c. bernet [email protected] 24 juin 2008

1

Alerte et signalement : quels germes émergents?

Entérocoques résistants à la vancomycine, pyocyanique…

C. Bernet [email protected] juin 2008

2

Alertes nationales04/2007 : séroconversion d’hépatite B en centre de dialyse

05/2006 : Clostridium difficile « O27 »

08/2005 : Salmonella enterica sérotype Worthington

07/2005 : ERV : entérocoques résistants à la vancomycine

12/2004 : Enterobacter sakazakii et consommation d’une préparation en poudre pour nourrissons (Pregestimil®)

06/2004 : Klebsiella pneumoniae imipénème-R

06/2004 : endophtalmies et usage de Xylocaïne Gel

09/2003 : Acinetobacter baumannii BLSE VEB- 1

3

Les infections à « germes émergents » peuvent rentrer dans le cadre du signalement

IN rare ou particulièrecaractéristiques du micro-organisme, dont résistance aux antibiotiquessite de l’infectiondispositif médical contaminéautres patients exposés au même risque

décès du patient lié à l’IN (guide CTINILS)infection liée à l’eau ou l’airMDO (par ex, tuberculose, légionellose)autre (cas groupés par exemple)

Critères de signalement des INdécret du 26/07/2001

4

Signalements par microorganismeFrance, 01/08/2001 – 31/12/2007

(N= 5 357)

0 100 200 300 400 500 600 700 800

cocci G-

bacilles G+

tuberculose

autres

gale

autres bacilles G-

virus

Staphylocoques coag. neg.

(Multiples)

Legionella

champignons

(Inconnu)

P. aeruginosa

A. baumannii

Clostridium difficile

autres cocci G+

entérobactéries

S. aureus

Micr

oorg

anism

e

Signalements (N)Données InVS, 20/05/2008

7%

13%

5

Le point sur la situation épidémiologiqueFrance, juin 2008B. Coignard.Unités infections nosocomiales et résistance aux antibiotiquesDépartement Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire

Pseudomonas aeruginosa

6

Pseudomonas aeruginosaBacille à Gram négatif aérobieUbiquitaire : eau, sols humides, plantes

en milieu hospitalier : eau et nourriture (crudités, fruits frais)Commensal non habituel de l’homme, hébergement transitoire

tube digestif, oropharynx, zones cutanées humides (aisselles, périnée)colonisation favorisée par antibiothérapie ou lésions, biofilm

Pathogène opportunisteinfections nosocomiales sévères chez les patients fragilesaugmentation de la morbidité, de la mortalité et des coûts de prise en charge

Résistance aux antibiotiques : traitements de plus en plus difficilenaturelle : amoxicilline, céfotaxime, tétracyclines, cotrimoxazoleacquise : mécanismes multiples, dont certains émergents

7

Signalements des IN à P. aeruginosa,France, août 2001 – juin 2006

Total des signalements reçus 3 520patients infectés 10 631

Signalements à P. aeruginosa 332 (9%)uniquement à ce germe 80%cas groupés 20%part variable selon l’inter région :

8% (122 signalements) (Sud-Est) à 13% (Est)53.3% caractère de résistance (Sud-Est)

part constante chaque année de 8% à 10%Patients infectés 669 (6%)Établissements signalant 182 (21%)

Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.

8

Nombre de signalements total et à P. aeruginosa,

par année, France, août 2001 - juin 2006

14

117

574

858 871

409

3780

5871 72

691

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2001 2002 2003 2004 2005 juin-06

Année

NSignalements à PA Signalements totaux


9

Type d’établissements ayant signalé des infections à P. aeruginosa,

France, août 2001 - juin 2006 (N=182)


84841409

336318

251106275

ESsignalant

(N)

21182Total 21Hôpitaux locaux

104Soins de longue durée 111Hôpitaux d'instruction des armées124Établissements psychiatriques138Soins de suite et de réadaptation509Centre de lutte contre le cancer

1537Établissements privés de court séjour

5053Centre hospitalier universitaire 2465Centre hospitalier%n

ES signalant une IN à PA

Type d'établissement

10

Signalements des infections à P. aeruginosaselon le secteur d’activité, France,

août 2001 - juin 2006 (N=285)

2 99712332

147

154125110815875616

2541

Tous signalements

(N)

10285Total 38Autres93Psychiatrie34Soins de longue durée

813Soins de suite et de réadaptation

56Gynécologie-obstétrique1415Pédiatrie

972Médecine757Chirurgie

17107Réanimation 10257Court Séjour

%n

Signalements àPA

Secteur d’activité


onco-hématologie = 24%orthopédie = 24%

11

Signalements à P. aeruginosa selon le site infectieux renseigné, France,

août 2001 - juin 2006 (N=249)

2825134

641953120

307188104318220399845

Signalements(N)

100249Total26Autres

13Système Nerveux Central

25Œil25Ostéo-articulaire25ORL38Digestif49Cutané512Cathéter922Site opératoire

2152Urinaire2049Bactériémie2973Respiratoire%N

Signalements à PASite infectieux


79%

12

Analyse sur la période janvier 2003 – juin 2006 (N=250)121 (48%) signalements accompagnés d’un antibiogramme95 (38%) précisant la sensibilité du germe à toutes les molécules anti-Pseudomonas majeures

ceftazidime, ticarcillin/acide clavulanique, pipéracilline/tazocilline, imipénème, amikacine, ciprofloxacine, céfépime

Caractéristiques de résistance particulières fréquemment citées

ceftazidime (N=109) : 59% 6%céfépime (N=95) : 64%ticarcilline/acide clavulanique (N=117) : 72%imipénème (N=108) : 32% 12%ciprofloxacine (N=111) : 66% 23%

Toto-résistance (N=95) 24% Ears F, 2006

Signalements d’IN à P. aeruginosa :caractéristiques de résistance


13

13 cas d’infections à Pseudomonasaeruginosa dans 3 services distincts

Du 18 janvier au 17 avril 2005, 10 infections àP.aeruginosa et 3 infections à P. putida signalées par un établissement de santé interrégion Sud-Est :

oncologie pédiatrique, réanimation pédiatriqueet dermatologie

3 décèsInvestigation conduite par l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, avec l’appui du CClin, de son antenne régionale et de la Ddass :

recensement et description des cas, évaluation des pratiques, prélèvements environnementaux et typage de souches

Origine hydrique confirmée pour 8 cas (dont 5 à PA)et très fortement suspectée pour les 5 autres.

2

3

1

14

ConclusionMesures de prévention

contrôle des réservoirs et sources de contaminationmilieu hydrique (piscine, hydrothérapie, robinetterie, etc.)

matériel insuffisamment nettoyé, désinfecté ou séché (endoscopes, etc.)solutions (perfusion, aérosols, antiseptiques ou désinfectants, etc.)patients colonisés : dépistages (antécédents, origine géographique ?) et isolement

contrôle de la transmission croisée manuportée : hygiène des mainscontrôle de la pression de sélection antibiotiques

bon usage des antibiotiques (large spectre, fluoroquinolonesnotamment)surveillance des consommations antibiotiques

guide « L’eau dans les établissements de santé »http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Eau/guide_eau_etabs.pdf

CNR Résistance aux antibiotiques / Laboratoire associé Pseudomonas aeruginosaPr. P. Plésiat. CHU Jean Minjoz. 25 030 Besançon. Tel : 03 81 66 82 86. Fax : 03 81 66 82 86

15

Le point sur la situation épidémiologiqueFrance, juin 2008JM. Thiolet, I. Poujol , B. Coignard.Unités infections nosocomiales et résistance aux antibiotiquesDépartement Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire

Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)

16

Les entérocoquesCoques à Gram positif, isolée ou en paires, ou en courtes chaînes ou en amas, aéro-anaérobiesUbiquitaire

tube digestif (hommes et animaux) eaux usées, eaux douces, dans l’eau de mer, dans le sol (77J) et sur les végétaux

Présente une relative spécificité de l’hôte : homme : E. faecalis (85 à 90%), E. faecium (5 à 10%), et E. durans

Pathogène opportunistesepticémies, endocardites, IU, surinfections de plaies, abcès intraabdominaux,pleurésies, infections néonatales, méningites 10% des IN (IU)

Résistance aux antibiotiquesnaturelle : céphalosporines, aminosides bas niveau, clindamycine, fluoroquinolones, cotrimoxazoleacquise : B-lactamines, aminosides haut niveau, glycopeptides…

VanB VanA

Sensible

17

Surveillance longitudinale versus vigilance

la surveillance longitudinale ne permet pas de détecter un changement rapide d’épidémiologie des ERV car ce n’est pas son rôle

les déclarations d’épidémies et les signalements ont permis de poser la question d’un changement d’épidémiologie des ERV, malgré la difficulté d’utilisation de cet outil (sous-déclaration très probable)

18

ERG – Données du signalement des IN, France,

08/2001-05/2008 (2)

0

5

10

15

20

25

30

35

janv-01

avr-01

juil-01

oct-01

janv-02

avr-02

juil-02

oct-02

janv-03

avr-03

juil-03

oct-03

janv-04

avr-04

juil-04

oct-04

janv-05

avr-05

juil-05

oct-05

janv-06

avr-06

juil-06

oct-06

janv-07

avr-07

juil-07

oct-07

janv-08

avr-08

A CB

B

Epidémies d’ampleur inhabituelle

InVSRéunion d’experts

05 mai 2005

CTINILSAvis FT. opérationnelle

06/10/2005 06/12/2006

Décret26/07/2001

19

ERV Hôpital A: 2004 – 20057 M9 M5

6 R1 C5

5 M8 C2

4 M4 C1 M3

3 M3 M1 M2 M1 U1 M5 C1

2 M8 M6 M6 C1 R1 M3 C4 M2 M4 C2 M12 C2 R1

1 M2 M6 U1 M2 M7 R1 C1 M2 M3 C3 R1 M2 M10 M6 M11 C2 P1 R1 C7 M4

janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05

1 M3 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2

2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2

3 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2

4 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2

5 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2

6 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2

7 M2 M3 R2 C2

8 M2 M3 M6

9 M2 M13

10 C2

11 C1

12 R1

Hotel Dieu Hôpital Gabriel Montpied Hôpital Nord CMP

C1 CHGE Chirurgie I C3 Chirurgie thoracique M4 Gérontologie P1 CMPA RameauC2 CHGE Chirurgie II C4 Urologie M8 Soins de suiteC5 Chirurgie maxillo-faciale C6 Chirurgie Vasculaire M9 Long séjour Mege

M11 Médecine Interne HD C7 Chirurgie Orthopédique 2 HE Sept M12 Soins palliatifsM2 Maladies infectieuses M1 EndocrinologieM3 Hémaologie M10 Neurologie BM6 CHGE médecine M5 NéphrologieM7 CHGE hôpital de semaine R2 Réanimation médicaleR1 Réanimation adulte U1 Accueil des Urgences

M13 Onco-Pédiatrie

Infections (N)

Colonisations (N

)

Site 1 Site 2 Site 3 Site 4

visite C.CLIN29/09/04

CLIN06/04

20

ERV, Hôpital B, 2004-2005

21

La situation en Europe


22Source : EARSS 2006 report, http://www.rivm.nl/earss/

2001 2002 2003

2004 2005 2006

Europe : proportion d’ERG (E.faecium) par pays,

EARSS, 2001-2006

23

Prévention et contrôle


24

Un exemple d’épidémie maîtrisée

1 cas en Med GE - oct07

1 colonisation sur SAD

chambre à 2 lits

serv. endo + Cardio + Réa

chambre seule + PCablation SAD

arrêt des admissions MS et « des transferts »

enquête portage fécale + CNR

confirmation des cas

traitement à discuter + antibiotiques/COMEDIM

gestion : le plus dur…69 porteurs = 35 000€

3 secteurs:

•porteurs

•contacts

•« gens neufs »

liste des porteurs

identification des réadmissions

EFFET BENEFIQUE

Juin 08

J+8 : moyen séjour

1 casvoisine de chambre cardio

1 castransfert Med

SSR

25

Que conclure…

phénomène nouveau: épidémies d’ampleur inhabituelles en Francedanger potentiel: transfert de la résistance de haut niveau à la vancomycine aux SARMpoint positif: situation prise en compte précocement alors que le taux d’ERV est faible (modèle?)Action basée sur la rapidité et la mobilité ne tolère pas la situation graduée

rôle de l’alerte importance du signalement +++

26CNR laboratoire associé / Résistance aux antibiotiques (Entérocoques). Pr. R. Leclercq. CHU Côte de Nacre. 14 033 Caen. Tél. : 02 31 06 45 72 - Fax : 02 31 06 45 73

Perspectives 2008

Prévention et mesures de contrôle : saisine du CTINILSpremière réunion du groupe de travail le 22/02/2008

ERG+ en secteur de cohorting : contrôles inutiles(à risque de se contaminer)1 ERG+ (MS) : chambre seule + PC et Pvt /mois

3 Pvts mensuels < 0 : transitoirement non excréteursi antibiothérapie (pénicillines associées à un inhibiteur des bétalactamases, céphalosporines, fluoroquinolones, glycopeptides, C3G, imipénèmes ou anti-anaérobies ):3 Pvts successifs à 7J d’intervalles :

si résultats < 0, levée des mesuressi hospitalisation ultérieure : dépistage à chaque admission(pas de nécessité de chambre seule et de PC)si quitte l’ES sans contrôle d’ERG- :

nouvelle hospitalisation : chambre seule + PCRetour d’expériences : numéro thématique du BEH (nov 2008)Contrôle des ERG en France : 3 ans d’expériences(coordination : R. Leclercq & B. Coignard)

27

Dr Hervé Soule – Dr Agnès CharvierÉquipe Opérationnelle en Hygiène HospitalièreHôpital Intercommunal Sud-Léman-Valsérine

Sud-Est : Kp : 31 signalements (1.9%)Kp BLSE : 26 (83.9%)

Epidémie d’infections àKlebsiella pneumoniae

à Béta-Lactamase à Spectre Etendu(Kp BLSE)

28

COURBE EPIDEMIQUE

0

1

2

3

4

5

6

10 cas à priori nosocomiaux

4 cas à priori non nosocomiaux

14 cas

10 hommes4 femmes

9 urines3 hémocultures

2 autres

Épidémie d’ infections à Klebsiella pneumoniae à BLSEHISLV – Janvier 2006 à Juillet 2006 ; 1ère PHASE

résultats BMR semestre 1 / 2006 : entérobactéries BLSE (0,22%)

29

0

1

2

3

4

5

6



14 hommes11 femmes


2 autres

2e PHASE

Formations : gestion excrétas, hygiène mains, gestion des sondes urinaires

Protocoles : PCH – contact

Conservation des souches

30

Alerte : CLIN – CME; Courriers (Dr- services de soins)

Commande : tabliers UU – réparation lave bassins

Poursuite des formations – maintien vigilance BLSE

Juillet 2007 : audit CCLIN – DDASS 74

0

1

2

3

4

5

6



19 hommes22 femmes


4 autres

3e PHASE:0.6 pour 1000j d’H(X2 BMR sud-est)

31

30

20

3533b

27

36

32

29

Cardiologie Urologie USLDChir ortho Pneumologie Chir visc.Gastro-entérologie ORL

lien peu probable Réa

21

06

01

33

2007

37

02

03

04

14 15 18

22

25

2805 07

11

13

17

19

08

10

12

23

24

2006

16 26

36b34

09

31

cas sans liensidentifiés

patient 33b non considéré comme cas, car prélèvement positif après séjour à l’HISLVpatient 36b considéré comme cas, mais connu positif à l’entrée à l’HISLV

38

39

40

Chaîne de transmission

32

Augmenter l’observance à la désinfection par friction : consommation semestrielle par service présentée au CLIN

Positionnement de la SHA dans les chambres :Validation CLINAttente de mise en place

820

1979

959

2179

1641

2179

2005 2006 2007

consommation (l)objectif personnalisé (l)

C C

B

Proposition du CCLIN : renforcer l’application des P. standard et les mesures de base (1)

33

0

1

2

3

4

5

6



25 cas25 cas

20 hommes30 femmes


5 autres

4e PHASE

PS +++ et mesures de bases (entretien matériel et surfaces…)

Prescription des PCH contact + IDEH + audit des pratiques (HM, nursing...)

Liste exhaustive de la cohorte – dépistage autour des cas - fiche liaison

34

cas très âgés (≈ 80 ans) avec multi-hospitalisations au CHdiffusion intra-service sous forme de bouffée épidémique,et inter-services via patients infectés ou colonisés

(défaut de signalement)causes possibles de la diffusion à l’origine d’infections urinaires :sondage urinaire, incontinence travail sur les pratiques

retard à la mise en place des mesures préconisées : SHA dans les chambres, protèges bassins, tabliers plastiques…sensibilisation continuelle du corps médical dérives

?faiblesses dans application PS et PCH sans impact sur SARMpeu d’infections à K. pneumoniae sensibles peu d’infections pulmonaires à Kp sensibles ou résistantes infections à E. coli BLSE « anormalement » rares par rapport autres

établissementsDonnées nationales : K. pneumoniae (15% des EBLSE) sont stables, si E. aerogenes (36% en 2002 à 17% en 2006) augmentation d’E. coli (43%)

Discussion - Conclusion

35

Part de SARM dans les infections nosocomiales-Enquête nationale de

prévalence 2006)

11,21,11,11,21,21,3

2,73,03,23,53,9

6,46,6

10,018,9

24,7

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

AutreMorganella spp

Clostridium difficileCandida non albicans

Klebsiella oxytocaEnterobacter aerogenes

Candida albicansEnterobacter cloacaeStreptocoques autres

Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilis

EntérocoqueStaphylocoque à coagulase négative

Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus

Escherichia coli

Micro-organismes (%)

dont 52% résistants(64% en 2001)

ENP 2006, BEH 51-52/2007

36

Signalements des IN à SARM,Sud-Est, août 2001 – déc 2007

Total des signalements reçus 1 603patients infectés 6 378

signalements à S. aureus232 14.5%

Signalements à SARM 137 59.1%cas groupés 19 14%

Patients infectés 223 3.5%bactériémie : 29%ISO : 18%pulmonaire : 17%

Établissements signalant 83 17%CH : 41%CHU ou MCO : 21.7%

Chir : 31.4%Réa : 25.5%Méd. 20.4%

050

100150200250300350400

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Signalements totaux Signalements à SARM

37

SARM : et maintenant ?

généraliser l’applications des programmes de contrôle à tous les établissements de soinspersévérer et durer :

10 à 20 ans…diminuer la consommation des

antibiotiquestout en ………….

38

SARM : et maintenant ?

… tout en s’attaquant sérieusement àl’endémie d’entérobactéries BLSE… tout en contrôlant les émergences

ERV

c. bernet [email protected] 24 juin 2008

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