,las larvas se encuentran en los especímenes fecalesutilizando flotación en sulfato de zinc {densidad 1.18)(véase tabla 20-7).

El método diagnóstico más sensible es la broncos-copia, que permite reconocer los nodulos sin dificul-tad (fig. 21-5). Se realizan cepillados de los nodulospara la evaluación citológica de las larvas. El materialpuede examinarse en forma directa en solución salina

tiene un diagnóstico definitivo con el análisis de loscepillados, se requieren biopsias.

TratamientoSe recomienda el tratamiento con iverrnectina (400ug/kg bucal o SC). La misma dosis se repite cada 2 se-manas por tres tratamientos. Este protocolo no fue

muy investigado y no está aprobado el uso de esta dro-ga. No se puede emplear en ejemplares de raza Collie.

PronósticoLa iverrnectina eliminó la infección con éxito en el nú-mero limitado de perros en que se efectuó el trata-

LECTURAS SUGERIDASBuback )L, Boothe HW, Hobson P: Surgical treatment of tracheal

collapse in dogs: 90 cases (1983-1993), / Am Vet Mea Assoc208:380, 1996.

Dye JA et al: Chronopharmacokinetics of theophylline in the cat, /Vet Pharmacol Ther 13:278, 1990.

Dye |A, Moise NS: Feline bronchial disease. In Kirk RW, Bonagura|D, editors: Curren! veterinary therapy XI, Philadelphia, 1992,WB Saunders.

Koritz CD et al: Bioavailability of four slow-release theophyíline for-mulations in the beagle dog, / Vet Phariaacoi Ther 9:293, 1986.

McKiernan BC: Curren! uses and hazards of bronchodilator therapy.In Kirk RW, Bonagura JD, editors: Current veterinary therapy XI,Philadelphia, 1992, WB Saunders.

Moise NS, Dietze AE: Broncriopulmonary disease. In Sherding RG,editor: The cat: diseases and clínica! management, New York,1989, Churchill Livingsíone.

Moise NS et al: Clínica!, radiographic, and bronchial cytologlc fea-titres oí cats with bronchial disease: 65 cases (1980-1986), / AmVet Med Assoc 194:1467, 1989.

Moses BL, Spaulding GL: Chronlc bronchial disease of the cat, VetClin Norfh Am: Small Anim Pract 1 5:929, 1985.

Padrid PA et al: Cyproheptadine-induced attenuation of type-l ¡m-

Enfermedadesdel parénquimapulmonar

NEUMONÍA VIRAL, 323

NEUMONÍA BACTERIANA, 324

TOXOPLASMOSIS, 327

NEUMONÍA MICOTICA, 327

PARÁSITOS PULMONARES, 327Copinaría aemphila, 327

Pangonlmus kelllcottl, 328Murostmfigylíis abstrusus, 328

NEUMOPATIA EOSINOFILICA (INFILTRADOSPULMONARES CON EOSINOFILOSY GRANULOMATOSIS PULMONAREOSINOFILICA), 328

ENFERMEDADES PULMONARES INFLAMATORIASNO INFECCIOSAS MISCELÁNEAS, 330

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN, 330

CÁNCER PULMONAR, 333Cranulomatosls linfomatolde, 335

CONTUSIONES PULMONARES, 335

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, 336

EDEMA PULMONAR, 338

NEUMONÍA VIRAL

Diversos virus pueden infectar al sistema respiratorioinferior, pero rara vez predominan los signos de neu-monía viral. El papel del adenovirus canino 1 y delvirus de la parainfluenza en la traqueobronquitis in-fecciosa canina ya fue analizado (véase pág. 309). Enlos perros, el virus del moquillo también puede in-fectar al epitelio respiratorio. Las manifestaciones clí-nicas de la neumonía por lo usual se deben a la inva-sión microbiana secundaria. Asimismo, en perrosamoquillados puede producirse la infección del canalgastrointestinal o del sistema nervioso central (véasecap. 102). En los gatos, la infección pulmonar porCalicívírus no es aparente a nivel clínico. La forma se-ca de la peritonitis infecciosa felina puede afectar lospulmones, pero los gatos en general son atendidospor signos de otros órganos. La calicívirosis se descri-be en la página 245 y la peritonitis infecciosa felinaen el capítulo 102.

NEUMONÍA BACTERIANA

EtiologíaEl término neumonía implica inflamación del pulmón,pero no es específico para la enfermedad bacteriana.Una variedad de bacterias pueden infectar a ios pul-mones; las aisladas por lo común en perros y gatoscon infecciones pulmonares comprenden Pasteureliasp, Klebsielía sp, Escherichia coli, Pseudomonas sp,Staphylococcus sp, Streptococcus sp y Bordeteüa bron-chiseptica. Los organismos anaerobios pueden serparte de las infecciones mixtas en los animales conneumonía por aspiración o con consolidación lobularpulmonar.

Las bacterias pueden colonizar las vías aéreas, al-véolos o intersticio. La infección restringida a las víasaéreas y tejidos peribronquiales se denomina bronqui-tis bacteriana. Si se afectan las tres regiones, la enfer-medad puede designarse como bronconeumonía bac-teriana o neumonía bacteriana. La mayoría de los ca-sos de neumonía provienen de las bacterias que in-gresan en los pulmones a través de las vías aéreas, locual ocasiona bronconeumonía primariamente en loslóbulos craneales y ventrales dependientes de la gra-vedad (véase fig. 20-5). Las bacterias que ingresan enel pulmón a través de la ruta hematógena por lousual causan una neumonía que asume un patróncaudal o difuso y marcada afección intersticial.

La neumonía bacteriana es una enfermedad pul-monar común, de manera particular en perros, aun-que suele existir una anormalidad predisponente. Ta-les anormalidades incluyen disminución de la depura-ción de los detritos normalmente inhalados, sobre to-do en pacientes con bronquitis crónica, discinesia ci-liar o bronquiectasia; inmunosupresión resultante dedrogas, desnutrición, estrés, endocrinopatías u otrasinfecciones, incluyendo los virus de leucemia felina,de inmunodeficiencia felina y moquillo canino; aspi-ración de material ingerido o contenidos gástricospor paladar hendido, rnegaesófago u otras etiologíasde neumonía por aspiración (pág. 330); inhalación omigración de cuerpos extraños; y rara vez, neoplasiaso infecciones micóticas o parasitarias.

Características clínicasLos perros y gatos con neumonía bacteriana son eva-luados por signos respiratorios o sistémicos, o am-bos. Los signos respiratorios pueden incluir tos (quesuele ser productiva), secreción nasal mucopurulentabilateral, intolerancia a la actividad física y aflicciónrespiratoria. La tos es rara en los gatos con neumo-nía. Los signos sistémicos incluyen letargía, anorexia,fiebre y pérdida ponderal. La fiebre no es un hallazgohabitual. El paciente puede tener antecedentes de

enfermedad respiratoria crónica o regurgitación.Pueden auscultarse los crujidos y en ocasiones sibi-lancias espiratorias, con los ruidos pulmonares anor-males a menudo prominentes sobre los campos pul-monares ventrales.

DiagnósticoLa neumonía bacteriana se diagnostica sobre la basedel hemograma completo, signos radiográficos torá-cicos y los resultados de la citología y cultivo bacteria-no del lavado traqueal. El hemograma completo pue-de mostrar leucocitosis neutrofílica con desvío a la iz-quierda o neutropenia con desvío a la izquierda dege-nerativo, pero un leucograma normal no descarta laposibilidad de una neumonía bacteriana.

Los patrones anormales en las placas radiográficastorácicas varían con la enfermedad subyacente. Laanormalidad típica es un patrón alveolar, tal vez conconsolidación, que es más pronunciado en los lóbulospulmonares dependientes (véase fig. 20-5). A menu-do existe incremento de los detalles bronquiales e in-tersticiales. Las infecciones secundarias a los cuerposextraños pueden localizarse en cualquier región pul-monar. Un patrón intersticial solitario puede estarpresente en los animales con enfermedad temprana oleve o en aquellos con infecciones hematógenas. Enlos pacientes con infección primariamente bronquialpuede presentarse un patrón bronquial solitario. Lasradiografías también se evalúan por la presencia dernegaesófago.

Las muestras pulmonares deben evaluarse con ci-tología y microbiología para el establecimiento deldiagnóstico definitivo. Para facilitar la interpretaciónde los resultados, los especímenes deben recolectarseantes de iniciar la antibioticoterapia. En la mayoría delos casos es suficiente una muestra del lavado tra-queal. La inflamación neutrofílica séptica suele encon-trarse en los animales con neumonía bacteriana y seaguarda el crecimiento de organismos en los cultivosbacterianos.

También debe intentarse identificar cualquier pro-blema subyacente. En algunos animales, como aque-llos con rnegaesófago, la etiología promotora es ob-via. En otros casos se requieren métodos complemen-tarios adicionales, que dependen de los resultados dela evaluación clinicopatológica. Estos pueden incluirbroncoscopia para investigar anormalidades o cuer-pos extraños respiratorios, raspados conjuntivales pa-ra buscar virus de moquillo, seroiogía para determi-nar la presencia de infección nicótica y determinacio-nes hormonales para establecer si hay hiperadreno-corticismo. La evaluación diagnóstica para la neumo-nía por aspiración se detalla en la página 331.

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénquima pulmonar 325

AntibióticosSeleccionados sobre la base de los re

les/prueba de sensibilidad de esp<

Hidratación de las vías aéreasMantenerla hidratación sistémica

FisioterapiaPercusión torácicaCiros corporales en pacientesActividad física liviana en pacientes

BroncodilatadoresSegún se requieran

Suplementación de oxígenoSegún se requiera

CONTRAINDICADOS

chado;

TratamientoAntibióticos El tratamiento de la neumonía bac-

teriana consiste en antibióticos y atención de sosténapropiada con evaluación de seguimiento (tabla 22-1). Los antibióticos deben seleccionarse sobre la ba-se de los datos de susceptibilidad a partir de los cul-tivos pulmonares. Como son habituales las infeccio-nes con organismos gramnegativos y con más de unmicrobio, es difícil seleccionar en forma arbitrariauna droga efectiva. El grado de penetración respira-toria es una preocupación potencial, en particular enpacientes infectados por organismos de sensibilidadmarginal, pero los antibióticos en general alcanzan

iguales a las del plasma. De igual manera, rara vezestá indicada la nebulización de los antibióticos.

Las drogas que pueden administrarse antes de co-nocer los resultados de susceptibilidad incluyen cefa-lexina (20-40 mg/kg cada 8 horas), trimetoprima/sul-fadiazina (15-30 mg/kg cada 12 horas), cloranfenicoi(caninos, 50 mg/kg cada 8 horas; felinos, 10-15mg/kg cada 12 horas), o amoxidlina/clavulanato (20-25 mg/kg cada 8 horas). La enrofloxacina (2,5-5mg/kg cada 12 horas) se reserva para los nacientescon infecciones por gramnegativos resistentes.

Los pacientes con signos clínicos graves o posible•eosis deben tratarse ¡nicialmente con antibióticos EV.

La cobertura de amplio espectro en los pacientes coninfecciones riesgosas para la vida puede alcanzarse conimipenema (2-5 mg/kg cada 6-8 horas) o la combina-ción de ampicilina (22 mg/kg cada 8 horas) y enroflo-xacina o ampicilina y un aminoglucósido (por ej., arni-kacina, 5-10 mg/kg cada 8 horas).

El tratamiento antibiótico debe continuarse duran-te al menos 1 semana más allá de alcanzada la resolu-ción sintomática. Las pautas para la supervisión delenfermo se encuentran en la página 326.

Hidratación respiratoria. La desecación de las se-creciones incrementa la viscosidad y reduce la fun-ción ciliar, lo cual interfiere con los mecanismos de-puradores normales del pulmón. Por ello, debe man-tenerse el contenido hídrico de las secreciones respi-ratorias y deben hidratarse las vías aéreas en los pa-cientes con neumonía. Los animales con evidenciasde deshidratación deben recibir fluidoterapia. Losdiuréticos pueden ocasionar deshidratación y su em-pleo está contraindicado en tales pacientes.

La humedad adicional para las vías aéreas puedeaportarse mediante humidificación o nebulización.Esta terapia se recomienda en particular para los ani-males con áreas de consolidación o sospecha de hi-podepuración, como en los casos de bronquitis cró-nica. Humiüificación se refiere a la saturación del airecon vapor de agua. Dependiendo de la temperatura,el volumen de agua que se mantiene como vapor eslimitado. La humedad alcanza sólo la cavidad nasal y

en la hidratación de las regiones más profundas delos pulmones. Sin embargo, el efecto más proximaltodavía puede brindar cierto alivio, en particular enlos pacientes con secreción nasal. La humidificaciónes conveniente y puede alcanzarse simplemente co-

biente reducido con un vaporizador económico, quees accesible en las farmacias.

La nebulización es necesaria para suministrar hu-medad en las vías aéreas más profundas. Los nebuli-zadores generan gotitas de tamaños variables, peroen tales circunstancias se requieren gotas con un diá-metro de 0,5-5 um. Se encuentran disponibles diver-sos tipos de nebulizadores, incluyendo a chorro, hi-drosfera y ultrasónicos. Los nebulizadores a chorrodescartables son accesibles, económicos y puedenestar unidos a un frasco de oxígeno o compresor deaire (fig. 22-1). El oxígeno nebulizado es suministra-do al paciente mediante mascarilla facial o en unajaula encerrada. Las partículas pueden verse como

La solución salina estéril se emplea para la nebuli-zación porque tiene propiedades mucolíticas y es re-

Figura 22-1 Los nebulizadores a chorra descartables sonde amplia disponibilidad y económicos. La solución salinaestéril se coloca en el nebulizador (N). El oxígeno ingresapor la parte inferior de! nebulizador (flecha negra) y el airenebulízado sale por arriba (flecha blanca). El aire nebulizado

codilatadores ha sido sugerida como medio para re-ducir los broncoespasmos, aunque no hemos obser-vado inconvenientes con el empleo de la solución sa-lina sola en caninos. Se recomienda que la nebuliza-ción se realice 2 a 6 veces por día durante 10-30 mi-nutos en cada oportunidad. La nebulización debe ser

promover la expectoración de los exudados que pu-dieron aumentar en volumen con la rehidratación.Los nebulizadores y tubuladuras deben remplazarsedespués de no más de 24 horas de uso.

Fisioterapia El decúbito en una posición deteriorala depuración de las vías aéreas y la consolidación pul-monar puede ocurrir si un lado se mantiene en declivedurante períodos prolongados. En consecuencia, losanimales que están echados deben ser girados al me-nos cada 2 horas. Como la actividad hace que el ani-mal tenga respiraciones más profundas y tosa, lo cualpromueve la depuración de las vías aéreas, los pacien-tes con una condición de suficiente estabilidad y quepueden tolerar las demandas de oxígeno deben ejerci-tarse en forma leve.

La percusión torácica está indicada después de lanebulización para promover la tos y facilitar la elimi-nación de los exudados desde los pulmones. Para suejecución, el operador golpea el tórax del animal so-bre los campos pulmonares con las manos acopadas.La acción debe ser enérgica pero no dolorosa. La per-cusión torácica también puede ser de beneficio paralos animales con consolidación pulmonar que no reci-ben nebulización.

Broncodilatadores El broncoespasmo puede ser

secundario a la inflamación, en particular en felinos.Los broncodílatadores se indican en los casos de au-mento del esfuerzo respiratorio, sobre todo si se aus-cultan-sibilancias espiratorias. Se los suspende si nohay mejoría o la sintomatología empeora. Los bron-codilatadores para los gatos se describen en la página316 y para los perros en la página 319.

Otros tratamientos Los expectorantes son de va-lor cuestionable en caninos y felinos. Los corticoste-roides están contraindicados en los casos de neumo-nía bacteriana. La oxigenoterapia (véase cap. 27) seindica si las manifestaciones clínicas, mediciones degases arteriales o la oximetría de pulso indican su ne-cesidad.

Supervisión Los perros y gatos con neumoníabacteriana deben supervisarse de cerca por signos dedeterioro de la función pulmonar. La frecuencia y es-fuerzo de la respiración y el color de las membranasmucosas se vigilan al menos 2 veces al día. Las placasradiográficas y hemograma completo se evalúan ca-da 24-72 horas. Si la condición del paciente no mejo-ra dentro de las 72 horas, puede ser necesaria la mo-dificación del tratamiento o recolección de muestraspulmonares adicionales. Los animales que tienenevolución favorable reciben el alta y se vuelven a eva-luar dentro de las 2 semanas. Si los signos clínicos yradiográficos resolvieron, el tratamiento antibióticose continúa 1 semana adicional.

La evidencia de infección en las radiografías inicia-les puede oscurecer un proceso morboso focal comoneoplasia o cuerpo extraño y las opacidades focalespueden no ser evidentes mientras el paciente recibeantibióticos. En consecuencia, las radiografías se vuel-ven a tomar a la semana de suspender la antibioticote-

cha de enfermedad localizada. La persistencia de unaenfermedad localizada después de la antibioticotera-pia a largo plazo es una indicación para la broncosco-pia o toracotomía.

Pronóstico

terapia apropiada. El pronóstico es más reservado enlos pacientes con problemas subyacentes que los pre-disponen a la infección. La probabilidad de erradicartales inconvenientes debe tomarse en consideracióncuando se analiza el pronóstico.

La formación de abscesos pulmonares es una com-plicación potencial de la neumonía bacteriana. Losabscesos se presentan como lesiones focales en lasplacas radiográficas y pueden estar afectados lóbulosenteros. Las radiografías de rayo horizontal puedenser de utilidad para determinar si las lesiones estánocupadas con líquido. Los abscesos resuelven en res-

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénquima pulmonar 327

puesta a la terapia médica prolongada en algunasocasiones, pero si no hay mejoría o la evidencia radio-lógica de la enfermedad reaparece luego de suspen-der !a terapia, está indicada la escisión quirúrgica (lo-bectomía).

TOXOPLASMOSIS

Los pulmones son un sitio común de compromiso engatos con toxoplasmosis. Las radiografías torácicassuelen mostrar opacidades alveolares e intersticialesesponjosas a través de los campos pulmonares. Conmenor regularidad, se observan patrones intersticialesdifusos o nodulares, consolidación lobar pulmonar oefusión pleural. Rara vez se recuperan los organismosde los pulmones mediante lavado traqueal. El lavadobroncoalveolar tiene mayores posibilidades de hacer-lo. La toxoplasmosis es una enfermedad multisistémi-ca y se la describe en detalle en el capítulo 104.

NEUMONÍA M1COTICA

Las enfermedades micóticas corrientes que pueden in-teresar a los pulmones son la blastomicosis, histoplas-mosisy coccidioidomicosis. En la mayoría de los casos,los organismos ingresan en el cuerpo a través de lasvías respiratorias. La infección puede ser abortada conéxito, ya sea en forma asintomática o con manifesta-ciones respiratorias transitorias. También puede progre-sar causando enfermedad pulmonar solitaria o disemi-nación sistémica a diversos órganos, o ambos. Los crip-tococos también ingresan en el cuerpo a través de lasvías respiratorias y pueden infectar a los pulmones, par-ticularmente en los felinos. Sin embargo, los signos enlos gatos corresponden en general a los referidos a lainfección nasal (véase pág. 253). Los signos pulmona-res a menudo son el motivo de consulta en los perroscon blastomicosis y gatos con histoplasmosis.

Las micosis pulmonares se consideran en los diag-nósticos diferenciales de los perros o gatos con signosprogresivos de enfermedad respiratoria inferior, en es-pecial si esta ocurre junto con pérdida ponderal, fie-bre, linfadenopatía, coriorretinitis u otra evidencia deafección rnultisistémica. Las radiografías torácicas sue-len mostrar un patrón intersticial nodular difuso (véa-se fig. 20-6). Los nodulos muchas veces son miliares.La presencia de este patrón en perros con sintomato-iogía sospechosa confirma el diagnóstico de infecciónnicótica, pero debe recordarse que otras enfermeda-des (neoplasias, infecciones parasitarias o bacterianasatípicas [por ej., micobacteriosis] y enfermedad pul-monar eosinofílica) también pueden originar signos

similares. Otros posibles signos roentgenografías in-cluyen los patrones alveolares y bronquiales/intersti-ciales y regiones pulmonares consolidadas. Tambiénpuede presentarse la linfadenopatía hilíar, con mayorfrecuencia en casos de histoplasmosis. Asimismo, iaslesiones inducidas por la histoplasmosis pueden estarcalcificadas.

Los organismos en ocasiones se recuperan median-te lavado traqueal. Sin embargo, debido a la naturalezaintersticial de estas enfermedades, el lavado broncoal-veolar y la aspiración pulmonar tienen mayores proba-bilidades de éxito. El cultivo fúngico tal vez sea mássensible que la citología sola. La incapacidad para des-cubrir organismos en los especímenes pulmonares nodescarta el diagnóstico de enfermedad micótica. Ladescripción completa de las micosis sistémicas se en-cuentra en el capítulo 103.

PARÁSITOS PULMONARES

Diversos parásitos pueden ocasionar enfermedad pul-monar. Ciertos parásitos intestinales, en especial Toxo-cara canis, pueden originar neumonía transitoria en losanimales jóvenes, por lo usual de pocos meses de vi-da, cuando hacen la migración pulmonar. La infec-ción por Dirofilaria immitis puede causar enfermedad

(véase cap. 10). El Oslerus oslen reside en la carina ytroncos bronquiales principales del perro y se detallaen el capítulo 21 (pág. 321). Los otros parásitos pul-monares primarios que son de diagnóstico habitualinciuyen Copularía aerophila y Paraganimus kellicotti enperros y gatos y el Aelurostrongylus abstrusus en gatos.

La infección se produce como resultado de la inges-tión de formas infecciosas, a menudo dentro de hospe-deros intermediarios o paraténicos, que luego migranhacia los pulmones. Suele ocurrir una respuesta infla-matoria eosinofílica dentro del pulmón, produciendosintomatología en algunos de los pacientes infectados.El diagnóstico definitivo se establece en función de laidentificación de los huevos característicos o larvas enlas muestras respiratorias o fecales (véase cap. 20).

Capillaría aerophüaLa C. aerophila es un nematodo diminuto. Los gusanosadultos se localizan primariamente por debajo de lassuperficies epiteliales de las vías aéreas grandes. Lossignos clínicos desarrollan en muy pocos animales in-fectados y la enfermedad suele reconocerse medianteel hallazgo fortuito de los huevos característicos duran-te los exámenes fecales de rutina.

El raro paciente que exhibe signos tiene manifesta-ciones de bronquitis alérgica. Las radiografías toráci-

328

cas en general son normales, aunque puede notarseun patrón intersticial bronquial o bronquial/intersti-cial. El líquido del lavado traqueal puede mostrar in-flamación eosinofflica. La Capíllaría se diagnostica me-diante el hallazgo de los huevos característicos en ellavado traqueal o material de la flotación fecal (véasefig. 20-10,8).

Se recomienda el tratamiento para los animales consignos clínicos. El fenbendazol (25-50 mg/kg cada 12horas durante 14 días) es el tratamiento de elecciónpara los perros y gatos. También se empleó con éxitoel levamisol (8 mg/kg durante 10-20 días) en los pe-rros. Se sugirió la ivermectina para el tratamiento, perono se estableció una posología efectiva. El pronósticoen los animales enfermos es excelente.

Paragonimus kellicottíEl P. keilicotti es un trernatodo diminuto. Los caracolesy langostinos son los hospederos intermediarios nece-sarios, lo cual limita la enfermedad a la región de losGrandes Lagos, medioeste o sudeste de los EstadosUnidos. Los adultos en pares son envueltos por tejidofibroso, por lo usual en los lóbulos pulmonares cauda-les, con una conexión a la vía aérea para facilitar el pa-saje de los huevos. Puede ocurrir una reacción granu-lomatosa local alrededor de los adultos o presentarseuna respuesta inflamatoria generalizada a los huevos.

La infección es más común en felinos que en cani-nos. Algunos afectados no tienen sintomatología.Cuando aparecen los signos clínicos, son similares alos observados en los pacientes con bronquitis alérgi-ca. El neumotorax puede ser el resultado de la ruptu-ra de quistes.

La anormalidad radiológica clásica es una lesiónsólida o cavilaría, presente con mayor frecuencia en ellóbulo caudal derecho. Otros patrones anormales ob-servados en las placas radiográficas pueden ser de na-turaleza bronquial, intersticial (reticular o nodular) oalveolar, dependiendo de la intensidad de la respuestainflamatoria. La infección se diagnostica en forma de-finitiva mediante la identificación de los huevos enmuestras fecales, líquido de lavado traqueal u otrosespecímenes pulmonares (véase fig. 20-10, Q. Sinembargo, los huevos no siempre están presentes y enalgunos casos es necesario un diagnóstico presuntivo.

El fenbendazol se emplea para tratar ¡a paragoni-miasis en la misma dosis que la recomendada para eltratamiento de la capilariasis. Bowman y col. (1991)demostraron que el praziquantel era efectivo en eltratamiento de los perros y gatos infectados en for-ma experimental en dosis de 23 mg/kg cada 8 horasdurante 3 días.

La toracocentesís debe utilizarse para estabilizar lacondición en pacientes con neumotorax. Si el aire se

continúa acumulando dentro del espacio pleural pue-de requerirse la colocación de un tubo torácico y suc-ción hasta que selle el derrame (véase pág. 352). La in-tervención quirúrgica rara vez es necesaria.

La respuesta al tratamiento se vigila mediante pla-cas radiográficas torácicas y exámenes fecales periódi-cos. El tratamiento puede repetirse en algunos casos.El pronóstico es excelente.

Aelurostrongylus abstrususEí A. abstrusus es un gusano diminuto que infecta a lasvías aéreas pequeñas y parénquima pulmonar de losgatos. Los caracoles o babosas operan como hospede-ros intermediarios. La mayoría de los gatos con infec-ción no tienen signos clínicos. Los casos sintomáticospor lo regular son en pacientes jóvenes. Los signos clí-nicos son indiferenciables de los presentes en la bron-quitis alérgica felina. Las anormalidades observadas enlos estudios radiológicos también pueden simular a lasobservadas en los gatos con bronquitis, aunque en al-gunos animales hay un patrón intersticial nodular omiliar difuso. La inflamación eosinofílica puede ser evi-dente en sangre periférica y muestras respiratorias.

El diagnóstico definitivo se establece mediante laidentificación de larvas, que pueden estar presentesen las muestras fecales preparadas con la técnica deBaermann (véase fig. 20-10, Á) o en los especímenesrespiratorios obtenidos mediante lavado traqueal obroncoscopia. Deben examinarse múltiples muestrasfecales en los casos sospechosos, porque no siemprehay larvas.

Los pacientes sintomáticos deben tratarse con fen-bendazol en la misma posología empleada para el tra-tamiento de la capilariasis. De acuerdo con Kirkpatricky Megella (1987), la ivermectina en dosis de 400ug/kg SC probó ser efectiva en un gato, pero no serealizaron los estudios de toxicidad en feíinos. La tera-pia antiinflamatoria con corticosteroides solos a me-nudo fomenta la resolución sintomatológica. Sin em-bargo, la erradicación de la enfermedad parasitariasubyacente es una meta terapéutica preferible y lacorticoterapia puede interferir con la eficacia de lasmedicaciones antiparasitarias. El pronóstico para losanimales infectados es excelente.

NEUMOPATIA EOSINOFÍLICA(INFILTRADOS PULMONARES CONEOSINOFILOS Y GRANULOMATOSISPULMONAR EOSINOFÍLICA)

La enfermedad pulmonar eosinofílica es un término am-plio que describe a las neumopatías inflamatorias en

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénqulma pulmonar

las cuales la célula infiltrativa predominante es el eosi-nófilo. La inflamación eosinofílica puede interesar pri-mariamente a las vías aéreas o el intersticio. Si predo-minan los signos respiratorios, la enfermedad se con-sidera una bronquitis alérgica (cap. 21, pág. 318). Labronquitis es por mucho la neumopatía eosinofílicamás corriente observada en los pacientes felinos. Laenfermedad intersticial en ocasiones se designa comoinfiltrados pulmonares con eosinófilos (IPE). Estas deno-minaciones sólo son descriptivas y tal vez abarquenuna variedad de trastornos de hipersensibilidad pul-monar. La granulomatosis pulmonar eosinofílica esuna forma grave de IPE observada en perros y se ca-racteriza por el desarrollo de nodulos y a menudo delínfadenopatía hiliar. Se la debe diferenciar de ia infec-ción micótica y la neoplasia.

Como la inflamación eosinofflica es una respuestade hipersensibilidad, se debe hacer una evaluaciónpor la fuente antigénica subyacente. Las consideracio-nes comprenden gusanos cardíacos, parásitos pulmo-nares, medicaciones y alérgenos inhalados. Las bacte-rias, hongos y neoplasias también pueden inducir unarespuesta de hipersensibilidad, pero esta no suele serel hallazgo predominante. En muchos casos no puedeidentificarse una enfermedad subyacente. La granulo-matosis pulmonar eosinofílica tiene firmes asociacio-nes con la enfermedad por gusanos cardíacos.

Características clínicas

Las enfermedades pulmonares eosinofílicas se presen-tan en perros jóvenes y adultos. Los afectados sonatendidos por signos respiratorios de progresión len-ta, como tos, incremento del esfuerzo respiratorio eintolerancia a la actividad física. Las manifestacionessistémicas como la anorexia y pérdida ponderal engeneral son leves. Los sonidos pulmonares suelen sernormales, aunque pueden notarse crujidos o síbílan-cias espiratorias.

DiagnósticoLa observación de eosinofilia periférica está incluidaen algunas definiciones de IPE, pero no se presentaen todos los casos ni es una alteración patognomóni-ca. En las placas radiográficas del tórax se aprecia unpatrón intersticial difuso. La granulomatosis pulmonareosinofílica redunda en la formación de nodulos, porlo usual con bordes indefinidos. Estos nodulos pue-den ser voluminosos; también puede haber una opa-cidad alveolar en manchas y consolidación lobar.Otro signo que puede estar presente es la linfadeno-

patía hiliar.Las muestras pulmonares deben examinarse para

establecer el diagnóstico de IPE. En algunos casos deIPE, puede reconocerse la evidencia de inflamación eo-

sinofílica en el líquido del lavado traqueal. En otros pa-cientes se requieren técnicas más agresivas para la re-colección de los especímenes pulmonares, como el la-vado broncea I veolar, la aspiración o la biopsia pulmo-nar, para identificar la respuesta eosinofílica. Otras po-blaciones celulares inflamatorias con frecuencia estánpresentes en menores cantidades en tales muestras.

Deben considerarse las fuentes antigénicas poten-ciales y las muestras pulmonares deben examinarsecon cautela por la presencia de agentes infecciosos ycaracterísticas de malignidad. En todos los casos es-tán indicados los análisis para los gusanos cardíacos yexámenes fecales por parásitos pulmonares.

Tratamiento

Cualquier enfermedad primaria identificada durantela evaluación diagnóstica de estos pacientes se trataen forma directa. La eliminación de la fuente antigé-nica que puede estar disparando la respuesta inmuneexcesiva puede llevar a la cura.

La terapia antiinflamatoria con corticosteroides se

indica para los perros en los cuales no se logra identi-ficar la fuente antigénica y para aquellos con enfer-medad por gusanos cardíacos si la inflamación eosi-nofílica está provocando afección respiratoria (cap.10). Los perros con granulomatosis eosinofílica a me-nudo requieren una terapia inmunosupresora másagresiva.

Los perros suelen tratarse con glucocorticoides,como la prednisona, en dosis inicial de 1-2 mg/kg ca-da 12 horas. Las manifestaciones clínicas y placas ra-diográficas torácicas se emplean para supervisar larespuesta al tratamiento e inicialmente deben valorar-se cada semana. Una vez que los signos clínicos re-suelven, la posología de los corticosteroides se reducehasta la dosis más baja efectiva. Si la sintomatologíase mantiene en remisión durante 3 meses, puede in-tentarse la suspensión de la terapia. Si los signos sonexacerbados por la corticoterapia, se indica la revalua-ción inmediata por agentes infecciosos subyacentes.

Los perros que no responden al tratamiento antesdescrípto y aquellos con lesiones nodulares volumi-nosas (masas) deben tratarse con una combinaciónde glucocorticoides y citotóxicos. La prednisona seadministra en dosis de 1 mg/kg cada 12 horas, encombinación con la ciclofosfamida en dosis de 50mg/m2 cada 48 horas. Los signos clínicos y las radio-grafías torácicas se evalúan cada 1-2 semanas hastaalcanzar la remisión. El hemograma completo tam-bién debe solicitarse cada 1-2 semanas para detectaruna supresión excesiva de la médula ósea resultantede la ciclofosfamida. (Véase el cap. 80 para detallesadicionales sobre los efectos adversos de la terapiacon ciclofosfamida.) Los intentos de suspender la te-

Enfermedades respiratoi

rapia pueden hacerse después de varios meses de re-

inducir cistitis hemorrágica estéril.

PronósticoSe aprecia un espectro morboso amplio en términos

pronóstico en general es favorable a bueno. Sin em-bargo, el pronóstico es reservado en los perros congranulomatosis pulmonar eosinofílica grave.

ENFERMEDADES PULMONARESINFLAMATORIAS NO INFECCIOSASMISCELÁNEAS

La enfermedad pulmonar eosinofílica idiopática repre-senta una variante de neumopatía inflamatoria no in-fecciosa. En ocasiones, se identifican otras enfermeda-des pulmonares inflamatorias en las cuaíes no se docu-menta la etiología. Los infiltrados inflamatorios en ta-les casos en general son intersticiales. Las lesiones pue-den representar una forma de vasculítis, un compo-nente del lupus eritematoso sistémico, enfermedadpor inmunocomplejos o alguna otra respuesta de hi-persensibilidad. Estas enfermedades son raras, no obs-tante, y no están bien documentadas. La biopsia pul-monar debe realizarse para establecer el diagnósticodefinitivo. El diagnóstico clínico se realiza sólo despuésde la pesquisa extensa efectuada para descartar lasetiologías más rutinarias de la enfermedad pulmonar,en particular los agentes infecciosos, y después quehubo una prolongada respuesta positiva a la terapia

una enfermedad intersticial nodular que exhibe signosclínicos similares a los observados en los pacientes congranulomatosis pulmonar eosinofflica. Inicialmente sela consideró una neumopatía inflamatoria no infeccio-sa, pero en la actualidad se la categoriza como unaforma de neoplasia (pág. 335).

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN

EtiologíaSe puede aspirar una cantidad reducida de líquido ybacterias desde la orofaringe dentro de las vías aéreasde los animales sanos, pero los mecanismos depurati-vos normales impiden la infección. Se considera quelos microbios orofaríngeos son una fuente de bacte-rias en muchos pacientes con neumonía bacteriana,específicamente bronconeumonía {pág. 324). En losseres humanos tal infección se denomina neumoníapor aspiración. En medicina veterinaria, neumonía por

aspiración en general se emplea para hacer referenciaa la enfermedad pulmonar inflamatoria que ocurrecomo resultado de la inhalación de cantidades evi-dentes de material sólido o líquido dentro de los pul-mones. Los materiales que por lo usual se aspiran es-tán representados por los contenidos estomacales o

de la aspiración en los animales sanos, aunque enocasiones un cachorro excitado aspira un cuerpo ex-traño. La presencia de la neumonía por aspiración enun paciente de cualquier edad indica una anormali-dad predisponente subyacente.

habitual del megaesófago (cap. 31, pág. 445). Otrascausas de regurgitación (esofagitis por reflujo, obs-trucción esofágica) y el vómito profuso crónico sonetiologías menos frecuentes de la neumonía por aspi-ración. Otra razón es la enfermedad muscular o neu-rológica localizada o sistémica que afecta a los reflejosdeglutorios normales de la laringe o faringe. Estos re-flejos también pueden estar deprimidos en los perroso gatos con niveles de conciencia anormal o en aque-llos que están anestesiados. La parálisis laríngea nosiempre se asocia con neumonía por aspiración, peropuede ser una complicación de la laringoplastia tera-péutica. También puede suceder en los pacientes conanatomía faríngea anormal por lesiones en masa, sín-drome respiratorio braquicefálico o paladar hendido.Las fístulas broncoesofágicas son una rara causa deneumonía por aspiración.

La alimentación forzada agresiva, sobre todo enpacientes con depresión mental, y la incorrecta colo-cación de tubos estomacales dentro de la tráquea soncausas iatrogénicas de neumonía por aspiración. Laadministración de vaselina para evitar los tricobezoa-res puede ser una causa de neumonía por aspiraciónen los felinos, porque su falta de sabor y olor dificultala función faríngea.

El daño pulmonar resultante de la aspiración pue-de originarse por lesión química, obstrucción de lasvías aéreas o infección y la resultante respuesta infla-matoria. El ácido gástrico ocasiona lesión químicagrave en las vías aéreas inferiores. Se producen necro-sis tisular, hemorragia, edema y broncoconstricüón yse inicia una marcada respuesta inflamatoria aguda.La hipoxemia resultante de la hipoventilación y me-nor distensibilidad puede tener un desenlace fatal.

Las vías respiratorias pueden obstruirse si se inhalaun material sólido como el alimento. Los fragmentosgrandes pueden obstruir las vías aéreas mayores e in-terferir en mucho con la ventilación. Las partículasmás diminutas pueden obstruir las vías respiratoriaspequeñas, pero la interferencia con la ventilación porlo usual es menos evidente. Sin embargo, una aflic-

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénqulma pulmonar 331

ción respiratoria marcada puede ser el resultado de laobstrucción causada por grandes cantidades de mate-

rial y la broncoconstricción refleja acompañante. El

material sólido inhalado inicia una reacción inflamato-

ria consistente en poblaciones abundantes de macró-fagos. Esta respuesta se puede organizar, llevando a la

formación de granulomas. Las bacterias introducidascon los sólidos pueden iniciar la infección.

La inhalación de vaselina causa una respuesta infla-matoria crónica. Los signos clínicos a menudo son le-

ves, pero pueden intensificarse. Las alteraciones radio-lógicas persisten y se las puede interpretar en forma

errónea como representativas de lesiones neoplásicas.La infección puede ocurrir en respuesta a la aspira-

ción inicial de material contaminado, aunque es pro-

bable que los contenidos gástricos ácidos sean estéri-

les. El daño pulmonar resultante predispone a la

emergencia de la infección secundaria.

Características clínicasLos perros y gatos con neumonía por aspiración confrecuencia llegan a la consulta por signos respiratorios

intensos agudos. A menudo se encuentran en estado

de choque. El vómito, regurgitación o ingesta pudie-ron preceder el comienzo de la aflicción durante algu-

nas horas. Algunos pacientes son atendidos por sig-

nos de tos o incremento del esfuerzo respiratorio in-termitentes crónicos o progresivos, o por las manifes-

taciones de la enfermedad predisponente. Las altera-

ciones sístémicas (fiebre, anorexia y depresión) son

comunes. Se debe indagar si hubo otros signos mor-bosos y si previamente hubo alimentación forzada o

administración de medicaciones.

Suelen auscultarse crujidos y sibilancias, en parti-

cular sobre los lóbulos pulmonares en declive. En lospacientes que tienen condición estable se realiza un

examen neuromuscular detallado.

DiagnósticoLa neumonía por aspiración en general se diagnostica

sobre la base de los signos roentgenográficos sugesti-vos junto con evidencia de una condición predispo-

nente. Las radiografías torácicas suelen mostrar opaci-dades intersticiales difusas con inundación alveolar y

consolidación en los lóbulos dependientes (véase fig.

20-5, pág. 281). Las anormalidades radiográficas pue-den no aparecer hasta 12 a 24 horas después de la as-

piración. En los casos crónicos puede haber patrones

intersticiales nodulares. Pueden formarse nodulos vo-luminosos alrededor de materiales sólidos; a menudo

se forman nodulos miliares en los animales, que hanaspirado vaselina. La obstrucción respiratoria se sospe-

cha si las radiografías revelan una masa de tejido blan-

do dentro de las vías aéreas grandes o anormalidades

localizadas, pero estos son signos poco usuales. En pe-rros con edema pronunciado puede verse un patrón

alveolar difuso (véase edema pulmonar, pág. 338).

El lavado traqueal se indica en todos los casos que

puedan tolerar el procedimiento para identificar unainfección bacteriana complicante y obtener los datos

sobre la susceptibilidad antibiótica. En las muestras ci-tológicas se identifica una marcada respuesta inflama-

toria caracterizada por el predominio de los neutrófi-

los. Puede observarse sangre resultante de la hemo-rragia en los especímenes de animales en el período

agudo posaspiración. También pueden identificarse

bacterias. Los cultivos bacterianos siempre están indi-

cados. La broncoscopia puede emplearse para exami-nar las vías aéreas con el fin de detectar y remover só-

lidos voluminosos. Sin embargo, esto sólo se realiza si

existen signos de obstrucción de un pasaje grande osi el paciente no es consciente y por lo tanto no re-

quiere la anestesia general.

El recuento de sangre periférica puede reflejar losprocesos inflamatorios pulmonares o puede ser nor-

mal. Los neutrófilos se examinan por la presencia de

cambios tóxicos indicativos de sepsis.El análisis de gases en sangre puede ser de utilidad

para diferenciar la hipoventilación de las anormalida-des de la ventilación/perfusión (véase pág. 302), aun-

que en la mayoría de los pacientes con neumonía poraspiración existe una combinación de alteraciones.

pueden tener obstrucción de vías aéreas grandes odebilidad muscular secundaria a un trastorno neuro-

muscular subyacente, como la miastenia gravis. El

análisis de gases en sangre también colabora con el

manejo terapéutico de estos pacientes y puede seraprovechado para supervisar la respuesta al trata-

miento.La evaluación diagnóstica se indica para identificar

enfermedades primarias potenciales (tabla 22-2). Esta

pesquisa puede incluir el examen bucofaríngeo deta-

llado, estudios radiológicos contrastados para la eva-luación esofágica o métodos neuromusculares especí-

ficos (véanse caps. 29 y 66).

TratamientoLa succión de las vías respiratorias sólo tiene utilidaden los pacientes que se aspiran en el hospital mien-

tras están anestesiados o inconscientes, dado que lasmaniobras pueden implementarse con celeridad. Sihay disponibilidad de broncoscopio, la succión pue-

de proceder a través del canal de biopsia, el cual per-

mite una guía visualizada. Como alternativa, puedeintroducirse en forma ciega un tubo de goma blanda

estéril acoplado a una bomba de succión dentro de

las vías aéreas a través del tubo endotraqueal. La suc-

P A R T E 2 Enfermedades respiratorias

Anormalidad

Descripciónen el texto(N° de pág.)

Procesos esofágicosMegaesófago 446Esofagitis por reflujo 448Obstrucción esofágicaUiastenia gravis (localizada) 11 25Fístula broncoesofágica

Procesos orofaríngeos localizadosPaladar hendidoDisfunción motora cricofaríngea 445Laringoplastia 265Síndrome respiratorio braq u ¡cefálico 267

Procesos neuromusculares sistémkosMiastenia gravis 1125Polineuropatfa 1120Polimiopatía 1128

Estado mental deprimidoAnestesia generalSedaciónPeríodo posictal 1061Traumatismo craneanoMetabolopatía grave

latrogénicas*

clon excesiva puede causar colapso lobular. En con-secuencia, se emplea succión intermitente a baja pre-

sión, seguida por la expansión pulmonar con variasventilaciones a presión positiva utilizando la bolsa de

anestesia o Ambu. Se contraindica el lavado de lasvías aéreas.

Los pacientes con aflicción respiratoria grave de-

ben recibir fluidoterapia, suplementación de oxígeno,

broncodilatadores y corticosteroides. Los líquidos seadministran por ruta EV en dosis antichoque (véasecap. 30) y se continúan después de la estabilizacióninicial para mantener la hidratación sistémica, que esnecesaria para maximizar la eficacia de los mecanis-mos depurativos respiratorios. Debe evitarse la sobre-

hidratación. La suplementación del oxígeno (véasecap. 27) se inicia en forma inmediata en el pacientedeteriorado. La ventilación a presión positiva se re-

quiere para los animales con aflicción respiratoria in-

tensa que no responden a la oxigenoterapia. Losbroncodilatadores (véase pág. 319) pueden adminis-

trarse para reducir los broncoespasmos y fatiga de los

músculos respiratorios.Los corticosteroides de acción rápida se adminis-

tran para el tratamiento del choque. Sin embargo, suutilización en ausencia de choque es controvertida. El

motivo para ello es que, aun cuando los efectos an-tiinflamatorios sean beneficiosos, pueden interferir

con los mecanismos defensivos normales en los teji-dos que ya están muy lesionados. Durante las prime-

ras 24 horas pueden administrarse dosis reducidas dedrogas de acción corta como la prednisona (0,25-0,5

mg/kg cada 12 horas) para controlar la sintomatolo-

gía pronunciada, pero luego deben suspenderse.

Los animales con obstrucción de vías aéreas gran-des pueden beneficiarse con la broncoscopia y ex-tracción de cuerpos extraños. Sin embargo, la bron-

coscopia de rutina no se indica debido al riesgo de la

anestesia general necesaria durante el procedimiento

y la escasa frecuencia de las obstrucciones de pasajesgrandes.

Los antibióticos se administran en forma inmediataen los pacientes presentados con signos de sepsis. Los

antibióticos utilizados deben tener amplio espectro de

actividad, como la imipenema o combinaciones de

ampicilina y enrofloxacina o ampicilina y un amino-glucósido (véase Neumonía bacteriana, pág. 325).

El lavado traqueal se realiza en pacientes sin signos

de sepsis una vez que se estabiliza su condición, paradocumentar la presencia de infección y obtener datos

de susceptibilidad antibiótica antes de dar inicio a los

antibióticos. Esta información es muy valiosa porquesuele requerirse un tratamiento prolongado y en me-

dicina humana se ha demostrado que las infecciones

secundarias resistentes pueden emerger después de laaspiración en pacientes tratados con antibióticos ele-

gidos inicialmente sobre bases empíricas. Asimismo, la

infección puede ocurrir como una complicación tardíaen estos pacientes. Se necesita supervisión frecuente

mediante examen físico, hemograma completo y pla-cas radiográficas torácicas para detectar cualquier de-

terioro compatible con infección secundaria. El lavado

traqueal se repite si hay sospechas de infección.Las consideraciones terapéuticas y de vigilancia

adicionales se analizan en la sección sobre neumoníabacteriana {pág. 325). Las enfermedades subyacentes

se tratan para prevenir la recurrencia.

PronósticoLos animales con signos leves de enfermedad y un

proceso de base corregible tienen un pronóstico ex-celente. El pronóstico es grave para los pacientes con

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénquima pulmonar

enfermedades más $•solucionabas.

CÁNCER PULMONARLos tumores pulmonares primarios, neoplasias rnetas-tásicas y multicéntricas pueden residir en el pulmón.La granulomatosis linfomatoide es una forma singularde neoplasia y se la discute por separado. La mayorparte de las neoplasias pulmonares primarias son ma-lignas. Predominan los carcinomas incluyendo adeno-carcinoma, carcinoma broncoalveolar y carcinoma decélulas escamosas. El carcinoma de células pequeñas,o tumor de células en avena, que ocurre con frecuen-cia en seres humanos, es raro en caninos y felinos. Lossarcomas y tumores benignos también son raros.

Los pulmones son un asiento común para las me-tástasis de neopíasias malignas de otros sitios corpo-rales e incluso de los tumores pulmonares primarios.Las células neoplásicas pueden ser transportadas porla corriente sanguínea y atrapadas en los pulmones,donde el flujo sanguíneo es bajo y existe una extensared capilar. También puede haber invasión local o di-seminación linfática.

Los tumores muIticéntrieos pueden interesar a lospulmones; incluyen linfoma, histiocitosis maligna ymastocitoma.

Los tumores m u Iti céntricos de orígenes diferentespueden presentarse en el mismo paciente. Es decirque la presencia de una neoplasia en un sitio corporalno necesariamente implica que el mismo tumor tam-bién se encuentra en los pulmones.

Características clínicasLas neoplasias son más comunes en los animales ge-rentes, pero también ocurren en pacientes adultos jó-venes. Los tumores que interesan a los pulmones pue-den producir un amplio espectro de anormalidadesclínicas. Estos signos por lo usual son crónicos y deprogresión lenta, pero también puede haber manifes-taciones peragudas como el neumotorax o hemorra-gia. La mayoría de los signos reflejan compromiso res-piratorio. La infiltración pulmonar por el tumor puedeocasionar interferencia de la oxigenación, que incre-menta el esfuerzo respiratorio y la intolerancia a la ac-tividad. Las lesiones en masa pueden comprimir lasvías aéreas, provocando tos e interferencia ventilato-ria. La erosión vascular puede redundar en hemorra-gia pulmonar. La hemorragia puede ser repentina,con hipovolemia y anemia agudas sumadas a ¡a afec-ción respiratoria. El edema, inflamación aséptica o in-fección bacteriana pueden ser fenómenos secundariosal tumor. La erosión a través de las vías aéreas puedeprovocar neumotorax. Puede formar efusión pleural

de casi cualquier carácter. En casos raros, la vena cavacaudal o craneal se obstruye, con el desarrollo de as-citis o edema de cabeza y cuello, respectivamente.

Los signos inespecíficos en perros y gatos con neo-plasias pulmonares pueden incluir pérdida ponderal,anorexia, depresión y fiebre. Los signos gastrointesti-nales pueden ser el motivo de consulta. El vómito y laregurgitación pueden ser los signos iniciales, particu-larmente en los felinos. La osteopatía hipertrófica se-cundaria a las masas torácicas se verifica en algunosanimales. La manifestación dominante suele ser laclaudicación.

Algunos animales con neoplasia pulmonar carecende sintomatología y el tumor se descubre en el exa-men postmortem o como hallazgo incidental en lasplacas radiográficas del tórax. Los animales con neo-plasia pulmonar metastásíca o multicéntrica pueden

Los ruidos pulmonares pueden ser normales, re-ducidos o aumentados. Están reducidos en todos loscampos pulmonares de los pacientes con neumoto-rax o hidrotórax. El incremento o reducción localiza-dos de los sonidos respiratorios puede notarse sobreregiones consolidadas. El incremento de los sonidospulmonares consistente en crujidos y sibilancias pue-de ocurrir en presencia de infiltración, inflamación yobstrucción de las vías aéreas. También puede haberevidencias de otros órganos afectados o de osteopa-tía hipertrófica.

DiagnósticoLa neoplasia se diagnostica en forma definitiva median-te la anamnesis o identificación otológica de los crite-rios de malignidad en poblaciones celulares de mues-tras pulmonares (fig. 22-2). Las radiografías torácicassuelen evaluarse en primer término y los hallazgos pue-den sustentar un diagnóstico tentativo. Las placas ra-diográficas también pueden identificar la localizadónde la enfermedad y esta información se aprovecha pa-ra seleccionar la técnica más conveniente para la reco-lección de los especímenes.

Deben evaluarse radiografías de buena calidad, in-cluyendo proyecciones laterales izquierda y derecha.Los tumores pulmonares primarios pueden asumir laapariencia de masas localizadas o consolidación de ló-bulos enteros (véase fig. 20-7). Los márgenes tumora-les a menudo son definidos, pero pueden ser irregula-res como resultado de la inflamación y edema. La ca-vitación puede ser evidente. En los felinos, los tumo-res pulmonares primarios a menudo son multifocaleso difusos y el patrón radiográfico puede ser sugestivode edema o neumonía. La enfermedad metastásica omulticéntrica redunda en un patrón intersticial reticu-lar difuso o intersticial nodular, o ambos (véase fig.

20-8). La hemorragia, edema, inflamación, infeccióny oclusión respiratoria pueden producir patrones al-veolares y consolidación. Además es posible que hayalinfadenopatfa, efusión pleural o neumotorax.

La enfermedad no neoplásica, incluyendo infeccio-nes micóticas, parásitos pulmonares, aspiración de va-selina, granulomatosis eosinofílica, infecciones bacte-rianas atípicas y lesiones inactivas de procesos previos,pueden inducir anormalidades radiográficas similares.Los especímenes pulmonares deben evaluarse para es-tablecer el diagnóstico. El análisis del líquido de lavadotraqueal en ocasiones puede confirmar el diagnósticodefinitivo. Con mayor frecuencia es necesaria la evalua-ción de aspirados pulmonares, líquido de lavado bron-coalveolar o biopsias del pulmón para arribar al diag-nóstico definitivo.

Puede ser prudente retardar la recolección de lasmuestras en los pacientes asintomáticos o aquelloscon problemas no relacionados significativos. Repetirel estudio radiológico en 4-6 semanas para documen-tar la progresión lesiona!. Sin embargo, tal demoranunca se recomienda en los perros o gatos con enfer-medad potencialmente resecable.

La confirmación de la neoplasia maligna en otrosórganos junto con las anormalidades radiográficas to-rácicas típicas a menudo es adecuada para alcanzar eldiagnóstico presuntivo de metástasis pulmonares. De-

be evitarse la sobreinterpretación de las lesiones ra-diográficas sutiles. De manera recíproca, la ausenciade cambios radiológicos no descarta la posibilidad deenfermedad metastásica.

TratamientoLos tumores pulmonares solitarios se tratan medianteresección quirúrgica. Para obtener márgenes limpios,por lo usual debe extraerse todo el lóbulo pulmonarinteresado. Para el estudio histopatológico deben ob-tenerse la biopsia de ganglios linfáticos así comomuestras pulmonares anormales.

En los pacientes con una masa voluminosa, los sig-nos respiratorios pueden desaparecer después de laablación, incluso si hay lesiones metastásicas a lo largode todo el pulmón. Si las lesiones resultan inoperables,puede intentarse la quimioterapia (véase cap. 79). Nin-gún protocolo tiene eficacia uniforme para el trata-miento del cáncer pulmonar primario.

Las neoplasias metastásicas de los pulmones se tra-tan con quimioterapia. En la mayoría de los casos, elprotocolo inicial se establece a partir de la sensibili-dad aguardada del tumor primario. Lamentablemen-te, las neoplasias metastásicas no siempre tienen lamisma respuesta a los agentes específicos que la masaprimitiva.

Los tumores multicéntricos se tratan con protoco-

Figura 22-2 Líquido de lavadobroncoalveolar en un paciente ca-nino cuya radiografía torácica la-teral mostraba un patrón intersti-cial marcado y sin estructura (fig.20-8). Se apreciaron muchos raci-mos de células epiteliales de tin-

; obse i lagen. El diagnóstico fue de carcino-ma. Cabe destacar que no deberíaefectuarse el diagnóstico citológi-co de carcinoma si existe Inflama-ción concurrente. Las células cir-cundantes de coloración más clara

acrófagos alveolares, el tipointe r

s bronc

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénqulma pulmonar 335

los quimioterápicos convencionales, prescindiendodel compromiso pulmonar. Los tumores multicéntri-cos se detallan en el capítulo 81.

PronósticoEl pronóstico para los tumores benignos es excelente,pero ellos son excepcionales. Ogilvie y col. (1989)comunicaron que de 76 perros con adenocarcinomapulmonar primario, la escisión quirúrgica produjo laremisión en 55 casos. La remisión fue definida comola eliminación de toda evidencia tumoral macroscópi-ca. La sobrevida mediana de los perros que entraronen remisión fue de 330 días, mientras que en aque-llos que no lo hicieron fue de 28 días. Diez pacientesestaban vivos al completar el estudio. Los animalescon tumores malignos primarios inoperables o enfer-medad metastásica tienen pronóstico grave. El pro-nóstico para los pacientes con neoplasias multicéntri-cas no depende de la presencia o ausencia de afec-ción pulmonar.

Granulomatosis linfomatoideLapor la infiltración con células linforreticulares y plas-macitoides pleomórficas alrededor y dentro de losvasos sanguíneos con el acompañamiento de eosinó-füos, neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas.

Características clínicas

neoplasias pulmonares difusas (véase sección previa),aunque enferman perros jóvenes y gerentes.

DiagnósticoLas placas radiográficas torácicas en los pacientes congranulomatosis linfomatoide demuestran incrementode opacidades intersticiales, que a menudo coalescenformando nodulos de diferentes tamaños. La linfade-nopatía biliar es habitual. Las preparaciones citológi-cas del líquido de lavado traqueal y otros especíme-nes pulmonares muestran una respuesta inflamatoriamixta inespecífica, incluyendo a menudo linfocitos,células plasmáticas, eosínófilos y células cebadas. Loshallazgos radiográficos y citológicos son similares a

les corno granulomatosis pulmonar eosinofílica, neo-plasia metastásica o multicéntrica, infección micóticao infección micobacteriana atípica. Los estudios paragusanos cardíacos, títulos fúngicos y cultivos demuestras pulmonares están indicados para descartarotras posibles etiologías de estas anormalidades. Eldiagnóstico definitivo de la granulomatosis linfoma-toide debe fundamentarse sobre la base de los resul-tados de la biopsia tísular, la cual demanda toracoto-

rnía. Tales especímenes muestran infiltración con célu-las linforreticulares atípicas que rodean e invaden alos vasos sanguíneos, acompañadas por eosmófilos,linfocitos y células plasmáticas.

TratamientoLos perros con granulomatosis linfomatoide se tratancon quimioterapia combinada, como para el linfoma(cap. 82). Las radiografías torácicas se toman cada 1 a2 semanas para vigilar la resolución lesiona!.

PronósticoLa respuesta al tratamiento en una gran poblaciónde afectados no ha sido comunicada. Aunque no to-dos los perros responden bien al tratamiento, Posto-rino y col. (1989) señalaron que 3 de 5 perros toda-vía estaban en remisión completa a los 19, 27 y 32meses después del tratamiento con prednisona y ci-clofosfamida.

CONTUSIONES PULMONARES

Etiología

Las contusiones pulmonares están causadas por trau-matismos romos y son alteraciones frecuentes en pa-cientes golpeados por automotores. Se produce he-morragia hacia el intersticio y alvéolos, por lo usual enregiones localizadas del pulmón. También puede ha-ber neumotorax, hemotórax y fracturas de costillas. Elcompromiso torácico debe considerarse en todo pa-ciente con indicio de trauma grave, incluso sin signosexternos en esa región corporal.

Características clínicas

En los animales con contusiones pulmonares en gene-ral hay antecedentes y alteraciones físicas relacionadascon un episodio traumático. Aunque se puede notarincremento del esfuerzo respiratorio, el neumotorax,dolor por fracturas de costillas, choque cardiovascularo daño neurológico también pueden afectar el patrónrespiratorio. Los crujidos pueden auscultarse sobre lasáreas lesionadas.

Diagnóstico

Las contusiones pulmonares se identifican sobre la ba-se de los signos traumáticos y hallazgos radiográficostípicos, aunque estos últimos pueden no ser evidenteshasta casi 1 día después del accidente. En tales casosse aprecian áreas localizadas extensas de opacidadesintersticiales o alveolares. La pleura, el esqueleto y eldiafragma también deben explorarse por la presenciade anormalidades.

336

Tratamiento

por los problemas relacionados según lo indiquen lossignos clínicos. Las contusiones per se no se tratan en

mendado para prevenir la infección en el tejido daña-do, se los utiliza con mayor eficacia en los casos consignos reales de infección.

forma periódica para supervisar la resolución de lasanormalidades. La frecuencia de esto depende de laintensidad de las alteraciones y signos clínicos inicia-les. Las complicaciones que pueden originarse en losanimales con contusiones pulmonares comprendeninfección bacteriana secundaria, abscesos, consolida-ción lobar pulmonar y lesiones cavitarias, todos detec-tables con radiología. La infección bacteriana se des-cribe en la página 324. Los lóbulos pulmonares conso-lidados se vigilan con radiografías por resolución du-

de afección respiratoria, en cuyo caso se realiza la lo-bectomía. Las lesiones cavitarias también se supervisan

motórax. La mayor parte de los quistes traumáticos re-solverán durante ese lapso sin requerir ablación qui-rúrgica.

PronósticoEl pronóstico para la recuperación de las contusiones

del animal pueda estabilizarse después del traumatis-mo. Las posibles complicaciones de las contusiones,antes señaladas, son raras.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El extenso sistema vascular a baja presión de los pul-mones es un asiento habitual para el alojamiento deémbolos. También representa el primer lecho vasculara través del cual pasan los trombos formados en las

signos respiratorios pueden ser intensos e incluso fa-tales en perros y gatos. La hemorragia, el edema y labroncoconstricción, sumados a la reducción del flujosanguíneo, pueden contribuir a la afección respirato-ria. La resistencia vascular aumentada asociada fo-menta hipertensión pulmonar, que finalmente puedeconducir ai desarrollo de la insuficiencia cardíaca de-recha.

Los tromboémbolos en general se originan comoresultado de patologías en órganos diferentes de los

subyacente por la formación de los coágulos. Las anor-

malidades que predisponen a la formación abarcan es-tasis venosa, flujo sanguíneo turbulento, daño endote-lial y estados hipercoagulativos. Además de los émbo-los surgidos a partir de los trombos, aquellos puedenestar constituidos por bacterias, parásitos, células can-cerosas o grasa. Las condiciones que se vincularon con

se detallan, se encuentran en la tabla 22-3. £1 resto deesta descripción se limita al tromboembolismo pulmo-nar (TEP).

Características clínicasLos pacientes con TEP pueden tener antecedentes ohallazgos físicos relacionados con la enfermedad sub-yacente. En muchos casos predominan los signos pe-ragudos de taquipnea y aflicción respiratoria, quepueden conducir a la muerte súbita. Puede haberchoque cardiovascular. Son posibles las manifestacio-nes más leves o crónicas.

En algunas ocasiones se auscultan los crujidos y sí-bilancias. Un segundo tono cardíaco prominente odesdoblado puede auscultarse si se desarrolla hiper-tensión pulmonar.

Diagnóstico

mación que pueda aprovecharse para el diagnósticodefinitivo del TEP. Se debe mantener un alto índice desospecha, porque esta afección con frecuencia se pasapor alto. El TEP debe ser una presunción elevada enlos perros y gatos con disnea pronunciada que no res-

s¡ no existen patrones roentgenográficos de enferme-dad respiratoria. El diagnóstico se determina sobre labase de las manifestaciones clínicas y radiología toráci-ca, análisis de gases en sangre arterial y angiografía obarridos perfusionales nucleares. En muchos casos, no

grafías torácicas a pesar de los signos respiratorios in-feriores llamativos. Tales hallazgos irregulares son muysospechosos de una obstrucción arterial. Los lóbuloscaudales son los afectados con mayor asiduidad. Pue-den notarse las arterias pulmonares despuntadas, en

mes de opacidades intersticiales o alveolares resultan-tes de la extravasación de sangre o edemas. Las áreas

hiperlúcidas. Puede haber opacidades intersticiales yalveolares difusas y agrandamiento cardíaco derecho.La ecocardiografia puede mostrar cambios secunda-rios (por e]., agrandamiento ventricular derecho, hi-pertensión arterial pulmonar), enfermedad subyacente

dad cardíaca primaria) o trombos residuales.

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénqulma pulmonar

Descripciónen el texto(N° de pág.)

139152

El análisis de los gases en sangre arterial puedemostrar hipoxemia leve o intensa. La taquípnea con-duce a la hipocapnia, excepto en los casos graves, yel gradiente de oxígeno alveoloarterial (gradiente A-a)anormal confirma la presencia de un trastorno de laventilación/perfusión (véase pág. 303). La respuesta ala supíementación de oxígeno puede ser escasa.

Puede haber evidencia clinicopatológica de unaenfermedad predisponente conocida a la tromboem-bolia, lo cual incrementa las sospechas sobre este pro-blema. La angiografía brinda información que es basepara el diagnóstico definitivo. El recorte repentino delas arterias pulmonares o los defectos de lleno intra-vasculares, así como también la extravasación del co-

estos cambios sólo pueden ser evidentes durante al-gunos días después del evento, de manera que el es-tudio debe realizarse en el curso temprano de la en-fermedad.

Los barridos nucleares pueden brindar evidenciade TEP con mínimo riesgo para el paciente. Lamenta-blemente esta tecnología sólo es accesible en las insti-tuciones académicas.

Las muestras pulmonares para la evaluación histo-patológica rara vez se recolectan, excepto en la ne-cropsia. Sin embargo, la evidencia de embolismo nosiempre se observa en la necropsia porque los coágu-los pueden disolverse con rapidez después del falleci-miento. En consecuencia, este tejido debe recolectarsey preservarse en forma inmediata después de.la muer-te. La extensa trama vascular hace imposible la evalua-ción de todos los posibles sitios del embolismo y las le-siones características también pueden pasarse por alto.

Tratamiento

Los cuadros agudos se traían por el choque cardio-vascular y el paciente debe recibir oxigenoterapia(véase cap. 27) y dosis elevadas de corticosteroidesde acción rápida (por e]., succinato sódico de predni-solona, 10-20 mg/kg EV). En los animales con reac-ciones posadulticida después del tratamiento de la di-rofilariasis sólo suele requerirse atención de sostén(cap. 10).

Los pacientes con sospecha de hipercoagulabilidadtal vez se beneficien con terapia anticoagulante. No sedescribieron los protocolos y respuesta a tal terapia engrandes estudios clínicos de perros y gatos con TEP. Laterapia anticoagulante se administra sólo en pacientesen los cuales el diagnóstico es una alta probabilidad.Los candidatos quirúrgicos potenciales deben tratarsecon mucho cuidado. Los tiempos de coagulación de-ben supervisarse con frecuencia para minimizar el ries-go de hemorragia profusa. Más adelante se detallan laspautas. En la bibliografía también existen descripcionesmás completas sobre la terapia anticoagulante, comoel artículo de tvleric (1988) listado en Lecturas sugeri-das, que deberían consultarse antes de intentar el tra-tamiento.

Inicialmente se administra heparina (200-300 U/kgSC cada 8 horas) para la terapia anticoagulante. Lameta de la heparinización es mantener un tiempo detromboplastina parcial activada (TTPA) de 1,5-2,5veces el normal, lo cual corresponde aproximadamen-te a 1,2-1,4 veces un incremento por encima del tiem-po de coagulación activada (TCA) normal. Los tiem-pos de coagulación se evalúan antes y 2 horas des-pués de la administración de heparina y la posologíase ajusta sobre la base de los resultados.

La hemorragia es una complicación potencial de laheparinización. El sulfato de protamina es un antago-nista de la heparina que puede administrarse si no secontrola el sangrado después de suspender el trata-miento con heparina. Algunos clínicos recomiendan ¡areducción gradual de la dosis de heparina durante va-rios días para suspender la terapia a los efectos de evi-tar la hipercoagulación por rebote.

La heparina puede ser administrada por el propie-tario en el hogar; sin embargo, la anticoagulación alargo plazo puede mantenerse con warfarina oral. Lasupervisión frecuente de tales pacientes es una nece-sidad y los ajustes posológicos son corrientes. Debeinvestigarse el potencial de interacciones medicamen-tosas con todas las drogas administradas. En caninosse prescribe una dosis inicial de 0,1-0,2 mg/kg bucalcada 24 horas y para la mayoría de los gatos se dosifi-ca a razón de 0,5 rng total. El objetivo terapéutico esmantener un tiempo de protrombina (TP) de 1,5-2veces el normal o una proporción de normalización

338

internacional (INR) de 2-3. En apariencia, resulta másseguro el empleo del INR que el TP para supervisar laanticoagulación. El INR se calcula a partir del TP me-

de tromboplastina utilizado en el análisis. El INR o lafórmula para calcularlo puede obtenerse a partir del

vez que se alcanza la prolongación deseada. Puedeser posible disminuir la frecuencia de administraciónde la warfarina oral a cada 48 horas durante variosdías de tratamiento.

Hasta que el TP se estabilice, lo cual demanda un

traían a diario. El examen del paciente y la evaluaciónposterior de los tiempos de coagulación se realiza almenos cada 5 días, con un intervalo gradualmentecreciente hasta cada 4-6 semanas si se obtienen resul-tados constantes y favorables.

La hemorragia excesiva es la complicación prima-ria del empleo de warfarina. Pueden emplearse plas-ma o vitamina K, (2-5 mg/kg/día, divididos) para tra-tar la hemorragia incontrolable. Sin embargo, si se

puede hacer anticoagulación adicional con warfarina.La administración de aspirina para el tratamiento

del TEP es controvertida. Esto es porque las alteracio-

dinas y leucotrienos pueden ser nocivas y puede ha-ber un incremento irnpredecible en la tendencia he-

ción con otros anticoagulantes.El uso de fíbrinolíticos para el tratamiento del TEP

no está bien establecido en pacientes veterinarios. Elactivador del plasminógeno tisular recombinante de-mostró ser promisorio porque actúa localmente en si-tios donde se deposita fibrina.

con la terapia anticoagulante, la prioridad debe ser laerradicación del proceso predisponente.

PronósticoEl pronóstico depende de la magnitud del cuadro res-piratorio y la capacidad para eliminar el proceso sub-

reservado.

EDEMA PULMONAR

EtiologíaLos mismos mecanismos generales que provocanedematización en otras regiones corporales intervie-

cipales mecanismos son la reducción de la presiónoncótica plasmática, sobrecarga vascular, obstrucciónlinfática e hiperpermeabilidad vascular. Los desórde-nes que pueden producir estos problemas se agrupanen la tabla 22-4.

Sin embargo, como el intersticio es un compartimien-to pequeño, tos alvéolos se afectan con celeridad.Cuando ocurre una acumulación marcada del líquido,incluso se llenan las vías aéreas. La función respirato-ria es afectada en forma adversa corno resultado de laatelectasia y menor distensibilidad promovida por lacompresión alveolar y reducidas concentraciones delsuríactante. La resistencia respiratoria incrementa co-mo secuela del estrechamiento luminal de los bron-quiolos pequeños. La hipoxemia proviene de las anor-malidades de la ventilación/perfusión.

Características clínicasLos pacientes con edema pulmonar exhiben tos, aflic-ción respiratoria o signos de la enfermedad incitante.Los crujidos se notan en la auscultación, excepto enlos animales con enfermedad leve o temprana. Laaflicción respiratoria puede ser mínima o pronunciaday se caracteriza por el incremento del esfuerzo inspi-ratorio y espiratorio. Momentos antes de la muertepor edema pulmonar, puede aparecer una espuma

les. Los signos respiratorios pueden ser peragudos,como en el síndrome de aflicción respiratoria aguda,

de diagnósticos diferenciales en la tabla 22-4 puedereducirse a menudo con la obtención de una anam-nesis detallada y la realización de un examen físicocompleto.

DiagnósticoEl edema pulmonar en la mayoría de los perros y ga-tos se reconoce sobre la base de los cambios radio-gráficos típicos en los pulmones, junto con los ante-cedentes y datos del examen físico, radiología y eco-cardiografía, más las concentraciones séricas de pro-teínas indicativas de la presencia de enfermedad

temprano asume un patrón intersticial en las radio-grafías que con rapidez se transforma en uno alveo-lar. En los caninos, el edema causado por sobrecargavascular en general es más pronunciado en la regiónhiliar. En los felinos, el aumento de las opacidades amenudo es en manchas. El edema resultante del in-cremento de la permeabilidad vascular por lo usuales más llamativo en las regiones pulmonares dorso-caudales.

Las placas radiográficas deben examinarse con

C A P I T U L O 22 Enfermedades del parénqulma pulmonar

cautela por signos de enfermedad cardíaca, conges-

pleural y lesiones en masa. La ecocardiografia es deutilidad en la identificación de enfermedad cardíaca

trones radiográficos son ambiguos.La presión oncótica reducida puede identificarse

por la concentración sérica de albúmina. Las concen-traciones mayores de 1,5 g/dl no tienden a relacio-narse con la formación de edema. Por lo usual se ne-cesitan valores menores de 1 g/dl antes que la reduc-ción de la presión oncótica sea considerada la etiolo-gía del edema pulmonar. El edema pulmonar causadopor hipoalbuminemia probablemente sea raro. Enmuchos pacientes, la sobrecarga de volumen o vascu-litis leve pueden contribuir al efecto de una reducidapresión oncótica. La cuantificación de la proteínaplasmática empleando refradiometría puede valoraren forma indirecta la concentración de albúmina ensituaciones de emergencia.

El edema pulmonar causado por e! incrementode la permeabilidad vascular es de diagnóstico es-quivo. En las personas este síndrome se denominasíndrome de aflicción respiratoria agudo o del adulto(SARA) o "choque pulmonar". En medicina veterina-ria, el SARA se aplica para describir fenómenos simi-lares. Los signos clínicos y roentgenográficos suelenser pronunciados y de progresión rápida, a menudoen cuestión de horas, en comparación con aquellosde la mayor parte de otras enfermedades pulmona-res. Los especímenes pulmonares muestran hallaz-gos inespecíficos, con predominio de la respuestaneutrofílica. Los análisis bioquímicos del suero pue-den revelar anormalidades metabólicas como uremiao pancreatitis, que se han asociado con incremento

El análisis de los gases en sangre arterial y la oxi-metría de pulso en los perros y gatos con edema pul-monar son de utilidad para seleccionar y supervisar laterapia. La hipoxemia está presente, por lo regularjunto con hipocapnia y un gradiente A-a ampliado.

TratamientoEs más fácil que el cuerpo prevenga la formación dellíquido edemático que la movilización de la colectaexistente. El manejo inicial del edema pulmonar debeser agresivo. Una vez que resuelve el edema, los pro-pios mecanismos compensatorios corporales ganan eneficiencia y a menudo se puede reducir la intensidadde la intervención terapéutica.

Los animales con edema pulmonar se trat_an conreposo en jaula y reducción del estrés. Los perros ygatos con hipoxemia significativa deben recibir oxige-noterapia (véase cap. 27). En los cuadros graves se re-

T A B L A 2 2 - 4

Reducción de la presión oncótica plasmátic;

Depleción gastrointestinalGlomerulopatíasEnfermedad hepáticaSobrehidratacíón iatrogénicaInanición

Sobrecarga vascularCardiogénica

Insuficiencia cardíaca izquierdaCortocircuitos izquierda a derecha

Sobrehidratación

Incremento de la permeabilidad vasculme de aflicción respiratoria aguda o del ad

Toxinas inhaladas

Aspiración de ácido gástricoToxicidad de oxígeno

Drogas o toxinasVeneno de serpienteCisplatinoen felinos

Electrocución

(síndro-ulto)

MultisistémicoSepsisPancreatitisUremiaCoagulación intravascular diseminacInflamación (infecciosa o no infeccio

Causas misceláneas

Obstrucción respiratoria superior grsPreahogamientoEdema neurogénico

ConvulsionesTraumatismo craneano

normalidad clínica ptor

quiere ventilación a presión positiva. Los broncodila-tadores metilxantinas (véase pág. 319) también pue-den ser de provecho. Son diuréticos leves y tambiénreducen los broncoespasmos y fatiga de los músculosrespiratorios.

Los diuréticos se indican en el tratamiento de lamayoría de las formas de edema, pero no en los pa-cientes hipovolémicos. Los animales con hipovolemiaen realidad requieren fluidoterapia conservadora. Siesta es necesaria para mantener el volumen vascular

en casos de deterioro cardíaco o reducción de la pre-sión oncótica, entonces se requieren ¡notrópicos posi-tivos o infusiones de plasma, respectivamente.

El edema originado por hipoaibuminemia se tratacon infusiones de plasma o coloides. Sin embargo, lasconcentraciones de proteínas plasmáticas no necesi-tan alcanzar los niveles normales para que disminuyael edema. La furosemida puede administrarse para lamovilización más rápida del líquido desde los pulmo-nes, pero deben prevenirse la deshidratación clínica ehipovolemia. Los esfuerzos diagnósticos y terapéuti-cos deben orientarse a la causa promotora.

El tratamiento del edema cardiogénico se analiza enel capítulo 3. La sobren id ratación se trata suspendien-do la fluidoterapia. La furosemida (2 mg/kg cada 8-12horas) se administra si existe afección respiratoria. Si

vertida, se deben investigar las causas de intoleranciahídrica como falla renal* oligúrica, insuficiencia cardía-ca e incremento de la permeabilidad vascular.

El edema causado por incremento de la permeabi-lidad vascular es de tratamiento difícil porque el líqui-do es proteináceo, el paciente puede estar en choquey el daño pulmonar a menudo no revierte con facili-dad. Si bien eí SARA suele evolucionar con rapidez yapenas responde al manejo, en ocasiones el edema esleve en pacientes con enfermedades promotoras deSARA y puede resolver con mínima intervención. Lasuplementación del oxígeno es la base para tratar eledema resultante del incremento de la permeabilidadvascular y muchas veces se requiere ventilación a pre-sión espiratoria final positiva. Los diuréticos se em-plean en pacientes normovolémicos, aunque no sontan efectivos en la movilización de este líquido comoen otras variantes de edema pulmonar. Los corticoste-roides están indicados para los pacientes en choque.Aunque su utilidad en el tratamiento del SARA es con-trovertida, se deberían probar en pacientes con signosmoderados a intensos. En tales circunstancias se reco-miendan las dosis antichoque EV. Tan pronto se esta-bilice la condición del enfermo, se debe identificar ycorregir cualquier problema subyacente activo.

PronósticoEl pronóstico para un paciente con edema pulmonardepende de la magnitud del mismo y la capacidadpara elifninar o controlar el problema subyacente. Elmanejo agresivo temprano de la edematización mejo-ra el pronóstico en un paciente con una enfermedaddeterminada. Los animales con SARA tienen un pro-nóstico reservado a grave.

LECTURAS SUGERIDASBarsanti JA, Prestwood AK: Parasitic diseases of the respiratory tract.

In Kirk RW, editor: Cumnt veterinary thempy VIII, Philadelphia,1983,WBSaunders.

Berry CR et al: Pulrnonary lymphomatoid granulomatosis in sevendogs (1976-1987), / Vet Intern Med 4:157, 1990.

Bowman DD et al: Evaluation of prazíquantel for treatment of ex-perimentally induced paragonimlasis in dogs and cats, Am ¡ VetRes 52:68, 1991.

Calvert CA et al: Pulrnonary and disseminated eosinophilic granulo-matosis ¡n dogs, \ Am An¡m Hosp Assoc24:311, 19SS.

Competid Contin Educ Proa Vet 16:333,1994.

Drobatz K] et al: Noncardiogenic pulmonary edema ¡n dogs and cats:26 cases (1989-1993), \ Am Vet Med Assoc 206:1732,1995.

delphia, 1 990, WB Saunders.Hawklns EC: Diseases of the lower respiratory system. In Ettinger S),

Feldman EC, editors: Textbook of veterinary ¡ntemal medicine, ed

4, Philadelphia, 1995, WB Saunders.Keyes ML, Rush JE, Knowles KE: Pulmonary thromboembolism ¡n

dogs, Vei Emerg Crít Core 3:23, 1 993.Kirkpatrlch CE, Megella C: Use of ¡vermectin ¡n treatment of Aelu-

Vet Med Assoc 190:1 309, 1987.Merlc SM: Drugs used for disorders of coagulation, Vet Clin North

Am SmaltAnim Pract 18:121 7, 1988.Ogilvie CK et al: Prognostic factors for tumor remission and survival

in dogs after surgery for primary lung tumor: 76 cases (1975-1985), ¡Am Vet Med Assoi:195:109, 1989.

Postorino NC et al: A syndrome resembling lymphomatoid granu-lomatosis ¡n the dog, / Vet intern Mea 3:15, 1989.

Reinemeyer CR: Parasites of the respiratory system. In Bonagura )D,Kirk RW, editors: Curren!, veterinary theropy XII, Philadelphia,

1995, WBSaunders.

Greene CE, editor: ¡níectious diseases of the dog and caí, Phila-delphia, 1 990, WB Saunders.

Urquhart CM et al: Veterinary paraíitology, New York, 1987, Chur-

Manifestacionesclínicas de laenfermedad cavilaríapleural y mediastínica

GENERALIDADES, 341

COLECTAS PLEURALES: CLASIFICACIÓN YAPROXIMACIÓN AL DIAGNOSTICO, 342

Trasudado y trasudado modificado, 343

Exudación séptica y no séptica, 343Efusión quilosa, 344

stón hemorrágka, 345

Efusión tumorai, 345

NEUMOTORAX, 345

MASAS MEDIASTINICAS, 346

NEUMOMEDIASTINO, 347GENERALIDADESLas alteraciones habituales de la cavidad pleural en ca-ninos y felinos incluyen la colecta de líquido (efusiónpleural) o aire (neumotorax) en eí espacio pleural. Lasmasas rnediastínicas y el neumomediastino tambiénse detallan en este capítulo. Los signos respiratorioscausados por la enfermedad pleural provienen de lainterferencia con la expansión pulmonar normal. Laaflicción respiratoria se caracteriza por una fase inspi-ratoria laboriosa y espiración sin esfuerzo breve. Lainspiración a menudo está acompañada por un mar-cado componente abdominal. La aflicción inspiratoriaocasionada por enfermedad pleural debe diferenciarsede la disnea resultante de la obstrucción respiratoriasuperior. En los perros y gatos con enfermedad pleu-ral, a menudo se ausculta ia disminución de los soni-dos pulmonares sin ruidos respiratorios superioresanormales. Las excursiones torácicas pueden estar re-ducidas en los animales con enfermedades del espa-cio pleural. En tos gatos con masas rnediastínicas,puede palparse un tórax anterior menos compresible.La radiología torácica o toracocentesis, o ambas, de-ben realizarse para confirmar la existencia de enfer-medad pleural.

341

COLECTAS PLEURALES:CLASIFICACIÓN Y APROXIMACIÓNAL DIAGNOSTICO

La presencia de efusión pleural en un perro o gatopor lo regular se confirma por los signos radiológicostorácicos (véase pág. 348) o punción torácica (véasepág. 351). En los pacientes con sospecha de colectapleural presentados con aflicción respiratoria pronun-ciada, la toracocentesis se realiza para estabilizar lacondición antes de obtener las placas radiográficas. Sibien la toracocentesis es más invasiva que la radiolo-gía, el potencial beneficio terapéutico del procedi-miento supera el ligero riesgo de complicaciones. Lospacientes en condición crítica pueden examinarsecon ultrasonografía con mínimo estrés para confirmarla presencia de colectas y dirigir la punción torácica,

si el instrumental está a mano. Los pacientes establesen la presentación pueden evaluarse inicialmente conradiología torácica para confirmar la presencia de lí-quido antes de realizar la toracocentesis.

El análisis citológico del líquido pleural obtenidomediante toracocentesis se indica para la evaluacióndiagnóstica de todos los pacientes con colectas pleu-rales. La medición de la concentración proteica, el re-cuento total de células y la valoración cualitativa delas células individuales son esenciales para clasificar lacolecta, formular un plan diagnóstico e iniciar la tera-pia conveniente (tabla 23-1). El líquido pleural consis-te en trasudados y trasudados modificados; exudadossépticos y no sépticos y efusiones quilosas, hemorrá-gicas o neoplásicas. Además de los tipos celulares in-flamatorios en cada categoría otológica descriptosmás adelante, en general se presentan células meso-teliales que suelen ser reactivas.

T A B L A 2 3 - 1

Enfermedades comunes Tipo de colecta Estudios diagnóstícc

NeoplasiasHernia diafragmáticaTorsión del lóbulo pulrr

Exudados séptico1

Efusión quilosa

NeoplasiasTorsión del lóbulo puln

Neoplasias

Véase Insuficiencia cardíaca derechaConcentración sérica de albúminaRTy US.TC, toracotomíaRTy US

Examen sistémico, examen oftalmoscópictforesis proteica sérica

Véase NeoplasiasVéase Hernia diafragmáticaRT y US, broncoscopia, toracotomía

Coloración de Grarn, cultivos aeróbicos y íeos, RT seriada

Véase tabla 25-1

n (TCA, TP, TTPA)

Véase Neoplasias

CAPITULO 23 Manifestaciones clínicas de la enfermedad cavilaría pleural y medlastíníca

Trasudado y trasudado modificadoLos trasudados puros son líquidos con concentracio-nes proteicas reducidas (< 2,5-3 g/dl) y recuentos ce-lulares por debajo de 500-1000/ul. Los tipos celularesprimarios son los mononucleares, conformados pormacrófagos, linfocitos y células mesoteliales. Los trasu-dados modificados tienen una concentración proteicaalgo mayor (hasta 3,5 g/dl), recuentos celulares hasta50QO/ul y cantidades de neutrófílos. Un trasudado otrasudado modificado en la cavidad pleural se deno-mina hidrotórax,

Los trasudados y trasudados modificados se for-man como resultado del incremento de la presión hi-drostática, reducción de la presión oncótica plasmáti-ca u obstrucción linfática. El incremento de la presiónhidrostática ocurre en asociación con la insuficienciacardíaca congestiva derecha o enfermedad pericárdi-ca. La presencia de pulsos yugulares anormales y rit-mos de galope o soplos confirman el diagnóstico deenfermedad cardíaca. Los tonos cardíacos pueden es-tar apagados en los pacientes con efusiones pericárdi-cas y puede haber arritmias o alternantes eléctricos enlos electrocardiogramas. Las placas radiográficas torá-cicas se evalúan después de la extracción de todo ellíquido pleural que sea posible para permitir la visuali-zación de la sombra cardíaca. Si hay disponibilidad deultrasonografía, es preferible aprovecharla para eva-luar el tórax antes de extraer el líquido pleural. Laecocardiografía puede brindar información adicionalsobre el tamaño de las cámaras cardíacas, contractili-dad y espacio pericárdico (véase cap. 2).

La reducción de la presión oncótica plasmática esel resultado de la hipoalbuminemia. Los trasudadosque se forman en tal circunstancia tienen concentra-ciones proteicas muy reducidas (trasudados puros). Eledema subcutáneo puede detectarse en las áreas de-clives del cuerpo. La hipoproducción de albúminaocasiona hipoalbuminemia en los pacientes con en-fermedad hepática, al igual que su depleción en losanimales con glomerulopatías o enteropatías perde-doras de proteínas. La concentración proteica totalmostrada por la refractometría en el momento que sedetermina el hematócrito durante la evaluación inicialpuede rendir una indicación temprana de la hipoal-buminemia. El análisis bioquímico sérico aporta unamedición exacta de la concentración de albúminaque en general debe ser menor de 1,5 g/dl y a menu-do inferior a 1 g/dl antes que ocurra la trasudación.

La obstrucción linfática puede estar causada porneoplasias y hernias diafragmáticas. Estas deben sos-pecharse en todo paciente con antecedentes-traumá-ticos. El trauma pudo haber sido reciente u ocurridoaños atrás. Aunque por lo usual se forma un trasuda-

tica crónica, también se puede encontrar un líquidoexudativo. Las hernias diafragrnáticas se identificanmediante radiología o ultrasonografía. En ocasioneses necesaria la administración de bario oral y realizaruna serie gastrointestinal anterior o inyectar mediode contraste yodado hidrosoluble intraperitoneal yrealizar una peritoneografia para confirmar la presen-cia de una hernia diafragmárJca. La obtención de imá-genes normales no descarta por completo la existen-cia de un desgarro en el diafragma.

Las neoplaslas deben considerarse como diagnósti-co diferencial en cualquier tipo de efusión, aunque espoco probable que se presente un trasudado puro conellas. Las neoplasias pueden afectar a cualquiera de lasestructuras ¡ntratorácicas, incluyendo pulmones, teji-dos mediastínicos, pleura, corazón y ganglios linfáti-cos. La radiología torácica y en algunos casos la ultra-sonografía debe realizarse para evaluar el tórax por evi-dencia de neoplasias. Deben obtenerse las placas ra-diográficas del tórax después que se ha extraído todoel líquido posible desde el espacio pleural, porque el lí-quido remanente suele oscurecer las masas de tejidoblando. Las incidencias laterales izquierda y derechadeben evaluarse, porque el lado pulmonar más cerca-no a la camilla estará más aireado ofreciendo mayorcontraste.

La ultrasonografía puede emplearse para diferen-ciar entre acumulaciones localizadas de líquido y ma-sas de tejido blando. Sin embargo, como las ondassónicas no pueden atravesar los pulmones aireados,las masas deben ser adyacentes a la pared torácica,corazón o diafragma para ser detectadas. La presen-cia de líquido pleural puede facilitar la evaluación ul-trasonográfica del tórax. Si es posible, se prefiere laevaluación ultrasonográfica del tórax antes de extraerel líquido pleural.

Algunas masas e infiltraciones neoplásicas difusasno pueden detectarse con estas técnicas imagenoló-gicas. En estos pacientes se necesitan la radiología to-rácica repetida o la exploración quirúrgica. La tomo-grafía computada puede ser de utilidad en casos se-leccionados.

Si se detectan masas de tejido blando, deben ob-tenerse aspirados o biopsias para la evaluación citoló-gica o histopatológica. El diagnóstico definitivo nopuede alcanzarse sobre la única base de los signos ra-diológicos o ultrasonográficos.

Exudación séptica y no sépticaLos exudados tienen una elevada concentración pro-teica (mayor de 3 g/dl) comparados con los trasuda-dos. Los recuentos de células nucleadas también sonaltos (mayores de 5000/ul). Los tipos celulares en losexudados asépticos incluyen neutrófílos, macrófagos,

eosinófilos y linfocitos. Los macrófagos y linfocitospueden estar activados, los neutrófilos no son dege-nerativos y no hay indicios de organismos. Los diag-nósticos diferenciales en los pacientes con exudadosasépticos comprenden peritonitis infecciosa felina(PIF), neoplasias, hernia diafragmática crónica, torsióndel lóbulo pulmonar y exudados sépticos en resolu-ción. En animales con efusión séptica el tratamientoprevio con antibióticos puede modificar las caracterís-ticas de la población neutrofílica haciéndolos aparecerno degenerativos y reducir la cantidad de organismospresentes en el líquido hasta niveles indetectables. Enconsecuencia, el análisis del líquido pleural deberlaefectuarse antes de iniciar el tratamiento de modoque una infección bacteriana no sea confundida conun proceso aséptico.

Los gatos con PIF pueden presentarse con fiebre ocoriorretinitis, sumados a los signos respiratorios (véa-se cap. 102). La concentración de proteína del líquidopleural a menudo es muy elevada en tales casos,aproximándose a las concentraciones en suero. Es co-mún observar bandas de fibrina o coágulos en el lí-quido. La evaluación citológica cuidadosa del líquidoes esencial para diferenciar a la PIF de los exudadoscausados por piotórax o linfoma maligno. La evalua-ción de los animales por neoplasias torácicas y herniasdiafragmáticas se describió en la sección previa.

Las torsiones espontáneas de lóbulos pulmonaresson más comunes en los perros con cavidades toráci-cas estrechas y profundas. Además de ocasionar efu-sión, las torsiones pueden ser secundarias a una efu-sión pleural. La enfermedad pulmonar subyacenteque redunda en atelectasia lobular también puedecontribuir al desarrollo de la torsión. La torsión se de-be considerar en los animales con hidrotórax o enfer-medad pulmonar preexistente si su condición se de-teriora en forma repentina. Los exudados asépticos oefusiones quilosas o hemorrágícas desarrollan cuandola rotación lobular ocluye los vasos sanguíneos y linfá-ticos en el hilio.

Los signos de la torsión lobular pulmonar puedenser aparentes en las radiografías o ultrasonogramastorácicos (véanse págs. 283-284). La broncoscopia otoracotomía se requiere para verificar la condición enalgunos pacientes.

Los exudados sépticos a menudo tienen recuentoscelulares elevados en extremo (por ej., 50.000 a másde 100.000/ul) con predominio de los neutrófilos de-generados. A menudo pueden observarse las bacte-rias dentro de los neutrófilos y macrófagos, así comotambién a nivel extracelular (véase fig. 25-1). El líqui-do puede tener olor fétido. Los exudados sépticos sondiagnósticos de piotórax, que puede ocurrir en formaespontánea, ser secundario a heridas penetrantes de

la cavidad torácica a través de la pared torácica, esó-fago o vías respiratorias, ser secundario a aristas vege-tales migratorias u otros objetos extraños; o comouna extensión de la neumonía bacteriana. Debe em-plearse una técnica estéril durante la toracocentesis ycolocación del tubo torácico en todos los pacientescon efusión pleural o neumotorax para prevenir la in-fección iatrogénica.

Sobre el líquido debe realizarse la coloración deGram y cultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicoscon la prueba de sensibilidad. El cultivo/sensibilidadbrindan información valiosa que puede aprovecharsepara seleccionar los antibióticos apropiados y supervi-sar el tratamiento. Las infecciones bacterianas mixtasson comunes. Sin embargo, las bacterias no crecenen los cultivos de todos los exudados sépticos. La co-loración de Gram brinda información inmediata quepuede emplearse para seleccionar los antibióticos y esde utilidad en los casos donde no se pueden aislar mi-croorganismos.

Efusión quilosaLas efusiones quilosas provienen del derrame de ma-terial desde el conducto torácico, que transporta linfarica en lípidos desde el cuerpo. El derrame puede seridiopático, congénito o secundario a traumatismos,neoplasias, enfermedad cardíaca, enfermedad peri-cárdica, dirofilariasis, torsión del lóbulo pulmonar oherniación diafragmática. El quilo suele ser blanco yturbio a simple vista, en gran medida como resultadode los quilomicrones que transportan las grasas desdelos intestinos. El quilo también puede estar teñidocon sangre. Asimismo, es posible obtener líquidostransparentes e incoloros, en particular en pacientesanoréxicos, pero esto es poco habitual.

El quilo debe diferenciarse de otros tipos de efusio-nes pleurales, en especial las exudaciones no sépticas.Posee concentraciones moderadas de proteínas, por lousual mayores de 2,5 g/dl. El recuento de células nu-cleadas es reducido a moderado, con un rango de400-10.000/ul. En el curso temprano el tipo celularpredominante es el linfocito pequeño. También pue-den presentarse unos pocos neutrófilos. Con el tiem-po, los neutrófilos no degenerativos se vuelven domi-nantes y hay menos linfocitos. Los macrófagos tam-bién incrementan en cantidad con el tiempo y puedehaber células plasmáticas.

Los métodos diagnósticos complementarios paradiferenciar el quilo de otras efusiones comprenden lacoloración lipotrófica y la prueba de solubilidad enéter. Estos métodos pueden realizarse con rapidez pe-ro no siempre son exactos. La coloración lipotrófica serealiza mezclando una gota o más de líquido pleuralcon Sudán III. Los glóbulos de grasa presentes en el

C A P I T U L O 23 Manifestaciones clínicas de la enfermedad cavttaria pleural y medlastfnka

copia como glóbulos anaranjados. Para realizar laprueba de solubilidad del éter, se añade hidróxido desodio o bicarbonato de sodio a un tubo de muestrahasta alcanzar un pH alcalino. Luego se agrega un vo-lumen de éter igual al del líquido pleural. Como elquilo es soluble en éter, la efusión quilosa se vuelvetransparente al agregar aquel en el tubo. Puede utili-zarse un segundo tubo de efusión pleural que se alca-íinizó pero luego diluyó con un volumen igual deagua a los fines comparativos.

El quilo puede identificarse con mayor precisiónmidiendo las concentraciones de triglicéridos en el lí-quido pleural y suero. Cada muestra debe mezclarsebien en el laboratorio antes de su análisis, porque laporción lipídica tiende a subir a la superficie. El conte-nido de triglicéridos del quilo es mayor que el sérico.Rara vez se repite el análisis después de una comidaen un animal anoréxico.

La mayoría de los casos de quílotórax son ¡diopáti-cos, pero este diagnóstico se considera sólo despuésde excluir el resto de las posibilidades. El tratamientotiene mayor probabilidad de éxito si se identifica ytrata en forma directa un proceso subyacente. Véaseel capítulo 25 para una descripción completa del qui-lotórax.

Efusión hemorrágica

como resultado de su gran contenido de glóbulos ro-jos. Las colectas hemorrágicas tienen más de 3 g/dlde proteínas y las células nucleadas superan las1000/ul, con una distribución similar a la de la san-gre periférica. Con el tiempo incrementan las pobla-ciones de neutrófilos y macrófagos. Se producen eri-trofagocitosis y respuesta inflamatoria, diferenciandoentre hemotórax y efusión traumática. La hipovole-mia y anemia pueden contribuir a las rnanífestacio-

El hemotórax puede derivar de traumatismos, de-sórdenes hemostáticos sistémicos, neoplasias y torsióndel lóbulo pulmonar. La aflicción respiratoria causadapor el hemotórax puede ser el único signo clínico en

incluyendo el envenenamiento con raticidas. Deberealizarse un tiempo de coagulación activada y re-cuento plaquetario en el curso temprano de la evalua-ción de estos enfermos. Pueden estar indicados los es-tudios hemostáticos más específicos (tiempos de pro-trombina y de tromboplastina parcial), de manera es-pecial si hay indicios de sangrado en otras partes delcuerpo. El hemangiosarcoma cardíaco o pulmonar esuna causa neoplásica común de colecta hemorrágica,pero la citología rara vez identifica células malignas.

Las efusiones neoplásicas se describen mejor a conti-nuación.

Efusión tumoralLas neoplasias dentro de la cavidad torácica puedencursar con cualquier tipo de colecta. Aunque las célu-las turnorales no siempre se exfolian hacia la efusión,en algunos perros y gatos se las puede identificar concitología. El linfoma maligno mediastínico con fre-

mentablemente, el diagnóstico definitivo de otros ca-sos puede ser difícil o imposible sobre la base de losresultados citológicos. La inflamación puede ocasio-nar cambios hiperplásicos considerables de las célulasmesoteliaies que se confunden con facilidad con cé-lulas cancerosas. Si no se puede alcanzar el diagnósti-

otros métodos de biopsia.

NEUMOTORAX

El neumotorax es la colecta de aire en el espacio pleu-ral. El diagnóstico se confirma mediante la radiologíatorácica (véase fig. 24-2). Bajo condiciones normales,la cavidad pleural está bajo presión negativa, lo cualayuda al mantenimiento de la expansión pulmonar.Sin embargo, si se forman aberturas entre la cavidad

nes, el aire es transferido dentro del espacio pleuraldebido a esta presión negativa. Se produce un neu-motorax a tensión si se crea una válvula de una víapor el tejido en el sitio del derrame, de modo que elaire puede escapar dentro del espacio pleural durantela inspiración, pero no puede reingresar en las vías aé-reas durante la espiración. El incremento de la presiónintrapleural y la resultante aflicción respiratoria ocu-rren con rapidez.

Los derrames a través de la pared torácica puedenproducirse después de una noxa traumática o comoresultado de un sistema de drenaje pleural defectuo-so. El aire también puede ingresar en el tórax durantela cirugía abdominal a través de una hernia diafrag-mática no detectada antes. Estas etiologías se identifi-can con facilidad.

El neumotorax por aire pulmonar puede presentar-se después de un traumatismo torácico romo o comosecuela de lesiones cavilarías pulmonares. Con fre-cuencia se produce neumotorax traumático y los an-tecedentes y hallazgos del examen físico permiten sureconocimiento. Las contusiones pulmonares son ha-bituales en tales enfermos.

Si se rompen las lesiones cavitarias pulmonares pue-den ocasionar neumotorax. Ellas consisten en burbujas,

ampollas y quistes, las cuales pueden ser congénitas oidiopáticas o ser el resultado de traumas previos, enfer-medad respiratoria crónica o infección por Paragoni-mus. En las neoplasias, regiones tromboembólicas, abs-cesos y granulomas presentes en las vías aéreas puedendesarrollarse centros necróticos y pueden romperse de-jando que el aire fugue hacia el espacio pleural.

La radiología torácica debe realizarse para identifi-car las lesiones cavitarias en los animales con neumo-torax. Sin embargo, estas lesiones no siempre son evi-dentes, sobre todo cuando ella es temprana. Si la ex-pansión pulmonar está reducida debido al neumoto-rax o existe enfermedad parenquimatosa en el tejidoadyacente, ellos también pueden interferir con la de-tección radiológica de las lesiones cavitarias. Estosproblemas pueden superarse con las proyecciones la-terales en estación, las cuales pueden acentuar una lí-nea de líquido en las lesiones cavitarias que contienensangre o exudado además del aire. Las radiografías re-petidas se indican para los perros y gatos con neumo-torax persistente. En algunos casos las lesiones se des-cubren durante la toracotomía exploratoria.

Las lesiones cavitarias pueden descubrirse de ma-nera incidental sobre las placas radiográficas torácicasde los perros y gatos sin neumotorax. Si hay sospechade procesos inflamatorios o neoplásicos, se indicanmétodos complementarios adicionales. En el caso con-trario, se puede hacer una evaluación radiográfica pe-riódica para determinar si la lesión está progresando oresolviendo. Si la lesión no resuelve durante el cursode 1-3 meses, se considera la extracción quirúrgica.

Los perros y gatos con neumotorax y antecedentede trauma reciente se manejan en forma conservado-ra. Para ello se indican el reposo en jaula, remociónde la colecta de aire mediante toracocentesis periódi-ca o tubo torácico y supervisión radiográfica. Si lasopacidades radiológicas anormales persisten sin evo-lución favorable durante varios días en los pacientestraumatizados, se indican métodos diagnósticos com-plementarios. Tales estudios comprenden exámenesfecales por huevos de Paragonimus en las regiones en-démicas, análisis para la enfermedad por gusanos car-díacos, lavados traqueales y posiblemente broncosco-pia, aspiración o biopsia pulmonar o exploración qui-rúrgica. El manejo de los pacientes con neumotoraxespontáneo se describe en el capítulo 25.

MASAS MEDIASTINICAS

Las masas mediastínicas pueden causar aflicción inspi-ratoria mediante desplazamiento del tejido pulmonar yreducción de su volumen y como resultado de la colec-ta pleural secundaria que puede emerger. También

puede haber signos clínicos adicionales como tos, re-gurgitación y edema facial. La neoplasia es el diagnós-tico diferencial primario. El linfoma que interesa ai me-diastino1 es común, de manera particular en pacientesfelinos. Otros tipos de tumores comprenden el timomay rara vez carcinomas tiroideos o paratiroideos y qui-miodectomas. Las masas no neoplásicas (abscesos, gra-nulomas, hematomas y quistes) son otras posibilidades.

Las masas mediastínicas felinas a menudo puedenpalparse durante la compresión delicada del tórax an-terior. En las radiografías, las masas mediastínicas sepresentan como opacidades de tejido blando en elmediastino anterior (fig. 23-1). Sin embargo, puedeser difícil la identificación precisa de una masa me-diastínica si hay colecta pleural. El líquido pleural pue-de simular la apariencia de una masa y oscurecer suslímites. La ultrasonografía practicada antes de la ex-tracción del líquido pleural es de utilidad para identifi-car la masa y determinar el alcance del compromisoen las estructuras circundantes.

La toracocentesis y el análisis de la colecta deben

Figura 23-1 Placa radiográfica ventrodorsal del tóraxun paciente felino con masa mediastínica anterior. La <cidad de tejido blando llena el mediastino anterior y orece el borde del corazón.

C A P I T U L O 23 Manifestaciones clínicas de la enfermedad cavilarla pleural y mediastínica 347

realizarse en todos los casos de efusión pleural. El

identificación de las células malignas en la efusión.La aspiración con aguja fina o biopsia transtorácicapuede realizarse para obtener muestras para la eva-luación cítológica de la propia masa. Las biopsiastranstorácicas pueden obtenerse con relativa seguri-dad, en particular si la lesión es sólida más que quís-tica. La ultrasonografía puede ser de utilidad paradeterminar la consistencia de la masa y tambiénpuede aprovecharse para guiar el muestreo. Comoalternativa, ios sitios para el muestreo pueden deter-minarse a partir de dos incidencias radiográficas deltórax. El área mediastínica dorsal y el corazón debenevitarse cuando se obtienen muestras de biopsia. Laexploración quirúrgica puede ser necesaria para labiopsia de lesiones diminutas, cavilarías y las conti-guas a! corazón o vasos sanguíneos mayores. En esemomento debería intentarse la ablación completa

Las recomendaciones específicas para el manejo delos perros y gatos con neoplasias mediastfnicas seencuentran en el capítulo 81.

NEUMOMEDIASTINOEl neumornediastino se identifica en las radiografías,

cutáneo o neumotorax pueden presentarse en forma

concurrente o secundaria. La afección respiratoria amenudo se relaciona con el neumotorax. El .aire me-diastínico por lo común proviene de la ruptura o

por mordeduras del cuello o cambios repentinos enlas presiones ¡ntratorácicas inducidos por accesos tu-sivos, traumatismos romos o esfuerzos respiratoriosexcesivos contra vías aéreas obstruidas. Las causasiatrogénicas potenciales incluyen lavado traqueal,traqueostomía, intubación endotraqueal (particular-mente en felinos, con o sin estile) y presiones exage-radas del manguito del tubo endotraqueal. El airetambién puede ingresar al mediastino mediante des-garros esofágicos.

El reposo estricto en ¡aula está indicado para lospacientes con neumornediastino a los efectos de fa-cilitar el sello natural del desgarro. Si el aire continúa

traqueales o bronquiales que pueden repararse concirugía.

LECTURAS SUGERIDAS

ven cases, / Am Aritm Hosp Assoc 23:89, 1 987.

Procí 17:255, 1987.Forrester SD, Troy CC, Fossum TW: Pleural effusions: pathophysio-

logy and diagnostic considerations, Competid Cont Ed Pracl Ver10:121, 1988.

CAP

Métodos dediagnósticopara el mediastinoy la cavidad pleural

RADIOGRAFÍA, -348Cavidad pleural, 348Mediastino, 349

ECOGRAFIA, 350

PUNCIÓN TORÁCICA, 351

TUBO TORÁCICO: INDICACIONESY COLOCACIÓN, 352

RADIOGRAFÍA

Cavidad pleuralLa pleura circunda a cada lóbulo pulmonar y reviste lacavidad torácica. Bajo condiciones normales no es vi-sible en los estadios radiológicos y no pueden distin-guirse los lóbulos pulmonares individuales. Las anor-malidades de la pleura y cavidad pleural incluyen en-grosamiento, colectas y neumotorax. El mediastinocanino y felino no es una barrera efectiva entre los la-dos izquierdo y derecho del tórax y por lo tanto el hi-drotórax o neumotorax suelen ser bilaterales.

Engrasamiento pleuralEl engrasamiento pleural asume la apariencia de unalínea delgada con densidad de líquido entre los lóbu-los pulmonares donde la pleura es perpendicular alhaz de rayos X. Estas líneas se arquean desde la perife-ria hacia la región biliar y se las conoce como líneas defisura pleura!. Las líneas pueden presentarse como re-sultado de enfermedad pleural previa y la resultante fi-brosis, pleuritis activa leve o una efusión pleural de es-caso volumen. Puede ser una observación incidentalen los perros gerontes. La infiltración pleural con célu-

C A P I T U L O 24 Métodos de diagnóstico para d mediastino y la cavidad pleural 349

Figura 24-1 A, Placa radiográfica lateral de un p¿lino con colecta pleural. Véase el texto. B, Proyectrodorsal que muestra una colecta unilateral.

las cancerosas en ge a colecta más que en-

Efusión pleuralLa efusión pleural se visualiza en las radiografías des-pués que se acumulan 50-100 mi dentro de la cavi-dad pleural, dependiendo del tamaño del paciente.

La efusión temprana asume la apariencia de líneas defisura pleural y puede confundirse con el engrosa-miento. A medida que el líquido se acumula, los ló-bulos pulmonares se retraen y los bordes lobulares seredondean. El redondeamiento de los ángulos cau-dodorsaies de los lóbulos caudales es en especial lla-mativo. El líquido hace silueta con el corazón y eldiafragma oscureciendo sus límites. Los pulmonesflotan en la parte superior del líquido, desplazando latráquea hacia dorsal y causando la ilusión de unamasa mediastínica o cardiomegalia (fig. 24-1, A). Alacumularse más líquido, el parénquima pulmonarparece anormalmente denso como resultado de laexpansión incompleta y eventualmente del colapsode los lóbulos. Los lóbulos colapsados deben exami-narse con cautela por indicios de torsión (véase pág.283). Las bolsas de colecta o efusión unilateral indi-can la posibilidad de adherencias pleurales concu-rrentes (fig. 24-1, 6).

La evaluación radiográfica crítica de las estructurasintratorácicas, incluyendo pulmones, corazón, diafrag-ma y mediastino, no puede realizarse en los pacientescon colectas hasta que sea drenado el líquido. La in-terpretación de las placas radiográficas obtenidas enpresencia de colectas tiende a los errores. Una excep-ción a esta regla es la observación de asas intestinalesgaseosas en el tórax, lo cual brinda el diagnóstico deherniación diafragmática.

NeumotoraxEl neumotorax es la presencia de aire en el espaciopleural. En las radiografías puede notarse una opaci-dad de aire sin vasos o vías aéreas entre los lóbulospulmonares. El parénquima pulmonar a menudo esmás denso que el aire en el espacio pleural debido ala expansión incompleta. El corazón en general seeleva por encima del esternón, con una opacidad deaire entre estas dos estructuras {fig. 24-2). Las placasradiográficas deben explorarse por indicios de posi-bles etiologías del neumotorax, tales como lesionescavitarias o traumatismo de la pared torácica. Para laevaluación precisa del parénquima pulmonar, el airedebe extraerse para facilitar la expansión de los pul-mones.

MediastinoEl mediastino craneal y caudal contiene al corazón ylos grandes vasos, esófago, ganglios linfáticos y es-tructuras de sostén asociadas. Las anormalidades ra-diográficas que interesan al mediastino comprenden

lesiones en masa), desplazamiento y anormalidad re-sidentes en estructuras dentro del mediastino (por ej.,megaesófago).

Figura 24-2 Placa radiográfica lateral de un paciente caninocon neumotorax y neumomediastino. El neumotorax es levey expresado por la elevación del corazón por encima del es-ternón. Con iluminación de alta intensidad colocada por de-trás de la radiografía, también se pudo advertir la retracciónde los bordes pulmonares. Es posible visualizar la pared ex-terna de la tráquea y los vasos sanguíneos mayores en el me-diastino anterior debido al neumomediastino. También se vi-sualiza el tubo torácico colocado para estabilizar la condicióndel paciente ¡flechas).

El neumomediastino es la acumulación de aire enel mediastino. Si existe neumomediastino, la paredexterna de la tráquea y otras estructuras mediastínicascraneales como el esófago, ramas mayores del arcoaórtico y vena cava craneal serán contrastadas contraaquel (véase fig. 24-2). Estas estructuras no son visi-bles bajo condiciones normales.

Las opacidades de tejido blando anormales pue-den presentarse en el mediastino anterior, aunqueuna colecta pleural concurrente a menudo oscurecetales anormalidades. Las lesiones localizadas puedenrepresentar neoplasías, abscesos, granulomas o quis-tes (véase fig. 23-1). La enfermedad menos discretapuede ocasionar un ensanchamiento genera! del me-diastino que supera al ancho vertebral en las proyec-ciones ventrodorsales. Los exudados, edema, hemo-rragia, infiltración tumoral y depósitos grasos puedencausar ensanchamiento mediastínico. A menudo pue-de observarse megaesófago en el mediastino anterior,de manera especial con las proyecciones laterales.

La vena cava caudal y aorta suelen ser visibles enel mediastino caudal. Las anormalidades mediastínJ-cas caudales más corrientes son el megaesófago y laherniación diafragmática. El megaesófago es una im-portante consideración en los pacientes con signosrespiratorios porque es una etiología habitual de neu-monía por aspiración.

El mediastino normalmente se localiza en el centrode la cavidad torácica. En presencia de enfermedades,se puede desviar hacia un lado y esto se Identifica me-diante un desplazamiento postural del corazón en lasimágenes ventrodorsales o dorsoventrales. El colapsolobular pulmonar, lobectomía y adherencias del me-diastino a la pared torácica pueden provocar desvíomediastínico en la misma dirección. Las lesiones ocu-pantes pueden hacer que el mediastino se desplaceen la dirección opuesta.

Los ganglios linfáticos y el corazón son estructu-ras mediastínicas, pero se las considera por separadopara asegurar una evaluación cautelosa. Los gan-glios esternales se localizan inmediatamente en dor-sal del esternón cerca de la entrada torácica a nivelde las primeras tres esternebras (fig. 24-3). El agran-damiento se observa en las placas laterales y tiene laapariencia de una masa discreta. Los ganglios hilia-res se localizan en la base del corazón en proximi-dad de la carina. El agrandamiento se aprecia comoun incremento generalizado de opacidad de tejidoblando en la región perihiliar y es más frecuente enlas incidencias laterales. El agrandamiento de losganglios linfáticos es común en pacientes con linfo-ma, neoplasias metastásicas o infecciones micótícas.

infecciosa potencialmente puede motivar el agran-damiento linfoglandular. Otras consideraciones enlos casos de incremento de la opacidad perihiliarcomprenden el agrandamiento atrial y los tumoresde la base cardíaca.

La evaluación del corazón se describe en los capí-tulos 1 y 2. La enfermedad cardíaca puede causaranormalidades radiológicas que interesan al sistemarespiratorio. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca de-recha y efusión pericárdica pueden causar colectapleural y la Insuficiencia cardíaca izquierda puede cur-

pulmones. El agrandamiento cardíaco puede causarelevación de la tráquea distal. El agrandamiento atrializquierdo puede generar el arqueamiento lateral delos troncos bronquiales principales en las imágenesventrodorsales o dorsoventrales (signo del "cow-boy"), compresión troncal bronquial e incremento dela opacidad perihiliar.

ECOGRAFIA

La ultrasonografía está indicada en la evaluacióndiagnóstica de pacientes caninos y felinos con colec-tas pleurales para investigar la presencia de masas, her-niación diafragmática, torsión lobular pulmonar y en-fermedad cardíaca. Pueden identificarse masas medias-

C A P I T U L O 24 Métodos de diagnóstico para el mediastino y la cavidad pleural

Figura 24-3 Placa radiográficatorácica lateral de un paciente ca-

linfadenopatía esternal e hiliar. Elganglio esternal es la opacidad detejido blando apoyada sobre lamitad caudal de la segunda ester-nebra. Los ganglios hiliares seidentifican por el incremento dela opacidad de tejido blando aire-

tínicas en el parénquima pulmonar adyacentes a lapared corporal y con extensión intratorácica desdela pared corporal y evaluarse su ecogenícídad. La ul-trasonografia también puede emplearse para guiar losinstrumentos de biopsia hasta la lesión, aunque sólolas masas sólidas pueden muestrearse con seguridad.La ecografía también es de utilidad para la colocaciónde agujas en las toracocentesis de los pacientes conacumulaciones localizadas de líquido pleural. El aireinterfiere con las ondas sónicas, de modo que no sepueden explorar las estructuras circundadas por elpulmón aireado.

PUNCIÓN TORÁCICALa punción torácica está indicada para la recolecciónde muestras en pacientes caninos y felinos con efu-sión pleural, remover líquido o aire pleural estabilizan-do la condición en casos con deterioro ventilatorio yantes de la evaluación roentgenográfica del tórax enpresencia de líquido o aire pleural. Las complicacio-nes potenciales de la toracocentesis son el neumoto-rax ocasionado por laceración pulmonar, hemotóraxy piotórax iatrogénico. Las complicaciones son rarasen extremo si se emplea una técnica minuciosa.

La punción torácica se realiza con el paciente endecúbito lateral o esternal, buscando la postura queresulte menos estresante. El líquido o aire por lo usualse presentan en forma bilateral a través de todo el es-pacio pleural y se los puede recuperar desde el sépti-

mo espacio intercostal mediante la colocación de agu-ja aproximadamente a dos tercios de la distancia des-de la unión costocondral hacia el raquis. Si los intentosiniciales son infructuosos, se prueban otros sitios cam-biando la postura corporal. El líquido puede recupe-rarse con mayor facilidad desde los sitios dependientesde la gravedad y el aire desde los opuestos. Las radio-grafías torácicas son de utilidad para seleccionar los si-tios de recolección para los procesos localizados. La ul-trasonografia es de provecho para guiar la colocaciónde la aguja para la recolección de líquido pleural.

En el sitio de ¡a toracocentesis puede administrarseun anestésico local. La sedación rara vez es requerida.El sitio es rasurado y preparado en forma aséptica y elprocedimiento se realiza con una técnica estéril. Seemplean un catéter mariposa, llave de tres vías y je-ringa. La remoción de líquido o aire mediante jeringase asocia con movimiento y la tubuladura de! catétermariposa impide que tal movimiento afecte la posi-ción de la aguja dentro de la cavidad torácica.

El aire y la mayor parte de las colectas pueden ex-traerse mediante un catéter mariposa calibre 21. Pue-de requerirse un catéter más grande para recolectarlíquidos muy viscosos, como el presente en la perito-nitis infecciosa felina o exudados sépticos. La llave detres vías se acopla al catéter para evitar que el aire in-grese en el tórax durante las manipulaciones con lajeringa.

Con la llave al catéter cerrada, la aguja es avanza-da a través de la piel. La aguja y la piel se muevencerca de dos espacios intercostales hasta el sitio de re-

352 RTE 2 ledades i

colección real. Esta técnica impide que el aire ingreseen ei tórax a través del tracto de la aguja después delprocedimiento. La aguja es luego avanzada dentrodel tórax en forma inmediata por delante de la costi-lla para evitar los vasos y nervios intercostales.

La aguja se mantiene con una mano apoyada so-bre la pared torácica para que no se mueva en rela-ción con las respiraciones o movimientos del animal.Luego se acopla la jeringa a la llave de tres vías, seabre la válvula y se intenta la aspiración. Puede sernecesaria cierta reubicación de la aguja para mante-ner el flujo de aire o líquido.

Una alternativa del catéter mariposa es un catéterEV sobre la aguja (fig. 24-4). En los perros grandes sepuede utilizar un catéter calibre 14 a 16 de 3 1 /4 o 51 /4 pulgadas (8-1 3 cm). Estos catéteres son blandos ymenos traumáticos que los mariposa dentro del espa-cio pleural y permiten reubicar al paciente o girarlopara mejorar la extracción del líquido o aire. Asimis-mo, se pueden crear orificios laterales en el catéter pa-ra incrementar la captación del ííquido. Estos orificiosse crean con hoja de bisturí y en forma estéril. Debenestar espaciados y no ser mayores de un tercio de lacircunferencia del catéter porque éste podría romper-se dentro del paciente durante la remoción. La tubula-dura de extensión y una llave de tres vías se acoplan alcatéter en forma inmediata después de la colocación.

gico y microbiológico, se extrae todo el líquido o aireque sea posible, excepto en el caso de un hemotórax.SÍ los intentos repetidos de recuperar líquido son in-fructuosos, se considera la colocación de un tubo to-rácico.

La aflicción respiratoria asociada con el hemotóraxa menudo es el resultado de una hemorragia aguda,más que la incapacidad para expandir los pulmones.En tal circunstancia, se extrae la mínima cantidad de

colecta necesaria para estabilizar la condición del en-fermo. El resto será reabsorbido (autotransfusión) pa-

TUBO TORÁCICO: INDICACIONESY COLOCACIÓN

La colocación del tubo torácico está indicada para elmanejo de los pacientes caninos y felinos con piotó-rax (véase cap. 25) o con neumotorax si el aire conti-núa acumulándose a pesar de las evacuaciones reite-radas de la cavidad pleural con toracocentesis. Los tu-bos torácicos evitan que el líquido o aire se acumulendentro del espacio pleural hasta que resuelva la etio-logía subyacente. En ocasiones son necesarios paraobtener material para análisis si la toracocentesis noes satisfactoria o si hay intenciones de realizar la pleu-rodesis. La punción torácica y terapia antichoque seindican para la estabilización del enfermo en condi-ción riesgosa antes de la inserción del tubo torácico.

La principal complicación de los tubos torácicos esel neumotorax inducido por fugas en el aparato. Losanimales con tubos torácicos deben ser vigilados concuidado en todo momento para asegurar que no alte-ren las conexiones de las tubuladuras, arranquen eldispositivo de manera que las fenestraciones quedenafuera de la pared corporal o mordisqueen los tubos.Cualquier fuga en e! sistema puede redundar en un

ñutos. Si un paciente con un tubo torácico debe que-darse solo, el tubo se clampea cerca de la pared cor-poral y se lo protege con material de vendaje. Tam-bién se pueden producir el hemotórax, piotórax iatro-génico y neumotorax causados por laceración pulmo-nar, pero estos inconvenientes en general se previe-nen con una técnica aséptica minuciosa.

Figura 24-4 Los catéteres sobrela aguja de calibre 14 a 16 son

los catéteres mariposa y el pa-ciente puede ser reposicionadopara maximízar el drenaje. Se

(flechas), según lo detallado enel texto.

C A P I T U L O 24 Métodos de diagnóstico para ei mediastino y la cavidad pleural ! HA 353

Los tubos torácicos pediátricos pueden obtenerse hasta alcanzar el largo predeterminado mientras sea partir de las compañías de suministros hospitala- extrae el estilete o hemostática (véase fig. 24-5, f).ríos. Poseen fenestraciones múltiples, están calibra- Puede emplearse una técnica alternativa para mi-dos en todo su recorrido y son radiopacos. También nimizar el traumatismo pulmonar ocasionado por elpueden utilizarse los tubos de alimentación esteriliza- empuje del tubo a través de la pared corporal. En estados. Se les puede agregar fenestraciones, pero la re- técnica, después que se ha realizado la incisión cutá-sistencia del tubo no se afecta si los orificios se ubi- nea y colocado la sutura en bolsa de tabaco, un asis-can muy cercanos entre sí. El tubo debe tener un ta- tente parado en craneal del paciente arrastra la pielmaño que ajuste entre las costillas. Antes de la coló- del tórax hacia adelante de modo que la abertura cu-cación el extremo del tubo se ocluye con un adapta- tánea en el décimo espacio quede a la altura del sép-dor de jeringa, llave de tres vías y un clamp de tubo timo (fig. 24-6). Con la piel mantenida en tal posi-flexible (fig. 24-5, A). ción, la hemostática se utiliza para la disección roma

La colocación del tubo torácico debe seguir una de la musculatura torácica e intercostal hasta alcanzartécnica estéril. En un paciente con enfermedad unila- la pleura. En este punto el tubo torácico con el estile-teral, el tubo se coloca en el lado afectado del tórax. te o hemostática es impulsado con facilidad a travésEn los casos bilaterales se puede utilizar cualquiera de de la pleura dentro del tórax con una fuerza mínima,los laterales. La zona lateral sobre el costillar caudal es Entonces el tubo es avanzado y la piel liberada,rasurada y preparada en forma aséptica. Ei animal es El aire se succiona dentro de la cavidad pleuralsedado y se aplica un anestésico local SC en el déci- durante la colocación del tubo sin importar la meto-mo espacio intercostal y dentro de los tejidos subcu- dología utilizada. Este aire debe extraerse en formatáñeos, músculos intercostales y pleura hasta el sépti- inmediata a través del tubo empleando una jeringarno espacio. La orientación dorsoventral es de medio de 35 ce. Luego se ajusta con firmeza la sutura ena dos tercios de la distancia desde la unión costocon- bolsa de tabaco alrededor del tubo. En el punto dedral hasta la musculatura toracolumbar. Esta distancia entrada en la piel, el tubo se une a la pared corporaldebe corresponder con el nivel donde las costillas tie- suturando una cinta creada como mariposa alrede-nen máximo arqueamiento. dor de aquel (fig. 24-5, F). Esto impide que el tubo

El largo del tubo a introducir dentro del tórax de- sea arrancado en caso que la tubuladura reciba ten-be determinarse a partir de las placas radiográficas o siones accidentales. La abertura en la piel se cubremediante puntos de referencia externos. El tubo de- con torunda estéril que contiene ungüento antisépti-bería extenderse desde el décimo espacio intercostal co. Alrededor del tubo se aplica un vendaje livianohasta la primera costilla. Las fenestraciones no de- para mantenerlo contra la pared torácica. Este ven-ben extenderse fuera del punto de salida de la cavi- daje no debe estar muy ajustado para no reducir ladad pleural. elasticidad de la pared torácica e incrementar el tra-

Se realiza una incisopundón en la piel en el décimo bajo respiratorio en pacientes deteriorados. El cíampespacio intercostal. Se aplica una sutura en bolsa de ta- para tubos flexibles se coloca sobre el tubo entre elbaco alrededor de la abertura y se deja sin ajustan En paciente y la llave de tres vías como protección adi-algunos tubos torácicos para uso humano existen esti- cional contra el neumotorax cuando no se aplica suc-letes. Los tubos torácicos más pequeños y los de ali- ción al tubo. Siempre se colocan collares isabelinos,mentación se insertan con la ayuda de una pinza he- porque una simple mordedura a través del tubo pue-mostática curva. Ei extremo del tubo se toma con la de resultar fatal.punta de la hemostática con el tubo paralelo al cuerpo Las radiografías torácicas se indican para evaluar lade la pinza (véase fig. 24-5, 6). posición del tubo y la eficacia del drenaje. Se deben

El tubo, con el estilete o pinza hemostática, se tu- solicitar dos proyecciones. En la situación ideal el tu-neliza por el subcutáneo desde el décimo hasta el bo debería extenderse a lo largo de la zona ventralséptimo espacio intercostal. Si se emplea hemostáti- del espacio pleural hasta la entrada torácica. El signoca, la punta se orienta alejada del cuerpo del paciente más importante de una intubación adecuada es la au-(véase fig. 24-5, C). Una vez que la punta alcanza el sencia de áreas de colectas persistentes. Si ellas persis-séptimo espacio intercostal, el estilete o hemostática ten, debe reubicarse el tubo o se coloca un segundose colocan perpendiculares a la pared torácica. La pal- tubo en el lado opuesto.ma de la mano se ubica sobre el extremo del estilete Una vez que el tubo está en el lugar y su posicióno hemostática y el tubo se empuja a través de la pa- se considera favorable, la ubicación y eficacia del dre-red corporal con un movimiento rápido (véase fig. naje deben supervisarse regularmente mediante radio-24-5, D). Una vez que el tubo ha ingresado en el es- logia torácica, por lo general cada 24-48 horas. El pa-pado pleural, se lo avanza con rapidez hacia adelante cíente también debe vigilarse por la emergencia de

354 ~ff^ P A R T E 2 Enfermedades respir;

:

Figura 24-5 A a F, Coloi

Véase el texto.

i de un tubo torácico.

C A P I T U L O 24 Métodos de diagnóstico para el mediastino y la cavidad pleural

complicaciones secundarias. Estas incluyen infección y

derrame de aire. El vendaje debe cambiarse a diario

como mínimo. El sitio donde el tubo ingresa en la piel

debe evaluarse por signos de inflamación o enfisema

subcutáneo. El tubo y las suturas cutáneas deben ex,- LECTURAS SUCERIDAS

minarse por signos de movimiento. La piel alrededor Suter PF. Thmic radivapl,r¡ Wett!w¡l_ switzerland, 1994, Peter,del tubo se mantiene limpia y se aplicada una torunda Suter.

CAPITULO 25

*

Enfermedadesde la cavidad pleural

PIOTORAX, 356

QUILOTORAX, 359

NEUMOTORAX ESPONTANEO, 362

EtiologíaLa exudación séptica en la cavidad pleural se denomi-na piotórax. Puede derivar de cuerpos extraños, loscuales pueden migrar dentro del tórax luego de serinhalados; heridas punzantes a través de la pared torá-cica, esófago o vías aéreas mayores; o la extensión deuna infección pulmonar. La enfermedad a menudo esidiopática, de manera particular en pacientes felinos.

Características clínicasLos perros y gatos con piotórax tienen manifestacio-nes clínicas referibles a efusión pleural y formación deabscesos, que pueden ser agudas o crónicas. Incre-menta el esfuerzo inspíratorio y en la auscultación to-rácica se nota disminución de los sonidos pulmonares.La fiebre, letargía, anorexia y pérdida ponderal soncomunes. Los pacientes pueden llegar a la atención

DiagnósticoEl piotórax se diagnostica sobre la base de los hallaz-gos en la radiología torácica y evaluación citológica

C A P I T U L O 25 Enfermedades de la cavidad pleural

Figura 25-1 Prepara-ción otológica de un es-pécimen de colecta pleu-

nan los neutrófilos dege-nerativos y son prevalen-tes las bacterias intracelu-lares y extracelu lares (He-chas). Se identifican baci-tos y cocos.

del líquido pleural. Las placas radiográficas del tóraxse emplean para confirmar la presencia de la colectapleural y determinar si hay enfermedad localizada,unilateral o bilateral. En la mayoría de los casos, el lí-quido se esparce a través de todo el espacio pleural.La observación de colectas localizadas indica la posi-ble presencia de fibrosis pleural, masas o torsión lobu-lar pulmonar. Las placas radiográficas torácicas sevuelven a tomar después de extraer el líquido paraevaluar el corazón y parénquima pulmonar por indi-cios de patología subyacente (por e]., neumonía bac-teriana), causa del piotórax. La identificación de unexudado séptico mediante el análisis del líquido pleu-ral establece el diagnóstico de piotórax.

La citología demuestra una inflamación supurativaséptica, excepto en los casos medicados con antibió-ticos (véanse cap. 23, fig. 25-1). El líquido pleuralsiempre debe evaluarse con la coloración de Cram ycultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos. En mu-chos perros y gatos, se presenta más de un microbioy los anaerobios son frecuentes. En algunos casos, lasbacterias no crecen en los cultivos a pesar de la evi-dencia citológica de su presencia. Los organismos co-mo Actinornyces y Nocardio en particular no crecenbien si los especímenes se cultivan con los procedi-mientos rutinarios. En consecuencia, un cultivo nega-tivo no descarta el diagnóstico de piotórax.

TratamientoLa terapia médica para el piotórax comprende antibió-

ticos, drenaje de la cavidad pleural y atención de sos-tén (por e]., fluidoterapia) apropiada. Los antibióticosinicialmente se administran por la ruta EV. SÍ están dis-ponibles, los resultados culturales y de sensibilidad seemplean como base para seleccionar las drogas antimi-crobianas. La ampicilina (22 mg/kg cada 6-8 horas) esuna buena opción de comienzo. Es efectiva contra losanaerobios y muchos aerobios, aunque carece de efi-cacia en algunos casos de Bacillus fragilis debido a laproducción de fi-lactamasa. Esta resistencia enzimáticapuede superarse con el uso de amoxicilina/clavulanato(20-25 mg/kg cada 8 horas). Dado que esta droga noestá disponible en formulaciones EV, el tratamiento ini-cial consiste en ampicilina y sulbactama, otro inhibidorde la |3-lactamasa, hasta tanto la medicación oral seaadecuada. La dosis de ampicilina con sulbactama sedetermina a partir de la primera (22 mg/kg EV cada 8horas). La clindamicina (5,5-11 mg/kg cada 12 horas)es efectiva contra la mayoría de los anaerobios, inclui-do el B. fragilis, pero se requiere un segundo antibióti-co, como la enrofloxacina o un amínoglucósido, paracombatir a los aerobios gramnegativos.

Los antibióticos orales se utilizan cuando se notaevolución favorable, por lo usual en el momento de laextracción del tubo torácico. La antibioticoterapia bu-cal se continúa durante 4-6 semanas.

El drenaje del exudado séptico es parte esencialdel tratamiento del piotórax. Sí bien el tratamientocon el antibiótico a menudo induce una marcadamejoría inicial en la condición clínica del paciente,

358

los signos en general recurren y son más factibles las

fibrosis o los abscesos (fig. 25-2). Los tubos torácicos

den emplearse para evitar la acumulación de exuda-dos durante los días iniciales de la antibioticoterapia.Los perros y gatos en condición riesgosa se deben es-tabilizar con punción torácica y terapia antichoqueantes de la intubación del tórax. La toracocentesis in-

tarlo y no se la recomienda con fines terapéuticos amenos que el propietario no acepte el costo de colo-car un tubo torácico.

La colocación del tubo torácico y la valoración desu ubicación se analizan en la página 352. Los anima-les probablemente respondan con mayor celeridadmediante la succión constante del exudado desde eltórax. La succión constante se aplica con bomba y unsistema de recolección con válvula de una sola vía pa-ra evitar que el aire o líquido ingrese dentro del tórax.El grado de succión también puede ajustarse. Para talfinalidad puede servir un sistema de tres frascos her-méticos. Estos pueden adquirirse en compañías de su-

también se pueden adquirir unidades descartables deempleo pediátrico (por ej., Thora-Seal III, SherwoodMedical, St. Louis, Mo.). Se emplea una presión desucción inicial de 10-15 cm H2O, pero dependiendode la viscosidad de la colecta y colapsabilidad de lostubos, los valores pueden ser mayores o menores. Los

sistemas de recolección deben vigilarse con cautelapor la presencia de fugas o disfunciones que podríanprovocar un neumotorax fatal.

La succión intermitente con jeringa puede ser sa-tisfactoria si no es factible la succión constante. En lasituación ideal, la colecta debe extraerse cada 2 horasdurante los primeros días de tratamiento, haciendolos ajustes para el drenaje continuado durante la no-che. Dentro de los pocos días el volumen de líquidoproducido disminuirá y el intervalo puede prolongar-se. Si no es posible la atención intensiva, se deberíaintentar el tórax ai menos una vez en la tarde para re-ducir la acumulación nocturna del exudado.

El lavado de la cavidad torácica se realiza 2 veces aldía. Consiste en la remoción de la colecta seguida porla infusión lenta de solución salina estéril calentadadentro del tórax. El volumen de infusión es de unos10 ml/kg, pero el procedimiento debe suspenderse sihay una reacción dísneíca. A continuación el pacientees girado con suavidad de lado a lado y luego se ex-trae el líquido. Durante todas las maniobras se deberespetar una técnica estéril. El volumen recuperado se-rá de casi el 75% del infundído. SÍ se recupera menoslíquido, esto puede señalar que el tubo torácico ya noestá brindando un drenaje conveniente.

Las placas radiográficas torácicas se toman cada24 a 48 horas para asegurar que el tórax se está dre-nando por completo. La falta de una vigilancia radio-gráfica del drenaje puede llevar a la prolongación cos-tosa del cuidado intensivo requerido para el manteni-

Figura 25-3 Sistema de drenaje torácico con tres frascos.Todos los frascos, tubos y conexiones deben ser herméticosy las superficies internas estériles. El primer frasco (I) estáconectado al paciente. El tubo desde el animal (o) ingresasor la parte superior del frasco y en él se colecta el líquidodel espacio pleural. Un tubo (fa) sale del frasco 1 y se conec-ta con el 2 (2). El frasco 2 contiene agua. El tubo del frasco1 ingresa en el 2 por debajo de la línea de agua, creando unsetto que funciona como válvula de una sola vía (flecha an-cha sólida, línea de agua; flecha ancha abierta, final del tu-bo)- Un tubo (c) sale del frasco 2 e ingresa en el 3 (3). Otro:ubo (d) abandona el frasco 3 y se conecta a la bomba desucción. El frasco 3 también contiene agua. Un tubo (e) saledesde el frasco 3 y se abre al aire ambiente. El otro extremode este tubo está colocado por debajo del agua (flecha an-cho sólida, línea de agua; flecha ancha abierta, final del tu-bo). La distancia desde el nivel del agua hasta el extremode) tubo controla la cantidad de succión dentro del sistema.En general se emplea una distancia de 10-15 cm (de agua),oe'o se requieren ajustes individuales. La dirección de la suc-ción está señalada por las flechas delgadas.

También deben medirse las concentraciones séri-cas de los electrólitos. Muchos perros y gatos con pio-tórax están deshidratados y anoréxicos en la presen-tación y requieren fluidoterapia EV. Puede ser necesa-ria la supiementación de los líquidos con potasio.

La decisión de suspender el avenamiento y extraerd tubo torácico se fundamenta en el volumen de! lí-a:.ido y características otológicas. El volumen del líqui-

C A P I T U L O 25 Enfermedades de la cavidad pleural

do recuperado debe disminuir a menos de 2 ml/kg/día. A diario se preparan extendidos del líquido para suestudio otológico. Las bacterias ya no deben estar pre-sentes intra o extracelularmente. Los neutrófilos persis-tirán pero ya no parecen degenerativos (fig. 25-4).Cuando estos criterios se ven satisfechos y no hay bol-sas de líquido en las radiografías torácicas, el tubo seretira y el paciente se vigila clínicamente durante unmínimo de 24 horas por el desarrollo de neumotorax orecurrencia de la colecta. Estos inconvenientes poten-ciales se evalúan con mayor sensibilidad mediante laradiología torácica.

Las radiografías torácicas se controlan 1 semanadespués de la extracción del tubo y a la semana ymes de concluir la antibioticoterapia. Estas radiogra-fías se indican para identificar nidos localizados deenfermedad como un cuerpo extraño o absceso ydetectar la recurrencia del piotórax antes que se acu-mulen grandes cantidades de líquido pleural. Talesnidos a menudo son invisibles cuando existen colec-tas voluminosas o se está implementando la terapiaagresiva.

La toracotomía exploratoria se indica para la re-moción de un nido infeccioso sospechoso y en aque-

co. En la última circunstancia, puede ser necesaria lacirugía para eliminar tejido fibrótico y enfermo o unobjeto extraño. La falta de respuesta se evidencia porla necesidad continua del tubo torácico durante másde 1 semana después de dar comienzo al tratamientoapropiado.

Pronóst/co

La mayoría de los casos de piotórax son idiopáticos. Elpronóstico para los pacientes con piotórax es buenosi se reconocen en forma precoz y se tratan de mane-ra agresiva. Las complicaciones a largo plazo como lafibrosis pleural y enfermedad pulmonar restrictivasson poco comunes.

La cirugía exploratoria es necesaria para asegurarla resolución completa del problema en los perros ogatos con cuerpos extraños en la cavidad torácica.Los cuerpos extraños radiolúcidos pueden ser de loca-lización difícil y el pronóstico para el piotórax secun-dario a ellos es más reservado. Los objetos extrañostorácicos por lo usual son aristas vegetales migrato-rias. Son raras en felinos y más frecuentes en las razasdeportivas de los perros en los estados como Califor-nia donde son abundantes las colas de zorro.

QUILOTORAXEtiología

quilotórax es la acumulación de quilo dentro de IEl qui

*»'

1 «>-

Figura 25-4 Preparacióncitológica de un espéci-men de colecta pleura! deun paciente felino tratadocon éxito de su piotóraxmediante drenaje con tu-bo torácico y antibióticos.Comparando con el líqui-

25-1, el recuento de célu-

'*'

cavidad torácica. El quilo se origina a partir del con-ducto torácico, el cual transporta un líquido abun-dante en triglicéridos desde los linfáticos intestinalesy lo vacfa dentro del sistema venoso en el tórax ante-rior. El líquido también contiene línfocitos, proteínasy vitaminas liposolubles. La ruptura del conducto to-rácico postraumática puede causar un quilotóraxtransitorio. Sin embargo, la mayor parte de los casosno se relacionan con la ruptura ductal. Las posiblesetiologías del quilotórax ¡diopático comprenden lin-fangiectasia generalizada, inflamación y obstruccióndel flujo linfático. El flujo se puede obstruir por moti-vos físicos, como una neoplasia, o ser el resultado deun incremento en las presiones venosas.

El quilotórax se puede categorizar como congéní-to, traumático o atraumático. El quilotórax congéni-to se presenta en los Lebreles afganos. Puede existiruna predisposición congénita en animales afectadospor el quilotórax en el curso posterior de la vida. Loseventos traumáticos que inducen quilotórax puedenser quirúrgicos (por ej., toracotomía) o no quirúrgi-cos (por ej., impacto de un automotor). Las neopla-sias, en particular el linfoma mediastínico felino, esuna causa atraumática importante de quilotórax. Lostumores pueden invadir u obstruir el conducto torá-cico. Otras causas atraumáticas de quilotórax inclu-yen cardiomiopatía, dirofilariasis, enfermedad peri-cárdica y otras etiologías de insuficiencia cardíaca de-recha, torsión lobular pulmonar, herniación diafrag-mática y linfangiectasia sistémica. En la mayoría delos casos no se logra identificar una etiología prima-

ria y el diagnóstico corresponde al de un quilotóraxidiopático.

Características clínicasEl quilotórax puede ocurrir en perros o gatos decualquier grupo etario. El Lebrel afgano parece estarpredispuesto. La manifestación clínica primaria es laaflicción respiratoria típica de la colecta pleural. Sibien la disnea es de naturaleza aguda, en generalhay signos más sutiles durante más de 1 mes. La le-targía, anorexia, pérdida ponderal e intolerancia a laactividad son habituales. La tos también puede estarpresente.

DiagnósticoEl quilotórax se diagnostica sobre la base de la colec-ta pleural en las radiografías torácicas y la identifica-ción del quilo mediante la evaluación citológica ybioquímica del líquido recolectado con toracocentesis(véase pág. 345). En sangre periférica puede haberlinfopenia y panhipoproteinemía.

Una vez que se ha reconocido el quilotórax, se rea-lizan métodos diagnósticos complementarios paraidentificar una potencial enfermedad subyacente (ta-bla 25-1). Estos incluyen ultrasonografía torácica, eco-cardiografía, examen de microfilarias y prueba de an-tígeno adulto para dirofilariasis, línfangiografía, y engatos, la medición de las concentraciones de hormo-na tiroidea. La linfangiografía puede emplearse paraidentificar la linfangiectasia, sitios de obstrucción y ra-ra vez, puntos de derrame desde el conducto toráci-

C A P I T U L O 25 Enfermedades de la cavidad pleural

co. La linfangiografía se realiza antes de intentar la li-gadura linfática quirúrgica.

TratamientoLa toracocentesis y fluidoterapia adecuada se utilizanpara estabilizar a los pacientes caninos y felinos conquiloíórax, según se requieran, en la presentación. Pue-de haber alteraciones electrolíticas. Se debe intentaridentificar cualquier etiología subyacente del quilotoraxpara implementar su tratamiento directo. La erradica-ción del problema primario puede redundar en la reso-lución del quilotorax, aunque en general se necesita elmanejo médico para el quilotorax idiopático (véasemás adelante) durante varias semanas o incluso meses.

No se estableció un tratamiento rutinario exitosopara el quilotorax idiopático. Debido a los resultadosrelativamente magros alcanzados con el tratamientoquirúrgico y al hecho que en algunos casos se produ-

en general cada 5-15 días. La guía ecográfica de la

Hemograma completo, panel bioquímico sérico,análisis de orinaEvaluar estado sistémico

Examen citológko de la colectaAgentes infecciososCélulas neoplásicas (en especial linfoma)

Radiología torácica (luego de extraer la colecta)Masas mediastínicas anterioresOtras neoplasiasEnfermedad cardíacaEnfermedad por gusanos cardíacosEnfermedad pericárdica

UltrasonografíaMediastino anterior

Masas

CardiomiopatíaEnfermedad por gusanos cardíacosEnfermedad pericárdicaEnfermedad cardíaca congéníta

Otras densidades de líquido adyacentes a la paredcorporal

Neoplasias

Examen de microfilarias (Knott o filtros) y prue-bas para gusanos cardíacos ocultos

LinfangiografíaValoración preoperatoría/posoperatoria del conduc-

to torácico

aguja durante las punciones es de especial utilidad enla eliminación de bolsas quilosas dentro de la cavidadpleural. Se ofrece una dieta hipograsa completa desdeel punto de vista nutricional, como la Prescription dietw/d (Hill's Pet Products, Topeka, Kan.). El aceite de tri-glicéridos de cadena media ya no se utiliza como su-plemento porque éstos demostraron ingresar en elconducto torácico canino. La opción quirúrgica seconsidera si ías manifestaciones clínicas no han mejo-rado dentro de los 2 a 3 meses.

El manejo médico se puede facilitar con la admi-nistración de rutina, una droga benzopirona. La ruti-na se ha utilizado en personas para el tratamiento dellinfedema. Se piensa que reduce el contenido protei-co de la efusión al modificar el funcionamiento de losmacrófagos. La resorción de la efusión puede enton-ces acrecentarse con reducción de la fibrosis pleural.La droga es de venta libre en las tiendas de alimentosdietéticos. Fossum (1995) investigó una dosis de 50mg/kg cada 8 horas. El propietario debe saber que laeficacia de la rutina no se ha probado en estudios clí-nicos y que la posología es una simple extrapolaciónde la utilizada en pacientes humanos. No se observa-ron reacciones adversas.

El manejo quirúrgico del quilotorax comprende laligadura ductal torácica y la colocación de drenajes.Lamentablemente, la ligadura ductal torácica es exito-sa en la eliminación de la efusión en sólo la mitad delos casos y los drenajes por lo común se vuelven afun-cionales a los meses de su colocación. Si se opta porla cirugía, se realizan ligaduras múltiples del conductotorácico y sus colaterales. Los conductos se identificanmediante linfangiografía preoperatoria y se la deberepetir luego de la ligadura para valorar el éxito delprocedimiento. Asimismo, se colocan comunicacionespleuroperitoneales o pleurovenosas o una malla den-tro del diafragma para permitir que el líquido drene alinterior de la cavidad abdominal. Estos procedimien-tos de drenaje ofrecen una ruta para que el quilo de-rramado reingrese en la circulación sin producir laafección respiratoria asociada con la colecta pleural.La pleurodesis tal vez no sea efectiva en el manejo deeste problema.

PronósticoEl pronóstico para el quilotorax es reservado, a menosque sea de origen traumático o el resultado de unacondición reversible. El quilotorax crónico puede fo-mentar el surgimiento de la fibrosis pleural, la cual asu vez puede ocasionar bolsas de colecta, que impi-den el drenaje completo y por último obstaculizan laexpansión pulmonar. Puede intentarse la descortica-ción quirúrgica de los pulmones, pero el pronósticoen tal caso es malo.

NEUMOTORAX ESPONTANEOEn el neumotorax espontáneo, el aire escapa de los

traumatismos romos o heridas torácicas penetrantes.

tico. Las causas subyacentes comprenden lesionescavilarías pulmonares (cap. 23, pág. 345), neumo-nía, enfermedad tromboembólica resultante de la d¡-rofilariasis, abscesos, granulomas y neoplasias. Es másfrecuente en caninos que en felinos. La aflicción res-piratoria marcada rápida se presenta en el subgrupode pacientes en los cuales se desarrolla neumotorax atensión.

La toracocentesis es de utilidad para la estabiliza-ción inicial de la condición del animal, si la fuga deaire no es exagerada, pero rara vez es adecuada para

en la colocación del tubo torácico con succión conti-nua. En los perros grandes se puede utilizar una vál-vula de Heímlich de una sola vía más que la succión.La terapia quirúrgica está indicada para la mayoríade los casos. En una revisión reciente de 21 pacien-tes, Holtsinger y col. (1993) encontraron que mu-chos perros con neumotorax espontáneo manejadosclínicamente con tubos torácicos y succión por últi-mo necesitaban cirugía durante la hospitalización ini-cial o con la recurrencía posterior para la resoluciónde sus problemas. A menudo no es posible localizarla enfermedad en el preoperatorio y algunas enfer-medades son multifocales. La esternotomía medianase recomienda en general para lograr la exposiciónde todos los lóbulos pulmonares.

La etiología se identifica mediante el examen his-topatológico del tejido pulmonar obtenido durante el

procedimiento quirúrgico. Los perros y gatos maneja-dos en forma conservadora deben evaluarse por pa-

(repetidas después de la expansión pulmonar plena),exámenes fecales por huevos de Paragonimus en re-giones endémicas, pruebas para los gusanos cardía-cos, análisis del líquido de lavado traqueal y tal vez,broncoscopia.

Prescindiendo del tratamiento empleado (tubo to-rácico o cirugía), la recurrenda es una posibilidad. Eldiagnóstico preciso de la enfermedad pulmonar sub-yacente y la determinación del alcance lesional me-diante toracotomía colaboran en la elaboración delpronóstico.

LECTURAS S U G E R I D A S

ligation ir dogs with chylothorax, / Am Vet Med Assoc 193:68,

Fossum TW: Chylothorax—new perspectives and cardiovascularimplications, In Proceedings oí Che 13th Annual Forum oí theAmerican Cottege oí Veterinafy Interna! Medicine, Orlando, Fia.,1995, p 314.

Fossum TW et al: Chylothorax ir cats: 37 cases (1969-1989), j AmVet Med Assoc 198:672, 1991.

failure ¡n 5 cats, I Am Vet Med Assoc 204:84, 1994.

retrospective analysis of 21 cases, / Am Anim Hosp Assoc 29:195,1993.

lonas LD: Feline pyothorax: a retrospective study of twenty cases, /Am Anim Hosp Assoc 19:865, 1983.

thoracic duct ligation in cats with chylothorax: 19 case; i', 987-1992), ¡Am Vet Med Assoc 205:711, 1994.

Turner WD, Brezriock EM: Continuous suction drainage formanagement of canine pyothorax: a retrospective study, I AmAnim Hosp Assoc 24:485, 1988.

Manejo de urgenciade la disnea

GENERALIDADES, 363

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA SUPERIOR, 364

EFUSIÓN PLEURAL Y NEUMOTORAX, 364

ENFERMEDAD PULMONARPARENQUI MATOSA, 365

rr

GENERALIDADES

La dificultad respiratoria es estresante en extremo enlos seres humanos y probablemente también lo sea enpacientes caninos y felinos. Asimismo, es agotadoraen el plano físico global y de la musculatura respirato-ria en particular. Los pacientes con aflicción respiratoriadeben manejarse en forma agresiva, con valoracionesfrecuentes de su estado clínico.

La disnea pronunciada causada por enfermedadrespiratoria con mayor asiduidad desarrolla como re-sultado de la obstrucción de las vías aéreas superiores,enfermedad grave del parénquirna pulmonar (inclu-yendo el tromboembolísmo), efusión pleural o neu-motorax. También debe considerarse la enfermedadcardíaca primaría que redunda en reducción de laperfusión, edematización pulmonar o colecta pleural(véase cap. 1). El examen físico debe realizarse con ra-pidez, prestando particular atención al patrón respira-torio, anormalidades auscultatorias torácicas y tra-queales, pulsos y color/perfusión de las membranasmucosas. Entonces debe intentarse la estabilización dela condición antes de iniciar los métodos diagnósticoscomplementarios.

Los perros y gatos en estado de choque deben tra-

363

P A R T E 2 Enfer edades respirator

tarse con adecuación (véase pág. 421). La mayoría delos animales con aflicción respiratoria marcada se be-neficia con la disminución del estrés y ía actividad, elambiente frío y la suplementación de oxígeno. El re-

pisarse el método menos estresante de suplenienta-ción del oxígeno (véase cap. 27). Una ¡aula de oxíge-no satisface tales objetivos, con ¡a desventaja que elpaciente es inaccesible. La sedación puede ser prove-chosa (tabla 26-1). La terapia más específica dependede la localizador! y etiología de la aflicción respirato-ria (tabla 26-2).

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIASUPERIORLos pacientes caninos y felinos con sospecha de obs-trucción respiratoria superior (véanse cap. 16, tabla

longados, que exacerbarán la obstrucción respiratoriapor introducir tejido blando dentro del lumen aéreo,sobre todo en los casos de obstrucciones dinámicas (adiferencia de las fijas). Por lo usual hay estridor. En ta-les casos es de utilidad la sedación leve con acetilpro-mazina. Pueden administrarse corticosteroides de ac-ción corta (por ej., succinato sódico de prednisolona,10-20 mg/kg EV) para reducir la inflamación y tume-facción en las áreas faríngea y laríngea. Si el animalno responde a la suplementación de oxígeno, íran-quílización y corticosteroides, puede ser necesario ad-

ía intubación. Los tubos endotraqueales largos y es-trechos con estiletes deben estar disponibles para

identifica una condición que necesita la colocación deun tubo de traqueostomía, el procedimiento puederealizarse con una técnica estéril y cautelosa una vez

369). Rara vez es necesaria la realización de una tra-queostomía de urgencia no estéril.

EFUSIÓN PLEURAL Y NEUMOTORAXLa aflicción respiratoria resultante de enfermedad en elespacio pleural se caracteriza por una fase inspiratorialaboriosa y una espiración pasiva y corta. La inspiracióna menudo se acompaña con un marcado componenteabdominal y las excursiones torácicas pueden estar re-ducidas. La reducción de los sonidos pulmonares escomún a la auscultación y no se presentan ruidos respi-ratorios superiores anormales (véase tabla 26-2). En los

probable colecta pleural o neumotorax, debe realizar-se la toracocentesis (véase pág. 351) inmediata antes

les o administración de drogas. El oxígeno puede su-ministrarse mediante mascarilla mientras se concretael procedimiento, pero el drenaje satisfactorio del es-

enfermo. En ocasiones, se requiere la colocación ur-gente de un tubo torácico para evacuar con rapidez laacumulación de aire o líquido (véase pág. 352).

La aflicción respiratoria asociada con hemotórax a

Especie Posología

Obstrucción respiratoria superior: reducir ansiedad y amortiguar esfuerzos respiratorios, disminuir presióndentro de las vías aéreas superioresAcetilpromazina Caninos y felinos 0,05 mg/kg EV, SC

Edema pulmonar: reducir ansiedad; la morfina reduce la presión venosa pulmonarMorfina Sólo en caninos 0,1 mg/kg EV; repetir cada 3 minutos hasta efecto; duración 1-4 horasAcetilpromazina Caninos y felinos 0,05 mg/kg EV, SC; duración 3-6 horas

Fracturas de costillas, postoracotomía, otros traumas: analgesiaOximorfona Caninos 0,05 mg/kg EV, IM; puede repetirse EV cada 3 minutos hasta efecto; dur

4 hoi0,025-0,05 mg/kg EV, IM; puede repetirse EV cada 3 minutos hasta efe

detener si hay midriasis; duración 2-4 horas0,2 mg/kg EV, IM, SC; puede repetirse EV cada 3 minutos hasta efecto;

1-3 horas0,1 mg/kg EV, IM, SC; puede repetirse EV cada 3 minutos hasta efecto;

1-6 horas0,005 mg/kg EV, IM; repetir hasta efecto; duración, 4-8 horas

C A P I T U L O 26 Manejo de urgencia de la disnea 365

Obstrucción respiratoria superior

ría prolongada (en particular en obstrucciona micas)

Estridor

tráquea o laringe

Masíxterr

Efusión pleural o neumotóra;

menudo es el resultado de una hemorragia aguda,más que la incapacidad para expandir los pulmones.En tal circunstancia, es mínimo el volumen que se de-be extraer para estabilizar la condición del animal. Elresto se reabsorberá (autotransfusión) beneficiando alpaciente.

ENFERMEDAD PULMONARPARENQUIMATOSALa oxigenoterapia es el tratamiento de elección paralos pacientes caninos o felinos con aflicción respirato-ria marcada cuyo origen es una enfermedad pulmo-nar (véanse cap. 19, tabla 26-2). Los broncodilatado-res, glucocorticoides o diuréticos pueden considerarsecomo medidas adicionales si la oxigenoterapia solano es adecuada. Los broncodilatadores se consideransi hay predominio de disnea espiratoria o si se auscul-tan sibilancias espiratorias. Los broncodilatadores me-tilxantínicos disminuyen la broncoconstricción y fati-ga de los músculos respiratorios y tienen un ligero

efecto diurético. Los pacientes medicados deben vigi-larse por arritmias y deficiencias del pulso mediantepalpación arterial femoral o electrocardiografía. Losbroncodilatadores se describen con mayores detallesen el capítulo 21, páginas 316 y 319.

Los glucocorticoides reducen la inflamación. Lasformulaciones de acción rápida como el succinato só-dico de prednisolona (10-20 mg/kg, EV) se indican enla aflicción respiratoria pronunciada resultante de lassiguientes condiciones: bronquitis alérgica aguda, as-ma bronquial felino, tromboembolismo postratamien-to adulticida para los gusanos cardíacos e insuficien-

cosis pulmonares. Los animales con otras enfermeda-des inflamatorias o síndrome de aflicción respiratoriaaguda también pueden responder de manera favora-ble a la administración de los corti costero ¡des.

Deben tenerse en cuenta los efectos negativos po-tenciales de los corticosteroides antes de su prescrip-ción. Por ejemplo, los efectos inmunosupresores de es-tas drogas pueden exacerbar un proceso infeccioso. Sibien es probable que el empleo de los corticosteroidesde acción corta para la estabilización aguda de talescasos no interferirá demasiado con la terapia antimi-crobiana apropiada, deben evitarse los agentes de ac-ción prolongada y la administración crónica. La corti-coterapia potendalmente interfiere con los resultadosde estudios diagnósticos futuros, en particular si el lin-foma es una posibilidad. Los estudios diagnósticosapropiados se realizan tan pronto el animal pueda to-lerar el estrés.

Los diuréticos como la furosemida (2 mg/kg, EV)se indican para el manejo del edema pulmonar. Sinembargo, deben tomarse en consideración las poten-ciales complicaciones de su empleo por la contrac-ción del volumen y deshidratación. Los diuréticos es-tán contraindicados en los pacientes con enfermedadpulmonar exudativa o bronquitis, porque la deshidra-tación sistémica deseca las vías aéreas y secrecionesrespiratorias. La depuración rnucocíliar de las secre-ciones y contaminantes está reducida y las vías aéreasse obstruyen mucho más con los tapones de moco.

Si el perro o gato no responde a este manejo, pue-de ser necesaria la administración de un anestésico deacción corta para hacer la intubación y comenzar laventilación a presión positiva (véase cap. 27) hastapoder establecer el diagnóstico e implementar la tera-pia específica.

LECTURAS SUGERIDASHansen ED: Analgesic therapy, Compend Con

16:868, 1994.

GENERALIDADES, 366

Terapia auxiliar:suplementación deoxígeno y ventilación

SUPLEMENTACION DE OXIGENO, 366

Mascarillas, 367

Capuchas, 367Sondas nasales, 368Catéteres transtraqueales, 368Tubos endotraqueales, 369Tubos traqueales, 369Jaulas de oxígeno, 370

SOPORTE VENTILATORIO, 370

GENERALIDADESEl manejo de los pacientes con problemas respirato-rios consiste en tratamientos específicos como los an-timicrobianos y las medidas inespecíficas. Los trata-mientos ¡nespecíficos pueden mejorar el funciona-miento respiratorio, incrementar el bienestar del ani-rnal y acelerar la recuperación de enfermedades es-pecíficas. Muchas de las medidas terapéuticas inespe-cíficas se analizan en otras partes {véase tabla 27-1).La estabilización de urgencia de los pacientes conaflicción respiratoria se discute en el capítulo 26. Estecapítulo detalla la suplementación de oxígeno y laventilación.

SUPLEMENTACION DE OXIGENOLa suplementación de oxígeno en general se indicapara mantener las concentraciones de oxígeno ensangre arterial a más de 60 mmHg. Las manifestacio-nes clínicas que indican la necesidad de suplementa-ción comprenden respiración laboriosa y cianosis.Siempre que sea posible, debe identificarse y tratarseen forma directa la etiología de la hipoxemía. La ven-

C A P I T U L O 27 Terapia auxiliar suplementadón de oxígeno y ventilación

T A B L A 2 7 - 1

BroncodilatadoSupresores de 1,DescongestivosNebulizaciónPercusión torácica

tos

26/36321/315 y 31921/31015/246

Bronquitis alérgicaTraqueobronquitis infeiInfecciones respiratorias superioNeumonía bacterianaNeumonía bacteriana

tilación asistida se recomienda para los pacientes conconcentración inadecuada de oxígeno arterial a pesarde la suplementación y para los animales con nivelesarteriales de dióxido de carbono que superan los 60mmHg (véase pág. 302).

La concentración inhalada de oxígeno puede su-plementarse con el agregado de oxígeno al 100%mediante mascarilla, capucha, catéter nasal, catétertranstraqueal, tubo endotraqueal, tubo traqueal ojaula de oxígeno. La administración del oxígeno me-diante sonda nasal es conveniente para la mayoría delas clínicas.

Cuando se administra oxígeno al 100%, debe te-nerse en cuenta la naturaleza anhidra del oxígeno pu-ro y los efectos tóxicos del oxígeno en altas concentra-ciones. El oxígeno de los tanques carece de agua, demodo que puede ocurrir con celeridad la desecaciónde las vías respiratorias, en particular si se elude porcompleto la cavidad nasal con sondas o tubos. Todoslos pacientes con enfermedad respiratoria deben reci-bir hidratación sistémica. La humedad debe incorpo-rarse a las vías aéreas de los animales que reciben oxí-

nas horas. Los ventiladores diseñados para empleo alargo plazo tienen incorporado en el dispositivo unhumidíficador calentado. Los filtros de intercambio dehumedad también pueden acoplarse a los tubos tra-queales o endotraqueales para actuar como mucosanasal reteniendo la humedad del aire exhalado y aña-diéndola al inhalado. Estos filtros pueden facilitar laproliferación microbiana y deben sustituirse a diario.La nebulización también puede emplearse para agre-gar humedad a las vías aéreas. Los métodos menosefectivos de hidratación pueden ser empleados si nose cuenta con otras opciones. Por ejemplo, puede ins-tilarse una solución de cloruro de sodio al 0,9% estérildirectamente dentro del los tubos o catéteres en dosisde 0,4 ml/kg/hora. También puede agregarse algo devapor de agua al oxígeno incorporando al sistema pa-sadores o hurnidificadores a burbuja.

La inhalación de aire con más del 50% de oxígenoes tóxica para el epitelio pulmonar. La función pul-

monar se deteriora y la muerte puede ser el resultadoen los pacientes así tratados. En consecuencia, el airecon más de 50% de oxígeno no debe suministrarsedurante más de 12 horas. Si se requieren concentra-ciones más elevadas para mantener concentracionesadecuadas del oxígeno arterial, se indica el soporteventilatorio.

MascarillasLas mascarillas son de utilidad para la suplementa-ción del oxígeno a corto plazo. El paciente experi-menta mínimo estrés y pueden realizarse manipula-ciones tales como la colocación de catéteres venososy toracocentesis. Es deseable un ajuste firme para re-ducir el volumen del espacio muerto y se requiere unnivel de flujo relativamente elevado (tabla 27-2). Seaplica un ungüento ocular estéril para prevenir la de-secación de las córneas.

CapuchasHay disponibilidad de capuchas que pueden colo-carse sobre la cabeza del paciente (fig. 27-1). El pa-

T A B L A 2 7 2

Método deadministrado:

Máximaconcentración Fluj.de oxígeno (L/r

Mascarilla 50-60Catéter nasal 50Catéter transtraqueal 30-40Tubo endotraqueal 100Tubo traqueal 100jaula de oxígeno 60

0,2 L/kg/min0,2 L/kg/min2-3*

De Court MH, Dodman NH, Seder DC: Inhalation thierapy: otration, humidif¡catión, and aerosol therapy, Vet Clin NortíiPracf 15:1041, 1985.

-Después de llenar la jaula, el flujo se ajusta en fundón de la

Figura 27-1 La capucha puede utilizarse en pa-cientes echados como sustituto de la mascarilla.Existen aberturas para la línea del oxígeno y susensor {flechas). Una barra (8) ayuda a mantenerla capucha en posición, pero su empleo se limita a

hood, Utah Medical Products, Inc, Midvale, Utah.)

cíente debe estar en decúbito lateral y por eílo eluso se limita a los animales que se recuperan de laanestesia, los que están muy deprimidos o los enfer-mos con sedación profunda. En algunas circunstan-cias, las capuchas son mejor toleradas que las mas-carillas y su atención puede demandar menos manode obra.

Sondas nasalesPueden emplearse catéteres nasales para la suple-mentación de oxígeno a largo plazo (fig. 27-2). El pa-ciente tiene una movilidad relativa y es accesible parala evaluación y el tratamiento. En general la toleran-cia es buena. Empero, los catéteres pueden obstruirse

El método de colocación fue descripto por Fitzpa-trick y Crowe (1986). Se pueden emplear catéteresde goma blanda o poliuretano. Los tubos de alimen-tación infantil también son convenientes. Primero, semide el largo del tubo a ser insertado dentro de lacavidad nasal contra la cabeza del paciente. La tubu-ladura debe alcanzar el nivel del diente carnicero.Rara vez se requiere sedación. Se aplica un lubricantehidrosoluble o ¡alea de lidocaína al 0,2% al largo delcatéter que estará dentro de la cavidad nasal. Luegose vierte con delicadeza lidocaína al 0,2% dentro de

orientada hacia arriba. Entonces el catéter se pasainicialmente a través de la ventana, con orientacióndorsomedial y luego ventromedial. Una vez que seinserta el largo correcto del catéter, se lo dobla con

suavidad por debajo del cartílago lateral y la suturaal hocico a no más de 1 cm en caudal de la salidadesde la nariz. La sonda puede anclarse adicional-mente a la cara con suturas, con un recorrido entrelos ojos hasta la parte posterior de la cabeza. Se co-loca un collar ¡sabelino para evitar que el animal searranque el catéter.

El catéter puede conectarse a una tubuladura es-téril para sueros. La tubuladura puede acoplarse aun frasco a medio llenar con solución salina estéril yubicarse por encima de! nivel líquido. Luego se su-ministra el oxígeno a través del frasco, por debajodel nivel líquido, para el aporte de humedad (véasefig. 27-2).

Catéteres transtraquealesEl oxígeno puede administrarse mediante un catéteryugular colocado mediante técnica estéril a través dela tráquea. Este método es de particular utilidad parala estabilización de emergencia de los pacientes conobstrucción respiratoria superior. Branditz y col.(1989) describieron un método para la reanimacióncardiopulmonar que puede ser realizado por una per-sona administrando oxígeno con flujos elevados de 15L/minuto mediante un catéter traqueal.

En este método se coloca un catéter yugular gran-de en forma similar a lo detallado para el lavado trans-traqueal (pág. 286). Pueden crearse aberturas latera-les en el catéter para minimizar el trauma de mucosacausado por el alto flujo de aire. Sin embargo, es pro-bable que ocurra cierto grado de inflamación local.

C A P I T U L O 27 TeraplaaiDdlIarsuplementaclóndeoxígenoyveiiÜladón

Figura 27-2 Paciente canino con catéter intranasaf para elsuministro de oxígeno. El catéter está suturado al hocico amenos de 1 cm desde su salida de la ventana nasal (flecha

para salir por detrás de la cabeza. El collar ¡sabelino impideque el paciente se arranque el catéter. El oxígeno puedeburbujearse a través de solución salina para incrementar elcontenido de humedad del aire inspirado. El tubo desde lafuente de oxígeno (flechas blancas largas) se conecta a unfrasco de solución salina estéril de manera que ingresa pordebajo del nivel del liquido. El tubo conectado al catéter¡ Kivil '.Jipcha blanca delgada) sale desde la parte superior delfrasco, por encima del nivel de líquido.

Tubos endotraquealesLos tubos endotraqueales se emplean para administrar

reanimación cardiopulmonar. Pueden aprovecharsepara eludir ia mayor parte de las obstrucciones respira-torias superiores en ia estabilización de emergencia. Sepuede administrar oxígeno puro durante períodoscortos. Una suplementación más prolongada requiere

ventilación puede suministrarse mediante un .tubo en-dotraqueal con manguito. El traumatismo traquealdisminuye con el empleo de manguitos de alto volu-men y baja presión.

Los tubos endotraqueales no son tolerados por lospacientes alertas y por ello se prefieren los tubos tra-queales (véase la siguiente sección) para la terapia alargo plazo. Los pacientes conscientes en los cuales se

dantes, analgésicos, agentes paralizantes o una com-binación de tales drogas. En algunos casos es adecua-da la combinación de oximorfona y diazepam. Si es

nistrado por ruta EV hasta efecto.El manguito debe desinflarse cuando sea posible

para reducir el daño traqueal. El tubo se higieniza en

recomendaciones para la limpieza del tubo tra-queal). Debe incorporarse la humedad, como ya semencionara.

Tubos traquealesEstos tubos se colocan a través de los anillos traquea-les y son tolerados por el paciente consciente. Es raroque un paciente necesite una traqueostomía de ur-gencia. Casi todos los animales pueden estabilizarseutilizando otras técnicas. Por ello, los tubos traquealespueden colocarse empleando una técnica quirúrgicaestéril y cuidadosa. En general, los tubos traqueales seutilizan para el manejo de los pacientes con obstruc-ción respiratoria superior y que requieren ventilación.El aire ambiental a menudo contiene un oxígeno ade-

piratoria superior.El tubo debe tener un diámetro casi del ancho del

lumen traqueal y un largo de 5 a 10 anillos. Es necesa-rio emplear manguitos de alto volumen y baja presiónpara evitar el daño traqueal y posterior estrechamien-to. Los tubos de doble lumen son ideales para estemétodo. El tubo interno puede extraerse para limpiezay sustituirse sin dificultad. Los tubos de un solo lumentambién son convenientes y pueden ser necesarios enlos animales pequeños.

Los tubos traqueales por lo usual se colocan con elpaciente anestesiado con un agente de acción corta.La tráquea se expone mediante incisión en la líneamedia ventral casi por debajo de la laringe. La trá-quea se penetra mediante una incisión de pocos ani-llos por debajo del cartílago cricoides, paralela a latráquea y perpendicular a los anillos y del largo sufi-ciente para facilitar el pasaje del tubo. Cualquiera delos extremos de la incisión se pueden ampliar con unaincisión transversa pequeña. A cada lado de la inci-sión se colocan puntos directores para facilitar la intu-

tubo es accidental o intencionaimente extraído. Lue-go el tubo se inserta dentro de la abertura. Con míni-

370 irmedades

rededor del cuello del paciente. Se utilizan pocas oninguna suturas para cerrar la incisión y prevenir lacolecta de aire subcutáneo. Sobre la incisión y alrede-dor del tubo puede colocarse una torunda con uncorte rasgado y cubierta con ungüento antiséptico.

El tubo debe supervisarse por obstrucción e higie-nizarse. El tubo interno en los tubos de doble lumenpuede extraerse con facilidad para este propósito. Eltubo se higieniza cada 30-60 minutos inicialmente,incrementando el intervalo a medida que se acumu-lan menos secreciones. Se emplea una técnica estérilcuando se manipulan los tubos y se los debe recolo-car si sufren contaminación.

Los tubos de un solo lumen son de extracción y re-colocación difíciles durante ios primeros días, a menosque se dejen colocados los puntos directores. La higie-ne periódica puede realizarse con el tubo en el lugar.La solución salina estéril se instila dentro del tubo paraeste propósito. Para realizar la succión se acopla unasonda urinaria estéril con varias aberturas en el extre-mo a una unidad de aspiración y se la introduce en eltubo. La tráquea y el tubo entonces se succionan pararemover las secreciones. La succión se realiza duranteintervalos cortos para permitir ia reinflación pulmonar.Inicialmente se la realiza cada pocas horas, luego conmenor frecuencia si las secreciones no se están acu-mulando.

Puede emplearse un tubo más pequeño una vezque el anima! es capaz de oxigenarse con adecuaciónmediante el aire ambiental. El tubo puede extraersecuando el animal puede oxigenarse respirando alre-dedor de un tubo pequeño con el lumen obstruido.La incisión se deja cicatrizar sin suturar. La punta delcatéter se cultiva por bacterias. No se administranantibióticos profilácticos. Una infección existente olas infecciones que emergen durante la terapia se tra-

sibilidad.

jaulas de oxígenoEstos dispositivos pueden ofrecer un ambiente enri-quecido en oxígeno con mínimo estrés para el pa-

directo, lo cual puede representar una desventaja.Otros factores ambientales como la humedad, tempe-ratura y concentración de dióxido de carbono, debensupervisarse y controlarse o puede generarse un es-trés extremo o incluso la muerte. El animal es total-mente dependiente de la función adecuada de la jau-la. La capacidad de la jaula para mantener un am-biente correcto varía con ella y con cada paciente. Enel comercio hay disponibilidad de jaulas para empleoveterinario. Las incubadoras de los hospitales huma-nos pueden modificarse para los animales pequeños.

SOPORTE VENTILATORIO

Los objetivos del soporte ventilatorio son la reducciónde la retención de dióxido de carbono y mejoría de laoxigenación. El sostén ventilatorio es una tarea inten-siva y asociada con complicaciones. Se lo empleacuando otros medios de soporte respiratorio resultan

La retención del dióxido de carbono, o hipercap-nia, ocurre en pacientes incapaces de ventilar conadecuación. La ventilación espontánea puede estardeteriorada por disfunción neurológica, como la queocurre en presencia de traumatismo craneano grave,

cientes se recomienda el soporte ventilatorio si la ten-sión arterial del dióxido de carbono (Paco2) incremen-ta a más de 60 mmHg. La hipoventiladón causada porefusión pleural o neumotorax se trata eliminando lacolecta o el aire, no mediante ventilación a presiónpositiva. La hipoventilación causada por obstrucciónrespiratoria superior se trata estableciendo una vía aé-

Los pacientes con edema cerebral, por lo usual deorigen traumático, pueden beneficiarse con el soporteventilatorio para mantener la Paco2 dentro de los 20 a30 mmHg. La declinación del flujo sanguíneo al encé-falo resultante puede disminuir el volumen endocra-neano total, con lo cual se reduce la presión cerebral.

pueden ser incapaces de mantener una oxigenaciónadecuada sin sostén ventilatorio. Como se menciona-ra, la administración a largo plazo de aire con nivelesde oxígeno mayores del 50% producen daño pulmo-nar marcado. Si la Pao2 no puede mantenerse a másde 60 mmHg sin excesiva suplementación de oxíge-no, se indica el soporte ventilatorio.

Suele usarse una forma de ventilación a presiónpositiva. El suministro de aire medíante presión positi-va es diferente del aire inhalado a presión negativa.En él se modifica la distribución de la ventilación in-trapulmonar. La presión intratorácica incrementa ca-da vez que los pulmones se llenan con aire, lo cualdisminuye el retorno venoso al corazón, junto conotros efectos, se produce hipotensión sistémica quepuede tener el suficiente alcance para inducir falla re-nal* aguda. La distensibilidad pulmonar también dis-minuye con el tiempo en los pacientes que recibenventilación a presión positiva. A medida que los pul-mones se endurecen, se requieren presiones más ele-vadas para expandirlos.

Durante la ventilación es fundamental la supervi-sión cautelosa del enfermo. Las variables importantesa controlar comprenden valores de gases en sangre,

i Jíf l l l l :s de falla/insuficiei

C A P I T U L O 27 Terapia auxiliar: suplementadón de oxígeno y ventilación

color de membranas mucosas, tiempo de relleno ca-pilar, calidad del pulso, presión sanguínea arterial,presión venosa central, sonidos pulmonares y produc-ción de orina. La distensibilidad puede valorarse pe-riódicamente en forma subjetiva con la expansiónpulmonar manual mediante una bolsa Ambu. Tam-bién es necesario controlar el estado neurológico y dehidratación así como el de otros sistemas. El ventila-dor se evalúa con regularidad para asegurar un fun-cionamiento correcto y las capuchas y tubos se super-visan para mantener su permeabilidad.

Los pacientes que requieren soporte ventilatorio alargo plazo en general son transportados a un hospi-tal de referencia. Para información adicional sobreventilación mecánica se recomienda el artículo deMoon y Concannon (1992).

LECTURAS SUGERIDASBjorling DE, Whitfield |B: High-frequency jet ventilation during

pneumothorax ¡n dogs, Am \ Vet Res 47:1984, 1986.Branditz FK, Kern KB, Campbell SC: Continuous transtracheal oxy-

gen delivery during cardlopulrnonary resuscitation: an alternati-va rnethod of ventilation ¡n a canine model, Chest 95:441,1989.

Court MH, Dodman NH, Seeler DC: Inhalation therapy: oxygen ad-ministration, humidification, and aerosol therapy, Vet Clin NortbAmSmallAnimPracf] 5:1041, 1985.

Assoc 22:293, 1986.McKiernan BC: Principies of respiratory therapy. In Kirk RW, editor:

Cmrent veterina:y therapy VIII, Philadelphia, 1983, WB Saunders,p216.

Moon PF, Concannon KT: Mechanical ventilation. In Kirk RW, Bona-gura |D, editor: Currerit veterinary therapy XI, Philadelphia,1992, WE Saunders, p 98.

372 ~^f P A R T E 2 Enfermedades respir '«">"

1 1%[ Medicaciones prescriptas en las enfermedades respiratorias

Nombre genérico

AcetilpromazinaAmikacina

Amoxic'il'inaAmoxicilina/clavulanato

Ampicilina/sulbactamaAtropinaButorfanolCefalexinaCefazolinaGclofosfamida

ClindamicinaCloranfenicolGloríen ¡raninaDexametasonaDextrometorfanDiazepamDifenhidraminaDoxiciclinaEnrofloxacinaFenilefrina 0,25%

FurosemidaGlicopirrolatoHeparinaHidrocodona con

Imipenema-cilastinaItraconazol

(para aspergilosis)

Meíilprednisolona

MetronidazolOximetazolina 0,025%

OximorfonaOxtrifilinaPrednisolona,

PrednisonaTeofilina

(acción prolongada)Terbutalina

TetraciciinaTetraciclina ungüento

oftáimicoTiabendazol

oftálmicasTrimetoprima-

Vitamina K-,Warfarina

Nombre comercial

_

Amiglyde

Amoxj-tab, Amoxi-dropClavamox

Unasyn

TorbutroiKefíex

Cytoxan

Antirobe_

Chlor-TrimetonAzium_

ValiumBenadryl-EaytrilNeo-Synephrine (0,25%)

Lasix

_

Hycodan

Primaxin

Ketaset, VetalarDepo-Medrol

Flagy]Afrin (0,025%)

NumorphanCholedylSolu-Delta-Cortef

_

Slo-BIDTheo-DurBreíhine

_

-Viroptic

Tribrissen

Mephyton, AquamephytonCoumadín

Posología canina (njg/kg*)

0,05 EV, IM, SC (máximo 4 mg}5-10 EV, SC cada 8 hs

22 bucal cada 8-12 hs20-25 bucal cada 8 hs

¿2 mg/kg" FV rada 8 hs0,05 SC0,5 bucal cada 6-12 hs (antitusivo)20-40 bucal cada 8 hs20-25 IM, EVcadaShs50 mg/m* bucal cada 48 hs

5 5-1 1 bucal, EV, SC cada 1 2 hs50 bucal, EV, SC cada 8 hs4-8 mg/perro cada 8-12 hs0,1-0,2 EV cada 12hs1 -2 bucal cada 6-8 hs0,2 EV0,5 IM5-10 bucal, EVcada12hs2,5-5 bucal, EV, SC cada 12hs

-

2 bucal, £V, IM cada 8-1 2 hs0,005 EV, SC200-300 U/kg SC cada 8 hs0,25 bucal cada 8-1 2 hs

2-5 EV, cada 6-8 hs5 bucal cada 1 2 hs con alimento

,,

10 bucal cada 8 hs

0,2 EV1 4 bucal cada 8 hs10-20EV

0,25-2 bucal cada 1 2 hs25-30 bucal cada 12 hs20 bucal cada 12 hs1,25-5 mg/perro bucal cada 8-12 hs

22 bucal cada 8 hs

10-20 bucal cada 12 hs

15-30 bucal cada 12 hs

2-5 bucal, SC dividida en el día0,1-0,2 bucal, cada 24 hs

Posología felina (mg/kg*)

0,05 EV, IM, SC (máximo 1 mg)Igual

igualIgualIgualigualIgualNo recomendadoIgualIgualIgual

Igual10-1 5 bucal, EV, SCcada12hs2mg/gatocada8-12hsIgualNo recomendado-IgualIgualIgual1 gota/ventana nasal cada 24 hsdurante 3 días, luego suspen-der durante 3 días

igualIgualIgual

Igual

2-5 EV1 0 rng/gato IM cada 2-4 sema-

1 0 bucal cada 1 2 hs1 gota/ventana nasal cada 24 hs

der durante 3 días_-Igual

Igual25 bucal cada 24 hs, por la tarde25 bucal cada 24 hs, por ia tarde1/8-1/4 de una tableta de 2,5

mg/gato cada 1 2 hs bucal, pa-ra comenzar; 0,01 mg/kg SC,repetir 1 vez en 5-1 0 minutos

Igualcada 4-8 hs

-go ca a - s

Igual

Igual0,5 mg/gato