cáncer endometrial
TRANSCRIPT
Ginecología
Cáncer endometrial
Guadalupe Roque Martínez
Epidemiología y factores de riesgo
En E.U.A. es la neoplasia maligna
ginecológica más frecuente.
La mayoría de las pacientes se
diagnostica temprano y se
cura.
Es el 4° tumor maligno en
incidencia y el 8° en causa de
muerte.
Factores de resigo incluyen: Obesidad y edad
avanzada.
DEFINICION: Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva
evolución, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa
Epidemiología y factores de riesgo
Obesidad
Causa más frecuente de producción endógena
exagerada de estrógeno
Exceso de tejido adiposo aumenta aromatización
periférica de la androtenediona en estrona.
Premenopásiscas: alta concentración de estrona= retroalimentación
anormal eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario.
Tx estrogénico sin oposición
Actualmente es raro encontrar mujeres con este tipo de Tx
En lugar de eso se prescribe: Tx hormonal combinado con
ESTRÓGENO+PROGESTINA para posmenopáusicas que conservan
útero.
Epidemiología y factores de riesgo
Factores menstruales y reproductivos
• Siempre que hay anovulación.
• Hay duración prolongada del ciclo menstrual sin interrupción.
• Ejemplo: Menarca a edad temprana o menopausia a edad tardía.
• Mujeres con SOP.
Ambiente
• Sociedades occidentales y desarrolladas incidencia mayor.
• Obesidad y paridad.
• Alimentación: contenido alto en grasa animal.
Edad avanzada
• Incidencia máxima en el 8° decenio de edad.
• 80% Dx se hace en posmenopáusicas > 55 años.
Epidemiología y factores de riesgo
Esta neoplasia es manifestación ajena al colon más frecuente de ca colorrectal sin polinosis (HNPCC)
Proviene de mutaciones en línea germinal para reparación de discrepancia MLH1 y MSH2.Los portadores tienen riesgo a desarrollar ca endometrial (40-60%).
Las portadoras de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 riesgo poco mayor, pero sólo por el Tx frecuente con TAMOXIFENO para ca mamarios previos.
El TAMOXIFENO riesgo 2-3 veces mayor a desarrollar ca endometrial por su efecto estrogénico “sin oposición” en el endometrio.
Antecedentes familiares
Epidemiología y factores de riesgo
Fumadoras
Tiene menor riesgo a desarrollar ca endometrial
Implica disminución de niveles de estrógenos circulantes a través de
pérdida de peso , edad más temprana de menopausia y alteración metabolismo
hormonal.
Uso de anticonceptivos oralesPor un periodo al menos de 1 año confiere un
descenso en el riesgo de ca endometrial (30-
50%).
PROGESTINA: efecto biológico protector en
el endometrio.
DIU+PROGESTERONA: CONFIERE
PROTECCIÓN A LARGO PLAZO.
Trastornos médicos concomitantesDM, HTA y enfermedad
vesicular se relacionan con ca endometrial.
Común que sean secuelas de obesidad y ambiente crónico
de estrógeno.
Epidemiología y factores de riesgo
Hiperplasia endometrial
La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después de la progresión de lesiones hiperplásicas
distinguibles en el estudio histológico.
Único precursor directo conocido de enfermedad
invasora.El principal criterio para establecer dicho diagnóstico es el engrosamiento del endometrio por el incremento en el número y tamaño de las glándulas de proliferación irregular.
En ausencia de engrosamiento: trastorno de endometrio proliferativo o aglomeración glandular focal.
ClasificaciónOrganización Mundial de la SaludDesigna
cuatro tipos distintos con
potencial maligno variable
Simple o compleja: ausencia o presencia de
anomalías arquitectónicas, como
complejidad y aglomeración glandulares
Atípicas si presentan
atipia celular (o sea,
nuclear)
Sólo las hiperplasias endometriales atípicas
tienen una relación clara con el desarrollo
ulterior de adenocarcinoma.
Clasificación
Clasificación
En general, la mayor parte de las hiperplasias atípicas tiene arquitectura compleja
Neoplasia intraepitelial endometrial (ein)
En fecha reciente se introdujo el término EIN para distinguir con más exactitud entre las dos categorías muy
diferentes de hiperplasia:
1) El endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal
2) Las lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, focal, confieren un alto riesgo de adenocarcinoma
Neoplasia intraepitelial endometrial (ein)
HIPERPLASIA ENDOMETRIALEl endometrio anovulatorio no atípico o
con exposición prolongada a estrógeno.
NEOPLASIA INTREPITELIAL ENDOMETRIAL
Endometrio considerado premaligno por la combinación de tres
características morfológicas que reflejan el volumen glandular,
complejidad arquitectónica y anomalía citológica
El sistema de clasificación EIN es una forma más exacta y reproducible de predecir la progresión al cáncer
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLos factores de riesgo para desarrollar hiperplasia
endometrial casi siempre reflejan los del carcinoma invasor
Dos tercios de las mujeres se
presentan con hemorragia
posmenopáusica
Casi cualquier tipo de hemorragia
uterina anormal obliga a valoración
diagnóstica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLa ecografía
transvaginal del grosor endometrial
es un método factible para pronosticar hiperplasia endometrial
En posmenopáusicas con mediciones
endometriales de 5 mm o menos:
La hemorragia puede atribuirse a atrofia
endometrial.
Aquellas con endometrio grueso ameritan biopsia.
El endometrio hiperplásico no se diferencia a simple vista, es inexacta la identificación visual
mediante histeroscopia.
EXPLORACIÓN: cualquier característica sólida
identificada durante la ecografía transvaginal da
lugar a la posibilidad de un tumor ovárico de células
de la granulosa coexistente
Producen un ambiente
estrogénico excesivo.
tratamiento
Depende de la edad de la paciente y la presencia o ausencia
de atipia citológica.
El Tx no quirúrgico conlleva un riesgo
intrínseco.
No hay forma de prever que tipo de forma
involucionarán por el Tx con PROGESTINA.
Por la inconsistencia del Dx e incertidumbre para
predecir la evolución natural de las lesiones
individuales.
hiperplasia endometrial no atípicaMujeres premenopáusicas
Necesario un ciclo de 3-6 mese de
progestina en dosis bajas.
MPA v.o. en dosis de 10-20 mg al día
durante 12-14 días de cada mes.
Otra opción: iniciar pastilla anticonceptiva
oral combinada.
DIU+PROGESTERONA son eficaces.
En algunas la ablación endometrial
histeroscópica ser curativa. Pero la
vigilancia posterior es más difícil y los índices
de histeretomía son altos.
En caso de nueva hemorragia es
necesaria otra biopsia endometrial.
Deben evitar biopsia: cuando la paciente
toma progestina (confunde dx)
Espera por 2 -6 semanas después de supresión hormonal para realizar biopsia
resuelve estos problemas.
hiperplasia endometrial no atípicaMujeres posmenopáusicas
Tx con MPA
cíclica
En dosis bajas o régimen continuo de 2.5 mg al día.
La dilatación con legrado
solo en algunas
circunstancias.
A veces el volumen de muestra es pequeño o los
síntomas hemorrágicos son
más intensos de lo esperado.
A menudo se sigue sin Tx a estas pacientes
con hiperplasia endometria
l simple.
La hiperplasia endometrial sin atipia casi siempre se trata con PROGESTINAS.Se realiza una biopsia endometrial cada año para vigilar.
hiperplasia endometrial atípica
HISTERECTOMÍA es el mejor Tx por el alto riesgo de invasión subclínica concurrente.
PREMENOPÁUSICAS con deseos de conservar fertilidad son la EXCEPCIÓNTx: progestinas
Malas candidatas quirúrgicas:Intento de ablación hormonal con progestinas
La resolución de hiperplasia se confirma con biopsia endometrial en serie cada 3 meses hasta que se documente respuesta.
Cáncer endometrialpatogenia
Es un grupo de neoplasias con diversidad biológica e histológica que se caracteriza por un modelo dualista
de patogenia.
Cánceres tipo II: Con rasgos histológicos
serosos o de células clarasNo existe lesión precursora
Evolución clínica más agresiva.
Adenocarcinomas endometriodes tipo I (75%):
Dependen del estrógeno Son de grado bajo
Provienen de la hiperplasia endometrial atípica
Las diferencias morfológicas y clínicas van en paralelo con las genéticas, ya que los tumores tipos I y II tienen
mutaciones de grupos independientes de genes.
Cáncer endometrialpatogenia
prevenciónDetección
No hay sitio para la detección de ca endometrial en mujeres con riesgo intermedio o alto.
•
En si lugar : al inicio de MENOPAUSIA debe informarse sobre riesgos y síntomas del mismo.
Se deben hacer fuertes recomendaciones para que reporten cualquier hemorragia inesperada o manchado.
•Detección anual mediante muestreo endometrial debe iniciar a los 35 años de edad en pacientes con riesgo de cáncer endometrial provocado por HNPCC.
•Las portadoras potenciales de mutaciones para este síndrome pueden identificarse si tienen familiares en primer o segundo grado con más de un cáncer endometrial, colónica u ovárico
Ca endometrial “cáncer centinela” más frecuente, los ginecoobstetras tienen una función fundamental en la identificación de mujeres con HNPCC
prevenciónCirugía profiláctica
HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA• Alternativa para el riesgo
alto en mujeres con HNPCC de desarrollar ca endometrial (40-60%).
• Debe practicarse la salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10 a 12% de cáncer ovárico en algún momento de la vida en estas mujeres.
diagnósticoSignos y síntomas
Premenopáusicas
Médico debe mantener alto índice de sospecha ante: Antecedente de menstruación prolongada y abundante o manchado intermenstrual, ya muchos otros trastornos benignos producen síntomas similares
Posmenopáusicas
Una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma endometrial.La secreción vaginal anormal: síntoma en mujeres mayores.Algunas pacientes no buscan atención médica a pesar de meses o años de hemorragia irregular e intensa
El diagnóstico precoz depende casi por completo de la identificación temprana y valoración de la hemorragia
vaginal irregular.
diagnósticoPrueba de Papanicolaou
En aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la prevalencia de las células endometriales benignas en los frotis
es mayor y el riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%)Aunque la biopsia endometrial debe
considerarse en mujeres posmenopáusicas asintomáticas si se
reporta este dato
Al final la mayoría de las pacientes con hiperplasia o
cáncer tiene hemorragia anormal concomitante
Mujeres de 40 o más años de edad, en ocasiones se registran células endometriales benignasPREMENOPÁUSICAS: éste es un
hallazgo de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después de la menstruación.
POSMENOPÁSICAS: Con tales datos tienen un riesgo
de 3 a 5% de cáncer endometrial.
No es una herramienta sensible para Dx ca endometrial.
50% con neoplasia tiene resultados normales
Citología en base líquida aumenta la detección de anomalías
glandulares
diagnósticoMuestreo endometrial
La biopsia en el consultorio, siempre es preferible para la valoración inicial de pacientes con hemorragia sospechosa de malignidad.
Sin embargo, si las técnicas de muestreo no aportan información diagnóstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste
DILATACIÓN CON LEGRADO para aclarar el diagnóstico
diagnósticoPruebas de laboratorio
El único marcador tumoral de
utilidad clínica
CA-125
Antes de la operación, un
título alto indica la posibilidad de
enfermedad más avanzada.
Esto es más útil en pacientes con
enfermedad más avanzada o con subtipos serosos
diagnósticoEstudios de imágenes
Mujeres con un tumor
endometrioide tipo I
bien diferenciado
Rx torácica es el único estudio de
imagen preoperatorio necesario
TC y RM casi
nunca son
necesarias
RM: ayuda a distinguir un
ca endometrial
con extensión cervicouterina
de un adenocarcino
ma endocervical
primario
diagnósticoParticipación del ginecoobstetra
Aunque la mayor parte de los cánceres
endometriales se curan con histerectomía y salpingooforectomía
bilateral.
Tratamiento primario por parte de los
ginecólogos oncólogos
permite el uso eficiente de los recursos de
atención a la salud y disminuye la morbilidad
potencial.
Recomendable una consulta preoperatoria cualquier paciente con
cáncer endometrial.
EXCEPCIÓN: mujeres jóvenes o
perimenopáusicas con adenocarcinoma
endometrioide grado I sobre fondo de
hiperplasia endometrial atípica.
diagnósticoParticipación del ginecoobstetra
Después de la operación, debe consultarse a un
ginecólogo oncólogo cuando:
Haya evidencia de extensión
cervicouterinaEnfermedad extrauterina
Lavados peritoneales positivos
También se recomienda la consulta
si se diagnostica o sospecha enfermedad
recurrente.
Cuando se diagnostica cáncer endometrial en
forma inesperada después de una
histerectomía que practicó un ginecólogo por otras indicaciones,
debe consultarse al ginecólogo oncólogo.
Las posibilidades terapéuticas incluyen
sólo vigilancia y ningún tratamiento adicional;
segunda operación para completar la
estadificación quirúrgica, o
radioterapia para prevenir la recurrencia
local.
patología
Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos histológicos del cáncer
endometrial.
La mayoría tiene
adenocarcinoma
endometrioide que se
comporta en forma
indolente.
Algunas tienen un tipo
histológico desfavorable que implica un tumor
mucho más agresivo
Grado de diferenciación tumoral es un
factor pronóstico importante
de diseminación
neoplásica
Los tumores que se forman
después de la radiación pélvica
difieren de los cánceres endometriales esporádicos
Grado histológicoFIGO
Grado I: Buen
pronóstico
Grado II: Pronóstic
o intermed
io
Grado III: Mal
pronóstico
Grado histológico determinarse mediante estudio microscópico en base al patrón de crecimiento arquitectónico del tumor.
Hay unas cuantas excepciones:
La atipia nuclear que con un avance inapropiado con respecto al grado arquitectónico eleva un grado a un tumor de grado 1 o 2.
Ejemplo: una lesión grado 2 con base en las características arquitectónicas puede aumentar a grado 3 si existe atipia nuclear signifi cativa
Grado histológicoFIGO
Tipo histológicoAdenocarcinoma endometrioide
Tipo histológico más frecuente de cáncer
endometrial.
La característica de este tumor es que contiene glándulas que se
parecen a las del endometrio normal
Presencia concomitante de endometrio hiperplásico relaciona c n
un tumor de GRADO BAJO y la falta de invasión miometrial
ALTA MALIGNIDAD: componente glandular disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células
Endometrio atrófico se relaciona más a menudo con lesiones de alta
malignidad que con frecuencia son METASTÁSICAS
Magnificación de bajo poder de un
adenocarcinoma endometrioide que
surge sobre un fondo de hiperplasia.
vista de alto poder de un adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma endometrioide
polipoide.
75%
Tipo histológicoAdenocarcinoma endometrioide
Pueden presentar variantesAdenocarcinoma
endometrioide condiferenciación epidermoide
Estas variantes tumorales refleja el del adenocarcinoma
endometrial clásico
Por lo general, los adenocarcinomas endometriales vello glandulares son
de baja malignidad y tienen un patrón papilar predominante con
papilas delgadas y centros fibrovasculares bien definidos.
Tipo histológicoCarcinoma seroso
Tipifica a los tumores tipo II muy agresivos
que surgen del endometrio atrófico
de las mujeres mayores.
Existe un patrón complejo de
crecimiento papilar con células que presentan atipia nuclear marcada.
Apariencia histológica es similar
a la del cáncer ovárico y en 30% de
las pacientes se encuentran cuerpos
de psamoma.
TUMOR: es exofítico, con apariencia
papilar y surge de un útero pequeño y
atrófico.
En ocasiones, se confinan dentro de un pólipo y no hay
evidencia de diseminación.
5-10% Carcinoma seroso papilar uterino
(UPSC)
Los UPSC son tumores agresivos de alta malignidad.
Las células tumorales están dispuestas en papilas y casi siempre son
pleomórficas, con intensa actividad
mitótica.
Tipo histológicoCarcinoma seroso
UPSC tiene una propensión conocida a la invasión miometrial y linfática.
Diseminación intraperitoneal: condensación epiploica
Es frecuente, incluso cuando la invasión miometrial es mínima o
nula.
CA-125 y es un marcador útil para vigilar la evolución después de
operación.
El UPSC: tipo celular agresivo.
las mujeres con cánceres endometriales
mixtos que contienen tan sólo 25% de UPSC tienen la misma
supervivencia que aquellas con carcinoma seroso puro
Tipo histológicoCarcinoma de células claras< 5%
Dx: cuando la enfermedad ya está avanzada y hay mal pronóstico.
Ser tumores de ALTA MALIGNIDAD y MUY INVASORES.
Son similares a los que se originan en el ovario, vagina y cuello uterino
Más frecuente: una mezcla de dos o más de estos patrones.
Apariencia microscópica puede ser de predominio sólido, quístico, tubular o
papilar.
Otro tumor tipo II importante
Tienen abundante citoplasma claro por el alto contenido de glucógeno;
pueden tener varios patrones de crecimiento, como sólido o papilar con células oxifílicas y en tachuela
TIPO PAPILAR
TIPO SÓLIDO
Tipo histológicoCarcinoma mucinoso~1-2%
Tienen un patrón glandular con células cilíndricas
uniformes y estratificación mínima.
Casi todas son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico
Como el epitelio endocervical se une con el segmento uterino
inferior
el principal dilema diagnóstico es diferenciar este tumor de un
adenocarcinoma cervicouterino primario
A veces es necesaria MR preoperatoria para aclarar mejor el sitio de origen más probable.
Tienen células productoras de mucina de tipo endocervical.
Nótense las células tumorales que flotan en abundante mucina.
Tipo histológico
Carcinoma mixtoTiene
combinaciones de dos o más tipos
puros.Para clasificarse como carcinoma mixto, uno de los componentes debe abarcar por lo menos 10%
del tumor.
Salvo por los rasgos histológicos seroso y de células claras, la
combinación de otros tipos casi nunca tiene importancia clínica.
Casi siempre se refiere a la combinación de un carcinoma tipo I (adenocarcinoma endometrioide
y sus variantes) y tipo II .
NO hay evidencia de diferenciación
glandular, sarcomatosa o epidermoide.CARACTERÍSTICAS:
proliferación de células epiteliales monótonas de
tamaño mediano que crecen en hojas sólidas sin
patrón específico.
pronóstico es peor que con adenocarcinomas
endometrioides mal diferenciados.
Carcinoma indiferenciado
1-2%
Tipos histológicos raros
Carcinomas epidermoides
Carcinoma de células de transición
Enfermedad metastásica de la vejiga y del
ovario
Durante el proceso
diagnóstico debe
descartarse:
y que no haya conexión con el
epitelio escamoso del cuello uterino.
Dx: es necesario descartar un
componente de adenocarcinomas
Han sido publicados menos de 100 casos
Patrones de diseminación
Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para diseminarse
fuera del útero.TIPO I y sus variantes se
diseminan, por orden de frecuencia,
por: 1) extensión directa
2) metástasis linfática
3) diseminación hematógena,4) exfoliación
intraperitoneal
TIPO II serosos y de células claras tienen
una propensión particular a la diseminación
extrauterina con un patrón muy parecido al del cáncer ovárico
epitelial.
En general, los diversos patrones de
diseminación se interrelacionan y a menudo ocurren en forma simultánea.
Patrones de diseminación
Dentro CAVIDAD UTERINA ocurren
después del crecimiento inicial
de un cáncer temprano.
Con el tiempo, invade al miometrio
y al final puede perforar la serosa.
Tumores en el segmento uterino inferior: afectar
CUELLO.Parte superior:
trompas de Falopio o la serosa.
El crecimiento regional avanzado podría conducir a
invasión directa de las estructuras
pélvicas adyacentes
Vejiga, colon, vagina y ligamento ancho.
Invasión del estroma endometrial y la expansión exofítica
Fotografía de una pieza uterina con adenocarcinoma endometrial. Se ve el tumor que llena la cavidad endometrial
e invade las paredes miometriales
Patrones de diseminaciónInvasión de vasos linfáticos
Con metástasis a las cadenas ganglionarespélvicas y paraaórticas
puede presentarse después de la
penetración tumoral del miometrio.
La red linfática que drena el útero es
compleja y es posible que las pacientes
tengan metástasis en cualquier grupo
ganglionar individual o en combinaciones de
grupos.
Patrones de diseminación
Diseminación hematógena
Produce con frecuencia metástasis a los pulmones y menos a menudo a hígado,
cerebro, hueso y otros sitios
La invasión miometrial profunda es el factor pronóstico más importante de este
patrón de diseminación
Transporte transtubárico
retrógrado
de las células cancerosas endometriales exfoliadas es un mecanismo por el cual
dichas células llegan a la cavidad peritoneal
La perforación tumoral de la serosa es otra vía posible.
La mayor parte de las células del cáncer endometrial que se encuentran en la
cavidad peritoneal desaparecen en poco tiempo y tienen bajo potencial maligno
tratamientoEstadificación quirúrgica
Las mujeres con cáncer endometrial deben someterse
a histerectomía, BSO y estadificación quirúrgica con
el sistema FIGO
Casi 75% de las pacientes se encuentra en la etapa I al momento del
diagnóstico
Circunstancias contraindican la operación primaria e incluyen deseo de
conservar la fertilidad, obesidad masiva, riesgo quirúrgico alto y tumor
imposible de extirpar
En general, es suficiente una histerectomía extrafascial (“simple”),
pero tal vez sea preferible la histerectomía radical
tratamientoLaparotomía para estadificación
El procedimiento comienza con una incisión abdominal
adecuada, vertical.
Al ingresar a la cavidad peritoneal, se realizan lavados mediante la
instilación de 50 a 100 ml de solución salina
en abdomen.
El líquido se hace circular en forma
manual y se recolecta para
estudio citológico.
La recuperación de líquido de ascitis es una
alternativa perfecta.
A continuación se realiza una exploración
intraabdominal y pélvica minuciosa, con resección o biopsia de las lesiones
sospechosas.
Tales procedimientos
preliminares van seguidos de
histerectomía y BSO.
Es difícil predecir con certeza el grado
histológico final con base en una biopsia
preoperatoria o en un corte congelado transoperatorio
tratamientoLaparotomía para estadificación
Se recomienda la estadificación quirúrgica
completa con linfadenectomía pélvica y paraaórtica para todas las
pacientes con cáncer endometrial.
Como mínimo, debe extirparse cualquier
ganglio linfático pélvico o paraaórtico
sospechoso
Las cuentas ganglionares más altas se relacionan con mejor supervivencia, lo más
probable es que se deba a una mejor
estadificación
La extirpación de ganglios linfáticos con compromiso evidente aporta una ventaja en
la supervivencia
Las pacientes con rasgos serosos o células claras en la biopsia
preoperatoria deben someterse a estadificación quirúrgica extendida
con omentectomía infracólica y biopsias peritoneales bilaterales
de la pelvis, corredera parietocólica y diafragma
tratamientoEstadificación laparoscópica
Un método alternativo para la estadificación quirúrgica combina un
acceso laparoscópico con histerectomía y linfadenectomía.
Más adecuado para un grupo selecto de mujeres con enfermedad en etapa
I clínica.
La disección laparoscópica de ganglios
linfáticos pélvicos y paraaórticos
Una opción atractiva en mujeres sin estadificación completa en la operación
primaria
Beneficios potenciales: Pacientes reciben menos transfusiones sanguíneas.
Permanecen menos tiempo en el hospital.
Tienen menor morbilidad perioperatoria y mejor calidad de
vida.
Una desventaja : tiempo quirúrgico es prolongado, la exposición puede ser restringida, las limitaciones o
hemorragia a veces requieren conversión a laparotomía y es
posible que la estadificación sea incompleta
tratamientoVigilancia
La mayoría de las pacientes con
tratamiento quirúrgico puede seguirse con exploración pélvica:Cada tres a cuatro meses durante los primeros dos años.
Y dos veces al año por tres años más antes de
regresar a las visitas anuales
Los frotis de Papanicolaou no son
parte obligatoria de la vigilancia
Las mujeres con enfermedad más
avanzada que necesitan radiación,
quimioterapia posoperatoria o ambas, ameritan una vigilancia
más intensiva.
tratamientoQuimioterapia
Con PACLITAXEL, DOXORRUBICINA y CISPLATINO (TAP) es la opción adyuvante de elección para el cáncer endometrial avanzado.
Una alternativa menos tóxica a la quimioterapia TAP es la combinación de PACLITAXEL + CARBOPLATINO.
la quimioterapia citotóxica a menudo se combina con radioterapia en pacientes con cáncer endometrial avanzado.
Para reducir la toxicidad, casi siempre se utiliza radiación pélvica o paraaórtica, en lugar de radiación abdominal total.
RadiaciónTratamiento primario
Sólo en casos raros
Cuando una paciente es candidata
excepcionalmente pobre para
intervención quirúrgica
Braquiterapia intracavitaria (cápsulas de
Heyman).
Índice de supervivencia es 10 a 15% menor
que con tratamiento quirúrgico.
RadiaciónTratamiento adyuvante
En la actualidad no hay una estrategia estándar y la mayoría de las pacientes se trata en forma individualizada con base en el análisis de los factores de
riesgo coexistentes.
Por el contrario, los datos apoyan el tratamiento de mujeres con adenocarcinoma endometrial etapa IC, grado 3 con radiación
pélvica externa posoperatoria
A la mayoría de las mujeres con
enfermedad en etapa I y riesgo quirúrgico bajo.
Radioterapia posoperatoria
disminuye el riesgo de recurrencia en la
vagina y pelvis.
La eficacia de la radioterapia
posoperatoria difícil de aclarar en mujeres con
adenocarcinoma endometrial en
etapa II quirúrgica.
PERO, el costo y la toxicidad deben
equilibrarse contra la evidencia de que
no mejora la supervivencia ni
reduce las metástasis distantes.
RadiaciónTratamiento adyuvante
En casi todos los casos de cáncer endometrial en etapa III
está indicada la radiación externa posoperatoria dirigida
al tumor, con o sin quimioterapia.
Pocas pacientes con enfermedad en etapa IV
son elegibles para radioterapia con intención
curativa.
En CASOS RAROS se usa PROGESTINA para el tratamiento primario de mujeres
con un riesgo quirúrgico excesivo.
Única opción paliativa disponible
en unas cuantas circunstancias excepcionales.
En otras situaciones poco frecuentes con
adenocarcinoma grado 1 en etapa I
clínica.
En una paciente que no es elegible para
cirugía
Puede ser útil DIU con progestágenos.
Tratamiento hormonalTratamiento primario
Tratamiento hormonalTratamiento hormonal adyuvante
Las PROGESTINAS como agente
individual tienen actividad en mujeres con enfermedad avanzada
El TAMOXIFENO modula la
expresión del receptor para progesterona, por lo que se postula para mejorar la
eficacia de la progestina.
La toxicidad es muy baja, pero
esta combinación se
usa más a menudo para la ENFERMEDAD RECURRENTE.
Tratamiento hormonalTratamiento de sustitución hormonal
Por la supuesta participación del exceso de estrógeno en el desarrollo
de cáncer endometrial
Ha existido gran preocupación histórica de que el uso de estrógenos en mujeres con cáncer endometrial conocido
incrementa el riesgo de recurrencia o muerte.
Sin embargo, este efecto no se ha observado.
Tratamiento del upsc
Es el tipo más
agresivo de carcinoma endometrial y es raro.
Tx es personaliza
do
Cuando una biopsia adecuada
muestra las características
serosas
Es obligatorio realizar una
estadificación quirúrgica
completa para UPSC.
INCLUYE histerectomía
abdominal total, BSO, lavados peritoneales,
Disección pélvica y paraaórtica,
omentectomía infracólica y
biopsias peritoneales
las pacientes tienen buen pronóstico si la estadificación
quirúrgica confirma que la enfermedad está confinada al
útero
Tratamiento del upsc
Una estrategia eficaz para las mujeres en etapa I
ES EL Tx posoperatorio con paclitaxel y carboplatino por 3-6 ciclos, y con braquiterapia vaginal concomitante .
PERO, algunos datos sugieren una resistencia intrínseca a la radiación en los tumores UPSC.
ETAPA II: tienen mayor probabilidad de beneficiarse con la radioterapia pélvica, con o sin quimioterapia.
ETAPA III: tienen una proclividad especial a la enfermedad recurrente en sitios distantes..
Deben considerarse PACLITAXEL y
CARBOPLATINO además de la
RADIOTERAPIA dirigida al tumor
Tratamiento conservador de la fertilidad
TX HORMONAL SIN HISTERECTOMÍA es una opción en mujeres jóvenes con cáncer endometrial, elegibles con mucho cuidado, que desean de manera desesperada
conservar su fertilidad.
Estas mujeres deben vigilarse con cuidado mediante biopsia endometrial repetida o dilatación y legrado cada tres meses
HSTERECTOMÍA y ESTADIFICACIÓN QX si: no hay recurrencia de la lesión con tratamiento
hormonal o si se sospecha progresión de la enfermedad.
HISTERECTOMÍA: al finalizar la procreación o cuando ya no se desee
conservar la fertilidad.
Las progestinas son los fármacos más usuales.MPA 160 mg v.o. al día o su administración en varias dosis ya
sea v.o. o i.m.
Se usan menos las combinaciones de: PROGESTINA+TMOXIFENO y
GnRH.
Aplicarse sólo a aquellas con adenocarcinoma grado 1 y sin evidencia imagenológica de invasión miometrial.Objetivo:
revertir la lesión.
Cualquier tipo de Tx médico conlleva riesgo inherente de progresión que la paciente debe estar dispuesta a
aceptar
Factores pronósticos
Muchos factores clínicos y patológicos influyen en la probabilidad de recurrencia del cáncer endometrial y de
supervivencia
recaída
Por lo general, las pacientes con cáncer endometrial recurrente necesitan tratamiento individualizado.
El sitio de recaída es el factor pronóstico más importante de supervivencia.
Según las circunstancias, la mejor estrategia incluye cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación de modalidades.