câncer de bexiga musculo invasivo -...
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Câncer de Bexiga Musculo Invasivo
Guilherme de Almeida Prado Costa Médico Assistente do Serviço de Urologia
Hospital Amaral Carvalho Jaú/ São Paulo
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Epidemiologia
• 9º câncer mais comum no mundo
• Média de idade 70 anos
• Relação homem x mulher de 3,8 : 1,0
• Músculo-invasivo ao diagnóstico 10-20%
• 50% dos tumores de alto grau já são músculo-invasivo
• 20% a 30% já apresentam metástases não detectáveis clinicamente
EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-Walsh 12ª edição
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Fatores de Risco
• Tabagismo
– Fator de risco mais importante
– Relação direta com tempo e número de cigarros/dia
– Diminuição risco
• 40% após 1-4 anos
• 60% após 25 anos
Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94 EAU guideline UPDATE march 2015
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Fatores de Risco
• Ocupacional
– Relação com 20-25% dos casos
– Risco aumenta após 10 anos de exposição
– Substâncias
• Aminas aromáticas e derivados dos benzeno
– Fábricas de corantes, tintas, borrachas e couro
EAU guideline UPDATE march 2015
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Fatores de Risco
• Radioterapia
– Ca ginecológico
– RR 2 - 4 xx
• Quimioterapia
– Ciclofosfamina
– Risco depende da duração e intensidade do tratamento
EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-walsh 12ª edição
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Histologia
• Carcinoma urotelial : 90%
• Carcinoma de células escamosas : 1 - 5%
• Adenocarcinoma: 2%
– Primário de úraco, não úraco e mestastático
• Outros: micropapilar, pequenas células, sarcomas, etc...
EAU guideline UPDATE march 2015
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Estadiamento TNM
AJCC 7ª edição, 2010
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Muscular da Mucosa X Muscular Própria
Campbell-Walsh 12ª edição
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Estadiamento
• Exames Laboratoriais – Hemograma, Glicemia, uréia, creatinina, albumina, coagulograma,
função hepática – Cálcio e fosfatase alcalina se elevados ou dor: Cintilografia Óssea
• Exames de Imagem – Rx de Tórax – CT de Tórax – Uro-CT ou RNM
• Avaliar doença locorregional, linfonodal e a distância • Avaliar trato alto
– PET-CT
Urology 76: 782-790, 2010
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Estadiamento
• Toque Bimanual
– Sob narcose
Campbell-Walsh 12ª edição
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Estadiamento
• Uro-Tomografia
– Acurácia extensão extravesical 55-92%
– Avaliação de linfonodos
• Sensibilidade : 48-87%
• Especificidade: 80%
– Linfonodos > 10 mm
– Falso positivo de envolvimento de gordura perivesical
• se realizada até 60 dias após a RTU
EAU guideline UPDATE march 2015 Zang J et al, Radiol Clin North Am, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004
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Estadiamento
• Ressonância Nuclear Magnética
– Acurácia extensão extravesical 73-93%
– Sensibilidade e especificidade similar a CT para linfonodos
• Base o tamanho do gânglio
– Ainda não apresenta benefício superior à CT
EAU guideline UPDATE march 2015 Matsuki M et al, Eur Radiol, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004
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Estadiamento
• PET-CT/FDG
– Avaliação de doença local
• Baixa sensibilidade e especificidade
• Radiofármaco tem excreção urinária
– Avaliação linfonodal
• Acurácia 84%
• Sensibilidade 46%
• Especificidade 97%
– Sem evidência para uso rotineiro
Eur Urol 2010 Apr;57(4):641-7
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Tratamento
• Cistectomia Radical
• Linfadenectomia pélvica
• Alternativas
– Cistectomia parcial
– RTU “radical” de bexiga
– Terapias preservadoras
• Rxt/QT
EAU guideline UPDATE march 2015
Gold Standard
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Cistectomia Radical
• Taxa de sobrevida Ca específica em 5 anos
– 80% na doença confinada à bexiga
– 60% na doença extravesical completamente ressecada
– 30% nos casos com linfonodos comprometidos
EAU guideline UPDATE march 2015
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Linfadenectomia
• Linfadenectomia pélvica
– Benefício sobrevida global
– Estadia corretamente
– Estudos retrospectivos
– Padrão x Estendida x Super estendida
• 10-12 linfonodos
EAU guideline UPDATE march 2015 Urol Clinc N Am 38 (2011) 397-405 Eur Urol. 66 (2014) 1065 - 1077
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Linfadenectomia
• Zehnder and Colleagues
– LND estendida x super estendida
– pT2/3 cN0
– Sobrevida livre de recorrência em 5 anos
• LND estendida 42% x 40% LND super estendida
– Sobrevida global
• LND estendida 38% x 34% super estendida
– Sem diferença significativa entre as duas
EAU guideline UPDATE march 2015
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Linfadenectomia
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Quimioterapia
• Micrometátases
• QT neoadjuvante X Adjuvante
– Melhor nível de evidência que QT adjuvante
– Consegue realizar em todos o pacientes
– Atraso para cistectomia
EAU guideline UPDATE march 2015 Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86
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Quimioterapia Neoadjuvante
• Meta análise de 2005
– European Urology
– 11 estudos analisados/ 3.005 pacientes
– Melhora na SG em 5 anos 5-8%
– Melhora SLP em 5 anos 9%
– Base da QT : cisplatina
EAU guideline UPDATE march 2015 Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205
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Quimioterapia Neoadjuvante
Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205
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Quimioterapia Neoadjuvante
• Estudo BA06 30894
– Fase III, 8 anos de seguimento 976 pacientes
– 485 Cistectomia radical x 491 QT neo + Cistectomia/Rxt
– QT neoadjuvante
• 16% redução do risco de morte
• Melhora em 5 anos
– SG em 6%
– SLM em 9%
J Clin Oncol 2011 Jun;29(16):2171-7
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Quimioterapia Adjuvante
• EORTC 30994
– Estudo fase III QT adj x Recorrência
– Recrutou 284 pacientes 2002 a 2008
– CCT pT3/4 pN0-3 R0 M0
– Radomizados 1:1
– Seguimento até 2013
– QT adjuvante
• Melhora SLP
• Ausencia de diferença SG entre os 2 grupos
• Recomendação
Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86 EAU guideline UPDATE march 2015
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Recorrência Uretral
Invasão de colo/próstata
30%
Ausência invasão
9%
Campbell-Walsh 12ª edição
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Ressecção de Uretra
Renato Costa et cols.
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Peça Cirúrgica
Renato Costa et cols.
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Doença Localmente Avançada
• Cistectomia paliativa
– Morbidade
– Ureterostomia cutânea
• Radioterapia paliativa
– Hematúria: 59%
– Dor: 73%
• Embolização
Clin Oncol 1994;6(1):11-3 EAU guideline UPDATE march 2015
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Doença Metastática
• Recorrência após cistectomia
– 70% a distância
– 30% local
• Fatores de mau prognóstico MVAC
– Karnofsky PS ≤ 80%
– Presença de meta visceral
• Alteração função renal
– CI cisplatina
EAU guideline UPDATE march 2015
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Doença Metastática
• MVAC ou cisplatina/gencitabina
– Prolonga sobrevida 14,8 meses
– Taxa de resposta 46 – 49%
– Drogas muito similares
– CG menos toxidade
EAU guideline UPDATE march 2015
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Questões
Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:
A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.
B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.
C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.
D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for
estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.
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Questões
Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:
A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.
B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.
C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.
D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.
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Questões
Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta:
A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ.
B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica.
C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes.
D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.
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Questões
Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta:
A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ.
B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica.
C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes.
D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.
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Questões
Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira:
A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical.
B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT.
C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome.
D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.
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Questões
Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira:
A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical.
B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT.
C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome.
D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.