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CÁNCER LARÍNGEO Los cánceres tienen dos características principales, que son la invasión, es decir, afectar sitios aledaños, y la capacidad de hacer metástasis o afectar sitios alejados, desprendimiento de células malignas que viajan por el torrente sanguíneo y se quedan en otras zonas, afectando el crecimiento a distancia. Por lo tanto, para que un tumor benigno se pueda transformar en uno maligno tiene la característica de invasión metastásica. Y la otra característica que también dijimos que los malignos a diferencia de los benignos era el concepto de iatrogénico (o algo así), es por eso que crecen en forma exacerbada, a diferencia de una acumulación benigna que aparece y queda concentrada, por ejemplo el nódulo no crece, el pólipo no crece, pueden estar ahí durante mucho tiempo, el nódulo puede aparecer durante un año y lo que va hacer es que va a cambiar su conformación, va a tener una conformación más gelatinosa, más blanda, va a cambiar su conformación a una estructura más dura, más fibrosa, pero no cualquier ¿…?, porque no va a ver una multiplicación celular y porque no va haber esta capacidad de iatrogénesis, a diferencia de un tumor que sí tiene multiplicación celular, y que como dijimos se elimina la capacidad de apoptosis de la célula, o sea que se multiplica, crece y no muere, y por otro lado, al poder generar vasos propios a partir de los ya existentes, tienen una mayor irrigación, por lo tanto tienen una mayor oxigenación y eso hace que la masa siga creciendo, por lo tanto un tumor maligno o cáncer, si va a crecer, va a crecer o aumentar su tamaño. Como habíamos visto también, dependiendo de los tejidos que rigen, serán las distintas clasificaciones que vamos a tener. Entonces dijimos que en el caso del tejido conectivo vamos a tener lo que se denomina sarcoma, que dependiendo del tipo de tejido conectivo que sea se utilizan prefijos para nominarlos. Un miosarcoma va a ser un tumor de músculo. Osteosarcoma va a ser un tumor de hueso. En el caso del carcinoma, o sea cáncer de piel, los más clásicos son los de células de pigmentación. Entonces, lo mismo, los tipos, dependiendo del tejido ganglionar y dependiendo del prefijo es como vamos a ubicarlo, que estructura en particular a partir de este tejido. Por lo tanto a diferencia de lo que habíamos visto en la otra asignatura, aquí dentro de las características de cabeza – cuello que es sitio de análisis desde el punto de vista fonoaudiológico, sólo nos vamos a situar en dos, subsitios que son los más importantes o tres, pero que el tercero no está dentro de la clasificación del tracto laríngeo superior, que sería la laringe y la tiroides, son los dos subsitios del tracto laríngeo superior que está relacionado en particular con la asignatura. Cáncer de tiroide, más relacionado a la clase que ya tuvimos anteriormente por las características de presencia parálisis cordal en cirugías tiroideas o afectaciones del nervio por crecimiento de masa o tumores. Por lo tanto, en particular hoy día nos vamos a focalizar más en cáncer laríngeo más que en tiroides, porque ya lo vimos en la clase parálisis. Por lo tanto, para poder ordenar la presentación de la masa, hay que tener claridad en los subsitios oncológicos, en los subsitios desde el punto de vista de la laringe que podemos tener 3 subsitios. Entonces, un tumor puede aparecer en el supraglótico, o aparecer en el nivel glótico, o en el nivel subglótico.

- Los tumores que presentan una variación supraglótica están más relacionados de forma temprana a signos y síntomas de origen deglutorio, entonces los tumores supraglóticos van a estar más asociados a la disfagia temprana.

- Los tumores glóticos, van a estar más relacionados a la fonación, por lo tanto la sintomatología temprana va a ser la disfonía.

- Los tumores subglóticos, van a estar más relacionados a la función respiratoria, por lo tanto la sintomatología es principalmente estridor y disnea, que en el caso de los subglóticos no presentan sintomatología temprana, porque como sabemos, lo subglótico tiene una función en particular, por lo tanto cuando el tumor ya tiene un tamaño exacerbado y ya está obstruyendo el paso de aire el paciente empieza a tener disnea y estridor.

Entonces, desde el punto de vista del pronóstico los tumores subglóticos son los que tienen peor pronóstico, porque son los que se pesquisan más tardíamente, a diferencia de los glóticos que basta con presentar una disfonía, que si yo no tengo una relación directa a qué asociarla, ya sea a un proceso alérgico o a un resfrío o a una disfunción, cierta disfonía se sigue manteniendo en el tiempo, como norma se habla de que más allá de dos semanas es un cáncer hasta demostrar lo contrario, siempre y cuando no tenga esta asociación directa a algo.

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Ahora cuando un tumor parte en una zona y transgrede la zona aledaña, se habla de un tumor transglótico, por ejemplo, es un tumor que parte en la subglotis y que afecta las cuerdas vocales, por lo tanto afecta la glotis, se habla de un tumor transglótico. Por lo menos afecta dos o tres sitios. Y una tercera estructura involucrada a este nivel, pero que no tiene, no está dentro del subsitio del tracto laríngeo superior, en particular como subsitio oncológico es un tumor de hipofaringe, básicamente porque, desde el punto de vista hipofaringeo va afectar la deglución, la zona más cercana a la laringe a este nivel es la hiporfaringe, es la zona faríngea inferior, por lo tanto cualquier masa que aparezca ahí va afectar, va a tener sintomatología similar a la sintomatología de un tumor supraglótico deglutorio, pero también puede existir que un tumor hipofaringeo si no es pesquisado a tiempo se transforma en un tumor transglótico, y por lo tanto parte de hipofaringe hacia la glotis. Por lo tanto esa es la relación directa de la hipofaringe. Entonces acá tenemos una estructura laríngea normal, aunque aquí hay un par de tumoraciones, tumoraciones benignas, incluso hay nódulos asociados en una imagen de resonancia nuclear que indica toda la estructura simétrica, cartílagos, astas, cuerdas, todo se nota simétrico, no hay una asimetría, desde el punto de vista de la estructura. Lo mismo en la imagen siguiente, en donde el corte se hace a nivel de cuerdas vocales simétricas, y a nivel subglótico, aquí ya estamos observando la zona traqueal, por lo tanto no hay ninguna masa, ninguna diferencia, todo está simétrico unilateralmente. La tiroides, como sabemos, es una glándula fundamental que está asociada a los niveles cricotiroides y la zona posterior tiene unas cuatro glándulas paratiroides, por lo tanto, la extracción de la glándula tiroides por un tema oncológico puede generar como vimos en la clase anterior una afectación de parálisis cordal que se pasa a llevar el nervio al recurrir a la cirugía, o además porque hay un hipercrecimiento de la glándula que afecta derechamente el nervio, pasa a llevar, incluso antes de la cirugía ocurre una parálisis producto de la misma masa. Ahora, puede que la tiroides esté ahí todavía y no afecte el nervio recurrencial, pero la voz si se ve afectada igual porque recordemos que la glándula tiroides es fundamental desde el punto de vista del metabolismo para la generación de energía, generando hormonas T3 y T4, y la paratiroides es fundamental para la paratohormona, la calcitonina, para la concentración y regulación de lo que es calcio, fósforo, o el potasio que son fundamentales para la concentración muscular, por lo tanto el paciente con tiroidectomía total, va a presentar fatiga general, va a presentar desánimos, va a presentar fatiga vocal, se va a cansar al poco tiempo de haber comenzado el ejercicio físico, y por lo tanto la voz va a presentar problemas de fatiga, por lo tanto este paciente debe ser controlado en forma temprana, y es por eso que lo pacientes de tiroidectomía total posquirúrgico ya empiezan a consumir las hormonas tiroideas en forma externa para regular los niveles de electrolitos y por lo tanto no afectar su ánimo, su fatiga, su metabolismo, su energía. Asociado a los cánceres de cabeza y cuello, sobre todo a los laríngeos por la cercanía que presentan, tenemos a los ganglios linfáticos, por lo tanto un paciente que presente un cáncer de laringe va a estar asociado a alteración de ganglios linfáticos. Recordando del mismo modo las imágenes que vimos anteriormente, hay a nivel del cuello 6 grupos ganglionares, cinco de los cinco primeros grupos están asociados a cualquier tipo de cáncer de cabeza y cuello, y por lo tanto dentro de ellos cáncer laríngeo, el grupo seis está asociado principalmente a cáncer de tiroides. Entonces, tenemos el submentoniano, el yugular superior, medio, posterior, y el cinco con el triangulo superior. Todos estos cinco están asociados en general al cáncer de laringe, cuando el paciente presenta cáncer de tiroides generalmente se afecta el grupo VI o ¿supratiroideo? Entonces, cuando cualquiera tiene un proceso de resfrío o proceso alérgico, o infeccioso, y por ende una afectación oncológica, siempre el sistema inmunológico va a reaccionar para la protección del organismo, eso involucra que cada vez que uno esté resfriado, generalmente va a tener ganglios inflamados. Cuando una persona presenta cáncer de cabeza y cuello, también se van a ver afectados los ganglios, también se van a inflamar, van a aumentar su volumen porque están haciendo una hiperfunción de protección, lo importante es que estos ganglios, desde el punto de vista oncológico se mantengan negativos, es decir, que se mantengan igual que cuando uno está resfriado, solamente aumento de volumen¸ si este ganglio es (+) significa que fue el que pesquisamos, es decir la masa, ya sea lengua, mandíbula, o laringe, afectó a los ganglios, y por lo tanto los ganglios ya están con un tumor con cáncer, ya hay una metástasis ganglionar, por lo tanto, ese paciente aparte de eliminar la zona afectada, también va a tener que ser operado de los ganglios linfáticos. Ahora, por qué les comento esto, porque después vamos a ver que esto va a estar relacionado a la cirugía de acuerdo a lo que fue

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sometido el paciente con cáncer de laringe, entonces, esto si lo vemos a nivel más profundo, los ganglios están asociados al esternocleidomastoideo que fue retirado, está relacionado a la yugular, y por aquí también pasa el nervio espinal que va a llegar a inervar el trapecio y el deltoides principalmente. Entonces, si un ganglio se ve afectado y empieza a ser positivo, aumenta su volumen porque tiene un tumor secundario, puede afectar zonas aledañas, por lo tanto puede facetar el nervio espinal, puede afectar la yugular y puede afectar el ¿…? Por lo tanto, una de las cirugías es extraer la estructura en donde está el cáncer y además de eso hacer una incisión radiocali (o algo así), que consiste en sacar el esterno, sacar la vena, sacar el nervio y sacar los ganglios, entonces, en la medida que más estructuras se pierdan puede quedar un paciente en peores condiciones, mientras más temprana sea la pesquisa, la cirugía es más conservadora, por lo tanto el pronóstico de la radiación es mejor. A nivel mundial se habla que del 3 al 4% de la población oncológica total, corresponden a cáncer de cabeza y cuello, por lo tanto es un amplio espectro: Lengua, labio, trígono, faríngea, laríngea, tiroides, etc. Dentro de los de cabeza y cuello, el laríngeo ocupan el segundo lugar a nivel mundial, un 25%, o sea un cuarto del total de los cánceres de cabeza y cuello son laríngeos. Muy poco son los bucofaríngeo, mientras menos sea la incidencia, generalmente tienen un peor pronóstico, por lo tanto los pacientes bucofaríngeos probablemente tengan un peor pronóstico que uno de laringe. Generalmente se da mucho más en hombres, el cáncer laríngeo es característico de hombres, esto se equipara con el cáncer de tiroides que está mucho más presente en mujeres, por lo tanto ambos tipos de cáncer están asociados al género: hombres laríngeos y mujeres tiroides. La demografía ha ido cambiando como les decía la otra vez, a mediados del siglo pasado, la relación era de 15:1 (la relación hombre-mujer), por lo tanto, cada 15 hombres que presentaban cáncer de laringe, sólo hay una mujer , esto era porque la mujer estaba en la casa cuidando a los nenes, no trabajaba, y no estaba expuesta a ningún carcinógeno, pero ha habido un cambio en la mujer, en donde ha salido al trabajo y a otros factores que hacen que cada vez la demografía se vaya acercando, y a pesar, que esté mucho más presente en hombres, ya la relación es mucho más corta, ha bajado a un tercio la relación, es decir cada 5 hombres hay una mujer. Ahora, demográficamente obviamente está tomado desde distintos puntos, porque en Sudamérica, si nos damos cuenta en Chile, en hombres propiamente tal tiene una tasa del 2%, a diferencia de países cercanos como Argentina que tiene un 5%, o sea en países aledaños al nuestro son mucho más según la etiología más altas, y es sabido que en Argentina se fuma mucho más, la venta de cigarrillos es mucho más alta, el consumo de cigarrillos es mucho más alta, y también el consumo de alcohol, que es otro factor importante en la relación que se da con el alcoholismo. Ahora, aquí cambia un poco la demografía, en el caso de las mujeres se mantiene la misma relación, pero en el caso de las mujeres se debía un poco más a la derecha en Chile, porque también en estos últimos 5 años Chile a demostrado los índices más alto de consumo en tabaco, o sea en Chile las mujeres consumen más tabaco que en Argentina, o sea ustedes están fumando mucho, probablemente en un tiempo más se va a equiparar la relación. Que significa eso, que la tasa de mortalidad en el último tiempo ha ido bajando, la tasa de incidencia ha ido aumentando, cada vez hay más personas con cáncer y la tasas de géneros se han ido equiparando, pero la tasa de mortalidad ha ido bajando, gracias a la tecnología, gracias a las modificaciones con cirugías, con tratamientos, gracias a la prevención las personas consultan más tempranamente, por lo tanto la mortalidad prácticamente cae en 0, y la sobrevida de los pacientes es cercano a un 25% (parece), ¿qué significa eso? Que tenemos más pacientes con problemas vivos o quirúrgicos o tratamientos, eso significa que tenemos una gran cantidad de pacientes que requieren de rehabilitación, por lo tanto ahí hay un nicho importante desde el punto de vista de la rehabilitación, de toda índole, por ejemplo, terapia ocupacional, kinesiología, fonoaudiología, para reinsertar a estos pacientes a esta sociedad. Como los factores están asociados a la acumulación en el tiempo, el cáncer de laringe se empieza a manifestar cercano a los 50 años, en general está asociado a la acumulación en el tiempo del consumo de tabaco, generalmente se asocia a años de consumo, ya sea activo, pasivo (1313), y antes de los 50 años es muy difícil que se presente. ¿Cuál es el problema? Que si una persona joven presenta cáncer de laringe obviamente el pronóstico es peor, y la recuperación sigue siendo la misma, o sea la posibilidad de sobrevida es alta, es un paciente que tiene mucho más tiempo con la afectación que genera el cáncer de laringe, por lo tanto, sobre los 50 años en general se concentra. Ahora, en el caso de las mujeres pasa exactamente lo mismo con la tiroides, son mujeres en general cercano a la menopausia, en ese rango está concertado el de tiroides. Entonces, si vemos tanto la población chilena, en la medida que aumenta

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la edad la tasa es mayor, en el caso de población femenina también pasa lo mismo pero mucho menor, pero sigue teniendo relación con la edad, porque tiene una relación directa con la cantidad de entiempo en cuanto al consumo. La mortalidad obviamente es mucho más alta en hombres que en mujeres, porque hay mucha más incidencia en hombres que en mujeres, por lo tanto es lógico que se mueran más hombres que en mujeres; y aquí está el dato que desde el punto de vista de la incidencia, 3.700 casos hombres – laringe v/s 150 casos mujeres – laringe. En tiroides 450 casos hombres v/s 1.350 casos mujeres, entonces, se invierte la relación. Ahora, cuál es la diferencia desde el punto de vista de la rehabilitación, que en el caso de tiroides siguen aumentando en el caso de los hombres, mucho menos que laringe en el caso de las mujeres, con la diferencia que los hombres y las mujeres por cáncer de tiroides consultan y se rehabilitan, los pacientes con cáncer de laringe, generalmente las mujeres no se rehabilitan, les da vergüenza el tema del cáncer de laringe, por lo tanto, prácticamente son sólo hombres los que terminan el proceso, porque la incidencia en el cáncer de laringe es mucho más alta que un cáncer de tiroides, entonces las mujeres tienen muchos más problemas psicoemocionales que están asociados a un cáncer de laringe, que en un hombres a un cáncer de tiroides, entonces yo recuerdo haber rehabilitado a 3 mujeres con cáncer de laringe v/s 200 hombres, muy poco. Factores de riesgo asociados: Principalmente el tabaquismo, ahora el tabaquismo asociado al cigarrillo, es mucho más importante que el tabaco solo. Recordemos la demografía, en las zonas centroamericanas, como por ejemplo Cuba (un gran productor de tabaco), cáncer de laringe no se da mucho, porque en cuba se fuma bastante tabaco puro, pero también se mastica bastante tabaco, se mastica mucha hoja de tabaco, lo que genera una mayor incidencia de cáncer intraoral, de labio, de mejilla, de lengua, de trígono, por lo tanto, las tasas de cáncer laríngeo no son tan altas, porque fuman habanos, pero el cáncer de laringe no es tan alto porque el tabaco es mucho más “sano”, en comparación al cigarrillo, que éste tiene alrededor de 60 compuesto cancerígenos, o sea es una droga súper potente, porque genera dependencia, esta demostrado que un cancerígeno. Entonces es mejor fumar un tabaco que un cigarrillo. Para nosotros obviamente es más caro. Entonces si vemos los datos alrededor de un 90-95% de los pacientes con cáncer de laringe son fumadores crónicos, eso significa más allá de 10 años, independiente de la cantidad, ahora, en la medida que yo aumento la cantidad de cigarrillos, aumento la probabilidad. Entonces, una persona que fuma tiene 10 veces más probabilidad de tener un cáncer de laringe que una persona que no fuma, pero si fuma dos cajetillas diarias, ese porcentaje aumenta 10 veces, entonces, en la medida que yo más fumo el riego aumenta exponencialmente, es mucho mayor, si fumo un cigarrillo a diario, el riesgo es menor, pero sigue existiendo, ya sea activo o pasivo. Si una persona deja de fumar sigue manteniendo la misma tasa, pero si deja de fumar de 10 - 15 años, ahí la tasa baja. Por lo tanto el tabaquismo es factor de riesgo, el alcoholismo es factor de riesgo. O sea el paciente que fuma y que bebe alcohol, la tasa es aún mayor, son dos factores importantes. El alcoholismo por si solo no eleva la tasa, o sea, una persona alcohólica no tiene riesgo de cáncer laríngeo, pero si cáncer esofágico, cáncer gástrico, pero no laríngeo, pero si está asociado al tabaquismo, el alcohol aumenta la tasa de cáncer laríngeo. Y esto también, reflujo faringolaringeo, que también es un factor asociado, porque básicamente hace lo mismo que el humo inspirado, irrita el epitelio y genera que al largo tiempo el epitelio genere cambios en su conformación, el ácido que baña la zona interaritenoidea genera cambios de epitelio, o sea una ¿dermitis?, una displasia, que si eso se mantiene se transforma en una metaplasia. Por lo tanto, tenemos varios factores asociados, entonces si hay una persona que fuma, que bebe alcohol, y además tiene reflujo, tiene una incidencia aún mayor de cáncer laríngeo, que aquel que sólo fuma. Ahora, por otro lado, las personas que fuman de forma crónica (cigarrillos), y que no presentan cáncer son muchísimas más que las personas que fuman y que presentan cáncer. Si uno dijera relacionemos, hay muchas personas que fuman, y que han fumado durante mucho tiempo como tasa, siguen siendo más altas los que no presentan cáncer que los que si, el tema está en que si relacionamos sólo el factor cáncer, si relacionamos a otros factores, bueno, están los cardiovasculares estimulando la obesidad, un montón de otros factores.

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Hay un cuarto factor asociado, que es el papiloma humano, entre las 20 – 21 cepas reconocidas del papiloma, a nivel laríngeo hay 2- 3 cepas principales las que aparecen a nivel laríngeo. Una papilomatosis recurrente significa que el paciente va a tener constantemente aparición de masas a nivel laríngeo, que tiene que ser operada, absorbida y eliminada, pero está siempre el riesgo de que reaparezca, una persona podría presentar en su vida hasta 100 veces masas en su cuerda vocal, en la medida que aparecen más masas, hay mayor probabilidad de que se malignicen. Entonces, si fuma, si toma, si tiene reflujo y tiene papilomatosis, peor pronóstico. Hay otros factores, que hoy en día se han controlado, como el polvo de madera, algunos compuestos como la parafina, el barniz, que se siguen utilizando en los talleres de mueblería sin protección. También asbesto, algunos polvillos de las minas de carbón, etc. Entonces, cualquier lesión de epitelio, es importante controlarla porque se puede transformar en una malignización, la hiperplasia, una leocuplasia, una eritroplasia, que aparecen y si no son controladas y que sigue, sigue y sigue empieza a doler más y más, hay que controlarla porque se puede transformar en una malignización y por lo tanto un tumor benigno o una úlcera pasar a un cáncer. Muchas veces estas masas no crecen en forma lateral, sino que crecen en forma de profundidad, crecen hacia adentro, invaden hacia adentro, por lo tanto la masa en si, no se observa, o no se observa con mayor tamaño, pero si empieza a aumentar el dolor, como el organismo se adapta el dolor que es más alto, como está adaptado lo siente igual que el anterior, entonces cuando ya pesquisan, se ha infiltrado en gran cantidad. Por lo tanto, cual es la característica del cáncer laríngeo, es que se de entre los 50 a 60 años, el pronostico de sobrevida en general está asociado a la pesquisa, pero hoy en día ya se puede llegar hasta un 93% de sobrevida (o algo así es el %), lo que es bastante bueno, lo que significa que tenemos una esperanza de vida de 78 años de hombre y de 82 años las mujeres, un tipo que presenta cáncer a los 50 años le quedan 30 años de sobrevida, o sea va a tener 30 años con secuelas del cáncer. Es mucho mayor en hombres que en mujeres, y como sintomatología inicial es la disfonía, en el caso del cáncer glótico, supraglótico, la asociación con la hipofaringe y obviamente problemas deglutorios, o sea es un paciente que empieza a tener mayor cantidad de penetración con cualquier tipo de alimento, entonces el paciente refiere que se trapica, come algo y se vuelve a trapicar, le da por toser y le da por toser, porque hay una masa interpuesta que probablemente desvía el curso del alimento y genera un problema de deglución. Ahora, como hay una masa que está alterando la zona local también genera dolor. Lo más temprano es la disfonía en lo glótico, también en la medida que crece y que aumenta el volumen, también puede generar disnea y estridor, lo que te está indicando que hay una obstrucción más allá del 50 – 60% de la vía respiratoria, por lo tanto estamos pensando ya en un tumor de gran tamaño. Y los subglóticos, como dijimos son asintomáticos, eso significa que la pesquisa se da ya en fases tardías. La subglótica a diferencia de la supra y la glótica, no tiene una función específica, por lo tanto solamente va aparecer sintomatología cuando ya está la obstrucción más allá del 50%, cuando empiezan haber problemas respiratorios. *Hemostisis: Tos con sangramiento, característico de los cáncer pulmonares. (Muestra una imagen) Entonces, hipofaringe acá si hay una asimetría en el subsitio, acá ya está obstuyendo la vía, hay una masa gigante. Para poder determinar el grado de afectación están las clasificaciones, y estas clasificaciones se dan en función del tamaño de la tumoración. T0: Cuando no hay tumor, hasta T4 cuando el tumor ya es de gran tamaño, más allá de 4 a 5 cms. Por lo tanto, lo ideal es pesquisar el tumor en etapa inicial, un tumor en in situ, que quiere decir que no hay invasión al ser in situ, no hay invasión en sitios aledaños ni tampoco metástasis, por lo tanto, lo ideal es que esté en este periodo o en este periodo en un T1, que es un tumor bien focalizado, y que tampoco tiene características de haber invadido. Ya de T2 en adelante, los riesgos de invasión y de matástasis son mucho mayor. Y también la clasificación del cáncer será TNM:

- T: TAMAÑO - N: GANGLIOS - M: METASTASIS

Por lo tanto, mientras menos ganglios estén positivos el pronóstico es mejor, por lo tanto un paciente que tenga N3, probablemente sea un paciente que tenga que ser operado. Y a nivel de N3 los ganglios

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positivos estén afectando los sitios aledaños, por lo tanto va haber que sacar esterno, vena, nervio, etc. Entonces, en la medida que yo avanzo, mayor impacto tendré. M: METASTASIS M0 no presenta y M1 si presenta. Por lo tanto, la presentación es prácticamente 2/3 de un cáncer de laringe se presenta a nivel glótico, eso significa que es positivo desde el punto de vista de la manifestación, por la sintomatología temprana, los siguientes son los supraglóticos que también tiene sintomatología temprana desde el punto de vista deglutorio, y los que menos se dan estadísticamente son los subglóticos. Y como hemos visto, los que tienen menor incidencia son los de peor pronóstico. Y en este caso, además se suma el factor de se asintomático y por lo tanto, el subglótico es aun más peligroso, generalmente se pesquisan cuando están grandes y ya tienen metástasis. En la medida de que un tumor esté focalizado es mejor, si ya pasa a ser transglótico obviamente la cirugía va a ser de mayor tamaño. Los principales niveles afectados, entonces son II, III, IV y V, o sea yugular, superior, medio e inferior y triangulo, eso significa que al estar afectado este rango está más asociado a perdida del esterno, perdida del espinal, perdida de funciones tales como elevar los hombros, elevar los brazos, perdida de la vena, perdida de estructuras importantes para la fijación de la cabeza, etc. En general si se fijan no tienen una gran cantidad de metástasis a distancia, salvo los subglóticos, se pesquisan más tarde, y tienen mayor potencialidad de metástasis, por lo tanto gente que tiene cáncer subglótico, tiene que ser analizado de forma completa, tiene que someterse a una evaluación completa para determinar la presencia de metástasis o no. La probabilidad de metástasis es mucho más alta que los glóticos y los supraglóticos. ¿Cómo pesquisarlos? Principalmente con una imagen laringoscopica, se puede pesquisar la presencia de masa, principalmente a nivel de supra y glótico, los de nivel subglótico no nos sirve este tipo de examen, por lo tanto si hay sospecha de que un paciente pueda presentar un tumor subglótico necesariamente debe ser derivado a un examen como el TAC o a una RNM, porque la imagen laringoscopica no nos va a servir para los cáncer subglóticos. Procedimientos, existen muchos para tratar la masa, desde el punto de vista médico – quirúrgico y médico – radioterapeuta, dentro de los procedimientos al cual se ha sometido el paciente, basta con que nosotros tengamos una buena rehabilitación. Cada vez han ido disminuyendo las cirugías porque se ha visto que en general el objetivo es netamente conservativo, eso quiere decir que mientras más tejidos se conserven, mejor es la función, lo cual no ha quedado completamente demostrado, porque muchas veces por controlar o dejar tejido la función se ve mucho más afectada, por lo tanto que es lo que hace el cirujano, esta in situ en la cirugía con un patólogo y van sacando tejido, en la medida de que el tejido salga positivo se sigue sacado hasta que patológicamente salga negativo y a medida de que se saque más tejido obviamente (47:45) va a ser mayor . Por lo tanto la condestomía esta relacionada principalmente a cortes in situ.

A. Laringectomías parciales: Las laringectomías parciales pueden ser verticales u horizontales.

I. En ese caso hay una laringectomía horizontal supraglótica: que significa esto, que se

saca sobre las cuerdas vocales por lo tanto quedan conservadas las cuerdas, (muestra)

el Aritenoides que se articula con el Cricoides y ahí están las cuerdas vocales y se

corta de la mitad del tiroides hacia arriba hasta la membrana, se trata de mantener el

hioides, es decir, eliminando la (48:37) tiroidea. entonces cual es el problema, es que

aquí hay una cirugía que consta de, en este caso de un tumor laríngeo Supraglotico, se

mantienen las cuerdas por lo tanto se saca de aquí hacia arriba, se conserva la mayor

cantidad de tejido posible, es decir hay una cirugía conservativa, cual es el problema es

que el paciente quede con un alto riesgo de penetración supraglótica, por que al

eliminar la epiglotis estoy eliminando el primer esfínter de protección entonces va a ser

un paciente que no se va a proteger con su primer esfínter que es el más importante

entonces el riesgo de penetración es altísimo y solo queda con su segundo esfínter de

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protección, pero para que este segundo esfínter sea funcional se requiere primero

de una alta presión subglótica y esto esta dado por un alto flujo espiratorio y un buen

contacto cordal pero además esta relacionado con la cantidad de alimento que pasa, jsi

la cantidad de alimento que pasa es muy alta da lo mismo un buen cierre cordal y que

la presión subglótica sea alta por que el flujo va a ser mayor que la presión ( no entendí

bien por que pero dijo eso) por lo tano estos pacientes que tiene riesgos de penetración

del alimento. Por ende se a comprobado que las cirugías de la zona supraglótica no son

muy efectivas, son conservativas por que las cuerdas mantienen su función pero se

altera la deglución. por lo tanto no se utilizan mucho hoy en día las cirugías en la zona

supratiroídea o supraglótica.

II. Laringectomía vertical: También puede ser vertical sacando la hemilarínge, cuando se

saca la hemilaringe se trata de conservar la epiglotis, por lo tanto en que casos se hace

una hemilaringectomía vertical , en los casos de tumores transglóticos, como hay 2 o

más subsitios afectados se saca la mitad de la laringe y se deja la otra mitad, por lo

tanto el paciente queda con la epiglotis queda con parte del órgano laríngeo pero cual

es el problema, el problema es que la epiglotis baja, la laringe sube e impedirá el paso

por lo tano el paciente deberá aprender a alimentarse mediante procedimientos

posturales, con manejo de maniobras, con manejo de deglución del alimento y basta

que se olviden para que el alimento penetre, y aquí la tos no es tan efectiva porque hay

estructuras duras como el colgajo que se deja y otras estructuras móviles como la

cuerda, entonces la presión subglótica no es tan importante por lo tanto este paciente

tiene riesgo de aspiración con poca cantidad de alimento.

Entonces las laringectomías parciales no son tan beneficiosas, por lo tanto a pesar de que se preserva estructuras, genera bastante problemas de deglución. Por lo tanto las cirugías conservativas dependen bastante del paciente, por lo tanto en as reuniones clínicas dependen bastante de nosotros (Flgos) en cuanto que podría realizar el paciente para una mejor deglución. Pregunta: en la horizontal a menor cantidad de comida hay menos riesgos de penetración….. Profesor: Claro, en la horizontal siempre va a haber riesgo de penetración independiente de la cantidad de alimento pero con la diferencia de que tienen el 2° esfínter completo por lo tanto si el paciente consume una mayor cantidad de alimento el riesgo de penetración sigue siendo el mismo, pero más aumenta el riesgo de aspiración, por que a pesar de tener bueno el esfínter la cantidad de alimento

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supera a la presión subglótica, por lo tanto igual la aspiración se produce. En el caso de la vertical pese a que el primer esfínter esta mas o menos bueno, el segundo esta malo por lo tanto ingiriendo una pequeña cantidad de comida ya va a aspirar, en el otro estaba relacionado con la cantidad de alimento

B. Laringectomía total:

aquí se saca todo completamente , se saca desde l hioides hasta abajo del cricoides, se cortan estructuras endotraqueales sobre el hioides y queda a este nivel con un estoma en donde se introduce la canula y en el paciente queda respirando por este orificio. Por que, por que en las vía superiores se diferencian donde pasa el entrecruzamiento de vías que tenemos nosotros respiramos y el aire se va hacia adelante y luego comemos y el alimento se va hacia atrás. Entonces es un paciente que no tiene un filtro superior en la vía aérea entonces el aire entra sucio,seco y helado, se pierde la capacidad de filtro, se humedificación y de ( creo que dijo algo como de filtrar bichos). Fonación: es un paciente que queda áfono, queda sin la capacidad de fonar. Deglución: nuevamente va a quedar con problemas deglutorios por que el principal riesgo que puede tener este tipo de pacientes es de ¿aspiración o penetración? ninguna de estas por que las vías quedan separadas, lo normal es que cuando respiramos el aire viene y pasa hacia adelante cuando comemos el alimento pasa hacia atrás, entonces cuando este paciente es operado el alimento solo puede pasar hacia el esófago por que no se deja este entrecruzamiento entre las 2 vías ( por lo que entendí en la operación como que le tapan el hoyito de la laringe por ende el alimento esta obligado a pasar por el esófago) , entonces no hay posibilidad de penetración ni de aspiración. Existe una posibilidad de aspiración ¿Por qué? por una comunicación entre 2 espacios por medio de una herida o ulcera en este caso entre la pared posterior de la tráquea y la pared anterior del esófago, a este nivel se puede formar una atrisión que por medio de esta puede ocurrir el riesgo de una aspiración, solo de aspiración, si esto no sucede, no puede ocurrir ninguna de las 2

Pregunta: ¿al no tener cuerdas vocales sigue llamándose aspiración? buena pregunta, cuando hay cuerdas vocales hay penetración y aspiración, si no hay cuerdas vocales, sigue llamándose aspiración? ( pregunta al curso) por definición solo hay posibilidad de aspiración. Pregunta: ¿que pasa con el aire que ingresa a la nariz? no entra aire por la nariz, ya que va a cambiar la posición interna de las estructuras ya que el aire entra por nariz y boca y son las únicas conexiones con el exterior, por eso entra el aire, sin embargo si tengo una 3° vía de conexión externa y tapo las otras dos el aire va a entrar por donde tenga mayor presión ( creo que dijo eso) (59:04). Por lo tanto cuando tenga esta vía de conexión primaria aunque tenga fistula el aire

va a avanzar por nariz por que esta es la que esta mas abajo por lo tanto (preguntan) Entonces; ¿el riesgo de aspiración es sólo por fístulas? sí, solo por fístulas , no hay otra alternativa desde el punto de vista deglutorio (Pregunta) ¿Y la fístula se da por la unión del aparato respiratorio y el esófago? : se da entre la unión de la pared anterior del esófago y la pared posterior de la laringe por lo tanto en esta puede generar una fístula.

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(Muestra imágenes) aquí esta, se fijan que acá esta la tiroides y por acá esta el tumor, aquí esta la zona media y se logra ver un tumor transglótico un tumor grande que afecta desde (1:04seg) hacia el interior, es gigante probablemente es un T4 y ahí esta la epiglotis. Si se fijan la laringe tiene forma de herradura por que la zona posterior la arma la hipofaringe y si se saca la laringe queda una hipofaringe más grande (Pregunta): profesor, se sacaba desde el hueso hioides hasta donde? desde el hioides hasta el 1° o 2° anillo traqueal.

Diferencia entre una vía aérea y digestiva normal v/s una laringectomía total

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Aquí hay un paciente que lo van a operar, el corte va de oreja a oreja y luego esto se levanta, se saca la pieza (se refería a la laringe) se corta se saca y después se arma y se va cerrando la piel por capas hasta llegar a la piel y luego la uno con corchetes. Ahora esto se fusiona como cualquier herida, el organismo tiende a protegerse por lo tanto en la medida se cierra y si se cierra el orificio el paciente se muere por eso debe ser con una cánula, después de un año el tejido circundante se adecua el estoma queda abierto y puede dejar de usar la cánula. Este paciente tiene muchos riesgos de generar problemas pulmonares, tiene muchas enfermedades pulmonares sobre todo aquí en Santiago con este aire sucio, esto genera un aumento de las infecciones por que es como respirar por boca el aire entra seco y helado se reseca la mucosidad, aquí pasa lo mismo, la tráquea se reseca por lo tanto las células secretoras generan secreciones por lo tanto el paciente siempre estará con secreciones en la vía aérea baja, cuales es el problema que tu para botar las secreciones debes generar presión subglótica y como no puede por que no tiene movilización funcional lógicamente es como una guagua o un niño chico, es decir, con trabajo de aspiración por que no es capaz de botarlo por si solo. Además este paciente queda afono. Ahora que otro problema tienen, tienen tos o no tienen tos? (contestan no) y por que no? ( Casanova).haber se saco la laringe por lo tanto se corto el laríngeo superior que inerva la laringe por que ya no hay laringe, ahora el mismo vago entrega inervación a toda la mucosa respiratoria inferior por lo tanto que tosa el paciente es difícil, ya no va a haber cuerda y no va a haber aumento de presión, pero de que hay tos, existe la posibilidad, de que depende la tos, el reflejo ya pero yo puedo toser sin reflejo? ¿Cómo se define la tos? (contestan) como un espasmo, (Casanova) voluntario o involuntario? si yo toso ( y tose ¬¬) eso es voluntario o involuntario (contestan: voluntario) ya entonces la tos también la puedo provocar. Si yo tengo tos, carraspeo estoy haciendo una obstrucción a la laringe y voy a generar un aumento de volumen. Alumna: profe, no puede toser por que no tiene laringe por lo tanto no hay presión subglótica. ( Casanova) entonces usted dice que no tiene tos ( después de 1 hora Casanova weviando con que si tiene tos o no tiene tos dice “ no tiene tos por que no existe una presión subglótica ya que para una presión subglotica debe existir flujo espiratorio y cierre cordal, pero lo que si tiene es reflejo tucigeno, por lo tanto si el paciente y es lo que pasa habitualmente se introduce la cánula el va a estimular el epitelio respiratorio por lo tanto se va a gatillar la tos, el problema es que no esta la estructura que genere la tos pero si esta el reflejo tucígeno y no va a tener tos por que no va a tener cuerdas vocales que generen presión subglótica por lo tanto el fenómeno de la tos no existe. ¿Tiene reflejo deglutorio? recuerden que no tiene laringe y que hace la laringe eleva la zona del esfínter, baja la epiglotis y tapa, entonces tiene laringe?, NO , tiene reflejo? SI, pero que es lo que no tiene? la estructura que se mueve para que gatille el reflejo pero el reflejo si esta. por que se puede generar el reflejo? por el contacto de bolo con los pilares anteriores, no hay daño neurológico por lo tanto si el paciente levanta la boca, tracciona la lengua y el bolo se va a los pilares se gatilla el reflejo y no es que esta laringe sea un problema del fenómeno deglutorio y no de gatillar este reflejo, entonces tiene modificado el proceso deglutorio y no es que tenga alterado el reflejo deglutorio. Con la tos pasa exactamente lo mismo, existe el reflejo tucigeno pero lo que pasa es que tiene alterado el proceso de la tos entonces lo que viene es producto del reflejo tucigeno y viene alterado lo que es producto del reflejo deglutorio. Si yo me golpeo la pierna aquí voy a tener reflejo y en un momento mas me voy a poner cojito (creo que dijo eso 1:09;56). Entonces tienen todos los efectos secundarios de cuando ustedes tienen tos, que pasa cuando usted tiene tos, aumenta el flujo respiratorio, hacen inspiraciones más profundas, uno automáticamente toma más aire por que necesita de mayor presión subglótica, entonces el organismo sabe que aunque usted no este consiente tiene que tomar mas aire , entonces toma sólo más aire para aumentar mas la capacidad y por lo tanto tener mayor presión subglótica y respira más rápido entonces todo esto le pasa a usted cuando tose. Este paciente no tiene tos, por lo tanto va a aumentar su flujo espiratorio y inhala más profundamente. Entonces este paciente desde el punto de vista de la deglución la etapa faríngea estará alterada porque no tiene laringe, que sucede acá desde el punto de vista laríngeo, etapa faríngea que proceso se mantiene: la peristalsis faríngea , ahora respóndanme que pasa en la tos, he dicho que el paciente no tiene tos pero si que realiza elementos que si están asociados a la tos, aumenta ritmo respiratorio y hay una inspiración más profunda, la deglución, se altera la etapa faríngea por que no tiene faringe, pero que elementos de la etapa faríngea están sanos, normales? peristalsis faríngea y cierre del velo, estos dos están normales, entonces de que el reflejo se gatilla, se gatilla y se activan todos las otras cosas que

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vienen después, ahora cuales están alterados aquellos que están relacionados con lo postural, pero los que no funcionan normal. Cual es el problema para comer de este paciente que al no tener laringe tiene problemas de tracción del esfínter cricofaríngeo, este esfínter se abre cuando se gatilla el reflejo deglutorio e inmediatamente informa que estas estructuras se tienen que mover, ocurre una peristalsis longitudinal y circular, eso en parte ayuda a abrir el esófago y lo mas importante es la tracción de la laringe. Este paciente no tiene laringe por lo tanto no tiene tracción de la laringe , entonces la única posibilidad de apertura es la peristalsis, por eso es que tiene que comer pequeñas cantidades y tragar varias veces para mantener la peristalsis permanente, si come mucho se acumula el alimento y como es muy solido y se forma un bolo muy intenso se va a quedar ahí y va a taponear, entonces el alimento suele adecuarse a una sustancia mas bien liquida o licuada ( como papilla) esto es lo que comen por que es lo que puede pasar, en pequeñas cantidades y tragando varias veces. Ahora si tengo un daño neurológico que dañe este reflejo y la estructura esta completa van a haber problemas de reflejo y por ende todo llega a las cuerdas vocales. Principales complicaciones:

infecciones

problemas en las vías aéreas bajas

afonía

disfagia organica en este caso

anomia

disgeusa, en este caso se da por 2 factores: una por que el gusto esta relacionado con el olfato,

uno percibe mucho mejor el sabor de las cosas cuando tiene el olfato mas desarrollado, cuando

uno esta resfriado o esta congestionado por alergia generalmente los sabores de las comidas se

perciben menos por que hay una relación directa entre el gusto y el olfato. entonces esta

paciente pierde la capacidad al no tener partículas de olores que llegan a la nariz pierden parte

de el gusto, el paciente si tiene la capacidad de oler, de absorción lo que pasa es que pierde un

fenómeno orgánico para que llegue las partículas a la nariz, pero si pueden oler. o sea en esta

cirugía no están dañadas las células que captan las partículas olfativas. Entonces puede oler,

pero no tienen el proceso físico que le lleven las partículas a la nariz. Por ejemplo si usted tiene

tapada la nariz ahí se altera el proceso físico no puede pasar aire por que esta tapado por donde

pasa este , pero sus células sensoriales olfativas están esperando a que llegue partículas para

reconocerlas y dar la instrucción al cerebro. no llega no por que estas células estén dañadas si

no por que tiene problema físico ( le estoy tapando la entrada de aire) y si yo le saco lo que le

esta obstruyendo el paso del aire dentro de la nariz ( cornetes hipertróficos, etc) las aprticulas

llegan a las células sensoriales y puede oler. Este paciente va a respirar por el estoma,no por la

nariz pero si yo le enseño una técnica de llevar ese aire hacia la nariz el puede oler, a diferencia

de que si uno le daña una matriz del bulbo olfatorio por mucho aire que ingrese por la nariz los

va a percibir, pero no los va a reconocer, esta alterada la estructura, pero no el proceso.

fístulas

embolia, ruptura por la cirugía cerca de la auricula

hipotiroidismo: por que se saca la laringe y esta tiene adosada la tiroides y la paratiroides por

ende se eliminan ambas ( recuerden que existe hipotiroidismos y paratiroidismo)

fibrosis: producida por radiación.

Tratamiento del cáncer con radiación y sus respectivas consecuencias Entonces una persona que tiene cáncer de laringe o de tiroides esta entrecomillas como encapsulado en un tumor, es factible sacar la laringe completa y la tiroides completa por lo tanto tienen menos riesgo de hacer un nuevo tumor primario, ahora los riesgos siempre existen basta con que una sola célula maligna se comience a multiplicar y genere un nuevo cáncer, como este riesgo siempre esta existe un tratamiento complementario como es la radiación, el paciente se opera se saca la estructura donde esta el tumor y

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después se irradia con una radioterapia externa que es prácticamente como la radiación del sol tiene el mismo efecto, rayos que vienen desde afuera y que en este caso van dirigidos hacia la zona en donde estaba la masa y si quedo alguna célula maligna va a ser eliminada por radiación y por lo tanto el riesgo de que vuelva a generar un nuevo cáncer es mínimo o nulo. En el caso de e cáncer a la tiroides, las células tiroideas son las únicas que absorben yodo para generar su hormona por lo tanto existe la radioyofoterapia y si existe una célula tiroidea maligna al paciente se le da a tomar yodo radioactivo y si quedo alguna célula maligna queda va a absorber el yodo y se va a morir, por lo tanto la radioyodoterapia. Por lo tanto la redioyodoterapia es solo para cáncer tiroideo. y la radioterapia externa se utiliza principalmente en cáncer de cabeza y cuello. Además existe la braquiterapia que es una técnica interna y es mucho mas dirigida hacia la mas interna, el tumor, se utiliza mucho mas en el intestino, en glándulas, en estructuras internas. Cual es el problema con la radiación, no discrimina entre células buenas y células malas solo requiere de células con oxigeno, entonces reacciona frente al oxigeno, cualquier célula que tenga oxigeno la va a atacar. Por eso que cuando hay radiación nivel de laringe se les pone a los pacientes unas mascarillas con plomo para que la radiación no se vaya para todos lados y se focalice solamente en la laringe, pero para llegar a la laringe tiene que atravesar estructuras como la piel, músculo por lo tanto esto va a tener efectos secundarios, y estos efectos son:

serostomía, por que el plano de radiación es el plano de la barba y en este plano están las

glándulas salivales sublinguales y submaxilares, se dañan con la terapia por lo tanto secretan

menos saliva y al secretar menos saliva ocurre una sequedad intrabucal.

disgeusa: por un lado como esta alterada la olfacion por un problema físico también se altera

por que hay una menor secreción salival ,dijimos que un paciente con laringectomía total tiene el

alimento poco tiempo en boca, entonces si además hay poca saliva y hay problemas de

deglución voy a tener disgeusa, es decir, problemas en la percepción del bolo alimenticio ,

puede que algunos sabores esten presentes. Mucositis y gingivitis: se afecta la mucosa,

completa intraoral o en los rebordes gingivales se inflama, eritematisa, se pone más enrojecida

e inflamada.

Radiodermitis: lo mismo que les pasa a ustedes con el sol en la playa, aquí sucede

exactamente lo mismo se quema la piel, por lo tanto la piel se enrojece y después se empieza a

descamar. Fibrosis: se acumula fibrina entre las capas del ligamento del musculo por lo tanto

pierde su capacidad de contracción, de dilatamiento, se pone duro pero no es que este

contracturado si no que se adhiere entre las capas. Disfonía: principalmente en el caso de T1 o

de similar magnitud (1:24;03).

Afonía: en el caso de laringectomías totales.

Necrosis: todos los pacientes que van a estar expuestos a la radioterapia requieren de una

evaluación oncológica previa, por que pueden tener fractura o caries, en estos casos la

radiación ingresa por la caries o por la fractura y llega la radiación a la raíz de el diente (en el

caso de la caries) dañando el hueso, se comprime y por lo tanto deja de recibir oxigeno el hueso

y se necrotiza, si sucede esto hay que cortarlo y poner un colgajo de peroné o de cresta ilíaca

con una placa de titanio, incluso si recuerdan en fonoestomato vieron una fluoroscopia de un

paciente que tenía una placa de titanio. todas las necrosis y la osteoparanecrosis son secuelas

crónicas, todas las demás son agudas.

Fibrosis: entonces aquí que se ve , un Paciente que va a la terapia, como se puede ver o

confirmar eso; estos surcos que quedan son característicos de la radiación , esto es fibrosis el

tejido afibrosado, reacciona tan mal la fibra muscular que como que se adhiere y comienza a

acumularse y quedan como cúmulos de masa y surcos. Esto es inequívocamente signos de

radiación.

Que vemos aquí, fistulas esta cirugía no cicatrizo no cerro y por el contrario comenzó a aumentar su tamaño. Este es un paciente que tuvo un cáncer de piso de boca o mandibular, entonces se corta la

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mandíbula y el piso de boca, se coloca un colgajo de hueso que fue afirmado con titanio, el problema es que producto de la radiación por la fibrosis se daña el flujo arterial por lo tanto llega menos oxigeno y el oxigeno es fundamental para la cicatrización entonces este paciente es candidato para una cámara hiperbarica donde llegue mucho oxigeno concentrado y se pueda cicatrizar por que cual es el problema, este paciente además n se puede volver a re-operar, ya que los pacientes irradiados no se pueden volver a operar antes de un año ya que la radiación altera la cicatrización y si se opera va a quedar con mas problemas de los que tenía. Ese otro paciente tiene radiodermitis o radiodermatitis incluso severa por que ya se logra ver una ulcera, entonces el paciente se tiene que recuperar y después de un mes, un mes y medio pierde toda la piel que esta quemada, se ve el paciente con una cánula por que fue laringectomizado y se ve ya con ulcera por que esta en los últimos tratamientos de radiación. Pregunta: la primera imagen también se le puede llamar ulcera? (creo que se refería a la imagen de fibrosis) mas que ulcera se puede llamar fistula por que hay como un aumento de volumen del tejido. A modo de resumen en la laringectomía van a haber distintos tipos de cirugías y la laringe tiene 2 lóbulos y un istmo, las cirugías conservadoras dependiendo de lo que se vea afectado se puede sacar solo el lóbulo y se deja un lóbulo y el istmo y cuando se saca los 2 lóbulos y se deja solo el istmo es (1:28;55), depende del tipo de cáncer que tenga el paciente, si es un cáncer invasivo se saca todo por el riesgo que hay que invada otra zona pero la diferencia es que el paciente con cáncer el la tiroides va a ir a radioyodoterapia aunque la radioyodoterpia por si sola no tiene ninguna secuela, solo la tirectomía va a dejar como secuela problemas metabólicos, de la energía por ende va a haber un paciente decaído, deprimido, sin animo, fatigado, con calambres hasta que comience a tomar eutirox que es un remedio que prácticamente es T4 en pastillas para nivelar su cantidad de hormonal. Aquí en la foto se ve un tumor transglótico y aquí la cuerda prácticamente no se ve, ni el ventrículo ni la banda tampoco, ahora e este tumor se esta haciendo una cirugía con laser, si se fijan ahí no se evidencias 2 estructuras distintas, no se diferencian cuerda y banda, aquí el cirujano logra sacar gran parte de la banda y del ventrículo. Estructuralmente no se logra ver bien pero la voz puede ser desde una afonía hasta una disfonía leve, fíjense que ahí se nota y hay como una sola pared pero que es funcional para la voz por lo tanto puede continuar ( dijo eso pero no entendí).

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Por último aquí hay una laringectomía parcial subglótica, el ejemplo que vimos recién. Ahora se ve que ahí hay partes del tiroides que están retirando, se abre al paciente de oreja a oreja y luego se corta de la mitad del tiroides hacia arriba y luego se logra observar que las cuerdas vocales esta intactas. Fíjense que no es muy reconocibles los senos piriformes ni las bayeculas ya que fueron eliminadas por eso yo les decía que la zona epiglotica que quedo tampoco es funcional, no baja para tapar entonces el alimento hay mucho riesgo de penetración laríngea y por eso hoy en día no se están utilizando mucho este tipo de cirugía. Hay en estados unidos unos experimentos de injertos de laringe. Imágenes de tipos tiroidectomías

Diferencia de la vía aérea y digestiva en respiración y deglución: