TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS

Puede producirse a cualquier edad y puede comprometer a cualquier nivel del tracto urinario, y estas pueden ser provocadas según el nivel de obstrucción:

Pelvis renal: Litiasis renal Necrosis papilar

Uréter: Litiasis renal Embarazo Tumores que comprimen el uréter Estenosis ureteral

Vejiga y uretra: Cáncer de vejiga Vejiga neurogenica Litiasis vesical Hiperplasia o cáncer de próstata Estenosis ureteral Defectos uretrales congénitos

MECANISMO DE LA LESION RENAL:Los efectos destructivos de la obstrucción dependen del grado (parcial o completo, unilateral o bilateral) y la duración de la obstrucción, los efectos más nocivos se debe a la estasis de la orina, que predispone a infección y producción de cálculos.Una complicación habitual de la obstrucción urinaria es la infección con frecuencia producida por microorganismos catalizadores de urea (proteus, stafilococos) que aumentan la producción de amoniaco y alcaliniza la orina, las sales de calcio precipitan más fácilmente en orina alcalina en consecuencia las obstrucciones urinarias también predisponen formación de cálculos. De acuerdo con el grado de obstrucción se genera presión que comienza en el sitio obstruido. Las lesiones de las nefronas es producido por el incremento de la presión intrapelviana y por la isquemia causada por las alteraciones del flujo sanguíneo, las lesiones irreversibles pueden ya a establecerse a partir de los 7 días de obstrucción.Hidroureter: se produce cuando existe una obstrucción distal del uréter de manera que produce un aumento de presión del uréter proximal y esta termina dilatándose y por esta razón pierde su peristaltismo, esta también llega a ser complicación de la hiperplasia prostática, en casos extremos el uréter puede dilatarse tanto que se asemeja a un asa intestinal.Hidronefrosis: Es la dilatación de la pelvis y de las cálices renales llenos de orina, su grado depende de la duración, magnitud y localización de la obstrucción. Solo se produce hidronefrosis bilateral cuando la obstrucción se localiza por debajo del nivel de los uréteres, cuando la obstrucción se localiza a ese nivel o por encima de estos la hidronefrosis es unilateral.

MANIFESTACIONES:Con mayor frecuencia el paciente puede experimentar:

Dolor: este suele ser el síntoma que hace que el paciente acuda a consulta, y es producido por la distención de la vejiga, su gravedad se relaciona con la velocidad de la distensión, de manera que una distensión rápida (aguda) genera un dolor agudo mientras una distención lenta (crónica) puede no generar dolor o incluso solo generar molestias.Cuando el paciente siente dolor esta se relaciona con la localización de la obstrucción de manera que si la obstrucción es en la pelvis renal o porción proximal del uréter el dolor se localiza en los flancos y si la obstrucción es mas en las partes inferiores el dolor puede irradiar hacia los testículos en el hombre y labios en la mujer, cuando la obstrucción es parcial en particular la unión ureteropelviana produce dolor al consumir bastante cantidad de líquido, porque la mayor velocidad de flujo produce ligera distención de la pelvis renal y esta produce dolor, también la obstrucción puede generar distensión abdominal y en casos extremos íleo paralitico

Signos y síntomas de IU Manifestaciones de disfunción renal

La HTA es una complicación ocasional de la obstrucción unilateral debido a una estimulación de la secreción de renina. Si la obstrucción bilateral se asocie con HTA, los niveles de renina suelen ser normales y es probable que la HTA se relacione con el volumen.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:La Ecografía es el método no invasivo individual más útil para evaluar la obstrucción urinaria, también pueden utilizarse métodos radiológicos, TC y urología intravenosa. Otros exámenes como el análisis de orina sirven para determinar el compromiso de lesión renal y la presencia de infección

LITIASIS RENALNefrolitiasis es la presencia de cálculos en el riñón, la causa más frecuente de obstrucción urinaria alta es la litiasis urinaria, la mayoría se desarrolla en los riñones. La litiasis urinaria representa el tercer trastorno más frecuente en las enfermedades del tracto urinario, después de la IU y los trastornos prostáticos. Los hombres tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de desarrollar litiasis que las mujeres. Las proteínas producidas por el riñón inhiben todas las fases de la cristalización. Los cálculos renales tienden a formarse en un solo riñón, tres teorías intentan explicar la formación de los cálculos:

1. La teoría de la saturación: establece que existe mayor riesgo de aparición de cálculos cuando la orina se encuentra muy concentrada con los solutos de las que están compuestas estas (ej. Sales de calcio, ácido úrico, fosfato amónico magnésico, cistina)

2. Teoría de la matriz: indica que una capa de mucopolisacaridos que tapizan los túbulos actúan como nido en donde se forman los cálculos

3. Teoría de la deficiencia de los inhibidores: establece que Px con deficiencia de las proteínas de inhibición tienen mayor riesgo de producir litiasis, estas proteínas inhibitorias que disminuyen la cristalización del oxalato de calcio son la nefrocalcina (inhibe la nucleación y agregación de los cálculos de oxalato de calcio), mucoproteina de tamm-horsfall y la uripontina

También hay sustancias inorgánicas que actúan como inhibidores de la formación de cálculos, ej. Citrato esta sustancia forma complejos con el calcio y disminuye la concentración del calcio iónico, el citrato es un derivado normal del ciclo del ácido cítrico que se desarrolla en las células renales.

TIPOS DE CALCULOS:Existen 4 tipos básicos de cálculos renales:

Cálculos (Oxalato o fosfato) cálcico: son alrededor del 70–80% de todos los cálculos, se asocian con hipercalcemia y calciuria. Esto probablemente debido a la resorción ósea excesiva en inmovilizaciones, osteopatías, hiperparatiroidismo y la acidosis tubular renal.

Cálculos Fosfato amónico magnésico (cálculos de estruvita): Solo se forman en orina alcalina, casi siempre asociada a una previa infección con bacterias con enzimas ureasa que degradan la urea en amoniaco y esta alcaliniza la orina. Estos cálculos aumentan de tamaño a medida que aumenta la cantidad de bacterias y pueden crecer hasta llenar toda la pelvis renal, debido a su forma suelen denominarse cálculos en asta de venado.

Cálculos de ácido úrico: Se desarrollan en gota e hiperuricosuria , esta última puede contribuir a la formación de cálculos de calcio formando como núcleo para que el calcio pueda adherirse, a diferencia de los cálculos de calcio que son radiopacos, estos cálculos no pueden observarse en Rx. Se forman fácilmente en orina acida de 5,1-5,9 y su Tx se basa en aumentar el pH urinario.

Cálculos de cistina: son infrecuentes y se debe a defectos congénitos y se asocia a cistinuria.

MANIFESTACIONES: Dolor: de acurdo a su localización hay dos formas:

Cólico renal: es un dolor agudo, muy intenso, intermitente, en el flanco y en el cuadrante supero externo del abdomen del lado afectado, puede irradiarse a porciones inferiores escroto en varón labios en mujer y área perianal, se produce debido a la dilatación del sistema colector o del uréter, los caculos de 1-5mm de diámetro son causas de este dolor. La piel puede estar fría y viscosa y algunas veces el paciente experimenta náuseas y vómitos.

Dolor No cólico: es un malestar profundo o indefinido en el flanco o porción dorsal con una intensidad que varía de leve a intenso, este dolor suele exacerbarse cuando se ingiere bastante líquido y se produce por cálculos que distienden los cálices o la pelvis renal.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:El diagnostico se basa en la:

Sintomatología (ya descrita) Análisis de orina (presencia de hematuria, infección, cristales que forman cálculos, pH de

orina Radiografía simple(se observa el 90% de todos los cálculos, con base de calcio) Pielografia intravenosa (se ve el sistema colector y uréteres) Ecografía abdominal (descubre hidronefrosis que refleja obstrucción ureteral

Centello grama nuclear (nueva técnica, detecta cálculos muy pequeños que son indetectables mediante otros métodos)

Tx: eliminar el dolor y antibioticoterapia para eliminar la infección, los cálculos que son menos de 5mm desaparecen espontáneamente, se debe tamizar la orina para encontrar algún calculo expulsado y haces un Dx más certero y dar recomendaciones.

INFECCIONES URINARIASSon la segunda causa más frecuente de infecciones bacterianas observadas por los profesionales de salud, después de las respiratorias.FACTORES ETIOLOGICOS:Puede haber varias entidades diferentes:

Bacteriuria asintomática y sintomática IU bajas como la (cistitis) o altas como la (pielonefritis)

Las altas son más graves que las bajas. La mayor parte de las IU no complicadas son producidas por la escherichia coli, bacilos gramnegativos y cocos gram positivos. La mayor parte de las IU son producidas por bacterias que ingresan por la uretra previamente colonizada en uretra, vagina o área perianal, pero también pueden ingresar por el torrente sanguíneo generalmente en inmunodeprimidos y recién nacidos. La orina acumulada en la vejiga y formada por los riñones generalmente es estéril y esto se debe al fenómeno del lavado, las mujeres sexualmente activas que usan (diafragma o espermicidas) son más propensas a infección, las sondas urinarias son la causa más importante de IU intra hospitalaria, y los diabéticos son más propensos a tener IU.Mecanismo de defensa del huesped:La defensa de la vejiga se da de tres formas:

Fenómeno de lavado Capa de mucina protectora (las mujeres ancianas y postmenopausicas producen menos

mucina) Respuesta inmune local

Los uréteres tienen su peristaltismo que ayuda a la micción y eliminación de orina, la IgA parece presentar una importante defensa antibacteriana. Las mujeres tienes clónicas de lactobacilos en la zona periuteral que provee defensa contra uropatogenos.Virulencia del patógeno:No todas las bacterias son capaces de infectar el tracto urinario, solo los que se adhieren pueden infectarlo, estas bacterias que lo hacen tiene prolongaciones proteicas denominadas philis o fimbrias.Obstrucción y reflujo:La obstrucción y el reflujo son factores importantes que predisponen la aparición de IU.En las IU asociadas con estasis de flujo urinario la obstrucción pueden ser:Anatómica:

Litiasis del tracto urinario Hiperplasia prostática Embarazo Malformaciones de la unión ureterovesical

Funcionales:

Vejiga neurogenica Micción infrecuente Inestabilidad del musculo detrusor (vesical) Estreñimiento

Existen dos tipos de reflujo: Reflujo uretrovesical: es el más común y sobre todo en las mujeres, en la tos, posición de

cuclillas o cuando se da una interrupción abrupta de la micción Reflujo vesicoureteral: se observa mayormente en niños con IU, pero también aparece en

adultos con obstrucción del flujo vesicalMANIFESTACIONES:Depende del lugar de infección, si es del tracto urinario inferior (vejiga) o superior (riñón) y si es aguda o crónica. La mayoría de las IU son infecciones vesicales agudas no complicadas y se produce con mayor frecuencia en las mujeres, las IU altas son menos frecuentes y se observa en riñón y en adultos con obstrucción del flujo.

Infección baja (vesical): es un episodio de cistitis aguda que se caracteriza por tenesmo vesical (micciones frecuentes cada 20min) molestias hipogástricas, ardor, dolor, disuria, orina turbia y mal oliente, si no se complica el episodio desaparece a las 48 con Tx

Infección alta (renal): es un episodio de pielonefritis que compromete el parénquima y pelvis renal, tienden a producir más síntomas sistémicos debido a su próximo contacto con el compartimiento vascular, la pielonefritis aguda tiende aparecer en forma súbita con escalofríos, fiebre moderada, dolor continuo e área dorsal uni o bilateral, la palpación o percusión costo vertebral suele provocar dolor, la pielonefritis crónica suele ser asintomática.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:El Dx se basa en la sintomatología y examen de orina en busca de microorganismos.Los estudios de orina se utiliza para identificar bacterias y eritrocitos. Un criterio universal para el Dx de IU es la presencia de 10₅ o más bacterias por mililitro de orina. Piuria (presencia de menos de 5 a 8 leucocitos por campo de gran aumento) indica que el huésped reacciona frente a una infección. Colonización (presencia y crecimiento de bacterias sobre el huésped sin presencia de invasión o lesión celular.