Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências

Avaliação de Tecnologias em Saúde

Sumário das Evidências e Recomendação para a

Utilização de Monitoração Neurofisiológica

Intraoperatória em cirurgias de coluna

Porto Alegre, Abril de 2012

Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências

Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação

Dra. Mariana Vargas Furtado (mvargasfurtadol@gmail.com),

Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky e Dr. Jonathas Stifft

Consultores Metodológicos

Dr. Luis Eduardo Rohde

Dra. Carísi Anne Polanczyk

Médico Consultor Especialista

Dr.

Coordenador

Dr. Alexandre Pagnoncelli (pagnon@terra.com.br )

Cronograma de Elaboração da Avaliação

Dezembro-11

Reunião do Colégio de Auditores: escolha do tópico para avaliação e perguntas a

serem respondidas.

Dezembro-11

Início dos trabalhos de busca e avaliação da literatura.

Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho.

Janeiro-12

Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da

literatura e criação da versão inicial da avaliação.

Elaboração do protocolo inicial da Avaliação.

Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista e Auditor para apresentação

dos resultados e discussão.

Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e

Auditor.

Fevereiro-12

Encaminhamento da versão inicial das Recomendações para os Médicos

Auditores e Cooperados.

Apresentação do protocolo na reunião do Colégio de Auditores.

Encaminhamento e disponibilização da versão final para os Médicos Auditores e

Médicos Cooperados.

MÉTODO DE REVISÃO DA LITERATURA

Estratégia de busca da literatura e resultados

1. Busca de avaliações e recomendações referentes à utilização monitoração

neurofisiológica intraoperatória, por entidades internacionais reconhecidas em

avaliação de tecnologias em saúde:

National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)

National Guideline Clearinghouse (NGC)

2. Busca de revisões sistemáticas e metanálises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch).

3. Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas

avaliações ou metanálises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane).

Havendo metanálises e ensaios clínicos, apenas estes serão contemplados.

4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e avaliação da melhor

evidência disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados (PUBMED).

5. Identificação e avaliação de protocolos já realizados por comissões nacionais e

dentro das UNIMEDs de cada cidade ou região.

Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada

situação. Estudos pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou metanálises

não foram posteriormente citados separadamente, a menos que justificado.

Descreve-se sumariamente a situação clínica e a questão a ser respondida,

discutem-se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes

achados seguem-se as recomendações específicas.

Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a

recomendação.

Níveis de Evidência:

A Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de

metanálises ou revisões sistemáticas.

B Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, pequenos

ensaios clínicos de qualidade científica limitada, ou de estudos controlados não-

randomizados.

C Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na

opinião de especialistas.

1. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA

A monitoração neurofisiológica intraoperatória (MNIO) foi desenvolvida para

auxiliar em cirurgias neurológicas e ortopédicas, que trazem risco ao tecido nervoso

envolvido ou adjacente à patologia. A técnica monitora a função e auxilia na definição

anatômica, permitindo uma correlação entre a manipulação cirúrgica e alterações

neurofisiológicas, identificando situações de risco de desenvolvimento de déficits

neurológicos pós-cirúrgicos. Deseja-se que com os achados da monitorização o

cirurgião seja capaz de reprogramar a estratégia cirúrgica a tempo de evitar a

instalação de um déficit motor permanentes.

A indicação da tecnologia está baseada em que o conhecimento das alterações

dos padrões neurofisiológicos, que se correlacionam com déficits imediatos no pós-

operatório, confere segurança e confiabilidade à técnica cirúrgica.

A MNIO é uma metodologia que agrega diferentes testes neurofisiológicos para

uso simultâneo ou alternado num mesmo paciente durante o procedimento cirúrgico

(Sistema Multimodal de Acompanhamento Neurofisiológico Transcirúrgico - SMANT),

podendo avaliar a neurofisiologia clínica em três campos: eletroencefalografia (EEG),

eletromiografia (EMG) e potenciais evocados (PE).

A EMG registra a atividade irritativa ou neurotônica do tipo A (AI), potenciais de

alta frequência e aparência homogênea que ocorrem em forma sequencial. Quando

realizada de forma contínua e com uso de alto-falantes permite ao cirurgião ouvir a

ocorrência de AI, orientando-o sobre o risco de lesão de fibras nervosas. É um

procedimento simples, relativamente barato, usado desde o início da cirurgia e durante

todo o transoperatório. Dispensa a presença de um médico neurofisiologista para

interpretar os sinais. O próprio cirurgião coloca os eletrodos nos músculos inervados

pelos ramos do nervo e os conecta a aparelhos simples de dois canais. Pode haver

uma tela que permite a visualização do traçado da AI.

O potencial evocado somatossensitivo (PESS) corresponde ao estudo dos

potenciais obtidos ao longo do nervo periférico, funículo posterior da medula espinhal,

tálamo e córtex sensorial a partir da estimulação de um nervo sensorial periférico. O

PESS é mais utilizado nas cirurgias de escoliose, com o objetivo de avaliar a medula

espinhal.

A metodologia para obtenção do potencial evocado motor (PEM) por

estimulação elétrica transcraniana (EETc), é o conjunto de pulsos aplicado sobre a

calota craniana, sobre pontos representativos da área motora. Este conjunto de pulsos

estimula sequencialmente o primeiro neurônio de forma eficiente para provocar

múltiplas ondas descendentes com potência suficiente para atingir o limiar de

despolarização dos neurônios motores secundários, que se despolarizam e levam à

contração de fibras musculares. A queda de amplitude do potencial é atribuída à perda

axonal por lesão intraoperatória. As lesões podem ser decorrentes de isquemia,

alterações metabólicas do tecido nervoso, trauma mecânico ou compressão.

Podem ser, ainda, utilizados os Potenciais Evocados Auditivos (PEA), Potenciais

Evocados Visuais (PEV), dependendo do tipo de procedimento cirúrgico a ser

realizado.

Para a realização da MNIO a equipe cirúrgica deve ter amplos conhecimentos

das etapas da cirurgia, de neuroanatomia e de neuroanestesia para analisar

criticamente os dados neurofisiológicos e poder antecipar as situações potencialmente

danosas. Diversos fatores interferem nas repostas neurofisiológicas avaliadas, como

as drogas anestésicas, que deprimem as respostas motoras e sensitivas, e as

alterações de pressão arterial média, hipotermia, queda de hematócrito e hipóxia que

podem alterar a amplitude e latência dos potenciais registrados. Assim, o

neurocirurgião e o anestesista devem estar familiarizados com a avaliação

neurofisiológica utilizada.

Representação do Potencial Evocado Somatossensitivo

A Figura representa o registro dos potenciais somatossensitivos após a

estimulação elétrica dos nervos periféricos medial (acima) e tibial posterial (abaixo). A

estimulação dos grupos musculares aferentes e fibras cutâneas aferentes resultam em

respostas que podem ser gravadas, a partir de eletrodos colocados sobre outros

pontos nervosos. Na figura superior observamos o registro normal dos potenciais.

Entretanto, na figura inferior, o registro do escalpo apresenta um potencial de baixa

amplitude e latência prolongada (setas vermelhas).

Representação do Potencial Evocado Motor (PEM) por EETc

A B

Figuras: A) representação da aplicação de pulsos transcranionos com produção

de ondas em trajeto descendentes (1 pulso = 1 onda), resultando na despolarização

sincronizada dos segundos motoneurônio e geração do potencial motor muscular

(PMM). B) Estimulação elétrica transcraniana na localização anatômica C3 e C4, com

monitorização da resposta através do Potencial Evocado Motor em membros inferiores

e esfíncter anal externo.

Custos da tecnologia

A Tabela 1 descreve o material utilizado durante a monitorização intra-operatória

de cirurgias de coluna e a estimativa de custo: Kit SMANT Espinal consignado com

equipamento dedicado e mão de obra especializada para Monitorização Intra

Operatória

Material Quantidade Registro ANVISA

Eletrodo de agulha monopolar descartável em espiral (Cork Screw) medindo 0,60x3,8mm com cabo de 150cm e conector de segurança Touch Proof

6 80164969001

Eletrodo de agulha monopolar descartável medindo 0,40x13mm com cabo entrelaçado de 150cm e conector de segurança Touch Proof

30 80164969001

Sonda estimuladora monopolar descartável com ponta reta de 45mm e cabo de 250cm e concetor de segurança Touch Proof

1 80164960014

Eletrodo de superfície auto adesivo de Ag/AgCl descartável medindo 20x25mm e cabo de 150cm com conector de segurança Touch Proof

4 80164960003

Valor Total do Kit- R$ 7.000,00

Fonte: Spes Medica Brasil Ltda

2. CONDIÇÃO CLÍNICA

Procedimentos cirúrgicos de coluna vertebral, como correção de escoliose e

neurocirurgias medulares, possuem risco de lesões medulares permanentes e

transitórias, sendo a ocorrência de paraparesia, paraplegia e quadriplegia,

complicações pós-operatórias relacionadas a estes procedimentos.

Os danos medulares podem ocorrer por estiramento excessivo da medula

espinhal, compressão direta e trauma durante a instrumentação cirúrgica, ou por

interferências no fluxo sanguíneo medular.

Devido aos riscos associados ao procedimento, nos últimos anos, vêm se

difundindo técnicas de avaliação contínua da função medular intra-operatórias. O

principal objetivo da monitorização é a rápida identificação de modificações

neurofisiológicas induzidas pelo procedimento cirúrgico, permitindo a sua pronta

correção, antes que uma lesão neurológica irreversível ocorra.

3. RECOMENDAÇÃO QUANTO AO USO DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA

INTRAOPERATÓRIA EM CIRURGIAS DE COLUNA

Objetivo

Avaliar se há evidências de benefícios associados ao uso de monitorização

neurofiosiológica intraoperatória (MNIO), através de sistema multimodal de

acompanhamento neurofisiológico transcirúrgico, em cirurgias de coluna.

Esta avaliação buscou responder as seguintes perguntas:

1) A MNIO é acurada em predizer déficits neurológicos pós-operatórios em

pacientes submetidos à cirurgia de coluna?

2) A utilização de MNIO durante a realização de cirurgias de coluna aumenta a

segurança do paciente?

Resultados

Avaliações em tecnologias em saúde e recomendações nacionais e internacionais

Diretriz da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana

de Neurofisiologia Clínica: Atualização de Diretriz baseada em evidência:

monitorização intraoperatória de cirurgia de coluna com potencial evocado

somatosensório e elétrico motor transcranial. Baseada em revisão

sistemática realizado por um painel de especialistas, publicada em 2012.

Diretriz da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de

Neurofisiologia Clínica (2012): concluem que a monitorização neurofisiológica

intraoperatória é efetiva em predizer aumento de risco de desenvolvimento de

paraparesias, paraplegia e quadriplegia em cirurgias de coluna. Recomendam que os

cirurgiões e equipe cirúrgica estejam alertas para aumento de risco de eventos

neurológicos adversos graves em pacientes com alterações importantes na

monitorização intra-operatória. Ressaltam, entretanto, que não existem estudos em

humanos que tenham mensurado diretamente a eficácia da monitorização em evitar

as complicações cirúrgicas.

Resultados da busca da literatura: síntese dos estudos metodologicamente mais adequados

Estudos observacionais que avaliaram menos de 10 pacientes não foram

descritos.

Revisões sistemáticas / Meta-análises

ESTUDO MATERIAL E MÉTODOS DESFECHOS RESULTADOS

Nuwer, 2012

Revisão sistemática

N = 4 coortes prospectivas e 8 estudos de caso controle

População: 3397 pacientes submetidos a neurociurgia e cirurgias de aorta.

Intervenção: monitorização intraoperatória da função neural através da avaliação de potenciais evocados somatosensoriais e motores (PE)

Taxa de paraparesia, paraplegia e quadriplegia em pacientes com PEs alterados durante monitorização intraoperatória

As taxas de paraparesia, paraplegia e quadriplegia foram maiores em pacientes com alterações nos potenciais evocados durante a monitorização intraoperatória, quando comparados aos pacientes que não apresentaram alterações - todos os casos de complicações ocorreram em pacientes com alterações na monitorização, nenhum caso ocorreu em pacientes na qual a monitorização foi normal: 16% a 40% dos casos de pacientes com alterações nos PEs desenvolveram paraparesias, paraplegia ou quadriplegia.

Comentários: Revisão realizada até abril de 2008. Estudos incluídos: Cunningham 1987, Sutter 2007,

Costa 2007, Weinzierl 2007, Etz 2006, May 1996, Lee 2006, Pelosi 2002, Hilibrand 2004, Jacobs 2000, Langeloo 2003, Khan 2006.

Fehlings, 2010

Revisão sistemática

N = 32 estudos (dos quais 26 retrospectivos)

População: 10269 pacientes adultos submetidos à cirurgia de coluna

Intervenção: monitorização intraoperatória (MNIO) com potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e/ou potenciais evocados motores (PEM) e/ou eletromiografia

Acurácia da MNIO, PESS e PEM em predizer déficits neurológicos pós-operatórios

Monitorização unimodal:

• Avaliação da PESS Taxa de déficits neurológicos: variou de 0,09% a 28,5% (18 estudos) Sensibilidade: variou de 0 a 100% (15 estudos) Especificidade: variou de 27% a 100% (15 estudos) Valor preditivo positivo: variou de 15% a 100% (9 estudos) Valor preditivo negativo: variou de 95% a 100% (9 estudos)

• Avaliação da PEM Taxa de déficits neurológicos: variou de 0,8% a 3,2% (6 estudos) Sensibilidade: variou de 81% a 100% (6 estudos) Especificidade: variou de 81% a 100% (6 estudos) Valor preditivo positivo: variou de 17% a 96% (3 estudos) Valor preditivo negativo: variou de 97% a 100% (3 estudos)

• Avaliação da eletromiografia Estudo único Taxa de déficits neurológicos: 3,2% Sensibilidade: 46% Especificidade: 73% Valor preditivo positivo: 3% Valor preditivo negativo: 97% Avaliação multimodal

• MNIO com PESS + PEM Taxa de déficits neurológicos: variou de 4,9% a 28,5% (11 estudos) Sensibilidade: variou de 70 a 100% (11 estudos) Especificidade: variou de 53% a 100% (11 estudos) Valor preditivo positivo: variou de 5,2% a 100% (3 estudos) Valor preditivo negativo: variou de 96% a 100% (3 estudos)

Comentários: Revisão realizada até dezembro de 2008.

Revisões Sistemáticas / Meta-análises

ESTUDO MATERIAL E

MÉTODOS

DESFECHOS RESULTADOS

Resnick, 2009 Revisão sistemática

N = 23 estudos

População: pacientes submetidos à cirurgia de mielopatia degenerativa e radiculopatia cervicais

Intervenções: monitorização intraoperatória eletrofisiológica (MNIO)

Taxa de alterações na MNIO e déficits neurológicos pós-operatórios

Estudo apenas descritivo, não há sumário dos dados

Concluem que não há evidências de que a MNIO melhore a segurança e desfechos clínicos de pacientes submetidos a cirurgias de mielopatia e radiculopatias cervicais

A Tabela 2 mostra os principais achados dos estudos incluídos

Comentários: busca realizada até 2007 (não é especificado o mês)

Tabela 2. Estudos incluídos na revisão sistemática de Resnick et al. e seus principais achados. Serão descritos apenas os estudos que avaliaram a monitorização intra-operatória.

Autor e ano N Tipo de monitorização Resultados

Lee, 1995 8 PEM 3 pacientes apresentaram alterações no PEM - destes, 1 apresentou déficit neurológico transitório no pós-operatório

May, 1996 182 PESS 24 pacientes apresentaram alterações no PESS sem desenvolveram déficits neurológicos no pós-operatório. Não há descrição se houve alteração do plano cirúrgico devido as alterações no PESS 9 pacientes apresentaram alterações no PESS e desenvolveram déficits neurológicos 1 paciente desenvolveu déficit neurológico sem ter apresentado alterações no PESS Sensibilidade = 99% Especificidade = 27%

Lee, 2006 1445 PEM-EETc, PESS, EMG 267 pacientes apresentaram alterações na monitorização - a resposta cirúrgica a estas alterações foram variadas: em alguns pacientes foi administrado corticóide, alguns tiveram a cirurgia suspensa. Nenhum destes pacientes apresentou déficits no pós operatório.

Jones, 2003 2 PESS relato de 2 casos de quadriplegia ocorreram em pacientes com PESS normal

Autor e ano N Tipo de monitorização Resultados

Hilibrand, 2004 427 PEM-EETc, PESS 12 pacientes apresentaram alterações na monitorização - destes, 2 apresentaram déficits neurológicos no pós-operatório. Em todos os pacientes que tiveram alterações na monitorização, foi administrado corticóide, conforme protocolo específico. PESS: sensibilidade = 25%; especificidade = 100% PEM-EETc: sensibilidade = 100%; especificidade = 100%

Fukuoka, 2004 38 PEM-EETc Estudo avaliou apenas se os pacientes eram capazes de serem monitorados. Não há dados sobre eficácia e segurança da PEM

Fan, 2004 200 PEM-EETc, PESS Estudo avaliou 132 pacientes retrospectivamente e 68 prospectivamente, submetidos à laminectomia cervical por mielopatia. Coorte retrospectiva: 6 pacientes apresentaram lesões neurológicas (paralisia de grupo muscular) sem ter havido alterações na monitorização com PEM e PESS Coorte prospectiva: 2 pacientes apresentaram lesões neurológicas no pós-operatório. Em ambos os casos foram detectadas alterações na monitorização intra-operatória.

Bouchard, 1996 32 PESS 11 pacientes apresentaram melhora da avaliação com PESS durante o procedimento cirúrgico (quando comparado com avaliação pré-operatória) e todos mantiveram a melhora após o procedimento. Entretanto, 20 dos 21 pacientes que não tiveram melhora do PESS no transoperatório, apresentaram melhora clínica no pós operatório.

Dennis, 1996 31 PESS 6 pacientes apresentaram alterações no PESS e não apresentaram déficits neurológicos pós operatórios (falsos positivos) 4 pacientes apresentaram déficits neurológicos pós operatórios, sendo que em apenas 2 foram registradas alterações no PESS. Sensibilidade 50% Especificidade 25%

Tanaka, 2006 62 PEM-EETc Nenhum paciente apresentou alterações durante a monitorização intra-operatória. 3 pacientes apresentaram déficits neurológicos no pós-operatório

Tani, 1995 16 PESS Todos os pacientes apresentaram alterações no PESS intra-operatório. O estudo não faz correlação com déficits neurológicos pós-operatórios. Utilizam o PESS intra-operatório para auxílio na localização do dano neurológico prévio à cirurgia.

Autor e ano N Tipo de monitorização Resultados

Cioni, 1995 3 PESS Série de casos de 3 pacientes que apresentaram alterações no PESS. Todos apresentaram déficits neurológicos no pós-operatório

Baba, 1996 64 Potencial evocado medular - epidural

Os autores observaram que a melhora das alterações na monitorização intra-operatória, em relação a achados pré-operatórios, se correlacionaram com a melhora de déficits no pós operatório

Spielholz,1979 11 PESS Melhoras no PESS após a descompressão cirúrgica não se correlacionaram com melhora funcional

Gokaslan, 1997 26 PEM-EETc Nenhum paciente apresentou alterações durante a monitorização intra-operatória e nenhum desenvolveu déficit neurológico no pós-operatório

Smith, 2007 1037 PESS Em 577 pacientes foi utilizado monitorização, no restante dos pacientes não.

Grupo sem monitorização: Não foram registrados eventos

Grupo com monitorização: 6 pacientes apresentaram alterações no PESS que resultaram em intervenções intra-operatórias - nenhum paciente desenvolveu déficit neurológico no pós-operatório 1 paciente desenvolveu déficit neurológico no pós-operatório sem ter apresentado alterações no PESS

Kitagawa, 1989 20 PEM 5 pacientes apresentaram alterações no PEM sem apresentarem déficits neurológicos no pós-operatório. 1 paciente apresentou alteração no PEM e desenvolveu quadriplegia no pós-operatório

Urasaki, 1988 24 PESS 9 pacientes apresentaram alterações no PESS, dos quais 4 desenvolveram déficit neurológico pós-operatório

Bose, 2004 119 PEM-EETc, PESS 6 pacientes apresentaram alterações na monitorização, dos quais 1 desenvolveu déficit neurológico pós-operatório 2 pacientes desenvolveram déficits neurológicos sem terem alterado a monitorização

Epstein, 1993 51 PESS Não há descrição de quantos pacientes tiveram alterações no PESS. Nenhum paciente desenvolveu déficit neurológico

Sebastian, 1997 210 PESS 40 pacientes apresentaram alterações no PESS. Em 13 destes pacientes foi realizado alguma intervenção durante o procedimento cirúrgico com objetivo de prevenção de déficits. Nenhum paciente desenvolveu déficits neurológicos no pós-operatório

PESS = potencial evocado somatossensitivo; PEM = potencial evocado motor;

EETc = estimulação elétrica transcraniana; EMG = eletromiografia

Estudos de Coorte

ESTUDO MATERIAL E

MÉTODOS

DESFECHOS RESULTADOS

Feng, 2012 Coorte

N = 176

População: pacientes submetidos à cirurgia de coluna

Intervenções: monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal (MNIO), incluindo potenciais evocados somatosensoriais (PESS) e potencial evocado motor (PEM)

Acurácia da MNIO em predizer déficits neurológicos pós-operatórios

Foram registrados 11 alterações na MNIO: 1 paciente desenvolveu déficit neurológico permanente e 4, déficits transitórios.

PEM: sensibilidade = 91,7%; especificidade = 98,8%

PESS: sensibilidade = 50%; especificidade = 95,2%

MNIO: sensibilidade = 92,9%; especificidade = 99,4%

Traynelis, 2012

Coorte retrospectiva

N = 720 pacientes

População: pacientes submetidos à cirurgia de coluna cervical sem uso da MNIO

Objetivo: avaliar o impacto clínico e econômico da não utilização da MNIO

Taxa de déficits neurológicos pós-cirúrgicos

Três pacientes (0,4%) desenvolveram déficits neurológicos pós-cirúrgicos. Os três casos tiveram resolução completa dos déficits sem tratamento adicional.

Na avaliação econômica, considerando uma média de 4 horas de monitorização por caso cirúrgico, a economia realizada com a não utilização de MNIO neste grupo de pacientes foi de U$ 1.024.754,00.

Eager, 2011 Coorte retrospectiva

N = 2069 pacientes

População: pacientes submetidos à cirurgia de coluna

Intervenções: monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal (MNIO), incluindo potenciais evocados somatosensoriais, potencial evocado motor transcraniano e eletromiografia

Taxa de alterações detectadas na MNIO e posterior desenvolvimento de injúria neurológica

Foram detectadas 32 (1,5%) alterações na MNIO.

Houveram 17 casos em que as alterações na MNIO alteraram o curso da cirurgia com o objetivo de prevenir possíveis déficits neurológicos pós-operatórios. Nenhum dos 17 pacientes tiveram sequelas registradas no pós-operatório.

4 casos de alterações na MNIO foram considerados falso positivos.

Em 3 casos não foram observadas alterações na MNIO e os pacientes apresentaram radiculopatia pós-operatória (falso negativo).

Pastorelli, 2011

Coorte

N = 172 pacientes

População: pacientes submetidos à cirurgia de correção de escoliose

Intervenções: monitorização neurofisiológica intraoperatória -

Grupo 1 (106 pacientes) - unimodal, apenas avaliação de potenciais evocados somatosensoriais (PESS);

Grupo 2 (66 pacientes) - multimodal (MNIO), avaliação de potencial evocado somatosensorial + motor transcraniano

Acurácia da MNIO em predizer déficits neurológicos pós-operatórios

Grupo 1 (monitorização unimodal)

2 pacientes (1,9%) desenvolveram déficits neurológicos pós-operatórios: •1 caso de parestesia permanente - com alteração no PESS (verdadeiro positivo) •1 caso de parestesia transitória - no qual não foi detectado alterações no PESS (falso negativo)

92 pacientes não apresentaram alterações no PESS e não desenvolveram décits no pós-operatório (verdadeiro negativo)

12 pacientes apresentaram alterações no PESS que resultaram em ações cirúrgicas no transoperatório - nenhum destes pacientes apresentou déficits no pós-operatório. Dos 12 casos, 2 foram considerados verdadeiros positivos e 10 falso positivos (alterações do PESS não relacionadas com a intervenção cirúrgica)

Sensibilidade do PESS: 75% Especificidade do PESS: 90%

Grupo 2 (monitorização multimodal)

2 pacientes (3%) desenvolveram déficits neurológicos transitórios no pós-operatórios - estes pacientes apresentaram alterações significativas na MNIO (verdadeiro positivo) que resultaram em ações cirúrgicas corretivas

5 pacintes tiveram alterações na MNIO sem apresentaram déficits no pós-operatório. Um caso foi considerado falso positivo

59 pacientes não tiveram alterações na MNIO e não apresentaram déficits neurológicos (verdadeiro negativo)

Sensibilidade da MNIO: 100% Especificidade da MNIO: 98%

Park, 2011 coorte

N = 29

População: pacientes submetidos à cirurgia de coluna cervical ou toracocervical

Intervenções: monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal (MNIO), incluindo potenciais evocados somatosensoriais (PESS), potencial evocado motor (PEM) e eletromiografia (EMG)

Acurácia da MNIO em predizer déficits neurológicos pós-operatórios

8 pacientes apresentaram alterações na MNIO

PEM: Sensibilidade:75% Especificidade: 84% Valor preditivo positivo: 43% Valor preditivo negativo: 95%

PESS: Sensibilidade:25% Especificidade: 96% Valor preditivo positivo: 50% Valor preditivo negativo: 88%

EMG: Sensibilidade:0% Especificidade: 93% Valor preditivo positivo: 0% Valor preditivo negativo: 96%

Kundnani, 2010

coorte prospectiva

N = 354

População: pacientes adolescentes submetidos à cirurgia de correção de escoliose idiopática

Intervenções: monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal (MNIO), incluindo potenciais evocados somatosensoriais (PESS), potencial evocado motor (PEM) e eletromiografia (EMG)

Acurácia da MNIO em predizer déficits neurológicos pós-operatórios

13 pacientes apresentaram alterações na MNIO: 13 com alterações no PEM e 8 na PESS; o que resultou em alterações no curso do procedimento cirúrgico

2 pacientes (0,56%) apresentaram déficits neurológicos no pós operatório.

PEM: Sensibilidade:100% Especificidade: 96%

PESS: Sensibilidade:51% Especificidade: 100%

MNIO Sensibilidade:100% Especificidade: 99%

Puertas, 2009 coorte prospectiva

N = 111

População: pacientes submetidos à cirurgia de correção de escoliose idiopática

Intervenções:

Grupo 1: pacientes submetidos à cirurgia sem monitorização (n=80)

Grupo 2: pacientes submentidos à cirurgia com monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal com potenciais evocados somatosensoriais (PESS) (n=31)

Taxa de alterações detectadas no PESS e posterior desenvolvimento de injúria neurológica

Grupo 1

1 pacientes apresentou lesão neurológica (paraplegia) irreversível no pós-operatório e 4 apresentaram lesões transitórias

Grupo 2

8 pacientes apresentaram alterações na PESS, sugerindo lesões neurológicas intra-operatórias, nos quais foram reavaliados os procedimento cirúrgicos. Nenhum destes pacientes apresentou déficits neurológicos no pós-operatório

4. INTERPRETAÇÃO E RECOMENDAÇÃO

1. A monitorização neurofisiológica intraoperatória multimodal

(MNIO)apresenta alta sensibilidade e especificidade na predição de déficits

neurológicos no pós-operatório de cirurgias de coluna.

(Grau de Evidência B)

2. A monitorização multimodal apresenta maior sensibilidade e especificidade

na predição de déficits neurológicos, quando comparada ao uso de

monitorização apenas com potencial evocado somatossensitivo ou potencial

evocado motor transcraniano isolados.

(Grau de Evidência B)

3. Apesar da acurácia diganóstica da MNIO em detectar injúrias neurológicas

durante procedimentos cirúrgicos de coluna, não existem estudos prospectivos

delineados para avaliar o impacto de estratégias terapêuticas específicas a

partir dos achados da MNIO e sua relação com desfechos clínicos duros -

benefício em prevenir déficits neurológicos pós-operatórios. Ensaios clínicos

randomizados são necessários para melhor definição do papel clínico da MNIO

neste contexto.

Referências:

1. Nuwer MR, Emerson RG, Galloway G, et al. Evidence-based guideline update:

Intraoperative spinal monitoring with somatosensory and transcranial electrical

motor evoked potencials. Neurology. 2012;78:585-589.

2. Cunningham JN Jr, Laschinger JC, Spencer FC. Monitoring of somatosensory

evoked potentials during surgical procedures on the thoracoabdominal aorta: IV:

clinical ob- servations and results. J Thorac Cardiovasc Surg 94:275– 285, 1987.

3. Sutter M, Eggspuehler A, Grob D, et al. The validity of multimodal intraoperative

monitoring (MIOM) in surgery of 109 spine and spinal cord tumors. Eur Spine J

2007;16: S197–S208.

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