cáncer de testículo
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Cáncer de testículo
Epidemiologia
15-35 años.
1% canceres en hombre.
Éxito tratamiento en un 85% o >
Neoplasia solida más curable
2-3 casos por 100 000 hombres EUA.
Más común en raza blanca
90-95% células germinales [seminoma/no seminoma]Marcadores séricos específicos
Epidemiologia
Más común del lado derecho (criptorquidia)
2-4% bilaterales [= tipo histológico]
50 % Antecedente de criptorquidia
Primarios: más común SEMINOMA
Neoplasia 2ª común: LINFOMA MALIGNO
Criptorquidia • Directamente proporcional a la ubicación:
• intraabdominales: 1/80 inguinales:1/20
Factores de riesgo
Edad: Hombres entre los 15 y 35 años de edad.
Factores raciales:• Blancos• Judios• Filipinos y chinos blancos
Criptorquidea: Riesgo potencial 7-10%.
Riesgos ocupacionales: Los mineros, personas que trabajan con gas o con cuero, procesadoras de alimentos y bebidas.
Antecedentes familiares: Historia familiar en 16%
Lateralidad y bilateralidad: más común en derecho• 2-3% bilateral
Adquiridos: como traumatismo y atrofia testicular causada por infección
Estrógenos exógenos: administrados a la madre durante el embarazo• Dietilestilbestrol
Factores genéticos• anomalía cromosómica característica de los TCG• copias adicionales del brazo corto del cromosoma 12• independiente del subtipo histológico • sensibilidad cercana al 80-90%
Gen 12p
• perdida de heterocigocidad • desarrollo de neoplasias testiculares. Gen 11p
Gen TGCT1
• K-ras, C-kit, Hst-1, N-ras
Oncogenes y genes
supresores:
Clasificación
Según tipo histológico:
SEMINOMA
NO SEMINOMATOSAS
Tumores de células germinale
s Carcinoma embrionario+ Teratoma
Tumor Mixto
Celulas de Leyding
Celulas de Sertoli
Celulas de la Granulosa
Tumores de orden sexual/ estroma gonadal
Tumores de células germinales
Esp
erm
ato
cit
o
norm
al
Célula germinal totipotencial
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma Gonadotropina coriónica humana
Tumor de saco vitelino Alfa- fetoproteina
Teratoma
Continua su diferenciación por
via intraembrionaria
SEMINOMA
Hipótesis:
Tumores en relación a la edad • Más común entre los 35-39
añosSeminoma
• Más común entre los 25-35 años
Carcinoma embrionario y
teratocarcinoma • 1ra y 2da infancia lactantes y niñosSaco Vitelino
• NiñosTeratoma puro
• Mayores de 50 añosLinfomas testiculares malignos
Tumores de células germinales
Clásico
• 85%• 4ta década• Macro:• Nódulos grises
confluentes• Micro:• Elementos
sincitiotrofoblásticos
Anaplásico
• 5-10% • Cels con alto
grado de pleomorfismo nuclear.
• Estadios más avanzados
Espermatocítico
• 5-10% • > 50 años• Micro:• Células de
tamaño variable con núcleos redondos c/ cromatina condensada.
Seminoma [35%]
Tumores de células germinalesTu
mor
del saco
vit
elin
o Tumor del saco endodermico
Infantil y adultosAdulto• Micro: Marcado
pleomorfismo, figuras mitoticas y células gigantes.
• Macro: hemorragia y necrosis
• Productor de AFP Infantil• Tumor más común en
lactantes y niños• Micro: vacuolas
citoplasmaticas por depositos de grasa y glucógeno, corpúsculos embrionarios, paarecidos a un embrión de 1 a 2 semanas, en una cavidad rodeada de sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos.
Tumores de células germinales
Teratoma 5%• Niños y adultos• Consiste en una capa
de células germinales en diferentes etapas de maduración
• Macros: Tumor lobulado con quistes llenos de material mucinoso o gelatinoso
• Teratoma maduro: células que semejan ectodermo, mesodermo y endodermo
• Teratoma inmaduro: tejido primitivo indiferenciado
Tumores de células germinalesCoriocarcinoma < 1%
• Lesiones pequeñas.• AGRESIVO• Macro:hemorragias
centrales. • Micro:• Cels largas,
multinucleadas. • Elementos
sincitiotrofoblasto• Diseminación
hematógena temprana.• Lesiones
intratesticulares pequeñas se asocian a diseminación metastásica muy extendida
Tumores de células germinales
• 25% teratocarcinomas• Teratoma +
cel. embrionarias.
• 6% con seminoma
Tipo celular mixto 40%
Tumores de células germinalesC
arc
inom
a
in s
itu • Neoplasia intratubular de células
germinales.• Precursor preinvasivo de todos los
tumores de cel. Germinales• Excepto: Seminoma
espermatocitico• 50% desarrolla invasión 5 años
Tumores de células germinales
Factores de riesgo para desarrollar Cis.Antecedente de ca testicular 5-6%Tumor de células germinales 40%
Criptorquidia 3%Testiculo contralateral con Ca testicular 5-6%Testiculo contralateral atrofico con ca 30%Ambigüedad somatosexual
Tumores de células germinales Patrones de Diseminación:
Linfática Gradual [Coriocarcinoma]
Testículo derecho:• Área intraaortocava nivel del hilio renal derecho• Ganglios linfáticos precavos• Ganglios linfáticos preaórticos• Ganglios linfáticos paracavos ilíacos comunes y paracavales• Ganglios linfáticos externos
Testículo izquierdo:• Área paraaórtica a nivel del hilio renal izquierdo• Ganglios linfáticos preaórticos• Ganglios linfáticos ilíacos comunes• Ganglios linfáticos externos
Tumores de células germinales
Patrones de Diseminación:
Enfermedad Metastásica• Retroperitoneo
Enfermedad avanzada: metástasis visceral• Pulmón• Hígado• Cerebro• Hueso• Riñón • Suprarrenal• Tracto gastrointestinal• Bazo
Tumores de células germinales
Patrones de Diseminación:
Coriocarcinoma
Pulmón
Bazo
Hematógena temprana
Tumores de células germinales
Estadificación Clínica:
Boden y Gibb 1951:
A: Testículo
B: Diseminación linfática regional
C: > ganglios linfáticos
retroperitoneales
Tumor de células germinales
Cáncer de testículo
Estadio ITestículo
Estadio IILinfáticos
retroperitoneales
IIA< 2cm
IIB> 2cm < 5cm
IIC>5 cm
Estadio IIILinfáticos
subdiafragmáticos
Estadio IVMetástasis vísceras
Tumor de células germinales
Tumores de células germinales
Crecimiento Indoloro del testículo• Gradual• Dolor agudo [10%]hemorragia o infarto.Síntomas de enfermedad metastásica [10%]• Dolor lumbar• Tos, disnea, hemoptisis.• Anorexia, náusea, vómito• Dolor ósea• Edema de extremidades inferiores
Asintomáticos [10%]
Presentación clínicaSíntomas3-6 meses
Tumores de células germinales
• Presentación clínica• Signos:
Tumor o crecimiento difuso.
Tumor firme, Indoloro.
Separable fácilmente del epidídimo
Puede acompañarse de hidrocele [camuflaje]
Ginecomastia [5%], [30-50%] Sertoli, Leydig.
Marcadores tumorales • Tumores germinales de testículo → Proteínas
marcadoras • Relativamente especificas• Técnica de radioinmunoensayo • Detecta pequeñas cantidades de tumor (10³ células)
Sustancias oncofetales• AFP y
hCG
Enzimas celulares• LDH y
Fosfatasa alcalina placentaria
Marcadores tumorales α
- Fe
topro
tei
naGlucoproteina de cadena simple
Se produce: Saca Vitelino Fetal, higado y tracto gastrointestinal.VM: 5-7 díasVN: menos de 1,000 hg/mlAparece en 70% de tumores no seminomatosos.Niveles elevados en:• 1. Carcinoma embrionario puro• 2. Teratocarcinoma• 3. Tumor de saco Vitelino•
• Coriocarcinoma
• Seminoma puro
Marcadores tumorales G
on
ad
otr
ofina
Cori
on
ica
Hum
an
aGlucoproteina de cadena polipeptidicasSe produce: Tejido trofoblastico.• Placenta → cuerpo luteo
VM: 24 a 36 hrsVN: menos de 5,000 mIU/mlNiveles elevados en:1. Carcinoma embrionario 40-60%2. Coriocarcinoma 100%3. Seminomas puros 5-10%
También se eleva:• Higado, pancreas,
estómago, pulmón, mama, riñon y vejiga.
Tumores de células germinalesLaboratorio y Marcadores Tumorales
hGC (%) AFP (%)Seminoma 7 0
Teratoma 25 38
Teratocarcinoma 57 64
Embrionario 60 70
Coriocarcinoma 100 0
Marcadores tumorales A
cido
Lact
ico
Desh
idro
gen
asa
Enzima presente en todas las célulasMúsculo, hígado, riñón y cerebro.VM: 3-5 díasVN: 105 a 333 UI/LRelación directa:• Entre tamaño del tumor y niveles
de la LDH.• Importancia para vigilancia en
seminomas avanzados.
Marcadores tumorales Fo
sfata
sa
alc
alin
a
pla
centa
ria Isoenzima fetal cuya
estructura es diferente a la fosfatasa alcalina del adulto. Primeras etapas en el embarazo, testículo, liquido seminal VM: 6 hrs- 2 díasValor normal: 100u/LSe eleva: seminomas 90%, tetratomas.
Tumores de células germinales
Examen físico
Análisis bimanual del contenido escrotal.• Comenzar con testículo contralateral
normal• Normal: consistencia homogenea, se
mueve libremente y se separa del epidídimo.
• Afectado: toda consistencia firme o dura o fija dentro de la túnica albugínea.• Sospecha hasta demostrar lo contrario.• 10-15% Diseminación hasta epididimo,
cordón espermatico e hidrocele.
Tumores de células germinales
• Epididimitis • Hidrocele [5-10%]• Espermatocele,
hematocele, orquitis granulomatosa.
• Varicocele• Quiste
epidermoide
Diagnostico Diferencial:
Tumores de células germinales
Diagnóstico
• Toda área hipoecoica dentro de la tunica albuguinea dene generar sospecha de cáncer testicular.
Ultrasonografía de escroto
• Rx Tórax, lateral.• TC abdomen y pelvis
Control:
Tumores de células germinales
Diagnóstico
• Medio más efectivo para detectar compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoniales.
TAC de abdomen
• 25% falsos negativos• Estadificación
lLnfoangiografia
Tumores de células germinales
Diagnóstico
• Tumores hipointensos en T2.• No es método confiable.• No ofrece ventajas sobre la TAC para
estadificar.
RM
• No tienen ventaja sobre la TAC
TEP
Tratramiento para células germinales seminomatosos
Oquiectomia
Adyuvante (por la metastasis locorregional 40%)
Radioterapia• Muy radio sensibles
Quimioterapia• Cisplatino, bleomicina, etoposido• Carboplatino
Tratramiento para células germinales seminomatosos
1. Oquiectomia 2. Quimioterapia• Cisplatino, bleomicina,
etoposido
3. Radioterapia 4. Disección de ganglios retroperitoniales• Cuando hay
agrandamiento de ganglios o recibivas
Tratamiento
Tumores de células germinales
Tratamiento:* Si no se puede excluir el Ca de testículo, la orquiectomía
radical está justificada.
QT
Tumores de células germinales
Seguimiento
Primeros 2 años/3 meses; 6 meses/5
años, anual.
Examen testículos
, abdomen
, áreas linfáticas.
Laboratorio: AFP,
hGC, LDH.
Rx tórax, TC.
Tumores de células germinalesPro
nóst
ico:
Seminoma Orquiectomía + Rt
I : 98% a 5 años
II-A : 92-94% a 5 años
Estadio avanzados: 35-75%
NSGCT
Orquiectomía + RPLND A: 96-100 % a 5 años
Qt + Qx
90 % a 5 años (B)
55-80% a 5 años (enfermedad
retroperitoneal o diseminada)
Tumores de células no germinales
Tumor de células de Leydig• 1-3% de todos los tumores de
testículo• Grupo de edad: 5-9 años; 25-
35 años• No se asocia a criptorquidia• Presentación clínica: • Niños con virilización,
evolución benigna. • Adultos con ginecomastia
[20-25%]• Laboratorio: 17-cetosteroide,
estrógenos.• Tratamiento: orquiectomía
radical.
Tumores de células no germinales
Tumor de células de Sertoli
• Menos del 1% • Grupo de edad:
menor a 1 año, y de 20 a 25 años.
• 10% malignos. • Cx; Qt, Rt
Tumores de células no germinales
• 0.5% • Disgenesia gonadal• <de 30 años• Fenotípicamente
mujeres• Muy pequeños
hasta 20 cm• Criptorquidia /
hipospadias• 50% bilateral.
Gonadoblastomas
Tumores secundarios
Linfomas
• Neoplasia 2ª más común
• >50 años.• Linfoma
histiocitíco• Crecimiento no
doloroso• Bilateral [50%]
asincronizados.• Orquiectomía
radical, Qt adyuvante.
• Prónostico: 93%/44 meses
Infiltración de leucemia
• Niños con Leucemia linfocitíca aguda.
• Bilateral 50%• Rt, Qt adyuvante
Tumores metastásicos
• Raros/Incidentales• Próstata• Pulmón• Tracto
gastrointestinal• Melanoma• Riñon