cancer de pulmon celulas no pequeÑas 4
TRANSCRIPT
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
ONCOLOGIA MEDICA
GENERALIDADES ENFERMEDAD LIMITADA
ENFERMEDAD EXTENSA
2ª LINEATERAPIAS BLANCO
PCI
PCI
AVANCES
GENERALIDADES
16 % cáncer de pulmón35 000 Casos por año
Tabaquismo 90%
CÁNCER DE PULMÓN
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS 15-20%
CÁNCER DE PULMÓN CELULAS NO PEQUEÑAS 75-80 %
EENFERMEDAD LIMITADA 1/3
EENFERMEDAD EXTENSA 2/3
SGM S/Tx: 15Sem SGM C/Tx: 20m
SG S/Tx: 5semSG C/Tx: 11 m NCCN. Small Cell Lung Cancer Guilde lines 2009.
De Vita et al. Principles and Practice of Oncology. Vol. 1, Part 3,Chap 37.
Crecimiento extraordinariamente rápido: rápidamente metastásico.
Altamente quimiosensible: TR entre 60-80%
SITIOS DE METÁSTASIS DEL CPCP(N=383, AUTOPSIAS)
GENERALIDADES
Gan
glio
s Li
nfáti
cos
Gan
glio
s Li
nfáti
cos
Jackman DM.. et al. The Lancet (2005);366:1385-1396
ESTADIFICACIÓN(Veterans Administration Lung Group = VALSG) 1950
Tumor confinado a un hemitórax ipsilateral, comprendido en un campo de radiación
Ganglios Mediastínicos Contralaterales Ganglios SCV ipsilateral
Enfermedad metastásica.Derrame pleural maligno.
Derrame pericárdico maligno.Metástasis hematógena.Ganglios SVC e hiliares
contralaterales
CONCEPTOS
ENFERMEDAD LIMITADA ENFERMEDAD EXTENSA
Zelen M Cancer Chemother Rep 1973; 4: 31-42
CLASIFICACIÓN(IASLC)
ENF. LOCALIZADA Confinado un hemitórax Ganglios regionales
Hiliares ipsilaterales y contralaterales Mediastinales ipsi y Contralaterales Supraclaviculares ipsi y contralaterales
Derrame pleural ipsilateral Independientemente de ganglios
ipsi o contralaterales supraclavicuares
Independiente de la citología positiva o negativa
CONCEPTOS
Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer--what limits limited disease?
Micke et al . Lung Cancer 2002; 37: 271-276
ESTUDIO RETROSPECTIVON= 109 pacientes
1989-1999
27% (n:29) EL-VALG48% (n:52) EL-IASLC21% (n:23) EL o EE
SUPE
RVIV
ENCI
A
AÑOS
LD-VALG LD-ED LD-IASCL LD-VALG ED-IASLC
SVM 385 días 291 días 375 días 235 días 208 días
SG 1 año 54.5% 47.8% 51.7% 33.1% 27.0%
SG 2 años 14.4% 19.9% 17.2% 7.0% 2.0%
*95% IC SVM, SV1-2 años
VALG
y IA
SLC
Com
para
r el i
mpa
cto
(pro
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co)
De
las
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¿Qué es Enfermedad Extensa?ASCO 2010
CONCEPTOS
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑASTNM
CA. PULMONARDE CEL.NO PEQUEÑAS
CA. PULMONARDE
CEL.PEQUEÑASEC TNM DESCRIPCIÓN
SVG1 a 5a
LOCALIZADA
LIMITADA
EXTENSA
IA T1N0M0 T1: Tumor menor 3 cm, rodeado de pulmón o pleura y que no se encuentra próximo al bronquio principal
94% 75%
IB T2N0M0T2: Tumor mayor de 3 cm, involucra bronquio principal a menos de 2 cm distal a la carina, involucra pleural, atelectasia o neumonitis, se extiende al hilio pero no todo el pulmón
87% 57%
IIAT1N1N0 N1: Ganglios peribronquiales, hiliares o
intrapulmonares ipsilateral por extensión directa89% 57%
LOCALMENTEAVANZADA
IIBT2N1M0T3N0M0
T3: Invade pared torácica, diafragma, pleural mediastinal, pericardio, a menos de 2 cm del bronquio principal, atelectasia o neumonitis del pulmón entero
73% 39%
IIIAT1N0M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0
N2: Ganglios mediastinales y subcarinales ipsilateral
64% 23%
AVANZADAIIIB
cTN3M0T4cN0
T4: Invasión a mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, nódulos pulmonares separados, derrame pleuralN3: Ganglios mediastinales y SCV contralaterales
32% 3%37% 7%
IV cTcNM1 Metástasis a distancia a un solo órganoMetástasis a distancia a más de un órgano
20% 1%
ESTADIFICACIÓN
De Vita et al. Principles and Practice of Oncology. Vol. 1, Part 3,Chap 37.
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
De Vita et al. Principles and Practice of Oncology. Vol. 1, Part 3,Chap 37.
ENFERMEDAD MUY LIMITADA: confinada a un hemitórax sin involucro de GL mediastinales.
ENFERMEDAD LIMITADA: confinada a un hemitórax incluyendo GL contralaterales (todos dentro de un campo de radiación).
ENFERMEDAD EXTENSA: Más allá de las definiciones previas
CPCP SIN TRATAMIENTO
Mediana de SV
~5 años
18-24 m
10 meses
<3 meses
FACTORES PRONÓSTICOS
Prognostic Factors for Patients with Small Cell Lung Carcinoma
19 meses 7 meses 2 meses
Paesmans et al. Cancer (2000)
FACT
ORE
S PR
ON
ÓST
ICO
S
10 meses
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS CL
ASIF
ICAC
ION
ES P
RON
ÓST
ICAS Albain (JCO, 1990): 4 Grupos (Extensión, DHL, Derrame Pleural y Edad).
Sagman (JCO, 1991): 4 Grupos (Extensión, Sexo, DHL, Leucocitos, Karnofsky, Metástasis hepáticas y valor de Fosfatasa Alcalina)
Paesmans (Cancer, 2000): 4 Grupos (Extensión, Karnofsky, Edad, Sexo y neutrófilos).
Sculier (JTO, 2008): 4 Grupos (extensión, Estado funcional, Edad, Sexo y conteo de neutrófilos).
Foster (Cancer, 2009): 5 Grupos (númerode sitios metastásicos, creatinina, sexo y estado funcional).
2nd ELCC (Geneva) 2010
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS CL
ASIF
ICAC
ION
ES P
RON
ÓST
ICAS
2nd ELCC (Geneva) 2010
Todas las clasificaciones pronósticas son útiles: VALIDADAS.
Los modelos pronósticos son útiles para EL y EE.
Utilidad de las clasificaciones pronósticas:Determinar pronóstico
¿Decisión en el tratamiento?
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
80´s ANTRACICLINAS + ALCALOIDES DE LA VINCA(VAC) RG 50%: SV 7.4 meses
ANTE
CED
ENTE
S
1973
MRC
Ciru
gía
vs R
T: S
V 2
mes
es,
mej
or
RT
QT
( CFA
) vs
MSM
: SV
4-5
mes
es70
´s-8
0´s
CFA
/RT
vs R
T so
laSV
6 m
eses
7.4m
6 m
4-5m
80´s
: EPI
POD
OFI
LOTO
XIN
AS Y
PL
ATIN
O R
G 6
0-80
%
RESP
UES
TAS
GLO
BALE
S: 8
0%SV
9-1
2 m
eses
9-12meses
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
1970-1980: Poliquimioterapia > Monoterapia. Vincristina Doxorrubicina
Ciclofosfamida
80s:Cisplatino Etopósido
ANTE
CED
ENTE
S
Jackman DM et al. Lancet 2005;366:1385-1396
V
A
C
EP > A
RC 40% RG 75%
SVM 14 mesescon RT
Livingston et al
Cisplatin and Etoposide regimen is superior to Ciclophosphamide,Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results from Randomized
Phase III Trial with 5 years´Follow-up
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
A
N= 436 pac 1989-1994Enf.Limitada: 214Enf.Extensa: 222
EP ( 218 pac)Etopósido 100mg/m2 IV d1
Platino 75 mg/m2 IV d1Etopósido 200mg/m2 d2-4 VO
CEV ( 218pac)Epirrubicina 50mg/m2 d1
CFA 1000 mg/m2 d1Vincristina 2 mg IV d1
ENF. LIMITADA: QT/RT ciclo 3
RC: RT profiláctica a SNC
Sundström S et al. J Clin Oncol 2000;20:4665-4672.
Objetivo 1º SG2º Calidad de vida
Cisplatin and Etoposide regimen is superior to Ciclophosphamide,Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results from Randomized
Phase III Trial with 5 years´Follow-up
2 a 5 a SVM
EP 25% 10% 14.5 meses
CEV 8% 3% 9.5 meses
TODOS LOS PACIENTES
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
MESES MESES
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
A
ENF. LIMITADA
P= 0.004
P= 0.001
Sundström S et al. J Clin Oncol 2000;20:4665-4672.
Cisplatin and Etoposide regimen is superior to Ciclophosphamide,Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results from Randomized
Phase III Trial with 5 years´Follow-up
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
A
ENF. EXTENSA
P= 0.004 P= 0.001
Sundström S et al. J Clin Oncol 2000;20:4665-4672.
SUPERVIVENCIA
MESES
P= 0.21 SVG:
EP > CEV en Enf. Limitada
PAPEL DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE CÁNCER
DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS ????
A Meta-Analysis of Thoracic Radiotherapy for Small-Cell Lung Cancer (Jean Pierre Pignon )
ESTUDIOS ALEATORIZADOS:ROL DE RT EN EL TRATAMIENTO DE CPCP CON QUIMIOTERAPIA
ESTUDIO EC EDAD SP SECUENCIA QT-RT
QT PCI Inicio RT
Copenhagen 1976-79 Limitada <71 NO CONTINUA CYC-VCR-MTX-CCNU NO
Sydney 1977-79 Any NO NO Sec CYC,ADR.VCR SI día63
NCI 1977-86 Limitada ------- -------- Continua CYC,MTX,CCNU,alt VCR,ADR,PCB
SI Día 1-3
London 1979-82 --------- <76 NO Alt VCR,ADR,alt : CYC,MTX NO Día 85
SECGS 1978-82 Limitada <76 >30% Alt. CYC,ADR,VCR SI Día 29
SWOG1980-83 Limitada --------- ------- Secuencial VCR,MTX, VP-16 SI Día 85
SAKK 1980-1984 --------- <71 <4 Secuencial ADR.VP-16,CDDP ó CYC,ADR, VCR,MTX alt. ADR,VP-16,CDDP
SI Día127
Uppsala 1980-1984 --------- NO NO Secuencial CYC,ADR,VCR,MTX,alt.CYC,VCR,MTX,CCNU
NO Día 77
CALGB 1981-84 Limitada NO <4 Continua CYC,VCR,VP-16 alt. CYC, ADR,VCR
SI Día 1
ECOG 1981-85 Limitada <71 <3 Secuencial CYC,CCNU,MTX, SI Día 43
OKAYASAMA 1981-85 Limitada <80 <4 Secuencial CYC,VCR,MTX,PCB, alt.VP-16,ADR,
---- Día 30
SECSG 1982-85 Limitada <76 >30% Continua CYC,ADR,VCR SI Día 1
GETCB 1986-88S --------- NO NO Secuencial CYC,ADR,VP-16,CCNU,ó CYC,ADR,CCNU alt. VP-16, CDDP, VDS
SI Día 224
NEJM 1999; 340;265-71
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
VS
QT
A Meta-Analysis of Thoracic Radiotherapy for Small-Cell Lung Cancer
NEJM 1999; 340;265-71
Sept 1988-198913 Ensayos Clínicos2573 Seguimiento 43 meses
RR de muerte QT/RT vs QT
SUPERVIVENCIA
AÑOS
RR0.86 (IC95% 0.78-0.94)↓ 14% Riesgo de muerte(p:0.001)↑ SVG3 años 5.4% (+/)1.4%
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
VS
QT
A Meta-Analysis of Thoracic Radiotherapy for Small-Cell Lung Cancer
NEJM 1999; 340;265-71
RTQT/RT
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
VS
QT
REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO DE MUERTE: 14%
A Meta-Analysis of Thoracic Radiotherapy for Small-Cell Lung Cancer
QT/RT RT
NEJM 1999; 340;265-71
ENFE
RMED
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LIM
ITAD
AQ
T/RT
VS
QT
REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO DE MUERTE: 16 +/- 5%
Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis (WARDE )
ENFE
RMED
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LIM
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AQ
T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
11 Estudios randomizados Enfermedad Limitada Método de búsqueda : Medline/Cancerline
Objetivo 1°: SVG2 añosObjetivo 2°: control local y toxicidad
AUTOR QT PCI DOSIS/FRACCIÓN TIEMPO RT
Bunn et al CML/VAP SI 40Gy/15f/3sem QT/RT
Osterlind et al CMVL NO 40Gy /10f /4 sem Día 43-47 y 71-75
Kies et al CMVEA SI 48Gy/22f/6.5sem Inicio día 85
Birch et al CAV SI 40Gy / 14f/ 7sem Semana5-8-11
Birch et al CML SI 45Gy/15f/8Sem Semana 1-2-7
Souhami et al AV/MC NO 40Gy /20f/4sem Después de 4c de QT
Perry et al CVEA SI 50Gy/25f/5 sem 1º o 4º ciclo de QT
Creech et al CMLAE SI 50Gy /25f/5sem Inicio día 43 post QT
Nou et al CMAV/CMLV NO 40Gy /20f/4 sem Post 3 ciclos de QT
Carlson et al CVLP/EAM SI 55Gy/30f/5-7sem Post QT mes 6-7
A:adriamicna/C:ciclofosfamida/E:etoposido/CCNU:lomustine/M:Metotrexate/P:procarbacina/N:mustina/V:vincristina.
Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis (WARDE)
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
AUTOR RT CONTROL
Bunn et al 30/47 13/49
Osterlind et al 22/57 9/60
Kies et al 20/40 15/33
Birch et al 65/149 38/142
Birch et al 59/147 59/222
Ohnoshi et al 7/25 6/27
Perry et al 146/270 17/129
Nou et al 10/25 10/24
Carlson et al 17/24 10/24
OR: 3.02( IC 95% 2.8-3.24)P<0.0001
Control Local RT a dos años AUTOR RT CONTROL
Bunn et al 7/47 3/49
Osterlind et al 2/69 0/76
Kies et al 2/40 0/53
Birch et al 0/149 2/142
Birch et al 8/147 4/222
Ohnoshi et al 2/25 0/27
Creech et al 1/113 1/119
Perry et al 5/270 2/129
Carlson et al 2/24 0/24
Mortalidad relacionada con Tx
OR: 2.54 (IC 95% 1.9-3.18)P<0.001
mortalidad relacionada al tratamiento de 3.24 vs 1.42% p<0.05
Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis (WARDE)
ENFE
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T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
Inicialmente 45-50 Gy Fx 1.8-2 Gy poco control localFx acelerado con toxicidad esofagitis G3/4SVG RT una vez/día vs dos veces/ día
REFERENCIA REGIMEN DOSIS NOMINAL BED (Gy) BED-tiempo BED relativa
Turrisi et al 1.5Gy en 4 sem 45 52 43 1.0
Bogart 2.0Gy día 7 sem 70 84 63 1.4-1.6
Komaki et al 1.8Gy CB 61.2 72 57 1.3 ó 1.4
BED: dosis biológica efectiva,TRT: radioterapia torácica, BC: Boost concomitante,
Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis
ENFE
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LIM
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AQ
T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
El tiempo optimo para inicio de la RT ???
RT Tardía vs Temprana
Toracic Radiation Therapy Added to Chemotherapy for Small-Cell Lung Cancer: An Update of Cancer and Leukemia Group B Study 8083
ENFE
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AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
N= 399pac 1988-1998 Prospectivo Enfermedad Limitada
OBJETIVOS: 1º SVG
2º Toxicidad
I.QT/RT CONCOMITANTECiclofosfamida/vincristina/etopósidoRT d 1 40 Gy/Boost 10 GyRT a cráneo
II. QT/RT SECUENCIALCiclofosfamida/vincristina/etopósidoRT d 64 40 Gy/Boost 10 GyRT a cráneo 30 Gy
III:QT Ciclofosfamida/vincristina/etopósidoRT a cráneo 30 Gy
Perry. J Clin Oncol. 1988; 16: 2466-2467
Toracic Radiation Therapy Added to Chemotherapy for Small-Cell Lung Cancer: An Update of Cancer and Leukemia Group B Study 8083
ENFE
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AD
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AQ
T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
BRAZO SVM p SVLE p
I 13 meses 0.082 11 meses 0.006
II 14.5 meses 0.002 11.2 meses 0.001
III 13.5 meses -- 8. meses --
p 0.072 0.82 0.004 0.238
P= 0.072P= 0.004
SVM SVLE
Toracic Radiation Therapy Added to Chemotherapy for Small-Cell Lung Cancer: An Update of Cancer and Leukemia Group B Study 8083
ENFE
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AD
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NEJM 1999; 340;265-71
TOXICIDADMayor en tratamiento
combinado
CRÍTICASTratamiento no estándar
Duración 18 m
QT/RT > QT solaNo diferencias
entre concomitante o secuencial
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
AUTOR ESTUDIOSn
RR P SV BA
PIGNONN Engl J Med 1999
13: 2573 0.86 0.001 3 años24%
5.4% Beneficio con QT/RTMenores de 35 años MujeresBuen ECOG
WARDEJ Clin Oncol1992
11:19.11 1.53 0.05 2 años53%
5.4% Mejor control localSin diferencia en grupos de tratamiento
Arriaga R,Pignon.Anticancer Ress1994
13:2140 0.86 0.001 SVM:43meses
5.4% SD en RT Temprana VS Tardia
PerryJ Clin Oncol
399 SVLE 0.004
No diferencias entre concomitante o
secuencialTratamiento no
estándar
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
VS
QT
Pignon et al . N Engl J Med 1992: 327: 1618-1624Warde et al. J Clin Oncol 1992;10:890-895
ENFERMEDAD LIMITADAQT/RT TRATAMIENTO ESTANDAR
NEJM 1999; 340;265-71
Perry. J Clin Oncol. 1988; 16: 2466-2467
QT / RTEXISTE ALGUNA CONDUCTA TERAPEUTICA PARA OPTIMISAR EL TRATAMIENTO ????
RT 1 SESIÓN DÍA2 SESIONES DÍA
Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
Prospectivo Mayo 1989-Julio 1992417 pacientesF IIObjetivo Primario: SVG
n:206QTRT ( 45Gy 1 vez al día 1.8Gy/día 5 semanas)QT CDDP60mg/m2 D1+ Vp16 120 mg/m2 D1-3Total de 4 ciclos, apartir del 1° ciclo QT/RT
n:211QTRT ( 45Gy 2 veces al día 1.5Gy/día 3 semanas)QT CDDP60mg/m2 D1+ Vp16 120 mg/m2 D1-3Total de 4 ciclos, apartir del 1° ciclo QT/RT
NEJM 1999; 340;265-71
RC: PCI 25 Gy
Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
NEJM 1999; 340;265-71
RESPUESTAS GLOBALES 90%
TOXICIDAD RT 2 C/24 RT 1ª VEZ DÍA %
ESOFAGITIS 27% 11% P:0.001
SG5a:26%SG5a:16%
RT DOS VECES AL DÍA IMPACTA EN SG SIN EMBARGO
TOXICIDAD RT 2 C/24 RT 1ª VEZ DÍA %
ESOFAGITIS 27% 11% P:0.001
SINCRONISACIÓN DE QT / RTEN EL TRATAMIENTO
MODALIDAD COMBINADA
RT TEMPRANA VS RT TARDÍA
Systematic Review Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer
Meta-análisis 7 Estudios Clínicos1524 pacientes
Objetivo Primario: SVG/SLPObjetivo Secundario: Respuesta Clínica
RT Temprana: < 9 semanasó antes del 3° ciclo de QT
RT Tardía: > 9 semanasó después del 3° ciclo de QT
JCO 2004;22;23;4837-45
A
B
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
(tem
pran
a V
S ta
rdía
)
Systematic Review Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer
JCO 2004;22;23;4837-45
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
(tem
pran
a V
S ta
rdía
)
Systematic Review Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer
ENFE
RMED
AD
LIM
ITAD
AQ
T/RT
(tem
pran
a V
S ta
rdía
)
SVG 2 años RT Temprana vs Tardía SVG 3 años RT Temprana vs Tardía
BA: 5% BA:17%
QT Platinados SVG 2 años 10% p=0.001 y SVG 3 años 7% p=0.01
JCO 2004;22;23;4837-45
SUPERVIVENCIART temprana: 5% a 2 años p:0.00317% a 3 años p: 0.001
QT CISPLATINO: 10% P:0.001NO CISPLATINO: 7% p:0. 01
HIPERFRACCIONAMIENTO P:0.001
CANCER DE PULMON
Beneficio de Terapia CombinadaTratamiento estandar
Esquema de QT: CDDP + VP-16 > CAVRT dos sesiones día > 1 sesión día (complicación: esofagitis )RT inicio temprano > inicio tardío BA 1 año 5% 3 años 17%QT/RT :↓ 14% Riesgo de muerte(p:0.001)↑ SVG3 años 5.4% (+/)1.4%.Beneficia a pacientes jóvenes, mujeres, buen ECOG
CON
CLU
SIO
NES
METÁSTASIS CEREBRALESEN
FERM
EDAD
LI
MIT
ADA
10% DIAGNOSTICO30 % DURANTE EL TRATAMIENTO
50% AUTOPSIASPRONOSTICO 3-4 MESES SVM
Varias Presentaciones: Milimétricas y discretas Múltiples y de varios centímetros Infiltración Leptomeníngea
Probabilidad de 50-80% a los 2 años del DX 50% responden a RT
Auperin et al . N Engl J Med 1999; 341: 476-484
RT PROFILÁCTICA EN SNCENF. LIMITADA.
EXISTE BENEFICIO ????
Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission
ENFE
RMED
AD L
IMIT
ADA
Auperin et al . N Engl J Med 1999; 341: 476-484
N= 7 ECA: 987 pac ENF.LIMITADA (RC )QT Sin evidencia de AT SNC
OBJETIVOS: 1º SVG 2º SVLP Incidencia de metastásis a SNC, Recurrencia local y a distancia
Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission
Auperin et al . N Engl J Med 1999; 341: 476-484
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE MUERTE: 16% SVG 3 AÑOS: 20.7% VS 15.3 % BENEFICIO ABSOLUTO 5.4%
ENFE
RMED
AD L
IMIT
ADA
Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission
Auperin et al . N Engl J Med 1999; 341: 476-484
RIESGO DE METÁSTASIS CEREBRALES
SVLPRR= 0.75
SIN EFECTO EN OTROS SITIOS
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE METÁSTASIS: 54% SVG 3 AÑOS 58.6% vs 33%
BENEFICIO ABSOLUTO 25.3%
ENFE
RMED
AD L
IMIT
ADA
TRATAMIENTO ESTANDARCO
NCL
USI
ON
ES
Enfermedad Limitada con Respuesta completa .
BENEFICIOS:Disminuye en un 25% la incidencia de
metástasis cerebrales a 3 años. SVG con BA 5.4% a 3 años.
Auperin et al . N Engl J Med 1999; 341: 476-484
ENFERMEDAD EXTENSA
2/3 partes de los pacientes con CPCP se presentan con enfermedad extensa.
Jingwei Jiang MM. Journal of Thoracic Oncology (June 2010); 5; 867-873
*SVG Sin tratamiento: 5 semanas
QUIMIOTERAPIA BRINDA ALGUN BENEFICIO.
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS EN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
QT
VS
MSM
Autor n Tratamiento Tasas de Respuesta
(%)
Mediana de SVG
p Toxicidad
Kokron 1977
1717
MCSIfosfamida
047
93 días172 días 0.001
Hematológica 94%
Kokron 1982
81212
PlaceboIfosfamidaIfosfamida + CNNU
018.813.2
56 días134 días122 días 0.001
Leucopenia15, Vómito
70%, Alopecia
70%
Green1969
1315
MCSCiclofosfamida
029%
1.5 m4.0 m
0.001 NR
Kokron O. et al. Osterreichische Kneipp Magazin (1977); 15: 103-108QT > MSM ( beneficio en SG )
AUN NO SE DETERMINA EL MEJOR ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA
Objetivo 1º: SVGObjetivos 2º: TR, SLP
CUAL ES EL ESQUEMA DE TRATAMIENTO IDEAL.
Estudios Aleatorios de Monodroga vs QT combinada
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Autor n Tratamiento Tasas de Respuesta
(%)
Mediana de SVG
P
Edmonson 1976
1921
CiclofosfamidaCiclofosfamida + CCNU
2952
19.1 Sem. 32.8 Sem. 0.016
Maurer L.
1974
3637
CiclofosfamidaCiclofosfamida+Vincristina+ Metotrexate
3770
18.3 Sem.34.1 Sem. 0.001
LowenBraun S. et al. Cancer (1979); 44: 406-413
Estudios NO Aleatorios de QT combinadaEN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
Autor n Tratamiento Tasas de Respuesta
(%)
Mediana de SVG
Holoye P. 1974
23 Ciclofofamida + Vincristina 75 (RC 5%)
32Sem.
Alberto P. 1973
34 Ciclofosfamida + Vincristina + Metotrexate + Procarbacina
62% (RC 8%)
31 Sem.
Holroyde C. 1975
37 Ciclofosfamida + Vincristina + Metotrexate + Procarbacina + BCNU
53% (RC 5%)
37 Sem.
Holoye P. 1975
39 Ciclofosfamida + Vincristina + Adriamicina
69% (RC 31%)
39 Sem.
LowenBraun S. et al. Cancer (1979); 44: 406-413
QT Combinada se convierte en el estándar¿Cuál esquema utilizar?
Small-cell carcinoma of the lung: combined chemotherapy and radiation: a Southwest Oncology Group study
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
N= 358ptes– 250 ED– 108 LD
CAV– Ciclofosfamida 1gr/m2
– Doxo 50mg/m2 – Vincristina 1.5mg/m2
Criterios p/evaluar respuesta:
– RP: Reducción > 50%
– Progresión: Aumento
>25%
• 9 ciclos o progresión• RT cráneo y Primario
Tabla 1. Análisis de Respuesta
n RC TR
Enf. Extensa 250 35 (14%) 140 (56%)
Enf. Limitada 79 44 (41%) 81 (75%)
Livingston RB. et al. Annals of Internal Medicine (1978); 88: 194-199
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
1970 1980 1990 2000
QT basada en Antraciclenos
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Estándar de Tratamiento por >10 años
Improvement of Long-Term Survival in ExtensiveSmall-Cell Lung Cáncer
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA 1979-1984
n:281
VAC 1.5mg/m2,50mg/m2,1g/m
2
EVAC 1.5mg/m2,50mg/m2,1g/m
260mg/m2
VAC 1.5mg/m2,50mg/m2,1g/
m2
EVAC 1.5mg/m2,50mg/m2,1g/
m260mg/m2
VAC E-VAC p
SLP 6.5 m 9.6 m 0.01
SVG 7.8 m 9.4 m 0.084
RC 12% 29%
RP 34% 41%
RC + RP 46% 70% 0.008
Toxicidad
NáuseaVómitos
Neurotox.Hb <9
Neutro G-3Tromb G3
62523520277
777041465416
0.040.0360.0540.0010.0010.001
Jackson DV. et al. JCO (1988); 6: 1161-1169
RADIOTERAPIA
SUPERVIVENCIA MESES
Papel del EP en los 80´sCisplatino + Etopósido en CPCP
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Autor Esquema n Refractarios (%)
TR (%)
Mediana SV (meses)
Evans WK. 1984
N= 97CAV x 6
34 ND 44 4.0
Figoli F.1988
CDDP + ETP 27 ND 41 6.5
Porter 3rd LL. 1985
CDDP + ETP 29 100 52 4.7
Sculier JP.2002
CDDP + ETP 31 52 29 3.0
Fukuoka M . et al. J Nat Cancer Inst (1991); 88: 855-861
Papel del EP en los 80´sCisplatino + Etopósido en CPCP
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
AUTOR ESQUEMA RC SG TR (%)Fukuoka M . 1991
n= 97CAV x 6 c
16% 9.9m 55%
n= 97 EP x 6c
14% 9.9m 78%
n= 94EP VAC x 6c
15% 11.8m 76%
P:0.6 P:0.02 P: 0.034
Roth BJ. et al. JCO 1992
n= 159 EPCisplatino 20 mg/m2/día x 5 díasEtopósido 80mg/m2/día x 5 díasc/21 días x 4 ciclos
10% 60.7%
n= 156 VACCiclofosfamida 1,000 mg/m2 (D-1)Doxorrubicina 40 mg/m2 (D-1)Vincristina 1 mg/m2 (D-1) c/21 días x 6 ciclos
7.1% 50.6%
n= 162EP VAC alternado c/3 semanasX 6 ciclos
7.2%p:0.69
59.4%p:0.051
Roth BJ. et al. JCO (1992); 10: 282-291Objetivo 1º: SVG
Objetivos 2º: TR, SLP
CONCLUSIONES
Análisis: • No ventaja de alternar CAV EP vs EP sólo
similares en SVG• TR con EP 71% vs 58% (p=0.026).• Diferente perfil de toxicidad.
ETOPÓSIDO + CISPLATINO:Nuevo Estándar de TratamientoEN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
ENFERMEDAD EXTENSAPAPEL DE CDDP
AUTOR TIEMPO ESTUDIOSPACIENTES
SVM COMENTARIOS
Chute et al1999
19721990
215746
c/Platino:9.3 m
Vss/Platino:
7.1 mp:0.04
BA SVc/Platino:
7.1%
5 estudios mostraron incremento en la SV12 estudios: esquema basado en CFA3 estudios: con EP1 estudio: EP o CAV vs CAV o EP
Pujol et al.2000
19811999
19 4054
BA: 6m2.6%
P=0.003
BA: SV 1 año4.4%
P=0.0009
Disminuye riesgo de muerte en 26%TOXICIDAD NS
Pujol et al. Br J Can 2000; 83:8-15.
Chute et al. J Clin Oncol 1999; 17: 1794-1801.
META-ANÁLISIS
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer
29 Ensayos Clínicos Ramdomizados 5530 pacientes Cochrane Library 2007, MEDLINE, EMBAS, CINAHL (1966 -2007 )Objetivos 1º :SVG 6 meses, 1 año, 2 años ,Respuesta Global y Completa,Toxicidad .
Regímenes basado Platino CDDP: 79.3% CBP: 20.7%
No platino: VP16: 82.7%, CFA: 75.8%, Vincristina :62.1% y Adriamicina: 62.1%
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
QT
( CD
DP
vs
NO
CD
DP
)
7 Estudios RT profiláctica a SNC3 Estudios RT a tórax12 Estudios QTRT12 Estudios solo QT
Cochrane Library 2008 Issue 4
Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
QT
( CD
DP
vs
NO
CD
DP
)
Cochrane Library 2008 Issue 4
SV 6 meses 1 año 2 años
E. Limitada 88.86% 58.68% 21.14%
E. Extensa 64.96% 30.27% 7.41%
Indiferenciada 67.59% 30.70% 7.85%
P= NS NS NS
•NO CDDP: leucopenia• CDDP: nausea, vómito, anemia y trombocitopenia
Toxicidades NO CDDP: menor toxicidad
CDDP : mayor tasa de RC
CDDP VS NO CDDP :SVG NS
A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta-analysis.
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
QT
( CD
DP
vs
NO
CD
DP
)
BJC 2000;83;1;8-15
1980-199836 Ensayos Clínicos4 brazos
Objetivo Primario:Impacto QT (EP) en la SVG
CDDP vs No CDDPn=1
VP16 vs CDDP n=17
CDDP+VP16 vs NO CDDP+ VP16n= 9
CDDP+VP16 vs Vp16n=9
HR:0.7 (0.41-1.21)
HR:0.73 (0.67-0.78)
HR:0.57 (0.51-0.64)
HR:0.74 (0.66-0.83)
El uso de CDDP+Vp16 impacta SVGCDDP (HR = 0.61) (CI 0.57-0.66), VP16 (HR = 0. 65) (CI, 0.61-0.69)
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS EN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
BJC 2000;83;1;8-15
ESTÁNDAR
REQUIERE HIDRATACIÓN
NEFROTÓXICOOTOTÓXICO
MIELOTÓXICO
ACTIVOMENOR MIELOTOXICIDAD
CISPLATINO CARBOPLATINO
COM
ORB
ILID
ADES
:Ca
rdia
cas,
Ren
ales
, H
emat
ológ
icas
,N
euro
lógi
cas
CDDP PUEDE SUSTITUIR A CARBOLATINO
Randomized comparison of EP vs. EC and irradiation in small-cell lung cancerA Hellenic Co-operative Oncology Group study
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
N= 143CPCP-EE
A: EP (N=72)
B: Carbo + VP-16 (N=71)
Skarlos et al. Ann Oncol (1994); 5: 601-607
Análisis de Respuesta
n TR SVG
EP 72 57% 12.5 m
CbP + VP-16 71 58% 11.8 m
EP > Toxicidad neurotoxicidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad, náuseas-vómitos
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS EN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
MCS
Ciclofosfa
midaVAC EP
CbP + VP-1602468
1012
SUPERVIVENCIA GLOBAL
MCS
Ciclofosfa
...VAC EP
CbP + VP-160
10203040506070
SUPERVIVENCIA GLOBAL
Skarlos et al. Ann Oncol (1994); 5: 601-607
Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
Fase III1995-1998JCOG154 pacientesECOG0-2< 70 añosExpectancia de vida > 3 mesesSeguimiento 1.5 años
N=77 EP: Etoposido 100 mg/ m2 D1-3+CDDP 80 mg/ m2 D1 cada 3 sem 4 ciclos
N=77 IP: Irinotecan 60 mg/ m2 D1/8/15+CDDP 60 mg/ m2 D1 cada 4 sem 4 ciclos
Objetivo 1°:SVGObjetivo 2°: SLP, recaída toxicidad
38% EP completaron los ciclos29% IP completaron los ciclos
NEJM 2002;346;2;85-91
Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
NEJM 2002;346;2;85-91
Meses
SVG
% p
acie
ntes
SLP
% p
acie
ntes
Meses
EP > toxicidad hematológicaIP > toxicidad Gastrointestinal (diarrea grado 4)
Supervivencia Irino + P EP
Mediana 12.8 m 9.4 m
% 1 año% 2 años
58.4%19.5%
37.7%5.2%
Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer.
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
Fase III2000-2003332 pacientes
Objetivo 1°: SVGObjetivo 2°: TR, TPSeguridad y tolerabilidad
N=221 IP: 65mg/m2 D1/8+ CDDP 30 mg/m2 D1
N=110 EP: 120 mg/m2 D1-3+ CDDP 60 mg/m2 D1
Cada 3 semanas 4 ciclos
JCO 2006;24,2038-2043
Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer.
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
JCO 2006;24,2038-2043
SV
MESESIP EP
SVM 9.3 meses 10.2 meses
SVG1 año 34.9% 35.1%
SVG 2 años 8% 7.9%
EP:MAYOR TOXICIDAD HEMATOLOGICA (Neutropenia,trombocitopenia) inaceptable 5.5%
IP: MAYOR TOXICIDAD GASTROINTESTINAL (diarrea) inaceptable 9%
POSIBLES EXPLICACIONES.MODIFICACIÓN DE DOSIS
MAYOR CANTIDAD DE PACIENTES CON METÁSTASIS (ADRENA 18%,
HEPÁTICAS 50%)DIFERENCIAS EN POLIMORFISMOS
DE UGT1A1
Estrategias para mejorar resultados
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
EXISTE BENEFICIO AL AGREGAR UN TERCER FARMACO ????EN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
Estudio No ptes
Esquema TR MSV(meses)
p
Ellerton 587 a) EPb) EP+ Pacli
a) 68%b) 75%
a) 9.9 b) 10.6
NS
Mavroudis
133 a) EPb) EP+ Pacli
a) 50%b) 48%
a) 6b) 8
NS
Loehrer 171 a) EPb) EP+
Ifosfamida
a) 67%b) 73%
a) 7.3b) 9
NS
EXISTE BENEFICIO AL AGREGAR UN 4º FARMACO ????EN
FERM
EDAD
EX
TEN
SA
Estudio No ptes Esquema Respuetas MSV
Pujol 228 a) EPb) EP + Ciclof+
Epidoxorrubicina
a) 61%b) 76%
a) 9.6 mesesb) 10.5 meses
Neutropenia febril 70% Vs 18%
Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
EXISTE ALGÚN BENEFICIO CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
AUTOR N TRATAMIENTO RESULTADOS
ESTÁNDAR CONTROL
Schiller et alFIIIJCO2001
402 Platino + Etopósido4 ciclos
Respuesta
TOPOTECÁN: 1.5 mg/m2 SC d1-5Cada 3 semanasVSPLACEBO
TOPOTECÁN:> PLE
No mejora SVGToxicidad G3/4
en 22%
Pujol JL et alFIIIJCO2007
119 PlatinoEtopósidoCFAADR
RESPUESTA
TALIDOMIDA:100 mg al día
TALIDOMIDA:SLE NSSVG NS
Neuropatía G4 33%
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 8 (April 15), 2001: pp 2114-2122
EXISTE ALGUN BENEFICIO CON ESQUEMA DOSIS DENSASEN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
Estudios Fase III de QT semanal vs trisemanal en CPCP-EEAutor n Esquema TR
(%)MSV SV
2ª (%)
Sculier 98101
* Multiples drogas (semanal) CAPENVM* CAP cada 3 semanas
6962
49 Sem43 sem
8.57.9
Souhami 221217
* IA/PE alternado cada 3 semanas* CAV/EP cada 3 semanas
8281
10 m10 m
11.811.7
Furuse 114113
* CODE semanal (G-CSF)* CAV/EP
8477
11.610.9
8.512
Murray 110109
* CODE semanal* CAV/EP
8770
0.98 a0.91 a
1818
Rev Med Brux. 2011 Mar-Apr;32(2):114-5Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
EXISTE ALGUN BENEFICIO CON ESQUEMA DOSIS INTENSAS
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Estudios Fase III de QT Dosis Estándar vs Dosis Altas ± TMOAutor n Esquema MSV (meses) p
IhdeJCO (1994)
90 EP Estándar EP Dosis Altas
10.711.4 0.68
Pujol JCO (1997)
125 CEEP Estándar CEEP Altas Dosis
10.88.9 0.0005
JohnsonJCO (1987)
298 CAV Estándar CAV Altas Dosis
8.16.8 <0.05
FigueredoJCO (1985)
69 CAV estándar CAV Altas Dosis
~10~10 0.968
LowerbraunCancer (1984)
293 CAVE Estándar CAV Altas Dosis
9.39.2 0.86
CAV (Ciclofosfamida, Doxorrubicina y Vincristina); CAVE (CAV + Etopósido) CEEP (Ciclofosfamida, Epirrubicina, Etopósido y Cisplatino)
Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
ESTUDIOS FASE III NUEVOS ESQUEMAS:Pemetrexed+CbP y Topotecan+Cisplatino
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA Estudio Esquema n % TR SLP SGFerraldeschi Pem 500mg/m2 + Cb AUC 5, d1 C/21d
x6 ciclosE: 100mg/m2 d1-3 + Cb AUC 5, d1 C/21d x6 ciclos
364 25% 3.68m
7.3m
369 41% 5.32m
9.6m
Heigener C: 75mg/m2 d1 + E: 100mg/m2 d1-3 C/21d Máximo 6 ciclosT: 1mg/m2 d1-5 + C 75mg/m2 d1. C/21d Máximo 6 ciclos
346 46% 6.0m 9.4m
357 56% 7.0m 10.3m
Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
PAPEL DE TERAPIAS BLANCO EN
FERM
EDAD
EXT
ENSA
Mecanismo Droga Población Fase
Angiogénesis TalidomidaBevacizumabCediranibSorafenibVandetanib
CPCP-EECPCP-EE/EL
CPCP-EE RecurrenteCPCP-EE Recurrente
Mantenimiento
32222
EGFR Gefitinib CPCP-EE Recurrente 2
c-kit Imatinib CPCP-EE Recurrente 2
Src Dasatinib CPCP-EE Recurrente 2
mTOR TemsirolimusEverolimus
CPCP-EE Recurrente y Mantenimiento
2
MMP Marimastat Mantenimiento 3Bcl-2 Oblimersen CPCP-EE 1a Línea 2Farnesiltransferasa Tipifamib CPCP-EE 1a Línea 2
Guidelines, The Diagnosis and Treatment of Lung CáncerNational Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of Englan
RT PROFILÁCTICA EN SNCENF. EXTENSA
Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
N= 203 pacientes 2001-2006 Fase III Enf. ExtensaSin evidencia de AT SNC Respuesta a QT
OBJETIVOS1º Desarrollo de metastásis sintomática2º: SVG, Calidad de vida, Costo del tratamiento, Seguridad y tolerabilidad
Grupo control(143)
VSRT a CT(143)
89 pacientes20 Gy en 5 fracciones
9 pacientes30 Gy en 12 fracciones
7 pacientes25Gy en 10 fracciones
23 pacientes30 Gy en 10 fracciones
Slotman. N Engl J Med 2007; 357: 664- 672
Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
N % P RIESGO ACUMULADO
6 MESES
RIESGO ACUMULADO
1 AÑO
HR RT
Control 59 16.8 0.001 4.4% 32% 0.27 8.3%RT 24 41.3 14.6% 40.4% 59%
METÁSTASIS CEREBRALES SINTOMÁTICAS
Slotman. N Engl J Med 2007; 357: 664- 672
Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
Slotman. N Engl J Med 2007; 357: 664- 672
SVG p:0.003SVLP p: 0.002
RT OBS
SVM 6.7m 5.4m
RRM 32%
SV 1 año 27.1% 13.1 %
SVLP 14.7sem 12sem
SEGUNDAS LINEAS
ENFE
RMED
AD
EXTE
NSA
RECURRENCIASENFERMEDAD LIMITADA : 70%ENFERMEDAD EXTENSA : 90%
Lung Cancer ;2003;41 ; 4:S3-8
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
QT de segunda línea para CPCP: Influencia del intervalo y respuesta a primera línea
Variable Respuesta Tasa de Respuesta
(%)
Valor de p
Respuesta a QT de primera línea
SINO
10/240/7
420
0.044
Periodo desde la última QT (1a línea)
>2.6 meses≤2.6 meses
9/172/16
5312
0.016
Giaccone et al. Journal of Clinical Oncology (1988); 6: 1264-1271
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
CPCP RECURRENTEFactores pronósticos para respuesta a 2a línea
Respuesta a QT inicial ≥ Parcial
Duración de Respuesta >3 meses
No respuesta y/o progresión temprana (<3 meses)
SENSIBLES
RESISTENTES
Giaccone et al. Journal of Clinical Oncology (1988); 6: 1264-1271
The role of topotecan in treating small cell lung cancer: second-line treatment
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
1995-1999402 pacientesEP(120mg/m2 D1-3+60mg/m2 D1 c/21 díasPor 4 ciclos Seguimiento 21 meses
n=111 observación
n= 112 Topotecan 1.5 mg/m2/díaPor 5 días cada 21 días
Topotecan Observación
TRG 7% 0% p<0.001
SVG RR 1.13 (0.85-1.47)
SVGM 9.3 meses 8.9 meses P=0.43
SVG 1 año 25% 28%
SLP RR 1.90 (1.43-2.53)
SLPM 3.7 meses 2.3 meses P<0.0001
SLP 1 año 2% 2%
Lung Cancer ;2003;41 ; 4:S3-8
The role of topotecan in treating small cell lung cancer: second-line treatment
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
Toxicidad EP :Neutropenia G3/4 : 50% , Trombocitopenia G3/4: 3%Infección G4/5: 4.6%
Toxicidad Topotecan:Neutropenia G3/4 : 60%, Trombocitopenia G3/4: 13%, Anemia G3/4: 22%, Infección G4/5: 1.8%
No diferencias en la calidad de vida
Lung Cancer ;2003;41 ; 4:S3-8
Open-label, multicenter, randomized, phase III study comparing oral topotecan/cisplatin versus etoposide/cisplatin as treatment for chemotherapy-naive patients with extensive-disease small-cell lung cancer
ENFE
RMED
AD
EXT
ENSA
HR 1.19 (IC95% 1.027-1.383)
JCO 2006;24;2044-51
FASE III784
TOPO
TECA
N V
O (1
.7M
G/M
2 D
íax1
-5 +
CD
DP
60 m
g7m
2 dí
a 5.
VP-1
6 10
mg/
m2
día
X 3
días
CD
DP8
60 m
g7m
2 dí
a 5.
TC EP
SVM 39.3 semanas 40.3 semanas
P=.48
SVG 1 año 31% 31%
Resp. Completa
6% 5%
Resp. Parcial 57% 64%
Duración Respuesta
20.7 semanas 22.1 semanas
Tiempo Progresión
24.1 semanas 25.1 semanas
P=0.02
Neutropenia G3/4
84% 59%
Anemia G3/4 38% 21%
Trombocitopenia G3/4
38% 23%
CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS
1970 1980 1990 2000
QT basada en Antraciclenos
QT basada en platinos
RT torácica en CPCP-EL
QT-RT concurrente en ELEP Topotecan 2ª línea RT profiláctica SNC para EL.
RT torácica hiperfraccionadaIP = EP Topotecan VO RT profiláctica SNC para Enf. Extensa
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
RECOMENDACIONESGUÍAS
ENFE
RMED
AD E
XTEN
SA
ACCP ESMO NICE NCCN
Año de publicación
2009 2010 2008 2011
Tratamiento de 1ª línea
4-6 ciclos de EP ó IP
CbP puede ser una opción.
4-6 ciclos de QT basada en Platino
EP ó IP (R: I,C)
4-6 ciclos de QT basada en Platinos
4-6 Ciclos de EP, EC, IP o CAV
(R: IIA)
RT SNC Pacientes con RC a QT
(R: I,A)
Pacientes con Respuesta Mayor a
QT(R: I,A)
Pacientes con RC a QT
(R: I,A)
RC o casi completaNo con
comorbilidades graves, Pobre ECOG ó daño
mental(R: I)
QT 2ª línea Topotecan (R: IIA),VAC
Topotecan Oral, IV(R: II,A)
VAC, Otros
Topotecan (II) Topotecan (R: I)CAV, Irinotecan
(II,A)
GRACIAS