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“ CADA VIDA CONTA “
Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:
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SEPSE NA GESTAÇÃO
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Porque falar em sepse na gestação?
Sepse 11% de todas as mortes maternas no mundo
Choque séptico mortalidade superior a 40 %
(Acosta & Knight, 2013; Bamfo, 2013; Snyder, Barton, Habli, & Sibai, 2013; Olvera & Lori, 2016)
Progressão da resposta inflamatória sistêmica para sepse grave ocorre de forma rápida nas gestantes
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SEPSE NO BRASIL
(Sales Jr. JA et al. RBTI 2006;18)
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OBJETIVOS
Identificar o processo infeccioso
Identificar sepse
Identificar sepse grave
Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos
Iniciar e otimizar o controle de foco
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Causas mais frequentes de sepse no período gravídico-puerperal
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(Plante LA, 2016)
ETIOLOGIA
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Infe
cção
Bac
tere
mia
SIR
S
Sep
se
Sep
segr
ave
Ch
oq
ue
sép
tico
Menos de 24 horas
Estreptococco Grupo AMenos de 9 horas
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CONCEITOS
SIRS
SEPSE
SEPSE GRAVE
(Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):80)
Disfunção orgânica que ameaça a vida, secundária à resposta inadequada do indivíduo ao processo infeccioso
Sepse + alteração circulatória/celular/ metabólica
Critério clínicoResposta inflamatória sistêmica
PAS ≤ 100 bpm
FR > 22 irpm
Alteração do estado mental
Sepse + hipotensão persistente
Necessidade de vasopressor para manutenção de PAM ≥ 65 mmHg
Lactato > 2 mmol/ L
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Mecanismos da disfunção orgânica
Resposta inflamatória
Alterações
na microcirculação
Alterações celulares
Apoptopse
Hipoxemia
(In: Manual SOGIMIG de emergência obstétricas, 2016)
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permeabilidade vascular
coagulação EdemaTrombose
microvascularMorte celular
Pulmão
permeabilidade vascularExtravasamento de líquido dos alvéolosComplascência pulmonarHipóxia
Coração
Depressão miocárdicaVasodilatação refratária permeabilidade capilarPerda de volume intravascularHipotensão
LESÃO ENDOTELIAL
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DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
Disfunção circulatória
Disfunção respiratória
Disfunção renal
Disfunção hepática
Disfunção neurológica
Disfunção da perfusão
Hipotensão
Esforço respiratórioHipóxia
OligúriaElevação das escórias renais
Icterícia/ ColestaseAlteração na coagulação
Alteração do estado mental
HiperlactatemiaAcidose metabólica
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DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
Disfunção circulatória
Disfunção respiratória
Disfunção renal
Disfunção hepática
Disfunção neurológica
Disfunção da perfusão
Hipotensão
Esforço respiratórioHipóxia
OligúriaElevação das escórias renais
Icterícia/ ColestaseAlteração na coagulação
Alteração do estado mental
HiperlactatemiaAcidose metabólica
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SOFA score 1 2 3 4
RESPIRAÇÃOPaO2/ FiO2
< 400 < 300< 200Suporte respiratório
< 100 Suporte respiratório
COAGULAÇÃOPlaquetas
< 150.000/ mm³ < 100.000/ mm³ < 50.000/ mm³ < 20.000/ mm³
FÍGADOBT
1,2 – 1,9 mg/dL 2,0 – 5,9 mg/dL 6,0 – 11,9 mg/dL > 12,0 mg/dL
CARDIOVASCULARHipotensão
PAM < 70Dopamina≤ 5µg/ Kg/ minDobutamina
Dopamina> 5µg/ Kg/ minEpinefrina≤ 5µg/ Kg/ minNorepinefrina≤ 0,1µg/ Kg/ min
Dopamina> 15µg/ Kg/ minEpinefrina> 1µg/ Kg/ minNorepinefrina>0,1µg/ Kg/ min
RENALCreatinina Débito urinário
1,2 – 1,9 mg/dL 2,0 – 3,4 mg/dL 3,5 – 4,9 mg/dL< 500 mL/ d
> 5,0 mg/dL< 200 mL/ d
ESCALA DE GLASGOW 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
(Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707–10)
DISFUNÇÃO ORGÂNICA
Índice de SOFA Sequential (Sepsis-Related Organ Failure Assessment
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ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
Dificultam interpretação dos dados na fase de ressuscitação
Dificultam ou atrasam o diagnóstico precoce de sepse
Cardiovasculares
Volume plasmático DC FC Albumina sérica Pressão osmótica Fatores de coagulação Fibrinogênio
Renais
RFG Fluxo sanguíneo renal
Pulmonares
Volume corrente
Hepáticas
Enzimas do complexo P450
Gastrointestinais
Náusea, vômitosEsvaziamento gástricoMotilidade intestinalRefluxo gastroesofágico
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FC basal
RVP
Volume plasmático
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(Bauer et al.. Vol. 124, no. 3, september 2014)
Todos os critérios de SIRS possuem sobreposição
com as alterações fisiológicas da gravidez
Exceto a temperatura
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(Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the sepsis in obstetrics score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130 (4):747-55)
> Risco de admissão na UTI por sepseScore ≥ 6
Sensibilidade 64% (95% CI 35,1 – 87,2%)Especificidade 88% (95% CI 85 – 90,6%)
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ESTRATÉGIAS PARA A ABORDAGEM DA PACIENTE SÉPTICA
“HORAS DE OURO”
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• Erradicação/ controle do foco infeccioso
• PVC e SvcO2
PACOTES DE INTERVENÇÃO
HORA
3
• Início dos vasopressores
• Seguimento com lactato
HORA
1
• Pedir ajuda
• Iniciar as 6 intervenções chaves na sepse
HORA
0
• Diagnóstico
• Definição dos critérios de gravidade
Tratamento da sepse deve ser FINALIZADO em 6 horas
HORA
6
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Para cada 1 h de atraso no início do ATB
7% na taxa de sobreviência
Plante, 2016
Crit Care Med 2006 vol 34, No 6
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Nivel de lactato Mortalidade (%)
< 2 mmol/L 15%
Entre 2 e 4 mmol/L 25%
> 4 mmol/L 40%
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE LACTATO E MORTALIDADE
(Trzeciak S, et al. Serum lactato as a predictos of mortality in pacientes withinfeccion. Intensive Care Med 2007;33:970-0)
Marcador de perfusão
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Na presença de 1 dos marcadores de gravidade
PAS < 90 mmHg
FC > 130 bpm
Sat O2 < 91%
Sat O2 < 91%
Resposta neurológica
Lactato > 2,0 mmol/L
INTERVENÇÃO IMEDIATA
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Não há diferença no manejo da sepse na gravidez
A cadeia de sobrevivencia para abordagem da sepse nãoleva em consideração as alterações fisiológicas da gravidez
A vitalidade fetal é parte da ressuscitação
Plante LA. Obstet Gynecol Clin N Am, 2016:659–678
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NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE SOLICITAR IMEDIATAMENTE
Exames laboratoriais Exames de imagem
Hemograma
PCR
Gasometria arterial e venosa
Lactato
Função renal creatinina
Função hepatica bilirrubinas, transaminases
Rx tórax
Ultrassom
RNM ou TC
Hemocultura
Urocultura
Cultura de secreção
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Prevalent antibiotics used in maternal sepsis
Gold standards
Clindamycin and gentamicinAmpicillin
Routine
Vancomycin and zosynFailure routine
Cephalosporins
Cefoxitin (2nd generation)Cefotetan (2nd generation)
Effective gram positive, gram negative, and anaerobes
Cefotaxime (3th generation)Ceftriaxone (3th generation)
More effective gram negative and some gram positive
Penicillin/b-lactamase inhibitorsUnasynTimentinZosyn
CarbepenamsImepenam/cilistatinMeropenamVancomycin
(Morgan & Roberts, 2013)
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SF 0,9%Ringer lactato
30 ml/ KgRessucitação volêmica
Amninas vasoativas
Na ausência de resposta à ressucitação volêmica
(se PAM < 65 mmHg)
Norepinefrina vasopressor de escolha
Otimizar controle do foco infeccioso
Não retardar cirurgia
(Plante, 2016)
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(Cortesia: Dr José Sérgio Tavela)
OTIMIZAÇÃO DO CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
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ATIVIDADES ESSENCIAIS
Identificar o processo infeccioso
Identificar sepse
Identificar sepse grave
Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos de imediato
Iniciar e otimizar o controle de foco
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