candidavulvovaginit · 2018-05-15 · fall vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för...
TRANSCRIPT
![Page 1: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/1.jpg)
Vulvakurs 2018
Cathrin Alvendal
Överläkare
Kvinnokliniken Danderyds sjukhus
Candidavulvovaginit
![Page 2: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/2.jpg)
Introduktion Candida
Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet
75- 80% av alla kvinnor
5-8% recidiverande infektioner
- ”recurrent vulvovaginal candidiasis” (RVVC)
- 3-4 infektioner/år
Agens:
- C.albicans 90 %
- C.glabrata 4 %
- C.parapsilosis
- C.tropicalis
- C.krusei
- S.cerivisiae 1 %
Ger mycket lidande och stora hälsovårdskostnader
Viktigt att behandla!
![Page 3: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/3.jpg)
Riskfaktorer
![Page 4: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/4.jpg)
C.albicans
![Page 5: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/5.jpg)
• Hyfer kan bildas av
C.albicans, C.tropicalis,
C.dubliniensis
• C.albicans: hyfer nödvändigt
för VVC
![Page 6: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/6.jpg)
Candida albicans cellvägg
• Polysaccarider
• Proteiner
![Page 7: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/7.jpg)
C.albicans bildar biofilm
![Page 8: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/8.jpg)
Olika typer a biofilm
![Page 9: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/9.jpg)
Fall
Vårdtillfälle 1
24 årig kvinna söker akut för
återkommande problem med klåda,
torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva
Nu mer akuta besvär sedan ett par dagar med
intensiv sveda i samband med och flera dagar
efter samlag
![Page 10: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/10.jpg)
Anamnes
Soc: Studerar på KTH, fast partner 1 år, jobbar extra, röker ej
Tid sjd: UVI x flera
Nuv sjd: pollenallergiker
Gyn: 0-grav, p-piller
![Page 11: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/11.jpg)
Vad gör vi?
![Page 12: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/12.jpg)
Vårdtillfälle 2:
Söker igen efter 5 veckor då behandlingen bara hjälpt delvis
Patienten är mycket ledsen, hon kan inte ha sex,
kan inte cykla och har även svårt att ha på sig byxor
![Page 13: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/13.jpg)
Vad gör vi nu?
![Page 14: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/14.jpg)
Stress
Stress leder till dåligt fungerande HPA axel (Hypothalamus, Pituitary-hypofys,
Adrenal- binjurar)
- Stress leder till frisättning av kortisol men vid långvarig stress ses minskade kortisolnivåer
- Morgon kortisol i saliv – metod att mäta HPA axelns funktion
Immunförsvaret fungerar sämre
Kan öka upplevelsen av smärta
![Page 15: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/15.jpg)
Stress och candidaMorning awakening cortisol vid RVVC
Lägre morgonstegring av cortisol i saliv hos kvinnor med RVVC
(p=0.002)
Lägre medelvärden av cortisol hos kvinnor med RVVC
(Ehrström et al 2005)
![Page 16: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/16.jpg)
Glucose in vaginal secretions before and after oral glucose
tolerance testing in women with and without RVVC
Material
38 kvinnor med RVVC
45 friska kontroller
Metod
Peroral glukosbelastning med 75 g glukos
Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2 timmar efter OGTT.
HbA1C, BMI
(Ehrström et al 2006)
![Page 17: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/17.jpg)
• Glucosbelastning leder ej till förhöjning av glukoshalten i
vaginalsekret
• Ingen skillnad i glucoskoncentrationer i plasma eller
vaginalsekret mellan patienter och kontroller
(Ehrström et al 2006)
![Page 18: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/18.jpg)
P-piller och RVVC
Eventuellt samband – motstridiga resultat
Östrogeninnehållet i p-piller stimulerar tillväxt av Candida i
vagina?
Spiral och RVVC
Candidaväxt ökar signifikant 1-5 år efter insättning (Donders 2018)
Candida gömt i biofilm i spiraltrådar
![Page 19: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/19.jpg)
Candida hypersensitivitet
• Positivt pricktest
• Immunterapi med subcutan injection av C. albicans i 6 månader
• 92% (11/12 patienter) blev kliniskt förbättrade avseende vaginala
symtom
(Bernstein 2015)
![Page 20: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/20.jpg)
The vaginal innate immune system
Aktiveras omedelbart
Ospecifikt försvar mot invaderande mikrober
• Fysisk barriär: epitel celler, sekret
• Lactobaciller, surt pH
• Cytokiner → inflammation (pro- and anti-
inflammatoriska)
• Komplement kaskad → inflammation
• CelImedierat försvar: neutrofiler, makrofager,
dendrit celler, NK-celler
• Nitric oxide (NO)
• Antimikrobiella peptider (AMP)
![Page 21: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/21.jpg)
NO koncentration i vagina vid svampinfektion
NO
(p
pb
)
Before After1
10
100
1000
10000p<0.0001
NO
(p
pb
)
Controls Patients0.1
1
10
100
1000
10000
p<0.0001
(Alvendal et al 2017)
Illustrerar det inflammatoriska svaret i vävnaden korrelerat till symtom
![Page 22: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/22.jpg)
Antimikrobiella peptider i vagina
![Page 23: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/23.jpg)
Psoriasin vid candida
**P < 0.01,
***P < 0.001,
****P < 0.0001
![Page 24: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/24.jpg)
Psoriasin – antiadhesiv effekt
![Page 25: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/25.jpg)
C.albicans som orsakar RVVC bildar Persister cells
P a t h o g e n s C o m m e n s a l s
- 5
0
5
1 0
1 5
2 0
A M B
% P
er
sis
te
r c
ells
p = 0 . 0 8 1
P a t h o g e n s C o m m e n s a l s
- 5
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
C H X
% P
er
sis
te
r c
ells
p = 0 . 0 3 1
![Page 26: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/26.jpg)
Klåda och sveda hos kvinnor med ”svamp”
– Differentialdiagnoser
• upprepade lokalbehandlingar
• överdriven hygien
• torra slemhinnor
• bakteriell vaginos
• kondylom
• herpes genitalis
• eksem
• kontaktdermatit
![Page 27: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnostik metoder
Anamnes
Wet smear
- 60% sensitivitet
- BV?
Odling -resistensbestämning
foto: Eva Rylander
![Page 28: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/28.jpg)
Klinisk bild
Akut vulvovaginit med kesoliknande
flytning, inflammation i vävnaden och klåda
Foto Karin Edgardh
Upprepade infektioner: övergång till
vulvit med
torr rodnad slemhinna
sprickor interlabialt och perineum
sveda!
![Page 29: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/29.jpg)
Behandling
Sporadiska infektioner
behandlas lokalt med
Canesten eller Pevaryl,
alternativt enstaka doser av
Fluconazol eller Sporanox.
Asymptomatiska bärare av
C.albicans skall ej behandlas!
![Page 30: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/30.jpg)
Behandling av recidiverande candida
Mål:
• Minska symptom
• Förebygga återfall
genom att:
• minska kolonisationen
• förlänga tid till nästa återfall
• behandla sprickor
Det finns ingen bra behandling som botar
![Page 31: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/31.jpg)
Behandling av recidiverande infektioner
Candida albicans, C tropicalis, C parapsilosis:
- Fluconazol induction 150 mg var 72 h i 3 doser
- Fluconazol långtidsbehandling 150 mg 1/v i 6 månader
Candida Glabrata
- Canesten vag +kräm 200 mg tn vad i 2 veckor
- Borsyrevagitorier 600 mg 1 tn i 2 veckor, Extempore beredning
Candida Krusei, Saccaromyces Cervisiae
- Canesten
- Borsyrevagitorier
![Page 32: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/32.jpg)
Kombinera eventuellt med Lokalbehandling:
- Pevisone, Daktacort mot vulviten
Dämpar inflammationen i vävnaden
Cave överbehandling!
![Page 33: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/33.jpg)
Oljeregim!
- Olja minskar klådan, behandlar torrhet, och förebygger sprickbildning
- Barnolja, Apotekets intimolja, jordnötsolja, olivolja- Locobase, Vitt vaselin
![Page 34: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/34.jpg)
Förbjud tvål !
![Page 35: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/35.jpg)
Vad händer sedan:
40-50 % av kvinnor som långtidsbehandlats med
6 månaders Fluconazol blir recidivfria
50% utvecklar recidiv av svampinfektion inom
3-4 månader efter avslutad behandling
- reinfektion
- persisterande infektion
Upprepa långtidsbehandlingen 6 -12 månader
![Page 36: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/36.jpg)
Gravida:
- Canesten lokalbehandling
- ej Pevaryl, Fluconazol, Borsyra
Svarar ej på långtidbehandling:
- Odla och begär resistensbestämning
- Resistens mot Fluconazol är ovanligt men finns beskrivet
Överkänslighet mot Fluconazol: ovanligt
- Gastrointestinala besvär, acne, huvudvärk
- Sporanox samma behandlingsspektrum men högre frekvens
biverkningar. Kontroll av Levervärden.
![Page 37: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/37.jpg)
Glöm inte!
..att ompröva diagnosen!
BV 10-15 % co-existens
Överdriven hygien och upprepade lokalbehandlingar
Uteslut dermatos/dermatit
STI
ODLA!
![Page 38: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/38.jpg)
RVVC känd riskfaktor för att utveckla
Localized Provoked vestibulodynia (LPV)
upprepade infektioner leder till inflammation
hypersensitivitet and hyperinnervation av vulvovaginala
slemhinnan
Djurstudie (möss) visat att upprepade candida albicans
infektioner leder till allodyni
Hypersensitivitet och hyperinnervation persisterade minst 3
veckor efter att infektionen och inflammationen läkt ut
(Farmer et al. 2011)
![Page 39: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/39.jpg)
Candidas koppling till LPV
Ökat vävnadsspecifikt immunsvar med cytokiner mot candida av
fibroblaster i vestibulum jmf med vulva LPV patienter vs friska
kontroller
Fibroblaster från patienter med LPV reagerar med kraftigare
proinflammatoriskt svar i form av IL 6, IL8, IL1β och PGE2 på stimuli
med candida jämfört med friska kontroller
(Foster et al 2015, 2006)
![Page 40: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/40.jpg)
Take home message
Stort lidande
Odla om upprepade infektioner
Långtidsbehandla om RVVC
Förbjud tvål
Oljeregim
![Page 41: Candidavulvovaginit · 2018-05-15 · Fall Vårdtillfälle 1 24 årig kvinna söker akut för återkommande problem med klåda, torrhetskänsla och sprickbildningar i vulva Nu mer](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041806/5e5475cb99fb4215f9503c20/html5/thumbnails/41.jpg)