bupati pesisir selatan provinsi sumatera...
TRANSCRIPT
1
BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN PESISIR SELATAN
NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PESISIR SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 24
Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan, dan Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-XII/2014 terkait dengan Tarif Retribusi Pengendalian
Menara Telekomunikasi, maka terjadi perubahan mengenai kedua hal tersebut yang berpengaruh kepada kebijakan regulasi yang ditetapkan sebelumnya yang
berkaitan dengan Pajak dan Retribusi Daerah;
b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan
Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, perlu dilakukan perubahan dan penyesuaiannya dengan perkembangan situasi terkini;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 25) jis Undang-Undang Drt Nomor 21 Tahun
1957 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1957 Nomor 77) jo Undang-Undang Nomor 58 Tahun
1958 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2
1958 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1643);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak
Daerah dan Ritribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DAN
BUPATI PESISIR SELATAN
3
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan
Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha (Lembaran Daerah
Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2012 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 190), diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 1 angka 2, angka 4, angka 7, angka 8, dan angka 14
dihapus, serta angka 17 dan angka 20 diubah, sehingga berbunyi
sebagai berikut :
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.
2. Dihapus.
3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
daerah otonom.
4. Dihapus.
5. Bupati adalah Bupati Pesisir Selatan.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang
retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7. Dihapus.
8. Dihapus.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang
merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun
yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,
perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik
negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan
nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana
pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi
massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya,
lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi
kolektif dan bentuk usaha tetap.
10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir
Selatan berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat
dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
4
Pemerintah Daerah Kabupaten Pesisir Selatan untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh
orang pribadi atau Badan.
12. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah.
13. Retribusi Persampahan/Kebersihan adalah pungutan daerah
sebagai pembayaran atas jasa pelayanan
persampahan/kebersihan yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
14. Dihapus.
15. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan daerah sebagai
pembayaran atas jasa pelayanan pasar yang disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
16. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan
parker di tepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
17. Parkir adalah keadaan kendaraan berhenti atau tidak bergerak
untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya.
18. Retribusi Pelayanan Pengujian Kendaraan Bermotor adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan
pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
19. Retribusi Pelayanan Penyedeiaan dan/atau Penyedotan Kakus
adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa
pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
20. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah pembayaran atas
penyediaan pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang,
dan perlengkapannya serta pengujian barang dalam keadaan
terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah.
21. Retribusi Pelayanan Menara Telekomunikasi adalah pungutan
daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan menara
telekomunikasi yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
22. Retribusi Pelayanan Penggantian Biaya Cetak Peta adalah
pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan
penggantian biaya cetak peta yang disediakan oleh Pemerintah
Daerah.
23. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut
peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk
melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong retribusi tertentu.
24. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang
merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk
5
memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah
Daerah yang bersangkutan.
25. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang
telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah
dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat
pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
26. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan
besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya
disebut SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang
menentukan kelebihan retribusi karena jumlah kredit retribusi
lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya
tidak terutang.
28. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi
dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
29. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari
penghimpunan data objek dan subjek pajak, penentuan
besarnya pajak yang terutang sampai kegiatan penagihan pajak
kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
30. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan menghimpun dan
mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan
secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar
pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka
melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
retribusi daerah.
31. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah
ranglaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari
serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat
terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi
serta menemukan tersangkanya.
2. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus dan huruf i diubah,
sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum yang dipungut diwilayah Kabupaten
Pesisir Selatan adalah :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Dihapus;
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e. Retribusi Pelayanan Pasar;
f. Retribusi Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;
g. Retribusi Pelayanan Penggantian Biaya Cetak Peta;
6
h. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;
i. Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang; dan
j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
3. Ketentuan Pasal 7 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 7
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu, puskesmas nagari, laboratorium
kesehatan, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Zein Painan, dan
Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Tapan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
4. Ketentuan ayat (2) Pasal 11 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
(1) Atas pelayanan persampahan/kebersihan dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
5. Bagian Ketiga BAB II dihapus.
6. Ketentuan ayat (2) Pasal 21 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 21
(1) Atas jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dalam lampiran III Peraturan Daerah ini.
7. Ketentuan ayat (2) Pasal 28 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 28
(1) Atas jasa pelayanan pasar dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
7
8. Ketentuan Pasal 33 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 33
(1) Atas jasa pelayanan pengujian kendaraan bermotor dikenakan
retribusi.
(2) Struktur tarif dibedakan berdasarkan jenis kendaraan bermotor
yang diuji.
(3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
9. Ketentuan ayat (2) Pasal 38 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 38
(1) Atas pelayanan penggantian biaya cetak peta dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
10. Ketentuan ayat (2) Pasal 43 diubah, sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 43
(1) Atas jasa pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan dikenakan
retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran VII yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
11. Ketentuan dalam lampiran Pasal 48 diubah, sehingga berbunyi
sebagai berikut :
Pasal 48
(1) Atas jasa pelayanan tera/tera ulang, alat ukur, takar, timbang dan
perlengkapannya (UTTP) serta pengujian barang dalam keadaan
terbungkus dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran VIII yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
8
12. Ketentuan Pasal 52 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 52
(1) Tingkat penggunaan jasa retribusi pengendalian menara
telekomunikasi diukur berdasarkan atas jumlah pelayanan
pengendalian menara telekomunikasi sesuai dengan zona/wilayah.
(2) Zona/wilayah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dibagi
menjadi:
a. Zona A, meliputi Kecamatan Bayang, Kecamatan IV Jurai,
Kecamatan Bayang Utara, Kecamatan Batang Kapas, dan
Kecamatan Koto XI Tarusan;
b. Zona B, meliputi Kecamatan Sutera, Kecamatan Lengayang,
Kecamatan Ranah Pesisir, dan Kecamatan Linggo Sari Baganti;
dan
c. Zona C, meliputi Kecamatan Pancung Soal, Kecamatan Airpura,
Kecamatan Ranah Ampek Hulu Tapan, Kecamatan Basa Ampek
Balai Tapan, Kecamatan Lunang, dan Kecamatan Silaut.
13. Ketentuan Pasal 53 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 53
(1) Atas jasa pelayanan pengendalian menara telekomunikasi
dikenakan retribusi.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran IX yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
14. Diantara Pasal 54 dengan Pasal 55 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni
Pasal 54A sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 54A
(1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun
sekali.
(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan
perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
9
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.
Ditetapkan di Painan pada tanggal Februari 2018
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
Diundangkan di Painan pada tanggal 19 Februari 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN,
ERIZON
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN TAHUN 2018 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT (3/20/2018)
10
PENJELASAN ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM
Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, Kabupaten Pesisir Selatan mempunyai hak dan kewajiban mengurus sendiri urusan pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
penyelenggaraan pemerintahan daerah dan pelayanan kepada masyarakat.
Untuk menyelenggarakan pemerintahan daerah tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat. Berdasarkan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 yang
menempatkan Retribusi sebagai salah satu perwujudan kenegaraan, ditegaskan bahwa penempatan beban kepada masyarakat, seperti
Retribusi dan pungutan lain yang bersifat memaksa diatur dengan Peraturan Daerah. Dengan demikian, pemungutan Retribusi Daerah harus didasarkan pada Peraturan Daerah.
Selama ini pungutan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan, yang berupa Retribusi didasarkan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, namun
dengan adanya perkembangan pembangunan dan pemerintahan saat ini, Peraturan Daerah tersebut perlu dilakukan penyesuaian-
penyesuaian yang dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah. Sehingga daerah diberi
kewenangan untuk membuat kebijakan dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hasil penerimaan Retribusi diakui belum memadai dan memiliki peranan yang relatif kecil terhadap Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). Sebagian besar pengeluaran APBD dibiayai dana
alokasi dari pusat. Dalam banyak hal, dana alokasi dari pusat tidak sepenuhnya dapat diharapkan menutup seluruh kebutuhan pengeluaran Daerah. Oleh karena itu, dukungan masyarakat melalui
Retribusi Daerah masih harus terus digalakkan, dengan tetap menjaga kesetabilan iklim investasi dan menghindari adanya tumpang tindih
dengan pungutan pusat, serta tidak merintangi arus barang dan jasa antar daerah.
Dengan diberlakukannya Peraturan Daerah ini, Pemerintah
Kabupaten Pesisir Selatan diharapkan akan semakin mampu membiayai segala kebutuhan dalam melaksanakan kegiatan
pembangunan daerah, selain dari pada itu akan dapat memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha, yang selanjutnya diharapkan akan dapat meningkatkan kesadaran masyarakat dalam
memenuhi kewajiban Retribusi Daerah.
11
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal I
Angka 1
Pasal 1 Cukup jelas.
Angka 2
Pasal 2 Cukup jelas.
Angka 3 Pasal 7
Cukup jelas. Angka 4
Pasal 11 Cukup jelas.
Angka 5 Cukup jelas.
Angka 6
Pasal 21 Cukup jelas.
Angka 7 Pasal 28 Cukup jelas.
Angka 8
Pasal 33 Cukup jelas.
Angka 9 Pasal 38
Cukup jelas. Angka 10
Pasal 43 Cukup jelas.
Angka 11 Pasal 48
Cukup jelas. Angka 12
Pasal 52 Cukup jelas.
Angka 13 Pasal 53
Cukup jelas.
12
Angka 14 Pasal 54A
Cukup jelas Pasal II
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
NOMOR : …
13
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POS KESEHATAN NAGARI, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI PENGOBATAN
NO. JENIS PELAYANAN /
TINDAKAN VOL/ STD
JASA SARANA
(Rp.)
JASA PELAYANAN
(Rp.)
TARIF (Rp.)
KET
1 2 3 4 5 6 7
A.
B.
I.
II.
III.
KARCIS KUNJUNGAN HARIAN
PELAYANAN
KESEHATAN Poliklinik Umum 1. Konsultasi Dokter
Umum 2. Konsultasi Dokter
Spesialis
3. Pemeriksaan Visus (Tajam Penglihatan)
4. Pemeriksaan Garpu Tala
5. Pemeriksaan
Otoskopi
Poliklinik Gigi dan Mulut 1. Konsultasi Dokter
Gigi 2. Pemeriksaan Caries
Dentis
3. Pemeriksaan Calculus
4. Pemerikasaan Gigi Imapcted
5. Pemeriksaan Gigi
Permanen 6. Pemeriksaan Gigi
Decidui (Gigi Susu) Poliklinik KIA dan KB
1. Konsultasi Dokter Spesialis
2. Konsultasi Dokter
Umum 3. Pemeriksaan
Kehamilan (ANC) 4. Konseling KB 5. Pemberian
Kontrasepsi Pil dan
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
-
2.000,-
4.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,-
4.000,-
2.000,-
2.000,-
2.000,- 2.000,-
-
3.000,-
6.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,-
6.000,-
3.000,-
3.000,-
3.000,- 3.000,-
-
5.000,-
10.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,-
10.000,-
5.000,-
5.000,-
5.000,- 5.000,-
Gratis
Gratis
Gratis
Gratis Gratis
Gratis
Gratis
Gratis
Gratis Gratis
Gratis
Gratis
Gratis
Gratis Gratis
14
IV.
V.
VI.
VII.
Kondom
Ruang Konsultasi 1. Konsultasi Gizi 2. Konsultasi Sanitasi
3. Konsultasi Jiwa 4. Konsultasi PKPR
Tindakan Medik Kecil 1. Perawatan luka
bersih tanpa jahitan 2. Perawatan luka kotor
tanpa jahitan (kecil) 3. Perawatan luka
bakar kecil
4. Ganti balut kecil (< 5 lb gass)
5. Insisi dan Eksisi kecil
(< 3 cm)
Tindakan Medik Sedang 1. Perawatan luka kotor
tanpa jahitan (sedang)
2. Perawatan luka kotor
dengan jahitan/penjahitan
3. Perawatan luka bakar
4. Ganti balut sedang (5
– 10 lb gass) 5. Buka jahitan
6. Insisi & eksisi sedang
(3 – 5 cm)
7. Eksterpasi/ Ekselerasi
8. Sunat Wanita
9. Tindik Bayi
Tindakan Medik Besar 1. Perawatan luka kotor
tanpa jahitan (besar)
2. Perawatan luka bakar besar
3. Ganti balut besar (> 10 lbr. gass)
4. Insisi & Eksisi besar
(6 – 10 cm) 5. Vena sectie 6. Sirkumsisi laki-laki
a. Dokter b.Paramedis
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
2.000,- 2.000,-
2.000,- 3.000,-
2.000,-
3.000,-
3.000,-
2.000,-
4.000,-
5.000,-
jl jhtn x
2.000,-
8.800,-
5.000,-
jl jhtn x
1.200,- 7.000,-
11.000,-
5.000,-
5.000,-
8.800,-
18.000,-
9.000,-
13.200,-
32.000,-
100.000, 80.000,-
3.000,- 3.000,-
3.000,- 4.500,-
3.000,-
4.500,-
4.500,-
3.000,-
6.000,-
7.500,-
jl jhtn x
3.000,-
13.200,-
7.500,-
jl jhtn x
1.800,- 10.500,-
16.500,-
7.500,-
7.500,-
13.200,-
27.000,-
13.500,-
19.800,-
48.000,-
150.000,- 120.000,-
5.000,- 5.000,-
5.000,- 7.500,-
5.000,-
7.500,-
7.500,-
5.000,-
10.000,-
12.500,-
jl jhtn x
5.000,-
22.000,-
12.500,-
jl jhtn x
3.000,- 17.500,-
27.500,-
12.500,-
12.500,-
22.500,-
45.000,-
22.500,-
33.000,-
80.000,-
250.000, 200.000,
-
Gratis Gratis
Gratis
Gratis
Gratis
Gratis
Gratis Gratis
15
VIII.
IX.
X.
XI.
Tindakan Non Bedah
1. Tindakan pemasangan Oksigen (O2)
2. Tindakan Penyuntikan Obat /
bolus obat 3. Tes Alergi 4. Pemasangan Infus
5. Pemasangan Cateter 6. Pemasangan
Sonde/NGT 7. Kumbah lambung
(Spulling Lambung)
8. Resusitasi Jantur Paru (RJP)
9. Nebulizer
10. Klisma 11. Tindakan suction
jaln nafas 12. Pemasangan
Tampon Hidung
a. Tanpa penyulit b. Dengan penyulit
13. Tindakan
pemasangan spalk a. Jari
b. Lengan c. Tungkai/Kaki
Tindakan Khusus 1. Spulling mata
2. Corpus Alienium mata
3. Spulling Telinga
4. Corpus Alienium telinga
5. Ekstraksi serumen
Telinga 6. Corpus Alienium
hidung
Visum dan Perawatan
Jenazah 1. Visum mayat tanpa
bedah mayat 2. Visum kejahatan
Seksual
3. Visum hidup / kecelakaan
Pemeriksaan Diagnostik
1. Elektro
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
2.000,-
4.800,-
4.800,- 7.000,-
7.000,- 7.000,-
9.200,-
32.000,-
11.200,-
9.200,- 9.200,-
3.000,- 13.400,-
4.000,-
9.000,- 13.400,-
7.000,-
11.200,-
7.000,-
11.200,-
11.200,-
11.200,-
26.000,-
22.000,-
17.400,-
16.000,-
3.000,-
7.200,-
7.200,-
10.500,-
10.500,- 10.500,-
13.800,-
48.000,-
16.800,-
13.800,- 13.800,-
4.500,- 20.100,-
6.000,-
13.500,- 20.100,-
10.500,-
16.800,-
10.500,-
16.800,-
16.800,-
16.800,-
39.000,-
33.000,-
26.100,-
24.000,-
5.000,-
12.000,-
12.000,-17.500,-
17.500,- 17.500,-
23.000,-
80.000,-
28.000,-
23.000,- 23.000,-
7.500,- 33.500,-
10.000,-
22.500,- 33.500,-
17.500,-
28.000,-
17.500,-
28.000,-
28.000,-
28.000,-
65.000,-
55.000,-
43.500,-
40.000,-
Gratis
Gratis
16
XII.
Cardiografi (ECG) 2. Doppler
Tindakan Poliklinik
Gigi A. ORAL SURGERY
1. Ekstraksi Gigi
a. Gigi Anteori 1) Gigi Seri
2) Gigi Taring b. Gigi Posterior
1) Gigi
Premolar 2) Gigi
Geraham
3) Radix Depan Mudah
4) Radix Depan Sulit
5) Radix
Belakang 2. Ekstrak Gigi
dengan
Komplikasi a. Gigi Seri
b. Gigi Taring c. Gigi Premolar d. Gigi geraham
e. Operculectomi f. Alfeolektomi
3. Tindakan Medik dan Therapi Sedang
a. Incisi Abses b. Perawatan
Saluran Akar
Gigi c. Pencabutan
Gigi Goyang B. Konservasi
1. Tambalan
Permanent a. Tipe I
- Amalgam - Glasiyonomer
b. Tipe II
- Amalgam - Glasiyonomer
c. Tipe III
Glasiyonomer d. Tipe IV/V
Glasiyonomer
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
5.000,-
5.000,-
7.200,-
8.000,-
9.200,-
5.000,-
6.000,-
5.000,-
7.000,-
8.000,- 8.000,-
11.200,-
7.000,- 9.200,-
5.000,- 7.200,-
5.000,-
5.000,- 7.200,-
7.200,- 8.000,-
7.000,-
7.000,-
7.500,-
7.500,-
10.800,-
12.000,-
13.800,-
7.500,-
9.000,-
7.500,-
10.500,-
12.000,- 12.000,- 16.800,-
10.500,- 13.800,-
7.500,- 10.800,-
7.500,-
7.500,- 10.800,-
10.800,- 12.000,-
10.500,-
10.500,-
12.500,-
12.500,-
18.000,-
20.000,-
23.000,-
12.500,-
15.000,-
12.500,-
17.500,-
20.000,- 20.000,- 28.000,-
17.500,- 23.000,-
12.500,- 18.000,-
12.500,-
12.000,- 18.000,-
18.000,- 20.000,-
17.500,-
17.500,-
17
XIII.
XIV.
2. Tambalan Sementara
Pulp Capping
C. PERIODONTOLOGY
Skelling ½ Rahang (oleh Dokter Gigi)
D. PAEDONTY (GIGI
ANAK)
Ektraksi gigi susu (oleh Dokter Gigi)
1. Dengan Chlor Ethyl a. Gigi Seri
b. Gigi Taring c. Gigi Geraham
2. Suntik
a. Gigi Seri b. Gigi Taring
c. Gigi Geraham
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM 1. Hematologi
a. Eritrosit
b. Trombosit c. Hematokrit
d. Malaria/Mikrofilaria
e. Leucosit (Manual)
f. LED g. Dif Count
h. Bleeding Time i. Clothing Time j. Golongan Darah
2. Urine a. Reduksi Urine b. Sedimen Urine
c. Faeces Rutin d. BTA (Sputum)
e. Protein Urine f. Plano Test (Tes
Kehamilan)
3. Kimia Darah a. Gula Darah
b. Gula Darah 2 jam PP
PERSALINAN 1. Persalinan Normal
a. Dengan Dokter
b. Dengan Bidan 2. Persalinan Pathologis
3. Manual Plasenta
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
5.000,-
15.400,-
4.000,-
4.000,- 4.000,-
5.000,- 6.000,-
7.200,-
4.000
4.000 4.000
4.000
4.000
4.000 4.000
4.000 4.000 5.000
4.000 4.000
4.000 5.000
4.000 7.200
7.200
7.200
320.000
240.000 360.000
60.000
7.500,-
23.100,-
6.000,-
6.000,- 6.000,-
7.500,- 9.000,-
10.800,-
6.000
6.000 6.000
6.000
6.000
6.000 6.000
6.000 6.000 7.500
6.000 6.000
6.000 7.500
6.000 10.800
10.800
10.800
480.000
360.000 540.000
90.000
12.500,-
38.500,-
10.000,-
10.000,- 10.000,-
12.500,- 15.000,-
18.000,-
10.000
10.000 10.000
10.000
10.000
10.000 10.000
10.000 10.000 12.500
10.000 10.000
10.000 12.500
10.000 18.000
18.000
18.000
800.000
600.000 900.000
150.000
18
XV.
XVI.
XVII
XVIII
XIX.
4. Manual Plasenta dengan penyulit
5. Resusitasi Neonatus 6. Perawatan Bayi Baru
Lahir
7. Tindakan Pra Rujukan Komplikasi
Kebidanan 8. Tindakan Curretage
TINDAKAN KEBIDANAN DAN KB
1. Pasang IUD dengan Dokter Umum/Bidan
2. Angkat IUD dengan
Dokter Umum/Bidan 3. Pasang KB Susuk
dengan Dokter
Umum/Bidan 4. Angkat KB Susuk
dengan Dokter Umum/Bidan
5. Pemberian KB Suntik
6. Kontrol IUD 7. Inspeculo 8. Pembersihan dan
perawatan vulva/vagina
RAWAT INAP A. Rawat Inap (perhari)
1. Bangsal 2. Kelas
3. Raway Bayi Baru Lahir dengan inkubator
B. Visite (perhari) 1. Bangsal 2. Kelas
INSTALASI
FISIOTERAPI 1. Infra Red (IR) 2. Exercise Aktif
3. Muscle Aktif 4. Exercise Pasif
5. Ultra Sound Therapi 6. Short Waved Diaterni
INSTALASI FARMASI Tuslah Resep (Puyer)
SURAT KETERANGAN 1. Surat Keterangan
Kesehatan
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 hari 1 hari
1 hari
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
80.000
26.000 26.000
40.000
200.000
40.000
40.000
26.000
26.000
5.000
3.000 3.000 9.400
86.500 100.000
15.200
0 0
6.000 6.000
6.000 6.000
6.000 6.000
600
120.000
39.000 39.000
60.000
300.000
60.000
60.000
39.000
39.000
7.500
4.500 4.500
14.100
0 0
22.800
33.500 50.000
9.000 9.000
9.000 9.000
9.000 9.000
900
200.000
65.000 65.000
100.000
500.000
100.000
100.000
65.000
65.000
12.500
7.500 7.500
23.500
86.500 100.000
38.000
33.500 50.000
15.000 15.000
15.000 15.000
15.000 15.000
1.500
19
XX.
a. Umum b. Pelajar/Mahasiswa
2. Surat Keterangan Kematian
3. Surat Keterangan
Kelahiran 4. Surat Keterangan
Cuti Hamil 5. Surat Keterangan
Untuk Asuransi
6. Surat Keterangan Tidak Buta Warna
a. Umum b. Pelajar/Mahasiswa
REKOMENDASI SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN
1. Surat Izin Praktek (SIP)
a. Medis (dokter umum, dokter gigi, dan dokter
spesialis) b. Bidan c. Perawat
d. Apoteker e. Nutrisi (Gizi)
f. Sanitarian g. Analis Kesehatan h. Analis
Laboratorium i. Tenaga Teknis
Kefarmasian 1) Asisten Apoteker 2) Tenaga Farmasi
j. Rekam Medis 2. Surat Izin Kerja
(SIK)
a. Medis (dokter umum, dokter gigi
dan dokter spesialis)
b. Bidan
c. Perawat d. Apoteker
e. Nutrisi (Gizi) f. Sanitarian g. Analis Kesehatan
h. Analis Laboratorium
i. Tenaga Teknis
Kefarmasian 1) Asisten Apoteker
2) Tenaga Farmasi
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
7.000 5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
7.000 5.000
40.000
32.000 32.000
32.000 32.000
20.000 20.000 20.000
20.000 20.000
20.000
40.000
32.000
32.000 32.000
32.000 20.000 20.000
20.000
20.000
20.000
10.500 7.500
7.500
7.500
7.500
10.500
10.500 7.500
60.000
48.000 48.000
48.000 48.000
30.000 30.000 30.000
30.000 30.000
30.000
60.000
48.000
48.000 48.000
48.000 30.000 30.000
30.000
30.000
30.000
17.500 12.500
12.500
12.500
12.500
17.500
17.500 12.500
100.000
80.000 80.000
80.000 80.000
50.000 50.000 50.000
50.000 50.000
50.000
100.000
80.000
80.000 80.000
80.000 50.000 50.000
50.000
50.000
50.000
20
XXI.
j. Rekam Medis
PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT)
DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
A. Jenjang Pendidikan Menengah 1. PKL peorangan
perminggu 2. Magang per orang
per hari bagi pegawai
3. Magang per orang
per hari bagi siswa/job training
4. Penelitian/data
awal per periode atau per proposal
5. Bimbingan khusus per orang
B. Jenjang Pendidikan
Tinggi DII/DIII 1. PKL Perorangan
perminggu
2. Magang per orang per hari bagi
pegawai 3. Magang per orang
per hari bagi
Mahasiswa/Job training
4. Penelitian/data awal per periode atau per proposal
5. Bimbingan khusus per orang
C. Jenjang Pendidikan
Tinggi DIV/S1 1. PKL perorangan
perminggu 2. Magang per orang
per hari bagi
pegawai 3. Magang per orang
per hari bagi Mahasiswa/Job Training
4. Penelitian/data awal per periode atau per proposal
5. Bimbingan khusus per orang
D. Jenjang Pendidikan
1 kali
Per
orang Per
orang
Per
orang
Per
orang
Per orang
Per
orang
Per orang
Per
orang
Per orang
Per orang
Per
orang Per
orang
Per
orang
Per orang
Per orang
20.000
14.000
14.000
10.000
40.000
8.000
16.000
14.000
10.000
80.000
10.000
18.000
16.000
16.000
100.000
12.000
30.000
21.000
21.000
15.000
60.000
12.000
24.000
21.000
15.000
120.000
15.000
27.000
24.000
24.000
150.000
18.000
50.000
35.000
35.000
25.000
100.000
20.000
40.000
35.000
25.000
200.000
25.000
45.000
40.000
40.000
250.000
30.000
21
Keterangan: 1. Gratis dibayarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan
(Program Pelayanan Kesehatan Gratis di Puskesmas dan jaringannya) yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Penggunaan jasa sarana adalah untuk penggantian BBM ambulance
sesuai dengan harga BBM yang berlaku. 3. Jasa pelayanan adalah jasa petugas dan sopir dalam mengantar
pasien/masyarakat yang menggunakan ambulance.
4. Untuk kejadian Luar Biasa (KLB)/wabah dan bencana dimintakan ke Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang berkewajiban mengeluarkan
pembiayaan pasien/masyarakat tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
B. STRUKTUR DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM DINAS KESEHATAN
NO. JENIS METODE JASA JASA TARIF
XXII
Tinggi S2/S3 Penelitian/data awal
per periode atau per proposal
E. Kunjungan Studi
Banding Peserta Kunjungan
F. Ujian Praklinik dan Klinik 1. D III
2. D IV/S1
3. S2/S3
PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE
1. Jarak ≤ 10 km 2. Jarak > 10 km (1 liter
BBM x km)
Per
orang
Per
orang
Per
orang Per
orang Per
orang
120.000
40.000
14.000
18.000
30.000
180.000
60.000
21.000
27.000
45.000
300.000
100.000
35.000
45.000
75.000
60.000
Catatan:
1. Pemakaian ambulance dipergunakan untuk merujuk pasien umum dan mengantar jenasah.
2. Untuk luar daerah luar provinsi ditambah 10% dari perhitungan dalam daerah
dalam provinsi. 3. Untuk tariff luar kota dikenakan penambahan 1 liter BBM per kilometer. 4. Bila ambulance jenezah menunggu lebih dari ½ jam dikenakan penambahan
biaya Rp. 15.000,- per jam. 5. Harga BBM yang digunakan adalah harga BBM yang berlaku di SPBU/Kios
eceran terdekat disesuaikan dengan standard biaya yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan (Premium/Pertalite/Pertamax dan Bio Solar)
6. Rincian penggunaan tariff pelayanan mobil ambulance: a. 20% jasa sopir b. 15% jasa paramedic pendamping
c. 25% jasa sarana (pengembalian BBM) d. 40% biaya operasional.
22
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SARANA (Rp.)
TEKNIS PELAYANAN
(Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I.
II.
III.
MIKROBIOLOGI/ BAKTERIOLOGI
1. E. Coli 2. Total Bakteri
Koliform FISIKA 1. Bau
2. Warna 3. Rasa
4. Suhu 5. Total Zat Padat
Terlarut (TDS)
6. Kekeruhan KIMIA
1. Arsen 2. Fluorida 3. Kromiun
4. Kadmiun 5. Nitrit 6. Nitrat
7. Sianida 8. Silenium
9. Mangan 10. Besi 11. Kesadahan
12. Khlorida 13. pH
14. Seng 15. Sulfat 16. Tembaga
17. Amonia
Biakan Tb.Ganda Biakan
Tb.Ganda Orgonoleptik
Kolorimetri Orgonoleptik
Thermometer Gravimetri
Spectrofotometer Spectrofotometer Spectrofotometer
Spectrofotometer Spectrofotometer Spectrofotometer
Spectrofotometer Spectrofotometer
Spectrofotometer Spectrofotometer Spectrofotometer
Spectrofotometer
Spectrofotometer Spectrofotometer Spectrofotometer
Spectrofotometer
12.500,-
12.500,-
6.000,-
6.000,- 6.000,-
6.000,- 10.000,-
10.000,-
20.000,- 15.000,- 13.000,-
20.000,- 20.000,- 15.000,-
25.000,- 20.000,-
7.000,- 4.000,-
18.000,-
17.000,- 10.000,-
20.000,- 20.000,- 13.000,-
6.000,-
10.000,-
10.000,-
4.000,-
4.000,- 4.000,-
4.000,- 5.000,-
5.000,-
12.500,- 12.500,- 12.500,-
12.500,- 12.500,- 12.500,-
12.500,- 12.500,-
12.500,- 12.500,- 12.500,-
12.500,- 5.000,-
12.500,- 12.500,- 12.500,-
12.500,-
22.500,-
22.500,-
10.000,-
10.000,- 10.000,-
10.000,- 15.000,-
15.000,-
32.500,- 27.500,- 25.500,-
32.500,- 32.500,- 27.500,-
37.500,- 32.500,-
19.500,- 16.500,- 30.500,-
19.500,- 15.000,-
32.500,- 32.500,- 25.500,-
18.500,-
C. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
MUHAMMAD ZEIN PAINAN
NO. NAMA PELAYANAN STD
JASA (Rp.) TARIF
(Rp.) KET.
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3. 4. 5.
6.
Pelayanan Poliklinik Umum/Gigi
Pelayanan Poliklinik Spesialis
Konsultasi antar UPF Konseling oleh Apoteker
Konsultasi Gisi
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
4.400,-
7.480,-
4.620,- 3.300,- 3.300,-
3.300,-
5.600,-
9.520,-
5.880,- 4.200,- 4.200,-
4.200,-
10.000,-
17.000,-
10.500,- 7.500,- 7.500,-
7.500,-
23
7. 8.
9.
Konsultasi Rohani Biaya Status Baru
Penggantian Kartu Kunjungan (Rusak/HIlang)
Tindakan Pemeriksaan Poliklinik dan Kamar
Perasat Sederhana Ganti Balut (Gass >5 lembar)
Rendam PK/Densol Spuling Lambung
Kontrol IUD Spuling Telinga Pembersihan Mata Luar
Imunisasi/Injeksi (Catin) Adreanalin test Personal Higene (pasien
tak sadar) Exterpasi Kuku
Pasang poli catéter Jahit <5 Buka Jahit <5
Pasang Infus Vagina Swab (Pap Smeer)
Inspeculo Mantoux test/PPD
Klisma Perawatan Tali Pusat Perawatan Payudara
Tindik Tono Metri
Tind. Bolus Obat-Obatan Tind. Pemasangan Oksigen
Tindakan Kecil Incisi kecil (<3 cm)
Explorasi Ganti balut (gass 6-10
lbr) Jahit 6-15 bh Buka jahit 6-15 bh
Biopsi kecil Perawatan Luka Bakar
<20% Debridemant luka kecil Exterpasi cerumen
(sedikit) Visus+R/Kaca Mata Carpus alenum telinga
Carpus alenum hidung Carpus alenum mata
Pasang/buka IUD
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1.980,- 1.320,-
2.420,-
2.420,- 4.400,-
4.400,- 4.620,- 4.620,-
6.600,- 2.200,- 3.300,-
4.400,-
5.060,- 4.400,- 2.420,-
5.060,- 2.420,-
11.440,- 7.480,-
5.720,- 4.400,- 4.400,-
4.400,- 5.060,-
3.300,- 1.760,-
5.280,-
9.900,- 3.300,-
9.900,-
3.300,-
8.360,- 9.240,-
3.300,- 4.400,-
6.600,- 6.600,-
6.600,- 6.600,-
9.900,-
2.520,- 1.680,-
3.080,-
3.080,- 5.600,-
5.600,- 5.880,- 5.880,-
8.400,- 2.800,- 4.200,-
5.600,-
6.440,- 5.600,- 3.080,-
6.440,- 3.080,-
14.560,- 9.520,-
7.280,- 5.600,- 5.600,-
5.600,- 6.440,-
4.200,- 2.240,-
6.720,-
12.600,- 4.200,-
12.600,-
4.200,-
10.640,- 11.760,-
4.200,-
5,600,-
8.400,-
8.400,-
8.400,- 8.400,-
12.600,-
4.500,- 3.000,-
5.500,-
5.500,- 10.000,-
10.000,- 10.500,- 10.500,-
15.000,- 5.000,- 7.500,-
10.000,-
11.500,- 10.000,- 5.500,-
11.500,- 5.500,-
26.000,- 17.000,-
13.000,- 10.000,- 10.000,-
10.000,- 11.500,-
7.500,- 4.000,-
12.000,-
22.500,- 7.500,-
22.500,- 7.500,-
19.000,- 21.000,-
7.500,-
10.000,-
15.000,- 15.000,-
15.000,- 15.000,-
22.500,-
24
Pasang/buka IUD oleh spesialis
Lumbal funksi Resusitasi ringan Spuling mata
Tindakan Sedang
Insisi sedang (3-5 cm) Exterpasi sedang Ganti balut sedang (gass
>10 lembar) Dilatasi uréter
Jahit 16-25 bh Buka jahit (16-25) Biopsi sedang
Debridemant sedang Aspirasi cairan paru Long leg sirculer
Long leg slabs Shol gips
Buka gips WSD mini Plural Tap
Kir Therapi Carpus Aleonum Pasang KB Susuk
Angkat KB Susuk Test Alergi
Heathing af mata Vena Seksi Buka Wire
Tindakan Besar
Insisi besar (5-10 cm) Circumcisi Pria oleh Tenaga Keperawatan
Circumcisi oleh Dokter Umum Circumcisi oleh Dokter
Spesialis Pemasangan Spalk
Lengan Pemasangan Spalk Tungkai/Kaki
Jahit >25 bh Buka Jahit >25 bh
Tes Kesehatan Jiwa Tes IQ
Poliklinik Kecantikan a. Facial
- Deep Cleaning
- Mini Facial - Facial Accupresure
- Facial
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
13.200,-
35.200,- 9.680,- 9.900,-
15.400,- 8.800,- 6.600,-
17.600,-
44.000,- 5.060,-
35.200,-
13.200,- 26.400,- 26.400,-
19.800,- 11.250,-
11.250,- 132.000,-88.000,- 13.200,- 13.200,- 11.200,-
11.880,- 4.400,-
19.800,- 14.520,- 5.060,-
13.200,- 44.000,-
66.000,-
88.000,-
4.620,-
7.920,-
49.500,- 5.9400,-
132.000,- 88.000,-
8.800,-
17.600,- 22.000,-
28.600,-
16.800,-
44.800,- 12.320,- 12.600,-
19.600,- 11.200,- 8.400,-
22.400,-
56.000,- 6.440,- 44.800,-
16.800,- 33.600,- 33.600,-
25.200,- 26.250,-
26.250,- 168.000,- 112.000,-
16.800,- 16.800,- 8.800,-
15.120,- 5.600,-
25.200,- 18.480,- 6.440,-
16.800,- 56.000,-
84.000,-
112.000,-
5.880,-
10.080,-
63.000,- 7.560,-
168.000,- 112.000,-
11.200,-
22.400,- 28.000,-
36.400,-
30.000,-
80.000,- 22.000,- 22.500,-
35.000,- 20.000,- 15.000,-
40.000,-
100.000,- 15.000,- 80.000,-
30.000,- 60.000,- 60.000,-
45.000,- 37.500,-
37.500,- 300.000,- 200.000,-
30.000,- 30.000,- 20.000,-
27.000,- 10.000,-
45.000,- 33.000,- 11.500,-
30.000,- 100.000,-
150.000,-
200.000,-
10.500,-
18.000,-
112.500,- 13.500,-
300.000,- 200.000,-
20.000,-
40.000,- 50.000,-
65.000,-
25
Electrotherapy - Facial Anti Aging
- Facial Whitening b. Tindakan
- Injeksi Jerawat
Batu ± 1 cm - Ringan 1 butir
- Ringan 2 butir - Ringan 3 butir - Ringan 4 butir
- Ringan 5 butir - Elektrocauter
- Ringan (<20 titik)
- Sedang (20-50
titik) - Besar (>50 titik)
- Microdermabrasi
- Ringan - Sedang (20-50
titik) - Peeling
- Wajah
- Leher - Punggung - Punggung
Tangan/Kaki - Lengan
- Ketiak - Sela Paha - Tungkai Atas
- Tungkai Bawah - Dada/Bokong
- Perut - Modifier Jesner
Klinik Kandungan Pasang/Buka IUD Pakai Penyulit.
Vaginal Tause. Reposisi Uterus.
Spirometri. Klinik Syaraf
EEG (Elektro Encephalography).
USG Musculo Skeletal. Intervensi Nyeri Kecil Intervensi Nyeri Besar
TCD (Trans Cranial Doopier). Lumbal Fungsi.
Fundus Copy. MMSe.
Tindakan Bedah Listrik.
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
33.000,-
33.000,-
8.800,-
17.600,- 26.400,- 35.200,-
44.000,-
44.000,-
88.000,-
132.000,-
84.000,- 112.000,-
52.800,-
39.600,- 88.000,- 52.800,-
88.000,-
30.800,- 66.000,- 88.000,-
66.000,- 66.000,-
52.800,- 112.000,-
108.000,-
12.000,- 18.000,-
102.000,-
360.000,-
240.000,- 360.000,- 720.000,-
360.000,-
360.000,-
120.000,- 60.000,-
720.000,-
42.000,-
42.000,-
11.200,-
22.400,- 33.600,- 44.800,-
56.000,-
56.000,-
112.000,-
168.000,-
66.000,- 88.000,-
67.200,-
50.400,- 112.000,- 67.200,-
112.000,-
39.200,- 84.000,-
112.000,-
84.000,- 84.000,-
67.200,- 88.000,-
72.000,-
8.000,- 12.000,-
68.000,-
240.000,-
160.000,- 240.000,- 480.000,-
240.000,-
240.000,-
80.000,- 40.000,-
480.000,-
75.000,-
75.000,-
20.000,-
40.000,- 60.000,- 80.000,-
100.000,-
100.000,-
200.000,-
300.000,-
150.000,- 200.000,-
120.000,-
90.000,- 200.000,- 120.000,-
200.000,-
70.000,- 150.000,- 200.000,-
150.000,-150.000,-
120.000,- 200.000,-
180.000,-
20.000,- 30.000,-
170.000,-
600.000,-
400.000,- 600.000,- 1.200.000
600.000,-
600.000,-
200.000,- 100.000,-
1.200.000
26
10.
Injeksi Keloid.
Klinik Jiwa Psiko Terapi.
Klinik Orthopedi Buka Gibs dengan Obat.
INSTALASI GAWAT DARURAT
Karcis IGD Konsul Dokter Spesialis
EKG Dopler Pasang Monitor
Pasang Defebrilator Resusitasi Ringan Resusitasi Sedang
Resusitasi Berat Nebulizer
Jahit 1-5 Jahit 6-15 Jahit 16-25
Jahit >25 Traumatik amputasi Buka jahit 1-5
Buka jahit 6-15 Buka jahit 16-25
Buka jahit >25 Ganti balut <5 lembar Ganti balut 6-10 lembar
Ganti balut >10 lembar Explorasi luka kecil
Insisi kecil Insisi sedang Exterpasi kuku
Corpus alionum mata Corpus alionum hidung Corpus alionum telinga
Spoling mata Spoling telinga
Spoling lambung Pasang infus Pasang NGT
Pasang kateter Pasang oksigen
Suction Personal hyigine Kir therapi
Drip therapi Alergi tes Debridemen luka <20%
Debridemen luka sedang Debridemen luka berat
Pemasangan Spalak
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
36.000,-
105.000,-
120.000,-
5.280,- 7.920,-
21.560,- 5.280,- 4.400,-
62.480,- 15.400,- 55.000,-
62.480,- 8.580,-
5.720,- 13.200,- 41.800,-
63.800,- 107.800,-
3.080,-
4.400,- 6.600,-
7.700,- 3.080,- 4.400,-
6.600,- 13.200,-
7.040,- 15.400,- 17.160,-
8.580,- 8.580,- 8.580,-
13.200,- 6.160,-
5.720,- 6.600,- 6.600,-
6.600,- 6.600,-
6.600,- 4.400,-
14.520,-
14.520,- 4.400,- 4.400,-
13.200,- 21.560,-
6.160,-
24.000,-
70.000,-
80.000,-
6.720,- 10.080,-
27.440,- 6.720,- 5.600,-
79.520,- 19.600,- 70.000,-
79.520,- 10.920,-
7.280,- 16.800,- 53.200,-
81.200,- 137.200,-
3.920,-
5.600,- 8.400,-
9.800,- 3.920,- 5.600,-
8.400,- 16.800,-
8.960,- 19.600,- 21.840,-
10.920,- 10.920,- 10.920,-
16.800,- 7.840,-
7.280,- 8.400,- 8.400,-
8.400,- 8.400,-
8.400,- 5.600,-
18.480,-
18.480,- 5.600,- 5.600,-
16.800,- 27.440,-
7.840,-
60.000,-
175.000,-
200.000,-
12.000,- 18.000,-
49.000,- 12.000,- 10.000,-
142.000,- 35.000,-
125.000,-
142.000,- 19.500,-
13.000,- 30.000,- 95.000,-
145.000,- 245.000,-
7.000,-
10.000,- 15.000,-
17.500,- 7.000,-
10.000,-
15.000,- 30.000,-
16.000,- 35.000,- 39.000,-
19.500,- 19.500,- 19.500,-
30.000,- 14.000,-
13.000,- 15.000,- 15.000,-
15.000,- 15.000,-
15.000,- 10.000,- 33.000,-
33.000,- 10.000,- 10.000,-
30.000,- 49.000,-
14.000,-
27
11.
12.
tangan Pemasangan Spalak kaki
Sircumsisi Pria oleh Tenaga Keperawatan Sircumsisi oleh Dokter
Umum Persalinan normal
Surat Keterangan Kematian Vena Seksi
Inspiculo. Bolus obat-obatan.
Observasi intensif. Incubator/incubator transportasi.
Reposisi TMJ (Tempora Mandi bular Joint). Intubasi
Cateter Umbilical Intra Osseus Line
Suprapubic Punctur Visum Luar Visum dr.Spesialis
Visum Mayat Tindakan Supost
ICU dan NICU Akomodasi.
Oksigen/Tabung (2 buah). Ventilator.
Status Pasien. Pemasangan CVP Biasa.
Pemasangan CVP dengan Penyulit. Intubasi.
Kateter Umbilical. Arteri Lien. Extubasi.
Resusitasi Sedang. Resusitasi Besar.
Tracheostomi. Pengambilan Darah Arteri.
Pengukuran Tekanan CVP.
Untuk tindakan lain ruang ICU/NICU/PICU
disamakan dengan biaya tindakan kelas VIP
RUANGAN PERINATOLOGI
Pemasangan Kateter
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 Hr
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
10.560,-
44.000,-
66.000,-
176.000,-
4.400,-
27.720,-
15.400,- 4.400,-
22.000,- 9.240,-
16.500,-
150.000,-
90.000,- 60.000,-
60.000,- 45.000,- 90.000,-
60.000,- 6.000,-
180.000,-
132.000,-
180.000,-
30.000,- 300.000,-
900.000,-
216.000,-
150.000,- 216.000,- 96.000,-
120.000,- 150.000,-
600.000,- 12.000,-
12.000,-
180.000,-
13.440,-
56.000,-
84.000,-
224.000,-
5.600,-
35.280,-
19.600,- 5.600,-
28.000,- 11.760,-
21.000,-
100.000,-
60.000,- 40.000,-
40.000,- 30.000,- 60.000,-
40.000,- 4.000,-
120.000,-
88.000,-
120.000,-
20.000,- 200.000,-
600.000,-
144.000,-
100.000,- 144.000,- 64.000,-
80.000,- 100.000,-
400.000,- 8.000,-
8.000,-
120.000,-
24.000,-
100.000,-
150.000,-
400.000,-
10.000,-
63.000,-
35.000,- 10.000,-
50.000,- 21.000,-
37.500,-
250.000,-
150.000,- 100.000,-
100.000,- 75.000,-
150.000,-
100.000,- 10.000,-
300.000,-
220.000,-
300.000,-
50.000,- 500.000,-
1.500.000
360.000,-
250.000,- 360.000,- 160.000,-
200.000,- 250.000,-
1.000.000 20.000,-
20.000,-
300.000,-
28
13.
14.
15.
Umbilikal. Pemakaian Alat
Oximetri. Ventilator/Si PAP
VISITE PERAWAT VIP Eksekutif
VIP Klass I Klass II
Klass III (Bangsal)
PEMULASARAN JENAZAH Perawatan jenazah/
Penyimpanan mayat sementara. Perawatan jenazah
dengan formalin. Konservasi jenazah
Konservasi jenazah khusus (AIDS, Flu Burung, dan Penyakit
menular berbahaya lainnya) Pelayanan Memandikan
Jenazah Dewasa
Anak-Anak Pembungkusan Jenazah Dewasa
Anak-Anak
PEMERIKSAAN DIANOSTIK RADIOLOGI
Rontgen Foto Thorak. Rontgen Foto Thorak 2 posisi.
Rontgen foto abdomen. Rontgen foto gigi.
Rontgen foto lainnya memakai 1 film. USG+Camera/4Dimensi.
USG Biasa. Pembacaan Rontgen.
Cephalometri. Phanoramic. Appendikogram.
Bone Survey. Bone Survey Canggih. Uretrografi.
Cystografi. Sialografi.
Esofagografi.
1kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
90.000,-
480.000,-
4.200,-
3.600,- 3.000,- 2.400,-
1.800,-
40.320,-
224.000,-
600.000,-
1.000.000
120.000,-
90.000,-
120.000,-
90.000,-
33.600,- 67.200,-
33.600,- 22.400,-
33.600,-
112.000,-
44.800,-
31.680,- 27.720,-
107.360,-
107.360,- 107.360,- 107.360,-
107.360,- 107.360,-
107.360,-
60.000,-
320.000,-
2.800,-
2.400,- 2.000,- 1.600,-
1.200,-
31.680,-
176.000,-
1.500.000
2.000.000
80.000,-
60.000,-
80.000,-
60.000,-
26.400,- 52.800,-
26.400,- 17.600,-
26.400,-
88.000,-
35.200,- 15.000,-
40.320,- 35.280,-
136.640,-
136.640,- 136.640,- 136.640,-
136.640,- 136.640,-
136.640,-
150.000,-
800.000,-
7.000,-
6.000,- 5.000,- 4.000,-
3.000,-
72.000,-
400.000,-
2.100.000
3.000.000
200.000,-
150.000,-
200.000,-
150.000,-
60.000,- 120.000,-
60.000,- 40.000,-
60.000,-
200.000,-
80.000,- 15.000,-
72.000,- 63.000,-
244.000,-
244.000,- 244.000,- 244.000,-
244.000,- 244.000,-
244.000,-
29
Fistulografi. Cor Analisa.
Pemeriksaan. Laparoscopy Pemeriksaan IVP (diluar
kontras). Barium Enema.
Barium Meal/OMD. Histerosalpingografi (HSG).
Pemeriksaan
Diagnostik Radiologi Tanpa Zat Kontras Kepala
Cranium AP. Cranium AP-Lateral. TMJ (Temporo
Mandibular Joint) Open dan Close Mouth.
Mandibula AP. Mandibula Eishler Kiri dan Kanan.
Maxila AP dan Lateral. Mastoid (Schuller) Apdan Lateral.
Sinus Pranasal 2 Posisi Waters dan Lateral.
Sella Tursica. Os Petrosum. Os Zygomaticum.
Rontgen Gigi Periapical.
Radiologi Thorax dan Abdomen Top Lordotic
Abdomen AP BNO Persiapan Abdomen 2 Posisi
Abdomen 3 Posisi
Vertebrae dan Pelvis Thoracal AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.
Thoraco Lumbal AP/Lateral.
Thoraco Lumbal AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.
lumbosacral AP/Lateral. lumbosacral AP/Lateral Oblique kiri dan kanan.
Sacral/Coccygeus. Pelvis AP.
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
107.360,- 107.360,-
107.360,-
113.960,-
142.560,-
142.560,- 142.560,-
72.000,- 108.000,- 108.000,-
72.000,- 108.000,-
108.000,- 108.000,-
108.000,-
72.000,- 72.000,- 72.000,-
81.000,-
90.000,-
87.000,- 87.000,-
135.000,-
180.000,-
180.000,-
150.000,-
270.000,-
150.000,- 270.000,-
90.000,- 90.000,-
136.640,- 136.640,-
136.640,-
145.040,-
181.440,-
181.440,- 181.440,-
48.000,- 72.000,- 72.000,-
48.000,- 72.000,-
72.000,- 72.000,-
72.000,-
48.000,- 48.000,- 48.000,-
54.000,-
60.000,-
58.000,- 58.000,- 90.000,-
120.000,-
120.000,-
100.000,-
180.000,-
100.000,- 180.000,-
60.000,- 60.000,-
244.000,- 244.000,-
244.000,-
259.000,-
324.000,-
324.000,- 324.000,-
120.000,- 180.000,- 180.000,-
120.000,- 180.000,-
180.000,- 180.000,-
180.000,-
120.000,- 120.000,- 120.000,-
135.000,-
150.000,-
145.000,- 145.000,- 225.000,-
300.000,-
300.000,-
250.000,-
450.000,-
250.000,- 450.000,-
150.000,- 150.000,-
30
16.
Ekstermitas dan Persendian
Clavicula Clavicula Bilateral Scapula
Scapula Bilateral Shoulder
Shoulder Humerus AP Lateral Humerus Bilateral
Elbow Joint Elbow Joint Bilateral
Antebrachi AP Lateral Antebrachi AP Bilateral Wrist Joint.
Wrist Joint Bilateral. Manus PA Lateral. Manus PA Lateral
Bilateral. Hip Joint.
Femur AP Lateral. Femur AP Lateral Bilateral.
Genu. Cruris AP Lateral. Ankle Joint.
Metatarsal. Pedis AP Lateral
Pemeriksaan USG Tanpa Zat Kontras
USG Biasa USG 4 Dimensi
CT Scan
CT Scan Kepala Non Kontras. CT Scan Kepala Kontras.
CT Scan Thorax Non Kontras.
CT Scan Thorax Kontras. CT Scan Whole Abdomen non kontras.
CT Scan Whole Abdomen Kontras
PELAYANAN GIGI Extraksi Gigi
Extraksi gigi permanen. Extraksi gigi susu. Extraksi gigi dengan
komplikasi. Pencabutan gigi yang
gagal.
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
72.000,- 108.000,- 72.000,-
108.000,- 72.000,-
108.000,- 72.000,-
108.000,-
72.000,- 108.000,-
72.000,- 108.000,- 72.000,-
108.000,- 72.000,-
108.000,-
87.000,-
96.000,- 135.000,-
72.000,- 135.000,- 72.000,-
72.000,- 72.000,-
72.000,- 180.000,-
279.000,-
450.000,-
450.000,-
720.000,- 345.000,-
690.000,-
6.600,- 3.300,-
13.200,-
3.300,-
48.000,- 72.000,- 48.000,-
72.000,-48.000,-
72.000,- 48.000,- 72.000,-
48.000,- 72.000,-
48.000,- 72.000,- 48.000,-
72.000,- 48.000,- 72.000,-
58.000,-
64.000,- 90.000,-
48.000,- 90.000,- 48.000,-
48.000,- 48.000,-
48.000,- 120.000,-
186.000,-
300.000,-
300.000,-
480.000,- 230.000,-
460.000,-
8.400,- 4.200,-
16.800,-
4.200,-
120.000,- 180.000,- 120.000,-
180.000,- 120.000,-
180.000,- 120.000,- 180.000,-
120.000,- 180.000,-
120.000,- 180.000,- 120.000,-
180.000,- 120.000,- 180.000,-
145.000,-
160.000,- 225.000,-
120.000,- 225.000,- 120.000,-
120.000,- 120.000,-
120.000,- 300.000,-
465.000,-
750.000,-
750.000,-
1.200.000 575.000,-
1.150.000
15.000,- 7.500,-
30.000,-
7.500,-
31
17.
Trepanasi. Grinding.
Gigi Impaksi Klas I. Gigi Impaksi Klas II.
Tambal Gigi Tambal gigi sementara.
Filling Amalgam. Filling Fuji. Perawatan Syaraf.
Pengisian Saluran Akar. Tambalan Sinar
Lightcure. Tambalan Komposit Resin.
Bedah Mulut Sederhana Insisi Abses
Operlectomi Alfeolektomi
Odontektomi Fixasi/rahang Exterpasi tumor
Dry Socket Scalling Kontrol Post Operasi
Extaksi Wiring Reposisi TMJ (Tempora
Mandibular Joint) Bedah Mulut Sederhana
di Ok Alfeolektomi
Odontektomi Fixasi/rahang Exterpasi tumor
SURAT KETERANGAN Surat Keterangan
Kesehatan - Umum
- Pegawai - Catin Keterangan Visum
Visum Umum Visum Khusus dan/atau
Surat Asuransi Keterangan Buta Warna Surat Keterangan
Kematian Surat Keterangan Kelahiran
Surat Perjanjian Kerjasama dengan
institusi pendidikan dan
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
3.300,- 3.300,-
90.000,- 120.000,-
12.600,-
16.800,- 16.800,- 4.200,-
12.600,- 25.200,-
48.000,-
6.600,-
13.200,- 16.500,-
33.000,- 52.800,- 52.800,-
6.600,- 16.500,- 3.300,-
9.900,- 16.500,-
93.000,-
93.000,- 93.000,- 93.000,-
4.400,-
4.400,- 4.400,-
8.400,- 16.800,-
8.400,- 5.600,-
5.600,-
112.000,-
4.200,- 4.200,-
60.000,- 80.000,-
9.900,-
13.200,- 13.200,- 3.300,-
9.900,- 19.800,-
32.000,-
8.400,-
16.800,- 21.000,-
42.000,- 67.200,- 67.200,-
8.400,- 21.000,- 4.200,-
12.600,- 21.000,-
217.000,-
217.000,- 217.000,- 217.000,-
5.600,-
5.600,- 5.600,-
6.600,- 13.200,-
6.600,- 4.400,-
4.400,-
88.000,-
7.500,- 7.500,-
150.000,- 200.000,-
22.500,-
30.000,- 30.000,- 7.500,-
22.500,- 45.000,-
80.000,-
15.000,-
30.000,- 37.500,-
75.000,- 120.000,- 120.000,-
15.000,- 37.500,- 7.500,-
22.500,- 37.500,-
310.000,-
310.000,- 310.000,- 310.000,-
10.000,-
10.000,- 10.000,-
15.000,- 30.000,-
15.000,- 10.000,-
10.000,-
200.000,-
32
instansi lain
PELAYANAN DIKLAT Jenjang Pendidikan Menengah
PKL Perorangan Perminggu
Magang per orang per hari bagi pegawai - Ruang biasa
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,
Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Magang per orang per
hari bagi siswa/job training - Ruang biasa
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,
Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan
bahan. Bimbingan khusus per
orang Jenjang Pendidikan
Tinggi DII/DIII PKL perorangan
perminggu Magang perorang perhari bagi pegawai
- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU,
Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Magang perorang perhari bagi mahasiswa/job training
- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Penelitian/data awal/periode/proposal dan intervensi klien
dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri.
Penelitian/data
15.400,-
-
11.000,-
16.500,-
-
8.800,-
44.000,-
8.800,-
17.600,-
11.000,- 16.500,-
9.680,- 12.100,-
55.000,-
88.000,-
19.600,-
-
14.000,-
21.000,-
-
11.200,-
56.000,-
11.200,-
22.400,-
14.000,- 21.000,-
12.320,- 15.400,-
70.000,-
112.000,-
35.000,-
25.000,-
37.500,-
-
20.000,-
100.000,-
20.000,-
40.000,-
25.000,- 37.500,-
22.000,- 27.500,-
125.000,-
200.000,-
33
awal/periode/proposal dan intervensi klien
dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta. Bimbingan khusus
perorang.
Jenjang Pendidikan Tinggi DIV/S1 PKL perorangan
perminggu Magang perorang perhari
bagi pegawai - Ruang biasa
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar
Bersalin) Magang perorang perhari
bagi mahasiswa/job training - Ruang biasa
- Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU,
Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Penelitian/data awal/periode/proposal dan intervensi klien
dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri.
Penelitian/data awal/periode/proposal dan intervensi klien
dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta. Bimbingan khusus
perorang.
Jenjang Pendidikan Tinggi S2/S3 Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien
dengan menggunakan bahan bagi PT Negeri. Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan
bahan bagi PT Swasta. Kunjungan/Studi
Banding
Per
Orang
Per
Orang
Per Orang
Per
Orang Per
Orang
Per Orang
Per Orang
Per
Orang
Per
Orang
Per
Orang
11.000,-
19.800,-
15.400,-
23.100,-
13.200,-
16.500,-
66.000,-
110.000,-
13.200,-
88.000,-
132.000,-
14.000,-
25.200,-
19.600,-
29.400,-
16.800,-
21.000,-
84.000,-
140.000,-
16.800,-
112.000,-
168.000,-
25.000,-
45.000,-
35.000,-
52.500,-
30.000,-
37.500,-
150.000,-
250.000,-
30.000,-
200.000,-
300.000,-
34
18.
19.
Peserta Kunjungan
Ujian Praklinik - DIII
- S1
- S2
PEMERIKSAAN DIANOSTIK RAWAT
INAP, IGD DAN POLIKLINIK ECG
Dopler Spirometri
LABORATORIUM Haemotolgi
Haemoglobin Shahli Leukosit Diffcount
Eritrosit Trombosit LED
Retikulosit Test/Perdarahan,
Test/pemb Haemotokrit Golongan darah
Rhesus Pemeriksaan Sum-Sum
Tulang Pemeriksaan Jenis Anemia
Evaluasi gambaran darah tepi
Kimia Darah Haemoglobin dengan
spektrofoto Total Protein SGOT
SGPT Alkali Phopatase
Rematik Faktor Albumin Cholesterol
Trigliserida HDL LDL
Ureum Kreatinin
Asam Urat
Per Orang
Per
Orang
Per Orang
Per Orang
1 kali
1 hari 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
55.000,-
15.400,-
19.800,-
33.000,-
28.000,-
5.600,- 36.400,-
2.240,- 4.480,- 3.360,-
3.920,- 4.480,- 3.360,-
3.920,- 3.920,-
3.920,- 5.600,-
5.600,- 22.400,-
8.400,-
14.280,-
12.320,-
9.800,- 8.400,-
8.400,- 11.200,-
11.200,- 9.250,- 9.250,-
16.800,- 12.600,- 12.600,-
9.800,- 9.800,-
9.800,-
70.000,-
19.600,-
25.200,-
42.000,-
22.000,-
4.400,- 28.600,-
1.760,- 3.520,- 2.640,-
3.080,- 3.520,- 2.640,-
3.080,- 3.080,-
3.080,- 4.400,-
4.400,- 17.600,-
6.600,-
11.220,-
9.680,-
7.700,- 6.600,-
6.600,- 8.800,-
8.800,- 7.480,- 7.480,-
13.200,- 9.900,- 9.900,-
7.700,- 7.700,-
7.700,-
125.000,-
35.000,-
45.000,-
75.000,-
50.000,-
10.000,- 65.000,-
4.000,- 8.000,- 6.000,-
7.000,- 8.000,- 6.000,-
7.000,- 7.000,-
7.000,-
10.000,-
10.000,- 40.000,-
15.000,-
25.500,-
22.000,-
17.500,- 15.000,-
15.000,- 20.000,-
20.000,- 17.000,- 17.000,-
30.000,- 22.500,- 22.500,-
17.500,- 17.500,-
17.500,-
35
Gula Darah Kalsium
Kalium/Natrium Astrup CPK
LDH Bilirubin
Total Bilirubin None Pandy CKMB
Parasitologi
Faeses Rutin Malaria Sperma Analisis
Malaria Rapid Urine
Urine lengkap - Protein
- Reduksi - Bilirubin - Urobilin
- Sendimen Esbach Test Plano Test (Test
Kehamilan)
Serologi Titrasi Hcg Urin Analisa gas darah
Anti dengue IgG-IgM
Mikrobiologi Culture/Sensitivite Widal Test
HBs Ag Anti HBs Ag BTA Sputum (Dahak)
PUS (Nanah) pewarna garam
BTA (Jamur) Immunologi
Pemeriksaan dengan alat Elissa:
- Toxoplasma - T3 - T4
- TSH Analisa Cairan Tubuh Liquar
Cairan Plenox Analisis Plenox
Pengantar Spesimen
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
8.400,- 11.200,-
11.200,- 44.800,- 5.600,-
11.200,- 9.800,-
9.800,- 8.400,-
14.000,-
4.400,- 4.400,-
22.000,-
9.520,- 3.360,-
3.360,- 3.360,- 3.360,-
3.360,- 8.400,-
14.000,-
8.400,-
112.000,-
74.760,-
16.800,-
14.000,- 14.000,- 5.600,-
8.400,-
14.000,-
168.000,- 39.200,- 39.200,-
42.000,-
11.200,-
11.200,- 11.200,-
10.080,-
6.600,- 8.800,-
8.800,- 35.200,- 4.400,-
8.800,- 7.700,-
7.700,- 6.600,-
11.000,-
5.600,- 5.600,-
11.200,-
28.000,-
7.480,- 2.640,-
2.640,- 2.640,- 2.640,-
2.640,- 6.600,-
11.000,-
6.600,-
88.000,-
58.740,-
13.200,-
11.000,- 11.000,- 4.400,-
6.600,-
11.000,-
132.000,- 30.800,- 30.800,-
33.000,-
8.800,-
8.800,- 8.800,-
7.920,-
15.000,- 20.000,-
20.000,- 80.000,- 10.000,-
20.000,- 17.500,-
17.500,- 15.000,- 25.000,-
10.000,- 10.000,-
50.000,-
17.000,- 6.000,-
6.000,- 6.000,- 6.000,-
6.000,- 15.000,- 25.000,-
15.000,-
200.000,-
133.500,-
30.000,-
25.000,- 25.000,- 10.000,-
15.000,-
25.000,-
300.000,- 70.000,- 70.000,-
75.000,-
20.000,-
20.000,- 20.000,-
18.000,-
36
Rujukan
Pemeriksaan Laboratorium Klinik Paket Sederhana
Darah MCV/MCH/MCHC
Urine Urine dengan Alat
Canggih
Pemeriksaan Laboratorium Klinik Luar Paket Kimia
Darah CI Darah. Troponin – T.
Diabetes
Hb A 1 c Hematologi
Ferritin. Pewarnaan Besi/Fe Serum.
Gambaran Darah Tepi. TIBC.
Serologi dan Imunologi Anti Toxoplasma IgG.
Anti Toxoplasma IgM. ASTO.
HBsAg (elisa). VDRL (sypilis) Tiper/TPHA.
Sel LE. HIV (elisa). HIV (rapid)
URINE KHUSUS
NAPZA 2 Parameter. NAPZA 3 Parameter. NAPZA 5 Parameter.
NAPZA 6 Parameter.
FESES KHUSUS Darah Samar
Feses/Benzedine Test HORMON
Free T4 Free T3
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
27.000,-
16.500,-
36.000,-
120.000,-
90.000,-
90.000,- 36.000,-
22.800,- 51.000,-
135.000,-
135.000,- 33.000,-
54.000,- 30.000,-
24.000,- 90.000,- 60.000,-
51.000,- 66.000,- 87.120,-
105.600,-
24.000,-
60.000,- 60.000,-
18.000,-
11.000,-
24.000,- 80.000,-
60.000,-
60.000,- 24.000,-
15.200,- 34.000,-
90.000,-
90.000,- 22.000,-
36.000,- 20.000,-
16.000,- 60.000,- 40.000,-
34.000,- 44.000,- 58.080,-
70.400,-
16.000,-
40.000,- 40.000,-
45.000,-
27.500,-
60.000,-
200.000,-
150.000,-
150.000,- 60.000,-
38.000,- 85.000,-
225.000,-
225.000,- 55.000,-
90.000,- 50.000,-
40.000,- 150.000,- 100.000,-
85.000,- 110.000,- 145.200,-
176.000,-
40.000,-
100.000,- 100.000,-
37
20.
ANALISA CAIRAN TUBUH HEMOSTASIS
APTT. PT. INR.
PASTOLOGI ANATOMI
HISTOPATOLOGI Serbuk/Serpihan. Jaringan Cukup Tebal.
Jaringan Sedang (5-10 cm).
Jaringan Besar (< kup) >1 Jaringan (5-7 kup) >1 Jaringan > 7 kup
SITOLOGI Pap Smear (dikirim ke
Padang melalui slide). Pap Smear (melalui
slide) periksa langsung. 1 Lokasi. 2 Lokasi.
3 Lokasi. Bajah (dikirim berupa slide) max.4 slide.
Catatan:
- Untuk pasien IGD, tarif labor dinaikkan 30% dari tarif.
- Untuk pasien rawat inap kenaikkan tarif
labor disesuaikan dengan kelas rawatan.
Unit Transfusi Darah Cross Meching Darah
Lengkap. Penitipan Darah.
Golongan Darah. Rhesus Faktor. Combs Test.
Screenning IMLTD dengan Elissa.
Pemeriksaan HIV. Pemeriksaan Anti HIV. Permintaan Darah dari
RS lain. INSTALASI
FISIOTERAPI Infrared (IR)
VIP Eksekutif
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 ktg
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
49.500,- 49.500,- 49.500,-
165.000,- 231.000,-
297.000,-
330.000,- 462.000,- 660.000,-
99.000,-
82.500,-
231.000,- 297.000,-
363.000,- 165.000,-
84.000,-
5.600,-
5.600,- 11.200,- 70.000,-
84.000,-
56.000,- 56.000,-
140.000,-
16.800,-
33.000,- 33.000,- 33.000,-
110.000,- 154.000,-
198.000,-
220.000,- 308.000,- 440.000,-
66.000,-
55.000,-
154.000,- 198.000,-
242.000,- 110.000,-
66.000,-
4.400,-
4.400,- 8.800,-
55.000,-
66.000,-
44.000,- 44.000,-
110.000,-
13.200,-
82.500,- 82.500,- 82.500,-
275.000,- 385.000,-
495.000,-
550.000,- 770.000,- 1.100.000
165.000,-
137.500,-
385.000,- 495.000,-
605.000,- 275.000,-
150.000,-
150.000,-
10.000,- 10.000,- 10.000,-
125.000,-
100.000,- 100.000,- 250.000,-
30.000,-
38
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Exercise Aktif VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Muscle Test VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Exercise Pasif
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Ultra Saund Therapi VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Short Waved Diatermi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Fibrator
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Diatermi VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Tens
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
14.000,- 11.200,-
8.400,- 5.600,-
13.200,-
11.000,- 8.800,- 6.600,-
4.400,-
13.200,- 11.000,-
8.800,- 6.600,- 4.400,-
13.200,- 11.000,- 8.800,-
6.600,- 4.400,-
16.800,-
14.000,- 11.200,- 8.400,-
5.600,-
16.800,- 14.000,-
11.200,- 8.400,- 5.600,-
10.560,- 8.800,- 7.040,-
5.280,- 3.520,-
16.800,-
14.000,- 11.200,- 8.400,-
5.600,-
11.000,- 8.800,-
6.600,- 4.400,-
16.800,-
14.000,- 11.200,- 8.400,-
5.600,-
16.800,- 14.000,-
11.200,- 8.400,- 5.600,-
16.800,- 14.000,- 11.200,-
8.400,- 5.600,-
13.200,-
11.000,- 8.800,- 6.600,-
4.400,-
13.200,- 11.000,-
8.800,- 6.600,- 4.400,-
13.440,- 11.200,- 8.960,-
6.720,- 4.480,-
13.200,-
11.000,- 8.800,- 6.600,-
4.400,-
25.000,- 20.000,-
15.000,- 10.000,-
30.000,-
25.000,- 20.000,- 15.000,-
10.000,-
30.000,- 25.000,-
20.000,- 15.000,- 10.000,-
30.000,- 25.000,- 20.000,-
15.000,- 10.000,-
30.000,-
25.000,- 20.000,- 15.000,-
10.000,-
30.000,- 25.000,-
20.000,- 15.000,- 10.000,-
24.000,- 20.000,- 16.000,-
12.000,- 8.000,-
30.000,-
25.000,- 20.000,- 15.000,-
10.000,-
39
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Masage
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Traksi Lumbal/Servical VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Akupuntur VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Paraffin Bath
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Penyuluhan Keluarga VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Senam Hamil Fisioterapi
Sederhana Pemeriksaan
Fisioterapi/Anamnesa. Bladder Training Manual Muscle Test
Massage Bany. Paralel Bar. Prenatal
excercise/Senam Hamil. Post Natal
Exercise/Senam Nifas.
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
13.440,- 11.200,-
8.960,- 6.720,- 4.480,-
10.560,- 8.800,- 7.040,-
5.280,- 3.520,-
13.440,-
11.200,- 8.960,- 6.720,-
4.480,-
33.000,- 27.500,-
22.000,- 16.500,- 11.000,-
13.440,- 11.200,- 8.960,-
6.720,- 4.480,-
6.600,-
5.500,- 4.400,- 3.300,-
2.200,-
3.080,-
9.000,-
12.000,- 12.000,-
12.000,- 9.000,- 9.000,-
9.000,-
9.000,-
10.560,- 8.800,-
7.040,- 5.280,- 3.520,-
13.440,- 11.200,- 8.960,-
6.720,- 4.480,-
10.560,-
8.800,- 7.040,- 5.280,-
3.520,-
42.000,- 35.000,-
28.000,- 21.000,- 14.000,-
10.560,- 8.800,- 7.040,-
5.280,- 3.520,-
8.400,-
7.000,- 5.600,- 4.200,-
2.800,-
3.920,-
6.000,-
8.000,- 8.000,-
8.000,- 6.000,- 6.000,-
6.000,-
6.000,-
24.000,- 20.000,-
16.000,- 12.000,- 8.000,-
24.000,- 20.000,- 16.000,-
12.000,- 8.000,-
24.000,-
20.000,- 16.000,- 12.000,-
8.000,-
75.000,- 62.500,-
50.000,- 37.500,- 25.000,-
24.000,- 20.000,- 16.000,-
12.000,- 8.000,-
15.000,-
12.500,- 10.000,- 7.500,-
5.000,-
7.000,-
15.000,-
20.000,- 20.000,-
20.000,- 15.000,- 15.000,-
15.000,-
15.000,-
40
Senam Stroke. Senam Asma.
Senam Osteoporosis. Treadmill.
Sedang Chest Fisioterapi
Elektrical Stimulasi/EES/TENS. Infra Red (3 s.d 6 lamp).
Latihan Gerak Sendi. Latihan Stroke.
MWD. Muscle Strengthening Nebulizer.
Parafin Bath. Spirometer. SWD.
Terapi dengan alat latihan.
Tilting Table. Traksi Cervical. Traksi Lumbai.
Ultrasound Terapi Vacum Compresor
Khusus Deteksi Dini Balita.
Latihan CP (Celebral Palsy). Laser.
Manual Manipulation. Manual Terapi.
MLDV. Hydroterapi.
Okupasi Terapi Sederhana Sensory Retraining.
Relaksasi.
Sedang ADL Training. Cognitive Retraining.
Aexercise (Enable & Adjuntive).
Table Top. Khusus
Sensori Integrasi Speach Therapi/Terapi
Wicara Sederhana
Oral Massage
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
9.000,- 9.000,-
9.000,- 12.000,-
24.000,-
45.000,-
30.000,-
27.000,- 30.000,-
24.000,- 30.000,- 57.000,-
30.000,- 30.000,- 24.000,-
24.000,-
30.000,- 54.000,- 54.000,-
24.000,- 24.000,-
18.000,-
30.000,-
45.000,-
45.000,- 45.000,-
60.000,- 45.000,-
12.000,-
12.000,-
24.000,- 24.000,-
30.000,-
30.000,-
36.000,-
12.000,-
6.000,- 6.000,-
6.000,- 8.000,-
16.000,-
30.000,-
20.000,-
18.000,- 20.000,-
16.000,- 20.000,- 38.000,-
20.000,- 20.000,- 16.000,-
16.000,-
20.000,- 36.000,- 36.000,-
16.000,- 16.000,-
12.000,-
20.000,-
30.000,-
30.000,- 30.000,-
40.000,- 30.000,-
8.000,-
8.000,-
16.000,- 16.000,-
20.000,-
20.000,-
24.000,-
8.000,-
15.000,- 15.000,-
15.000,- 20.000,-
40.000,-
75.000,-
50.000,-
45.000,- 50.000,-
40.000,- 20.000,- 95.000,-
50.000,- 50.000,- 40.000,-
40.000,-
50.000,- 90.000,- 90.000,-
40.000,- 40.000,-
30.000,-
50.000,-
75.000,-
75.000,- 75.000,-
100.000,- 75.000,-
20.000,-
20.000,-
40.000,- 40.000,-
50.000,-
50.000,-
60.000,-
20.000,-
41
21.
22.
Sedang Exercise Komunikasi
Verbal. Exercise Pemahaman.
Akunpuntur Pemeriksaan Diagnostic.
Elektro Akuntur. Aguapuncture.
INSTALASI FARMASI Pelayanan Resep
Tuslah Resep Jadi Tusalh Resep (puyer)
Pelayanan Unit Dose VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Visite Apoteker
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
Konseling/PIO Apoteker
Pelayanan Farmasi Rawat Inap Pemantauan Therapi
Obat INSTALASI GIZI
Konsulatsi Gizi Rawat Inap
VIP Klas Utama Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Distribusi Makanan VIP
Klas Utama Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Visite
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1R 1 pyr
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 kali
1 hari
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari
24.000,-
24.000,-
45.000,- 45.000,-
176,- 440,-
1.100,-
880,-
660,- 550,-
330,-
9.900,- 8.250,- 6.600,-
4.950,- 3.300,-
3.000,-
6.000,-
11.220,- 9.350,- 7.480,-
5.610,- 3.740,-
1.980,-
1.650,- 1.320,-
990,-
660,-
16.000,-
16.000,-
30.000,- 30.000,-
224,- 560,-
1.400,- 1.120,-
840,- 700,-
420,-
12.600,- 10.500,- 8.400,-
6.300,- 4.200,-
2.000,-
4.000,-
14.280,- 11.900,- 9.520,-
7.140,- 4.760,-
2.520,-
2.100,- 1.680,- 1.260,-
840,-
40.000,-
40.000,-
15.000,-
75.000,- 75.000,-
400,- 1.000,-
2.500,- 2.000,-
1.500,- 1.250,-
750,-
22.500,- 18.750,- 15.000,-
11.250,- 7.500,-
5.000,-
10.000,-
25.500,- 21.250,- 17.000,-
12.750,- 8.500,-
4.500,-
3.750,- 3.000,- 2.250,-
1.500,-
42
23.
VIP Klas Utama
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Pelayanan Pengolahan
Makanan VIP Klas Utama
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) INSTALASI RAWAT
INAP Akomodasi Umum VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Akomodasi Khusus Ruang Luka Bakar Ruang Pulih
Ruang Intesif Isolasi
Covis Pemanasan Incubator Blue Light Terapi
RR (Recovery Room)* HCU (High Care Unit)
ICU (Intensive Care Unit) Keterangan :
- Akomodasi RR
dipungut apabila pasien dirawat RR selama 24 jam atau
menginap semalam/lebih
- Bila kurang dari 24 jam yang dipungut hanya tindakan saja.
PERSALINAN
Persalinan Normal VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Persalinan Normal
dengan Dokter Umum
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1.980,- 1.650,-
1.320,- 990,- 660,-
1.980,- 1.650,-
1.320,- 990,-
660,-
126.000,-
98.000,- 56.000,-
33.600,- 16.800,-
22.400,- 22.400,-
22.400,- 22.400,-
22.400,- 22.400,- 22.400,-
33.600,- 44.800,-
56.000,-
330.000,- 275.000,-
220.000,- 165.000,- 110.000,-
2.520,- 2.100,-
1.680,- 1.260,-
840,-
2.520,- 2.100,-
1.680,- 1.260,-
840,-
99.000,-
77.000,- 44.000,-
26.400,- 13.200,-
17.600,- 17.600,-
17.600,- 17.600,-
17.600,- 17.600,- 17.600,-
26.400,- 35.200,-
44.000,-
420.000,- 350.000,-
280.000,- 210.000,- 140.000,-
4.500,- 3.750,-
3.000,- 2.250,- 1.500,-
4.500,- 3.750,-
3.000,- 2.250,-
1.500,-
225.000,-
175.000,- 100.000,-
60.000,- 30.000,-
40.000,- 40.000,-
40.000,- 40.000,-
40.000,- 40.000,- 40.000,-
60.000,- 80.000,-
100.000,-
750.000,- 625.000,-
500.000,- 375.000,- 250.000,-
43
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Persalinan Normal
dengan Dokter Spesialis VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Episitomi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Perawatan Partus Lama
(**) VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Perawatan Preeklamsi
(**) VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Perawatan Eklamsi
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Catatan: ** bila tarif
pelayanan ini dipungut, maka tindakan yang lain tidak dipungut lagi
Drips Terapi VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt 1 pkt
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
462.000,- 385.000,-
308.000,- 231.000,- 154.000,-
660.000,-
451.000,- 440.000,-
330.000,- 220.000,-
52.800,- 44.000,-
35.200,- 26.400,-
17.600,-
132.000,- 110.000,-
88.000,- 66.000,-
44.000,-
132.000,-
110.000,- 88.000,- 66.000,-
44.000,-
158.400,- 132.000,-
105.600,- 79.200,- 52.800,-
72.600,-
60.500,- 48.400,-
36.300,-
588.000,- 490.000,-
392.000,- 294.000,- 196.000,-
840.000,-
574.000,- 560.000,-
420.000,- 280.000,-
67.200,- 56.000,-
44.800,- 33.600,-
22.400,-
168.000,- 140.000,-
112.000,- 84.000,-
56.000,-
168.000,-
140.000,- 112.000,- 84.000,-
56.000,-
201.600,- 168.000,-
134.400,- 100.800,- 67.200,-
92.400,-
77.000,- 61.600,-
46.200,-
1.050.000 875.000,-
700.000,- 525.000,- 350.000,-
1.500.000
1.025.000 1.000.000
750.000,- 500.000,-
120.000,- 100.000,-
80.000,- 60.000,-
40.000,-
300.000,- 250.000,-
200.000,- 150.000,-
100.000,-
300.000,-
250.000,- 200.000,- 150.000,-
100.000,-
360.000,- 300.000,-
240.000,- 180.000,- 120.000,-
165.000,-
137.500,- 110.000,-
82.500,-
44
Klas III (Bangsal)
Kir Terapi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Visite
Visite Dokter Umum VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Visite Dokter Spesialis
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Konsul antar UPF VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Pleural Tap VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Lumbal Fungsi
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Abdominal Tap
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Amnioskopy VIP Eksekutif
VIP
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
24.200,-
72.600,- 60.500,-
48.400,- 36.300,-
24.200,-
9.000,-
7.500,- 6.000,- 4.500,-
3.000,-
18.000,- 15.000,-
12.000,- 9.000,- 6.000,-
13.500,-
11.250,- 9.000,-
6.750,- 4.500,-
165.000,-
137.500,- 110.000,- 82.500,-
55.000,-
79.200,- 66.000,-
52.800,- 39.600,- 26.400,-
165.000,- 137.500,- 110.000,-
82.500,- 55.000,-
79.200,-
66.000,-
30.800,-
92.400,- 77.000,-
61.600,- 46.200,-
30.800,-
21.000,-
17.500,- 14.000,- 10.500,-
7.000,-
42.000,- 35.000,-
28.000,- 21.000,- 14.000,-
31.500,-
26.250,- 21.000,-
15.750,- 10.500,-
210.000,-
175.000,- 140.000,- 105.000,-
70.000,-
100.800,- 84.000,-
67.200,- 50.400,- 33.600,-
210.000,- 175.000,- 140.000,-
105.000,- 70.000,-
100.800,-
84.000,-
55.000,-
165.000,- 137.500,-
110.000,- 82.500,-
55.000,-
30.000,-
25.000,- 20.000,- 15.000,-
10.000,-
60.000,- 50.000,-
40.000,- 30.000,- 20.000,-
45.000,-
37.500,- 30.000,-
22.500,- 15.000,-
375.000,-
312.500,- 250.000,- 187.500,-
125.000,-
180.000,- 150.000,-
120.000,- 90.000,- 60.000,-
375.000,- 312.500,- 250.000,-
187.500,- 125.000,-
180.000,-
150.000,-
45
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Dopler
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
ECG
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Vena Seksi VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Pemasangan WSD
Sederhana VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Pemasangan WSD Kontinue VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Resusitasi Ringan VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Resusitasi Sedang
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
52.800,- 39.600,-
26.400,-
13.200,- 11.000,-
8.800,- 6.600,- 4.400,-
33.000,- 27.500,- 22.000,-
16.500,- 11.000,-
63.360,-
52.800,- 42.240,- 31.680,-
21.120,-
287.100,-
239.250,- 191.400,- 143.550,-
95.700,-
396.000,-
330.000,- 264.000,- 198.000,-
132.000,-
36.960,- 30.800,-
24.640,- 18.480,-
12.320,-
105.600,- 88.000,- 70.400,-
52.800,- 35.200,-
67.200,- 50.400,-
33.600,-
16.800,- 14.000,-
11.200,- 8.400,- 5.600,-
42.000,- 35.000,- 28.000,-
21.000,- 14.000,-
80.640,-
67.200,- 53.760,- 40.320,-
26.880,-
365.400,-
304.500,- 243.600,- 182.700,-
121.800,-
504.000,-
420.000,- 336.000,- 252.000,-
168.000,-
47.040,- 39.200,-
31.360,- 23.520,-
15.680,-
134.400,- 112.000,- 89.600,-
67.200,- 44.800,-
120.000,- 90.000,-
60.000,-
30.000,- 25.000,-
20.000,- 15.000,- 10.000,-
75.000,- 62.500,- 50.000,-
37.500,- 25.000,-
144.000,-
120.000,- 96.000,- 72.000,-
48.000,-
652.500,-
543.750,- 435.000,- 326.250,-
217.500,-
900.000,-
750.000,- 600.000,- 450.000,-
300.000,-
84.000,- 70.000,-
56.000,- 42.000,-
28.000,-
240.000,- 200.000,- 160.000,-
120.000,- 80.000,-
46
Resusitasi Berat/CPAP/ Neo Pup
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Kemoterapi VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Bone Marrow Punctie (BMP) VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Trombolitik VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Aspirasi Sendi dan
Injeksi Intra Artikuler VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Tindakan Rawat Inap
lainnya untuk Klas III (Bangsal)
Pasang Infus Kontrol Infus Dawer Kateter
Pasang Oksigen Pasang Magslang
Memberi makan Personde Spooling Lambung
Suction Infusion Pump Membersihkan Luka
Klisma (Huknah) Tindakan Bolus
Obat Suppos
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 HR 1 kali
1 hari 1 kali
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 kali
145.200,- 121.000,- 96.800,-
72.600,- 48.400,-
132.000,-
110.000,- 88.000,-
66.000,- 44.000,-
66.000,-
55.000,- 44.000,-
33.000,- 22.000,-
132.000,- 110.000,-
88.000,- 66.000,-
44.000,-
66.000,-
55.000,- 44.000,- 33.000,-
22.000,-
5.280,- 3.300,- 5.280,-
5.280,- 5.280,-
5.280,- 5.280,- 5.280,-
5.280,- 7.700,- 3.300,-
5.280,- 5.280,-
1.760,-
184.800,- 154.000,- 123.200,-
92.400,- 61.600,-
168.000,-
140.000,- 112.000,-
84.000,- 56.000,-
84.000,-
70.000,- 56.000,-
42.000,- 28.000,-
168.000,- 140.000,-
112.000,- 84.000,-
56.000,-
84.000,-
70.000,- 56.000,- 42.000,-
28.000,-
6.720,- 4.200,- 6.720,-
6.720,- 6.720,-
6.720,- 6.720,- 6.720,-
6.720,- 9.800,- 4.200,-
6.720,- 6.720,-
2.240,-
330.000,- 275.000,- 220.000,-
165.000,- 110.000,-
300.000,-
250.000,- 200.000,-
150.000,- 100.000,-
150.000,-
125.000,- 100.000,-
75.000,- 50.000,-
300.000,- 250.000,-
200.000,- 150.000,-
100.000,-
150.000,-
125.000,- 100.000,- 75.000,-
50.000,-
12.000,- 7.500,-
12.000,-
12.000,- 12.000,-
12.000,- 12.000,- 12.000,-
12.000,- 17.500,- 7.500,-
12.000,- 12.000,-
4.000,-
47
24.
Speeling Kantong Kencing (BPH)
Redresing Luka Bakar - < 20% - 20 – 60%
- > 60%. Febriding
Transfusi Redresing Ganggren Kecil
Redresing Ganggren Sedang
Redresing Ganggren Besar Tindakan Memandikan
Bayi (EKG/Bed Side) Monitor Monitor per hari
Nebulizer Pemakaian Syringe
Pump Pre op Lokal
Catatan: - Untuk Klas II tarif
dinaikkan 1.5x dari
Klas III - Untuk Klas I tarif
dinaikkan 2x dari Klas III
- Untuk Klas VIP
dinaikkan 2.5x dari Klas III
- Untuk tarif VIP eksekutif dinaikkan 3x dari tarif Klas III
- Untuk Ruang RR disesuaikan dengan tarif tindakan Klas II
- Untuk Ruang HCU disamakan dengan
85% dari biaya tindakan Klas I
- Untuk Ruang ICU
disamakan dengan biaya tindakan Klas I.
TINDAKAN PELAYANAN MATA
Tindakan Kecil Bagian Mata RUPTUR KORNEA
VIP Eksekutif VIP
Klas I
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 kali
1 ktg 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 hari
1 kali 1 hari
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
5.280,-
3.520,- 7.040,-
10.560,- 3.300,-
8.800,-3.520,-
7.040,-
10.560,-
2.640,-
3.300,-
28.000,-
8.400,- 26.400,-
5.280,-
600.000,- 540.000,-
450.000,-
6.720,-
4.480,- 8.960,-
13.440,- 4.200,-
11.200,- 4.480,-
8.960,-
13.440,-
3.360,-
4.200,-
22.000,-
6.600,- 33.600,-
6.720,-
400.000,- 360.000,-
300.000,-
12.000,-
8.000,-
16.000,-
24.000,- 7.500,-
20.000,- 8.000,-
16.000,-
24.000,-
6.000,-
7.500,-
50.000,-
15.000,- 60.000,-
12.000,-
1.000.000 900.000,-
750.000,-
48
Klas II Klas III (Bangsal)
TIndakan Sedang Bagian Mata
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Tindakan yang termasuk:
Eksisi Tumor Palpebra. Graft Konjungtiva. Pengangkatan Nevus
Margo Palpebra. Eksisi Granuloma. Hecting Palpebra.
Eksisi Xantalesma.
Tindakan Besar Bagian Mata VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Tindakan yang
termasuk: Reposisi IOL. Trabekulektomi.
Parasentese. Reposisi Iris
Tindakan Khusus Bagian Mata
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Tindakan yang termasuk: Ecce + IOL.
Repair Ruptur Korneosklera.
Trabekulektomi + Phaco +IOL. Phaco + IOL.
Piksasi Sklera. Eviscerasi/Enucleasi. Injeksi Intravitreal
Tindakan Rawat Inap
Personal Hygiene
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
360.000,- 270.000,-
1.500.000 1.350.000
1.200.000 1.050.000 900.000,-
2.400.000
2.100.000 1.800.000 1.500.000
1.200.000
3.000.000 2.700.000 2.400.000
2.100.000 1.800.000
18.000,-
240.000,- 180.000,-
1.000.000 900.000,-
800.000,- 700.000,- 600.000,-
1.600.000
1.400.000 1.200.000 1.000.000
800.000,-
2.000.000 1.800.000 1.600.000
1.400.000 1.200.000
12.000,-
600.000,- 450.000,-
2.500.000 2.250.000
2.000.000 1.750.000 1.500.000
4.000.000
3.500.000 3.000.000 2.500.000
2.000.000
5.000.000 4.500.000 4.000.000
3.500.000 3.000.000
30.000,-
49
(Memandikan, oral, dll)
TINDAKAN PELAYANAN MATA KLASS III Tindakan Kecil Bagian
Mata Propingductus
Nasolagrimalis Biopsi Adneska Cantrhophi Tarsoraphi,
Tarsotomi Neavus
Kista Tumor Kecil Jinak Tatoace Cornea Descicio Cattaracta
Scundair Paracentase Flap Conyungtiun
Ptyregium Exterpasi
Tindakan Sedang Bagian Mata Aplikasi Cryo
Cuclo Diatermi Evisceratio Rekanalisasi Ruptura
Transcanal Iredecttomi Basal Perifel
Sektoral Ekst Catarac Decision Lentis
Eksracsi Corpus Aleonum
Intra Occular Slerotomi Cyclialase Posterior Scelerotomi dll
Dakriostomi Tindakan Besar Bagian
Mata Ablatio Retina (Skeral
Implant) Shalismus Repear Keratoplastik, Ptosis
Plastik Rekonstruksi
Ekst Catarac Decission Lentis dengan VECO Rawat Luka Mata/Tetes
Mata. Auto Refraksi/Refraksi. Funduscopi.
Epilasi Bulu Mata. Ekstraksi Corpus
Alenum
96.000,-
96.000,- 96.000,-
96.000,-
96.000,- 96.000,- 96.000,-
96.000,- 96.000,- 96.000,-
96.000,-
300.000,-
300.000,- 300.000,- 300.000,-
300.000,-
300.000,-
300.000,-
300.000,- 300.000,- 300.000,-
300.000,-
450.000,-
450.000,- 450.000,-
900.000,-
18.000,-
81.600,- 42.000,-
42.000,- 81.600,-
224.000,-
224.000,- 224.000,-
224.000,-
224.000,- 224.000,- 224.000,-
224.000,- 224.000,- 224.000,-
224.000,-
700.000,-
700.000,- 700.000,- 700.000,-
700.000,-
700.000,-
700.000,-
700.000,- 700.000,- 700.000,-
700.000,-
1.050.000
1.050.000 1.050.000
2.100.000
12.000,-
54.400,- 28.000,-
28.000,- 54.400,-
320.000,-
320.000,- 320.000,-
320.000,-
320.000,- 320.000,- 320.000,-
320.000,- 320.000,- 320.000,-
320.000,-
1.000.000
1.000.0001.000.0001.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000
1.000.000
1.500.000
1.500.000 1.500.000
3.000.000
30.000,-
136.000,- 70.000,-
70.000,- 136.000,-
50
25.
Palpebra/Cornea. Incisi Calasion.
Anel Test. Spuling Bola Mata. Biometrei.
Heating Aff Cornea/Skelera.
Slite Lamp. TINDAKAN PELAYANAN
THT KLASS III Tindakan Kecil Bagian
THT Biopsi dengan Anestesia Lokal
Fungsi Sinus Maxileris Proetz Desplastment Myringgotomi/Parasetesis
Bellog Tampon Spoeling Telinga
Aspirasi
Tindakan Sedang Bagian THT Eksplorasi Nashoparing
Antrotomi Sinus Max Trakeostomi Polipektomi
Edmoidektomi Eushopagoscopi
Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi
Tube Laringoscopi Langsung
Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris Nashoparinggoscopi
Sinuscopi Penutupan Fistal Oro Antral
Pemasangan Entilasi Tube
Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris
Nashoparinggoscopi Sinuscopi
Eksplorasi & Biopsi Nasoparing Tonsil Adenoktomy/
Tonsinlectomy Tindakan Besar Bagian
THT
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
81.600,-
165.000,- 120.000,- 240.000,-
120.000,-
9.000,-
96.000,-
96.000,- 96.000,- 96.000,-
96.000,- 96.000,-
96.000,-
300.000,- 300.000,-
300.000,- 300.000,-
300.000,- 300.000,- 300.000,-
300.000,-
300.000,- 300.000,-
300.000,- 300.000,-
300.000,- 300.000,-
300.000,- 300.000,- 300.000,-
300.000,-
300.000,- 300.000,- 300.000,-
300.000,-
54.400,-
110.000,- 80.000,-
160.000,-
80.000,-
6.000,-
224.000,-
224.000,- 224.000,- 224.000,-
224.000,- 224.000,-
224.000,-
700.000,- 700.000,-
700.000,- 700.000,-
700.000,- 700.000,- 700.000,-
700.000,-
700.000,- 700.000,-
700.000,- 700.000,-
700.000,- 700.000,-
700.000,- 700.000,- 700.000,-
700.000,-
700.000,- 700.000,- 700.000,-
700.000,-
136.000,-
275.000,- 200.000,- 400.000,-
200.000,-
15.000,-
320.000,-
320.000,- 320.000,- 320.000,-
320.000,- 320.000,-
320.000,-
1.000.000 1.000.000
1.000.0001.000.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000
1.000.000
1.000.000 1.000.000
1.000.000 1.000.000
1.000.0001.000.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000
1.000.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000
1.000.000
51
26.
Septrum Reseksi/ Septum Plastik
Mikrolaringoscopi Ektaksi Corpus Alienum Bronchus
Ektaksi Corpus Alienum Osophagus
Ektaksi Corpus Alienum Laring Fronto Edmoidektomi
Mastoidektomi Operasi C.L.
Plato Plastik Paratidectomi Rinoplasti
Rekontruksi Hidung Ekstrasi Cerumen 1
Telinga. Ekstrasi Benda Asing
(THT). Nasoendoscopy. Laringoskopi.
Ear Toilet (1 Telinga). Catatan: Untuk pasien yang
dirawat di Klass II, I, VIP, dan VIP Eksekutif,
biaya operasional mengikuti tarif biaya operasi menurut jenis
Klass pada tarif operasi umum.
INTALASI KAMAR OPERASI UMUM DAN
KEBIDANAN Tindakan Operasi Kecil VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III ( Bangsal )
Tindakan Operasi Sedang
VIP Executif VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Operasi Besar VIP Executif
VIP
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
450.000,-
450.000,- 450.000,-
450.000,-
450.000,-
450.000,-
450.000,- 450.000,-
450.000,- 450.000,- 450.000,-
450.000,-
18.000,-
30.000,-
24.000,- 37.800,-
18.000,-
450.000,-
360.000,- 300.000,-
240.000,- 180.000,-
750.000,- 630.000,- 540.000,-
450.000,- 360.000,-
1.950.000
1.650.000
1.050.000
1.050.000 1.050.000
1.050.000
1.050.000
1.050.000
1.050.000 1.050.000
1.050.000 1.050.000 1.050.000
1.050.000
12.000,-
20.000,-
16.000,- 25.200,-
12.000,-
1.050.000
840.000,- 700.000,-
560.000,- 420.000,-
1.750.000 1.470.000 1.260.000
1.050.000 840.000,-
4.550.000
3.850.000
1.500.000
1.500.000 1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000
1.500.000 1.500.000
1.500.000 1.500.000 1.500.000
1.500.000
30.000,-
50.000,-
40.000,- 63.000,-
30.000,-
1.500.000
1.200.000 1.000.000
800.000,- 600.000,-
2.500.000 2.100.000 1.800.000
1.500.000 1.200.000
6.500.000
5.500.000
52
Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Tindakan Operasi
Khusus VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal)
Tindakan Curetage VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Persalinan
Patologis VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Persalinan
Sunsang VIP Executif VIP
Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Tindakan Manual
VIP Executif VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Induksi VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Biopsi Heacting sekunder Pasang/buka implan
Bipriasi manual(dep pend pospartum)
Heacting perinium
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1.350.000 1.050.000
750.000,-
2.700.000
2.250.000 1.800.000 1.350.000
900.000,-
450.000,- 360.000,-
300.000,- 240.000,- 180.000,-
525.000,- 450.000,-
375.000,- 300.000,- 225.000,-
450.000,- 360.000,-
300.000,- 240.000,-
180.000,-
525.000,- 450.000,- 375.000,-
300.000,- 225.000,-
390.000,-
330.000,- 270.000,-
210.000,- 150.000,-
7.290,- 4.400,-
13.200,-
75.240,-
75.240,-
3.150.000 2.450.000
1.750.000
6.300.000
5.250.000 4.200.000 3.150.000
2.100.000
1.050.000 840.000,-
700.000,- 560.000,- 420.000,-
1.225.000 1.050.000
875.000,- 700.000,- 525.000,-
1.050.000 840.000,-
700.000,- 560.000,-
420.000,-
1.225.000 1.050.000 875.000,-
700.000,- 525.000,-
910.000,-
770.000,- 630.000,-
490.000,- 350.000,-
10.080,- 5.600,-
16.800,-
95.760,-
95.760,-
4.500.000 3.500.000
2.500.000
9.000.000
7.500.000 6.000.000 4.500.000
3.000.000
1.500.000 1.200.000
1.000.000 800.000,- 600.000,-
1.750.000 1.500.000
1.250.000 1.000.000 750.000,-
1.500.000 1.200.000
1.000.000 800.000,-
600.000,-
1.750.000 1.500.000 1.250.000
1.000.000 750.000,-
1.300.000
1.100.000 900.000,-
700.000,- 500.000,-
18.000,- 10.000,- 30.000,-
171.000,-
171.000,-
53
27.
(ruptur total) Heacting portio
Pasang tampon Pemakaian Kamar
Operasi Oleh Pihak Ketiga
-Anastesi Umum -Anastesi Lokal/Spinal
Blast Training VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Perawatan Bayi Baru
Lahir VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Eksplorasi Plasenta VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
TARIF PEMAKAIAN GAS MEDIS
Pemakaian Oksigen per jam dewasa VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal)
Pemakain Oksigen per jam anak VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Oksigen Tabung Kecil Oksigen Tabung Besar
Pelayanan Loundry VIP Executif
VIP
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 jam
1 jam 1 jam 1 jam
1 jam
1 jam
1 jam 1 jam
1 jam 1 jam
1 tbg 1 tbg
1x2hr
1x2hr
75.240,-
7.920,-
800.000,- 500.000,-
583.200,-
388.800,- 259.200,- 216.000,-
180.000,-
78.000,-
52.200,- 34.200,- 28.800,-
24.000,-
900.000,-
720.000,- 600.000,-
480.000,- 360.000,-
7.000,-
6.440,- 5.600,- 4.760,-
4.200,-
2.520,-
2.100,- 1.960,-
1.680,- 1.400,-
36.400,- 55.440,-
1.680,-
1.400,-
95.760,-
10.080,-
- -
388.800,-
259.200,- 172.800,- 144.000,-
120.000,-
52.000,-
34.800,- 22.800,- 19.200,-
16.000,-
600.000,-
480.000,- 400.000,-
320.000,- 240.000,-
5.500,-
5.060,- 4.400,- 3.740,-
3.300,-
1.980,-
1.650,- 1.540,-
1.320,- 1.100,-
28.600,- 43.560,-
1.320,-
1.100,-
171.000,-
18.000,-
800.000,- 500.000,-
972.000,-
648.000,- 432.000,- 360.000,-
300.000,-
130.000,-
87.000,- 57.000,- 48.000,-
40.000,- 1.500.000
1.200.000 1.000.000
800.000,- 600.000,-
12.500,-
11.500,- 10.000,- 8.500,-
7.500,-
4.500,-
3.750,- 3.500,-
3.000,- 2.500,-
65.000,- 99.000,-
3.000,-
2.500,-
54
28.
29.
Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Seprai/Alas Kasur
Selimut Tebal/Berlapis Linen Opreasi Kecil
Linen Operasi Besar TINDAKAN BRANGKAR
/ KURSI RODA VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal) PELAYANAN CSSD
VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Pemakaian N2O VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Pemakaian Oksigen Udara Tekan (Pery,
NICU) VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Sterilisasi Sentral
Sederhana - Sterilisasi Bawel - Sterilisasi Instrumen
- Sterilisasi Bahan Reuse
- Sterilisasi Kasa Sedang (Pembuatan NaCI 0.9%).
Besar (Pembuatan Aquades).
Tarif Sterilisasi Pemakaian di Ruangan
Sterilisasi Intrumen
1x2hr 1x2hr
1x2hr
Helai
Helai Helai
Helai
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 L
1 L 1 L
1 L 1 L
1 L 1 L
1 L 1 L 1 L
1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 L
1 L
1 kali
1.120,- 980,-
840,-
1.500,-
4.500,- 1.200,-
9.000,-
1.680,-
1.400,- 1.120,-
980,-
840,-
660,- 550,-
440,- 330,- 220,-
1.500,-
1.440,- 1.410,-
1.380,- 1.350,-
180,- 168,-
162,- 156,- 150,-
9.000,- 9.000,-
9.000,-
9.000,- 900,-
480,-
900,-
880,- 770,-
660,-
1.000,-
3.000,- 800,-
6.000,-
1.320,-
1.100,- 880,- 770,-
660,-
840,- 700,-
560,- 420,- 280,-
1.000,-
960,- 940,-
920,- 900,-
120,- 112,-
108,- 104,- 100,-
6.000,- 6.000,-
6.000,-
6.000,- 600,-
320,-
600,-
2.000,- 1.750,-
1.500,-
2.500,-
7.500,- 2.000,-
15.000,-
3.000,-
2.500,- 2.000,- 1.750,-
1.500,-
1.500,- 1.250,-
1.000,- 750,- 500,-
2.500,-
2.400,- 2.350,-
2.300,- 2.250,-
300,- 280,-
270,- 260,- 250,-
15.000,- 15.000,-
15.000,-
15.000,- 1.500,-
800,-
1.500,-
55
30.
31.
32.
33.
34.
Redresing. Sterilisasi Kasa
Ruangan. Sterilisasi Instrumen (Operasi, Partus, Curet,
Heacting/Minor Set). Sterilisasi Linen Bayi
Sterilisasi Linen Dewasa/Anak.
PELAYANAN IPLRS Pembakaran Sampah
Medis dengan incenerator
PELAYANAN AMBULAN Dalam Kota Painan
PELAYANAN MOBIL JENAZAH
Dalam Kota Painan SEWA AULA DAN
PERALATAN DIKLAT Sewa Ruangan Aula Sewa Alat Phantom
UTD Aktap Kantong Tripel
1 kali
1 pkt
Lbr
Lbr
1 Kg
/hari /alat
1 kali
450,-
9.000,-
300,-
450,-
4.400,-
150.000,- 45.000,-
120.000,-
300,-
6.000,-
200,-
300,-
5.600,-
100.000,- 30.000,-
80.000,-
750,-
15.000,-
500,-
750,-
10.000,-
70.000,-
70.000,-
250.000,- 75.000,-
200.000,-
Batas Dalam Kota:
* Arah ke Sago sampai dengan Jembatan Kelok Paku * Arah selatan sampai dengan Sungai Nipah
Catatan: a) Batas Kota sama dengan batas kota yang berlaku untuk perjalanan
pasien; b) Untuk Luar Kota ditambahkan1 liter BBM per kilo meter; c) Untuk jasa sopir diberikan 20% dari jumlah tarif yang dipungut ;
d) Jasa perawat/pendamping diberikan 15% dari jumlah tarif yang dipungut;
e) Bila Ambulan Jenazah menunggu lebih dari setengah jam untuk satu jam berikutnya dikenakan penambahan biaya Rp. 5.000 per jam;
f) Harga BBM sesuai dengan standar harga BBM yang berlaku.
Keterangan kode: 1. * =Tindakan yang dikerjakan oleh Dokter Spesialis.
2. P= Pasien. 3. Pyr = Puyer
4. PKT =Paket 5. R =Resep
56
D. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA
TAPAN
NO. NAMA PELAYANAN STD
JASA (Rp.)
TARIF (Rp.)
KET SARANA PELAYAN
AN
1 2 3 4 5 6 7
1. 2.
3. 4. 5.
6. 7.
8.
9.
10.
Karcis Poliklinik Umum Karcis Poliklinik Spesialis
Konsultasi antar UPF Konseling oleh Apoteker Konsultasi Gisi
Konsultasi Rohani Biaya Status Baru
Penggantian Kartu Kunjungan (rusak/hilang) Pengambilan Status Lama
Tindakan Pemeriksaan Poliklinik dan Kamar Perasat Sederhana
Ganti Balut (Gass >5 lembar)
Rendam PK/Densol Spuling Lambung Kontrol IUD
Spuling Telinga Pembersihan Mata Luar
Imunisasi/Injeksi (Catin) Adreanalin test Personal Higene (pasien tak
sadar) Exterpasi Kuku Pasang poli catéter
Jahit <5 Buka Jahit <5
Pasang Infus Vagina Swab (Pap Smeer) Inspeculo
Mantoux test/PPD Klisma Perawatan Tali Pusat
Perawatan Payudara Tindik
Tono Metri Tind. Bolus Obat-Obatan Tind. Pemasangan Oksigen
Tindakan Kecil
Incisi kecil (<3 cm) Explorasi Ganti balut (gass 6-10 lbr)
Jahit 6-15 bh Buka jahit 6-15 bh
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
4.000,- 8.000,-
4.000,- 3.000,- 3.000,-
3.000,- 3.360,-
2.520,-
280,-
3.080,-
3.080,- 5.720,- 4.400,-
6.160,- 6.160,-
8.800,- 3.080,- 4.400,-
5.720,- 6.600,-
5.720,- 3.080,-
6.600,- 3.080,-
15.400,-
10.120,- 7.480,- 5.720,-
5.720,- 5.720,-
6.600,- 4.400,- 2.200,-
7.040,- 13.200,- 4.400,-
13.200,- 4.400,-
6.000,- 12.000,-
6.000,- 7.000,- 7.000,-
7.000,- 2.640,-
1.980,-
220,-
3.920,-
3.920,- 7.280,- 5.600,-
7.840,- 7.840,-
11.200,- 3.920,- 5.600,-
7.280,- 8.400,-
7.280,- 3.920,-
8.400,- 3.920,- 19.600,-
12.880,- 9.520,- 7.280,-
7.280,- 7.280,-
8.400,- 5.600,- 2.800,-
8.960,- 16.800,- 5.600,-
16.800,- 5.600,-
10.000,- 20.000,-
10.000,- 10.000,- 10.000,-
10.000,- 6.000,-
4.500,-
500,-
7.000,-
7.000,- 13.000,- 10.000,-
14.000,- 14.000,-
20.000,- 7.000,-
10.000,-
13.000,- 15.000,-
13.000,- 7.000,-
15.000,- 7.000,-
35.000,-
23.000,- 17.000,- 13.000,-
13.000,- 13.000,-
15.000,- 10.000,- 5.000,-
16.000,- 30.000,- 10.000,-
30.000,- 10.000,-
57
Biopsi kecil Perawatan Luka Bakar
<20% Debridemant luka kecil Exterpasi cerumen (sedikit)
Visus+R/Kaca Mata Carpus alenum telinga
Carpus alenum hidung Carpus alenum mata Pasang/buka IUD
Pasang/buka IUD oleh spesialis
Lumbal funksi Resusitasi ringan Spuling mata
Tindakan Sedang Insisi sedang (3-5 cm)
Exterpasi sedang Ganti balut sedang (gass
>10 lembar) Dilatasi uréter Jahit 16-25 bh
Buka jahit (16-25) Biopsi sedang Debridemant sedang
Aspirasi cairan paru Long leg sirculer
Long leg slabs Shol gips Buka gips
WSD mini Plural Tap
Kir Therapi Carpus Aleonum Pasang KB Susuk
Angkat KB Susuk Test Alergi Heathing af mata
Vena Seksi Buka Wire
Tindakan Besar Insisi besar (5-10 cm)
Circumcisi Pria oleh Tenaga Keperawatan
Circumcisi oleh Dokter Umum Circumcisi oleh Dokter
Spesialis Pemasangan Spalk Lengan Pemasangan Spalk
Tungkai/Kaki Jahit >25 bh
Buka Jahit >25 bh
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
11.000,- 12.320,-
4.400,-
4.400,-
8.800,- 8.800,-
8.800,- 8.800,- 13.200,-
17.600,-
35.200,- 12.760,- 13.200,-
15.400,-
8.800,- 6.600,-
17.600,- 44.000,-
6.600,- 35.200,- 13.200,-
35.200,- 24.000,-
18.000,- 15.000,- 15.000,
176.000,-110.000,- 13.200,- 13.200,- 11.000,-
15.400,- 4.400,- 26.840,-
13.200,- 6.600,-
17.600,-
44.000,-
66.000,-
88.000,-
6.160,-
10.560,-
66.000,-
7.920,-
14.000,- 15.680,-
5.600,-
5,600,-
11.200,- 11.200,-
11.200,- 11.200,- 16.800,-
22.400,-
44.800,- 16.240,- 16.800,-
19.600,-
11.200,- 8.400,-
22.400,- 56.000,-
8.400,- 44.800,-
16.800,-
44.800,- 56.000,-
42.000,- 35.000,- 35.000,-
224.000,- 140.000,-
16.800,- 16.800,- 14.000,-
19.600,- 5.600,- 34.160,-
30.800,- 8.400,-
22.400,-
56.000,-
84.000,-
112.000,-
7.840,-
13.440,-
84.000,-
10.080,-
25.000,- 28.000,-
10.000,- 10.000,-
20.000,- 20.000,-
20.000,- 20.000,- 30.000,-
40.000,-
80.000,- 29.000,- 30.000,-
35.000,-
20.000,- 15.000,-
40.000,-
100.000,-
15.000,- 80.000,- 30.000,-
80.000,- 80.000,-
60.000,- 50.000,- 50.000,-
400.000,- 250.000,-
30.000,- 30.000,- 25.000,-
35.000,- 10.000,- 61.000,-
44.000,- 15.000,-
40.000,-
100.000,-
150.000,-
200.000,-
14.000,- 24.000,-
150.000,-
18.000,-
58
11.
Tes Kesehatan Jiwa Tes IQ
INSTALASI GAWAT DARURAT
Karcis IGD Konsul Dokter Spesialis
EKG Dopler Pasang Monitor
Pasang Defebrilator Resusitasi Ringan
Resusitasi Sedang Resusitasi Berat Nebulizer
Jahit 1-5 Jahit 6-15 Jahit 16-25
Jahit >25 Traumatik amputasi
Buka jahit 1-5 Buka jahit 6-15 Buka jahit 16-25
Buka jahit >25 Ganti balut <5 lembar Ganti balut 6-10 lembar
Ganti balut >10 lembar Explorasi luka kecil
Insisi kecil Insisi sedang Exterpasi kuku
Corpus alionum mata Corpus alionum hidung
Corpus alionum telinga Spoling mata Spoling telinga
Spoling lambung Pasang infus Pasang NGT
Pasang kateter Pasang oksigen
Suction Personal hyigine Kir therapi
Drip therapi Alergi tes
Debridemen luka <20% Debridemen luka sedang Debridemen luka berat
Pemasangan Spalak tangan Pemasangan Spalak kaki Sircumsisi Wanita
Sircumsisi Pria Sircumsisi oleh Dokter
Umum
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
132.000,- 88.000,-
7.500,- 5.400,-
36.400,- 8.736,- 7.280,-
82.940,- 20.020,-
72.930,- 82.940,- 14.560,-
7.436,- 17.160,- 57.200,-
85.000,- 143.000,-
4.004,- 5.720,- 8.580,-
10.296,- 4.004,- 5.720,-
8.580,- 17.160,-
9.152,- 20.020,- 22.880,-
11.440,- 11.440,-
11.440,- 17.160,- 8.008,-
7.436,- 8.580,- 8.580,-
8.580,- 8.580,-
8.580,- 5.720,-
19.448,-
19.448,- 5.720,-
5.720,- 17.160,- 28.600,-
8.008,- 13.728,- 14.300,-
57.200,- 85.800,-
168.000,- 112.000,-
7.500,- 13.100,-
28.600,- 6.864,- 5.720,-
105.560,- 25.480,-
92.820,- 105.560,- 11.440,-
9.464,- 21.840,- 72.800,-
109.200,- 182.000,-
5.096,- 7.280,-
10.920,-
13.104,- 5.096,- 7.280,-
10.920,- 21.840,-
11.648,- 25.480,- 29.120,-
14.560,- 14.560,-
14.560,- 21.840,- 10.192,-
9.464,- 10.920,- 10.920,-
10.920,- 10.920,-
10.920,- 7.280,-
24.752,-
24.752,- 7.280,-
7.280,- 21.840,- 36.400,-
10.192,- 17.472,- 18.200,-
72.800,- 109.200,-
300.000,- 200.000,-
15.000,- 18.000,-
65.000,- 15.600,- 13.000,-
188.500,- 45.500,-
165.750,- 188.500,- 26.000,-
16.900,- 39.000,-
130.000,-
195.000,- 325.000,-
9.100,- 13.000,- 19.500,-
23.400,- 9.100,-
13.000,-
19.500,- 39.000,-
20.800,- 45.500,- 52.000,-
26.000,- 26.000,-
26.000,- 39.000,- 18.200,-
16.900,- 19.500,- 19.500,-
19.500,- 19.500,-
19.500,- 13.000,- 44.200,-
44.200,- 13.000,-
13.000,- 39.000,- 65.000,-
18.200,- 31.200,- 32.500,-
130.000,- 195.000,-
59
12.
13.
14.
Persalinan normal Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Kematian Vena Seksi Inspiculo
Bolus obat-obatan Observasi intensif
Incubator/incubator transportasi Reposisi TMJ (Tempora
Mandi bular Joint)
PEMULARASAN JENAZAH Perawatan jenazah Perawatan jenazah dengan
formalin Penyimpanan mayat sementara
Konservasi jenazah Konservasi jenazah khusus
(AIDS, Flu Burung, dan Penyakit menular berbahaya lainnya)
PEMERIKSAAN DIANOSTIK RADIOLOGI
Rontgen Foto Thorak Rontgen Foto Thorak 2
posisi Rontgen foto abdomen Rontgen foto gigi
Rontgen foto lainnya memakai 1 film
USG+Camera/4 Dimensi USG Biasa Pembacaan Rontgen
Cephalometri Phanoramic Appendikogram
Bone Survey Bone Survey Canggih
Uretrografi Cystografi Sialografi
Esofagografi Fistulografi
Cor Analisa Pemeriksaan Laparoscopy Pemeriksaan IVP (diluar
kontras) Barium Enema Barium Meal/OMD
Histerosalpingografi (HSG)
PELAYANAN GIGI
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 hari
1 kali 1 kali
1 kali 2 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
264.000,- 8.008,-
8.008,- 36.608,- 20.020,-
5.720,- 28.600,-
15.120,-
22.000,-
40.320,-
224.000,-
13.440,-
600.000 1.000.000
33.600,- 67.200,-
33.600,- 22.400,-
33.600,-
112.000,- 44.800,-
31.680,- 27.984,-
107.712,-
107.712,- 142.560,-
107.712,- 107.712,- 107.712,-
107.712,- 107.712,-
107.712,- 107.712,- 114.048,-
142.560,- 142.560,-
142.560,-
336.000,- 6.292,-
6.292,- 46.592,- 25.480,-
7.280,- 36.400,-
11.880,-
28.000,-
31.680,-
176.000,-
10.560,-
1.500.000 2.000.000
26.400,- 52.800,-
26.400,- 17.600,-
26.400,-
88.000,- 35.200,- 15.000,-
40.320,- 35.616,-
137.088,-
137.088,- 181.440,-
137.088,- 137.088,- 137.088,-
137.088,- 137.088,-
137.088,- 137.088,- 145.152,-
181.440,- 181.440,-
181.440,-
600.000,- 14.300,-
14.300,- 83.200,- 45.500,-
13.000,- 65.000,-
27.000,-
50.000,-
72.000,-
400.000,-
24.000,-
2.100.000 3.000.000
60.000,- 120.000,-
60.000,- 40.000,-
60.000,-
200.000,- 80.000,- 15.000,-
72.000,- 63.600,-
244.800,-
244.800,- 324.000,-
244.800,- 244.800,- 244.800,-
244.800,- 244.800,-
244.800,- 244.800,- 259.200,-
324.000,- 324.000,-
324.000,-
60
15.
Extraksi Gigi Extraksi gigi permanen
Extraksi gigi susu Extraksi gigi dengan komplikasi
Pencabutan gigi yang gagal Trepanasi
Grinding Tambal Gigi
Tambal gigi sementara Filling Amalgam
Filling Fuji Perawatan Syaraf Pengisian Saluran Akar
Tambalan Sinar Lightcure Bedah Mulut Sederhana
Insisi Abses Operlectomi
Alfeolektomi Odontektomi Fixasi/rahang
Exterpasi tumor Dry Socket Scalling
Kontrol Post Operasi Extaksi Wiring
Reposisi TMJ (Tempora Mandibular Joint)
Bedah Mulut Sederhana di Ok
Alfeolektomi Odontektomi Fixasi/rahang
Exterpasi tumor SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan Kesehatan
- Umum - Pegawai - Catin
Keterangan Visum
Visum Umum Visum Khusus dan/atau Surat Asuransi
Keterangan Buta Warna Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Kelahiran
Surat Perjanjian Kerjasama dengan institusi pendidikan
dan instansi lain
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
8.800,-
4.400,- 17.600,-
4.400,- 4.400,-
4.400,-
13.200,- 17.600,-
17.600,- 4.400,-
13.200,-
33.600,-
8.800,- 17.600,-
22.000,- 44.000,- 70.400,-
70.400,- 8.800,-
22.000,-
4.400,- 13.200,-
22.000,-
123.000,- 123.000,- 123.000,-
123.000,-
3.600,- 3.600,- 3.600,-
9.464,- 21.840,-
11.200,- 6.160,- 6.160,-
56.000,-
11.200,-
5.600,- 22.400,-
5.600,- 5.600,-
5.600,-
16.800,- 22.400,-
22.400,- 5.600,-
16.800,-
26.400,-
11.200,- 22.400,-
28.000,- 56.000,- 89.600,-
89.600,- 11.200,- 28.000,-
5.600,- 16.800,-
28.000,-
287.000,- 287.000,- 287.000,-
287.000,-
8.400,- 8.400,- 8.400,-
7.436,- 17.160,-
8.800,- 4.840,- 4.840,-
44.000,-
20.000,-
10.000,- 40.000,-
10.000,- 10.000,-
10.000,-
30.000,- 40.000,-
40.000,- 10.000,- 30.000,-
60.000,-
20.000,- 40.000,-
50.000,- 100.000,- 160.000,-
160.000,- 20.000,- 50.000,-
10.000,- 30.000,-
50.000,-
410.000,- 410.000,- 410.000,-
410.000,-
12.000,- 12.000,- 12.000,-
16.900,- 39.000,-
20.000,- 11.000,- 11.000,-
100.000,-
61
16.
PELAYANAN DIKLAT
Jenjang Pendidikan Menengah PKL Perorangan Perminggu
Magang per orang per hari bagi pegawai
- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi,
OK, Kamar Bersalin) Magang per orang per hari
bagi siswa/job training - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan
menggunakan bahan. Bimbingan khusus per orang
Jenjang Pendidikan Tinggi DII/DIII
PKL perorangan perminggu Magang perorang perhari
bagi pegawai - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Magang perorang perhari bagi mahasiswa/job training
- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi,
OK, Kamar Bersalin) Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi
PT Negeri. Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi
PT Swasta. Bimbingan khusus perorang.
Jenjang Pendidikan Tinggi
DIV/S1
10.500,-
7.500,- 11.250,-
6.000,- 7.500,-
30.000,-
6.000,-
12.000,-
7.500,-
11.250,-
6.600,- 8.250,-
37.500,-
60.000,-
7.500,-
24.500,-
17.500,- 26.250,-
14.000,- 17.500,-
70.000,-
14.000,-
28.000,-
17.500,- 26.250,-
15.400,- 19.250,-
87.500,-
140.000,-
17.500,-
35.000,-
25.000,- 37.500,-
20.000,- 25.000,-
100.000,-
20.000,-
40.000,-
25.000,- 37.500,-
22.000,- 27.500,-
125.000,-
200.000,-
25.000,-
62
17.
PKL perorangan perminggu Magang perorang perhari
bagi pegawai - Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Magang perorang perhari bagi mahasiswa/job training
- Ruang biasa - Ruang khusus (ICU,
HCU, NICU, Anesthesi, OK, Kamar Bersalin)
Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi
PT Negeri. Penelitian/data
awal/periode/proposal dan intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi
PT Swasta. Bimbingan khusus perorang.
Jenjang Pendidikan Tinggi
S2/S3 Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi
PT Negeri. Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dengan menggunakan bahan bagi PT Swasta.
Kunjungan/Studi Banding
Peserta Kunjungan Ujian Praklinik
- DIII - S1
- S2 PEMERIKSAAN
DIANOSTIK RAWAT INAP, IGD DAN POLIKLINIK ECG
Dopler Spirometri
/org
/org /org
/org /org
/org
/org
/org
/org
/org
/org
/org /org
/org
1 kali
1 hari 1 kali
13.500,-
10.500,- 15.750,-
9.000,- 11.250,-
45.000,-
75.000,-
9.000,-
60.000,-
90.000,-
37.500,-
10.500,- 13.500,-
22.500,-
28.000,- 6.720,-
28.600,-
31.500,-
24.500,- 36.750,-
21.000,- 26.250,-
105.000,-
175.000,-
21.000,-
140.000,-
210.000,-
87.500,-
24.500,- 31.500,-
52.500,-
22.000,-
5.280,- 36.400,-
45.000,-
35.000,- 52.500,-
30.000,- 37.500,-
150.000,-
250.000,-
30.000,-
200.000,-
300.000,-
125.000,-
35.000,- 45.000,-
75.000,-
50.000,-
12.000,- 65.000,-
63
18.
LABORATORIUM Haemotolgi
Haemoglobin Shahli Leukosit Diffcount
Eritrosit Trombosit
LED Retikulosit Test/Perdarahan,
Test/pemb Haemotokrit
Golongan darah Rhesus Pemeriksaan Sum-Sum
Tulang Pemeriksaan Jenis Anemia Evaluasi gambaran darah
tepi
Kimia Darah Haemoglobin dengan spektrofoto
Total Protein SGOT SGPT
Alkali Phopatase Rematik Faktor
Albumin Cholesterol Trigliserida
HDL LDL
Ureum Kreatinin Asam Urat
Gula Darah Kalsium Kalium/Natrium
Astrup CPK
LDH Bilirubin Total Bilirubin
None Pandy CKMB
Parasitologi Faeses Rutin
Malaria Sperma Analisis Malaria Rapid
Urine
Urine lengkap
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
2.800,- 5.040,- 3.360,-
3.920,- 5.600,-
3.360,- 3.920,-
3.920,-
3.920,-
5.600,- 5.600,-
22.960,-
11.200,- 19.040,-
16.240,-
11.200,- 11.200,- 11.200,-
13.440,- 13.440,-
11.200,- 11.200,- 21.000,-
16.800,- 16.800,-
11.200,- 11.200,- 11.200,-
11.200,- 13.440,- 13.440,-
49.280,- 6.160,-
13.440,- 11.200,- 11.200,-
11.200,- 14.000,-
5.600,-
5.600,- 11.200,- 33.600,-
3.360,-
2.200,- 3.960,- 2.640,-
3.080,- 4.400,-
2.640,- 3.080,- 3.080,-
3.080,-
4.400,- 4.400,-
18.040,-
8.800,-
14.960,-
12.760,-
8.800,- 8.800,- 8.800,-
10.560,- 10.560,-
8.800,- 8.800,-
16.500,-
13.200,- 13.200,-
8.800,- 8.800,- 8.800,-
8.800,- 10.560,- 10.560,-
38.720,- 4.840,-
10.560,- 8.800,- 8.800,-
8.800,- 11.000,-
4.400,-
4.400,- 8.800,-
26.400,-
2.640,-
5.000,- 9.000,- 6.000,-
7.000,- 10.000,-
6.000,- 7.000,- 7.000,-
7.000,-
10.000,- 10.000,- 41.000,-
20.000,- 34.000,-
29.000,-
20.000,- 20.000,- 20.000,-
24.000,- 24.000,-
20.000,- 20.000,- 37.500,-
30.000,- 30.000,-
20.000,- 20.000,- 20.000,-
20.000,- 24.000,- 24.000,-
88.000,- 11.000,-
24.000,- 20.000,- 20.000,-
20.000,- 25.000,-
10.000,-
10.000,- 20.000,- 60.000,-
6.000,-
64
- Protein - Reduksi
- Bilirubin - Urobilin - Sendimen
Esbach Test Plano Test (Test Kehamilan)
Serologi Titrasi Hcg Urin
Analisa gas darah Anti dengue IgG-IgM
Mikrobiologi Culture/Sensitivite
Widal Test HBs Ag Anti HBs Ag
BTA Sputum (Dahak) PUS (Nanah) pewarna
garam BTA (Jamur)
Immunologi Pemeriksaan dengan alat Elissa:
- Toxoplasma - T3
- T4 - TSH
Analisa Cairan Tubuh Liquar
Cairan Plenox Analisis Plenox Pengantar Spesimen
Rujukan Catatan:
- Untuk pasien IGD, tarif labor dinaikkan 30% dari
tarif. - Untuk pasien rawat inap
kenaikkan tarif labor
disesuaikan dengan kelas rawatan.
Unit Transfusi Darah Cross Meching Darah
Lengkap Penitipan Darah Golongan Darah
Rhesus Faktor Combs Test
Screenning IMLTD dengan
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 ktg
1 kali 1 kali
1 kali
3.360,- 3.360,-
3.360,- 3.360,-
3.360,-
8.400,- 14.560,-
8.400,-
165.200,- 74.760,-
19.040,- 16.240,- 16.240,-
5.600,- 8.400,-
16.800,-
224.000,- 44.800,-
44.800,- 44.800,-
13.440,-
13.440,- 13.440,- 13.440,-
112.000,-
5.600,- 5.600,-
14.000,- 84.000,-
112.000,-
2.640,- 2.640,-
2.640,- 2.640,- 2.640,-
6.600,- 11.440,-
6.600,-
129.800,- 58.740,-
14.960,- 12.760,- 12.760,-
4.400,- 6.600,-
13.200,-
176.000,- 35.200,-
35.200,- 35.200,-
10.560,-
10.560,- 10.560,- 10.560,-
88.000,-
4.400,- 4.400,-
11.000,- 66.000,-
88.000,-
6.000,- 6.000,-
6.000,- 6.000,- 6.000,-
15.000,- 26.000,-
15.000,-
295.000,- 133.500,-
34.000,- 29.000,- 29.000,-
10.000,- 15.000,-
30.000,-
400.000,- 80.000,-
80.000,- 80.000,-
24.000,-
24.000,- 24.000,- 24.000,-
200.000,-
10.000,- 10.000,-
25.000,- 150.000,-
200.000,-
65
19.
Elissa Pemeriksaan HIV
Pemeriksaan Anti HIV Permintaan Darah dari RS lain
INSTALASI FISIOTERAPI
Infrared (IR) VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Exercise Aktif
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Muscle Test VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Exercise Pasif VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Ultra Saund Therapi
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Short Waved Diatermi VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Fibrator VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
1 kali
1 kali 1 ktg
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
56.000,-
56.000,- 140.000,-
21.840,- 18.200,-
14.560,- 10.920,-
7.280,-
17.160,- 14.300,- 11.440,-
8.580,- 5.720,-
21.840,-
18.200,- 14.560,- 10.920,-
7.280,-
17.160,- 14.300,-
11.440,- 8.580,-
5.720,-
17.160,- 14.300,- 11.440,-
8.580,- 5.720,-
21.840,-
18.200,- 14.560,-
10.920,- 7.280,-
13.860,- 11.550,-
9.240,- 6.930,-
4.620,-
44.000,-
44.000,- 110.000,-
17.160,- 14.300,-
11.440,- 8.580,-
5.720,-
21.840,- 18.200,- 14.560,-
10.920,- 7.280,-
17.160,-
14.300,- 11.440,- 8.580,-
5.720,-
21.840,- 18.200,-
14.560,- 10.920,-
7.280,-
21.840,- 18.200,- 14.560,-
10.920,- 7.280,-
17.160,-
14.300,- 11.440,-
8.580,- 5.720,-
17.640,- 14.700,-
11.760,- 8.820,-
5.880,-
100.000,-
100.000,- 250.000,-
39.000,- 32.500,-
26.000,- 19.500,-
13.000,-
39.000,- 32.500,- 26.000,-
19.500,- 13.000,-
39.000,-
32.500,- 26.000,- 19.500,-
13.000,-
39.000,- 32.500,-
26.000,- 19.500,-
13.000,-
39.000,- 32.500,- 26.000,-
19.500,- 13.000,-
39.000,-
32.500,- 26.000,-
19.500,- 13.000,-
31.500,- 26.250,-
21.000,- 15.750,-
10.500,-
66
20.
Diatermi
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Tens VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Masage VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Traksi Lumbal/Servical
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Akupuntur VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Paraffin Bath VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Penyuluhan Keluarga
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Senam Hamil
INSTALASI FARMASI
Pelayanan Resep
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
23.520,- 19.600,- 15.680,-
11.760,- 7.840,-
17.640,-
14.700,- 11.760,-
8.820,- 5.880,-
13.860,- 11.550,-
9.240,- 6.930,-
4.620,-
17.640,- 14.700,- 11.760,-
8.820,- 5.880,-
39.600,-
33.000,- 26.400,-
19.800,- 13.200,-
17.640,- 14.700,-
11.760,- 8.820,-
5.880,-
7.920,- 6.600,-
5.280,- 3.960,- 2.640,-
3.080,-
18.480,- 15.400,- 12.320,-
9.240,- 6.160,-
13.860,-
11.550,- 9.240,-
6.930,- 4.620,-
17.640,- 14.700,-
11.760,- 8.820,-
5.880,-
13.860,- 11.550,- 9.240,-
6.930,- 4.620,-
50.400,-
42.000,- 33.600,-
25.200,- 16.800,-
13.860,- 11.550,-
9.240,- 6.930,-
4.620,-
10.080,- 8.400,-
6.720,- 5.040,- 3.360,-
3.920,-
42.000,- 35.000,- 28.000,-
21.000,- 14.000,-
31.500,-
26.250,- 21.000,-
15.750,- 10.500,-
31.500,- 26.250,-
21.000,- 15.750,-
10.500,-
31.500,- 26.250,- 21.000,-
15.750,- 10.500,-
90.000,-
75.000,- 60.000,-
45.000,- 30.000,-
31.500,- 26.250,-
21.000,- 15.750,-
10.500,-
18.000,- 15.000,-
12.000,- 9.000,- 6.000,-
7.000,-
67
21.
22.
Tuslah Resep Jadi Tusalh Resep (puyer)
Pelayanan Unit Dose VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Visite Apoteker VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) INSTALASI GIZI
Konsulatsi Gizi Rawat Inap
VIP Klas Utama Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Distribusi Makanan VIP
Klas Utama Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Visite VIP Klas Utama
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Pelayanan Pengolahan
Makanan VIP Klas Utama
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) INSTALASI RAWAT INAP
Akomodasi Umum VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
1 R 1 Pyr
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
176,- 440,-
1.200,-
1.000,- 800,-
600,- 400,-
9.000,-
7.500,- 6.000,- 4.500,-
3.000,-
9.000,- 7.500,- 6.000,-
4.500,- 3.000,-
2.640,-
2.200,- 1.760,- 1.320,-
880,-
1.800,- 1.500,-
1.200,- 900,- 600,-
2.640,- 2.200,-
1.760,- 1.320,-
880,-
140.000,- 95.200,-
67.200,- 44.800,-
30.000,-
224,- 560,-
1.500,-
1.250,- 1.000,-
750,- 500,-
21.000,-
17.500,- 14.000,- 10.500,-
7.000,-
21.000,- 17.500,- 14.000,-
10.500,- 7.000,-
3.360,-
2.800,- 2.240,- 1.680,-
1.120,-
4.200,- 3.500,-
2.800,- 2.100,- 1.400,-
3.360,- 2.800,-
2.240,- 1.680,-
1.120,-
110.000,- 74.800,-
52.800,- 35.200,-
400,- 1.000,-
2.700,-
2.250,- 1.800,-
1.350,- 900,-
30.000,-
25.000,- 20.000,- 15.000,-
10.000,-
30.000,- 25.000,- 20.000,-
15.000,- 10.000,-
6.000,-
5.000,- 4,000,- 3.000,-
2.000,-
6.000,- 5.000,-
4.000,- 3.000,- 2.000,-
6.000,- 5.000,-
4.000,- 3.000,-
2.000,-
250.000,- 170.000,-
120.000,- 80.000,-
30.000,-
68
Akomodasi Khusus Ruang Luka Bakar
Ruang Pulih Ruang Intesif Isolasi
Covis Pemanasan Incubator
Blue Light Terapi RR (Recovery Room)* HCU (High Care Unit)
ICU (Intensive Care Unit) Keterangan :
- Akomodasi RR dipungut apabila pasien dirawat RR selama 24 jam atau
menginap semalam/lebih - Bila kurang dari 24 jam
yang dipungut hanya
tindakan saja.
PERSALINAN Persalinan Normal VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Persalinan Normal dengan Dokter Umum VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Episitomi VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Perawatan Partus Lama
(**) VIP Eksekutif
VIP
1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari
1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 pkt
1 pkt
28.000,-
28.000,- 28.000,- 28.000,-
28.000,- 28.000,-
30.240,- 44.800,- 57.120,-
67.200,-
330.000,-
275.000,- 220.000,- 165.000,-
110.000,-
462.000,-
385.000,- 308.000,-
231.000,- 154.000,-
660.000,-
451.000,- 440.000,-
330.000,- 220.000,-
66.000,-
55.000,- 44.000,- 33.000,-
22.000,-
171.600,-
143.000,-
22.000,-
22.000,- 22.000,- 22.000,-
22.000,- 22.000,-
23.760,- 35.200,- 44.880,-
52.800,-
420.000,-
350.000,- 280.000,- 210.000,-
140.000,-
588.000,-
490.000,- 392.000,-
294.000,- 196.000,-
840.000,-
574.000,- 560.000,-
420.000,- 280.000,-
84.000,-
70.000,- 56.000,- 42.000,-
28.000,-
218.400,-
182.000,-
50.000,-
50.000,- 50.000,- 50.000,-
50.000,- 50.000,-
54.000,- 80.000,-
102.000,-
120.000,-
750.000,-
625.000,- 500.000,- 375.000,-
250.000,-
1.050.000
875.000,- 700.000,-
525.000,- 350.000,-
1.500.000
1.025.000 1.000.000
750.000,- 500.000,-
150.000,-
125.000,- 100.000,- 75.000,-
50.000,-
390.000,-
325.000,-
69
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Perawatan Preeklamsi (**)
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Perawatan Eklamsi
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Catatan: ** bila tarif pelayanan ini dipungut,
maka tindakan yang lain tidak dipungut lagi
Drips Terapi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Kir Terapi
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Visite Visite Dokter Umum
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Visite Dokter Spesialis
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Konsul antar UPF VIP Eksekutif
VIP
1 pkt 1 pkt
1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt 1 pkt
1 pkt 1 pkt
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
114.400,- 85.800,-
57.200,-
171.600,- 143.000,-
114.400,- 85.800,- 57.200,-
237.600,- 198.000,- 158.400,-
118.800,- 79.200,-
97.680,- 81.400,-
65.120,- 48.840,-
32.560,-
97.680,- 81.400,-
65.120,- 48.840,- 32.560,-
9.000,- 7.500,-
6.000,- 4.500,- 3.000,-
22.500,- 18.000,- 13.500,-
9.000,- 4.500,-
14.400,-
12.000,-
145.600,- 109.200,-
72.800,-
218.400,- 182.000,-
145.600,- 109.200,- 72.800,-
302.400,- 252.000,- 201.600,-
151.200,-100.800,-
124.320,- 103.600,-
82.880,- 62.160,-
41.440,-
124.320,- 103.600,-
82.880,- 62.160,- 41.440,-
21.000,- 17.500,-
14.000,- 10.500,- 7.000,-
52.500,- 42.000,- 31.500,-
21.000,- 10.500,-
33.600,-
28.000,-
260.000,- 195.000,-
130.000,-
390.000,- 325.000,-
260.000,- 195.000,- 130.000,-
540.000,- 450.000,- 360.000,-
270.000,- 180.000,-
222.000,- 185.000,-
148.000,- 111.000,-
74.000,-
222.000,- 185.000,-
148.000,- 111.000,- 74.000,-
30.000,- 25.000,-
20.000,- 15.000,- 10.000,-
75.000,- 60.000,- 45.000,-
30.000,- 15.000,-
48.000,-
40.000,-
70
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Pleural Tap
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Lumbal Fungsi
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Abdominal Tap VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Amnioskopy
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Dopier
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
ECG VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Vena Seksi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Pemasangan WSD
Sederhana
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
9.600,- 7.200,-
4.800,-
214.500,- 178.750,-
143.000,- 107.250,- 71.500,-
105.600,- 88.000,- 70.400,-
52.800,- 35.200,-
214.500,-
178.750,- 143.000,- 107.250,-
71.500,-
105.600,- 88.000,-
70.400,- 52.800,- 35.200,-
15.840,- 13.200,- 10.560,-
7.920,- 5.280,-
39.600,-
33.000,- 26.400,- 19.800,-
13.200,-
84.480,- 70.400,-
56.320,- 42.240,- 28.160,-
22.400,- 16.800,-
11.200,-
273.000,- 227.500,-
182.000,- 136.500,- 91.000,-
134.400,- 112.000,- 89.600,-
67.200,- 44.800,-
273.000,-
227.500,- 182.000,- 136.500,-
91.000,-
134.400,- 112.000,-
89.600,- 67.200,- 44.800,-
20.160,- 16.800,- 13.440,-
10.080,- 6.720,-
50.400,-
42.000,- 33.600,- 25.200,-
16.800,-
107.520,- 89.600,-
71.680,- 53.760,- 35.840,-
32.000,- 24.000,-
16.000,-
487.500,- 406.250,-
325.000,- 243.750,- 162.500,-
240.000,- 200.000,- 160.000,-
120.000,- 80.000,-
487.500,-
406.250,- 325.000,- 243.750,-
162.500,-
240.000,- 200.000,-
160.000,- 120.000,- 80.000,-
36.000,- 30.000,- 24.000,-
18.000,- 12.000,-
90.000,-
75.000,- 60.000,- 45.000,-
30.000,-
192.000,- 160.000,-
128.000,- 96.000,- 64.000,-
71
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Pemasangan WSD
Kontinue VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Resusitasi Ringan
VIP Eksekutif VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Resusitasi Sedang VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal)
Resusitasi Berat/CPAP/ Neo Pup VIP Eksekutif
VIP Klas I
Klas II Klas III (Bangsal)
Kemoterapi VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Bone Marrow Punctie
(BMP) VIP Eksekutif
VIP Klas I Klas II
Klas III (Bangsal) Trombolitik
VIP Eksekutif VIP
Klas I
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
287.100,- 239.250,-
191.400,- 143.550,- 95.700,-
396.000,- 330.000,-
264.000,- 198.000,-
132.000,-
46.200,- 38.500,- 30.800,-
23.100,- 15.400,-
138.600,-
115.500,- 92.400,- 69.300,-
46.200,-
191.400,-
159.500,- 127.600,-
95.700,- 63.800,-
158.400,- 132.000,-
105.600,- 79.200,-
52.800,-
84.480,-
70.400,- 56.320,- 42.240,-
28.160,-
158.400,- 132.000,-
105.600,-
365.400,- 304.500,-
243.600,- 182.700,- 121.800,-
504.000,- 420.000,-
336.000,- 252.000,-
168.000,-
58.800,- 49.000,- 39.200,-
29.400,- 19.600,-
176.400,-
147.000,- 117.600,- 88.200,-
58.800,-
243.600,-
203.000,- 162.400,-
121.800,- 81.200,-
201.600,- 168.000,-
134.400,- 100.800,-
67.200,-
107.520,-
89.600,- 71.680,- 53.760,-
35.840,-
201.600,- 168.000,-
134.400,-
652.500,- 543.750,-
435.000,- 326.250,-217.500,-
900.000,- 750.000,-
600.000,- 450.000,-
300.000,-
105.000,- 87.500,- 70.000,-
52.500,- 35.000,-
315.000,-
262.500,- 210.000,- 157.500,-
105.000,-
435.000,-
362.500,- 290.000,-
217.500,- 145.000,-
360.000,- 300.000,-
240.000,- 180.000,-
120.000,-
192.000,-
160.000,- 128.000,- 96.000,-
64.000,-
360.000,- 300.000,-
240.000,-
72
Klas II Klas III (Bangsal)
Aspirasi Sendi dan Injeksi Intra Artikuler
VIP Eksekutif VIP
Klas I Klas II Klas III (Bangsal)
Tindakan Rawat Inap
lainnya untuk Klas III (Bangsal) Pasang Infus
Kontrol Infus Dawer Kateter Pasang Oksigen
Pasang Magslang Memberi makan Personde
Spooling Lambung Suction Infusion Pump
Membersihkan Luka Klisma (Huknah) Tindakan Bolus
Obat Suppos Speeling Kantong Kencing
(BPH) Redresing Luka Bakar
- < 20%
- 20 – 60% - > 60%.
Febriding Transfual Redresing Ganggren Kecil
Redresing Ganggren Sedang Redresing Ganggren Besar Tindakan Memandikan Bayi
(EKG/Bed Side) Monitor Monitor per hari
Nebulizer Pemakaian Syringe Pump Pre op Lokal.
Catatan: - Untuk Klas II tarif
dinaikkan 1.5x dari Klas III
- Untuk Klas I tarif
dinaikkan 2x dari Klas III - Untuk Klas VIP dinaikkan
2.5x dari Klas III
- Untuk tarif VIP eksekutif dinaikkan 3x dari tarif
Klas III
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 HR 1 kali 1 hari
1 kali 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 hari 1 hari 1 hari
1 kali 1 hari
1 hari
1 hari 1 hari
1 kali 1 ktg 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 hari
1 kali 1 hari 1 kali
79.200,- 52.800,-
84.480,- 70.400,-
56.320,- 42.240,- 28.160,-
6.600,-
4.400,- 6.600,- 6.600,-
6.600,- 6.600,-
6.600,- 6.600,-
12.880,-
4.400,- 6.600,- 6.600,-
2.200,- 6.600,-
4.400,-
8.800,- 13.200,-
4.400,- 8.800,- 4.400,-
8.800,- 13.200,- 3.300,-
4.400,- 33.600,-
11.200,- 32.560,- 6.600,-
100.800,- 67.200,-
107.520,- 89.600,-
71.680,- 53.760,- 35.840,-
8.400,-
5.600,- 8.400,- 8.400,-
8.400,- 8.400,-
8.400,- 8.400,-
10.120,-
5.600,- 8.400,- 8.400,-
2.800,- 8.400,-
5.600,-
11.200,- 16.800,-
5.600,- 11.200,- 5.600,-
11.200,- 16.800,- 4.200,-
5.600,- 26.400,-
8.800,- 41.440,- 8.400,-
180.000,- 120.000,-
192.000,- 160.000,-
128.000,- 96.000,- 64.000,-
15.000,- 10.000,-
15.000,- 15.000,-
15.000,- 15.000,- 15.000,-
15.000,- 23.000,-
10.000,- 15.000,- 15.000,-
5.000,- 15.000,-
10.000,-
20.000,- 30.000,- 10.000,-
20.000,- 10.000,-
20.000,- 30.000,- 7.500,-
10.000,- 60.000,- 20.000,-
74.000,- 15.000,-
73
23.
24.
- Untuk Ruang RR disesuaikan dengan tarif
tindakan Klas II - Untuk Ruang HCU
disamakan dengan 85%
dari biaya tindakan Klas I - Untuk Ruang ICU
disamakan dengan biaya tindakan Klas I.
TINDAKAN PELAYANAN MATA KLAS III
Tindakan Kecil Bagian Mata Propingductus
Nasolagrimalis Biopsi Adneska Cantrhophi Tarsoraphi,
Tarsotomi Neavus
Kista Tumor Kecil Jinak Tatoace Cornea Descicio Cattaracta
Scundair Paracentase Flap Conyungtiun
Ptyregium Exterpasi
Tindakan Sedang Bagian Mata Aplikasi Cryo
Cuclo Diatermi Evisceratio
Rekanalisasi Ruptura Transcanal Iredecttomi Basal Perifel
Sektoral Ekst Catarac Decision Lentis
Eksracsi Corpus Aleonum Intra Occular Slerotomi dll
Dakriostomi Tindakan Besar Bagian
Mata Ablatio Retina (Skeral
Implant) Shalismus Repear Keratoplastik, Ptosis Plastik
Rekonstruksi Ekst Catarac Decission
Lentis dengan VECO
TINDAKAN PELAYANAN
123.000,-
123.000,- 123.000,-
123.000,-
123.000,- 123.000,- 123.000,-
123.000,- 123.000,-
123.000,-
384.480,-
384.480,- 384.480,-
384.480,-
384.480,-
384.480,-
384.480,- 384.480,-
384.480,-
586.800,-
586.800,- 586.800,-
1.188.000
287.000,-
287.000,- 287.000,-
287.000,-
287.000,- 287.000,- 287.000,-
287.000,- 287.000,-
287.000,-
897.120,-
897.120,- 897.120,-
897.120,-
897.120,-
897.120,-
897.120,- 897.120,-
897.120,-
1.369.200
1.369.200 1.369.200
2.772.000
410.000,-
410.000,- 410.000,-
410.000,-
410.000,- 410.000,- 410.000,-
410.000,- 410.000,-
410.000,-
1.281.600
1.281.600 1.281.600
1.281.600
1.281.600
1.281.600
1.281.600 1.281.600
1.281.600
1.956.000
1.956.000 1.956.000
3.960.000
74
THT KLASS III Tindakan Kecil Bagian
THT Biopsi dengan Anestesia Lokal
Fungsi Sinus Maxileris Proetz Desplastment
Myringgotomi/Parasetesis Bellog Tampon Spoeling Telinga
Aspirasi
Tindakan Sedang Bagian THT Eksplorasi Nashoparing
Antrotomi Sinus Max Trakeostomi Polipektomi
Edmoidektomi Eushopagoscopi
Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi Tube
Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus Maxilaris
Nashoparinggoscopi Sinuscopi
Penutupan Fistal Oro Antral Pemasangan Entilasi Tube
Laringoscopi Langsung Fungsi Irigasi Sinus
Maxilaris Nashoparinggoscopi Sinuscopi
Eksplorasi & Biopsi Nasoparing Tonsil Adenoktomy/
Tonsinlectomy
Tindakan Besar Bagian THT Septrum Reseksi/ Septum
Plastik Mikrolaringoscopi
Ektaksi Corpus Alienum Bronchus Ektaksi Corpus Alienum
Osophagus Ektaksi Corpus Alienum Laring
Fronto Edmoidektomi Mastoidektomi
Operasi C.L.
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
123.600,-
123.600,- 123.600,-
123.600,- 123.600,- 123.600,-
123.600,-
384.480,-
384.480,- 384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,-
384.480,-
384.480,-
384.480,- 384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,- 384.480,-
384.480,- 384.480,- 384.480,-
384.480,-
586.800,-
586.800,-
586.800,-
586.800,-
586.800,-
586.800,- 586.800,-
586.800,-
288.400,-
288.400,- 288.400,-
288.400,- 288.400,- 288.400,-
288.400,-
897.120,-
897.120,- 897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,-
897.120,-
897.120,-
897.120,- 897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,- 897.120,-
897.120,- 897.120,- 897.120,-
897.120,-
1.369.200
1.369.200
1.369.200
1.369.200
1.369.200
1.369.200 1.369.200
1.369.200
412.000,-
412.000,- 412.000,-
412.000,- 412.000,- 412.000,-
412.000,-
1.281.600
1.281.600 1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600
1.281.600
1.281.600
1.281.600 1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600 1.281.600
1.281.600 1.281.600 1.281.600
1.281.600
1.956.000
1.956.000
1.956.000
1.956.000
1.956.000
1.956.000 1.956.000
1.956.000
75
25.
Plato Plastik Paratidectomi
Rinoplasti Rekontruksi Hidung
Catatan: Untuk pasien yang dirawat
di Klass II, I, VIP, dan VIP Eksekutif, biaya operasional mengikuti tarif
biaya operasi menurut jenis Klass pada tarif operasi
umum. INTALASI KAMAR
OPERASI UMUM DAN KEBIDANAN Tindakan Operasi Kecil VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III ( Bangsal )
Tindakan Operasi Sedang VIP Executif VIP
Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Tindakan Operasi Besar
VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Operasi Khusus VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Curetage VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal) Tindakan Persalinan
Patologis VIP Executif
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
586.800,- 586.800,-
586.800,- 586.800,-
612.000,- 510.000,-
408.000,- 306.000,- 228.000,-
918.000,-
765.000,- 612.000,-
459.000,- 360.000,-
2.673.000
2.227.500 1.782.000 1.336.500
891.000,-
3.564.000 2.970.000
2.376.000 1.782.000 1.188.000
720.000,- 600.000,- 480.000,-
360.000,-240.000,-
900.000,-
1.369.200 1.369.200
1.369.200 1.369.200
1.428.000 1.190.000
952.000,- 714.000,- 532.000,-
2.142.000
1.785.000 1.428.000
1.071.000 840.000,-
6.237.000
5.197.500 4.158.000 3.118.500
2.079.000
8.316.000 6.930.000
5.544.000 4.158.000 2.772.000
1.680.000 1.400.000 1.120.000
840.000,- 560.000,-
2.100.000
1.956.000 1.956.000
1.956.000 1.956.000
2.040.000
1.700.000 1.360.000
1.020.000 760.000,-
3.060.000 2.550.000
2.040.000 1.530.000
1.200.000
8.910.000 7.425.000
5.940.000 4.455.000 2.970.000
11.880.000
9.900.000 7.920.000
5.940.000 3.960.000
2.400.000
2.000.000 1.600.000 1.200.000
800.000,-
3.000.000
76
26.
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Persalinan Sunsang
VIP Executif VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
Tindakan Manual VIP Executif
VIP Klas I Klas II
Klas III (bangsal)
Tindakan Induksi VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Biopsi
Heacting sekunder Pasang/buka implan Bipriasi manual(dep pend
pospartum) Heacting perinium (ruptur
total) Heacting portio Pasang tampon
Catatan :Untuk Tindakan Kebidanan yang didampingi
oleh Dokter spesialis anak ditambah jasanya sebanyak
25% dari jasa operatotr. TARIF PEMAKAIAN GAS
MEDIS Pemakaian Oksigen per jam
dewasa VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Pemakain Oksigen per jam
anak
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali 1 kali
1 jam 1 jam
1 jam 1 jam 1 jam
750.000,- 600.000,-
450.000,- 300.000,-
720.000,- 600.000,- 480.000,-
360.000,- 240.000,-
900.000,-
750.000,- 600.000,- 450.000,-
300.000,-
864.000,- 720.000,-
576.000,- 432.000,- 288.000,-
7.920,-
4.400,- 13.200,- 75.240,-
75.240,-
75.240,- 7.920,-
7.000,- 6.440,-
5.600,-
4.760,- 4.200,-
1.750.000 1.400.000
1.050.000 700.000,-
1.680.000 1.400.000 1.120.000
840.000,- 560.000,-
2.100.000
1.750.000 1.400.000 1.050.000
700.000,-
1.296.000 1.080.000
864.000,- 648.000,- 432.000,-
10.080,-
5.600,- 16.800,- 95.760,-
95.760,-
95.760,- 10.080,-
5.500,- 5.060,-
4.400,- 3.740,- 3.300,-
2.500.000 2.000.000
1.500.000 1.000.000
2.400.000 2.000.000 1.600.000
1.200.000 800.000,-
3.000.000
2.500.000 2.000.000 1.500.000
1.000.000
2.160.000 1.800.000
1.440.000 1.080.000 720.000,-
18.000,-
10.000,- 30.000,-
171.000,-
171.000,-
171.000,- 18.000,-
12.500,- 11.500,-
10.000,- 8.500,- 7.500,-
77
27.
28.
29.
30.
31.
VIP Executif VIP
Klas I Klas II Klas III (bangsal)
Oksigen Tabung Kecil Oksigen Tabung Besar
Pelayanan Loundry VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
TINDAKAN BRANGKAR / KURSI RODA VIP Executif
VIP Klas I
Klas II Klas III (bangsal)
PELAYANAN CSSD VIP Executif VIP
Klas I Klas II
Klas III (bangsal) PELAYANAN IPLRS
Pembakaran Sampah Medis dengan incenerator
PELAYANAN AMBULAN Dalam kota Tapan
PELAYANAN MOBIL JENAZAH
Dalam Kota Tapan
1 jam 1 jam
1 jam 1 jam 1 jam
1 tbg 1 tbg
1x2 hr
1x2 hr 1x2 hr
1x2 hr 1x2 hr
1 kali
1 kali 1 kali
1 kali 1 kali
1 hari 1 hari
1 hari 1 hari
1 hari
1 kg
2.520,- 2.100,-
1.960,- 1.680,- 1.400,-
36.400,- 55.440,-
1.680,-
1.400,- 1.120,-
980,- 840,-
1.680,-
1.400,- 1.120,-
980,- 840,-
660,- 550,-
440,- 330,-
220,-
4.400,-
1.980,- 1.650,-
1.540,- 1.320,- 1.100,-
28.600,- 43.560,-
1.320,-
1.100,- 880,-
770,- 660,-
1.320,-
1.100,- 880,-
770,- 660,-
840,- 700,-
560,- 420,-
280,-
5.600,-
4.500,- 3.750,-
3.500,- 3.000,- 2.500,-
65.000,- 99.000,-
3.000,-
2.500,- 2.000,-
1.750,- 1.500,-
3.000,-
2.500,- 2.000,-
1.750,- 1.500,-
1.500,- 1.250,-
1.000,- 750,-
500,-
10.000,-
70,000,-
66.000,-
Catatan: a. Batas Kota dengan jarak ≤ 10 KM berlaku untuk perjalanan pasien;
b. Untuk Jarak ≥ 10 KM ditambahkan1 liter BBM per kilo meter; c. Untuk jasa sopir diberikan 20% dari jumlah tarif yang dipungut ;
d. Jasa perawat/pendamping diberikan 15% dari jumlah tarif yang dipungut;
e. Bila Ambulan Jenazah menunggu lebih dari setengah jam untuk satu
jam berikutnya dikenakan penambahan biaya Rp. 5.000 per jam; f. Harga BBM sesuai dengan standar harga BBM yang berlaku.
78
Keterangan kode:
1. * =Tindakan yang dikerjakan oleh Dokter Spesialis. 2. P= Pasien. 3. Pyr = Puyer
4. PKT =Paket 5. R =Resep
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
79
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
NO.
URAIAN
TARIF
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Petak Toko/kedai, bengkel
Hotel
Penginapan/Wisma
Homestay
Restoran/Rumah Makan dan Café
Besar
Restoran/Rumah Makan dan Café Kecil
Rumah Sakit
Rumah Sakit Kecil
Puskesmas/Klinik
Perkantoran
Sekolah:
- Pergurunan Tinggi
- SLTA
- SLTP
- SD/TK
Untuk industri yang menghasilkan
sampah yang banyak
Pedagang Harian Pasar, dan Pedagang
dengan gerobak.
Rumah Penduduk
Untuk angkutan kendaraan umum
yang memasuki daerah Pesisir Selatan
untuk satu kali masuk dikenakan
retribusi :
Truck Tronton
Bus / Truck, Tangki
Bus / Truck Kecil
Pick Up,
Oplet dan sejenisnya sebesar
Rp. 7.500,-/bln
Rp. 50.000,-/bln
Rp. 30.000,-/bln
Rp. 15.000,-/bln
Rp. 30.000,-/bln
Rp. 20.000,-/bln
Rp. 1.000.000,-/bln
Rp. 250.000,-/bln
Rp. 150.000,-/bln
Rp. 50.000,-/bln
Rp. 100.000,-/bln
Rp. 50.000,-/bln
Rp. 50.000,-/bln
Rp. 25.000,-/bln
Rp. 100.000,-/ bln
Rp. 1.000,-
/hari
Rp. 5.000,-/bln
Rp. 3.000,-/sekali
masuk
Rp.2.500,-/sekali
masuk
Rp 2.000,-/sekali
masuk
Rp.1.500,-/sekali
masuk
Rp.1.000,-/sekali
masuk
BUPATI PESISIR SELATAN,
80
HENDRAJONI
LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR
3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
TARIF RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
a. Kendaraan Bermotor Roda Dua Rp. 1.000,-/sekali
parkir b. Kendaraan Bermotor Roda Empat Rp. 2.000,-/sekali
parkir c. Kendaraan Bermotor Roda Enam Rp. 3.000,-/sekali
parkir
d. Kendaraan Bermotor Roda Delapan dan seterusnya Rp. 4.000,-/sekali
parkir
81
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
LAMPIRAN IV. : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR
3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
No
Klasifikasi Pasar
Golongan
Retribusi/M²/Hari
(Rp)
1
2
Pasar Klasifikasi I
Pasar Klasifikasi II
A
B
A
B
Rp. 1.000,-/M²/Hari
Rp. 500,-/M²/Hari
Rp. 750,-/M²/Hari
Rp. 500,-/M²/Hari
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
82
LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN
BERMOTOR
NO URAIAN TARIF (Rp.) KETERANGAN
1.
2.
3.
4. 5
6.
Biaya Administrasi/Formulir uji berkala :
Biaya Jasa Pengujian Kendaraan Bermotor: a. Mobil Bus dan Mobil Barang
b. Mobil Penumpang, kereta Gandengan/ tempelan
Sticker Tanda Samping.
Biaya Plat Uji, Kawat dan Timah/Segel Biaya Penggantian Buku uji
Pembubuhan Tanda Uji Pertama
10.000,-
25.000,-
15.000,-
17.500,-
15.000,-
20.000,-
75.000,-
Per Kend/6 Bln
Per Kend/6 Bln
Per Kend/6 Bln
Per Kend/6 Bln
Per Kend/6 Bln Per Kend/1 Thn
Per Kendaraan
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
83
LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DANTARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA
I. Informasi Peta (Cetakkan peta dasar atau peta tematik wilayah
Kabupaten Pesisir Selatan) :
1. Cetak biru Rp. 100/cm2
2. Foto Copy Rp. 10/cm2
3. Cetak computer hitam putih Rp. 30/cm2
(kertas standar HVS 80 gr)
4. Cetak computer berwarna Rp. 50/cm2
II. Informasi citra pengindraan jauh (cetak peta foto udara, digital dan
teknis/struktur) :
1. Cetak fotografi pada kertas glossy/paper Rp. 100/cm2
2. Cetak computer pada HVS 80 gr hitam putih Rp. 75/cm2
3. Cetak computer pada HVS 80 gr berwarna Rp. 95/cm2
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
84
LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR
3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN
DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
No KECAMATAN BESARNYA TARIF
Jasa
Peralatan
Jasa
Petugas
Mobilitas Jumlah
1 2
3
4
5 6
7
8
9 10
11
12
13
14
15
Koto XI Tarusan Bayang
Bayang Utara
IV Jurai
Batang Kapas Sutera
Lengayang
Ranah Pesisir
Linggo Sari Baganti Air Pura
Pancung Soal
Ranah Ampek Hulu
Basah Ampek
Balai Tapan Lunang
Silaut
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.
100.000,- Rp.100.000,-
Rp.100.000,-
Rp.150.000,- Rp.150.000,-
Rp. 50.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,- Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,- Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp.150.000,-
Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 300.000,-
85
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI
LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI TERA/TERA ULANG
NO. NAMA ALAT UTTP PENGESAHAN
TERA/TERA ULANG (Rp.)
KET.
1.
UKURAN PANJANG
Sampai dengan 2 meter Lebih dari 2 meter s/d 10 meter
Lebih panjang dari 10 meter
2.000,- 5.000,-
7.000,-
2. TAKARAN KERING ATAU TAKARAN BASAH Sampai dengan 2 liter Lebih dari 2 liter sampai dengan 25 liter
Lebih besar dari 25 liter Pemaras
1.000,- 2.000,-
5.000,- 1.000,-
3. BEJANA UKUR Kapasitas sampai dengan 10 liter
Kapasitas 20 liter sampai dengan 200 liter Kapasitas lebih dari 200 liter sampai dengan
1000 liter Kapasitas 1000 liter lebih
10.000,-
15.000,- 20.000,-
25.000,-
4. ANAK TIMBANGAN
Anak timbangan biasa 1 kg dan kurang Anak timbangan biasa 2 kg dan 5 kg
Anak timbangan biasa 10 kg s/d 50 kg Anak timbangan halus 1 kg dan kurang Anak timbangan halus lebih dari 1kg
1.000,- 2.000,-
5.000,- 1.000,- 2.000,-
5. TIMBANGAN MEKANIK DACIN LOGAM
Kapasitas 25 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 25 kg s/d 100 kg Kapasitas lebih dari 100 kg
1.000,- 2.000,- 5.000,-
6. TIMBANGAN MEJA
Timbangan meja kapasitas 25 kg dan kurang
2.000,-
7. TIMBANGAN SENTISIMAL Kapasitas 250 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg
Kapasitas lebih dari 1.000 kg
2.000,- 5.000,-
7.000,-
8. TIMBANGAN PEGAS
86
Kapasitas 20 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 20 kg s/d 100 kg
Kapasitas lebih dari 100 kg
1.000,- 2.000,-
5.000,-
9. TIMBANGAN BOBOT INGSUT Kapasitas 250 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg
Kapaitas lebih 1.000 kg
2.000,- 5.000,-
7.000,-
10. TIMBANGAN CEPAT
Kapasitas 100 kg dan kurang Kapasitas lebih 100 kg s/d 1.000 kg Kapasitas lebih 1.000 kg
2.000,- 5.000,- 7.000,-
11. TIMBANGAN KUADRAN / SURAT
Kapasits 25 kg dan kurang
2.000,-
12. NERACA Neraca Biasa Neraca Obat
Neraca Emas
2.000,- 5.000,-
7.000,-
13. TIMBANGAN ELEKTRONIK KELAS DUA Kapasitas 10 kg dan kurang
5.000,-
14. TIMBANGAN ELEKTRONIK KELAS TIGA DAN EMPAT
Kapasitas 10 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 10 kg s/d 50 kg Kapasitas lebih dari 50 kg s/d 250 kg
Kapasitas lebih dari 250 kg s/d 1.000 kg Kapasitas lebih dari 1.000 kg
1.000,- 2.000,- 5.000,-
7.000,- 10.000,-
15. TIMBANGAN JEMBATAN MEKANIK /ELEKTRONIK
Kapasitas 30.000 kg dan kurang Kapasitas lebih dari 30.000 kg s/d 50.000 kg
Kapasitas lebih dari 50.000 kg
10.000,- 20.000,-
30.000,-
16. METER TAKSI Pengujian berdasarkan jarak dan waktu
5.000,-
17. METER ARUS BAHAN BAKAR MINYAK
Kapasitas 1000 lpm dan kurang Kapasitas 1000 lpm s/d 3000 lpm Kapasitas lebih dari 1000 lpm
20.000,- 30.000,- 50.000,-
18. POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK
Pompa Bahan Minyak setiap Nozzle
10.000,-
19. METER AIR
Kapasitas 10 kl/h dan kurang Kapasitas 10 kl/h s/d 100 kl/h Kapasitas lebih dari 100 kl/h
2.000,- 5.000,- 7.000,-
20. METER LISTRIK
Meter Kerja 1 Fasa Meter kerja 3 Fasa
5.000,- 10.000,-
87
21. ALAT UKUR DARI GELAS Alat ukur dari gelas
5.000,-
22. TANGKI UKUR TETAP DAN TANGKI APUNG Silinder Tegak dan Tangki Ukur Bola:
Kapasitas 1.000 kl dan kurang Kapasitas lebih dari 1.000 kl s/d 3.000 kl
Kapasitas lebih dari 3.000 kl s/d 5.000 kl Kapasitas lebih dari 5.000 kl s/d 10.000 kl Kapasitas lebih dari 10.000 kl
Silinder Datar: Kapasitas 10 kl dan kurang
Kapasitas lebih dari 10 kl s/d 25 kl Kapasitas lebih dari 25 kl s/d 50 kl
Kapasitas lebih dari 50 kl
50.000,- 75.000,-
100.000,- 150.000,- 200.000,-
25.000,-
50.000,- 75.000,-
100.000,-
23. TANGKI UKUR GERAK Tangki Ukur Mobil, Cikar dan Wagon Kapasitas 10 kl dan kurang
Kapasitas lebih dari 10 kl s/d 20 kl Kapasitas lebih dari 20 kl
Tangki Ukur Tongkang, Tangker dan Tangki Ukur Pindah:
Kapasitas 1.000 kl dan kurang Kapasitas lebih dari 1.000 kl s/d 3.000 kl Kapasitas lebih dari 3.000 kl s/d 5.000 kl
Kapasitas lebih dari 5.000 kl s/d 10.000 kl Kapasitas lebih dari 10.000 kl
10.000,-
20.000,- 30.000,-
100.000,- 200.000,- 300.000,-
400.000,- 500.000,-
BUPATI PESISIR SELATAN
HENDRAJONI
88
LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR 3 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR
3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN TARIF
RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI
NO
ZONA
TARIF (Rp.)
KETERANGAN
1.
2.
3.
Zona I (satu)
Zona II (Dua)
Zona III (tiga)
895.000,-
1.215.000,-
1.535.000,-
Per 3
bln/Menara
Per 3 bln/Menara
Per 3
bln/Menara
BUPATI PESISIR SELATAN,
HENDRAJONI