síndrome da bexiga hiperativa -...
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ICS
Síndrome da Bexiga Hiperativa - conceito
Síndrome caracterizada por urgência miccional (100%)
associada ou não à incontinência (30%), podendo estar
presente a polaciúria (>8/24h) e noctúria (>2), na ausência de
outras patologias.
Terminologia – ICS
1. Síndrome da Bexiga Hiperativa – Diagnóstico clínico
2. Detrusor hiperativo de causa neurogênica
3. Detrusor hiperativo de causa não neurogênica
Diagnóstico urodinâmico
Prevalência de BH
• 848 participantes 15-55 a.
• Prevalência geral 18,9%
– Homens: 35%
– Mulheres: 65%
• 72,5% - não buscaram tratamento
OAB Sem OAB
Atividades físicas 7,6 3,4
Trabalho 27,8 11,8
Vida social 12,0 3,2
Vida sexual 12,7 3,1
* p ≤ 0,01 Eur Urol. 2006 49(6):1087-92
► 18 – 20 milhões de afetados no Brasil
- Estima-se que < 20% recebam tratamento
- Prevalência aumenta com a idade
- Frequentemente recebem multi-medicações
► Pacientes acima de 60 anos representam a maior parte dos
afetados. Sendo fator de risco estabelecido idade > 75 anos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 - 65 anos > 65 anos
Leve
Moderado
Severo
Severidade dos sintomas
9,30%
18,40%19,60%
8,70%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
60-64 65-74 75-84 85+Age
Grupos que recebem tratamento
Fisiopatogenia
Teoria miogênica:
Sensibilização canais de
cálcio/agentes exógenos
Interação mucosa/detrusor
Teoria neurogênica: dano nervoso
SNC e P induzem reflexos
primários
Teoria autonômica: condições
patológicas alteram
enchimento e levam ao
aumento inapropriado da
atividade autonômica
- aumento de concentração de colágeno tipo 3
- diminuição de receptor M3
- diminuição de transmissão colinégica e purinérgica
- diminuição de elastina
Chancellor, 2006
Fisiopatogenia
Padrões ultraestruturais do detrusor –
Hiperplasia Prostatica Benigna:
• Pseudosincício – bandas densas
(normal);
• Miohipertrófico – colagenose e
hiperelastose intersticial – (obstrução).
• Disjuncional – protrusões das junções,
não em cadeia (hiperatividade);
• Degeneração - muscular e axonial sem
regeneração (hipocontratilidade);
“TRPs” are sensitive to pressure. They release chemicals such NO (nitrous oxide) and ATP which stimulate
afferent nerve fibres (NF), smooth muscle cells (SMC) and interstitial cells (ICC). From Everaerts et al 2008
The stretch receptors “N” Transient Receptor Potential channels (TRPs)
in the urothelium
Original Article – American J Obste Gyneco 2015
Objetivo: caracterizar a microbiota urinária em mulheres que estão em avaliação
para tratamento dos sintomas de urge/incontinência e descrever associações com
ITU e resposta ao tratamento.
Amostra:
Inclusão Mulheres sem doença neurológica, com urge/incontinência
(>5 episódios em 3 dias), usando anticolinérgicos – acompanhamento
das pacientes durante 6 m
Exclusão volume residual > 150ml, uso de toxina botulinica, ITU
Primary outcome redução nos episódios de urge/incontinência
através do diário miccional de 3 dias
Secondary outcomes ITUs, qualidade de vida, uso de cateteres
N = 182 participantes
Amostras de urina foram coletas via cateterismo vesical
Análise através do seqüenciamento gênico empregando 16S rRNA
Resultados – características iniciais
51,1% seqüenciamento positivo
Idade
55 anos no grupo positivo e 61 anos no negativo
IMC
34 no grupo positivo e 30 no grupo negativo
Baseline episodios de urge/incontinencia
Maioria > 9 no grupo positivo e entre 5 – 8 no grupo negativo
Melhora dos sintomas
Superior no grupo com sequenciamento positivo
Comentários
1. O presente estudo demonstrou que o status da microbiota urinaria
feminina pode ser empregada para classificar pacientes com
urge/incontinência
2. Aproximadamente metade das amostras eram positivas e a
maioria destas eram dominantes para um gene (Lactobacillus and
Gardenerella), apesar de várias outras espécies também estarem
associadas a presença de urge/incontinência.
1. Clínico: história (medicamentos, fatores de risco como cor branca, diabetes
insulino dependente, obesidade, idade acima de 75 anos, TRH, artrite,
depressão), exame físico (edema em membros) incluindo neurológico
2. Diário miccional 24 horas
3. Exames para exclusão de outras causas: Urina I, ultra-som de rins e vias
urinarias com medida do resíduo pós miccional
4. Estudo urodinâmico na falha do tratamento de primeira linha e para exclusão
de outras causas
Diagnóstico
• Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein A: Eur Urol 2003, 43: 63
– Sensibilidade da história clínica versus urodinâmica
• 0.82 incontinência de esforço
• 0.69 urge incontinência
• 0.51 incontinência mista
– Não há correlação entre a urodinâmica e a resposta ao tratamento
inicial
– 50% das mulheres com BH apresentam HD
– 76% dos homens com BH apresentam HD
– 38-69% dos pacientes assintomáticos apresentam contrações involuntárias do
detrusor
Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento
1. Primeira linha de tratamento: medidas comportamentais incluindo
treinamento vesical, estratégias de controle vesical, controle da
ingesta de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
São medidas que devem ser recomendadas para todos os pacientes.
Guidelines AUA
2. Segunda linha de tratamento: medicamentos (antimuscarínicos e o
agonista beta 3) com ou sem associação às medidas comportamentais.
Os antimuscarínicos são contraindicados em pacientes que apresentam
glaucoma de ângulo fechado. Para estes, uma boa opção é o uso do
agonista beta 3 mirabegron cujo mecanismo de ação causa relaxamento
do detrusor (músculo que contraído expulsa a urina da bexiga) durante a
fase de enchimento vesical.
Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento
Guidelines AUA
3. Terceira linha de tratamento: a persistência dos sintomas após 8 a 12
semanas de tratamento comportamental ou após 4 a 8 semanas de
tratamento com antimuscarínico é considerada refratariedade.
Pacientes refratários ou que apresentaram efeitos colaterais aos
antimuscarínicos são candidatos à injeção de toxina botulínica tipo A no
detrusor, estimulação periférica do nervo tibial ou neuromodulação
sacral.
Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento
Guidelines AUA
• Comportamental + eletroestimulação não implantável
• Tratamento farmacológio
– Antimuscarínico
– Capsaicina e resiniferatoxina
• Sem uso clínico
– Toxina Botulínica
• Evidências de que a idade se relaciona com prognóstico ruim
• Neuromodulação Sacral
Síndrome da Bexiga Hiperativa – resumo
Medicamentos empregados na prática diária
Medicamentos empregados na prática clínica para SBH:
Drogas anticolinergicas como a darifenacina, fesoterodina (Toviaz),
oxibutinina, propriverina, solifenacina, tolterodine, trospium e Beta 3
agonistas (Mirabegron)
Nenhuma destas medicações pode ser alencada como ideal para
primeira linha, há necessidade de:
- Individualização do tratamento
- Avaliação das comorbidades, polifarmacia, perfil farmacológico da
droga
- Metanalises mostram claramente que os medicamentos apresentam
benefícios importantes ao paciente
Terapia anticolinergica: aderência ao tratamento
Após 12 meses ... (N = 132)
38 % (N = 51) permanecia usando o medicamento
N = 23 continente, melhora importante, satisfeito
N = 17 melhora pequena, insatisfeito
N = 11 sem melhora
62 % (N = 81) abandonaram o tratamento
Jundt et al. 2011
Ao usar medicamento com ação anti-colinérgica
• Cumulativo efeito do uso de múltiplas drogas com efeito anti-
colinérgico
• Potência dos anti-colinérgicos
• Co-morbidades (demência, déficit cognitivo > 10%)
• Interação de drogas
• Mudanças fisiológicas e farmacocinéticas com a idade (aumento da
permeabilidade da barreira hemato encefálica)
1. A maioria dos estudos sobre estimulação periférica do nervo tibial
são observacionais.
2. Protocolo: mais utilizado é a estimulação de 30 minutos uma a
duas vezes por semana durante 12 semanas.
3. Resultados: redução da frequência, dos episódios de incontinência
e da noctúria. Pacientes selecionados para esta modalidade
devem ser orientados quanto à assiduidade às sessões e
possibilidade de sensação dolorosa no local da estimulação.
Estimulação Tibial Posterior
Sixteen trials (894 participants) compared ES with
drug treatment (probanthine, tolterodine, oxybutynin, propantheline
bromide, solifenacin succinate, terodiline, trospium chloride,
terodiline). Moderate-quality evidence indicated that OAB symptoms
were more likely to improve with ES than drug treatment (RR for no
improvement 0.66, 95% CI 0.48 to 0.90).
Moderate-quality evidence suggested that ES improved OAB-related
quality of life more than no active treatment, placebo or
sham treatment. There was insufficient evidence of any difference
between ES and any other treatment with regard to quality of life.There
was insufficient evidence to determine if the benefits of ES persisted
after the active treatment period stopped. Cochrane Database Syst Rev. 2016
Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive
bladder in adults.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Electrical stimulation appeared to be more effective than both
no treatment and drug treatment for OAB. There was insufficient
evidence to determine if ES was more effective than
conservative treatment or which type of ES was more effective.
• Foi demonstrado que existe resistência atropínica no detrusor humano
• Determinada por ativação vesical NÃO COLINERGICA que se observa em:
– Bexiga neurogênica
– Obstrução infravesical
– Cistite intersticial
– Envelhecimento
• Contração induzida por ATP
– ATP estimula os receptores P2X1 do Detrusor
Bexiga Hiperativa Refratária
• Inibe liberação de Ach: bloqueia ação motora
• Inibe liberação de ATP, peptídeo relacionado ao gen da calcitonina (CGRP),
glutamato, subst P (Rap e cols.,2006; Cui e cols., 2004; Apostolidis e cols.,
2005)
• Redução da fibrose na parede vesical (Comperat e cols,2006)
• Diminuição do conteúdo de fator de crescimento neural (NGF)
(Ginnantoni e cols.,
2006)
Mecanismo de ação da Toxina Botulínica
1. A neuromodulação sacral está indicada para casos refratários com
sintomas severos de bexiga hiperativa. Trata-se do implante de um
eletrodo no forame S3, ligado a um estimulador externo.
2. O mecanismo de ação da neuromodulação sacral não é totalmente
conhecido. Estudos demonstram que a estimulação das raízes sacrais
induz reflexos vesicais excitatórios e inibitórios, dependendo da
intensidade e frequência da estimulação. Esses estímulos são enviados
ao sistema nervoso central, que restabelece a função vesical normal.
3. Estudos com seguimento de longo prazo (5 anos) mostram resposta
clínica superior a 50% em até 68% dos pacientes com incontinência de
urgência e de 56% para o grupo com aumento de frequência urinária.
van Kerrebroeck PE. J Urol 2007; 178: 2029.
Neuromodulação Sacral
Autor N Sucesso
(seco)
Melhora Complicação NE
Schmidt e cols., 1999 155 47 % 29 % 19% 2
Weil e cols., 2000 21 56 % 19 % -
Siegel e cols., 2000 41 46 % 19 % - 3
Grunewald e cols., 1999 18 39 % 33 % -
Neuromodulação Sacral
Resultados da enterocistoplastia em pacientes com hiperatividade detrusora refratária
6571
66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Urodynamics
better
Symptoms
better
Dry
Mundy (1985), Kockelbergh (1991), McInerney (1995), Hasan (1995), Flood (1995), Awad (1998), Leng (1999)
Resultados da enterocistoplastia • Major complications (early)
– 0-2.7% mortality
– 3-5.7% adhesive small bowel obstruction
– 5-6.4% wound infection (incl. dehiscence)
– 0-3% re-operation rate for bleeding
– 0.4-30% fístula
– 1-7% thromboembolic event
– 0-2.7% MI
Long term complications
•20% symptomatic UTI
•Troublesome mucus
production
•18-54% bowel change
•0-53% stones
•Carcinoma???
•0-15% deterioration in
renal function
Chapple, 2005