EDÝTÖRLER

YAYIN KURULU

BÝLÝMSEL DANIÞMA KURULU

OKUYUCU DANIÞMA KURULU

YAYINLAYAN

SAHÝBÝ VE SORUMLU YAZI ÝÞLERÝ MÜDÜRÜ

HAZIRLIK VE TASARIM

YÖNETÝM ÝLETÝÞÝM VE ABONELÝK ADRESÝ

BASKI

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Türk Tabipleri Birliði

Dr. Füsun Sayek

Yeter Canbulat - TTB

Mustafa Onaycý - Nurol Matbaacýlýk ve Ambalaj San. A.Þ.

Dr. Orhan Odabaþý Dr. Füsun Sayek

Prof. Dr. Ufuk BeyazovaDyt. Þeniz IlgazDr. Serdar KulaDr. Mehmet ÖzenDr. Fatih SarýözDr. Murat SincanDr. Tanju TaþyürekDoç. Dr. S. Songül YalçýnYrd. Doç. Dr. Hakan YamanDr. R. Cenap Yýldýrým

Prof. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Okan AkhanProf. Dr. Ayþe AkýnProf. Dr. Gazanfer AksakoðluDoç. Dr. Özen AþutDr. Mehmet Ali BilikerProf. Dr. Nazmi BilirProf. Dr. Ayþen BulutProf. Dr. Sudi BülbülProf. Dr. Turgay CoþkunDoç. Dr. A. Süha ÇalýkoðluProf. Dr. Ayten EgemenProf. Dr. Gülbin Gökçay

Prof. Dr. Bahar GöklerProf. Dr. Çaðatay GülerProf. Dr. Haldun GünerProf. Dr. Þükrü HatunProf. Dr. Olcay NeyziProf. Dr. Ýmran ÖzalpProf. Dr. Zafer ÖztekProf. Dr. Orhan ÖztürkProf. Dr. Faik SarýalioðluProf. Dr. Ýskender SayekDoç. Dr. Selahattin ÞenolDr. Ali Rýza TiryakiProf. Dr. Ergül Tunçbilek

Dr. Gülden AykanatDr. Mehmet Akif KýralDr. Göksel Altýnýþýk KýterDr. Alfert Saðdýç

Dr. Mustafa SütlaþDr. Mehmet TaþdemirDr. Ayþegül Uluutku

GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok 2/4 Maltepe 06570 AnkaraTel: (0.312) 231 31 79 (pbx) Faks: (0.312) 231 19 52 - 53E-posta: sted@ttb.org.tr Ýnternet: www.ttb.org.trSTED Okurlarý Haberleþme Listesi: stedokur@yahoogroups.com

SÜREKLÝ TIP EÐÝTÝMÝ DERGÝSÝTürk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak hekimlerininsürekli eðitimi için aylýk olarak yayýnlanmaktadýr.

Nurol Matbacýlýk ve Ambalaj Sanayi A.Þ. Ankara (0.312) 267 19 45

Bu Sayýda Cilt 10Sayý 5Mayýs 2001

Topuktan Alýnan Bir Damla Kan 166Dr. Þükrü HatunSaðlýklý Çocuk Ýzleminde Týrnak Muayenesi 168Dr. Aslý F. Kaptanoðlu, Dr.Ayten EgemenErken Puberte 173Dr. Aysun BideciTürkiye’de Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý 176 Dr. Ýbrahim AçýkalýnYaþlýlarda Görülen Depresif Bozukluklar 180Dr. Füsun Ersoy, Dr. Cumhur Boratav,Dr. Tamer EdirneDoðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi 183Dr. Pýnar Bilaloðlu, Dr. Dilek GökharmanÜnlübay, Dr. Iþýl Tunçbilek, Dr. Uður Koþar

STED’den 165Tanýnýz Nedir? 167Dr. Yusuf Ziya Aral, Dr. Alpaslan Türk, Dr. Nilüfer EldeþKitap/TTB-STE Kredi Puaný Kazananlar 179Siz Olsaydýnýz 186Görkem Büyüyor 188“Yüzme ”Dr. Serdar KulaSaðlýk Ocaklarýmýzdan 189Karaaðaç Saðlýk Ocaðý/IspartaBizce 190Ne Yapmalý 191Dr. Orhan Odabaþý, Dr. Þükrü Tan,Dr. R. Cenap YýldýrýmGünlüðümden 192Dr. Nadir PaksoyÖdüllü Bulmaca 195Acil Yaklaþým/Ýlkyardým 196

I S S N 1 3 0 0 - 0 8 5 3Pfizer Ýlaçlarý A.Þ.’nin Sürekli Týp Eðitimi’ne katkýsýdýr.

Kapak Fotoðrafý:“Safranbolu, 2000”Dr. Mehmet ÖzenAnkara Numune Eðit. veAraþ. Hast. Ankara

biri de böylesine nesnel ölçütlerle yine böylesýmsýcak bir yazýyý bir STED emekçisine yazar”diye içimizden geçiriyoruz.

Üretmek kadar deðer bilmek de bir meziyet.Bizlere bu ortamý önce düþleyerek sonraprojelendirerek hazýrlayan, güçlüklere karþýndüzenli çýkmasý için çaba gösteren, dergiyiokuyarak, aksaklýklarý gösterip eleþtirerek,beðenerek, geciktiðimizde hesap sorarak bucoþkuyu yaþatanlara neler borçluyuz?

Murat okudukça bir hesaplaþma baþlýyoriçimizde. Ne denli baþardýk, baþlangýçtaki oheyecan ne denli sürüklüyor bizleri. O gündenbu güne yalnýzlýklarý paylaþtýk da, büyütebildikmi umutlarýmýzý? Umudundan baþka sarýlacakbir el olabildik mi; orada, uzaktaki ya dayanýbaþýmýzdaki dostlarýmýza. Sormak yinesormak, yanýtlar tükeninceye dek hiçbir yanýtyetmemecesine sormakta yarar var. Sorularbaþardýklarýmýzýn anýmsatýcýsý, çoðu zaman dayanýtýn hazýrlayýcýsýdýr. Bizler sorulardan çokyanýtlarý dost bildik.

Birlikte düþlediðimiz, emek verdiðimiz, dahagüzel bir dünya için tüm yanýtlar bir kez dahasorgulanmaya deðer...

“Sanýyoruz, elinizdeki derginin bir projeolarak gerçekleþmesini saðlayan enerji,kaynaðýný bu dergiye katkýda bulunanlarýntümünün paylaþtýðý, “iyi hekimlik yapmaduygusu”ndan almýþtýr. Bugün ülkemizde,hekimlik ile yaþamlarý arasýnda insan olmanýntemel deðerlendirmeleri karartýcý olabilenyoksunluklara karþýn, daha iyi saðlýk hizmetiiçin çabalayan, uzakta olmanýn kapalýlýðýnadirenerek, çaðdaþ týp bilgisiyle hastalýklarýtedavi etmeyi sürdüren, yaptýklarýylakendilerini üretken bir týp mesleði ortamýnýnüyesi olarak duyumsamaya, birinci basamaksaðlýk hizmetlerinde çalýþan bu hekimler, saðlýkpolitikalarýnýn umarsýzlaþtýrýcý koþullarýnda bile,iyi hekimlik yapma arayýþýný sürdürüyor. Enyakýnýnda olmaktan, hastalarýn çaresizliklerinihissetmekten ve kendileri dýþýndaki koþullarýnyýpratýcý etkisine maruz kalmaktan yorulmuþolsalar da, ülkemizde saðlýk hizmetlerininözlenen düzeye gelmesi yine bu hekimlercebaþarýlacaktýr...”

Bilimsel ve dostça kalýn.

’den

Merhaba,Yayýn Kurulu’nda Mayýs sayýsýný

görüþüyoruz. Öncelikli konu baþlýklarýnýtartýþýyoruz. Tanju anneler gününü anýmsatýyor.Bu konuya deðinen bir yazýya yer vermemiziöneriyor. Olumlu karþýlanýyor. Sayýlarýn dilineyatkýn arkadaþlarýmýzdan Cenap kimi kaynaklaröneriyor. Saðlýk Bakanlýðý kaynaklarýna ulaþmakyaný sýra bu alanda çalýþan bir hekimdenyardým istenebileceðine karar veriyoruz. Buarada ismini veremeyeceðimiz birkaçarkadaþýmýzýn ajandasýna anneler gününü notetmesi gözümüzden kaçmýyor.

Çaylar ve sodalar daðýtýlýrken telefon çalýyor.Telefonun diðer ucunda Sevgili Þükrü Hatun.Prof. Dr. Ýmran Özalp için yazdýðý yazýdan sözediyor. Yeter internetten gelen yazýyý basýpmasanýn üzerine koyuyor. Þükrü Abi’dendergimizin yayýn yaþamýna baþladýðý ilk sayýnýnilk ana yazýsýný yazan Ýmran Hoca’nýn emekliolacaðýný öðreniyoruz. Mehmet arþivdenSTED‘in ilk cildini getiriyor. “Süt Çocukluðu veErken Çocukluk Döneminde Beslenme” baþlýklýyazýyý gözden geçiriyoruz. Füsun Abladanyazýnýn ilgi ile karþýlandýðýný çok beðenildiðiniöðreniyoruz.

Murat ilk sayýnýn editör sayfasýndaki yazýyýokuyor. Ýster istemez insanýn aklýna yýllar sonraþu masanýn etrafýndakilerin nerede olacaðýsorusu takýlýp kalýyor. “Kim bilir, belki bizlerden

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 165

Fotoðraf: Dr. Sinan Gürsoy, 5 Nolu Saðlýk Ocaðý/Eskiþehir

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 166

Dr. Þükrü Hatun*

Topuktan Alýnan Bir Damla Kan

Prof. Dr. Ýhsan Doðramacý, yakýn tarihimizdeYÖK baþkaný sýfatýyla çoðu olumsuz yargý içerenpolemiklerin konusu oldu ama, esas misyonuülkemizde çocuk hekimliðinin geliþmesine yaptýðýkatkýlarda aranmalýdýr. Daha sonra ülkemizin enprestijli týp fakültesine dönüþecek olan veevrensel standartlarda binlerce hekimin yetiþtiðiHacettepe Çocuk Hastanesi, onun öncülüðündekurulmuþtur. Týp Fakültesini Hacettepe'deokuyanlar, hekimlik deðerlerinin geliþmesindeProf. Dr. Nusret Fiþek tarafýndan kurulan ToplumHekimliði bölümü kadar Çocuk Hastanesininçalýþkanlýk, bilim ve çocuk seslerinin doldurduðuservislerinin de etkili olduðunu bilirler. Kimse pekortalýkta konuþmaz ama hocalarla öðrencilerarasýnda kökleri ilkokul çaðlarýna uzanan birromans vardýr ve öðrenciler hocalarý yaþýna gelsede özü öðrenme ve sevgi olan bu romansbitmez. Öðrenciler hocalarý tarafýndan sevilmek,önemsenmek ister; hocalar da öðrencileritarafýndan. Bir çok öðrenci hastanenin 8. katýndayapýlan öðlen toplantýlarýnda, hocalarýnýnarasýndaki bazen "tatlý çekiþmelere" dönüþentartýþmalara yansýyan bilim ve iyi hekimlikheyecanýný kendi mesleki yaþamlarýna taþýmayýönemli bir amaç saymýþlardýr. Bugün de hemçocuk hastanesi hem de bir eðitim yeri olarakyüksek standardýný koruyan Hacettepe ÇocukHastanesi’nin baþarýsýnda hemen hepsi ÝhsanDoðramacý'nýn saðladýðý bursla Amerika'daeðitim gören birinci kuþak hocalarýn rolübüyüktür. Her biri yýllarca kendi alanýnda dünya

bilgisini ülkemize taþýmanýn yaný sýra ülkemizinyüzünü aðartan bir çok araþtýrmaya da öncülüketmiþlerdir. Çocuk hekimliði, týbbýn bir dalýdýrama ona esas niteliðini veren çocuklardýr.Çocuklar, Murathan Mungan'ýn sözleriyle "Ounuttuðumuz, kökleri gene de bizde olandünyayý yeniden keþfetmek, yeniden anlamak veanlamlandýrmak, her seferinde hayatýmýzýn gerikalaný için yeni bir þey öðrenmemizi saðlarlar".Böyle olduðu için çocuklarla birlikte yaþamak,onlara bakmak insaný deðiþtirir; farkýndaolunmayan bir sevgi eðitimi saðlar sürekli. Buyüzden bir çok ülkede çocuk hekimleri, dahainsancýl ve toplumsal sorunlara daha duyarlýhekim grubu olarak katýlýrlar toplumsal yaþama.Þimdilerde arka arkaya emekli olan HacettepeÇocuk Hastanesi’nin birinci kuþak hocalarýnýnarasýnda iyi bilim insaný olmanýn yaný sýra önemlihalk saðlýðý projelerine emek harcayanlar davardýr. Bu ay içinde emekli olan Prof. Dr. ÝmranÖzalp bunlardan birisidir ve 20 yýldýr çoðukimsenin adýný bile duymadýðý bir hastalýk olanfenilketonürinin zararlarýnýn önlenmesi içinverdiði yoðun çabalarla tanýnmaktadýr.

Bir Damla Kanýn ÖnemiFenilketonüri kalýtsal bir metabolik hastalýktýr.

Bu hastalýkla doðan çocuklar proteinli gýdalardabulunan fenilalanin isimli bir protein yapýtaþýnýmetabolize edemezler, sonuçta kanda ve diðervücut sývýlarýnda artmýþ olan fenilalanin ve onunartýklarý çocuðun geliþmekte olan beynini harapeder ve ileri derecede zeka özürlü olmasýna, sinirsistemini ilgilendiren daha bir çok belirtilerinortaya çýkmasýna neden olur. Hastalýðýn önemiise erken dönemde tedavi edilmediðinde zekageriliðine yol açmasýdýr. Bu hastalýkla doðançocuklar anne sütü ile ya da mamalar ilebeslendiklerinde beyin geliþimleri bozulur,oturma, yürüme ve konuþma gibi becerilerikazanamazlar. Ýlk aylarda bulgular belirsizolduðundan çoðunlukla taný gecikmekte ve tanýkonduðunda çoðu zaman beyinde kalýcý hasarlaroluþmuþ olmaktadýr. Ülkemizde akraba evlilikleriyaygýndýr ve bu nedenle de fenilketonüri gibigenetik hastalýklar sýk görülmektedir. ÝmranÖzalp ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýna göreülkemizde bu hastalýk 3.500-4.000 yenidoðanda bir görülmektedir. Bir baþka deyiþleülkemizde her yýl 350-400 fenilketonürili çocukdoðmaktadýr.

* Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Çocuk Endokrinoloji AD

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 167

Bir çok uygar ülkede doðuþta tanýkonduðunda bütün zararlarý önlenebilen bu gibihastalýklar için "yenidoðan tarama programlarý"vardýr. Ýþte Prof. Ýmran Özalp ve arkadaþlarý1986 yýlýnda Ankara'da baþlattýklarý taramaprogramýnýn ülke çapýnda yaygýnlaþmasýný ve 81ilde uygulanan bir "Ulusal Tarama Programý"haline gelmesini saðlamýþlardýr. Tarama topuktanfiltre kaðýdýna alýnan bir damla kan ileyapýlmakta, pratik ve ucuz olan bu testle pekçok çocuðun yaþam çizgisi deðiþmektedir.Fenilketonürili olduðu saptanan çocuklar buhastalýk için üretilmiþ özel mamalar ilebeslenmekte ve zamanýnda yapýlan tedavi ileyaþamlarýný özürsüz olarak sürdürmektedirler.Halk saðlýðý açýsýndan büyük öneme sahip butarama programý "Fenilketonürili ÇocuklarýTarama ve Koruma Derneði"nin maddi katkýlarýve Saðlýk Bakanlýðý’nýn organizasyonu ileyürütülmekte ve ancak saðlýk kurumlarýndadoðan bebeklerden tarama için kan örneðialýnmaktadýr. Ülkemizde kadýnlarýn %20-40'ýevlerde doðum yaptýðýndan pek çok bebektarama programý kapsamý dýþýnda kalmaktadýr.Prof. Özalp ve arkadaþlarý tarama testinin yasalzorunluluk haline getirilmesi ve daha çok kaynak

ayrýlmasý için yýllardýr çaba göstermektedirler.Ayrýca sosyal güvencesi olmayan ailelerinfenilketonürili bebeklerinin tedavileri aksamasýndiye "Fenilketonüri ve Diðer Kalýtsal MetabolikHastalýklý Çocuklar Vakfý - METVAK"ý kuran daDr. Özalp'dir.

Son Söz YerineÝnsan biraz da yaþam boyu içinde taþýdýðý,

uzakta da olsa güç aldýðý ve zaman zamankendisini onlara bakarak düzelttiði büyükleri ileyolculuðunu sürdürebilir. Her þeyin deðeri yerinefiyatýnýn önemsendiði bu soðuk çaðda,yaþamýnda özveriye yer ayýran hocalar ýsýtýr birazda dünyayý. Prof. Dr. Ýmran Özalp bu türhocalardandýr. Öðrencileri onu her defasýndasabýrlý sesiyle anlattýðý çocuk beslenmesikonferanslarý ile tanýrlar daha çok; ben ise,1980'lerin baþýnda, zorunlu hizmet yýllarýndaAdýyaman'da yaptýðýmýz bir toplantýya hiçüþenmeden geliþini hatýrlarým hep. Eminim kionun topluma ve çocuklara dönük kalbi aynýheyecanla atmaya devam edecektir. Bizler ise,fenilketonüri dersinde "topuktan alýnan bir damlakanýn" önemini onun adýný sevgiyle anarakanlatmaya devam edeceðiz.

Dr. Yusuf Ziya Aral*, Dr. Alpaslan Türk**, Dr. Nilüfer Eldeþ**

Tanýnýz Nedir?

Üriner sistem enfeksiyonu ile izlenirken anemisisaptanan 10 aylýk erkek hastanýn öyküsünden;miadýnda, sezaryen ile 3450 g aðýrlýðýnda,hastanede doðduðu, 10 gün süren sarýlýðýnýnolduðu, dört ay anne sütü aldýðý, altý aylýkken demireksikliði anemisi denilerek Ferrosanol önerildiði veüç ay süreyle düzensiz olarak kullandýklarý,soygeçmiþinden; anne-baba arasýnda akrabalýkolmadýðý, annenin dokuz yaþýnda sarýlýðýnýn olduðuve dalaðýnýn çýkarýldýðý, anneannesinin de safrakesesi taþý nedeniyle ameliyat olduðu öðrenildi.Fizik incelemede: Vücut aðýrlýðý; 8800 g (%50-75),boy: 72 cm (%90-97), deri rengi ve konjonktivalarsoluk, diðer sistemler doðal. Laboratuvarincelemesinde: Hemoglobin; 7 g/dl, hematokrit;%19.8 , beyaz küre; 16.900/µl, trombosit sayýsý;456.000/µl, ortalama eritrosit hacmi (MCV);72 fl,ortalama eritrosit hemoglobini (MCH); 26 pg,ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu(MCHC); 37.6 g/dl, eritrosit daðýlým geniþliði(RDW); 18, retikülosit sayýsý; %8.5, direkt Coombstesti (-), dýþkýda gizli kan (-) saptandý. Periferikyayma incelemesi ve osmotik fragilitesi Resim 1 ve2'de görülen hastada tanýnýz nedir?

Yanýtý: Sayfa 187’de

Resim 1.Hastanýnperiferikyaymasý.

Resim 2.Osmatikfrajilite.

* Uzm.; Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri Hematoloji BD, Ankara** Asis.; Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri AD, Ankara

Dr. Aslý F. Kaptanoðlu*, Dr.Ayten Egemen**

Saðlýklý Çocuk Ýzleminde Týrnak Muayenesi

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 168* Uzm.; Bayýndýr Týp Merkezi Dermatoloji Kliniði, Ankara** Prof.; Ege Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD, Ýzmir

Týrnaklar kolay görünen, muayenesi kolayolan geliþmiþ yapýda deri ekleridir. Deri gibitýrnaklar da konjenital ya da birçok ciddisistemik hastalýða ait ipuçlarýný da kolaycagözleme olanaðý saðlar. Ayrýca dýþ ortama,travma ve enfeksiyonlara açýk olmalarý nedeniile de týrnak bozukluklarý ile sýkkarþýlaþýlmaktadýr. Kimi zaman ise aileyi paniðesürükleyecek kozmetik bozukluklara yolaçabilirler.

Týrnaklar, fetal yaþamýn dokuzuncuhaftasýnda, distal falankslarýn distalindekiepidermis invaginasyonu sonucu oluþan biryarýktan geliþen matriksten köken alýrlar.Matriksteki hücrelerin çekirdeklerinikaybederek, keratin içeriklerinin artmasýsonucunda týrnaklar geliþir. Yaklaþýk 10. haftadaher parmaðýn uç kýsmýnda dikdörtgen þekilli,parlak, düz birer alan olarak izlenebilseler de,týrnak oluþumu 20. haftada tamamlanýr.

Týrnak ünitesi; týrnak plaðý, týrnak yataðý,matriks ve týrnak kývrýmlarýndan oluþmuþtur.Týrnak plaðý dikdörtgen biçiminde, yarýsaydam, sert, longitudinal olarak düz ancaktransvers olarak konveks biçimde lamlarhalinde bulunur. Yüzeyi genellikle düzdür. Yarýsaydam týrnak plaðý, altýndaki týrnak yataðýnýngeniþ damar aðýna baðlý olarak, homojenpembe renkte izlenir. Týrnak plaðý týrnakyataðýna sýkýca yapýþýktýr. Proksimalde beyaz,yarýmay þeklinde "lunula" izlenir. Lunula, týrnakmatriksinin distal kýsmýnýn görünmesidir. Týrnakplaðý, üç tarafýndan deri kývrýmlarý ile örtülmüþolup, distal uçta serbesttir. Proksimal deri

kývrýmýnýn boynuzsu tabakasý (stratumkorneum) "kutikl"ý oluþturur ve proksimaldetýrnak plaðýna sýkýca yapýþýk olup, týrnakplaðýnýn týrnak yataðýndan ayrýlmasýný önler.Týrnak matriksi distal falanksýn üzerinde yeralan, ortasýndan uca doðru uzanan özelleþmiþbir epitelial yapýdýr. Týrnak matriksindekihücreler farklýlaþarak, keratinize olur,çekirdeklerini kaybederek opak renkli týrnakplaðýný oluþtururlar. Týrnak plaðý tüm yaþamboyunca sürekli büyür. Týrnaðýn büyüme oranýkiþisel etmenlere baðlý olarak deðiþebildiði gibiayný kiþide de farklý özellikler gösterebilir (eltýrnaklarý daha hýzlý uzar). Týrnak uzamasý,týrnak matriks hücrelerinin turnover oranýnabaðlý olup, çeþitli fizyolojik ve patolojikolaylardan da etkilenmektedir. Doðumda týrnakuzamasý yavaþtýr. Çocukluk çaðý boyunca buhýz artar ve yaþamýn 2-3. onyýlýnda en yüksekdüzeye ulaþýr.

Resim 1. Beau çizgileri.

Týrnaklar birçok hastalýðailiþkinipuçlarýnýkolaycagözlemeyeolanak verir.Bu kolaymuayenenin,her çocuðun,hermuayenesindeyapýlmasýgereklidir.

Resim 2. Heller'in Median Kanaliform Distrofisi.

Resim 3. Kronik paroniþia

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 169

Týrnaklarda gözlenen deðiþiklikler kabacaþu þekilde sýnýflandýrýlabilir:

Herediter ve konjenital týrnak bozukluklarýRenk deðiþiklikleriGenel biçim, yüzey ve düzey deðiþiklikleriTýrnak büyüme bozukluklarýPeriungual dokudaki tepkimelere iliþkin

patolojilerTýrnak direncinde deðiþmeDeri hastalýklarýnda görülen týrnak

deðiþiklikleriSistemik hastalýklarda görülen týrnak

deðiþiklikleriTýrnak bölgesinde gözlenen tümoral

lezyonlar Konjenital ve Herediter BozukluklarFetal yaþamýn 9-20. haftalarý arasýnda

oluþan týrnak bozukluklarý embriyopatiler olarakadlandýrýlýrlar. Bu grupta týrnak matriksinin vedolayýsýyla týrnaðýn yokluðu (anoniþia),pozisyon ve iþlev bozukluklarý ile týrnak plaðýanomalileri (herediter parsiyel onikoliz vepakioniþia konjenita) yer almaktadýr. Fetopatilerise 20. gebelik haftasýndan sonra ortayaçýkarlar ve daha çok ilaçlara baðlý anomalilerdir.

Herediter Ektodermal Displazi: Bu terim,birincil epidermal bozukluða baðlý heterojen birgrup bulguyu tanýmlamak için kullanýlýr.Hipotrikozis, hipodentia, týrnak displazisi veanhidrozisten en az birine eþlik eden epidermalkökenli diðer yapýlarda da bozukluk olarakklinikte izlenebilir.

Pakioniþia Konjenita (Jadassohn-Lewandoswki Sendromu): Otozomal

dominant kalýtým gösteren, ender birkeratinizasyon bozukluðudur. Altý aylýða kadarolan bebeklerde týrnak ve týrnak yataðýndakalýnlaþma olarak izlenir. Týrnaklarda kalýnlaþmayapabilecek diðer nedenler dýþlandýðýndadüþünülmelidir. El ve ayak týrnaklarýndadiskeratoz, palmo-plantar hiperkeratoz,ekstansör yüzlerde folliküler hiperkeratozlar,palmo-plantar hiperhidrozis ve orallökokeratozisle belirgin bir tablodur. Ancaksýklýkla olgularda bu bulgularýn hepsi ayný andabulunmaz. Týrnak bulgularý doðumda ya dayaþamýn ilk yýlýnda vardýr. Kalýn, sert, sarý renkli,boynuzumsu týrnaklar tipiktir. Lezyonlar yaþamboyu kalýcý olup, tedavi hiperkeratozunazaltýlmasýna yönelik tedavidir. %20’lik üreiçeren kremler, salisilik asitli kremler, týrnaðýnyüzeyden törpülenmesi ile birlikteuygulanabilir. Yüksek doz sistemik retinoik asittürevleri kullanýlabilse de yüksek toksikpotansiyelleri nedeni ile yeðlenmez. Çokrahatsýzlýk verdiði durumlarda týrnak matriksinincerrahi olarak tümüyle kazýnarak çýkarýlmasý(total matriksektomi) denenebilir. Böylece hiçtýrnak olmayacaðý için hasta günlük iþlevlerinirahatça sürdürebilir.

Anoniþia: Geliþmiþ bir týrnak plaðýnýnolmamasýdýr. Týrnak plaðý, týrnak matriksinin birürünü olduðu için, anoniþia ya matriksinkonjenital anomalilerinden ya da matriksi yýkanhastalýklarýn sonucunda oluþur. Týrnak-patellasendromu, DOOR sendromu, Cronkhite-Canada sendromu, epidermolizis büllosa bugrup hastalýklardan sayýlabilir.

Týrnak-patella sendromu: Otozomaldominant kalýtým gösterir. Týrnak yokluðu ya daatrofisi ve hipoplastik patellalar ile belirgindir.Olgularýn 1/3’ünde nefropati de vardýr.

DOOR sendromu (deafness,onikodistrofi, osteodistrofi, mentalretardasyon): Tipik trifalangeal baþparmaklar,bifalangeal parmaklar olarak izlenenosteodistrofi, týrnak yokluðu biçiminde izlenenonikodistrofi, saðýrlýk ve mental retardasyongözlenen tablodur.

Cronkhite-Canada sendromu: Distrofiktýrnaklar ya da anoniþia, avuç içlerinde yaygýnhiperpigmentasyon ile elin dorsal yüzündemakuler hiperpigmentasyon ve gastrointestinalpoliplerle belirgindir.

Epidermolizis büllosa'nýn "distrofik" ve"junctional" formlarýnda týrnak deðiþiklikleri sýkgörülmekle birlikte taný koydurucu olmayýp,ancak tanýyý destekler.

Resim 4.Onikomikoz.

Resim 5. Psoriasiste týrnaklarda pitting

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 170

Edinsel týrnak yokluðu ise genellikletravmaya ikincil olup seyrek olarak skatrisiyelpemphigiod gibi dermatozlar sonucunda dageliþebilir. Diðer dermatozlardan psoriasis,atopik dermatit, seboreik dermatit ve mantarenfeksiyonlarý ise üzerine ciddi ikincil bakteriyelenfeksiyonlar eklenmediði sürece sekelbýrakmaz ve týrnak yitimine neden olmazlar.

Renk Deðiþiklikleri: Týrnak rengindedeðiþiklik çok çeþitli nedenlerle geliþebilir. Renkdeðiþikliðinin týrnak plaðýnda ya da týrnakyataðýnda olup olmadýðý ayrýlmalýdýr. Bunun içintýrnak üzerine kuvvetlice basý uygulanýr, kandolaþýmýnýn engellenmesi sonucu týrnak plaðýdaha net deðerlendirilebilir.

Lökoniþia týrnak plaðýnýn beyazlamasýdýr.Psoriasis, eksfoliatif dermatit ve beslenmeeksikliklerinde görülebilir. Herediter lökoniþia,doðumda olabileceði gibi erken bebeklikte deortaya çýkabilir. Dermatofit enfeksiyonlarýndaise týrnak, beyaz olduðu kadar tebeþirimsi birgörüntüde izlenir. Taný, basit bir mikolojikinceleme ile kolaydýr.

Sarý týrnaklar; ikter, psoriasis, tetrasiklinkullanýmý, kozmetikler (boyalar, kýna vs) gibitopikal ajanlarýn uygulanmasý sonucundaizlenebilirler.

Týrnaklarda koyu pigmente lekelersubungual hemoraji, týrnak matriksindejunctional melanositik nevus ya da birmelanoma nedeni ile olabilir. Subungualhemoraji, genellikle büyük, düzensiz þekilli,mor-kahverengimsi renkte olup sýklýkla birtravma öyküsü vardýr. Týrnaklarýn uzamasý iledistale doðru yer deðiþtirir. Hiperpigmentelezyonlar ise daha ince ve düzgün sýnýrlýdýrlar,ancak malign melanomda çok deðiþik renkler,asimetri ve sýnýrlarda düzensizlik olabileceðiunutulmamalýdýr. Malignite olasýlýðý nedeni iletüm pigmente týrnak lezyonlarý için yakýn izlemgereklidir.

Genel Biçim, Yüzey ve DüzeyDeðiþiklikleri

Týrnak plaðýnýn yüzey deðiþimleri çok çeþitlibiçimlerde ve çeþitli nedenlerle olabilir. Pitting(týrnak üzerinde küçük toplu iðne baþý gibiçukurcuklar oluþmasý), çentiklenme, distalayrýlmalar bu deðiþikliklerin bazýlarýdýr. Pittingen çok psoriasis, alopesia areata, liken planusgibi dermatozlarda izlenebilir. Yine distalayrýlmalar da bu hastalýklarda sýk olarak izlenir.

Çocukluk Çaðý Yirmi Týrnak Distrofisi:Erken çocukluk döneminde görülen, kendikendini sýnýrlayan edinsel bir tablo olarakortaya çýkar. Belirgin longitüdinal çizgilenme

özgül bir bulgu olup, týrnak plaðýnda zayýflýk,frajilite ve opelesan bir görünüm vardýr. Butablo el ve ayak týrnaklarýnýn hepsinde birdenizlenir. Týrnak deðiþiklikleri yapan diðer tümdurumlar ayýrt edildiðinde, idiyopatik olarakdeðerlendirilir. Henüz etkin bir tedavisitanýmlanmamýþtýr. Aileye "kendiliðindengerileyebileceði ve eriþkinlerde böyle birtablonun görülmediði" konusunda bilgiverilmelidir.

Beau Çizgileri: Þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen, týrnak yüzeyindeki transvers,oluk biçiminde çukur çizgilerdir. Týrnakmatriksini etkileyen, geçici patolojiler sonucuoluþur. Týrnak matriksi etkilenerek, büyümesigeçici olarak duraklar; týrnak uzadýðýnda buduraksama çizgisi transvers biçimde izlenir.Týrnak büyüme hýzý gözönüne alýnarak nedenolan patolojinin zamaný hakkýnda da bilgisahibi olunmasýna olanak saðlar. Yerel travma,akut febril ataklar (kýzamýk, kýzýl, kabakulak,pnömoni, gripal enfeksiyonlar, erizipel gibiateþli hastalýklarda), anemi, malnütrisyon en sýknedenleri olup; arsenik, talyum, florzehirlenmeleri, sitostatik kullanýmý, pellegra,hepatitde görülebilirler.

Longitüdinal Çizgilenmeler: Týrnakproksimalinden serbest uca doðru uzanançizgiler biçiminde görülürler. Tüm týrnaktayaygýn olabileceði gibi, ortada tek bir derinoluk þeklinde de gözlenebilir. Bu formu"Heller'in median kanaliform distrofisi" olarakadlandýrýlýr ve en sýk baþparmakta izlenir. Týrnakmatriksinde tek bir noktaya kronik travma yada basý nedeni ile olabilir. Aylar yýllar gibi uzunbir sürede týrnak normale dönebileceði gibi, sýkyinelemeler de izlenebilir. Tedavi gerekmeyenbu tabloda hastalara travmadan korunmalarýönerilir.

Týrnak Büyüme Bozukluklarý: Týrnakbüyüme hýzý kiþisel özelliklere baðlý olduðukadar ayný kiþide de fizyolojik farklýlýklargösterebilir. El týrnaklarý ayak týrnaklarýndandaha hýzlý uzadýðý gibi, çocuklarda týrnakuzamasý eriþkinlere göre daha yavaþtýr. Týrnakuzama hýzýnda azalma sistemik kronikhastalýklar, malnütrisyonda görülebilir. Týrnakuzama hýzýnda artma ise travma, psoriasis gibidurumlarda olur.

Týrnak Plaðýnýn Yerleþim Bozukluklarý:Ayak baþparmaðý týrnak plaðýnda, distalfalanksa göre uzun aksýn lateral deviasyonuçok da seyrek görülmeyen konjenital birdurumdur. Aile bazen estetik kaygýlarlabaþvurabilir. Genellikle tanýnmayan bu tablo

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 171

çocukluk ve ergenlikte enfeksiyon gibi ikincilyerel komplikasyonlara yol açmadýkça hiçbirsorun oluþturmaz. Bir kýsmý da kendiliðindenzamanla düzelebilir.

Periungual Dokudaki Reaksiyonlara ÝliþkinPatolojiler

Halk arasýnda dolama olarak adlandýrýlanparoniþiler akut ve kronik olmak üzere ikiyeayrýlýr.

Akut paroniþi: Týrnak çevresindeki deribütünlüðünün bozulmasýyla geliþen akut birtablodur. Genellikle týrnak proksimalinde anigeliþen yerel kýzarýklýk, þiþme, aðrý ve duyarlýlýkile gider. Týrnak kývrýmlarýna travma sonrasýndabakteriyel (sýklýkla stafilokok ve streptokoklar)bir enfeksiyon geliþimi ile olur. Tedavide klasikolarak penisillinaza dirençli antibiyotiklerkullanýlýr.

Kronik paroniþi: Çocukluklarda sýk görülenbir durum olup, genellikle birden fazla týrnaktutulumu olur. Öyküde genellikle kronik birdermatit ya da suya sýk temas etme olup,parmak emen çocuklarda çok rastlanýr. Parmakucunda ve týrnak çevresinde orta derecede birduyarlýlýk, paroniþili dokunun ikincilretraksiyonu, kýrmýzý ve endüre bir görünümvardýr. Týrnaklarda distrofik görünüm eþlik eder.Etken mikroorganizma çoðunlukla Candidatürleridir. Tedavide esasen ýslaklýðýnönlenmesinin yanýnda topikal antimikotikajanlar önerilir.

Týrnak Dayanýklýlýðýnda DeðiþmeSert týrnaklar: Tipik olarak pakioniþia

konjenita da görülür ve enderdir.Týrnaklarda kýrýlmalar: Çok sýk rastlanýr.

Longitüdinal olan ayrýlmalar onikoreksis olarakadlandýrýlýr, distal týrnak ucundan baþlar vegenellikle çok sayýda olurlar. B vitamini eksikliðinedeni ile olabileceði gibi genellikle alkalitemizlik maddeleri ile karþýlaþma sonucuoluþurlar. Lamellar ayrýlmalar ise týrnakdistalinden baþlayan, kat kat ayrýlmalarbiçimindedir. Suyla karþýlaþma yine en önemlietkendir. Transvers kopmalar ise týrnak distalucunda geliþen týrnak kayýplarý biçimindedir.Yine travma ve ýslaklýk en sýk nedenleridir.Týrnak kýrýlmalarýnda ve ayrýlmalarýnda,ýslaklýðýn önlenmesi ve gliserinli topikalpreparatlar önerilir. Sistemik kalsiyum ya dajelatinin fazla bir etkisi yoktur.

OnikomikozTýrnak plaðýnýn mantar enfeksiyonudur.

Puberte öncesi çocuklarda ender görüldüðüiçin, çocukluk çaðýnda saptanan bir distrofik

týrnak, doðrudan mantar incelemesi ya dakültür sonuçlarý ile kanýtlanmadýkça,onikomikoz olarak kabul edilmemelidir.Hastaya genelde görünüm bozukluðundanbaþka bir rahatsýzlýk vermez. Týrnaklarda renkdeðiþikliði, matlaþma, tebeþir benzeri birgörünüm vardýr. Týrnaðýn bir bölümüne sýnýrlýkalabildiði gibi tüm týrnaðý da tutabilir. Distalonikomikoz tedavisinde týrnaðýn olabildiðincederin kesilmesi ve topikal antimikotikler önerilir.Çok yaygýn ve tüm týrnak plaðý tutulmadýðýsürece sistemik antifungal tedavi önerilmez.

Dermatolojik ve Sistemik HastalýklardaGörülen Týrnak Bozukluklarý

Psoriasis, liken planus, alopesi areata veegzematöz hastalýklarda týrnak deðiþiklikleri sýkgörülür. Alopesi areatada, týrnaklarda pittingbazen ilk bulgu olabilir ve saçlý derilezyonlarýndan önce geliþebilir. Psoriasiste de,diðer eritemli skuamlý hastalýklardan ayýrmayayardýmcý olabilecek biçimde pek çok týrnakdeðiþikliði gözlenebilir.

Psoriasiste týrnak matriksi etkilenirse,týrnaklardaki pitting tipik olarak daha büyük vederin çukurcuklar olarak izlenir. Týrnak yataðýnýtuttuðunda ayrýlma, subungual hiperkeratozgözlenebilir. Týrnaklarda renk deðiþikliði,kalýnlaþma, matlaþma da psoriasiste sýk görülenbulgulardandýr.

Egzemada týrnak lezyonlarýnýn olabilmesiiçin dermatit, týrnak çevresinde olmalýdýr.Atopik dermatit en çok týrnak deðiþikliðineneden olan egzema tipidir. Transversçukurcuklar ve çizgilenmeler ise en sýk görülenlezyonlar olup matriksin geçici olaraketkilenmesine baðlýdýr. Onikolizis, renkdeðiþikliði ve kronik paroniþiler de görülebilir.

Liken planusta en sýk olarak izlenen týrnakdeðiþikliði longitüdinal çizgilenmeler ve buçizgiler arasýnda geliþen oluklardýr. Týrnakplaðýnda hafif bir incelme gözlenebileceði gibikalýcý týrnak kaybý da olabilir.

Darier hastalýðý bir genodermatoz olup, enbelirgin bulgularýndan biri týrnakta longitudinalbeyaz çizgilenmedir. Zamanla bu beyazçizgilerin renklerinde koyulaþma olur, çatlamaeðiliminde olan sýrtlar haline gelebilirler. Týrnakdistalinde gözlenebilen "V" þeklindeki kayýplarda tanýsaldýr.

Onikolizis, týrnak plaðýnýn týrnak yataðýndanayrýlmasý durumudur. Altý boþalan týrnaktasarýmsý bir görüntü oluþur. Travma, mantarenfeksiyonlarý, kimyasal maddelerle karþýlaþmaen sýk nedenleri olup tetrasiklin, fenotiazinler

Týrnak yemegenellikle yenikardeþ, okulabaþlama gibibir stres,heyecanlýoyunlar vetelevizyonprogramlarýya da ailedeayrýlýk gibipsikolojik birtravma ileiliþkili olarakortaya çýkar.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 172

gibi ilaçlarýn neden olduðu fototoksikreaksiyonlar sonucunda da geliþebilir. Psoriasis,liken planus, egzema, tiroid hastalýklarý,porfiria, pellegra, demir eksikliðinde de olabilir.Ailesel ve doðumsal formlarý da bildirilmiþtir.

Beau çizgileri, þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen transvers çizgilenmelerdir.Geçmiþteki patolojinin zamaný hakkýnda fikirvermesi bakýmýndan önemlidirler.

Koiloniþia (kaþýk týrnak): Týrnaðýn normalkonturünü kaybederek düz ya da konkav halegelmesidir. Kronik demir eksikliði anemisinintipik bir bulgusudur. Demir tedavisi ile kýsasürede düzelir. Ýdyopatik ve konjenital formlarýda olup, akkiz olarak ender olarak polistemiavera, hipotiroidi, akromegali, akantosisnigrikans ve malnütrisyonda da görülebilir.

Çomak parmak: Alttaki falanksta herhangibir anomali olmaksýzýn, matriksle falanksarasýndaki fibrovasküler dokunun hiperplazisiile transvers ve longitüdinal týrnakkurvaturlarýnda artma olarak tanýmlanýr.Konjenital kalp hastalýklarý, subakut bakteriyelendokardit ve kronik pulmoner hastalýklardagörülebilir.

Onikofaji, onikotillomani: Týrnak yeme vetýrnaklarý koparma çocuklarda sýk karþýlaþýlanbir sorundur. Yenik týrnaklar çok kýsa vedüzensizdir. Týrnaða kronik mikrotravmasonucunda matrikste yýkým ve týrnak distrofileriizlenebilir. Açýklanamayan týrnakdeformitelerinde bu yüzden mutlaka iyi öyküalýnmalý ve çocuk izlenmelidir. Psikolojik biretkilenmenin ilk bulgusu bazen týrnak yemeolabilir. Ayrýca sürekli ýslaklýk nedeni ileparoniþia geliþebilir. Týrnak yemenin en önemlikomplikasyonu verrukalarýn geliþimidir.Tedavide, etkilenen týrnak bölgelerinin bir bezlesarýlarak kapatýlmasý kimi zaman yararlý olabilsede etkili bir tedavi için altta yatan sorunungiderilmesi gerekir.

Týrnak Bölgesinin Tümoral LezyonlarýVerrukalar: Benign epiteliyal tümörlerdir.

En sýk olarak týrnak yiyen çocuklarda görülürler.Isýrma ve koparma sonrasýnda deriye human

papilloma virus (HPV) DNA’sýnýn yerleþmesisonucunda geliþir. Periungual olarakgörüldüðünde kaba, verrüköz bir yüzeyi olanpapüller þeklinde izlenirler. Kimi zaman üzerlerifissure olabilir, kopabilir, aðrý ve ikincilbakteriyel enfeksiyonlara yol açabilirler.Subungual yerleþimde ayýrýcý taný daha zorolabilir, ancak basmakla aðrýlý olmasý veverrüköz görünüm yardýmcý olur. Tedavideelektrokoterizasyon, kriyoterapi, intralezyonelbleomisin ya da topikal podofilin uygulanabilir.

Koenen tümörü: Tüberoskleroz olgularýnýnyaklaþýk %50’sinde geliþen periungualfibromlardýr. 12-14 yaþlarýnda saptanýrlar veyaþla birlikte sayýca ve boyutça artmagösterirler. Týrnak çevresinde küçük, yuvarlakbiçimli, üzerleri düz ve parlak, belirtisiz nodüllerolarak izlenebildikleri gibi hiperkeratotik vebüyük boyutta olanlarý aðrýlý da olabilirler.

Ýnfantil dijital fibromatosis: Genellikleyuvarlak, üzerleri düz, kubbe þekilli, parlak,sert, gergin nodüller olup sýklýkla parmaklarýndorsal yüzlerinde yerleþirler. El ve ayakbaþparmaklarýnda görülmezler. Bu nodüllerdoðumda olabileceði gibi erken bebeklikdöneminde de geliþebilirler. Olgularýn%50’sinde multiple lezyon vardýr. Benignözellikteki bu lezyonlarýn hemen hepsikendiliðinden gerileme gösterir. Ayrýca hýzlýsonuç alýnmak istenen olgularda kriyoterapi deuygulanabilir.

Piyojenik granülom: Travma sonrasýiyileþme sürecinde geliþen eruptif birhemanjiomdur. Periungual alanda travmadansonra hýzla geliþen küçük, kýrmýzý mavimsi birnodül olarak geliþir. Üzerinde erozyon venekrozlar olup, epitelde ayrýlmalar gözlenebilir.Kolaylýkla kanayabilirler. Benign reaktif birlezyon olup tedavide cerrahi eksizyon ya daelektrokoterizasyon önerilmektedir. Amelanotikmelanomla ayýrýcý tanýsý önemli olduðu içinhistopatolojik deðerlendirme her lezyon içingereklidir.

Resim 7. Çomaklaþma (clubbing).

Kaynaklar

1- Baran R, Tosto A..Nails. Fitzpatrick TB,Freedberg IM, EisenAZ, Wollf K(ed).Dermatology inGeneral Medicine,Textbook ofDermatology içinde.Oxford, 1999. 752-768. 2-Hurwitz S.Disorders of Hair andNails. Hurwitz S(ed).Clinical PediatricDermatology içinde.Phidelphia.1981. 361-383.3-Kvedar JC.Disorders of the Nails.Olbricht SM, BigbyME, Arndt KA. (ed).Manual of ClinicalProblems inDermatology içinde.Boston, 1992. 118-1234- Mallory SB,ZitelliJA. PediatricDermatology : in Atlasof Pediatric PhysicalDiagnosis : edi: ZitelliBJ, Davis HW. TheMosby Company,Toronto,1989. 8.26-8.27. 5- Noronha PA,Zubkov B. Nails andnail disorders inchildren and adults.Am Fam Physician1997 May 1;55(6):2129-40. 6- Tüzün Y.TýrnakHastalýklarý. Tüzün Y,Kotoðyan A, AydemirE, Baransü O (ed).Dermatoloji içinde.Istanbul 1994. 528-536.

Resim 6. Onikoliz(Tetrasiklinkullanýmýna baðlýfotoonikoliz).

Dr. Aysun Bideci*

Erken Puberte

Puberte ikincil özelliklerin ortaya çýktýðý,hýzlý somatik geliþim ve sonunda cinselolgunlaþma ve doðurganlýk yeteneðininkazanýldýðý bir süreçtir. Pubertal geliþim sürecigeniþ varyasyonlar göstermekle birliktepuberte baþlama yaþý kýzlarda 8-12,erkeklerde 9-14 yaþ olarak kabul edilmektedir.Kýz çocuklarda pubertenin ilk belirtisimemede tomurcuklanma iken, erkekçocuklarda testis hacminin 4 ml’yigeçmesidir. Bazen pubertenin ilk belirtileri bubulgular olmayýp pubik ve aksiller kýllanma yada penil büyüme olabilmektedir. Pubertebulgularý Tanner ve Marshall tarafýndantanýmlanan beþ evrede deðerlendirilmektedir.Puberte ile ilgili bulgularýn kýzlarda sekiz,erkeklerde dokuz yaþýndan önce baþlamasýerken puberte olarak tanýmlanmaktadýr.Menarþýn (ilk adet kanamasý) 10 yaþ öncesiortaya çýkmasý da erken puberte olaraknitelendirilir. Erken puberte idyopatik olabildiðigibi over ya da testis tümörlerine kadaruzanan geniþ bir spektrumun bulgusu daolabilmektedir.

Erken puberte hipotalamus-hipofiz gonadekseninin organik ya da iþlevsel olarak erkenolgunlaþmasý sonucu ortaya çýkmýþsa gerçek(santral) ya da gonadotropin salgýlayanhormon (GnRH) baðýmlý erken pubertedenilir. Gerçek erken puberte her zamanizoseksüeldir yani kiþinin fenotipidoðrultusunda ikincil cinsiyet özellikleribelirmiþtir. Eðer GnRH uyarýsýndan baðýmsýzolarak gonadal ya da adrenal seks steroidartýþý ya da hipofiz dýþý gonadotropin artýþýsonucu ikincil cinsiyet özellikleri oluþmuþsabuna da yalancý (periferik) ya da GnRHbaðýmsýz erken puberte denir. Yalancý erkenpuberte ise izo ya da heteroseksüel (karþýcinsin puberte bulgularýnýn olmasý) olabilir(Tablo 1).

Gerçek erken puberte: En sýk görülenþekli özellikle kýzlarda idyopatik gerçek erkenpubertedir. Ýdyopatik gerçek erken pubertesporadik ya da ailesel olabilir. Ýdyopatikdemeden önce mutlaka görüntülemeyöntemleri ile organik lezyon varlýðý ayýrt

I. Gerçek erken puberte a. Ýdyopatik b. Organik Santral sinir sistemi bozukluklarý: Kongenital

anomaliler (araknoid kist, hidrosefali,meningomiyelosel, vb), tümörler (adenom,astrositom, vb), nörokütanöz sendromlar;(nörofibromatozis, tüberoskleroz, vb), diðer nedenler(beyin absesi, kafa travmasý, kranial radyoterapi,granülom, kemoterapi vb). II. Yalancý (periferik ) erken puberte

Erkekte; adrenal ya da testisten artmýþ androgenyapýmý (kongenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenaltümör, vb), Gonadotropin salgýlayan tümör, Mc CuineAlbright sendromu, hipotiroidi, iyatrojenik.

Kýzlarda; over kisti, adrenal ya da over tümörü,ailesel LH hipersekresyonu, Peutz- Jeghers sendromu,Mc Cuine Albright sendromu, hipotiroidi, iyatrojenik, III. Normal deðiþiklik gösteren puberte

prematür telarþ, prematür adrenarþ, prematür menarþ,adolesan jinekomasti

edilmelidir. Organik lezyon erkeklerde dahasýktýr. Bazý intrakranial lezyonlar özelliklehamartomlar nörolojik bulgu vermeden erkenpuberte bulgusu göstermektedirler. Organiklezyonlar içinde yer alan hipotalamikhamartomlar sýklýkla üç yaþ altý çocuklardagörülen pulsatil GnRH salgýlayan ektopikGnRH nöronlarýndan oluþan kitlelerdir.Nörolojik bulgular tabloya eþlik edebilir.

Yalancý erken puberte: Gonadotropinbaðýmlý olmayan erken pubertal geliþmedir.Erkeklerde izoseksüel yalancý erken pubertenedenleri içinde ilk sýralarda basit virilizan 21hidroksilaz eksikliði, virilizan adrenal tümörleryer almaktadýr. Familyal testotoksikozgenellikle ilk dört yaþta görülen, gonadotropinbaðýmsýz, çift taraflý testis büyümesi ile gidenbir durumdur. Kýzlarda over tümörleri, iþlevselover kistleri, konjenital adrenal hiperplazi vesürrenal tümörler yalancý erken pubertenedenleridir. Overin androgen salgýlayantümörleri ise heteroseksüel erken puberteyeneden olurlar. Mc Cuine Albrightsendromunda deride hiperpigmente maküller,kemiklerde fibröz displazi, erken pubertegörülmektedir. Bu olgularda hipertiroidi,akromegali, hiperparatiroidi, Cushing

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 173*Yrd. Doç.; GÜTF Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD,Pediatrik Endokrinoloji BD, Ankara

“Boylu boslu,pipisi dekocaman, çokiyi geliþiyor“diyedüþünülen birçocuktatedavisigereken birhastalýkolabilir.

Tablo 1. Erken puberte nedenleri

sendromu klinik bulgularý da olabilir. Normal deðiþiklik gösteren erken

puberte: Erken puberte tek bir pubertal bulguile belirginleþiyor, ilerleme göstermiyorsa vetabloya yeni bir pubertal bulgu eklenmiyorsa,bulgular zaman içinde kendiliðinden gerilemegösteriyorsa normal deðiþiklik gösteren erkenpuberte denilmektedir.

Prematür telarþ; yalnýzca tek ya da çifttaraflý meme geliþmesidir (Resim 1).

Genellikle altý ay iki yaþ arasýnda baþlar.Etyolojide meme dokusunun östrogenduyarlýlýðýnda artýþ, geçici over kistleri, FSHartýmý yer alýr. Bu olgularýn büyüme ve kemikolgunlaþmalarý normaldir. Prematür adrenarþ;6-7 yaþlarda izole pubik kýllanma olarakgörülür. Kýzlarda daha sýktýr. Sürrenalandrogen yapýmýnda orta derecede artýþvardýr. DHEA-S etkisiyle oluþur. Somatikgeliþmede hýzlanma olursa da ilerlemegözlenmez.

Prematür menarþ; etyolojisinde geçici overaktivitesi üzerinde durulmaktadýr. Pubertenindiðer bulgularý yoktur.

Adolesan jinekomasti; erkek çocuklardagenellikle çift taraflý görülen memebüyümesidir. Adrenal androgenlerin östrogenedönüþümünün artmasý nedeniyledir. Altý ay ilebir yýl içinde kaybolabilir.

Taný: Ýyi bir öykü ve fizik baký erkenpuberte tanýsýný koydurur. Laboratuvarincelemeleri nedenleri ayýrt etmede önemli yertutmaktadýr. Öyküde meme büyümesi, pubik

ya da aksiller kýllanma, menstruasyonkanamasý, penis büyümesi, büyümedehýzlanma, davranýþ deðiþikliði, yüzde akne,vajinal akýntý, ayrýca altta yatan nedeneyönelik baþaðrýsý, kusma gibi kafa içi basýnçartýþý bulgularý, konvülziyon, görmebozukluðu, poliüri, polidipsi, obesite gibibulgular sorgulanmalýdýr. Aile öyküsü, dýþardanhormon kullanýlýp kullanýlmadýðý, radyoterapi,kemoterapi alma, enfeksiyon öyküsüöðrenilmelidir. Fizik bakýda Tannerevrelendirmesine göre çocuðun pubertalevrelendirmesi yapýlmalý, boyu, kilosu mutlakaölçülmelidir. Boylarý yaþýtlarýna göre ileridir.Genital inceleme ile birlikte diðer sistemincelemeleri de dikkatli biçimde yapýlmalýdýr.Nörolojik inceleme ve göz dibi incelemesiihmal edilmemelidir. Çocuðun pubertalgeliþimi deðerlendirilirken bulgularýnizoseksüel ya da heteroseksüel olupolmadýðýna bakýlmalýdýr. Tanner evrelemesinegöre kýzlarda meme geliþimi P2 düzeyde ise,erkeklerde testis hacmi 4 ml’nin üzerinde isepuberte baþlamýþtýr. Erkeklerde ikincil cinsiyetözellikleri ile birlikte testisler 4 ml’nin üzerindeise gerçek erken puberte ya da familyaltestotoksikoz düþünülürken, testis hacmi 4ml’nin altýnda fakat ikincil cinsiyet özelliklerigeliþmiþse yalancý erken puberte aklagelmelidir (Resim 2).

Resim 1. Ýkiyaþýnda prematürtelarþý olan kýzçocuðu.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 174

Resim 2. Pubertal jinekomasti.

Ýncelemede asimetrik testis büyümesi ilekarþýlaþýlýnca testis tümörü ya da KAH’detestiste adrenal kalýntý olabileceðiunutulmamalýdýr. Karýnda kitle saptanýrsagonad ya da adrenal tümör ayýrt edilmelidir.Erken pubertede ikincil cinsiyet özelliklerinortaya çýkmasý genellikle pubertedeki sýrayýizlerse de sýrada deðiþiklik gözlenebilir.

Laboratuvar incelemeleri nedeni belirlemekiçin önemlidir. Kemik yaþýnýn belirlenmesi sol elbilek grafisine göre yapýlýr. Kemik yaþýnýnkronolojik yaþa göre ileri olmasý erkenpuberte bulgularýndandýr. Eðer kemik yaþýkronolojik yaþa göre 2 SD’den daha ileri isealtta yatan patoloji daha aðýrdýr. Tedaviedilmez ise epifizler erken kapanacak veolgularýn eriþkin boylarý kýsa kalacaktýr.Puberte normal deðiþikliklerinden prematürtelarþ ve adrenarþda kemik yaþý normaldir.Gonadotropinler, prolaktin, tiroid hormonlarý,kýzlarda östradiol, erkeklerde testosterondüzeyleri ölçülür. Gerçek (santral) erkenpuberte tanýsý için GnRH uyarý testi uygulanýr.100 mg IV GnRH yapýlýr LH piki ve LH/ FSH>0.66 ya da 1 bulunursa gerçek erken pubertetanýsý konulur. Ayrýca gonadotropinlerinpulsatil salýnýmý denetlendiðinde uykuda LHsalýnýmýnda artýþ olmasý gerçek erken pubertelehinedir. Pelvik ultrasonografi ile kýzlardaoverlerin ve uterusun boyutlarý, overlerdekifolikül kistlerinin sayýsý ve büyüklüklerininbelirlenmesi taný açýsýndan önemlidir.Görüntüleme yöntemlerinden serebral MRI,hipofiz MRI ya da tomografi yapýlmalýdýr.GnRH testinde gonadotropinlerde doruk yanýtalýnmýyorsa yalancý erken puberte sözkonusudur. Yalancý erken pubertenin ayýrýcýtanýsý için ACTH, kortizol, 17 OH progesteron,deoksikortizol, androstenodion, DHEA-Sbakýlýr. Tümör ya da over kisti açýsýndan pelvikve karýn ultrasonografisi, tomografi, MRIyapýlmalýdýr. Gonadotropin salgýlayan tümördüþünülüyorsa βhCG ve α-fetoprotein istenir.

Tedavi: Erken puberteyi oluþturan nedeneyöneliktir. Tedavide amaç; nedenin ortadankaldýrýlmasý, artmýþ olan seks steroidlerininbaskýlanmasý, kemik olgunlaþmasýnýn hýzlýilerlemesinin durdurulmasý, çocuðun büyümetemposunu genetik potansiyelinde tutulmasýve yaþa uygun davranýþlarý saðlamaktýr.Gerçek erken pubertede hipotalamus-hipofizeksenin baskýlanmasýna ve gonadotropinsalgýlanmasýnýn engellenmesine çalýþýlýr.

Normalde GnRH hipotalamustanpulsasyonlarla salgýlanýp ön hipofizdengonadotropin salýnýmýna neden olmaktadýr.Sürekli GnRH uyarýmý ile pulsatif salýným vegonadotropinlerin baskýlanmasý söz konusuolur. Bu nedenle gerçek erken pubertetedavisinde GnRH’nýn sentetik analoglarý olanGnRH agonistleri kullanýlmaktadýr. GnRHanaloglarýnýn etkisi doðal GnRH’ya göre çokyüksek ve etki süresi uzundur. Günümüzdedört haftada bir IM uygulanan depo formlarýyeðlenmektedir. Kýzlarda östrodiol düzeyinin5-10 pg/ml’nin, erkeklerde ise testosterondüzeyinin 0.1-0.2 ng/ml’nin altýnda olmasýtedavinin etkinliðini gösterir.

Ayrýca medroksiprogesteron asetat (MPA),siproteron asetat (anti androgen) seçilen diðertedavi yöntemleridir. MPA gonadotropinlerinsalgýlanmasýný baskýlar. Siproteron asetat hemgonadotropinlerin salgýlanmasýný baskýlamakta,hem de androgenlerin periferik etkisinidurdurmaktadýr. Familyal testotoksikozuntedavisinde ketokanazol, aromataz inhibitörütestolakton, siproteron asetat kullanýlabilir. Beyin, adrenal, gonad tümörlerinde cerrahi,radyoterapi ve kemoterapi uygulamasý, KAH’de glukokortikoid ve mineralokortikoidtedavisi, hipotiroidide tiroid hormon tedavisiuygulanmalýdýr. Prematür telarþ ve prematüradrenarþda tedavi uygulanmaz.

Her çocuk olguda genital incelemenin vepubertal evrelendirmenin uygun biçimdeyapýlmasý gereklidir.

Kaynaklar1- Bridges NA,

Brook CGD. Disordersof puberty In: BrookCGD, ClinicalPaediatricEndocrinology, 3 thed, London: BlackwellScience, 1995;253-273

2- Grumbach MM,Styne DM. Puberty:ontogeny, neuro-endocrinology, physi-ology, and disordersIn: Wilson JD, FosterDW, Krorenberg HM,Larsen PR, WilliamsTextbook ofEndocrinology, 9 thed, Philadelphia: WBSaunders Company,1998;1509- 16253- Haber HP,

Wollmann HA, RankeMB. Pelvic ultrasonog-raphy: early dif-ferentation betweenisolated prematürethelarche and centralprecocious puberty.Eur J Pediatr 1995;154: 182- 186

4-Lee PA. Disordersof puberty In: LifshitzF, PediatricEndocrinology, 3 thed, New York: MarcelDekker, Inc.1996;175- 196

5- Sandrini R,Ribeino RC, DelacerdoL. Childhood adreno-cortical tumors. J ClinEndocrinol Metab1997; 82:2027- 2031

6-Styne DM. Newaspects in the diagno-sis and treatment ofpubertal disorders.Pediatr Clin NorthAmerica, PediatrEndocrinol1997;44(2):505- 53

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 175

Resim 3. Dört yaþýnda adrenokortikal tümörnedeniyle erken puberte geliþmiþ bir erkek çocuk.

Dr. Ýbrahim Açýkalýn*

Türkiye’de Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý

Ana saðlýðý hizmetleri gebelik, doðum veloðusalýk dönemlerinde anne adayýnýn, gerekhastalýktan korunma ve bakým, gerek tedaviolma baðlamýnda gereksinim duyacaðý tümsaðlýk hizmetlerini kapsamaktadýr.

Günümüzde ülkelerin geliþmiþlik düzeyibelirlenirken ekonomik göstergeler kadarönemli tutulan iki gösterge bulunmaktadýr:Bebek ölüm hýzý ve ana ölüm hýzý.

Ana ölümü Dünya Saðlýk Örgütütarafýndan; “gebeliðin baþlangýcýndandoðumdan sonraki 42. güne kadar geçensüre içinde gebelik süresi ve durumunabakýlmaksýzýn, doðrudan gebelikle ilgili yada gebeliðin þiddetlendirdiði dolaylýnedenler sonucu ortaya çýkan ölümler”olarak tanýmlanmaktadýr. Ana ölüm hýzý, bir yýliçinde yukarýda verilen tanýma giren kadýnölümlerinin, o yýl gerçekleþen canlý doðumsayýsýna bölünmesi ile bulunur ve yüz bin canlýdoðumdaki ölüm sayýsý ile belirlenir.

Ülkemiz en geliþmiþ ekonomiler içinde 22.sýrada bulunurken, dünyadaki ülkeler arasýndabeþ yaþ altý ölüm sýralamasýnda 77. sýrada yeralmaktadýr. Bizimle ayný saðlýk göstergelerinesahip ülkeler ise ekonomik geliþmiþlikte dahaalt sýralardadýr. Özetle ekonomimiz sýk sýkgirdiði krizlere karþýn saðlýðýmýza göre daha iyidurumdadýr.

Ana Saðlýðýnýn DurumuAna saðlýðý hizmetlerinde hedef grup olan

15-49 yaþ kadýn sayýsý, nüfusun %27.4'üolup, son nüfus verilerine göre yaklaþýk 18milyondur. Her yýl 1.5 milyon dolayýndadoðum olmaktadýr. Türkiye'deki 15-49 yaþgrubundaki kadýnlarýn %69'u evlidir. Henüz yada hiç evlenmeyen kadýn oraný %27.7 olup,45-49 yaþ grubu kadýnlarda bu oran %1.7'dir.Bu rakamlar gebelik ve doðum açýsýndan riskaltýnda bulunan nüfusun büyüklüðünü vehizmete gereksinim duyan grubun geniþliðinigöstermektedir.

Türkiye’de ilk evlenme yaþýnda yükselmeolduðu gözlenmektedir. 45-49 yaþ grubunda18.4 olan ortanca ilk evlenme yaþý 25-29 yaþgrubundaki kadýnlarda 20.4'e çýkmaktadýr.

Genç yaþtaki evlilikler; kadýn saðlýðý iledoðrudan ilgisi olan gebelik, doðum, loðusalýkgibi anne saðlýðýna yönelik olaylarýn erkenyaþta ortaya çýkmasýna yol açmaktadýr.Doðurganlýk çaðý boyunca kadýnlar düzenliaralýklarla saðlýk kontrolüne gitme alýþkanlýðýkazanamamýþlardýr. Bu durum sýk görülenkadýn hastalýklarýnda erken taný olanaklarýnýkýsýtlamaktadýr.

Gebelikte saðlýk kontrolü yaptýranlarartmakla birlikte, her üç gebeden birisi hiçdoðum öncesi bakým almamaktadýr. Üremeçaðýndaki kadýnlarýn %68'inde gebelikaçýsýndan en az bir riskli durum vardýr.

Gebelikte anemi sýk görülmektedir. 1963 yýlýndan beri her beþ yýlda bir

yinelenmekte olan Türkiye Nüfus ve SaðlýkAraþtýrmalarý’nýn (TNSA) 1988 ve 1993yýllarýndaki sonuçlarýna göre; evde, saðlýkpersoneli olmadan yapýlan doðumlarýn oraný%24'tür. Bu oran 1998 araþtýrmasýnda%19.4'e düþmüþ olmakla birlikte kabuledilemez ölçüde yüksek düzeydedir. Yýllýk 1.5milyon doðum dikkate alýndýðýnda yaklaþýkolarak 600.000 anne ve bebek saðlýk hizmetialmamakta, daha fazla oranda hastalýk veölüm riski ile karþýlaþmaktadýr.

Ýsteyerek düþükler azalmaktadýr. 1998TNSA'ya göre; ailelerin %76'sý çocukistemiyor, aile planlamasý yöntemi uygulayanailelerin oraný toplam %63.7, çaðdaþ biryöntem kullananlarýn oraný ise %37.7'dir.Çocuk istemeyenlerle, etkili doðum kontrolüuygulayanlar arasýndaki fark kadýn saðlýðýný azya da çok tehdit eden düþük iþlemlerine ya daistenmeyen, yeterli ilgi ve sevgi görmeyenbebeklerin dünyaya gelmesine yol açmaktadýr.

Doðum Öncesi Bakým (DÖB)DÖB hizmetleri birinci basamak saðlýk

kuruluþlarý, ikinci basamak saðlýk kuruluþlarý,üniversite hastaneleri, özel sektör gibi çeþitlive çok sayýda birim tarafýndan verilmektedir.

Gebelerin saðlýk personeli tarafýndan enaz altý kez izlenmesi gerekir. Nitelik göz ardýedilerek DÖB'den yararlanma oranlarýnabakýldýðýnda bölgeler arasýnda, kýr-kentyerleþimine göre farklýlýk vardýr (Tablo 1).

*SB AÇS-AP Gn. Md., Ankara sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 176

Türkiye'dekabadoðum hýzýbinde 23.4olup her yýlyaklaþýk1.5 milyondoðumolmaktadýr.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 177

Ayrýca eðitim durumu, yaþ, gebelik sayýsýnagöre de kadýnlar son gebeliklerinde doðumöncesi bakým hizmetlerinden yararlanmadafarklý eðilimler göstermektedir. Batýdandoðuya gidildikçe doðum öncesi bakýmhizmeti alanlar azalmaktadýr. Kentlerdeyaþayanlar, köylerde yaþayanlardan daha fazladoðum öncesi bakým almaktadýrlar. Sonuçolarak doðuda, kýrsal alanda yaþayan;eðitimsiz, çok doðum yapmýþ ve yaþý 35'i aþankadýnlar doðum öncesi bakýmdan en azyararlanan grubu oluþturmaktadýr.

1998 TNSA gebelerin ancak %67.5'inin enaz bir kez saðlýk personelinden doðum öncesibakým aldýðýný göstermektedir. Bu oran 1988TNSA'daki %43 ve 1993 TNSA'daki %63'egöre geliþme saðlandýðýný göstermektedir.

Doðumun Yapýldýðý YerTürkiye'de doðumlarýn; 1988-1993

döneminde %59.6'sý saðlýk kuruluþunda,%40.2'si evde; 1993-1998 döneminde ise%72.5'i saðlýk kuruluþunda, %26.7'si evdegerçekleþmiþtir.

1993-1998 yýllarý arasýnda beþ yýllýkdönemde saðlýk personeli tarafýndan yaptýrýlandoðumlarýn tüm doðumlara oraný %80.6'dýr.

Saðlýk personeli yardýmýyla yapýlan doðumlar,saðlýk personelinden doðum öncesi bakýmalmýþ gebelerin oranýndan daha yüksektir. Budurum toplumun doðumda saðlýk hizmetialmak konusunda doðum öncesi döneme göredaha duyarlý ve daha istekli olduðunugöstermektedir.

Doðum sonu bakým hizmetleri ülkemizdeana saðlýðý hizmetleri içinde en az bilinenidir.Araþtýrmalarda doðum sonu bakým konusundabilgi bulunmamaktadýr. Uygulanan kayýtbildirim sistemi de ülke çapýnda konunundeðerlendirilebilmesine elvermemektedir. Birölçüde doðum sonu bakým fazlaönemsenmeyen ana saðlýðý hizmetigörünümündedir. Rutin saðlýk hizmetleri içinde15-49 yaþ üreme çaðýndaki kadýnlarýn saðlýkpersoneli tarafýndan evlerinde yýlda iki kezizlenmesi de bulunmaktadýr. Gebelik öncesibakým ve aile planlamasý danýþmanlýðý olaraktanýmlayabileceðimiz 15-49 yaþ kadýn izlemlerikýrsal alanda daha baþarýlý yürütülebilirkenkentsel alanlarda pek uygulanmamaktadýr.

Ana ÖlümleriDünyada yýlda 585.000 ana ölümü

olmaktadýr. Ana ölümlerinin %99'u geliþmekteolan ülkelerdedir. Dünyada ana ölüm hýzýyüz binde 430'dur. Afrika'da yüz binde 870,Japonya dýþýnda Asya'da yüz binde 380 olanana ölüm hýzý, Avrupa'da yüz binde 36'dýr.Türkiye'de ana ölüm hýzý ve nedenleri ile ilgilibilgiler sýnýrlýdýr. Devlet Ýstatistik Enstitüsütarafýndan 1974 yýlýnda yapýlan araþtýrmasonucuna göre ana ölüm hýzý yüz binde208'dir. Ayný kuruluþ tarafýndan 1989 yýlýndakýz kardeþ yöntemi kullanýlarak yapýlan birbaþka araþtýrmada 1981 yýlý için anne ölümhýzýnýn yüz binde 132 olduðu belirlenmiþtir. Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan 1997-1998'de,ülke genelini temsilen 53 ilin tümhastanelerinde, bir yýl süreyle yürütülençalýþmanýn sonucuna göre ana ölüm hýzý yüzbinde 49.2'dir. Hastane kayýtlarýna dayalý olanbu çalýþma sonucunda elde edilen ana ölümhýzýnda "hastaneye baþvurmayan ya dagetirilmeyen" ana ölümü olgularýnýn eksikolduðu kestirilebilir.

Bir yýl süren çalýþmanýn sonuçlarý özetleþöyledir: "12-55 yaþ" grubunda 6.371 kadýnölümü saptanmýþtýr. Bunlardan 323'ü, "anaölümü" olarak deðerlendirilmiþtir.

Kadýn ölümlerinde ilk 10 neden sýklýksýrasýna göre Tablo 2'de verilmektedir.

Tablo 1. Temel özelliklere ve bakým alýnan kiþiye göre DÖB almaoranlarý (%)

Doktor Ebe/HemþireBatý 79,5 6,0Güney 63,4 8,8Orta 61,0 12,7Kuzey 61,5 5,2Doðu 34,4 3,7Kent 71,1 6,6Kýr 42,1 8,5Eðitimi yok/ ilkokul bitirmedi 32,0 5,3Ýlkokul mezunu 66,3 9,1Ortaokul ve üzeri 93,4 2,5Anne yaþý

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 178

Söz konusu çalýþmada ana ölümlerininbüyük çoðunluðunun doðumu izleyengünlerde olduðu bulunmuþtur (Tablo 3).

Ayný çalýþma; ölen annelerin %34'ünün "19yaþ ve altý" ve "35 yaþ ve üzeri" riskli yaþgrubunda olduðunu, %62.5'inin kýrsal ya dayarý-kýrsal kesimde yaþadýðýný göstermektedir.Doðum sýrasýna göre, her üç anne ölümündenbirisi ilk gebelikte, diðer biri ise beþinci ya dadaha sonraki gebeliklerde olmuþtur.

Anne ölüm nedenlerinin daðýlýmýnabakýldýðýnda nitelikli bir doðum öncesi bakýmlakanama, enfeksiyon ve toksemiye baðlý anneölümlerinin kontrol altýna alýnabileceði,dolayýsýyla her üç anne ölümünden ikisininönlenebileceði görülmektedir (Tablo 4).

Aile PlanlamasýÜlkemizde Cumhuriyet’in kuruluþundan

1965 yýlýna kadar nüfus artýþ hýzýný destekleyicipolitikalar benimsenmiþ ve uygulanmýþtýr.1965 yýlýnda çýkartýlan 557 sayýlý NüfusPlanlamasý Hakkýnda Kanun ile aile planlamasýyöntem kullanýmý serbest býrakýlarak,antinatalist politikaya geçilmiþtir. Günümüzdeaile planlamasý hizmeti ülke genelindesunulmaktadýr. Hizmetin ulaþýlabilirliði,yaygýnlýðý, çeþitliliðine göre modernyöntemlerin kullaným düzeyi düþüktür. Diðerana saðlýðý hizmet göstergelerinde olduðu gibiaile planlamasý göstergelerinde de bölgelerarasý, yerleþim biçimi, eðitim durumu gibitemel özelliklere göre farklýlýklar öneminikorumaktadýr.

1983 yýlýnda yürürlüðe giren, halenkonusunda dünyadaki en kapsamlý ve liberalyasalar arasýnda bulunan, 2827 sayýlý aileplanlamasý hizmetlerini düzenleyen ikinci

yasada, getirdiði diðer yeniliklerin yaný sýrasektörler arasý iþbirliðinin gerekliliðivurgulanmýþtýr. Ancak günümüze kadar geniþkatýlýmlý, verimli ve süreklilik gösterensektörler arasý iþbirliði tam olarakgerçekleþmemiþtir.

2827 sayýlý yasa ile getirilen yenilikler: Kursgörmüþ ebe ve hemþirelere uygulama yetkisiverilmesi, cerrahi kontrasepsiyonun yöntemseçenekleri içine alýnmasý, 10 haftaya kadargebeliklerin istek üzerine sonlandýrýlmasý veyukarýda belirtilen sektörler arasý iþbirliðininzorunlu hale getirilmesidir.

Anne ve bebek ölümleri ile doðrudaniliþkilendirilen dört tip riskli gebelik vardýr:Anne adayýnýn yaþýnýn 18'in altýnda ya da 35'inüzerinde olmasý, gebelik aralýðýnýn 2-3 yýldankýsa olmasý, toplam dörtten fazla sayýdagebelik ya da doðum gerçekleþmiþ olmasý.

1998 TNSA, evli kadýnlarýn %64.7'siningebelik yönünden risk altýnda olduðunugöstermektedir. Türkiye'de yaygýnlýðý tamolarak belirlenememekle birlikte yukarýdasayýlan dört tip riskli gebeliðin gecekondubölgelerinde, doðuda ve kýrsal alanda dahayoðun olduðu tahmin edilmektedir.

Türkiye'de kaba doðum hýzý binde 23.4olup her yýl yaklaþýk 1.5 milyon doðumolmaktadýr. Kaba doðum hýzý kýrsal yörelerde(binde 24.7) kentsel yörelere göre (binde22.8) daha yüksektir. Kadýnlar doðurganlýkçaðýnýn sonuna geldiklerinde (40-49 yaþgrubunda) ortalama 4.6 çocuk doðurmuþolmaktadýr. Bu sayý kýrda 5.6, kentte 4.0,Batý'da 3.5, Doðu'da ise 7.3'tür.

Yaþa özel doðurganlýk hýzlarýnýn durumunukorumasýyla, halen 15-49 yaþ gurubundakikadýnlarýn doðurgan çaðýn sonunageldiklerinde sahip olacaklarý çocuk sayýsýnýgösteren toplam doðurganlýk hýzý, Türkiye'de1983'teki düzeyine göre önemli oranlardadüþüþ göstermiþtir.

Aile planlamasý amacýyla kullanýlanyöntemler evli kadýnlar ve kocalarý tarafýndaniyi düzeyde bilinmektedir. 1998 TNSA'ya göreevli kadýnlarýn %98.7'si, kocalarýnýn da%97.1'i en az bir etkili yöntemi bilmektedir.Kocalarýn bilgisi ilk kez 1998 TNSA'daaraþtýrýlmýþtýr. Evli kadýnlar, 1978 TNSA'ya göre%86 oranýnda etkili bir yöntem bilirken, buoran 1993 TNSA'da %99'a çýkmýþtýr. Ancakyöntem bilgisinin niteliði hakkýnda yeterli bilgibulunmamaktadýr. Evli kadýnlarýn %62'si sahip

Tablo 3. Ana ölümlerinin olduðu zamana göre daðýlýmý.

Ana Ölümü Zamaný %Doðum sonrasý 42 gün içinde 59.1Gebelik süresinde 22.0Doðum eyleminde 12.1Düþük sonucu 5.9Dýþ gebelik sonucu 0.9

Tablo 4. Ana ölümlerinin nedenlerine göre daðýlýmý.

Ana Ölüm Nedeni %Doðumla doðrudan ilgili 83.0Kanama 33.3Enfeksiyon 13.8Toksemi 20.1Emboli 10.1Doðumla dolaylý ilgili 14.5Diðer 8.2

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 179

olduklarýndan baþka yeni bir çocukistemezken, etkili bir yöntemle korunanlarýnoraný bu rakamýn çok altýndadýr. Artýk çocukistemeyenler arasýnda büyük çoðunluðu "geriçekme" olmak üzere, geleneksel yöntemlekorunma alýþkanlýðý yýllara göre azalmaklabirlikte, en çok baþvurulan yöntem olmaözelliðini sürdürmektedir.

Son üç TNSA sonuçlarýna göre aileplanlamasý yöntemlerinin kullanýlma oranlarýTablo 5'te verilmektedir.

Öte yandan isteyerek yapýlan düþük hýzlarýdüþme eðilimine girmekle birlikte, yüksekdüzeyini korumaktadýr.

1998 TNSA öncesinde son beþ yýlda 100gebeliðin 23.2'sinde düþük gerçekleþmiþ,bunlarýn 14.5'i isteðe baðlý olmuþtur. 1993araþtýrmasýna göre toplam düþük %28,isteyerek düþük %18'dir. 1983 yýlýnda 100gebeden 15.1'i isteðe baðlý düþük yaparken,bu oran 1988'de 23.6 olmuþtur.

SonuçHer ne kadar yukarýda bardaðýn boþ kýsmý

hep ön planda tutulduysa da Türkiye'de anasaðlýðý ve aile planlamasý hizmetlerinde yýllariçinde önemli geliþmeler saðlandýðýyadsýnamaz. Ancak bardaðýn dolu kýsmýnýnkimseyi doyurmadýðý da açýktýr. Kendi halinebýrakýldýðýnda genel geliþme içinde belirli birsüre geçtikten sonra ana saðlýðý ve aileplanlamasý göstergelerinde de istenilen düzeyegelinecektir. Ancak hepimizin çabasý busürenin olabildiðince öne çekilmesine yönelikolmalýdýr.

Ýçinde bulunduðumuz süreçte ana saðlýðýve aile planlamasý hizmetleri, ergen, menapoz,erkek üreme saðlýðý hizmetleri ve cinsel yollabulaþan hastalýklarla savaþ konularýyla birlikte,yaþam boyu yaklaþým içinde üreme saðlýðýkapsamýnda deðerlendirilmelidir.

Tablo 5. TNSA’lara göre AP yöntemi kullananlarýn daðýlýmý (%).Yöntemler 1988 1993 1998Herhangi bir yöntem 63.4 62.6 63.9Herhangi bir modern yöntem 31.0 34.5 37.7

Hap 6.2 4.9 4.4RÝA 14.0 18.8 19.8Kondom 7.2 6.6 8.2Tüp ligasyonu 1.7 2.9 4.2Diðer modern yöntem 2.0 1.3 1.1

Herhangi bir geleneksel yöntem 32.3 28.1 25.5Cinsel perhiz 3.5 1.0 1.1Geri çekme 25.7 26.2 24.4Diðer geleneksel yöntem 3.1 0.9 0.6

Yöntem Kullanmýyor 36.6 37.4 36.1

Kaynaklar1-Dünya Çocuklarýnýn

Durumu 2001. UNICEF2-Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1988.H.Ü.Nüfus 0Etüdleri Enst.Ankara, 19893- Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1993.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara, 19944- Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1998.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara, 1999

5- Türkiye'de HastaneKayýtlarýndan AnneÖlümleri ve NedenleriAraþtýrmasý. SB, HÜ, DSÖ,Ankara, 20006-World Development

Report 200/2001, WorldBank

Kitap/TTB-STE Kredi Puaný KazananlarÞubat 2001 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar

1-Ali Artuker, 2-Dilek Azder, 3-Nükhet Ýnsel, 4-Tülin Þen (Adana), 5-M. Metin Yakar (Adýyaman), 6-Korhan Sunar,7-Yüksel Tur* (Aksaray), 8-Melih Karamuk, 9-Nergiz Güzelcik, 10-Özen Aþut, 11-Yaþar Güzelcik (Ankara), 12-Ebru Sever,13-Nazmiye Demirbaþ (Antalya), 14-Gülsen Cengay, 15-Gürkan Mersin (Aydýn), 16-Alev Domaniç, 17-Cemile AlpayYerlikaya, 18-Dilek Yýldýrým, 19-Fatma Savaþ, 20-Fitnat Özgüç, 21-Hülya Balkanlý, 22-Melek Akpýnar, 23-Müge Sevinç*,24-Nuray Güngör, 25-Orhan Özgüç, 26-Songül Kalýcý, 27-Þ. Öge Damar, 28-Tayfun Tezcan, 29-Zeliha Tahmazoðlu,30-Nimet Ünal (Balýkesir), 31-Nagehan Çakýroðlu (Bayburt), 32-Aysun Kapanco (Bilecik), 33-Mustafa Sarýýþlý (Bingöl),34-Bekir Saðdýç, 35-Gamze Ünsal Saðdýç, 36-Hasan Serkan Kaplan, 37-Mahmut Anýl (Burdur), 38-Yücel Duman*, 39-ZekiDoðan (Bursa), 40-Cevdet Tunaboylu, 41-Güçlü Ýrtem, 42-Nilgün Arýcan, 43-Turan Kanal, 44-Yasemin Kanal (Çanakkale),45-Ýlknur Tarlan, 46-Vedat Aslýhak (Çorum), 47-Abdülaziz Ünal, 48-Esma Alkýþ, 49-Huriye Barlas, 50-Mehmet Kocaman,51-Seher Bal Kocaman (Denizli), 52- Ayþen Nazaroðlu, 53-Ýsfendiyar Eyyuboðlu (Diyarbakýr), 54- Þaban Ergin (Düzce),55-Hakký Özgür (Edirne), 56-Binali Fýrýncý, 57-Ýsmail Yýlmaz (Erzurum), 58-Arife Hüsnügil, 59-Aycan Güner, 60-Ayþehan Þ.Soyukan, 61-Güler Alkur, 62-Gülsen Yener, 63-Hüseyin Özdemir, 64-Mualla Onrat, 65-Rasim Çakýroðlu, 66-Selda Ürer,67-Þeniz Þaykol Ünal, 68-Þermin Uzun Altunel, 69-Yalçýn Ýnce (Eskiþehir), 70-Hakan Þengül, 71-Mehmet Kaþýkkýrmaz,72-Osman Çelikoðlu, 73- mer Kýlýnç (Gaziantep), 74-Alfert Saðdýç, 75-Derya Güneþ, 76-Hulisi Altun (Giresun), 77-CumaÖlmez, 78-Ýnci Cünedioðlu, 79-Metin Deðirmenci, 80-Zehra Tel (Hatay), 81-Mediha Yalman (Ýçel), 82-Ahmet Bolat(Isparta), 83-Ali Ýçke, 84-Esra Oðuzlar, 85-Fatma Cengiz, 86-Ýlkay Ýçke, 87-M. Ýlhan Alhan, 88-Özgür Gökoðlu (Isparta),89-Emine Sevgi Yýldýrým, 90-Köksal Tuncer, 91-Nermin Demirhan, 92-Þennur Asuman Özyurt, 93-Yusuf Demirci (Ýstanbul),94-Aylin Sena Beliner, 95-Aysel Kýzýlýþýk, 96-Cenk Aydoðdu, 97-Emel Yakarca, 98-Fatma Demir, 99-Hasan Zorlu, 100-ÝhsanKara Okay, 101-Kazým Atilla Öngen, 102-Kutay Özmeral, 103-Kübra Evren, 104-Kübra Gürbüzbalaban, 105-ÖzlemMurat, 106-Özlem Tural Bayrakçý (Ýzmir), 107-Üzeyir Bostancý (Karabük), 108-Nigar Erdemir (Karaman), 109-ÇaðlaAkkaya, 110-Gülten Gürgil (Kastamonu), 111-Adem Küçükoðlu, 112-Gamze Saðlam (Kayseri), 113-Fatih Çolakoðlu,114-Hacer Oral, 115-Ýzzet Yýlmaz (Kýrklareli), 116-Cem Kavanoz, 117-Safa Nihan Keysan (Kocaeli), 118-Devrim Erol,119-Erhan Demirel, 120-Havva Dere, 121-Kübra Ergün, 122-Mehtap Koçaoðullar, 123-Nur Günay, 124-Þerife Tongarlak(Konya), 125-Ayþegül Yastýkçý Aziret*, 126-Duygu Özer, 127-Hatice Kaya, 128-Hüseyin Aziret, 129-Ýsmail Cihat Tuna,130-Meryem Cesur, 131-R. Bilge Sel, 132-Sabit Kaçmaz, 133-Seher Yeþilyurt (Kütahya), 134-Ali Aslan Çengel, 135-ÝsmailYalýn, 136-Þermin Çengel, 137-Tuncay Þen, 138-Ünal Kartal (Manisa), 139-Binnur Amca (Muðla), 140-Fatma Kaplan(Nevþehir), 141-Hamdullah Turhan, 142-Süleyman Babul (Rize), 143-Ýlhan Özalp (Sakarya), (Diðerleri sayfa 186’da...)

Yýldýz (*)konulmuþolanlar ayrýca,editörlüðünüProf. Dr.Emine DemirelYýlmaz’ýnyaptýðý “EðiticiCep Kitabý”nýda kazandýlar.

Dr. Füsun Ersoy*, Dr. Cumhur Boratav**Dr. Tamer Edirne***

Yaþlýlarda Görülen Depresif Bozukluklar

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 180

Son 20-30 yýldýr özellikle koruyucu saðlýkhizmetlerinde, saðlýðý koruyucu politikalardave yaklaþýmlardaki farklýlaþmalar, taný vetedavi yöntemlerindeki geliþmeler veteknolojik-bilimsel yenilikler, ortalama yaþamsüresinde artýþa neden olmuþ, dolayýsýylayaþlýlýk ve kronik hastalýklarla ilgili araþtýrma veçalýþmalar da önem kazanmaya baþlamýþtýr.

Depresif belirtiler yaþlýlýkta sýk görülmeklebirlikte bu belirtilere yol açan psikiyatrikbozukluklarýn görülme sýklýðý gençlerle hemenhemen aynýdýr. Hastanede yatan yaþlýhastalarda poliklinik hastalarýna göre, kanser,demans, diyabet, hipertansiyon gibi kronikhastalýklarýn bulunduðu yaþlýlarda hastalýðýbulunmayanlara göre ve huzurevlerindekalanlarda ailesi yanýnda kalanlara göredepresyonun daha sýk görüldüðübildirilmektedir.

Bazen yaþlýlarda kronik aðrý gibi fiziksel birbozukluðu düþündüren belirtilerin altta yatannedeni depresyon olabilmektedir. Yaþlýhastalarda taný hatalarýnýn büyük kýsmýdepresyon tablosunun farklý biçimlerde ortayaçýkmasýna baðlýdýr. Çocuklarda olduðu gibiyaþlýlarda da depresyon maskelenebilir.Belirtiler somatik aðýrlýklý olabilir, yaþlýlýðýngetirdiði yaþam biçiminin doðal gidiþi olarakdeðerlendirilip atlanabilir. Yaþlý hastalardasuçluluk, perseküsyon (kendini küçük görmeve aþaðýlama), kendine olan saygýnýnyitirilmesi gibi duygulanýmlara daha azrastlanýr. Bununla birlikte orta yaþ grubundafiziksel yakýnmalar, bir konuya yoðunlaþmadaazalma, gelecek hakkýnda karamsar olma, aileve arkadaþlarýndan uzaklaþma gibi belirtilerdaha sýk görülür

DSM IV sýnýflandýrmasýna göre distimi gibiiki yýldan uzun süredir aðýr olmayan bir belirtiile giden depresif tablodan, major depresifbozukluða kadar uzanan depresif bozukluklariçinde, distimi yaþlýlarda sýk görülmeklebirlikte, major depresif bozukluða gençlereoranla yaþlýlarda daha az rastlanmaktadýr.Yaþlýlarda depresyon gençlere göre özkýyýmeðiliminin daha sýk görüldüðü bir durumdur.

Özellikle yalnýz yaþayan, erkek hastalarda,birinci derecede yakýnýný yitirmiþ, alkolkullanan yaþlýlarda depresyona baðlý özkýyýmgiriþimi riski mutlaka akýlda bulundurulmalýdýr.Depresif yaþlý hastalarýn mal ve mülkününpaylaþýmýyla ilgili yazýlý ve sözlü giriþimlerdebulunmasý da özkýyým riski açýsýndan elealýnabilecek bir ipucudur.

Yaþlýlarda depresyon tanýsýný zorlaþtýranbir durum da, saðlýk personelinin bukonuda yeterince eðitiminin olmamasý vekültürel farklýlýklara baðlý önyargýlýyaklaþýmlardýr. Örneðin ABD ve Ýngiltere'dekihekimlerin yaþlý hastalarla ilgili tanýlarýkarþýlaþtýrýldýðýnda, ABD'deki hekimlerin tanýkoydurucu belirgin belirtiler olsa bile,depresyondan önce fiziksel hastalýðýn taný vetedavisine yöneldikleri bir çalýþmadasaptanmýþtýr. Bu durum birden fazla somatikyakýnmasý olan yaþlý hastalarda daha dabelirginleþmektedir. Oysa böyle durumlardahekim öncelikle birincil taný olarak depresyonolasýlýðýný akla getirmelidir.

Yaþlýlýkla ilgili bazý önyargý diyebilecegimizdüþünceler, psikiyatrik deðerlendirmesonuçlarýný yanlýþ tanýya yol açacak biçimdeetkileyebilmektedir. Özellikle hastaya sorulan"Geleceði nasýl görüyorsunuz?" sorusu çoðukez depresyon tanýsýnda yanlýþ biçimde birayýrýcý taný bulgusu olarak kullanýlmaktadýr.Oysa geleneksel yaklaþýmýn tam tersinegelecekle ilgili karamsarlýk ve disfori çoðu kezdepresyon belirtisidir ve yaþlanmanýn doðal birsonucu deðildir. Eðer yaþlý bir hastanýn afektifbozukluðu ya da baþka bir psikiyatrikrahatsýzlýðý yoksa, o da diðer genç hastalargibi gelecek hakkýnda iyimser olabilir.

Yaþlýlarda depresif bozukluk ve bununlailintili psikiyatrik hastalýk oluþumuna zeminhazýrlayan baþlýca risk etmenleri, hareketliliðinazalmasý, kendine bakým gücü ve kapasitesininazalmasý, duyu kusurlarýnýn ortaya çýkmasý,önceden bir psikiyatrik bozukluk bulunmasý,sevilen birinin yitimi gibi üzücü bir olayýnyaþanmasý ve fiziksel bir hastalýðýnbulunmasýdýr. Taný konmamýþ tiroid hastalýðý ve

Yaþlýlardadepresyonungörülme sýklýðý,farklý yerlerdeyapýlan farklýçalýþmalaragöre %15 ile45 arasýndadeðiþmektedir.

*Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Aile Hekimliði AD** Yrd. Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Psikiyatri AD*** Uzm.; Kýrýkkale Devlet Hastane Aile Hekimliði

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 181

kronik hastalýklar için kullanýlan ilaç ve týbbiuygulamalar ile vitamin B12 eksikliði dedepresyon oluþumuna zemin hazýrlayabilennedenlerdendir. Digoksin, beta blokerler vebazý antihipertansifler, L-dopa, bazýkemoterapotikler, steroidler, benzodiazepinlerinve nöroleptiklerin uzun süreli kullanýmý,fenobarbital, indometazin, simetidin, klonidingibi ilaçlar sýklýkla depresyona yol açmaktadýr.Ýnme geçiren yaþlýlarýn 1/5'inde depresyongörüldüðünden söz edilmektedir.

Yaþlý hastalarda depresyona sýklýklaanksiyete de eþlik etmektedir. Dolayýsýylaözellikle hastaneye yatýrýlan depresif yaþlýhastalarda yoðun anksiyete gözleniyorsaantidepresanlarýnýn etkilerinin maksimumdüzeye çýkmasý için gerekli süreyi beklemedenkýsa yarýlanma ömrü olan bir anksiyolitikledepresif tablonun daha net izlenmesisaðlanabilir. Buna karþý çýkan baþka bir görüþise anksiyetenin ön planda olduðu karýþýktablolarda benzodiazepin grubu ilaçlarverilerek anksiyetenin giderilmesinin hastayasaðladýðý "iyilik" hissiyle, hastanýn artýk baþkabir ilacý yani asýl klinik tablo olan depresyonayönelik tedaviyi, etkisinin daha uzun süredeortaya çýkacaðý için kabul etmeyeceði, böylecebir taný ve tedavi hatasýna düþülmüþolunacaðýdýr.

Yaþlýlarý depresyon açýsýndandeðerlendirmede yaygýn olarak kullanýlan ikiölçek, 30 maddeli Yesavage Geriyatrik

Depresyon Ölçeði ile biliþsel iþlevlerininincelenmesinde kullanýlan Mini Mental Test'tir.

Bazý depresif hastalarda demansa benzeyenbiliþsel bozukluk oluþabilir, buna psödodemansadý verilir. Burada doðru taný koymayýetkileyen etmenler, belirtilerin baþlamazamaný, süresi, mood durumu, hastaylagörüþmede verilen yanýtlarýn tipleri ve biliþseliþlevlerin dengeli olup olmadýðýdýr.Depresyonda baþlangýç demansa göre dahaani, hýzlý ya da belirtilerin süresi daha kýsadýr.Mood yoðun olarak disforiktir. Görüþmesýrasýnda "bilmiyorum" tarzýnda yanýtlara sýkrastlanýr. Zayýf ve yetersiz yönleri gizlemeyerine vurgulama eðilimi vardýr. Biliþseliþlevlerde ise dalgalanmalar belirgindir.

Depresyonla demans arasýnda ayýrýcý tanýyapýlamayýp kesin taný konulamadýðýdurumlarda bir antidepresan baþlanýptedaviden tanýya da gidilebilir. Ayrýcadepresyon ve demans birarada da bulunabilir.Özellikle demansýn erken evrelerinde hastanýnolayýn farkýnda olmasý ve içgörüsüyle ilgiliolarak, daha ileri evrelerde isenörotransmitterlerin iþlevlerinde oluþanbozukluklara baðlý olarak depresyon ortayaçýkabilir.

Yaþlý hastalarda birden fazla kronikhastalýðýn bulunabilmesi nedeniylebunlardan depresyona yol açabilecekolanlarý belirlemek ve bilinen antidepresiftedaviye kontrendike bir ilaç, týbbiuygulama ya da hastalýk olup olmadýðýnýsaptamak son derece önemlidir. Bazý

Antidepresan grup Etki Mekanizmasý Ýstenmeyen Etkiler Trisiklik NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Antikolinerjik, antihistaminik,

alfa1 adrenerjik antagonizm,doðrudan membran stabilizasyonu

SSRI* 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Büyük olasýlýkla antidepresan etkiyle ilintili olmayan 5-HT reseptör uyarýlmasý

SNRI* NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý

MAOI* Monoamin oksidaz baskýlanmasý Tiramin (peynir reaksiyonu) veSempatomimetiklerle etkileþme, her iki MAO izo enziminin geri dönüþümsüz ve seçici

olmayan baskýlanmasýRIMA*(moklobemide) MAO'ýn seçici ve dönüþümsüz

baskýlanmasý Diðerleri (yeni antidepresifler)Nefazodon 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý ve

5-HT reseptör antagonizmiMirtazapin Alfa2 adrenoseptör ve

5-HT2 ve 5-HT3 antagonizmiTianeptin 5-HT geri alýným hýzýný artýrýr

Tablo 1. Antidepresanlarýn farmakolojik etkileri.

Depresifyaþlýhastalarýnmal vemülkününpaylaþýmýylailgili yazýlý vesözlügiriþimlerdebulunmasýda özkýyýmriskiaçýsýndan elealýnabilecekbir ipucudur.

SSRI: Selektif serotonin geri alýminhibitörleri, SNRI: Selektif noradrenalin veserotonin geri alým inhibitörleriMAOI: Monoamin oksidaz inhibitörleri, RIMA: Reverzibl monoaminoksidazinhibitörleri

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 182

durumlarda fiziksel hastalýðýn tedavisi depresifbelirtileri hafifletebilir. Ancak hekim þunuunutmamalýdýr ki fiziksel rehabilitasyon yaþlýhastalarda tedaviden çok daha etkiliolabilmektedir.

Kontrendikasyonu gerektirecek bir týbbidurum ya da uygulanan bir tedavi yoksayaþlýlarda depresyonun ilaçla tedavisigençlerdeki gibi yapýlýr. Yaþlýlarda her türantidepresif kullanýlabilmekle birlikte, anidenortaya çýkan þiddetli antikolinerjik yan etkilerinedeniyle trisiklik antidepresanlardankaçýnmak çok yerinde olacaktýr. Yan etkiprofilleri nedeniyle SSRI (selektif serotoninreuptake inhibitörleri) grubu ilaçlar yaþlýlardaen çok yeðlenen antidepresiflerdir. Yaþlýlardakullanýlan diðer ilaçlarda olduðu gibiantidepresiflerde de yan etkileri azaltmak vetoksiteyi önlemek için düþük dozdan baþlayýpyavaþ ve dikkatli bir biçimde dozu artýrmakgerekir.

Aðýr depresyonu olan ya da antidepresifilaç tedavisine yanýt vermeyen bazý yaþlýhastalarda elektrokonvulsif tedavi (EKT) etkilibir tedavidir. Demans tek baþýna bir EKTkontrendikasyonu oluþturmaz. Zayýf yapýlýhastalar, EKT'yi genellikle psikoaktif ilaçtedavisinden daha iyi tolere ederler.

Relapslarý önlemek için belli aralýklarlauygulanacak koruyucu EKT'den sözedilmektedir. Anestezi altýnda uygulanan EKTile yaþlý hastalarda osteoporotik zemindegeliþebilecek kýrýklarýn oluþma riski azaltýlmýþtýr.

Ancak bu tip uygulamada da kalýcý bellekyitimlerinden söz edilmektedir.

Özellikle izole edilmiþlik duygusu yaþayanyaþlý depresif hastalar için destekleyici tedaviönem taþýr. Hekim fiziksel aktiviteyi arttýrmayayönelik önerilerde bulunmalý, hastaya uygunözgül aktivite tipini ve sayýsýný belirleyerekaçýklamalýdýr. Sosyal iliþkilerde ve akrabalýkbaðlarýnda zayýflama yaþlýlarda sýkgörüldüðünden, hastanýn sosyal aktivitelerekatýlmasý, iliþkilerini yeniden güçlendirmesi yada yeni iliþkiler kurmasý desteklenmelidir.Bireysel ya da grup psikoterapileriönerilmektedir. Psikodinamik ya da biliþseldavranýþçý yaklaþýmlarýn tedavide eþdeðeretkinlikte olduðu bildirilmektedir.

Depresyon tedavisinde genel olarak amaçbelirtileri tümüyle ortadan kaldýrmak, iþlevlerihastalýk öncesi durumuna getirmek veyinelemeleri önlemek olmalýdýr. Ancakyaþlýlarda depresyon tedavisi ve prognozuaçýsýndan farklý yaklaþýmlar vardýr. Yaþlýlardayalnýzca belirtilerin tümüyle kaybolmasý ve hiçyinelememesi deðil, tedavi edilebilir düzeydekýsa süreli yinelemelerin de tedaviye yanýt veiyi prognoz lehine deðerlendirilmesi gerektiðibildirilmektedir.

Var olan fiziksel hastalýðýn ilerlemiþ olmasýve sosyal baskýlarýn kronik zorlanmaya yolaçmasý, yaþlýlarda prognozu kötü yöndeetkilemektedir. Ayrýca psikotik özelliklerinbulunduðu depresif tablolarda prognoz dahakötü, özkýyým riski daha fazla ve yaþamniteliðindeki bozulma daha belirgindir.

Kaynaklar

1- Adams P. Insight:a mental health pre-vention intervention.Nurs Clin North Am2000; 35 (2): 329-38.

2- Bellino S, BogettoF, Vaschetto P ve ark.Recognition and treat-ment of dysthymia inelderly patients. DrugsAging 2000; 16 (2):107-21.

3- Copeland L,Schwenk TL. ABFPGuides: DepresiveDisorders. 1994.4- Evans DL, Staab

JP, Pettito JM ve ark.Depression in themedical setting:biopsychosocial inter-actions and treatmentconsiderations. J ClinPsychiatry. 1999; 60Suppl 4 : 40-55.5- Maletta G, Mattox

KM, Dysken M.Update 2000.Guidelines for pre-scribing psychoactivedrugs. Geriatrics 2000;55 (3): 65-72.6- Targum SD,

Abbott JL. Psychosesin the elderly: a spec-trum of disorders. JClin Psychiatry 1999;60 Suppl 8: 4-10.

Tablo 2. Trisiklik antidepresanlarýn yan etkileri.

AntikolinerjikAðýz kuruluðuGörmede bulanýklýkÝdrar tutamamaKabýzlýkBellek bozukluðuDar açýlý glokomda alevlenmeAntihistaminikSedasyon, kilo almaAlfa1 adrenoseptörantagonizmasýOrtostatik hipotansiyon

Kardiyovasküler yan etkilerSinüzal taþikardiAritmilerÝletim gecikmesiAni ölüm

DiðerCinsel iþlev bozukluðuBiliþsel ve psikomotor yetilerdegerilemeKonvülsiyonlar

1- Doðru taný koy2- Özkýyým riskini deðerlendir3- Doðru antidepresaný seç4- Yeterli dozda ilaç ver ve ilacýn tolere edilebilirliðiyleyan etkilerini denetle5- Belirtiler düzeldikten sonra tedaviyi 4 -6 hafta sürdür

Tablo 4. Depresyonda genel tedavi yaklaþýmý.

Stablon 12.5 mg (Tianeptin)Remeron 30 mg (Mirtazipin)Serzone 100 ve 200 mg (Nefazodon)Seroksat 20 mg (Paroxetin-SSRI) Faverin 50 ve 100 mg (Fluvoxamin maleat-SSRI)Prozac 20 mg (Fluoxetin-SSRI)Lustral 50 mg (Sertralin-SSRI)Cipram 20 mg (Sitalopram-SSRI)Aurorix 150 ve 300 mg (Moklobemid-RIMA)Efexor 37,5-75-150 mg (Venlafaxine-SNRI)Tofranil 10-25 mg (Ýmipramin-Trisiklik)

Tablo 5. Antidepresan preparat isimleri.

Tablo 3. SSRI grubu antidepresiflerin yan etkileri.

Bulantý-kusmaKarýn aðrýsýAðýz kuruluðuKabýzlýk/ishalBaþaðrýsýAsteniUyku bozukluðuKilo kaybý

TerlemeTremorHalsizlikKonvülsiyonDistonik reaksiyon(paroksetinde)Cinsel iþlev bozukluðu

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 183

Dr. Pýnar Bilaloðlu*, Dr. Dilek Gökharman Ünlübay*, Dr. Iþýl Tunçbilek*, Dr. Uður Koþar*

Doðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi

Doðumsal kalça çýkýðý (DKÇ) ülkemizde sýkgörülen ve erken taný kopnulup tedavi edilirsebaþarýlý sonuçlar alýnabilen bir anomalidir. DKÇterimi ilk kez 1925'de Hilgenreiner tarafýndankullanýlmýþtýr. Kalça ekleminin gecikmiþ vekusurlu geliþimidir. Doðuþtan olabildiði gibidoðumdan daha sonraki dönemde de ortayaçýkabilir. Bu nedenle DKÇ terimi yerinegeliþimsel kalça displazisi (GKD) terimi sonzamanlarda daha fazla kullanýlmayabaþlanmýþtýr.

DKÇ sýklýðý çeþitli ülkelerde ve ayrýgeleneklere sahip topluluklarda farklýdýr.Bebekleri sýrtlarýnda taþýyan Afrikalý zencilerdeve Hindistan'da düþük oranda görülürken,bizim gibi akraba evliliðinin sýk olduðu vebebeklerini kundaklayan topluluklarda dahasýk görülmektedir. Dünya ortalamasý %0.1iken Türkiye'de DKÇ insidansý %0.4-0.5'tir.

Kalçanýn kapsül ve ligamentlerindekigevþekliðin genetik kökenli ya da hormonaletmenlere baðlý fizyolojik olduðu kabuledilmektedir. Bu, doðum sýrasýnda ya dahemen sonrasýnda bebeklerde ligamentözgevþeklik olmasýna ve mekanik zorlamalardankolayca etkilenmelerine yol açmaktadýr. Birincilasetabular displazinin multipl gen sisteminebaðlý ve herediter geçiþ gösterdiði belirtilmiþtir.Ýntrauterin yaþamda fötal malpozisyonun DKÇetyolojisinde mekanik bir etken olarak roloynadýðý ileri sürülmektedir. Bu görüþe göre ilkbebeklerde, makat geliþi olanlarda veoligohidromnioslularda DKÇ riski artmaktadýr.

DKÇ'de erken taný, tedavinin baþarýsýbakýmýndan büyük önem taþýr. Tek taraflýDKÇ'de eþit olmayan bacak uzunluðu, uylukpili asimetrisi bulunabilir. Ancak normalpopülasyonlarda %33 oranýnda pili asimetrisibulunduðu bilinmektedir.

Bir ekstremitenin kýsalýðý doðumsal femur-tibia kýsalýðýnda da görülebilir. Yenidoðanlardaabdüksiyon kýsýtlýlýðý, üzerinde durulmasýgereken bir durumdur. Özellikle yineleyenmuayenelerde kalýcý kýsýtlýlýðýn displazilerdeönemli bir kriter olduðu vurgulanmaktadýr. Asýlüzerinde durulmasý gereken muayeneyöntemidir (Ortoloni ve Barlow testleri).

Ortoloni testi altý aylýk bebeklerdeyapýldýðýnda kesin taný deðeri taþýr. Barlow,Ortoloni testini modifiye ederek yenidoðandainstabil ve disloke edilebilen kalça tanýmlarýnýortaya atmýþtýr.

Eriþkinlerde oldukça stabil olan kalçaeklemi, yenidoðan döneminde çoðunluklastabil deðildir. Bu dönemde instabil olankalçalarýn %60'ý ilk haftada, %88'i ilk iki ayiçerisinde kendiliðinden normale dönmektedir.Bu bebekler normale dönünceye kadarkontrolleri ve izlemleri yapýlmalýdýr. Fizikincelemede anormal bulgusu olan bebekler veyüksek risk taþýyan bebeklerin yardýmcý tanýyöntemleri ile deðerlendirilmeleri gerekir.

Tanýda günümüze kadar direkt pelvisgrafileri rutin olarak kullanýlmýþtýr. Ancakyenidoðan döneminde ve epifiz çekirdeðiossifiye oluncaya kadar geçen 4-6 aylýkdönemde direkt pelvis grafilerinin geçerliliðive duyarlýlýðý tartýþmalýdýr. Bu dönemde femurbaþý epifizi gibi asetabulumun da büyük birkýsmý kartilajinöz yapýdadýr. Kartilajinöz yapýlarstandart filmlerde görülemez. Pelvis grafilerifemur baþý ve asetabulum arasýndaki iliþkininindirekt bulgularý temelinde deðerlendirilir. Bunedenle direkt grafiler ile DKÇ tanýsý koymakgüç ve yanýltýcý olabilir. Pelvis grafilerindetanýya yardýmcý olabilmek için birtakým çizgi veaçýlarýn çizilmesi gerekir (Þekil 1-4).

*SB Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hast. Radyoloji Bölümü

Yüksek risk taþýyan bebekler þunlardýr:- Ailede DKÇ olanlar- Makat geliþle doðanlar- Konjenital ayak anomalisi olanlar- Tortikolisi olanlar- Eklem ve baðlarda laksitesi olanlar- Muskuloskletal anomalisi bulunanlar

Kalçaultrasonografi-si deneyimgerektiren vehenüz pek azmerkezdeyapýlabilen birincelemeyöntemidir.

DKÇ etyolojisinin multifaktöryel olduðudüþünülmektedir. Ancak üç ana etmen sorumlututulmaktadýr:

- Ligamentöz gevþeklik (laksite),- Asetabulumun yetersiz geliþmesi

(birincil asetabular displazi),- Mekanik etmenler ve kötü pozisyon.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 184

1- Hilgenreiner çizgisi: Her ikiasetabulumun Y kýkýrdaklarýný birleþtiren yatayçizgidir.

2- Ombradonne ya da Perkins çizgisi:Asetabulum tavanýnýn en dýþ noktasýndanHilgenreiner çizgisine inilen dik çizgidir. Bu ikiçizgi ile dört kadran oluþur. Femur baþý epifizçekirdeði radyolojik olarak belirlendikten sonrabu kadranlardaki lokalizasyonuna göre; alt-içkadrandaysa normal, alt-dýþ kadrandaysasubluksasyon, üst-dýþ kadrandaysa luksasyondansöz edilir.

3- Asetabular indeks: Asetabular çatýnýn Ykýkýrdaðý noktasýnda Hilgenreiner çizgisi ileoluþturduðu açýdýr. Yenidoðanda gerçek

asetabular çatýnýn büyük bir kýsmý kýkýrdakyapýda olduðu için radyografik olarakgörüntülenemez. Bu yöntem ile ancak iliumunkemik merkezinin alt kenarý ölçülebilir. Bunedenle normal deðeri oldukça tartýþmalýdýr. Üstsýnýr olarak 25, 30, 40 dereceyi veren yazarlarvardýr. Karþý tarafla belirgin farklýlýk gösterenasetubalar indeks kalça çýkýðý yönünden anlamlýbulunmuþtur.

4- Shenton-Menard eðrisi: Femurboynunun medial alt kesimi ile obturatorforamenin üst kenarý arasýnda çizilen eðrinormalde ayný dairesel açýda devam eder. Femurbaþýnýn superiora yer deðiþimi ile daireseldevamlýlýk bozulur. Bu bulgu grafi adduksiyon vedýþ rotasyonda çekilmiþse normal kalçalarda dagörülebilir.

5- Von-Rosen I belirtisi: Femur baþýnýnsüperiora yer deðiþtirdiðini gösterir. Nötralpozisyonda çekilen grafide simfizis pubisin üstkenarýndan Hilgenreiner çizgisine paralelikinci bir çizgi çizilir. Normalde proksimal femurmetafizi bu