complicaciones obstÉtricas causadas por el …
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UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS CAUSADAS POR EL POLIMORFISMO C677T DE LA METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA.
Unidad de Investigación para optar al título de Tecnólogo Medico, con mención en Bioanálisis clínico,
Inmunohematología y Banco de sangre.
Autores/as: Claudia Fernández Constanza Lobos
Guía temático: Sabrina Soto Sepúlveda
Guía metodológico: Sabrina Soto Sepúlveda
Sede Viña del Mar, 2020
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Índice. Índice de abreviación 4
Resumen 5
1. Introducción 6
2. Marco teórico 8
2.1 Metabolismo del THF 8
2.2 Metabolismo de cobalaminas. 11
2.3 Trombofilias 14
2.3.1 Trombofilias Adquiridas 15
2.3.2. Trombofilias Hereditarias 16
2.3.3. Trombosis 17
2.4 Enzima metilentetrahidrofolato reductasa 21
2.4.1 Mutación del gen MTHFR 23
2.4.2 Variante C677T 23
2.4.3 Frecuencia de la mutación C677T 25
2.4.4 Otras variantes genéticas 26
2.5 Complicaciones obstétricas y mutación C677T 27
2.5.1 Pérdida gestacional recurrente. 31
2.5.2. Pre eclampsia 33
2.5.3. Muerte fetal 34
2.5.4. Restricción de crecimiento fetal 35
2.5.5. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta 37
3. Objetivos 39
3.1 Objetivo general 39
3.2 Objetivos específicos 39
4 Materiales y Métodos 40
4.1 Tipo de estudio 40
3
4.2 Lugar de realización 40
4.3 Método de selección 40
4.4 Criterios de inclusión 40
4.5 Criterios de exclusión 41
4.6 Definición de variables a estudiar 41
4.7 Sistema de recolección de la información 41
4.8 Metodología a emplear 42
5. Resultados 43
5.1. Relación del polimorfismo C677T y las complicaciones obstétricas. 44
6. Discusión 58
6.1 Mutación C677T del MTHFR y su relación con pérdida gestacional
recurrente 58
6.2 Mutación C677T del MTHFR y su relación con preeclampsia 61
6.3 Mutación C677T del MTHFR y su relación con RCIU 63
6.4 Mutación C677T del MTHFR y su relación con el desprendimiento
placentario 65
6.5 Mutación C677T del MTHFR y su relación con muerte fetal 66
7. Conclusión. 68
8. Bibliografía 69
9. Anexo 82
Anexo A: Tipos de PCR para la detección de la mutación del gel MTHFR 82
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Índice de abreviación
Abreviación Significado
5-MTHF 5-metiltetrahidrofolato.
CI intervalo de confianza
CID coagulación intravascular diseminada
DHF Dihidrofolato
DNA Ácido desoxirribonucleico
DPNNI Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
dTMP Deoxytimidina monofosfato
ETE Enfermedad tromboembólica
FVW Factor von Willebrand
HTA Hipertensión arterial
IRA Insuficiencia renal aguda
ISTH Sociedad internacional de hemostasia
Minsal Ministerio de salud
MTHFR Metilentetrahidrofolato reductasa
PE Preeclampsia
PEG Pequeño para la edad gestacional
PGR Pérdida gestacional recurrente
PLP Fosfolípidos
RCF Restricción del crecimiento fetal
RCIU Restricción del crecimiento intrauterino
RPL Pérdida recurrente de embarazo
OMS Organización mundial de la salud
OR Odds ratio
TE Trombocitemia esencial
TEP Tromboembolismo pulmonar
THF Tetrahidrofolato
SDRA Síndrome de dificultad respiratoria aguda
SAF Síndrome antifosfolípido
SAHcy Adenesil homocisteína
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Resumen
C677T es un locus importante que causa polimorfismos en el gen MTHFR
(metilentetrahidrofolato reductasa), el cual codifica la enzima MTHFR que participa
directamente en el metabolismo del ácido fólico e indirectamente en el metabolismo de
la cobalamina. Esta mutación contrasentido conlleva a una disminución de la actividad
enzimática generando problemas en la síntesis de ADN y del ciclo de metilación de la
homocisteína provocando en el portador una trombofilia. De la misma manera, si
llevamos esta mutación al caso de mujeres gestantes, la homocisteinemia provoca
embolización arterial placentaria, la cual desencadena en abortos espontáneos.
Aunque la mutación no sea emergente, su identificación lo es, ya que
recientemente se ha podido medir por medio de técnicas moleculares, tales como la RT-
PCR (reacción de la polimerasa en cadena en tiempo real), pudiendo así establecer una
explicación en la RPL (pérdida recurrente de embarazo) y otras complicaciones
obstétricas en mujeres gestantes que padecen trombofilia a causa de la mutación de
este gen. Por lo mismo, se ha realizado una amplia revisión bibliográfica a nivel global, la
cual ha abarcado artículos entre los años 1999-2020, con el fin de lograr un impacto
informativo del estudio de esta mutación para fomentar el adecuado tratamiento en las
mujeres gestantes y así evitar los abortos espontáneos sin explicación.
Palabras claves: C677T, trombofilia, complicaciones obstétricas, MTHFR.
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1. Introducción
En la actualidad la pérdida recurrente al embarazo es definido como dos o
más abortos espontáneos y puede deberse a muchas causas, tales como; factores
genéticos, endocrinos anatómica, enfermedades inmunitarias o trombóticos. Por el
contrario, más del 50% de las RPL no se le han podido descifrar causas siendo estas de
tipo idiopático.
La trombofilia es un transtorno que causa anomalías en el sistema de
coagulación, provocando la propensión a desarrollar trombos arteriales o venosos. Se
pueden clasificar según su causa, como hereditarias o adquiridas, las hereditarias más
estudiadas en la clínica son 3 mutaciones, el factor V Leiden, la protrombina G20210A, y
la metilentetrahidrofolato reductasa C677T/A1298C.
El polimorfismo más estudiado del MTHFR es la variante C677T, que se
produce por una sustitución del nucleótido citosina por una timina en el nucleótido 677,
generando un cambio de alanina a valina en el exón 4. La presencia de esta sustitución
en ambos alelos (homocigoto) conlleva a una disminución significativa de la actividad de
la enzima MTHFR produciendo riesgo trombótico.
Durante el estado fisiológico de una embarazada se generan una serie de
alteraciones del mecanismo hemostático, generando un aumento progresivo del
fibrinógeno, los factores de coagulación (VII, VIII, IX y Von Willebrand), complejos
solubles de fibrina y protrombina II, como también una disminución de la proteína S y
proteína C, con un aumento de la agregación plaquetaria y aumento ascendente del
inhibidor del activador del plasminógeno- I y II. La mutación del gen MTHFR sumado a lo
mencionado anteriormente favorece el estado de hipercoagulabilidad de la gestante, la
cual termina desencadenando un suministro insuficiente de sangre fetal en conjunto a
una necrosis vellosa que conlleva a una embolización arterial placentaria concluyendo
en un aborto espontáneo. A su vez, como se nombró anteriormente, se genera una
disminución de la actividad enzimática del MTHFR, provocando que disminuya el folato
en circulación y que se genere un aumento de la homocisteína plasmática, estos son
7
factores de riesgo para otras complicaciones obstétricas como pre eclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino y muerte fetal.
Debido a lo anterior, es que MINSAL ha indicado que se debe tomar en
serio esta variante dentro de la clínica, especialmente si la mujer que posee dicha
mutación está embarazada, así poder empezar un tratamiento adecuado para evitar las
complicaciones obstétricas que trae la mutación C677T.
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2. Marco teórico
2.1 Metabolismo del THF
Estructura química:
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que pertenece al complejo B, que
es nutricionalmente esencial para el ser humano ya que este no lo sintetiza
intrínsecamente, por este motivo es de crucial importancia adquirirlo de la dieta
(vegetales verdes y vísceras) y a partir de ciertas bacterias intestinales. Por otra parte su
estructura química consta de un anillo de pteridina, ácido p- amino benzoico y un
terminal de 1-7 moléculas de ácido glutámico (Figura 1 y 2). Existen diversas formas
químicas de los folatos, en donde puede encontrarse tanto en estado no reducida:
dihidrofolato (DHF) o reducida: tetrahidrofolato (THF), siendo este último la forma
biológicamente activa, la cual es funcional, según un nuevo estudio (Higdon, 2003).
Figura 1. Estructura química
del ácido fólico. Imagen que
ilustra la disposición del
anillo de pteridina, ácido p-
amino benzoico y un terminal
de 1-7 moléculas de ácido
glutámico (Higdon, 2003)
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Figura 2. Estructura tridimensional del ácido fólico.
Imagen que ilustra la disposición del anillo de
pteridina, ácido p- amino benzoico y un terminal de
1-7 moléculas de ácido glutámico (Higdon, 2003)
Absorción:
El ácido fólico se absorbe a nivel de duodeno; posteriormente es convertido
por la enzima glutamato carboxipeptidasa a monoglutamato o 5-metil tetrahidrofolato (5-
MTHF) (forma oxidada del ácido fólico) (Figura 3), dentro de la mucosa intestinal, antes
de ingresar al sistema portal en donde es convertido y almacenado en forma de ácido
fólico. Por otra parte un tercio de esta molécula se transporta en el plasma unida a
albúmina y a la proteína ligadora de folato, por ende dos tercios circulan libremente en
todos los líquidos corporales tales como líquido cefalorraquídeo (LCR), leche, bilis, etc.
Función:
Su déficit está asociado a ingesta inapropiada, problemas de absorción y la
causa más relevante de esta revisión, el estado fisiológico del embarazo, pues el feto
consume los depósitos de ácido fólico almacenados en el hígado de la madre. El folato
es esencial en el proceso de formación de glóbulos rojos y blancos a nivel de médula
ósea ya que el rol que cumple es transportar el carbono que se utiliza para la formación
del grupo hem de la hemoglobina.
También el tetrahidrofolato participa en la oxidación de serina, metilación de
homocisteína a metionina en conjunto con la vitamina B12 como cofactor, vitamina que
será tratada más adelante.(Figura 3) (Varela, 1999)
Se destacan dos funciones indispensables:
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En primer lugar es un cofactor importante para que las enzimas puedan
sintetizar DNA y RNA , en segundo lugar son indispensables para convertir la
homocisteína a metionina. (Varela, 1999)
En la actualidad se hace énfasis respecto a lo que puede provocar una baja
ingesta de folatos, como anemia macrocítica, malformaciones congénitas y
enfermedades cardiovasculares (Higdon, 2003).
Figura 3. Participación de la enzima metiltetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) en el ciclo
del ácido fólico para la generación de homocisteína (Higdon, 2003).
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El ciclo comienza con la entrada del ácido fólico obtenido desde los alimentos
al interior de la célula, donde sufre modificaciones pasando desde DHF a THF, y de éste
a 10 formilTHF, luego a 5,10 metilenTHF, quien por medio de la enzima timidilato sintasa
pasa a ser dUMP quien genera la timidina, y luego a partir de éste se reinicia el ciclo. La
generación del 5MTHF en conjunto con la vitamina B12 generan metionina, quien tras
una serie de reacciones de transferencia del grupo metilo desencadenan la formación de
homocisteína que es esencial para la producción de proteínas, poliaminas, aminoácidos
cruciales para el cuerpo. (Palomo, Pereira & Palma, 2009)
2.2 Metabolismo de cobalaminas.
La forma de adquirir las cobalaminas (vitamina B12) es de manera activa
intrínsecamente por un gran número de bacterias intestinales que permanecen con
nosotros de manera habitual en nuestro organismo, el defecto está en que es muy poco
lo que se aprovecha de esta síntesis ya que se absorbe distal al lugar de síntesis (íleon,
del intestino delgado) por ende el aprovechamiento es mínimo y en efecto eliminada
mayoritariamente por las heces. Es por eso que la mayor cantidad de esta vitamina la
obtenemos de proteínas provenientes de origen animal (vísceras), leche, quesos
fermentados, mariscos y pescados. Los requerimientos mínimos diarios son de 2 mg de
vit B12, que se obtienen de una dieta mixta que contenga entre 5 y 30 mg de cobalamina
ya que de éstos sólo se absorben 1 a 5 mg (Higdon, 2003).
Estructura química:
La vitamina B12 se encuentra en la naturaleza como cobalaminas que consta
de la unión de 4 anillos pirrólicos, que forman un grupo macrocíclico (núcleo corrina) en
torno a un centro conformado por un cobalto (Co).
La vitamina B12 posee distintas formas de expresión, siendo la forma inactiva
la hidroxicobalamina y cianocobalamina, quienes luego pasarán de manera espontánea
a la forma fisiológica o coenzimas de la vitamina B12 (metil cobalamina y
5’desoxiadenosil cobalamina). En el hígado se encuentra la mayor parte de la vitamina
B12 a nivel de mitocondria en la forma de 5’ desoxiadenosilcobalamina, en cambio en
plasma toma el nombre de metilcobalamina actuando como coenzima (Higdon, 2003).
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Absorción:
Al momento de ingresar el alimento al organismo se libera la cobalamina a
nivel del estómago en donde se une a la cobalofilina (proteína de unión a la cobalamina),
quien la dirige a la parte alta del intestino en donde ocurre el proceso de digestión por
parte de las proteasas pancreáticas, las cuales dejan libre a las cobalaminas para que
se unan al factor intrínseco formando un complejo que se une al receptor específico en
el íleon (lugar de absorción de vitamina B12 por parte de los enterocitos ileales), que
darán lugar a la endocitosis de la cobalamina, la cual posterior a 4-5 horas es liberada
de la célula y se une a la transcobalamina II, quien es la proteína de transporte
plasmático de las cobalaminas (Higdon, 2003).
Funciones:
A nivel citoplasmático participan en conjunto, la forma circulante de los folatos
(5-MTHF) y la vitamina B12. Ésta última actúa como co-factor del 5-MTHF para convertir
a metionina la homocisteína por medio de la enzima metionina- sintetasa (Figura 4).
Luego de esto la metionina es convertida en adenosilmetionina quien actúa como fuente
de grupos metilo que se usan en la síntesis de creatina, proteínas, fosfolípidos,
neurotransmisores, lípidos y lo más importante metilar el material genético (ADN,
ARN).(Figura 5). (Higdon, 2003)
Funciones principales:
Figura 4. Cobalamina y ácido fólico (Palomo, Pereira & Palma, 2009).
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Síntesis de metionina e isomerización de metilmalonato a succinato en
mamíferos.
En el siguiente esquema se aprecia la participación sinérgica de la
cobalamina (Cbl) y el ácido fólico en su forma activa (THF: tetrahidrofolato) para la
creación de la homocisteína a través de la enzima metiltetrahidrofolatoreductasa
(MTHFR).(Palomo, Pereira & Palma, 2009)
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Figura 5. Metabolismo de la homocisteína y el ácido fólico (Higdon, 2003)(Elsevier).
En la ilustración se aprecia como la metionina es convertida en
adenosilmetionina quien actúa como fuente de grupos metilo que se usan en la síntesis
de creatina, proteínas, fosfolípidos, neurotransmisores, lípidos y la metilación del
material genético. La homocisteína se puede volver a metilar para formar metionina a
través de una reacción dependiente de folato catalizada por la metionina sintasa, una
enzima dependiente de vitamina B12. Por otro lado la homocisteína también puede ser
metabolizada en cisteína en reacciones catalizadas por dos enzimas dependientes de
vitamina B6 (Higdon, 2003).
2.3 Trombofilias
En 1995, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad
Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH) definieron la trombofilia como una
tendencia anormal a la trombosis, entendiendo por trombosis, un trastorno del sistema
sanguíneo con formación de coágulos a partir de sus constituyentes. Son un factor de
riesgo sobre todo en la condición protrombótica fisiológica de la embarazada, ya que
aumenta de la síntesis hepática de factores de coagulación y existe una reducción de los
anticoagulantes naturales (proteína S), provocando un mayor estasis venoso. Distintos
son los factores y eventos que pueden predisponer a un paciente a una trombosis como,
por ejemplo, el reposo excesivo y las alteraciones en el flujo sanguíneo. En el caso del
embarazo, el cual es un estado protrombótico natural, posee como principal causa de
muerte informada en países desarrollados la tromboembolia pulmonar (TEP) con un
14.9% (Rojas, Navarro, Mijangos, & Campos, 2014). Durante la gestación, el riesgo de
trombosis venosa aumenta entre 5 y 15 veces, y más aún cuando existen factores de
riesgo adicionales. La trombosis micro y macrovascular en la placenta y arterias
uterinas es el punto en común entre las trombofilias y las complicaciones. Para que la
complicación se presente se tiene que determinar el tipo de trombofilia y el tipo de
complicación al cual está asociado. Ver tabla 2. (MINSAL, 2015) En la actualidad no
15
existe una forma de diagnosticar la tendencia a presentar trombofilias, es por eso que se
utilizan algunos parámetros como marcadores de hipercoagulabilidad, pero la utilidad
real no es bien conocida (Palomo, Pereira, & Palma, 2009).
Tipos de trombofilias:
2.3.1 Trombofilias Adquiridas
Este tipo de trombofilia es la más común de poseer por presencia de factores
de riesgo (tabaquismo, sedentarismo, obesidad y diabetes) que desencadenan un
estado de hipercoagulabilidad. Reúne un grupo de mecanismos patogénicos además de
procesos clínicos (anomalías de la coagulación y la fibrinólisis, anomalías plaquetarias y
anomalías vasculares y reológicas) creando oportunidades de que se genere un trombo
de tipo arterial o venoso (Dallasnews, 2019).
1) Síndromes mieloproliferativos:
La trombocitemia esencial y la policitemia vera son neoplasias
mieloproliferativas. Ambas pueden llegar a presentar complicaciones
trombofílicas y llegar a generar mielofibrosis o leucemia mieloide crónica
(Tefferi & Barbui, 2015).
La policitemia vera es un síndrome mieloproliferativo crónico que causa
una proliferación anormal de la célula madre pluripotente,
desencadenando una hiperplasia de glóbulos rojos por sobre el resto de
las líneas hematopoyéticas. Se asocia la policitemia vera y estados
trombofílicos y la tendencia a formar trombos arteriales y venosos (Pérez,
Fernández & Castillo, 2014).
Las trombocitemia esencial (TE) es un síndrome mieloproliferativo crónico,
trastorno en el cual hay una hiperplasia megacariocítica, con un
consecuente incremento en el número de las plaquetas, aumentando así el
riesgo de generar coágulos sanguíneos, desencadenando daño del tejido,
neoplasias malignas, inflamación generalizada crónica, destrucción
eritrocitaria, algunos fármacos, patologías de base como la anemia
ferropénica y extracción del bazo. La trombocitosis no reactiva adquirida
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indica por lo general un proceso mieloide maligno, como la TE (Tefferi &
Barbui, 2015).
1) Síndrome de Trosseau:
Es un proceso tromboflebítico superficial recurrente como marcador de
paraneoplasia visceral con la formación de microtrombos venosos y
arteriales ricos en plaquetas y la asociación del fenómeno de coagulación
vascular diseminada (CID), donde por lo general se vinculan con tumores
compuestos de mucina glicosilada, los cuales se ubican en la circulación y
se unen a la P- selectina para que así se formen los trombos. Para
reconocer este cuadro se le asocia una tríada: hemorragia, embolia arterial
y tromboflebitis, con o sin la asociación de endocarditis de origen no
bacteriana. Clínicamente el signo predominante es la trombosis venosa
superficial o profunda (De la sotta, Fuenzalida & Le-Bert, 2011)
2) Embarazo y puerperio:
El embarazo y puerperio están relacionados con la enfermedad
tromboembólica (ETE), la cual consta de la trombosis venosa profunda
(TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Ésto ocurre porque el estado
fisiológico gestacional se comporta diferente, pues presenta cambios
predisponentes al desarrollo de una ETE, por la presencia de
hipercoagulabilidad a causa del aumento de los factores de la coagulación
(II, V, VII, VIII, IX, X, XII y fibrinógeno) y una disminución concominante de
la acción de los inhibidores (proteína S e incremento de la resistencia a la
proteína C activada). Por otra parte ocurre el descenso de la fibrinólisis
provocada por el aumento del inhibidor de la activación del plasminógeno I
y II por ende un incremento de la agregación plaquetaria. Sumado a esto
existe un incremento del estasis venoso en las extremidades del tronco
inferior provocando un descenso del flujo venoso en el tercer trimestre,
todo esto ocurre por la acción mecánica del útero grávido sobre el retorno
17
venoso, en conjunto con la acción de la progesterona que tiene sobre los
músculos relacionados con su vascularización, provocando entonces un
incremento de la distensibilidad y descenso del tono venoso. En menor
medida existe un leve grado de activación endotelial (embarazo) y lesión
vascular en el proceso del parto. Acompañado a los cambios fisiológicos
de la embarazada, hay diversos factores de riesgo preexistentes o nuevos
que se suman al incremento de la aparición de ETE (Hospital clinic-
Hospital Sant Joan- Universidad de Barcelona, 2020)
3) Síndrome antifosfolípidos:
De las trombofilias adquiridas, el síndrome antifosfolípido (SAF) es el más
frecuente con alrededor de 28% de los casos. Previamente se conocía
como síndrome de Hughes debido a que fue el primero en describir la
enfermedad en la década de 1980. Se caracteriza por manifestaciones
clínicas asociadas a fenómenos trombóticos, morbilidad en el embarazo,
pérdidas fetales recurrentes y presencia de anticuerpos antifosfolípidos
(aFL), el cual va a menudo acompañado de trombocitopenia moderada.
(Orozco, Rubio, & Nava, 2015)
2.3.2. Trombofilias Hereditarias
Esta enfermedad viene por predisposición genética, que ocurre por la
alteración de un determinado gen que provoca la codificación errónea de las proteínas
de la coagulación, lo que genera un estado de hipercoagulabilidad en la sangre.
(Dallasnews, 2019). Algunas que tienen relevancia clínica son:
1) Mutación 61691A:
La mutación causada por un reemplazo de adenina a guanina en el
nucleótido 506 en el gen del factor V genera una resistencia parcial a la
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proteína C activada aumentado la probabilidad de sufrir una trombosis
venosa (Kupferminc, y otros, 1999).
2) Mutación G20210A:
La mutación del gen 20210A de la protrombina provoca un aumento a nivel
plasmático de la protrombina generando potencial elevación de trombina y
por consiguiente riesgo de tromboembolia venosa (Coágulo de sangre en
una vena profunda, generalmente en las piernas) (Moake, 2018).
3) Mutación C677T homocigota en el gen de la enzima metilentetrahidrofolato
reductasa (MTHFR):
Esta variación polimórfica es el cambio de posición de citosina por timina
en la posición 677, el cual genera un sitio de restricción denominado
“Hinfl”, formando una enzima con la característica de ser termolábil. Esta
mutación provoca una disminución en la actividad de la enzima del 50%,
homocisteinemia, y folato sérico reducido (Morales, y otros, 2009).
4) Déficit antitrombina III:
La antitrombina es parte de una de las proteínas plasmáticas, cuya función
es inhibir factores (Xa, IXa y XIa) que participan en la cascada de la
coagulación y a la trombina, con el fin de inhibir la formación de coágulos
sanguíneos (Moake, 2019). Por lo tanto cuando se encuentra en déficit por
la presencia de más de 100 mutaciones (autosómica dominante) generará
trombofilias incompatibles con la vida en estado homocigoto. Entre un 40 a
60 % es el riesgo durante el embarazo o puerperio de manifestar una
trombosis. (Kiekebusch & Perucca, 2003)
19
5) Afibrinogenemia:
Los déficits congénitos de fibrinógeno están causados por mutaciones en
los genes FGA, FGB, o FGG, por medio de una transmisión autosómica
recesiva, causal de manifestaciones clínicas típicas tales como: sangrado
del cordón umbilical, epistaxis, hemartrosis, sangrado gastrointestinal,
menorragia, sangrados traumáticos y quirúrgicos y, raramente, hemorragia
intracraneal.
Las mujeres afectadas de afibrinogenemia pueden sufrir abortos
espontáneos recurrentes, los cuales se pueden prevenir con una profilaxis
rutinaria, tras la administración precoz de concentrados de fibrinógeno
durante el periodo gestacional, y así evitar la hemorragia intracraneal fetal
involucrada en el pronóstico vital. (Goudemand, 2009)
6) Déficit de proteína S:
Provocado por la mutación en el gen PROS1, situado en el brazo largo del
cromosoma 3 (3q11.2). La deficiencia homocigota de proteína S puede
causar púrpura neonatal fulminante,la cual es clínicamente indistinguible
de la clínica de la proteína C. La deficiencia heterocigota predispone a la
trombosis venosa. (Moake, 2018).
7) Déficit de proteína C:
Éste está causado por mutaciones en el gen PROC (2q13-q14), que
controla la producción de proteína C. La transmisión es autosómica
recesiva. La forma de concentraciones indetectable en sangre genera por
lo general manifestaciones horas o días post nacimiento, con púrpura
fulminante (que provoca coagulación diseminada y necrosis tisular) o
trombosis venosa masiva. En cambio los pacientes con bajos niveles,
20
detectables en sangre presentan formas más leves, quienes pueden
permanecer asintomáticos toda su vida por el hecho de ser heterocigotos.
(Goudemand, 2009).
8) Homocisteinuria homocigota:
Se origina por un acumulo de metionina en la sangre a causa de un
incorrecto metabolismo de esta y de la homocisteína. Se genera
hiperhomocisteinemia y homocisteinuria (por el trastorno genético del
metabolismo de la metionina). La homocisteinuria se clasifica en tipo I, II y
III en función de la enzima afectada por dicha mutación. (Roldán, y otros,
2012).
2.3.3. Trombosis
La trombosis, es conocida como una formación de coágulos sanguíneos
(trombos) en la circulación arterial o en la venosa. Debido a que la fisiopatología de la
trombosis arterial, difiere de la venosa, es la razón por la cual cada una tiene su propio
tipo de tratamiento (Mackman, 2008).
Los trombos arteriales están compuestos por agregados plaquetarios y fibrina,
alojados en grandes flujos en la arteria, estos trombos son conocidos como coágulos
blancos debido a que son ricos en plaquetas. Por el contrario los trombos formados en
las venas profundas están compuestos por fibrina, escasas plaquetas y muchos glóbulos
rojos atrapados, por esa razón, estos trombos son conocidos como coágulos rojos. A su
vez, existen un trombo mixto, compuesto por glóbulos rojos, plaquetas y fibrinas,
ubicadas en flujos medios (Vélez, Rojas, Borrero, & Restrepo)(Mackman, 2008).
Según el patólogo alemán Rudolf Virchow existe una tríada, conocida como la
tríada de Virchow, el cual explica 3 afecciones fisiopatológicas asociadas al flujo
sanguíneo, pared vascular y componentes de la sangre, los cuales juegan un rol
importante en la formación de los trombos, esto son, estasis circulatoria, lesión de la
pared vascular y estado hipercoagulable respectivamente (Kumar et al, 2010). Si bien el
objetivo del coágulo formado es evitar la pérdida sanguínea, este se puede desprender
21
de su sitio, viajando a venosa o arterial, trayendo consecuencias mortales (Mackman,
2008).
La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar son categorizados
como consecuencias del tromboembolismo pulmonar (TEP), la cual es la tercera causa
de muerte mundial por problemas cardiovascular (Mackman, 2008). La TVP es la
formación de un trombo en alguna de las venas grandes del cuerpo, como las que están
en la pierna y muslos, pero también puede suceder en extremidades superiores, vena
cava o visceral (Olaf & Cooney, 2017). A su vez, la embolia pulmonar se produce
cuando el trombo alojado en la vena se desprende y viaja a los pulmones, alojandose en
una arteria pulmonar y así impidiendo que fluya la circulación (Mackman, 2018).
La TVP es la forma más representativa de una trombosis, la cual tiene varios
factores de riesgo, entre ellos, la edad avanzada (Cushman, 2007), factores genéticos
(trombofilias) y adquiridos (obesidad, cáncer, cirugía mayor, hospitalización prolongada y
terapia con estrógenos) (Mackman, 2008; Olaf & Cooney, 2017). La sintomatología
puede variar desde dolor, edema, decoloración, inclusive calor (Ramírez Sánchez,
2014). El diagnóstico de la TVP, se usan exámenes para detectar el dímero D,
venografía por contraste ascendente, venografía por resonancia nuclear magnética y
compresión ultrasonográfica e imágenes para embarazadas (Ferrer, 2014)
Debido a los distintos origenes de trombos que se forman, es la razón por la
cual cada trombosis tiene distinto tratamiento. En la trombosis arterial se deben usar
drogas antiplaquetarias, debido al alto nivel de plaqueta encontrado en el coágulo.
Mientras que en la trombosis venosa, es más común ver drogas contra las proteínas de
la cascada de coagulación (Mackman, 2008).
2.4 Enzima metilentetrahidrofolato reductasa
Goyette (1998), descubrió que en la región p36.3 del cromosoma 1 se
encuentra el gen 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR, EC 1.5 1.20), la cual
consiste de 11 exones (Fig.6) con una secuencia de ADN complementaria de de 2,2 kb
de longitud, siendo el producto génico una proteína de 77 kDa (Boccia , Hung, &
Ricciardi, 2007), aunque en otros tejidos como el hígado es de 70 kDa (Rozen, 1997).
22
Figura 6. Representación del gen MTHFR. Se muestran los 11 exones en color negro y
la ubicación de los polimorfismos 677C→T (exón 4) y 1298A→C (exón 7), con sus
respectivos cambios de aminoácidos (A222V y E429A) (Frosst, 1995).
En el metabolismo de la homocisteína, la MTHFR es clave para la
reducción de 5,10-metilentetrahidrofolato a 5-metiltetrahidrofolato (Al-Achkar & Wafa,
2016), este cosustrato sirve para metilar la homocisteína y así convertirla en metionina
(Gonzales, 2010)(Fig. 4), además es la principal forma activa del folato y es la que
encontramos en circulación (Boccia , Hung, & Ricciardi, 2007), entonces se concluye
que la enzima MTHFR participa en la homeostasis intracelular del folato y de la
homocisteína (Al-Achkar & Wafa, 2016). A su vez, tiene un papel fundamental en la
estabilidad del ADN, ya que participa en la síntesis de novo de purinas y nucleósidos de
pirimidinas (Castiglia, 2019), por lo tanto una deficiencia severa de esta enzima
conduciría a una homocisteinemia, homocistinuria e hipometioninemia (Frosst, 1995).
La actividad enzimática de la MTHFR está influenciada por las
concentraciones de S-adenosilmetionina (SAM) intracelulares, es decir, se cumple con la
síntesis del 5-MTHF si la concentración de SAM es baja, por el contrario, si la
concentración de SAM es alta, ocurre una inhibición en la síntesis de 5-MTHF (Seihub &
Miller, 1992). Lo anterior, se explica mediante un estudio hecho por Rozen (1996), en
donde comparó el ADNc mamífero y bacteriano (E.coli) de la enzima, descubriendo que
hay similitudes en el extremo 5’ del ADNc de ambos, donde se encuentra el “dominio
catalítico” (Schwahn & Rozen, 2001), pero no en la región reguladora ubicada en el C-
23
terminal, la cual solo el MTHFR mamífero posee, en esta región se ubica un inhibidor
alostérico modulado por el SAM, gracias a esto el SAM se une a esta región reguladora,
inhibiendo la actividad enzimática, regulando así la concentración de metionina (Rozen,
1996).
2.4.1 Mutación del gen MTHFR
Gracias a la tecnología presente hoy en día, es que se han podido estudiar
con más profundidad los tipos de mutación que puede presentar el gen MTHFR. Lo que
lleva a estudios más profundos de las enfermedades/consecuencias que pueden traer
las mutaciones genéticas en el ser humano.
Dicho lo anterior, en pacientes que presentan homocisteinuria se han
descubierto aproximadamente 29 mutaciones raras del gen MTHFR, mutaciones que
disminuyen la actividad enzimática, a su vez en pacientes sanos se han descrito 2
polimorfismos que se relacionan con la deficiencia de folato plasmático (Gonzales,
2010). Estas 2 variantes son descritas como C677T y A1298C (Al-Achkar & Wafa, 2016),
se localizan a 2.1 kb de distancia una de la otra (Boccia , Hung, & Ricciardi, 2007) y son
los polimorfismos más estudiados para el gen MTHFR, porque producen la disminución
enzimática de ésta.
2.4.2 Variante C677T
El polimorfismo más común y estudiado del gen MTHFR es la mutación
contrasentido C677T, la cual es descrita como un cambio de sustitución de alanina por
valina en el codón 222 (p.Ala222Val o A222V) del 4to exón (Fig.6) (Xu , 2018).
Cada persona tiene 2 copias del gen MTHFR (una del padre y otra de la
madre), por lo tanto, si la persona tiene un solo gen mutado se trataría de una mutación
heterocigota, pero si tiene los dos genes mutados, sería una mutación homocigota (Moll,
2015).
Frosst (1995), descubrió la mutación homocigota termolábil (677 TT) en el
dominio catalítico de la región N-terminal. El cual tiene una disminución de la actividad
enzimática del MTHFR de un 60% (Xu , 2018) (Boccia , Hung, & Ricciardi, 2007). Esta
enzima termolábil, se ha asociado a un aumento leve a moderado en el nivel de
24
homocisteína plasmático, disminución del folato y de la enzima MTHFR, estos son
factores de riesgo en la susceptibilidad de patologías (Schwahn y Rozen, 2001), tales
como:
● Enfermedades vasculares: Enfermedades arteriales coronarias, infarto cerebral, y
trombosis venosa han sido asociadas al alelo homocigoto 677T. (Schwahn y
Rozen, 2001)
● Enfermedades neoplásicas: Debido a la disminución de la función del MTHFR y la
disminución del folato, no se lleva a una adecuada síntesis de ADN, la cual tendrá
un impacto en la tumorigénesis, produciendo ciertas neoplasias. (Schwahn y
Rozen, 2001)
● Defectos del tubo neural (DTN): La disminución del folato debido al déficit en la
función enzimática del MTHFR y la hiperhomocisteinemia afecta al embarazo,
dejando al recién nacido con DTN. (Schwahn y Rozen, 2001)
● Anomalías congénitas: Hay un asociación entre el polimorfismo 677T del MTHFR
y el labio leporino/ paladar hendido no sindrómico hendido o la trisomía 21.
(Schwahn y Rozen, 2001)
● Enfermedades neurológicas/psiquiátricas: Deficiencia del folato y la cobalamina
están asociados con enfermedades neurológicas y psiquiátricas. (Schwahn y
Rozen, 2001)
● Infertilidad y complicaciones obstétricas: La misma hiperhomocisteinemia
producida por la mutación 677T genera pérdidas recurrentes del embarazo,
abrupción de la placenta y preeclampsia. En el caso de hombres infértiles con
esta mutación, las bajas concentraciones de folato seminal disminuyen el
recuento de espermatozoides, por lo mismo se les recomienda seguir un
tratamiento de folato para combatir este problema. (Schwahn y Rozen, 2001)
El genotipo heterocigoto C/T, al tener el alelo T, provoca un aumento de los
niveles de homocisteína plasmática, pero sólo cuando las concentraciones de folato
están bajas (Rozen, 1996). Dejando un 65% de funcionalidad enzimática. A diferencia de
la combinación alélica C/C o mutación homocigota silvestre, la cual no afecta la actividad
de la enzima MTHFR. Por lo tanto, se puede entender que el alelo C del polimorfismo
C677T no produce patologías, por ende, una persona que presente una mutación
homocigota de esta será sana (Boccia , Hung, & Ricciardi, 2007).
25
2.4.3 Frecuencia de la mutación C677T
Las variante genética C677T ha sido estudiada en todo el mundo debido al
impacto que tiene en la disminución de la actividad enzimática del MTHFR,
especialmente el alelo T. Al tratarse de genética, la frecuencia en el mundo va a variar
por región y por etnia (Nefic, 2018).
La frecuencia por región está demostrada en la Tabla 1, donde se muestra
que el diagnóstico de la mutación es con reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y
no con otro método de detección. Se observa una diferencia notable del genotipo
homocigoto 677 CC entre India (Baba) y Chile (Ramírez)(Salazar) con México
(Lacasaña), siendo estos los que tienen los porcentajes más altos y bajos
respectivamente, mientras que el genotipo termolábil es mucho más frecuente en países
como México (Lacasaña) o Estados Unidos (Li).
Viendo la frecuencia poblacional desde una perspectiva étnica, Rosenberg
(2002) junto a otros colaboradores, hicieron una investigación en israelis blancos, en
japoneses y en africanos ghaneses, es decir, en la etnia blanca, japonesa y africana
respectivamente, el objetivo era estudiar la frecuencia alélica 677T y la de otros alelos.
El estudio concluyó que el alelo T del polimorfismo C677T es más común en la raza
blanca y japonesa, al contrario de la raza negra.
Continente
País
1ºAutor,
año
Frecuencias genotípicas
Diagnóstico
CC
CT
TT
Europa
Alemania
Koch,
2003
43.5%
45.3%
11.3%
PCR-Q*
Francia
Chango,
2005
41.2%
48.7%
10.1%
PCR*
26
Asia China Baum,
2004
64.1% 31.3% 4.6% PCR*
India
Baba,
2019
71.4%
27.3%
1.3%
PCR-RFLP*
América
(Norte)
EEUU
Li, 2003
41.84%
43.62%
14.62%
PCR-Q*
América
(Centro)
México
Lacasaña
, 2006
33.7%
41.9%
24.4%
PCR*
América
(Sur)
Brasil
Biselli,
2008
51.5%
39.7%
8.8%
PCR*
Chile
Salazar,
2007
37.5%
47.5%
15.0%
PCR-RFLP*
Chile
Ramírez,
2016
30.9%
51.19%
17.2%
PCR-RT*
Tabla 1. Frecuencia genotípicas del C677T en distintos lugares del mundo.
(*): Revisar Anexo 1.
2.4.4 Otras variantes genéticas
El segundo polimorfismo más común, A1298C, se descubrió en 1998, al
poco tiempo después que la variante 677C→T (Lievers, 2001), es una mutación que
ocurre en la posición 1298 con una sustitución de alanina por citosina (p.Glu429Ala o
E429A) en el séptimo exón en el codón 429 (Fig.6) (Al-Achkar & Wafa, 2016), ubicada
en el dominio regulador de la región C-terminal (Nefic, 2018). En comparación con el
genotipo heterocigoto del polimorfismo C677T, el genotipo heterocigoto 1298 A/C tiene
una disminución de actividad enzimática similar a ésta in vitro, mientras que el alelo C
27
homocigoto (1298 CC) tiene una disminución de la actividad de la MTHFR de un 40% in
vitro (Zetterberg & Regland, 2002).
La enzima mutante (1298 CC), a diferencia del genotipo homocigoto 677
TT, aún se mantiene en discusión sobre sus efectos en la enzima y en los niveles de
homocisteína plasmáticas, ya que hay estudios que han demostrado lo contrario
(Lievers, 2001) y otros que no (Schwahn & Rozen, 2001). Aunque sí trae una serie de
patologías según varios estudios, tales como las complicaciones obstétricas y problemas
en el tubo neural (Xu, 2018), (Al-Achkar & Wafa, 2016), (Castiglia, 2019).
El genotipo heterocigoto 1298 A/C resulta en un efecto casi similar al
estado homocigoto mutante, ya que contiene el alelo C. Mientras que el alelo A, no
parece tener algún impacto alguno ni con la enzima, ni con los niveles de homocisteína
(Schwahn & Rozen, 2001).
Las personas heredan 2 genes de MTHFR, existe la posibilidad de heredar
2 polimorfismos distintos, 1 MTHFR C677T y el otro A1298C, la existencia de ambos
genes anormales se le denomina como un estado doble heterocigoto (Moll, 2015). En
este caso, al existir un decrecimiento de la función enzimática aumenta la posibilidad de
disminuir el folato circulante. (Schwahn & Rozen, 2001)
2.5 Complicaciones obstétricas y mutación C677T
El embarazo es un proceso delicado, en el que la mujer se encuentra en
un estado fisiológico pro-trombótico permanente, debido a 3 factores (Minsal, 2015):
1. Hipercoagulabilidad: Para proteger a la mujer de posibles hemorragias como es el
parto, aborto o puerperio, existe un aumento de los factores de coagulación (I, VII,
VIII, IX y X), disminución de anticoagulantes naturales (proteína S) y es común
que haya una resistencia de la proteína C activada (Manual de Obstetricia y
Ginecología, 2018).
2. Estasis venosa: En el embarazo esto ocurre debido al aumento de estrógenos,
compresión de las grandes venas por el útero grávido y el aumento de la volemia
plasmática. (Minsal, 2015)
28
3. Daño endotelial: Debido al mismo parto, se genera un daño vascular y en la
superficie del útero, por lo mismo durante el embarazo cualquier lesión vascular
podría causar una trombosis. (Minsal, 2015)
Según el Ministerio de Salud de Panamá (2015), aproximadamente un 15% de
todos los embarazos pueden tener complicaciones obstétricas, y llegar a causar
morbimortalidad materno-fetal en un 20-30%. Dentro de las complicaciones, se destacan
3 tipos: hemorragias, infecciones e hipertensión (Peña & Martinez, 2010).
Se necesita buena circulación vascular uteroplacentaria para no generar los
problemas obstétricos (Tabla 2), estas complicaciones se les denomina “complicaciones
del embarazo mediadas por la placenta” (Rodger, y otros, 2008).
El estado de hipercoagulabilidad, lleva a la mujer gestante a un estado delicado,
en el que cualquier daño endotelial conlleva a una trombosis. 1 de cada 1000
embarazadas pueden presentar trombosis venosa profunda, en el peor de los casos,
tromboembolismo (Manual de Obstetricia y Ginecología, 2018), el cual presenta el 30%
de la mortalidad materna (Ferrer & Oyarzun, 2014). Esto, junto a otros factores de riesgo
como el tiempo prolongado en cama, estrés quirúrgico, tabaquismo o presencia de
condiciones congénitas o adquiridas predisponen a la trombosis (Minsal, 2015).
La trombosis venosa o arterial en el embarazo, producto de una trombofilia
hereditaria origina “complicaciones del embarazo mediadas por la placenta”, del cual no
está del todo descrito, pero si está asociado (Rodger, y otros, 2008). El 80% de los
eventos trombóticos que ocurren en el embarazo son trombosis venosas profundas
(TEV) y el resto son tromboembolismos pulmonares (Ferrer & Oyarzun, 2014). La
probabilidad de que ocurra un tromboembolismo venoso en el proceso gestacional, es
muy baja (0.01%), y que la causa de este TEV sea por alguna trombofilia hereditaria sin
tratamiento, es mucho más alta (50%) (Marik & Plante, 2008). Por lo tanto, es
importante hacer un precoz y correcto diagnóstico (signos, síntomas, laboratorio e
imagenología) en mujeres gestantes que presentan eventos trombóticos, ya que el
mismo estado fisiológico puede estar ocultando la trombofilia que hay por detrás,
además de elegir el correcto tratamiento, para ayudar a prevenir futuros problemas para
la madre e hijo (Ferrer & Oyarzun, 2014).
29
El estado protrombótico de la embarazada junto a la trombofilia hereditaria
puede llevar a complicaciones obstétricas que pueden llegar a terminar con la vida del
feto o poner en peligro a la madre. Minsal (2015), clasifica las complicaciones
reproductivas por trombofilias como:
● Pérdida gestacional recurrente (PGR).
● Muerte fetal.
● Pre eclampsia severa (PE).
● Restricción de crecimiento fetal (RCF).
● Desprendimiento placentario (DPPNI).
En la Tabla 2, se observa la razón de oportunidad entre la mutación MTHFR
homocigota de la madre y las complicaciones obstétricas que puede llevar esta
trombofilia (Minsal, 2015). Dejando claro, que esta variante si puede afectar el curso del
embarazo, causando abortos recurrentes y preeclampsia, especialmente.
Complicación obstétrica Razón de oportunidad
Aborto precoz 1.40 (0.77-2.55)
Aborto recurrente 0.86 (0.44- 1.69)
Aborto tardío 1.31 (0.89- 1.91)
Preeclampsia 1.37 (1.07- 1.76)
RCF 1.47 (0.40- 5.35)
DPPNI 1.24 (0.84- 1.82)
Tabla 2. Asociación entre complicaciones obstétricas y la mutación homocigota del
MTHFR (Minsal, 2015).
En una investigación, Frosst y colaboradores (1995) fueron los primeros en
descubrir cómo diagnosticar la mutación C677T MTHFR, aislando el ADN humano y
leyéndolo por medio de un PCR convencional (Anexo 1). La conversión de alanina a
30
Curvas de fusión. 3,5
2,5
1,5
0,5
35
valina deja un sitio llamado HinfI el cual es específico de este polimorfismo, más la
identificación de valina residual.
En la Figura 7, los picos de fusión permiten la discriminación entre el genotipo
salvaje o mutante y el genotipo heterocigoto, debido a que tienen distintos niveles de
fluorescencia. El genotipo salvaje (curva azul) tiene un pico con una fluorescencia menor
que el genotipo mutante (curva verde). Mientras que el genotipo heterocigoto (curva roja)
tiene dos dos curvas, donde una coincide con la temperatura del genotipo mutante y la
otra curva coincide con la sonda del genotipo salvaje (Roche Molecular Systems, 2015).
Figura 7. Discriminación entre variante homocigoto salvaje, homocigoto mutante y
heterocigoto del C677T MTHFR. Se demuestra un gráfico de líneas, donde se pueden
discrepar las variantes, según posición y color de la mutación C677T MTHFR en una
relación Temperatura Cº/Fluorescencia (Roche Molecular Systems, 2015).
Para un correcto tratamiento, es necesario conocer la complicación
obstétrica presente en la mujer gestante y si tiene la presencia de la mutación MTHFR.
Para tratar la trombofilia, el fármaco de elección es la heparina de bajo peso molecular,
tales como Dalteparina (Fragmin, Pfizer) y Enoxaparina (Clexane, Sanofi / Nurox, Lab.
Chile). Mientras que el consumo de ácido fólico en el embarazo, sigue siendo de
importancia en especial con la presencia del polimorfismo C677T materno y su
asociación con los abortos gestacionales (Minsal, 2015).
Flu
ore
scen
cia
-d
(F2)/
dT
31
2.5.1 Pérdida gestacional recurrente.
La pérdida gestacional recurrente (PGR) o pérdida recurrente del embarazo
(RPL) es definida como 2 o más abortos espontáneos dentro de las 20 semanas de
gestación (o peso del feto <500 gr ), con una frecuencia de 1-5% en los embarazos (Xu,
2018) y una incidencia del 12-15% en parejas de edad reproductiva (Yang, 2015). El
aborto espontáneo puede clasificarse según el tiempo donde terminó el embarazo, como
aborto temprano (<12 semanas) y aborto tardío (>12 semanas) (Liu, Zhang, & Dai ,
2019). Mateo-Sánez, y colaboradores (2016), clasifican los problemas gestacionales
según el historial clínico de abortos de la pareja como:
● Primario: Sin abortos previos.
● Secundario: Abortos consecutivos.
● Terciario: 3 abortos, no consecutivos.
Los factores de riesgo para la PGR suelen ser por condiciones
multifactoriales, tales como, malformaciones anatómicas, anticuerpos antifosfolípidos,
anomalías uterinas, factores inmunes, enfermedades endocrinas, enfermedades
infecciosas, trombofilias, cromosomas parentales anormales y hábitos de la madre
(alcohol, tabaco)(Viscontia, Neria, & De Santisa, 2020). Sin embargo, el 50% de las PGR
no se les ha encontrado causa alguna, clasificándolas como idiopáticas (Al-Achkar &
Wafa, 2016). A su vez, la edad de la mujer gestante es el factor de riesgo que tiene más
peso. Se ha relacionado que entre mayor es la edad materna, mayor es el riesgo de
deterioro de la calidad ovocitaria, concluyendo en problemas obstétricos como el aborto
espontáneo (Viscontia, Neria, & De Santisa, 2020).
El Manual de Obstetricia y Ginecología (2018), clasifica las causas de los
abortos recurrentes y su frecuencia como:
1. Idiopáticas (30- 40%).
2. Autoinmunes (15-20%).
3. Anatómicas (15-20%).
4. Endocrinas (8-12%).
5. Infecciosas (5-10%).
6. Genéticas (3-5%).
7. Trombofilias hereditarias (2%).
32
8. Iatrogénicas (50%).
Dentro de las causas genéticas de la PGR, se encuentran las trombofilias
hereditarias, de las cuales las más relacionadas con abortos espontáneos recurrentes
son; el factor V Leiden, la protrombina G20210A y el metilentetrahidrofolato reductasa
homocigoto (C677T), todas son factores de riesgo para trombosis venosa profunda
(TVP) y pueden llevar a abortos espontáneos (Ahangari, 2019).
La hiperhomocisteinemia se ha relacionado con los factores ambientales y
genéticos de la pérdida gestacional recurrente, y se ha encontrado que cerca del 30% de
las mujeres que padecen esta complicación obstétrica tienen una homocisteína elevada
en su sangre (Isolato & Wells, 2000). La enzima termolábil de la variante homocigota del
MTHFR y su relación con los abortos espontáneos, es un tema que se sigue estudiando
hoy en día, ya que aún no se sabe con exactitud el rol que juega dicha mutación con la
PGR. Hay estudios en cuyos resultados no se ha podido asociar el alelo T del genotipo
C677T MTHFR con los abortos espontáneos (Grandone, 1998) (Quere, 1998). Al
contrario, estudios como el de Willianne (2000), han afirmado la asociación de la
homocisteína moderada producida por el genotipo MTHFR T/T con la pérdida
gestacional recurrente. A su vez, otros estudios también afirman que existe una relación
entre la PGR y la enzima termolábil y el efecto que tiene sobre el aumento en la
homocisteína (Yang, 2015) (Mazokopakis, 2020)(Xu , 2018) (Jivraj, 2006).
Es normal observar en mujeres embarazadas una disminución de los niveles
plasmáticos de homocisteína, pero cuando coexiste con una trombofilia o la mutación
homocigota del MTHFR 677T estos niveles aumentan (Castañeda, 2002), esto es debido
a que la disminución de la actividad enzimática del MTHFR lleva a una disminución del
5-MTH, por lo tanto, no hay una remetilación apropiada de la homocisteína, llevando a
una elevación de ésta, leve a moderada, tanto en orina (homocistinuria) como en plasma
(hiperhomocisteinemia) (Du, 2019). Las altas concentraciones de homocisteína, a su
vez, afectan el embarazo, produciendo una trombosis debido a la agregación plaquetaria
producida por el daño al endotelio vascular (Al-Achkar & Wafa, 2016). Al existir
trombosis, se genera una necrosis vellosa debido a un suministro insuficiente de sangre
fetal, conduciendo a un aborto espontáneo (Xu , 2018).
33
2.5.2. Pre eclampsia
La preeclampsia (PE) es una complicación severa que puede aparecer
durante la segunda mitad del embarazo (después de las 20 semanas de gestación), la
cual se caracteriza como un aumento en la presión arterial sanguínea (hipertensión), la
presencia de proteínas en la orina (proteinuria) (Xia, Chang, & Cao, 2012) y en algunos
casos la presencia de edema (Zhang, Zeisler, & Hatch, 1997). Es la principal causa de
morbilidad y mortalidad materna y perinatal (Xia, Chang, & Cao, 2012), además de
representar el 15% de los partos prematuros (Wang, Wu, & Qiu, 2013). Su etiología, aún
sigue en debate hoy en día, pero se le ha asociado con factores ambientales y genéticos
(Ray & Laskin, 1999).
Dentro del cuadro clínico de la PE, encontramos hipertensión que no
sobrepasa los 140/90 mmHg, proteinuria que excede los 300 mg en el examen de orina
de 24 horas y en algunos casos se presenta aumento de peso repentino o hinchazón
(edema), en rostros y manos en la mayoría de los casos (Korin, 2012). Cuando la
preeclampsia se complica, ocurre una alteración hepática, la cual, en la mayoría de los
casos es asintomática, pero cuando no, se presentan síntomas como náuseas, vómitos,
dolor epigástrico e ictericia en algunos casos, esto, secundario a la distensión de la
cápsula de Glisson (Peralta, 2004). El síndrome de Hellp, acompaña los síntomas
graves de la preeclampsia, como los nombrados anteriormente, esta enfermedad
multisistémica se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática,
disfunción hepática con elevación de transaminasas, trombocitopenia y en algunos
casos puede afectar a los órganos blancos (Gutiérrez, 2012). Si bien se pueden
presentar muchos síntomas o pocos, dependiendo de la mujer, el Manual de Obstetricia
y Ginecología (2018), indica que los únicos 2 criterios de diagnósticos para la
preeclampsia, acompañada de presión arterial alta son:
● Proteinuria ≥ 300mg/24h, IPC ≥ 300 mg/g, Dipstick ≥1+.
● En ausencia de proteinuria: hipertensión arterial junto un signo de
severidad de PE.
34
La fisiopatología de la preeclampsia está caracterizada por el mal desarrollo
de la placenta. Donde ocurre una invasión insuficiente del trofoblasto (células que dan
origen a la placenta) a las arterias espirales de la placenta, inhibiendo la dilatación de los
vasos, produciendo una aterosclerosis, isquemia y trombosis, originando una
hipoperfusión placentaria. A su vez, el endotelio aumenta la síntesis de toxinas
(prostaciclina y óxido nítrico) vasodilatadoras, la cuales pasan a la circulación sanguínea
de la madre, dañando su endotelio vascular y órganos (Leonor, 2007)(Zhang, Zeisler, &
Hatch, 1997).
Dentro de las causas de la preeclampsia, se han asociado factores genéticos,
entre ellas, se encuentra la mutación de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa, la
cual, juega un rol fundamental en el ciclo del folato, por lo tanto, la persona que presenta
homocigosidad de la variante termolábil del MTHFR, presentará una disminución del
folato y un aumento de la homocisteína (Wang, Wu, & Qiu, 2013). El folato recicla la
homocisteína, entonces su disminución afecta su metabolismo, la cual puede inducir una
disfunción endotelial debido a la producción de superóxido (Ray & Laskin, 1999), por lo
tanto, en el caso de la mujer gestante, si presenta la variante 677 T/T, el daño endotelial
producido por la hiperhomocisteinemia, sería un factor de riesgo para padecer
preeclampsia (Wang, Wu, & Qiu, 2013).
2.5.3. Muerte fetal
La OMS define la muerte fetal en útero como la ausencia de vida del feto
desde las 22 semanas de gestación o peso fetal mayor a 500 gramos fetal (Pons,
Sepúlveda, Leiva, Rencoret, & Germain, 2014). Sin embargo, desde el 2005, Minsal
excluyó estos factores, y solo toma en cuenta que el feto nazca muerto (Minsal, 2015)
Los factores de riesgo que pueden causar muerte fetal se clasifican según, las
condiciones de la madre, fetales y obstétricas, dentro de las condiciones maternas
tenemos: 1) Demografía (raza americana-africana, baja situación socioeconómica, bajo
nivel de educación, inadecuado cuidado prenatal y avanzada edad); 2) Edad materna
(mayor a 35 años de edad); 3) Obesidad; 4) Trastornos médicos (diabetes mellitus,
hipertensión, enfermedades tiroideas y cardiacas, asma y enfermedades autoinmunes);
5) Trombofilias hereditarias; 6) Exposiciones (fumar, consumir drogas como cocaína y
35
metanfetaminas, exposición a pesticidas o radiación, consumir alcohol); 7) Infecciones
sistémicas. En las condiciones fetales, se encuentran: 1) Condiciones genéticas; 2)
Infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas; 3) RCIU. Y finalmente, las
complicaciones obstétricas son: 1) Hemorragia feto-materna; 2) Madres multíparas; 3)
Anormalidades en la placenta y cordón umbilical (Silver, 2007)
Al existir muerte fetal durante la gestación, la madre deja de percibir los
movimientos fetales y disminuyen los síntomas típicos de embarazo. A su vez, pueden o
no presentar sangrado o contracciones. Para el diagnóstico definitivo se necesita un
ultrasonógrafo con experiencia que haga una ecografía en tiempo real, para determinar
si el feto está presente en el útero o no y si presenta latidos cardíacos (Silver, 2007).
2.5.4. Restricción de crecimiento fetal
La restricción del crecimiento fetal (RCF) o restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU) se define como una falta de expresión del potencial genético de
crecimiento fetal y es de carácter morbimortalidad para el feto (Pimiento & Beltrán,
2015). Esto resulta en un bajo peso al nacer, y como es difícil saber el peso del feto
mientras el embarazo cursa, se describen dos conceptos según el peso del recién
nacido. El primero, es presentar un peso fetal bajo el percentil 10, donde se le denomina
al niño como “pequeños constitucionales” o PEG (pequeño para la edad gestacional) y el
segundo, es presentar un peso fetal menor a los 2500 gr o 1500 gr. De estos dos casos,
el más relacionado con la RCF son los que están en un peso bajo el percentil 10 según
la edad gestacional. (Manual de Obstetricia y Ginecología, 2018).
Para identificar un feto con RCIU, debe tener presente uno o más de los
siguientes parámetros: 1) Peso fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional
incluyendo anormalidades en la circulación feto-placentaria calculado por Doppler, bajo
nivel del líquido amniótico o alteración de las pruebas de bienestar fetal; 2) Peso fetal
menor al percentil 3 para la edad gestacional, calculado por ecografía; 3) Circunferencia
abdominal fetal bajo el percentil 2.5 para la edad gestacional, sin alteraciones de otros
parámetros biométricos (Sanin-Blair, 2009).
36
Minsal (2015), clasifica la etiología de las RCIU según el tipo de daño que
causa como, hipóxicas, malformaciones, infecciones y fetos bajo el percentil 10, pero
con potencial genético de crecimiento normal. También la etiología de las RCIU se
clasifican según factores maternos, fetales y ovulares:
● Factores maternos: transtornos hipertensivos y autoinmunes, trombofilias,
estado de ánimo, estilo de vida, fármacos, desnutrición (Pimiento &
Beltrán, 2015).
● Factores fetales: gestación múltiple, malformaciones congénitas,
anomalías cromosómicas, síndromes genéticos, embarazo prolongado
(MINSAL, 2015)
● Factores ovulares: placenta previa, infartos placentarios, vasculitis,
arteria umbilical única, placenta circunvalada, inserción velamentosa del
cordón, tumores placentarios, angiogénesis aberrante (Pimiento & Beltrán,
2015).
Para determinar la causa de la RCF y/o manejo, el Manual de Obstetricia y
Ginecología (2018) clasifica los fetos con restricción del crecimiento fetal de la siguiente
manera:
1. Según la severidad:
● Leve: percentil 5-10.
● Moderado: percentil 2-5.
● Severo: menor a percentil 10.
2. Según el momento de aparición:
● Precoz: antes de las 28 semanas.
● Tardío: después de las 28 semanas.
3. Según proporciones corporales fetales:
● Simétrico (tipo I): proporcionado, existe un tamaño menor de todos sus
segmentos corporales (perímetro craneal, perímetro abdominal y fémur).
● Asimétrico (tipo II): se trata de un feto enflaquecido, donde el perímetro
abdominal es el que está disminuido. En este caso el perímetro craneano
y el fémur se encuentran en rango normal.
37
Es muy importante realizar un diagnóstico precoz y correcto de la RCIU, para
poder disminuir la tasa de morbimortalidad fetal, y las complicaciones neonatales de
corto y largo plazo, en donde el rol estándar es el uso del ultrasonido (Sanín-B, 2009)
2.5.5. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
El DPPNI se define como la separación parcial o total de la placenta de su
inserción decidual, previo al parto. Ocurre en embarazos mayores de 20 semanas (Qiu y
colaboradores, 2019), también es común que ocurra después de las 16 semanas de
gestación (Fadl, Linnau, & Dighe, 2018). Es una de las complicaciones obstétricas que
tiene más morbimortalidad fetal-materna, con 40-60% de mortalidad fetal (Domissee,
1992). Y es un suceso que ocurre entre el 0.4-1% de embarazos (Zamorano, 2015).
Existen muchas causas con las que se puede relacionar la DPPNI, pero a la
vez, hay veces en las cuales no se puede determinar la causa cuando ocurre el
desprendimiento placentario (Zamorano, 2015). Pero, dentro de los factores de riesgo,
tenemos “tabaquismo, multiparidad, trombofilia, hipertensión crónica y gestacional,
ruptura prematura de membranas, antecedentes de desprendimiento de placenta,
fertilización in vitro, consumo de alcohol y uso de drogas” y el más importante es el
historial clínico de la madre, si ha presentado desprendimiento placentario previamente
(Domissee, 1992).
El desprendimiento de placenta, como su nombre lo dice, significa el
desprendimiento prematuro de la placenta de la superficie materna. Aunque no se sepa
la causa definitiva de esta complicación obstétrica, todas los estudios llevan a una
relación con anomalías vasculares o placentarias, la más asociada y estudiada ha sido
la mala invasión trofoblástica a las arterias uteroplacentarias (Qiu y colaboradores,
2019). La invasión trofoblástica se encarga en el primer y segundo trimestre de
transformar las arterias musculares a vasos dilatados (Domissee, 1992). Si esto no
ocurre, no existiría un buen flujo sanguíneo placentario y habría daño endotelial (Qiu y
colaboradores, 2019), Produciendo isquemia y ruptura de vasos maternos en la decidua
basal, causando una hemorragia que separa la decidua con la placenta, terminando en
el desprendimiento de esta. Finalmente, al separarse el feto no podrá nutrirse y
oxigenarse correctamente (Zamorano, 2015). Esto conlleva a que el feto nazca
38
prematuro, tenga bajo peso o inclusive conduciría a la mortalidad perinatal. En casos
severos, donde se requiere una cesárea urgente, la hemorragia causada por el
desprendimiento puede ser significativa, poniendo en peligro a la madre, y causando
muerte fetal inmediata, debido a la hipoxia (Downes, Grantz, & Shenassa, 2017).
Actualmente el DPPNI se puede clasificar en dos tipos (Manual de Obstetricia
y Ginecología, 2018):
● Tipo I: Corresponde al 80% de los casos. Y permite al correcto diagnóstico, por
presentar sangrado debido a un hematoma retroplacentario, con disrupción
coriodecidual.
● Tipo II: Corresponde al 20% de los casos. No hay sangrado, pero hay hematomas
centrales retroplacentarios. Los que se encuentran en este grupo, están más en
riesgo debido a que no se puede diagnosticar a tiempo la patología, además de
de presentar coagulación intravascular diseminada (CID).
En el cuadro clínico de la DPPNI, se destaca la metrorragia (sangramiento
vaginal), contractura uterina, disminución de la frecuencia cardiaca fetal y dolor de
espalda (Hladky, Yankowitz, & Hansen, 2002). Esto se puede complicar dependiendo de
la cantidad de la hemorragia, para la mujer gestante le podría suceder shock
hipovolémico e IRA (insuficiencia renal aguda), síndrome de Sheehan, SDRA, y
coagulopatía de consumo. A su vez, las complicaciones fetales y neonatales son el
sufrimiento fetal agudo, muerte fetal intrauterina, prematurez y daño neurológico (Manual
de Obstetricia y Ginecología, 2018).
39
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir narrativamente desde la literatura una relación entre la variante
termolábil de la mutación C677T del gen metilentetrahidrofolato reductasa y su relación
con las complicaciones obstétricas en estudios de 1999-2020 a nivel universal.
3.2 Objetivos específicos
3.2.1. Explorar la participación de la enzima MTHFR en el metabolismo del
folato, la cobalamina y la homocisteína.
3.2.2. Revisar literatura científica actual, enfocadas en la mutación del
metilentetrahidrofolato reductasa termolábil y su rol en las complicaciones reproductivas.
3.2.3. Relacionar la presencia de la mutación del gen MTHFR en los
embarazos y su impacto en el proceso de gestación.
3.2.4. Describir las complicaciones obstétricas que se producen en la
gestación al ser portadora de la mutación del MTHFR.
40
4 Materiales y Métodos
4.1 Tipo de estudio
Descriptivo. Revisión bibliográfica.
4.2 Lugar de realización
Residencia de los investigadores.
4.3 Método de selección
Se tomaron en cuenta sólo estudios entre los años 1999-2020, a nivel global.
Idiomas aceptados fueron el español y el inglés.
4.4 Criterios de inclusión
Se incluyeron estudios en humanos de caso y control, de cohorte
prospectivos y metaanálisis, entre los años 1999 y 2020 que analizaron la relación entre
la mutación C677T en el gen de la enzima metilentetrahidrofolat reductasa y las
complicaciones obstétricas en mujeres gestantes.
Se aceptaron artículos con información más específica para complementar
conceptos desarrollados en el marco teórico sobre los temas de metabolismo del ácido
fólico y cobalaminas, trombofilias, mutación del gen MTHFR, homocisteína,
complicaciones obstétricas y el embarazo.
41
4.5 Criterios de exclusión
● Estudio de la mutación en animales.
● Estudios basados en sólo en otro tipo de mutaciones que no sea C677T de
MTHFR.
● Estudios cuyo idioma sea distinto al español y el inglés.
● Estudios fuera del rango de años establecidos.
● Estudios basados sólo en otros tipos de trombofilias hereditarias.
4.6 Definición de variables a estudiar
● Variante homocigota y heterocigota del C677T.
● MTHFR.
● Folato.
● Cobalamina.
● Homocisteína.
● Embarazo.
● Pérdida recurrente del embarazo.
● Pre eclampsia.
● Desprendimiento placentario.
● Retraso del crecimiento intrauterino.
● Muerte fetal.
4.7 Sistema de recolección de la información
El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica de tipo
descriptiva, la cual se enfocó en indagar, analizar y clasificar posteriormente la
información con mayor relevancia sobre la mutación C677T homocigota/heterocigota del
MTHFR y su impacto en las complicaciones obstétricas que. Para el fin de esta revisión,
se consideraron las siguientes patologías: pérdida recurrente del embarazo,
preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta y muerte fetal.
El esquema de búsqueda establecido para esta revisión fue por medio de
la recopilación de artículos a nivel global, en los cuales se tomaron en cuenta aquellos,
en donde en el título/resumen mencionó las variables a estudiar en relación a la
42
mutación. Para esto, las dos investigadoras buscaron la información en paralelo,
adjuntando los artículos de estudios seleccionados en una nube virtual (Microsoft
OneDrive). Esta búsqueda se realizó por medio de publicaciones académicas de revistas
electrónicas mediante el multi-buscador de la Universidad Andrés Bello, PubMed,
MedLine, ResearchGate, las palabras claves utilizadas fueron: C677T, complicaciones
obstétricas, MTHFR, pérdida recurrente del embarazo, preeclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta y
muerte fetal.
4.8 Metodología a emplear
Se realizaron reuniones dos veces por semana, por medio de conferencias
virtuales utilizando aplicaciones como Discord y Zoom. De forma equitativa se separaron
aquellos estudios en inglés al español. Los artículos se categorizaron según la
complicación obstétrica descritas anteriormente. La recopilación de información se hizo
en Mayo del 2020 y la selección de artículos fue en Marzo del 2020. Con los datos
recolectados de los estudios, se vaciaron a tablas elaboradas con los datos importantes
que se consideraron: autor, año de publicación, población estudiada y criterios
específicos de cada tema a tratar.
43
5. Resultados
Inicialmente se recolectó un total de 73 artículos. De estos, sólo 52 artículos
(Tablas 1-5) (incluyendo estudios de meta análisis e investigación), cumplieron con los
criterios de inclusión. Quince estudios para pérdida gestacional recurrente, doce
estudios para preeclampsia, diez estudios para restricción del crecimiento intrauterino,
doce estudios para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y tres estudios
para muerte fetal. En el Gráfico 1 se muestra la distribución universal de los artículos
usados en este estudio bibliográfico, cabe destacar que el estudio hecho por Kupferminc
(1999) fue usado para RCIU, DPPNI y MF.
44
Gráfico 1. Catastro de estudios según país de procedencia y año.
Estados Unidos; p.d, país desconocido; RPL, pérdida recurrente del embarazo; PE,
preeclampsia; DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; RCIU,
restricción del crecimiento intrauterino; MF, muerte fetal.
5.1. Relación del polimorfismo C677T y las complicaciones obstétricas.
Se evidenció el impacto positivo en el proceso de gestación de la mutación de
la enzima MTHFR C677T y su implicancia en la generación de las complicaciones
obstétricas recién nombradas en un 59.6%, dejando un 40,38% una asociación negativa.
De los 31 artículos con prevalencia positiva de dicha mutación, destaca como un factor
de riesgo en un 41,9% y como un agente causal directo de la patología obstétrica en un
58,1%. Por lo que se establece como un factor de riesgo de complicaciones obstétricas
en los casos en donde la mutación del MTHFR C677T esté presente en compañía de
otras variantes tales como, mujeres que fumen sin administración previa de
multivitaminicos, con trombofilia concominante, niveles de homocisteina aumentados,
45
disminución de vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico alterados o en presencia
sinérgica con otras mutaciones trombofílicas presentes.
Se establece que los pacientes casos- control presentados en los estudios,
pueden constituir mortinatos inexplicables y la definición y relación de la mutación con
los factores de riesgo pueden dar a los médicos la oportunidad de proporcionar el
manejo adecuado en embarazos posteriores, por lo que es relevante destacar la función
fisiopatologica de la mutación como una invasión inadecuada de la circulación materna
por el trofoblasto y posterior daño a los vasos maternos disminuyendo el suministro
sanguíneo de la placenta conduciendo a un flujo deteriorado y protrombótico con
cambios en la pared del vaso, que están implicados en complicaciones del embarazo
que incluyen aborto recurrente espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino,
preeclampsia con compromiso fetal, desprendimiento placentario y nacimiento de un
niño muerto (muerte fetal).
Por otro lado destaca el rol de la mutación MTHFR C677T en el metabolismo
del folato, cobalamina y homocisteína, las cuales midieron esta última en sólo 6 de 52
estudios: 2 estudios de pérdida gestacional recurrente, 2 de preeclampia, 2 de
desprendimiento placentario, de los cuales 4 elevaron el nivel de homocisteína en
presencia de la mutación y los otros 2 no tuvieron relación, ya que mantuvieron sus
niveles normales; En el caso de el folato y la vitamina B12 se consideró solo en 2
estudios de desprendimiento placentario, de los cuales si existe una relación directa de
sus valores alterados con la existencia de la mutación.
Tabla 1. Distribución de los genotipos MTHFR C677T de casos y controles, y su relación con la pérdida gestacional recurrente.
46
Tabla 1. Continuación (1).
47
Tabla 1. Continuación (2).
48
Tabla 2. Distribución de los genotipos MTHFR C677T de casos y controles, y su relación con la preeclampsia.
49
Tabla 2. Continuación (1).
50
Tabla 2. Continuación (2).
51
Tabla 3. Distribución de los genotipos MTHFR C677T de casos y controles, y su relación con la restricción del crecimiento
52
Tabla 3. Continuación.
53
Tabla 4. Distribución de los genotipos MTHFR C677T de casos y controles, y su relación con el desprendimiento intrauterino.
54
Tabla 4. Continuación (1)
55
Tabla 4. Continuación (2)
56
Tabla 5. Distribución de los genotipos MTHFR C677T de casos y controles, y su relación con muerte fetal.
57
58
6. Discusión
6.1 Mutación C677T del MTHFR y su relación con pérdida gestacional recurrente
Analizando los resultados de la Tabla 1, de los 15 estudios presentados de
tipo experimentales, 3 de ellos concluyeron que no hay relación alguna entre la
mutación C677T del MTHFR y la PGR. Por el contrario, 4 estudios establecieron que
esta variante es un factor de riesgo para el desarrollo de PGR.
Desde el punto de vista de cohorte y número de mujeres gestantes que
participaron para controles y casos, se ve una gran diferencia entre cada estudio. Se
puede ver que la mayoría de los estudios que obtuvieron una conclusión positiva (12/15),
ya sea como factor de riesgo o como causal detonante de la pérdida gestacional
recurrente (PGR), ante la relación de la mutación y la complicación obstétrica, la gran
mayoría no tuvieron una relación homogénea en el número de casos- controles. Por
ejemplo, el estudio hecho por L. Xue Guan (2005) y Yenicesu (2009), usaron diferente
número tanto de mujeres gestantes sanas como de mujeres gestantes con PGR. Por
otro lado, Poorang (2018), con una relación homogénea casos- controles tuvo también
una asociación causal positiva entre la mutación y la complicación obstétrica. Los
trabajos que tuvieron resultados negativos, aun así existiendo una diferencia entre el
cohorte control-paciente, no influyeron en la relación de la mutación y la PGR, de hecho
el estudio hecho por Yengel (2019) encuentra asociación predominante de la mutación y
PGR en el grupo de casos, lo que no ocurre en el análisis de Poursadegh (2012) y Ri
Hwang (2017) quienes encontraron la mutación de manera equitativa tanto en el grupo
control como en el grupo de casos. Lo que nos indica que la heterogeneidad en el
número de casos- controles no es un factor a considerar en el análisis de resultados.
La definición de PGR usada por cada autor, también juega un rol importante.
El concepto de pérdida gestacional recurrente se define como la pérdida de dos o más
embarazos antes de las 20 semanas de gestación. (. Analizando los estudios de la Tabla
5, hubo 2 estudios que no siguieron esta norma, Mtiraoui (2006) (considerando como
criterio tres o más RPL consecutivos a las 5-30 semanas de gestación) y Poursadegh
(2012) (incluyendo mujeres con RPL dentro del primer trimestre de embarazo). Por ende
las grandes diferencias en la definición de PGR, en el número de abortos espontáneos y
59
los criterios generales de edad gestacional para pacientes con PGR podría ser una
razón de discrepancia entre los estudios.
De manera global se presentó la mutación MTHFR C677T sólo en la raza
caucásica, ya que 10 de los 15 estudios pertenecen al continente asiático y en ninguno
de los análisis es la raza o etnia un factor a considerar, de hecho Yengel (2019),
Poursadegh (2012) y Ri Hwang (2017) son estudios pertenecientes a Asia y éstos
encontraron una relación negativa entre la mutación MTHFR C677T y su papel causal de
PGR. Cabe destacar que existe escasos estudios latinoamericanos.
Por otro lado, se concluyó que hay más riesgo de padecer PGR por el alelo T
del polimorfismo MTHFR C677T según los siguientes autores: Jusic (2018), MeiLi
(2004), Xue Guan (2005), Kuniaki (2020) y Mtiraoui (2009), ya que en el resto de las
revisiones bibliográficas no fue estudiado.
Los métodos de inclusión y exclusión, son importantes al momento de elegir y
separar el cohorte como control y paciente. En el caso de los estudios positivos, algunos
tuvieron un criterio de inclusión y/o exclusión riguroso y selectivo como fue en el caso de
Jusic (2018), quien incluyó en su estudio de casos sólo mujeres bosnias que se
encontraban con la misma pareja sexual y sin antecedentes de causas conocidas de
PGR, como también Kumar (2018) quien uso criterios puntuales y exigentes de inclusión
de casos, tales como: mujeres con PGR de causa desconocida, con o sin hijos
normales, y que cuenten con parejas saludables. En cuanto al grupo etario, se considera
como criterio de inclusión tener 32 años de edad en un grupo de casos de mujeres
iraníes en el estudio de Ahangar (2019). Sotillo (2017) incluyó sólo mujeres con PGR
con presencia de eventos trombóticos previos. En otras investigaciones como en el caso
de Mei Li (2004), Mo (2019) y Xue Guan (2005) los criterios de inclusión fueron poco
rigurosos pues sólo se consideraban en el grupo de casos mujeres asiáticas
embarazadas. Los criterios de exclusión, en caso de existir, a modo general no
discrepaban abruptamente entre los estudios, por ejemplo Kumar (2018), Mei Li (2004),
Xue Guan (2005) y Mtiraoui (2006), excluyeron a todas mujeres que presentaban PGR
de causa conocida. En el caso de los estudios negativos, no se presentaron criterios de
inclusión rigurosos y/o específicos, y los de exclusión concordaron en que no presenten
anomalías cromosómicas previas al estudio. Lo anterior se puede traducir a una leve
60
incertidumbre de los resultados (asociación negativa de la mutación heterocigota
MTHFR C677T y su efecto en PGR).
Con respecto a los estudios que relacionaron la mutación MTHFR C677T
como un factor de riesgo, lo asociaron a variantes que desencadenaban la trombofilia y
por consiguiente la PGR, como en el caso de la investigación reciente de Kuniaki (2020),
quién determinó que la mutación heterocigota MTHFR C677T es un factor de riesgo leve
para la disminución de vitamina D e hiperhomocisteinemia y no para la citotoxicidad de
las células Natural Killer, lo que se relaciona con causales desencadenantes en conjunto
con la trombofilia acompañante de PGR de manera indirecta. También Yenicesu (2009),
clasifica dicha mutación como un factor de riesgo más que un agente causal de PGR. En
contraste a los dos casos recién citados, Mei Li (2004), considera la mutación un factor
de riesgo de PGR pero de prevalencia en el grupo control, a diferencia del estudio de
Kuniaki (2020), en donde el predominio radica en el grupo de casos de PGR, y Yenicesu
(2009) en donde no hay diferencia significativa de la mutación como factor de riesgo de
PGR entre los pacientes y controles. Por último Sotillo (2017) indica que existe un
65,8% de prevalencia de la mutación MTHFR C677T en el número de casos, como
factor de riesgo al desarrollo de trombosis e hiperhomocisteinemia, repercutiendo así en
la generación de PGR.
El polimorfismo C677T de MTHFR, podría considerarse como factor de riesgo
o causal para la generación de la PGR, no obstante sigue siendo un tema controversial
en la actualidad. Se debe tomar en cuenta los criterios de inclusión y exclusión de igual
manera, considerar una definición de PGR a nivel mundial aplicable a los estudios para
no cometer discrepancias en los resultados, homogeneizar el grupo etario de estudio.
Por último es importante destacar la opinión a modo general de los autores: Kumar
(2018), Jusic (2018), Sotillo (2017), Kuniaki (2020), Jeddi Tehrani (2011) y Mtiraoui
(2006), que refieren más estudios para la comprensión total de la etiología de la PGR,
considerando su asociación con las variables causales de PGR, tales como: la medición
de la homocisteína, otras mutaciones presentes que generen sinergía con la MTHFR
C677T causando PGR, el papel de la trombosis, vitaminas B12, ácido fólico, estudio de
trombofilias, entre otras.
61
6.2 Mutación C677T del MTHFR y su relación con preeclampsia
Analizando los resultados de la Tabla 2, de los 12 estudios presentados (11
experimentales y 1 meta análisis), 9 de ellos concluyeron que no hay relación alguna
entre la mutación C677T del MTHFR y la PE. Por el contrario, 4 estudios establecieron
que esta variante es un factor de riesgo para el desarrollo de PE.
Desde el punto de vista de cohorte y número de mujeres gestantes que
participaron para control y caso, se ve una gran diferencia entre cada estudio. Se puede
ver que la mayoría de los estudios que obtuvieron una conclusión positiva ante la
relación de la mutación y la complicación obstétrica, tuvieron una relación en número de
control-caso casi igual o igual. Por ejemplo, el estudio hecho por Osunkalu (2020) y
Ahmed (2020), usaron el mismo número tanto de mujeres gestantes sanas como de
mujeres gestantes con PE. Azimi (2019), no tuvo mucha diferencia en esta relación, y
tuvo resultados positivos también. A diferencia de los trabajos que tuvieron resultados
negativos, la diferencia entre el cohorte control-paciente fue significativa, de hecho, el
estudio hecho por Kahn (2009) y Dávalos (2005), indicaron esto como un factor de
discrepancia en sus resultados.
La definición de PE usada por cada autor, también juega un rol importante.
Pre eclampsia se define como una presión arterial alta >140/110 mmHg, acompañada de
una proteinuria >300mg/24h y no necesariamente de edema, después de las 20
semanas de gestación. (Korin, 2012). Analizando los estudios de la Tabla 2, hubo 2
estudios que no siguieron esta norma, Pérez (2013) y Pegoraro (2004), y Kobashi
(2000).
Varios autores, como Kim (2001), Kahn (2009), Kobashi (2000), Pegoraro
(2004), Also-Rallo (2005), entre otros, señalaron la diferencia étnica de sus estudios
comparados con otros y sus resultados. En el metaanálisis que hizo Xu (2015), se
concluyó que hay más riesgo de padecer PE por el alelo T del polimorfismo C677T de
MTHFR, en la etnia Asiática (Este) y Caucásica, que en la Latina. A su vez, la
investigación hecha por Pegoraro (2004), el cual sólo estudió la raza negra en mujeres
de África, afirma que la mutación homocigota ocurre menos frecuente. Confirmando lo
que otro estudio dice (Wang, Wu, & Qiu, 2013). Los estudios que dieron positivo a la
asociación de la mutación con la preeclampsia corresponden a la etnia caucásica y
62
asiática, coincidiendo con el meta análisis de Xu (2015). Cabe destacar, que los únicos
estudios que no tuvo un origen étnico, fue el de Dusse (2007) y Kahn (2009). Este último
concluyó que su estudio requiere más investigación, debido a que las mujeres gestantes
del control tuvieron más homocisteína que las pacientes, por lo tanto, tenían más
presencia de la mutación, indicando que pudo ser por la diferencia étnica.
Otros factores que pudieron generar discrepancias entre resultados, son los
fármacos. Dávalos (2005), señaló que la mayoría de las mujeres gestantes con PE que
participaron en el estudio, tomaban alfametidopa o hidrozalina para tratarla, y que 5
tomaban corticosteroides durante el periodo de gestación, y que esto pudo alterar el
resultado. A su vez, Kim (2001), indicó que el consumo de B12 y folato de las
embarazadas pudieron interferir. Por otro lado, Also-Rallo (2005) se preocupó de que las
participantes con PE no interrumpieran su tratamiento con folato (que tampoco
consumieran más del debido) y que no consumieran drogas antifolato como las
antiepilépticas o metotrexato. La investigación de Perez (2013), usó como método de
inclusión a mujeres gestantes que no hayan consumido multivitamínicos o aspirina en su
proceso de gestación. De todos estos estudios, ninguno tuvo resultados positivos.
Los métodos de inclusión y exclusión, son importantes al momento de elegir y
separar el cohorte como control y paciente. En el caso de los estudios positivos, ninguno
tuvo un criterio de inclusión riguroso y selectivo (sacando la norma de elección para PE),
lo único que cabe recalcar es que tanto Xu (2015) como Osunkalu (2020), eligieron un
rango de edad entre los 18-44 años y fue el único de los 4 estudios positivos que usó un
criterio de exclusión, especialmente uno amplio, eliminando participantes que pudieran
tener algún historial o presencia de enfermedad que afectara los resultados. Por otra
parte, los estudios con resultados negativos, tuvieron una similitud en los criterios de
exclusión, donde se excluyó con más frecuencia a mujeres gestantes que padecieran
HTA crónica o enfermedades que pudieran alterar su presión arterial.
Con respecto a los resultados de los estudios positivos, Osunkalu (2020)
concluye que tanto la variante termolábil como heterocigota y el alelo T del polimorfismo
C677T MTHFR son factores de riesgo para la PE. Esto lo apoya la investigación hecha
por Ahmed (2020), aunque la variante termolábil no se presentó. Mientras que el estudio
hecho por Azimi (2019) y el meta análisis hecho por Xu (2015), indican que la variante
heterocigota es un factor de riesgo para producir PE en las mujeres.
63
Con respecto a los estudios con resultados negativos, Pegoraro (2004)
concluyó que la variante 677 T/T es menos frecuente en Africanos de etnia negra y que
no hay que investigar más la mutación de las MTHFR como causa de preeclampsia.
Mientras que investigación hecha por Also-Rallo (2005), no encontró una relación entre
los polimorfismos involucrados en el metabolismo de la homocisteína y la PE. El resto de
los estudios con resultados negativos, no aportaron nada más con respecto a las
variantes de la mutación, debido a que los valores de control-caso tenían una diferencia
significativa.
El polimorfismo C677T de MTHFR, podría considerarse como factor de riesgo
para la preeclampsia, pero sigue siendo un tema controversial hoy en día. Dicha
mutación está muy ligada al tipo de etnia y población según estudios. Además, hay que
tomar en cuenta hacer estudios en donde el número de control y caso, no varíe
demasiado, y se siga la norma de definición de PE, para no cometer discrepancias en
los resultados.
6.3 Mutación C677T del MTHFR y su relación con RCIU
La Tabla 3 presenta 10 estudios, del cual 2 de ellos son metaanálisis. 5 de los
10 estudios tuvieron un resultado positivo con respecto a la mutación C677T de el
MTHFR como factor de riesgo para RCIU, mientras que los otros 5 estudios refutan
dicha asociación.
La restricción del crecimiento intrauterino es caracterizado como un peso al
nacer menor al décimo percentil según la edad gestacional (Sanin-Blair, 2009)(Minsal,
2015). Esta inclusión es una limitación para los estudios de Livrinova (2015) y
Kupferminc (1999), en cuyos criterios de inclusión la RCIU la diagnosticaron como un
peso al nacer menor al quinto percentil según edad gestacional y sexo. Mientras que en
otro estudio (Kupferminc, 2002), clasificaron la RCIU severa como peso al nacer menor
al tercer percentil, lo cual está correcto dentro del criterio de RCIU severa. Comparando
los 2 meta análisis presentados y sus criterios de inclusión, la investigación de Facco
(2009) fue el único que incluyó artículos de manera rigurosa según el diagnóstico de
RCIU (peso fetal menor al décimo percentil), lo cual hace sus resultados verídicos.
64
Por otro lado, hubo una gran diversidad entre los criterios de exclusión de los
10 estudios. El criterio más típico era excluir a los participantes que presentaban alguno
de los factores de riesgo de RCIU, pero solo incluyeron aquellos factores maternos (HTA
crónica, enfermedades autoinmunes, trombofilias, estilo de vida, etc) y fetales (gestación
múltiple, malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas, etc), mientras que los
factores ovulares (placenta previa, infartos placentarios, vasculitis, etc) sólo Dugalic
(2018) y Livrinona (2015) lo tomaron en consideración, teniendo los 3 factores de riesgo
de RCIU incluidos (Minsal, 2015). Lo anterior es importante, al momento de elegir los
participantes, porque lo ideal es no omitir nada, y así tener resultado correctos. Solo
hubo un estudio (Infante-Rivard, 2002) que no tuvo criterio de exclusión.
La investigación hecha por Mirzaei (2013), es la única cuyo número de control
y casos son iguales, los demás estudios difieren mucho de esto. Livrinona (2015)
destaca esto como una limitación a sus resultados. Otros estudios (Livrinona,
2015)(Dugalic, 2018)(Zhang, 2018)(Facco, 2009), recalcan que la etnia y raza también
fueron limitaciones en sus resultados. La investigación hecha por Kupferminc (2002),
demostró una fuerte asociación entre los casos severos de RCIU a mitad del trimestre y
la trombofilia causada por el polimorfismo C677T de el MTHFR. Mientras que Facco
(2009) y Zhang (2018) indicaron que no medir la homocisteína y folato plasmático en los
estudios llevaría a resultados inconclusos. Lo anterior se debe a que el alelo T de la
mutación C677T de el MTHFR, conlleva a un aumento de la homocisteína y disminución
del folato plasmático, lo anterior está ligado a complicaciones obstétricas (Schwahn y
Rozen, 2001). Por lo tanto, se puede concluir que las consecuencias de la mutación son
las que llevan a una restricción del crecimiento intrauterino.
Analizando los estudios presentados en la Tabla 3, se afirma que la mutación
heterocigota C677T de el MTHFR es factor de riesgo el desarrollo del RCIU. Se recalca
la importancia de medir homocisteína y folato plasmático, además del polimorfismo en
sí, tanto en los participantes de control como los de casos, para que así no exista
limitación en los resultados. Además de tener en cuenta los factores de riesgo del
retraso del crecimiento intrauterino como criterios de exclusión al momento de elegir los
participantes para los casos.
65
6.4 Mutación C677T del MTHFR y su relación con el desprendimiento placentario
De los 12 estudios presentados en la Tabla 4, solo tres dieron resultados
positivos con respecto a la mutación C677T de el MTHFR como factor de riesgo para el
desprendimiento placentario.
El meta análisis presentado por Ray (1999), recolectó estudios que midieron
la homocisteína, B12 y folato plasmático además de la misma mutación homocigota del
MTHFR en las participantes tanto de control como de casos. Concluyendo, que la
mayoría de los estudios indicaron que la disminución de folato en los casos es factor de
riesgo, mientras que los niveles de B12 no. A su vez, los niveles alto de homocisteína
plasmático se presentaron en algunas mujeres con desprendimiento placentario,
apoyando el estudio hecho por Kupferminc (1999), donde encontró
hiperhomocisteinemia en 31% de las mujeres con desprendimiento placentario. El
estudio hecho por Nurk (2004), concluyó que la mutación homocigota 677 T/T del
MTHFR es factor de riesgo para el desprendimiento placentario, aunque este estudio
haya tenido sus defectos, tales como no presentar ni criterios de inclusión, ni criterios de
exclusión, ni medir los niveles de homocisteína, B12 y folato plasmático, el cual indicaron
esto como limitación en sus resultados. La investigación hecha por Stonk (2007), tuvo
resultados positivos hacia la etnia blanca, este estudio tuvo una falla al momento de
diagnosticar los casos, debido a que hicieron una ecografía a las 12 semanas de
gestación, cuando el DPPNI ocurre después de las 20 semanas semanas de gestación
(Qiu y colaboradores, 2019) o después de las 16 semanas de gestación (Fadl, Linnau, &
Dighe, 2018).
En su meta análisis, Chen (2016) destacó que en la etnia asiática tenían 1,63
veces más probabilidades de tener un parto prematuro debido al alelo T en el
polimorfismo MTHFR C677T, pero que no hay asociación en la etnia caucásica,
apoyando así el estudio hecho por Hira (2002). Se analizaron 2 investigaciones hechas
en Sudáfrica, la investigación hecha por Naidu (2007), solo hizo énfasis en la tribu de
habla zulú, confirmando que el alelo T no se encuentra en la población africana, siendo
no factor de riesgo para el DPPNI. A diferencia del estudio hecho por Gebhardt (2001),
el cual su estudio hecho en la población mixta dio positivo pero sólo en combinación de
la variante A1298C del MTHFR. Por lo tanto se puede encontrar diferencias en estos
estudios con respecto a la etnia. Otra combinación positiva descubierta por los autores,
66
es la de Procházca (2007), donde el factor V Leiden más la variante MTHFR 677 T/T es
un factor de riesgo para el DPPNI.
Según la literatura la verdadera causa del DPPNI siga siendo de discusión
hoy en día, aunque se dice que uno de los factores de riesgo de ésta son las
trombofilias. Se ha estudiado la relación de la mutación heterocigota del MTHFR con el
desprendimiento placentario y se ha observado que en mujeres con desprendimiento
placentario, presentan bajo niveles de folato y B12 plasmático, e hiperhomocisteinemia
(Ray, 1999), mismos factores que se presentan en la trombofilia hereditaria por MTHFR.
La homocisteína se ha relacionado con muchas complicaciones obstétricas, no dejando
el DPPNI afuera (Chen, 2016). Por lo tanto, la mutación heterocigota C677T de el
MTHFR queda como un factor de riesgo para el DPPNI, pero minoritario.
6.5 Mutación C677T del MTHFR y su relación con muerte fetal
Analizando los resultados de la Tabla 5, de los estudios presentados de
tipo experimentales, la totalidad de ellos concluyeron que hay relación directa entre la
mutación C677T del MTHFR y la muerte fetal.
La existencia de esta mutación conlleva a presentar anormalidades en el
curso natural de gestación en asociación con la hipercoagulabilidad fisiológica de la
gestante, respaldando aún más la relación propuesta entre el desarrollo placentario
deteriorado, la perfusión y hemostasia anormal, conllevando la muerte fetal.
Se discute el estado trombótico de la madre en el estudio de Kupferminc
(1999), el cual genera lesiones vasculares placentarias, por lo que un aumento del
riesgo de trombosis asociada a la mutación del MTHFR C677T, con la presencia de
anomalías heredadas o adquiridas desencadena complicaciones obstétricas graves,
como lo es el caso de la muerte fetal.
En el estudio de Fadiloglu (2019) se establece que los factores genéticos
como el polimorfismo MTHFR está estrechamente relacionado con un mal pronóstico
perinatal, en sinergia con la opinión de Ulukufi (2006) quien en su estudio sugiere
trabajar con un número de casos y control más extenso, para obtener comentarios
definitivos de dichos resultados. En ninguno de los 3 estudios presentados se miden los
67
niveles de homocisteína, pero por otro lado si concuerdan en que la mutación es
predisponente en personas de raza caucásica.
En cuanto a los criterios de exclusión en los 3 estudios fueron estrictos, pues
sólo consideraron a mujeres que hayan presentado muerte fetal de causa desconocida,
estableciendo una serie de exámenes de laboratorio para descartar anomalías
congénitas, síndromes, enfermedades venéreas, preclamsia, diabetes mellitus, entre
otras. Lo que genera resultados confiables.
En cuanto a los criterios de inclusión descartaron mujeres casos con
patologías tromboembólicas previas en los estudios de Ulukufi (2006) y Kupferminc
(1999), en contraste a lo que sucede en el estudio de Fadiloglu (2019), quien como
criterio de inclusión utiliza mujeres del grupo de casos que como requisito presenten
algún factor de riesgo en estudio, como trombofilias hereditarias o cualquier enfermedad
autoinmune.
En el paper de Kupferminc (1999) destaca el manejo de los pacientes con
dosis bajas de aspirina, heparina de bajo peso molecular y corticoesteroides, que
pareció ser beneficioso para aumentar las tasas de nacimientos vivos y evitar
complicaciones obstétricas como la muerte fetal analizada.
En cuanto a las definiciones de muerte fetal según Kupferminc (1999): se
establece como expulsión total del feto de la madre entre las semanas 16-28 de
gestación y pesos de nacimientos de 400 g hasta 1000g, siendo el corte más común en
este estudio de muerte fetal a las 22 semanas de gestación con un peso promedio de
500 gramos. En discrepancia el estudio de Fadiloglu (2019) define la muerte fetal entre
las 23-35 semanas de gestación, con resultados promedio de nacimiento a las semanas
31 de gestación y con pesos entre 504- 684 gramos post nacimiento, destacando un
impacto en el peso y número de semanas de nacimiento menores entre las mujeres con
trombofilia y sin esta, ya que las mujeres trombofílicas versus las no trombofílicas
presentaban la mutación MTHFR C677T homocigota en un 22% y un 8%
respectivamente. Para las mujeres sin trombofilia destaca la presencia de la mutación
MTHFR C677T en un 52%, lo que se entendería como un factor causal de la muerte
fetal independiente de la trombofilia. Ulukufi (2006), por otro lado, respalda los
resultados de Kupferminc (1999) de que el polimorfismo homocigoto MTHFR C677T
68
podría estar involucrado en la patogénesis del resultado adverso del embarazo
asociado con la vasculopatía placentaria, desencadenando la muerte fetal. Por otra
parte, en su estudio define la muerte fetal como pérdidas después de la semana 20 de
gestación, lo que se debe considerar al momento de evaluar los resultados ya que
genera discordancias en la presentación de resultados, por lo que se recomienda
trabajar con una definición de muerte fetal homogénea en estudios futuros.
Por último en los 3 estudios presentados el número de casos y controles no
superan los 120, por lo que se considera una limitación al momento de validar e
interpretar los datos, por lo que el autor Ulukufi (2006) sugiere que este factor es una
limitante y aconseja futuros estudios con series más grandes para aclarar la relación de
la mutación con la complicación obstétrica.
7. Conclusión.
Este estudio bibliográfico respalda las conclusiones de que el polimorfismo
MTHFR C677T es un factor de riesgo modesto para las enfermedades vasculares
placentarias, en la población blanca y asiática. No obstante, en la raza negra, no tiene
papel etiológico, ya que no expresan el alelo T o lo expresan muy bajo (<1%), sabiendo
que este alelo es el que produce las patologías en el polimorfismo.
Varios estudios señalaron que el déficit de folato plasmático e
hiperhomocisteinemia, están implicados junto a la presencia de la mutación en las
complicaciones obstétricas. La disminución de vitamina B12 puede o no conferir riesgo.
Se necesitan estudios donde consideren una población con criterios estrictos
y homogéneos, focalizando la intervención en mujeres gestantes que cumplan con los
requisitos y sobretodo trabajar con un número de casos y controles mucho más grande y
en igual cantidad para validar las investigaciones realizadas.
A su vez, es importante realizar los exámenes que diagnostiquen trombofilia
en el proceso de embarazo, para evitar futuros problemas y llegar a un mejor manejo y
tratamiento adecuado. En conclusión, si existe relación entre la presencia de la mutación
69
y la generación de las complicaciones obstétricas en mujeres gestantes de acuerdo a los
estudios revisados en esta investigación bibliográfica.
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9. Anexo
Anexo A: Tipos de PCR para la detección de la mutación del gel MTHFR
La reacción en cadena de la polimerasa sirve para hacer muchas copias de
una determinada región de DNA in vitro, es decir en el laboratorio y no en el organismo
de estudio. En un organismo ocurre replicación de ADN con la ayuda de enzimas, al
igual que en la técnica molecular de PCR que utiliza una DNA polimerasa obtenida a
partir de la bacteria Thermus aquaticus, denominada Taq polimerasa, la cual es ideal
para esta técnica gracias a su estabilidad térmica, que resiste elevadas temperaturas
necesarias para desnaturalizar las cadenas de DNA molde y así separarlas. Por otro
lado existen los cebadores para PCR, que sirven como corta secuencias de nucleótidos,
proporcionando un punto de partida para la iniciación y término de la síntesis del material
genético en estudio. Se utilizan dos cebadores que indican el segmento de la región de
83
DNA a copiar, los cuales se unen al DNA molde por complementariedad de bases
nitrogenadas.
Los pasos básicos de en la amplificación del DNA son:
1) Desnaturalización:
Ocurre cuando la reacción alcanza los 96°C y se logran separar las
hebras de DNA por desnaturalización que se logra y así se obtienen los moldes
de cadena simple para el paso siguiente.
2) Templado (55-65°C):
Al bajar la temperatura los cebadores pueden unirse a sus secuencias
complementarias en el molde de DNA de cadena sencilla.
3) Extensión: (72°C):
Taq polimerasa extiende los cebadores logrando la síntesis de nuevo
DNA.
1. PCR- AS:Esta PCR se clasifica como la tradicional por sus siglas en inglés AS
(assay) de ensayo PCR, la cual repite el ciclo recién nombrado entre 25 a 35
veces (que tarda generalmente entre 2-4 horas, dependiendo de la longitud de
DNA que se copia). (Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), s. f.).
2. PCR- en tiempo real o PCR-Q (cuantitativa): Se divide en técnicas basadas en
fluorocromos no específicos y sondas específicas:
Las basadas en fluorocromos, el DNA que se va multiplicando en cada
ciclo se une al fluorocromo, que emite fluorescencia, la cual es medida por el
termociclador apto para PCR en tiempo real, el cual proporciona la cuantificación
de sólo una secuencia por reacción con el empleo de cebadores tradicionales.
Las basadas en sondas específicas: utilizan una sonda que está unida
a dos fluorocromos que hibridan la zona intermedia entre el cebador directo
(forward) y el inverso (reverse). (cneyoysiari2046, 2014) .
3. PCR- RFLP: rflp: polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción.
84
Se basa en reconocer secuencias de nucleótidos específicas de DNA
que son cortadas y reconocidas por enzimas de restricción que son diferentes
entre los individuos. Las secuencias de restricción presentan diferentes
distancias, longitud y disposición en el DNA de algunos individuos (enzima
polimórfica para estos fragmentos de restricción). La técnica se usa como
marcador para identificar grupos particulares de personas con riesgo de contraer
alguna enfermedad genética en particular, pruebas de paternidad o cualquier uso
a nivel genético.
Primero se debe extraer ADN de interés del individuo, se purifica y con
la PCR se obtienen fragmentos de DNA de diferentes tamaños, gracias a las
endonucleasas de restricción que van cortando en el sitio donde reconocen
secuencias específicas de nucleótidos.
Segundo: se realiza una electroforesis de agarosa con los fragmentos
de DNA, pudiendo lograr un patrón de bandas específico para cada persona.
Finalmente las bandas pueden ser transferidas por sounthern blot a
una membrana donde se hibridan con una sonda que permite determinar la
longitud y separación de los fragmentos de DNA. (Prezi, 2013)
4. PCR- RT: El molde inicial es de RNA y se requiere una enzima denominada
transcriptasa inversa para lograr la conversión de RNA a DNA complementario
(ADNc), es útil cuando se dispone de pequeñas cantidades de RNA, sobre todo
para la amplificación de genes específicos. Por otro lado se necesitan dos
cebadores los cuales son: cebador antisentido (que inicia la reacción) y cebador
sentido (duplicación del DNAc). Por último se necesita de una polimerasa
dependiente de RNA. Ejemplo de uso: construir bibliotecas de DNAc (Universidad
de pamplona, 2017).
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