CTRAUMA LARÍNGEO Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Dr. Alan Burgos P. Residente de Cuarto año

Introducción

Evento relativamente raro. El manejo oportuno y adecuado de la

lesión de la laringe es esencial

Gravedad de la lesión +Retraso en el tratamiento =

Peor pronóstico

Preservar la vida del paciente, vía aérea y

la voz

1: 30 000 emergencias

médicas

EXTERNOS• Agente

procede del exterior

INTERNOS• Agente

penetra por la vía natural

(iatrogénico)• Traumas térmico y químicos

FUNCIONALES

• Violento abuso de la

voz• Sobrecarga

vocal

Mecanismo de lesión

Trauma cerrado

• La mandíbula y el esternón normalmente protegen la laringe.

• El cuello realiza hiperextensión durante el trauma, que permite que el esqueleto laríngeo sea aplastado entre el objeto y la columna vertebral cervical

FISIOPATOLOGIA

Accidentes automovilístico

s

Agresiones Personales

Lesiones deportivas

Trauma CerradoFisiopatología •Traumatismo moderado produce un efecto de cizallamiento (deformidad lateral) entre el músculo vocal y el pericondrio interno.

• Ocasionando lesiones como lágrimas endolaríngeas de mucosa, edema o hematoma.

Trauma CerradoFisiopatología • Trauma más severo produce:• Fracturas de los cartílagos laríngeos (Cricoides) • Interrupción de los ligamentos laríngeos. • Subluxación de aritenoides

• Lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente a menudo se asocia con lesiones en articulación cricoaritenoidea, debido a la proximidad del nervio laríngeo recurrente en el cartílago cricoides.

Lesión en tendedero • Generalmente en jóvenes, cuando viajan en vehículo

motorizado y golpean contra un objeto fijo (alambre o rama de árbol)

• La transferencia de una cantidad tan grande de fuerza confinado a un área relativamente pequeña del cuello aplasta los cartílagos laríngeos y comúnmente causa separación cricotraqueal.

• La vía respiratoria se mantiene unida precariamente por la membrana mucosa.

• Lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente, por separación cricotraqueal.

Más probabilidades de incurrir en lesiones supraglótica que los hombres porque tienen cuello largo y delgado

Laringe más alta en el cuello y está mejor protegida por la mandíbula, Fracturas es poco común. Elasticidad de cartílagos.

Mayor riesgo de sufrir fracturas conminutas jóvenes, ya que tienen más calcificación de la laringe

Trauma Laríngeo Penetran

te

Tipo de armas: • Baja velocidad: Cuchillo, vidrio (Arma blanca)• Alta velocidad: Pistolas, armas de fuego.

Las lesiones varían de laceraciones menores a graves trastornos del

cartílago, mucosa, tejido blando, los nervios y las estructuras

adyacentes. Las heridas de bala se asocian a mayor daño tisular

severo

La muerte es causada por:-Interrupción completa de la laringe -Edema masivo de tejido blando -Lesiones neurovasculares asociadas

DIAGNOSTICO Y

EVALUACION

-Historia clínica-Exploración física -Fibroendoscopia

Cualquier paciente con traumatismo cervical anterior se considera que

tiene una lesión en la vía aérea superior.

Síntomas clásicos:Disfonia, dolor laríngeo, disnea y

disfagiaNingun síntoma se relaciona con

la gravedad de la lesión Luz laringea comprometida:

Afonía y apnea = Protección de vía aérea inmediata. (Traqueotomia)

Examen completo de cuello:Identificar lesiones neurovasculares

Lesiones de columna cervicalPresencia o pérdida e pulso

Estridor, hemoptisis, enfisema subcutáneo, y deformidad del

esqueleto laríngeoTipo de estridor puede sugerir la

lesión Inspiratorio: Supraglotica

Espiratorio: SubgloticaCombinado: Glotis

Siempre que sea posible, realizar laringoscopia endoscopica Movilidad de las cuerdas vocales

HematomaLaceraciones

Permeabilidad de la vía respiratoria

Esofagoscopia rígida es la mejor manera de examinar la hipofaringe y

el esófagoEsofagoscopia rígida, realizar una vez

estabilizado paciente.

Exploraciónradiológica • Tomografía computada• Método de elección

• Dos grupos de pacientes no podrán beneficiarse con CT:

• Los pacientes con fracturas obvias, grandes laceraciones endolaríngeas o trauma penetrante grave.

• Laringoscopia directa y exploración abierta con diagnostico confirmado.

Diagnostico de Trauma laríngeo

Síntomas • Disfonía• Dolor • Disnea • Disfagia

Signos• Estridor • Hemoptisis • Enfisema subcutáneo • Pérdida de prominencia del C. tiroides

• Inmovilidad de las cuerdas vocales • Hematoma laríngeo • Edema laríngeo • Laceraciones laríngeas

Radiologia• Tomografía computarizada • Arteriografía • Rx de la columna cervical • Esofagografía Contrastada

TRATAMIENTO

•Objetivos Principales • Preservar la vida, manteniendo la vía aérea y la restauración

de la función.

•Manejo de emergencia• Preservación de la vía aérea (Traqueotomia Vs Intubación) • Resucitación cardiaca• Control de la hemorragia • Estabilización de las lesiones neurales y espinales• Valoración de lesiones a otros órganos.

Tratamiento • El manejo se divide en tratamiento médico y quirúrgico de acuerdo a la extensión

de la lesión, exploración física y la TC.

• Las siguientes condiciones son propensos a resolverse espontáneamente sin secuelas graves: • Edema• Hematoma pequeño con mucosa intacta• Laceraciones pequeñas de glotis o supraglótis sin cartílago expuesto• Fracturas no desplazadas o únicas (cartílago tiroides) en una laringe

estable

Lesiones que requieren exploración abierta y reparación

Laceraciones que implican el borde libre de

la cuerda vocal

Grandes laceraciones de

la mucosaCartílago expuesto

Fracturas desplazadas y múltiples de

cartílago

Cartílagos aritenoides

avulsionados o dislocados

Inmovilidad de las cuerdas

vocales

Lesiones que podrían requerir el uso adicional de la colocación de stents endolaríngeos

Interrupción de la comisura

anterior

Fracturas múltiples y desplazadas del cartílago

Laceraciones endolaringeas

severas y múltiples

Clasificación de daño • Grupo 1: Hematoma endolaringeo menor / laceraciones sin fractura detectable • Grupo 2: Edema, hematoma, interrupción de la mucosa sin cartílago expuesto;

Fracturas no desplazadas en tomografía computarizada • Grupo 3: Edema masivo, lágrimas de la mucosa, cartílago expuesto, inmovilidad

de las cuerdas vocales, las fracturas desplazadas • Grupo 4: Grupo 3 + tres o más fracturas y daño masivo de la mucosa que

requiere la colocación de stents • Grupo 5: Separación laringotraqueal

Tratamiento Médico • Objetivos: Eliminar una lesión mayor y promover la curación rápida. • El curso clínico después de un traumatismo directo en el cuello es incierto

• Hospitalización por lo menos 24 horas, para descartar compromiso de vía aérea• Valorar traqueotomía • El reposo en cama con elevación de la cabecera• Reposo de voz • Aire humidificado • Oxígeno adicional (En caso necesario)• Epinefrina racémica nebulizada y corticoesteroides sistémicos • Antibióticos, Uso de IBP’s y Anti H2.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico • El momento óptimo para la evaluación endoscópica y el tratamiento quirúrgico del

trauma laríngeo es controversial

Algunos expertos sugieren esperar unos días y que edema disminuya, de

modo que las laceraciones endolaringeas puedan ser mejor

identificados

Actualmente, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la exploración temprana ofrece la oportunidad para una evaluación

completa de la lesión

Menor tasa de infección postoperatoria, una curación más rápida, menos tejido

de granulación y menos cicatrices.• Endoscópia o CT con laceración

de la mucosa• Cartílago expuesto• Inmovilidad de las cuerdas

vocales, Fracturas desplazadas o conminutas del cartílago.

Indicaciones exploración abierta

Técnica quirúrgica • Incisión Horizontal a nivel de la membrana

cricotiroidea• Se elevan colgajos subplatismales por arriba del

hueso hioides y por debajo del cartílago cricoides.• Los músculos infrahioideos se separan

lateralmente para exponer la laringe y fracturas. • Se realiza una incisión en la línea media del

cartílago tiroides.• Bajo visión directa, la incisión se extiende

superiormente a través de la comisura anterior a la membrana de la tiroides

Técnica quirúrgica • Se examina la endolaringe para identificar la

extensión de la lesión• Los cartílagos aritenoides se palpan para

evaluar su posición y la movilidad. • Todas las mucosas, los músculos y cartílagos

con un suministro de sangre viable se conservan y vuelven a sus posiciones originales.

• Todo cartílago expuesto debe cubrirse• Fracturas de cartílagos pueden ser

reparadas con suturas, o fijación con miniplacas (cartilago tiroides o cricoides)

Tratamiento quirurgico • El margen anterior de cada cuerda vocal se sutura

en el cartílago tiroides• Si la comisura anterior está desprovista de

epitelio, una quilla o láminas de silicona polimérica se pueden colocar • Si hay pérdida del cartílago cricoides se suturan

los músculos infrahioideos en el defecto.

Injertos• Rara vez utilizados. • Para cubrir las zonas de cartílago expuesto que no puede ser cerrada primariamente

• Mucosa • Piel

• La membrana mucosa se parece más al epitelio normal endolaríngeo, lleva una alta morbilidad del sitio donante y necesita entrar en la cavidad oral.

Stents• Dispositivos de fijación interna, ayudan a prevenir la cicatrización endolaríngea y mantener la configuración interna de la laringe.

• Indicaciones: • Múltiples fracturas cartilaginosas que no

pueden ser estabilizadas adecuadamente con reducción abierta,

• Laceraciones extensas que involucran la comisura anterior

• Lesiones mucosas masivas

Técnica quirúrgica • Pasar una sutura fuerte no

absorbible a través del stent y la laringe a nivel del ventrículo laríngeo y otro en la membrana cricotiroidea.

• Estos están atadas sobre botones fuera de la piel.

• Dejar más de 1 semana no confiere ninguna ventaja.

• El stent se retira por medio de laringoscopia directa y se evalua el resultado quirurgico.

Separación cricotraqueal • En pacientes con traumatismo cervical inferior • A menudo se asocia con asfixia en el momento del trauma • Realizar traqueotomia de urgencia. Nunca intubar.

Cartílago cricoides intacto:Se colocan suturas desde la cara superior

del cricoides a la cara inferior del 2º. Anillo traqueal

Cartílago cricoides dañado:Reconstruccion del cartilago con fijación

interna y colocación de Stents y posterior anastomosis tirotraqeual

Complicaciones Tejido de granulación     Prevenir cubriendo todo el cartílago expuesto     Evite stents cuando sea posible     Extirpación cuidadosa

Inmovilidad de las cuerdas vocales     Observar     Inyección Vocal  Tiroplastia tipo medializacion    Aritenoidectomía y lateralización de las cuerdas vocales en parálisis bilateral

Estenosis laríngea     Escisión con la cobertura de la mucosa     Stent en casos seleccionados     laringotraqueoplastia     Resección traqueal con reanastomosis

º