ca colorretal completo
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Câncer
Colorretal
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Relato de Caso
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Identificação
S.C.A., sexo masculino, 66 anos, aposentado.
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Queixa Principal
Procurou o serviço queixando-se de um “Caroço na barriga”.
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História da Doença Atual
Paciente relata há cerca de um ano notou o aparecimento de uma
massa palpável no flanco esquerdo, associada a uma discreta dor que se
irradiava para abdome superior e dorso.
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Interrogatório Sintomatológico
Geral: Refere astenia, perda ponderal de cerca de dez quilogramas.
Digestório: Refere diarreia fétida, espumosa, explosiva, com frequência
média de seis episódios por dia, além de dois episódios de enterorragia
volumosa.
Nada digno de nota nos demais sistemas.
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Antecedentes Pessoais
Passado cirúrgico de osteossíntese de tíbias devido a fratura por trauma.
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Antecedentes Familiares
Não soube dar informações.
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Hábitos de Vida
Tabagista (10 anos/maço), Etilista (50 g de álcool/dia).
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Exame Físico
Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas
e hipocoradas (3+/4+).
Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação
em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma
massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez
centímetros e maciça à percussão.
Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se
observaram alterações.
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Introdução
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Epidemiologia
Câncer de Cólon é a quarta neoplasia mais comum no mundo.
No sexo masculino é o quarto tipo de câncer mais frequente (depois de
pulmão, estômago e próstata)
No sexo feminino é superado apenas pelos cânceres de mama e colo de
útero.
Quinta neoplasia mais diagnosticada no Brasil.
Principais locais de metástase: Fígado, pulmão e ossos.
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Fatores de Risco
Alcoolismo
Tabagismo
Idade
Obesidade
Polipose Adenomatosa Familiar
Câncer Colorretal Hereditário não-polipóide
Polipose Juvenil
Síndrome de Peutz-Jeghers
Retocolite ulcerativa
Doença de Chron
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Manifestações Clínicas
Sintomas Gerais: febre, anorexia, perda de peso e astenia.
Cólon Ascendente: Assintomáticos em sua maior parte, quando muito
volumosos causam obstrução intestinal e alterações dos hábitos intestinais.
Podem gerar sangramentos ocultos crônicos que levam à anemia.
Cólon Transverso e Descendente: Obstruem mais rapidamente o trajeto
intestinal, levando o paciente à apresentar cólicas e podendo haver
perfuração intestinal.
Cólon Sigmóide e Reto: Hematoquezia, Tenesmo e diminuição no calibre
das fezes.
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Exames Complementares
Hemograma: hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,6 g/dL
Funções renal e hepática, eletrólitos, coagulograma e exame de urina:
dentro dos padrões de normalidade.
Radiografia de tórax: evidenciou uma área hipotransparente mediastinal.
TAC Torácica: mostrou pulmões hipotransparentes sem adenomegalias ou
derrame pleural, linfonodo hilar esquerdo calcificado e calcificação
parietal na crossa da aorta.
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Exames Complementares
Eletrocardiograma: sem anormalidades.
Ecocardiograma: constatou-se esclerose valvar mitral e aórtica, além de
discreta insuficiência mitral.
Radiografia de abdome evidenciou hipertrasparência e alguns níveis
hidroaéreos difusamente.
TAC Abdominal: mostrou lesão de aspecto neoplásico, muito
provavelmente relacionada ao cólon esquerdo, com sinais de invasão
pancreática.
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Exames Complementares
Endoscopia digestiva alta: Estômago apresenta compressão extrínseca da parede
posterior.
Colonoscopia observou-se tumoração vegetante e multilobulada em flexura esplênica.
Lesões vegetantes, úlcero-infiltrativas, anulares (constritivas) ou difusos-infiltrativas
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Diagnóstico
Necessário realizar uma anamnese detalhada, atentando para fatores de
risco e história familiar
Fatores de Risco: Raça, idade, álcool, tabagismo, dieta calórica e rica em
gordura animal
Retocolite ulcerativa (aumenta o risco em até 20x) e doença de Crohn –
Doenças inflamatórias intestinais
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Diagnóstico
Sintomas e sinais de suspeita: Dor abdominal, sangramento, alteração de
hábito intestinal , massa palpável, hepatomegalia, emagrecimento,
anemia, principalmente em pacientes idosos
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Exame Físico
Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas
e hipocoradas (3+/4+).
Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação
em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma
massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez
centímetros e maciça à percussão.
Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se
observaram alterações.
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Diagnóstico
Exame Físico alterado = retossigmoidoscopia e/ou
colonoscopia
Sigmoidoscipa Flexível - alcança até a flexura esplênica
(até 60cm do ânus). Detecta 60-70% dos casos de
cânceres. Encontro de adenoma ou
carcinoma, indicação de colonoscopia.
Colonoscopia - exame de maior sensibilidade (próximo de
100%). Dispendioso, desconfortável e com possíveis
complicações. Obrigatório se diagnosticado câncer ou
pólipo através da sigmoidoscopia.
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Diagnóstico
Avaliação de infiltração local e metástases:
TC de abdome – Metástases hepáticas (mais comuns)
USG, RNM abdome
RX/TC de tórax – Metástases pulmonares (2ª mais comum)
Estadiamento – Prognóstico, indicação de tratamento
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Rastreamento
Pessoas sem história de parente de 1º grau com CA de Colon - a partir dos
50 anos
Com história familiar - A partir dos 40 anos
1 - Sangue oculto nas fezes a cada ano
Eliminações intermitentes causam muitos falso-negativos
Caso presente, indica colonoscopia
2 - Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
3 - Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (cada 5 anos)
4 - Colonoscopia a cada 10 anos
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Diretrizes Tratamento (SBC)
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-
análises.
B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e séries de casos clínicos.
D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de
especialistas.
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Estadiamento
Pré-operatório
•CEA (D,B)
•USG „‟
•Rx T „‟
•TC „‟
•Colonoscopia (D)
•USER (B)
*PET-Scan
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Intra Operatório
Inspeção abd: via aberta ou laparoscópica c/ Biópsia (D)
USIC (C) – eventuais metástases hepáticas não diagnosticadas por outros
métodos
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Pós Operatório
Anatopatologia
Estadiamento (D)
-TNM
-Dukes
-Astler-Coller
-CEA(3/3m, 2a), (6/6m,5a) ; Colono(1/4/5a,+polipo 1/1a);
RSP (6/6m, 5a) ca de reto; TC torax e abd (6/6m, 2a)
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Tratamento Cirúrgico*
90% dos tumores podem ser ressecados
Mortalidade cirúrgica 2-10%
Terapia curativa: ressecção do tumor + margem + linfonodos regionais +
mesocólon + suprimento vascular
Margem mínima 5cm
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Propostas cirúrgicas por região, Cólon*
Hemicolectomia Direita: Ceco e Cólon asc.
Transversectomia: Colon transverso
Hemicolectomia Esquerda: Flexura esplênica e colon descendente
Sigmoidectomia: Tumores de sigmoide
*não pertence às diretrizes
¹recomenda-se margens de pelo menos 5cm
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Proposta de técnicas Cirúrgicas*
1. Ressecção Segmentar do cólon + Colostomia terminal e
fechamento da bolsa retal (Hartmann)
2. Ressecção seguida de anastomose primária
3. Colectomia total/subtotal com recontrução primária
4. Prótese autoexpansível (stent) por colonoscopia
*não são propostas das diretrizes
*recomenda-se margens acima de 6cm
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Propostas de cirurgia de CA de Reto*
Tumores de reto alto e médio (>6cm da margem anal) >> (RAB) com
anastomose colorretal ou coloanal
Tumores de reto baixo (até 5m da margem anal)
1-Excisão local transanal (pequenos) < 4cm
2- (RAP ou cirurgia de Miles)*
*pacientes que respondem bem à QT + RT, evita-se colostomia definitiva
**Margens de segurança de 5cm proximal e 2cm distal
*** Ressecção total do mesorreto é um importante fator prognóstico
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Curativo x Paliativo
Aspectos técnicos Gerais
- Margem distal livre superior a 1,5 a 2,0cm (D)
- Ressecções metastáticas (hep,pulm) devem ser consideradas (D,B)
- Ligadura vascular deve ser alta (MI, proximal à emergência da Ao)
(B,D)
- Ooforectomia apenas menopausadas (A)
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Tratamento por localização
Extensão da ressecção colônica por localização e distribuição linfonal (D)
Extensão da ressecção do reto por localização do tumor e invasão loco-
regional (preservação esfincteriana (D)
Caso de invasão esfincteriana, cir. de amputação abd-perineal (D)
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Aspectos técnicos especiais
Excisão total do mesorreto -> lesão 1/3 médio e inferior do reto (B)
Sempre tentar preservação nervosa (D)
Dissecção linfonodal lateral não é recomendada de rotina (D)
LAPAROSCOPIA
Deve ser restrito à intenção paliativa ou a serviços que tenham e façam
parte de protocolos controlados (B)
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Tratamento Multidisciplinar
NEOADJUVANTE
Radioterapia Isolada (RI) ou RT + QT: vantagens para estadios II e III (A)
ADJUVANTE
Estadio III : 5-Fluorouracil (A)
5 FU/leucovorin 6 meses (A)
5 FU/leucovorin 6 meses, altas doses semanais (A)
5 FU/Levamisole durante 1 ano (D)
Estadio II (controverso), quando feita: vantagem de 2% (A)
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Tratamento Paliativo
Estadio IV *( sobrevida de 1 para 2 anos)
Padrão : 5 FU e/ou leucovorin (A)
Infusão contínua de 5 FU demonstraram melhores resultados que bólus (A)
[FOLFLOX/FLOX]
Alternativa: Fluopirimidinas orais (B)
Irinotecan + 5 FU/LCV para aqueles que não respondam às fluopirimidinas
Outras alternativas: Raltitrexed (A), Oxaliplatina e/ou 5FU/LCV (A)
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Outras Propostas Terapêuticas*
Suporte
Imunoterapia (metastático)
Vacina (TroVax®) (2006)
AAS (2009)
AINE
Estatinas > redução de risco de CA colorretal