LES CANCERS GYNECOLOGIQUES

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Semestre 5 UE 2.9 Processus tumoraux

Cancer du seinFACTEURS DE RISQUEEnvironnementaux :

‣ radiations ionisantes; ‣ suspicions : ‣ polychlorophénil; ‣ dieldrine ( pesticide ); ‣ oxyde d’éthylène ( pesticide ); ‣ tabagisme passif

Femme ménopausée ‣ poids de naissance élevé; ‣ alcool; ‣ prise de poids à l’âge adulte

Femme non ménopausée : ‣ taille à l’âge adulte; ‣ poids de naissance élevé; ‣ alcool

DÉPISTAGELa mammographie est une modalité de l'image médicale mettant en œuvre la radiographie des seins. Elle permet d'obtenir des images des tissus intérieur et ainsi de détecter d’éventuelles anomalies, notamment des nodules, qui peuvent être signes d'un cancer du sein. La mammographie est recommandé entre 50 et 74 dans le cadre du programme de dépistage du cancer du sein. La classification BI-RADS ( Breast Imaging-Reporting And Data System ) est utilisée par les radiologistes lors de la mammographie, de l’échographie et de l’IRM pour définir les anomalies vues et permettre de savoir ce qui doit être fait par la suite, soit retour au dépistage, suivi rapproché ou biopsie.

ACR 0 : attente, investigations nécessaires; ACR 1 : mammographie normale; ACR 2 : anomalie bénigne; ACR 3 : anomalie bénigne à surveiller ( 3 à 6 mois ) ACR 4 : anomalie suspecte; ACR 5 : anomalie évocatrice de cancer.

SYMPTÔMESUne boule ou une masse dans un sein est le signe d’un le plus couramment observé ( examens nécessaire pour écarté l’adénofibrome mammaire = tumeur bénigne ). Cette masse non douloureuse, est le plus souvent de dure et présente des contours irréguliers. Une ou plusieurs masse(s) dures à l'aisselle signifient parfois qu’un cancer du sein s’est propagé aux ganglions axillaires. Au niveau cutané, on peut observer une modification de la peau : rétraction,  rougeur, œdème ou aspect de peau d’orange ;une modification du mamelon ou de l’aréole : rétraction, changement de coloration, suintement ou écoulement ; des changements de forme des seins.

CARCINOME LOBULAIRE INVASIF ( CLI )prend naissance dans les lobules du sein puis traverse ces lobules et envahit le tissu mammaire voisin → 10 % des cancers du sein

CARCINOME CANALAIRE INVASIF ( CCI )prend naissance dans les cel lules glandulaires des canaux mammaires → type le plus fréquent de cancers du sein

CARCINOME CANALAIRE IN SITU ( CCIS )présence de nécrose dans la partie centrale des cellules cancéreuses → 85 % à 90 % des cancers du sein in situ

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EXAMENSLorsqu’un cancer du se in es t suspecté , une mammographie à 2 indigences par sein est effectué. Une échographie bilatérale et axillaire est systématiquement réalisée. Un prélèvement percutané préopératoire est également pratiqué : biopsie sous échographie ou sous mammotome, cytoponction ou biopsie axillaire,

BILAN D’EXTENSIONUne tumeur mammaire inférieure à 5 cm présente un 3% risque de developper une métastase alors qu’au dessus de 5 cm le risque est de 15%. De ce fait un scanner thoraco abdominal, une scintigraphie osseuse et un TEP couplé à un scanner utilisant un produit ayant une affinité avec les cellules cancéreuses, le FDG ( TEP TDM FDG ).

TRAITEMENTSLe traitement dépend de la présence d’un nodule palpable ou non, du diagnostic pré-thérapeutique et du bilan d’extension. Le choix du type de traitement va également dépendre de la taille de la tumeur ( < 3cm = chirurgie, >5 cm = chimiothérapie ). L’IRM mammaire va permettre de privilégier une chirurgie ( tumorectomie, mastectomie, prélèvement ganglion sentinelle ou curage axillaire ).

Chirurgie : Mastectomie : ce doit être un choix de la patiente, elle est indiquée dans les tumeurs multifocales, les cancers inflammatoires. Ganglion sentinelle : prévelement du ou des ganglions les plus proches de la tumeurs afin de vérifier si ils contiennent des cellules cancéreuses. Il est indiqué lors de présence d’un nodule < 5 cm unicentrique ou bifocal avec une absence de ganglion à la palpation. Il permet d’éviter les complications liées au curage axillaire. Reconstruction : plusieurs entretiens de réflexion sont mis en place car cette intervention n’est pas indispensable. Même si elle est de plus en immédiate. Lorsqu’elle est secondaire elle survient 3 mois après un traitement chirurgical, 3 à 6 mois après une chimiothérapie, 9 mois à 1 an après irradiation thoracique. Plusieurs techniques peuvent être utilisées : prothèse, lambeau autologue, lipomodelage.

Chimiothérapie : Adjuvante : elle est mise en place en cas de mauvais pronostics, elle permet une diminution de la fréquence des rechutes métastatiques et augmente la survie sans récidive. Néo adjuvante : elle est faite avant la chirurgie afin de diminuer la taille de la tumeur. Palliative : elle permet de faire diminuer ou de stabiliser les métastases.

Radiothérapie : Elle a pour but de réduire le risque de récidive locale, la cure dure 6 semaines.

Hormonothérapie : Elle a pour objectif de diminuer le risque de rechute locale et métastatique en bloquant l’action des oestrogènes sur les cellules cancéreuses. Elle débute après la chirurgie ou la chimiothérapie adjuvante et dure 5 ans. ( /!\ effets secondaires )

Thérapie ciblée : Elle attaque les métastases, elle est donc utilisée lors de cancers agressifs afin d’améliorer le pronostic. Elle est associée à un traitement adjuvant ( chimiothérapie ) pendant 1 an.

SURVEILLANCELors des 2 premières années, les patientes sont suivies tous les 6 mois puis annuellement ( mammographie et clinique ). Cet accompagnement est également psychologique et permet de conseiller sur les habitudes de vies ( activité physique 30 min 5x/semaine, éviter le surpoids… ).

1 femme sur 8 sera touchée par un cancer du sein

C’est la 1ère cause de décès par cancer chez la femme

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Cancer de l’endomètre Cancer gynécologique le plus fréquent, 5ème rang des cancers chez la femme

FACTEURS DE RISQUES‣ Obésité; ‣ Diabète; ‣ Ménopause tardive;

‣ Nulliparité; ‣ Traitement par tamoxifène

SYMPTÔMES

EXAMENS

‣ Métrorragies spontanées; ‣ Leucorrhées rosées;

‣ = frottis cervico vaginal

Lorsqu’un cancer de l’endomètre est suspecté, plusieurs examens sont réalisés : ‣ examen abdomino-pelvien et ganglionnaire; ‣ toucher vaginal ( examen gynécologique souvent normal ); ‣ examen au spéculum ( exclure une pathologie du col utérin ); ‣ + / - frottis; ‣ échographie pelvienne, sus-pubienne et

endovaginale Afin de confirmé le diagnostic, une biopsie endométriose et une hystéroscopie sont réalisés.

Bilan d’extension : ‣ IRM : pour se renseigner sur la profondeur de

l’infiltration myomètre, atteinte du col, des aires ganglionnaires pelviennes et combo aortiques;

‣ Scanner TAP : si il y a un doute de stade avancé; ‣ Type histologique : pour identifier si grade 1, 2 ou 3

COMPLICATIONS LIÉES À LA RX THÉRAPIE‣ digestives : diarrhées, hémorroïdes, nausées,

vomissements; ‣ urinaires : pollakiurie sans brûlures mictionnelles; ‣ cutanées : érythème modéré, perte transitoire des

poils pubiens. Complications tardives et sequellaires : colite et cystite

radique, sécheresse vaginale, lymphodème

SUIVI

SURVIE À 5 ANS‣ Stade I : 80%; ‣ Stade II : 60%

‣ Stade III : 30% ‣ Stade IV : 5%

80% des cancers de l’endomètre sont détectés au stade I et 10% au stade II.

‣ examen clinique : gynéco avec exploration de la totalité du vagin, touchers pelviens et palpation des aires ganglionnaires;

‣ Durée : stade I et II tous les 4 à 6 mois dans les trois 1ère années. Stade III les cinq 1ère années puis annuel;

‣ ↗ du risque de cancer de la vessie, du côlon et du sein ( SB traitement hormonal substitutif oestrogénique )

}}

TRAITEMENTSChirurgie : C’est le traitement de référence du cancer de l’endomètre, c’est la voie coelioscopique qui est privilégiée avec la réalisation d’une hystérectomie avec une salpingo-ovariectomie bilatérale ( ablation des ovaires et des trompes de Fallope ). Mais selon le stade, le grade ainsi que le type histologique peut indiquer la lymphadenectomie ( ablation de certains ganglions lymphatiques ) ou l’omentectomie ( ablation de la membrane recouvrant l’estomac et le gros intestin ). La laparotomie est mise en oeuvre si la patiente présente une gros utérus ou si elle a des antécédents chirurgicaux.

TTT ADJUVANTS :

Radiothérapie : elle est guidée par TDM, la quantité d’irradiation dépend de l’extension tumorale. Elle se concentre sur la région du pelvis et éventuellement lombo-aortique. Elle se déroule sur 5 fractions hebdomadaires sur minimum 5 semaines.

Curiethérapie : ( technique de radiothérapie ) elle se fait en post opératoire au niveau vaginal en 2 à 4 semaines ( 1 par semaine ). Elle permet d’éviter l’hospitalisation ainsi que les complications liées au décubitus.

Chimiothérapie : elle est utilisée dans les formes agressives et métastatiques, le taux de réponse est de 20 à 40% mais courte ( 6 mois ).

Hormonothérapie : elle est utilisée pour les formes métastatiques si la chimiothérapie n’est pas applicable

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Cancer de l’ovaire 7ème rang des cancers chez la femme; 4ème cause de décès par cancer

FACTEURS DE RISQUES‣ ovulation ( nulliparité, règles précoces, grossesses tardives,

ménopause tardive ); ‣ prédispositions génétiques ( 10% ), syndrome de

cancer ovarien familial; ‣ mutation génétique, syndrome de Lunch

FACTEURS FAVORISANTS‣ contraceptifs oraux; ‣ ligature / ablation des trompes;

‣ castration ‣ grossesse

Type de tumeurépithéliale ( 90% )

cellules claires

germinale ( adolescent; 10% )

tissu endocrine ( 50% )

borderline

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTEDans 75% des cas, la découverte se fait aux stade III ou IV, le pronostic est donc sombre.

Signes généraux : ‣ amaigrissement; ‣ AEG; ‣ dyspnée

Autres signes : ‣ métrorragies; ‣ découverte d’une masse annexielle par examen

systématique ou échographie ‣ thrombopénie;

Signes urinaires : ‣ pollakiurie; ‣ dysurie;

Signes digestifs : ‣ douleurs abdominales; ‣ sensation de pesanteur; ‣ troubles du transit; ‣ augmentation du volume

abdominal par présence d’ascite ou volume tumoral;

DIAGNOSTIC‣ échographie pelvienne et abdominale : meilleur

examen à visée diagnostique, en 1ère intention; ‣ scan TAP; ‣ IRM pelvienne; ‣ anatomopathologie en diagnostic de certitude

}}TRAITEMENTS

Chirurgie : Elle est utilisée dans une premier temps du traitement afin de réséquer les lésions du cancer.

Chimiothérapie adjuvante : elle se déroule après la chirurgie complète, elle se présente en 6 cures dont 1 toutes les 3 semaines.

Chimiothérapie néo-adjuvante : si la chirurgie complète n’est pas possible, ce type de chimio est indiquée. Elle se localise sur la zone intrapéritonéale.

EFFETS SECONDAIRES CHIMIO

‣ Hématologique : neutropénie; ‣ Troubles digestifs : nausées, vomissements; ‣ Alopécie; ‣ Syndrome main-pied; ‣ neuropathies périphériques

SUIVI Il se base sur l’examen clinique et le dosage de marqueurs si ils sont initialement élevés. Il se fait tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 5 ans et enfin annuellement. Devant un diagnostic de cancer ovarien avant 61 ans ou si il y a un contexte familial de cancer du sein ou de l’ovaire il y aura une recherche de mutation BRCA1 ou 2. Si le cancer apparait chez une jeune femme, il faut faire une recherche de syndrome de Lynch. Le traitement conservateur consiste en une annexectomie ( trompes + ovaires ) après grossesse ou après 40 ans.

Tumeur borderline : tumeur épithéliale frontière à faible potentiel de malignité = traitement chirurgical, hystérectomie non conservatrice en l’absence de désir de grossesse, omentectomie.

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Cancer du col de l’utérus 11ème cause de cancer chez la femme, pic d’incidence à 40 ans

FACTEURS FAVORISANTS‣ rapports précoces; ‣ nombreux partenaires; ‣ 1ère grossesse précoce; ‣ MST;

‣ papillomavirus humain ( HPV );

‣ tabagisme; ‣ immuno-dépression

Le cancer du col de l’utérus est souvent d’origine infectieuse à évolution lente. Elle se développe 10 à 15 ans après une infection génitale par HPV.

Prévention

2 vaccins prophylactiques

HAS → jeunes filles entre 11 et 14 ans

DÉPISTAGE Le premier frottis se fait à 25 ans, le deuxième à un an plus tous les 3 ans jusque’à 65 ans. Il est ensuite pratiqué si il y a des leucorrhées ou des règles. Depuis 20 ans, le dépistage à permet de diminuer de 50% l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus. Si le dépistage de la population ciblée était régulier, il devrait faire diminuer de 90% l’incidence. C’est l’une des principales circonstances de découvertes avec l’examen gynécologique, les métrorragies, les leucorrhées et les douleurs pelviennes. Lorsque le frottis est anormale, la patiente doit effectuée une colposcopie et parfois une biopsie dirigée.

BILAN D’EXTENSION ‣ IRM pelvienne; ‣ cystoscopie si il y a un doute à l’IRM; ‣ TEP scan

TRAITEMENTSChirurgie : ‣ conisation ( ablation d’une partie du col ); ‣ hystérectomie si > 40 ans; ‣ hystérectomie élargie; ‣ exonération pelvienne;

Autres : ‣ radiothérapie; ‣ chimiothérapie hebdomadaire pendant 5 semaines; ‣ curiethérapie préopératoire

COMPLICATIONS

‣ rétention urinaire; ‣ lymphodème des membres inférieures; ‣ diarrhées, nausées; ‣ sécheresse vaginale, infertilité; ‣ fistule vésicule vaginale