EDÝTÖRLER

YAYIN KURULU

BÝLÝMSEL DANIÞMA KURULU

OKUYUCU DANIÞMA KURULU

YAYINLAYAN

SAHÝBÝ VE SORUMLU YAZI ÝÞLERÝ MÜDÜRÜ

HAZIRLIK VE TASARIM

YÖNETÝM ÝLETÝÞÝM VE ABONELÝK ADRESÝ

BASKI

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Türk Tabipleri Birliði

Dr. Füsun Sayek

Yeter Canbulat - TTB

Mustafa Onaycý - Nurol Matbaacýlýk ve Ambalaj San. A.Þ.

Dr. Orhan Odabaþý Dr. Füsun Sayek

Prof. Dr. Ufuk BeyazovaDyt. Þeniz IlgazDr. Serdar KulaDr. Mehmet ÖzenDr. Fatih SarýözDr. Murat SincanDr. Tanju TaþyürekDoç. Dr. S. Songül YalçýnYrd. Doç. Dr. Hakan YamanDr. R. Cenap Yýldýrým

Prof. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Okan AkhanProf. Dr. Ayþe AkýnProf. Dr. Gazanfer AksakoðluDoç. Dr. Özen AþutDr. Mehmet Ali BilikerProf. Dr. Nazmi BilirProf. Dr. Ayþen BulutProf. Dr. Sudi BülbülProf. Dr. Turgay CoþkunDoç. Dr. A. Süha ÇalýkoðluProf. Dr. Ayten EgemenProf. Dr. Gülbin Gökçay

Prof. Dr. Bahar GöklerProf. Dr. Çaðatay GülerProf. Dr. Haldun GünerProf. Dr. Þükrü HatunProf. Dr. Olcay NeyziProf. Dr. Ýmran ÖzalpProf. Dr. Zafer ÖztekProf. Dr. Orhan ÖztürkProf. Dr. Faik SarýalioðluProf. Dr. Ýskender SayekDoç. Dr. Selahattin ÞenolDr. Ali Rýza TiryakiProf. Dr. Ergül Tunçbilek

Dr. Gülden AykanatDr. Mehmet Akif KýralDr. Göksel Altýnýþýk KýterDr. Alfert Saðdýç

Dr. Mustafa SütlaþDr. Mehmet TaþdemirDr. Ayþegül Uluutku

GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok 2/4 Maltepe 06570 AnkaraTel: (0.312) 231 31 79 (pbx) Faks: (0.312) 231 19 52 - 53E-posta: sted@ttb.org.tr Ýnternet: www.ttb.org.trSTED Okurlarý Haberleþme Listesi: stedokur@yahoogroups.com

SÜREKLÝ TIP EÐÝTÝMÝ DERGÝSÝTürk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak hekimlerininsürekli eðitimi için aylýk olarak yayýnlanmaktadýr.

Nurol Matbacýlýk ve Ambalaj Sanayi A.Þ. Ankara (0.312) 267 19 45

Bu Sayýda Cilt 10Sayý 5Mayýs 2001

Topuktan Alýnan Bir Damla Kan 166Dr. Þükrü HatunSaðlýklý Çocuk Ýzleminde Týrnak Muayenesi 168Dr. Aslý F. Kaptanoðlu, Dr.Ayten EgemenErken Puberte 173Dr. Aysun BideciTürkiye’de Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý 176 Dr. Ýbrahim AçýkalýnYaþlýlarda Görülen Depresif Bozukluklar 180Dr. Füsun Ersoy, Dr. Cumhur Boratav,Dr. Tamer EdirneDoðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi 183Dr. Pýnar Bilaloðlu, Dr. Dilek GökharmanÜnlübay, Dr. Iþýl Tunçbilek, Dr. Uður Koþar

STED’den 165Tanýnýz Nedir? 167Dr. Yusuf Ziya Aral, Dr. Alpaslan Türk, Dr. Nilüfer EldeþKitap/TTB-STE Kredi Puaný Kazananlar 179Siz Olsaydýnýz 186Görkem Büyüyor 188“Yüzme ”Dr. Serdar KulaSaðlýk Ocaklarýmýzdan 189Karaaðaç Saðlýk Ocaðý/IspartaBizce 190Ne Yapmalý 191Dr. Orhan Odabaþý, Dr. Þükrü Tan,Dr. R. Cenap YýldýrýmGünlüðümden 192Dr. Nadir PaksoyÖdüllü Bulmaca 195Acil Yaklaþým/Ýlkyardým 196

I S S N 1 3 0 0 - 0 8 5 3Pfizer Ýlaçlarý A.Þ.’nin Sürekli Týp Eðitimi’ne katkýsýdýr.

Kapak Fotoðrafý:“Safranbolu, 2000”Dr. Mehmet ÖzenAnkara Numune Eðit. veAraþ. Hast. Ankara

biri de böylesine nesnel ölçütlerle yine böylesýmsýcak bir yazýyý bir STED emekçisine yazar”diye içimizden geçiriyoruz.

Üretmek kadar deðer bilmek de bir meziyet.Bizlere bu ortamý önce düþleyerek sonraprojelendirerek hazýrlayan, güçlüklere karþýndüzenli çýkmasý için çaba gösteren, dergiyiokuyarak, aksaklýklarý gösterip eleþtirerek,beðenerek, geciktiðimizde hesap sorarak bucoþkuyu yaþatanlara neler borçluyuz?

Murat okudukça bir hesaplaþma baþlýyoriçimizde. Ne denli baþardýk, baþlangýçtaki oheyecan ne denli sürüklüyor bizleri. O gündenbu güne yalnýzlýklarý paylaþtýk da, büyütebildikmi umutlarýmýzý? Umudundan baþka sarýlacakbir el olabildik mi; orada, uzaktaki ya dayanýbaþýmýzdaki dostlarýmýza. Sormak yinesormak, yanýtlar tükeninceye dek hiçbir yanýtyetmemecesine sormakta yarar var. Sorularbaþardýklarýmýzýn anýmsatýcýsý, çoðu zaman dayanýtýn hazýrlayýcýsýdýr. Bizler sorulardan çokyanýtlarý dost bildik.

Birlikte düþlediðimiz, emek verdiðimiz, dahagüzel bir dünya için tüm yanýtlar bir kez dahasorgulanmaya deðer...

“Sanýyoruz, elinizdeki derginin bir projeolarak gerçekleþmesini saðlayan enerji,kaynaðýný bu dergiye katkýda bulunanlarýntümünün paylaþtýðý, “iyi hekimlik yapmaduygusu”ndan almýþtýr. Bugün ülkemizde,hekimlik ile yaþamlarý arasýnda insan olmanýntemel deðerlendirmeleri karartýcý olabilenyoksunluklara karþýn, daha iyi saðlýk hizmetiiçin çabalayan, uzakta olmanýn kapalýlýðýnadirenerek, çaðdaþ týp bilgisiyle hastalýklarýtedavi etmeyi sürdüren, yaptýklarýylakendilerini üretken bir týp mesleði ortamýnýnüyesi olarak duyumsamaya, birinci basamaksaðlýk hizmetlerinde çalýþan bu hekimler, saðlýkpolitikalarýnýn umarsýzlaþtýrýcý koþullarýnda bile,iyi hekimlik yapma arayýþýný sürdürüyor. Enyakýnýnda olmaktan, hastalarýn çaresizliklerinihissetmekten ve kendileri dýþýndaki koþullarýnyýpratýcý etkisine maruz kalmaktan yorulmuþolsalar da, ülkemizde saðlýk hizmetlerininözlenen düzeye gelmesi yine bu hekimlercebaþarýlacaktýr...”

Bilimsel ve dostça kalýn.

’den

Merhaba,Yayýn Kurulu’nda Mayýs sayýsýný

görüþüyoruz. Öncelikli konu baþlýklarýnýtartýþýyoruz. Tanju anneler gününü anýmsatýyor.Bu konuya deðinen bir yazýya yer vermemiziöneriyor. Olumlu karþýlanýyor. Sayýlarýn dilineyatkýn arkadaþlarýmýzdan Cenap kimi kaynaklaröneriyor. Saðlýk Bakanlýðý kaynaklarýna ulaþmakyaný sýra bu alanda çalýþan bir hekimdenyardým istenebileceðine karar veriyoruz. Buarada ismini veremeyeceðimiz birkaçarkadaþýmýzýn ajandasýna anneler gününü notetmesi gözümüzden kaçmýyor.

Çaylar ve sodalar daðýtýlýrken telefon çalýyor.Telefonun diðer ucunda Sevgili Þükrü Hatun.Prof. Dr. Ýmran Özalp için yazdýðý yazýdan sözediyor. Yeter internetten gelen yazýyý basýpmasanýn üzerine koyuyor. Þükrü Abi’dendergimizin yayýn yaþamýna baþladýðý ilk sayýnýnilk ana yazýsýný yazan Ýmran Hoca’nýn emekliolacaðýný öðreniyoruz. Mehmet arþivdenSTED‘in ilk cildini getiriyor. “Süt Çocukluðu veErken Çocukluk Döneminde Beslenme” baþlýklýyazýyý gözden geçiriyoruz. Füsun Abladanyazýnýn ilgi ile karþýlandýðýný çok beðenildiðiniöðreniyoruz.

Murat ilk sayýnýn editör sayfasýndaki yazýyýokuyor. Ýster istemez insanýn aklýna yýllar sonraþu masanýn etrafýndakilerin nerede olacaðýsorusu takýlýp kalýyor. “Kim bilir, belki bizlerden

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 165

Fotoðraf: Dr. Sinan Gürsoy, 5 Nolu Saðlýk Ocaðý/Eskiþehir

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 166

Dr. Þükrü Hatun*

Topuktan Alýnan Bir Damla Kan

Prof. Dr. Ýhsan Doðramacý, yakýn tarihimizdeYÖK baþkaný sýfatýyla çoðu olumsuz yargý içerenpolemiklerin konusu oldu ama, esas misyonuülkemizde çocuk hekimliðinin geliþmesine yaptýðýkatkýlarda aranmalýdýr. Daha sonra ülkemizin enprestijli týp fakültesine dönüþecek olan veevrensel standartlarda binlerce hekimin yetiþtiðiHacettepe Çocuk Hastanesi, onun öncülüðündekurulmuþtur. Týp Fakültesini Hacettepe'deokuyanlar, hekimlik deðerlerinin geliþmesindeProf. Dr. Nusret Fiþek tarafýndan kurulan ToplumHekimliði bölümü kadar Çocuk Hastanesininçalýþkanlýk, bilim ve çocuk seslerinin doldurduðuservislerinin de etkili olduðunu bilirler. Kimse pekortalýkta konuþmaz ama hocalarla öðrencilerarasýnda kökleri ilkokul çaðlarýna uzanan birromans vardýr ve öðrenciler hocalarý yaþýna gelsede özü öðrenme ve sevgi olan bu romansbitmez. Öðrenciler hocalarý tarafýndan sevilmek,önemsenmek ister; hocalar da öðrencileritarafýndan. Bir çok öðrenci hastanenin 8. katýndayapýlan öðlen toplantýlarýnda, hocalarýnýnarasýndaki bazen "tatlý çekiþmelere" dönüþentartýþmalara yansýyan bilim ve iyi hekimlikheyecanýný kendi mesleki yaþamlarýna taþýmayýönemli bir amaç saymýþlardýr. Bugün de hemçocuk hastanesi hem de bir eðitim yeri olarakyüksek standardýný koruyan Hacettepe ÇocukHastanesi’nin baþarýsýnda hemen hepsi ÝhsanDoðramacý'nýn saðladýðý bursla Amerika'daeðitim gören birinci kuþak hocalarýn rolübüyüktür. Her biri yýllarca kendi alanýnda dünya

bilgisini ülkemize taþýmanýn yaný sýra ülkemizinyüzünü aðartan bir çok araþtýrmaya da öncülüketmiþlerdir. Çocuk hekimliði, týbbýn bir dalýdýrama ona esas niteliðini veren çocuklardýr.Çocuklar, Murathan Mungan'ýn sözleriyle "Ounuttuðumuz, kökleri gene de bizde olandünyayý yeniden keþfetmek, yeniden anlamak veanlamlandýrmak, her seferinde hayatýmýzýn gerikalaný için yeni bir þey öðrenmemizi saðlarlar".Böyle olduðu için çocuklarla birlikte yaþamak,onlara bakmak insaný deðiþtirir; farkýndaolunmayan bir sevgi eðitimi saðlar sürekli. Buyüzden bir çok ülkede çocuk hekimleri, dahainsancýl ve toplumsal sorunlara daha duyarlýhekim grubu olarak katýlýrlar toplumsal yaþama.Þimdilerde arka arkaya emekli olan HacettepeÇocuk Hastanesi’nin birinci kuþak hocalarýnýnarasýnda iyi bilim insaný olmanýn yaný sýra önemlihalk saðlýðý projelerine emek harcayanlar davardýr. Bu ay içinde emekli olan Prof. Dr. ÝmranÖzalp bunlardan birisidir ve 20 yýldýr çoðukimsenin adýný bile duymadýðý bir hastalýk olanfenilketonürinin zararlarýnýn önlenmesi içinverdiði yoðun çabalarla tanýnmaktadýr.

Bir Damla Kanýn ÖnemiFenilketonüri kalýtsal bir metabolik hastalýktýr.

Bu hastalýkla doðan çocuklar proteinli gýdalardabulunan fenilalanin isimli bir protein yapýtaþýnýmetabolize edemezler, sonuçta kanda ve diðervücut sývýlarýnda artmýþ olan fenilalanin ve onunartýklarý çocuðun geliþmekte olan beynini harapeder ve ileri derecede zeka özürlü olmasýna, sinirsistemini ilgilendiren daha bir çok belirtilerinortaya çýkmasýna neden olur. Hastalýðýn önemiise erken dönemde tedavi edilmediðinde zekageriliðine yol açmasýdýr. Bu hastalýkla doðançocuklar anne sütü ile ya da mamalar ilebeslendiklerinde beyin geliþimleri bozulur,oturma, yürüme ve konuþma gibi becerilerikazanamazlar. Ýlk aylarda bulgular belirsizolduðundan çoðunlukla taný gecikmekte ve tanýkonduðunda çoðu zaman beyinde kalýcý hasarlaroluþmuþ olmaktadýr. Ülkemizde akraba evlilikleriyaygýndýr ve bu nedenle de fenilketonüri gibigenetik hastalýklar sýk görülmektedir. ÝmranÖzalp ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýna göreülkemizde bu hastalýk 3.500-4.000 yenidoðanda bir görülmektedir. Bir baþka deyiþleülkemizde her yýl 350-400 fenilketonürili çocukdoðmaktadýr.

* Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Çocuk Endokrinoloji AD

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 167

Bir çok uygar ülkede doðuþta tanýkonduðunda bütün zararlarý önlenebilen bu gibihastalýklar için "yenidoðan tarama programlarý"vardýr. Ýþte Prof. Ýmran Özalp ve arkadaþlarý1986 yýlýnda Ankara'da baþlattýklarý taramaprogramýnýn ülke çapýnda yaygýnlaþmasýný ve 81ilde uygulanan bir "Ulusal Tarama Programý"haline gelmesini saðlamýþlardýr. Tarama topuktanfiltre kaðýdýna alýnan bir damla kan ileyapýlmakta, pratik ve ucuz olan bu testle pekçok çocuðun yaþam çizgisi deðiþmektedir.Fenilketonürili olduðu saptanan çocuklar buhastalýk için üretilmiþ özel mamalar ilebeslenmekte ve zamanýnda yapýlan tedavi ileyaþamlarýný özürsüz olarak sürdürmektedirler.Halk saðlýðý açýsýndan büyük öneme sahip butarama programý "Fenilketonürili ÇocuklarýTarama ve Koruma Derneði"nin maddi katkýlarýve Saðlýk Bakanlýðý’nýn organizasyonu ileyürütülmekte ve ancak saðlýk kurumlarýndadoðan bebeklerden tarama için kan örneðialýnmaktadýr. Ülkemizde kadýnlarýn %20-40'ýevlerde doðum yaptýðýndan pek çok bebektarama programý kapsamý dýþýnda kalmaktadýr.Prof. Özalp ve arkadaþlarý tarama testinin yasalzorunluluk haline getirilmesi ve daha çok kaynak

ayrýlmasý için yýllardýr çaba göstermektedirler.Ayrýca sosyal güvencesi olmayan ailelerinfenilketonürili bebeklerinin tedavileri aksamasýndiye "Fenilketonüri ve Diðer Kalýtsal MetabolikHastalýklý Çocuklar Vakfý - METVAK"ý kuran daDr. Özalp'dir.

Son Söz YerineÝnsan biraz da yaþam boyu içinde taþýdýðý,

uzakta da olsa güç aldýðý ve zaman zamankendisini onlara bakarak düzelttiði büyükleri ileyolculuðunu sürdürebilir. Her þeyin deðeri yerinefiyatýnýn önemsendiði bu soðuk çaðda,yaþamýnda özveriye yer ayýran hocalar ýsýtýr birazda dünyayý. Prof. Dr. Ýmran Özalp bu türhocalardandýr. Öðrencileri onu her defasýndasabýrlý sesiyle anlattýðý çocuk beslenmesikonferanslarý ile tanýrlar daha çok; ben ise,1980'lerin baþýnda, zorunlu hizmet yýllarýndaAdýyaman'da yaptýðýmýz bir toplantýya hiçüþenmeden geliþini hatýrlarým hep. Eminim kionun topluma ve çocuklara dönük kalbi aynýheyecanla atmaya devam edecektir. Bizler ise,fenilketonüri dersinde "topuktan alýnan bir damlakanýn" önemini onun adýný sevgiyle anarakanlatmaya devam edeceðiz.

Dr. Yusuf Ziya Aral*, Dr. Alpaslan Türk**, Dr. Nilüfer Eldeþ**

Tanýnýz Nedir?

Üriner sistem enfeksiyonu ile izlenirken anemisisaptanan 10 aylýk erkek hastanýn öyküsünden;miadýnda, sezaryen ile 3450 g aðýrlýðýnda,hastanede doðduðu, 10 gün süren sarýlýðýnýnolduðu, dört ay anne sütü aldýðý, altý aylýkken demireksikliði anemisi denilerek Ferrosanol önerildiði veüç ay süreyle düzensiz olarak kullandýklarý,soygeçmiþinden; anne-baba arasýnda akrabalýkolmadýðý, annenin dokuz yaþýnda sarýlýðýnýn olduðuve dalaðýnýn çýkarýldýðý, anneannesinin de safrakesesi taþý nedeniyle ameliyat olduðu öðrenildi.Fizik incelemede: Vücut aðýrlýðý; 8800 g (%50-75),boy: 72 cm (%90-97), deri rengi ve konjonktivalarsoluk, diðer sistemler doðal. Laboratuvarincelemesinde: Hemoglobin; 7 g/dl, hematokrit;%19.8 , beyaz küre; 16.900/µl, trombosit sayýsý;456.000/µl, ortalama eritrosit hacmi (MCV);72 fl,ortalama eritrosit hemoglobini (MCH); 26 pg,ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu(MCHC); 37.6 g/dl, eritrosit daðýlým geniþliði(RDW); 18, retikülosit sayýsý; %8.5, direkt Coombstesti (-), dýþkýda gizli kan (-) saptandý. Periferikyayma incelemesi ve osmotik fragilitesi Resim 1 ve2'de görülen hastada tanýnýz nedir?

Yanýtý: Sayfa 187’de

Resim 1.Hastanýnperiferikyaymasý.

Resim 2.Osmatikfrajilite.

* Uzm.; Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri Hematoloji BD, Ankara** Asis.; Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri AD, Ankara

Dr. Aslý F. Kaptanoðlu*, Dr.Ayten Egemen**

Saðlýklý Çocuk Ýzleminde Týrnak Muayenesi

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 168* Uzm.; Bayýndýr Týp Merkezi Dermatoloji Kliniði, Ankara** Prof.; Ege Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve Hast. AD, Ýzmir

Týrnaklar kolay görünen, muayenesi kolayolan geliþmiþ yapýda deri ekleridir. Deri gibitýrnaklar da konjenital ya da birçok ciddisistemik hastalýða ait ipuçlarýný da kolaycagözleme olanaðý saðlar. Ayrýca dýþ ortama,travma ve enfeksiyonlara açýk olmalarý nedeniile de týrnak bozukluklarý ile sýkkarþýlaþýlmaktadýr. Kimi zaman ise aileyi paniðesürükleyecek kozmetik bozukluklara yolaçabilirler.

Týrnaklar, fetal yaþamýn dokuzuncuhaftasýnda, distal falankslarýn distalindekiepidermis invaginasyonu sonucu oluþan biryarýktan geliþen matriksten köken alýrlar.Matriksteki hücrelerin çekirdeklerinikaybederek, keratin içeriklerinin artmasýsonucunda týrnaklar geliþir. Yaklaþýk 10. haftadaher parmaðýn uç kýsmýnda dikdörtgen þekilli,parlak, düz birer alan olarak izlenebilseler de,týrnak oluþumu 20. haftada tamamlanýr.

Týrnak ünitesi; týrnak plaðý, týrnak yataðý,matriks ve týrnak kývrýmlarýndan oluþmuþtur.Týrnak plaðý dikdörtgen biçiminde, yarýsaydam, sert, longitudinal olarak düz ancaktransvers olarak konveks biçimde lamlarhalinde bulunur. Yüzeyi genellikle düzdür. Yarýsaydam týrnak plaðý, altýndaki týrnak yataðýnýngeniþ damar aðýna baðlý olarak, homojenpembe renkte izlenir. Týrnak plaðý týrnakyataðýna sýkýca yapýþýktýr. Proksimalde beyaz,yarýmay þeklinde "lunula" izlenir. Lunula, týrnakmatriksinin distal kýsmýnýn görünmesidir. Týrnakplaðý, üç tarafýndan deri kývrýmlarý ile örtülmüþolup, distal uçta serbesttir. Proksimal deri

kývrýmýnýn boynuzsu tabakasý (stratumkorneum) "kutikl"ý oluþturur ve proksimaldetýrnak plaðýna sýkýca yapýþýk olup, týrnakplaðýnýn týrnak yataðýndan ayrýlmasýný önler.Týrnak matriksi distal falanksýn üzerinde yeralan, ortasýndan uca doðru uzanan özelleþmiþbir epitelial yapýdýr. Týrnak matriksindekihücreler farklýlaþarak, keratinize olur,çekirdeklerini kaybederek opak renkli týrnakplaðýný oluþtururlar. Týrnak plaðý tüm yaþamboyunca sürekli büyür. Týrnaðýn büyüme oranýkiþisel etmenlere baðlý olarak deðiþebildiði gibiayný kiþide de farklý özellikler gösterebilir (eltýrnaklarý daha hýzlý uzar). Týrnak uzamasý,týrnak matriks hücrelerinin turnover oranýnabaðlý olup, çeþitli fizyolojik ve patolojikolaylardan da etkilenmektedir. Doðumda týrnakuzamasý yavaþtýr. Çocukluk çaðý boyunca buhýz artar ve yaþamýn 2-3. onyýlýnda en yüksekdüzeye ulaþýr.

Resim 1. Beau çizgileri.

Týrnaklar birçok hastalýðailiþkinipuçlarýnýkolaycagözlemeyeolanak verir.Bu kolaymuayenenin,her çocuðun,hermuayenesindeyapýlmasýgereklidir.

Resim 2. Heller'in Median Kanaliform Distrofisi.

Resim 3. Kronik paroniþia

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 169

Týrnaklarda gözlenen deðiþiklikler kabacaþu þekilde sýnýflandýrýlabilir:

Herediter ve konjenital týrnak bozukluklarýRenk deðiþiklikleriGenel biçim, yüzey ve düzey deðiþiklikleriTýrnak büyüme bozukluklarýPeriungual dokudaki tepkimelere iliþkin

patolojilerTýrnak direncinde deðiþmeDeri hastalýklarýnda görülen týrnak

deðiþiklikleriSistemik hastalýklarda görülen týrnak

deðiþiklikleriTýrnak bölgesinde gözlenen tümoral

lezyonlar Konjenital ve Herediter BozukluklarFetal yaþamýn 9-20. haftalarý arasýnda

oluþan týrnak bozukluklarý embriyopatiler olarakadlandýrýlýrlar. Bu grupta týrnak matriksinin vedolayýsýyla týrnaðýn yokluðu (anoniþia),pozisyon ve iþlev bozukluklarý ile týrnak plaðýanomalileri (herediter parsiyel onikoliz vepakioniþia konjenita) yer almaktadýr. Fetopatilerise 20. gebelik haftasýndan sonra ortayaçýkarlar ve daha çok ilaçlara baðlý anomalilerdir.

Herediter Ektodermal Displazi: Bu terim,birincil epidermal bozukluða baðlý heterojen birgrup bulguyu tanýmlamak için kullanýlýr.Hipotrikozis, hipodentia, týrnak displazisi veanhidrozisten en az birine eþlik eden epidermalkökenli diðer yapýlarda da bozukluk olarakklinikte izlenebilir.

Pakioniþia Konjenita (Jadassohn-Lewandoswki Sendromu): Otozomal

dominant kalýtým gösteren, ender birkeratinizasyon bozukluðudur. Altý aylýða kadarolan bebeklerde týrnak ve týrnak yataðýndakalýnlaþma olarak izlenir. Týrnaklarda kalýnlaþmayapabilecek diðer nedenler dýþlandýðýndadüþünülmelidir. El ve ayak týrnaklarýndadiskeratoz, palmo-plantar hiperkeratoz,ekstansör yüzlerde folliküler hiperkeratozlar,palmo-plantar hiperhidrozis ve orallökokeratozisle belirgin bir tablodur. Ancaksýklýkla olgularda bu bulgularýn hepsi ayný andabulunmaz. Týrnak bulgularý doðumda ya dayaþamýn ilk yýlýnda vardýr. Kalýn, sert, sarý renkli,boynuzumsu týrnaklar tipiktir. Lezyonlar yaþamboyu kalýcý olup, tedavi hiperkeratozunazaltýlmasýna yönelik tedavidir. %20’lik üreiçeren kremler, salisilik asitli kremler, týrnaðýnyüzeyden törpülenmesi ile birlikteuygulanabilir. Yüksek doz sistemik retinoik asittürevleri kullanýlabilse de yüksek toksikpotansiyelleri nedeni ile yeðlenmez. Çokrahatsýzlýk verdiði durumlarda týrnak matriksinincerrahi olarak tümüyle kazýnarak çýkarýlmasý(total matriksektomi) denenebilir. Böylece hiçtýrnak olmayacaðý için hasta günlük iþlevlerinirahatça sürdürebilir.

Anoniþia: Geliþmiþ bir týrnak plaðýnýnolmamasýdýr. Týrnak plaðý, týrnak matriksinin birürünü olduðu için, anoniþia ya matriksinkonjenital anomalilerinden ya da matriksi yýkanhastalýklarýn sonucunda oluþur. Týrnak-patellasendromu, DOOR sendromu, Cronkhite-Canada sendromu, epidermolizis büllosa bugrup hastalýklardan sayýlabilir.

Týrnak-patella sendromu: Otozomaldominant kalýtým gösterir. Týrnak yokluðu ya daatrofisi ve hipoplastik patellalar ile belirgindir.Olgularýn 1/3’ünde nefropati de vardýr.

DOOR sendromu (deafness,onikodistrofi, osteodistrofi, mentalretardasyon): Tipik trifalangeal baþparmaklar,bifalangeal parmaklar olarak izlenenosteodistrofi, týrnak yokluðu biçiminde izlenenonikodistrofi, saðýrlýk ve mental retardasyongözlenen tablodur.

Cronkhite-Canada sendromu: Distrofiktýrnaklar ya da anoniþia, avuç içlerinde yaygýnhiperpigmentasyon ile elin dorsal yüzündemakuler hiperpigmentasyon ve gastrointestinalpoliplerle belirgindir.

Epidermolizis büllosa'nýn "distrofik" ve"junctional" formlarýnda týrnak deðiþiklikleri sýkgörülmekle birlikte taný koydurucu olmayýp,ancak tanýyý destekler.

Resim 4.Onikomikoz.

Resim 5. Psoriasiste týrnaklarda pitting

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 170

Edinsel týrnak yokluðu ise genellikletravmaya ikincil olup seyrek olarak skatrisiyelpemphigiod gibi dermatozlar sonucunda dageliþebilir. Diðer dermatozlardan psoriasis,atopik dermatit, seboreik dermatit ve mantarenfeksiyonlarý ise üzerine ciddi ikincil bakteriyelenfeksiyonlar eklenmediði sürece sekelbýrakmaz ve týrnak yitimine neden olmazlar.

Renk Deðiþiklikleri: Týrnak rengindedeðiþiklik çok çeþitli nedenlerle geliþebilir. Renkdeðiþikliðinin týrnak plaðýnda ya da týrnakyataðýnda olup olmadýðý ayrýlmalýdýr. Bunun içintýrnak üzerine kuvvetlice basý uygulanýr, kandolaþýmýnýn engellenmesi sonucu týrnak plaðýdaha net deðerlendirilebilir.

Lökoniþia týrnak plaðýnýn beyazlamasýdýr.Psoriasis, eksfoliatif dermatit ve beslenmeeksikliklerinde görülebilir. Herediter lökoniþia,doðumda olabileceði gibi erken bebeklikte deortaya çýkabilir. Dermatofit enfeksiyonlarýndaise týrnak, beyaz olduðu kadar tebeþirimsi birgörüntüde izlenir. Taný, basit bir mikolojikinceleme ile kolaydýr.

Sarý týrnaklar; ikter, psoriasis, tetrasiklinkullanýmý, kozmetikler (boyalar, kýna vs) gibitopikal ajanlarýn uygulanmasý sonucundaizlenebilirler.

Týrnaklarda koyu pigmente lekelersubungual hemoraji, týrnak matriksindejunctional melanositik nevus ya da birmelanoma nedeni ile olabilir. Subungualhemoraji, genellikle büyük, düzensiz þekilli,mor-kahverengimsi renkte olup sýklýkla birtravma öyküsü vardýr. Týrnaklarýn uzamasý iledistale doðru yer deðiþtirir. Hiperpigmentelezyonlar ise daha ince ve düzgün sýnýrlýdýrlar,ancak malign melanomda çok deðiþik renkler,asimetri ve sýnýrlarda düzensizlik olabileceðiunutulmamalýdýr. Malignite olasýlýðý nedeni iletüm pigmente týrnak lezyonlarý için yakýn izlemgereklidir.

Genel Biçim, Yüzey ve DüzeyDeðiþiklikleri

Týrnak plaðýnýn yüzey deðiþimleri çok çeþitlibiçimlerde ve çeþitli nedenlerle olabilir. Pitting(týrnak üzerinde küçük toplu iðne baþý gibiçukurcuklar oluþmasý), çentiklenme, distalayrýlmalar bu deðiþikliklerin bazýlarýdýr. Pittingen çok psoriasis, alopesia areata, liken planusgibi dermatozlarda izlenebilir. Yine distalayrýlmalar da bu hastalýklarda sýk olarak izlenir.

Çocukluk Çaðý Yirmi Týrnak Distrofisi:Erken çocukluk döneminde görülen, kendikendini sýnýrlayan edinsel bir tablo olarakortaya çýkar. Belirgin longitüdinal çizgilenme

özgül bir bulgu olup, týrnak plaðýnda zayýflýk,frajilite ve opelesan bir görünüm vardýr. Butablo el ve ayak týrnaklarýnýn hepsinde birdenizlenir. Týrnak deðiþiklikleri yapan diðer tümdurumlar ayýrt edildiðinde, idiyopatik olarakdeðerlendirilir. Henüz etkin bir tedavisitanýmlanmamýþtýr. Aileye "kendiliðindengerileyebileceði ve eriþkinlerde böyle birtablonun görülmediði" konusunda bilgiverilmelidir.

Beau Çizgileri: Þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen, týrnak yüzeyindeki transvers,oluk biçiminde çukur çizgilerdir. Týrnakmatriksini etkileyen, geçici patolojiler sonucuoluþur. Týrnak matriksi etkilenerek, büyümesigeçici olarak duraklar; týrnak uzadýðýnda buduraksama çizgisi transvers biçimde izlenir.Týrnak büyüme hýzý gözönüne alýnarak nedenolan patolojinin zamaný hakkýnda da bilgisahibi olunmasýna olanak saðlar. Yerel travma,akut febril ataklar (kýzamýk, kýzýl, kabakulak,pnömoni, gripal enfeksiyonlar, erizipel gibiateþli hastalýklarda), anemi, malnütrisyon en sýknedenleri olup; arsenik, talyum, florzehirlenmeleri, sitostatik kullanýmý, pellegra,hepatitde görülebilirler.

Longitüdinal Çizgilenmeler: Týrnakproksimalinden serbest uca doðru uzanançizgiler biçiminde görülürler. Tüm týrnaktayaygýn olabileceði gibi, ortada tek bir derinoluk þeklinde de gözlenebilir. Bu formu"Heller'in median kanaliform distrofisi" olarakadlandýrýlýr ve en sýk baþparmakta izlenir. Týrnakmatriksinde tek bir noktaya kronik travma yada basý nedeni ile olabilir. Aylar yýllar gibi uzunbir sürede týrnak normale dönebileceði gibi, sýkyinelemeler de izlenebilir. Tedavi gerekmeyenbu tabloda hastalara travmadan korunmalarýönerilir.

Týrnak Büyüme Bozukluklarý: Týrnakbüyüme hýzý kiþisel özelliklere baðlý olduðukadar ayný kiþide de fizyolojik farklýlýklargösterebilir. El týrnaklarý ayak týrnaklarýndandaha hýzlý uzadýðý gibi, çocuklarda týrnakuzamasý eriþkinlere göre daha yavaþtýr. Týrnakuzama hýzýnda azalma sistemik kronikhastalýklar, malnütrisyonda görülebilir. Týrnakuzama hýzýnda artma ise travma, psoriasis gibidurumlarda olur.

Týrnak Plaðýnýn Yerleþim Bozukluklarý:Ayak baþparmaðý týrnak plaðýnda, distalfalanksa göre uzun aksýn lateral deviasyonuçok da seyrek görülmeyen konjenital birdurumdur. Aile bazen estetik kaygýlarlabaþvurabilir. Genellikle tanýnmayan bu tablo

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 171

çocukluk ve ergenlikte enfeksiyon gibi ikincilyerel komplikasyonlara yol açmadýkça hiçbirsorun oluþturmaz. Bir kýsmý da kendiliðindenzamanla düzelebilir.

Periungual Dokudaki Reaksiyonlara ÝliþkinPatolojiler

Halk arasýnda dolama olarak adlandýrýlanparoniþiler akut ve kronik olmak üzere ikiyeayrýlýr.

Akut paroniþi: Týrnak çevresindeki deribütünlüðünün bozulmasýyla geliþen akut birtablodur. Genellikle týrnak proksimalinde anigeliþen yerel kýzarýklýk, þiþme, aðrý ve duyarlýlýkile gider. Týrnak kývrýmlarýna travma sonrasýndabakteriyel (sýklýkla stafilokok ve streptokoklar)bir enfeksiyon geliþimi ile olur. Tedavide klasikolarak penisillinaza dirençli antibiyotiklerkullanýlýr.

Kronik paroniþi: Çocukluklarda sýk görülenbir durum olup, genellikle birden fazla týrnaktutulumu olur. Öyküde genellikle kronik birdermatit ya da suya sýk temas etme olup,parmak emen çocuklarda çok rastlanýr. Parmakucunda ve týrnak çevresinde orta derecede birduyarlýlýk, paroniþili dokunun ikincilretraksiyonu, kýrmýzý ve endüre bir görünümvardýr. Týrnaklarda distrofik görünüm eþlik eder.Etken mikroorganizma çoðunlukla Candidatürleridir. Tedavide esasen ýslaklýðýnönlenmesinin yanýnda topikal antimikotikajanlar önerilir.

Týrnak Dayanýklýlýðýnda DeðiþmeSert týrnaklar: Tipik olarak pakioniþia

konjenita da görülür ve enderdir.Týrnaklarda kýrýlmalar: Çok sýk rastlanýr.

Longitüdinal olan ayrýlmalar onikoreksis olarakadlandýrýlýr, distal týrnak ucundan baþlar vegenellikle çok sayýda olurlar. B vitamini eksikliðinedeni ile olabileceði gibi genellikle alkalitemizlik maddeleri ile karþýlaþma sonucuoluþurlar. Lamellar ayrýlmalar ise týrnakdistalinden baþlayan, kat kat ayrýlmalarbiçimindedir. Suyla karþýlaþma yine en önemlietkendir. Transvers kopmalar ise týrnak distalucunda geliþen týrnak kayýplarý biçimindedir.Yine travma ve ýslaklýk en sýk nedenleridir.Týrnak kýrýlmalarýnda ve ayrýlmalarýnda,ýslaklýðýn önlenmesi ve gliserinli topikalpreparatlar önerilir. Sistemik kalsiyum ya dajelatinin fazla bir etkisi yoktur.

OnikomikozTýrnak plaðýnýn mantar enfeksiyonudur.

Puberte öncesi çocuklarda ender görüldüðüiçin, çocukluk çaðýnda saptanan bir distrofik

týrnak, doðrudan mantar incelemesi ya dakültür sonuçlarý ile kanýtlanmadýkça,onikomikoz olarak kabul edilmemelidir.Hastaya genelde görünüm bozukluðundanbaþka bir rahatsýzlýk vermez. Týrnaklarda renkdeðiþikliði, matlaþma, tebeþir benzeri birgörünüm vardýr. Týrnaðýn bir bölümüne sýnýrlýkalabildiði gibi tüm týrnaðý da tutabilir. Distalonikomikoz tedavisinde týrnaðýn olabildiðincederin kesilmesi ve topikal antimikotikler önerilir.Çok yaygýn ve tüm týrnak plaðý tutulmadýðýsürece sistemik antifungal tedavi önerilmez.

Dermatolojik ve Sistemik HastalýklardaGörülen Týrnak Bozukluklarý

Psoriasis, liken planus, alopesi areata veegzematöz hastalýklarda týrnak deðiþiklikleri sýkgörülür. Alopesi areatada, týrnaklarda pittingbazen ilk bulgu olabilir ve saçlý derilezyonlarýndan önce geliþebilir. Psoriasiste de,diðer eritemli skuamlý hastalýklardan ayýrmayayardýmcý olabilecek biçimde pek çok týrnakdeðiþikliði gözlenebilir.

Psoriasiste týrnak matriksi etkilenirse,týrnaklardaki pitting tipik olarak daha büyük vederin çukurcuklar olarak izlenir. Týrnak yataðýnýtuttuðunda ayrýlma, subungual hiperkeratozgözlenebilir. Týrnaklarda renk deðiþikliði,kalýnlaþma, matlaþma da psoriasiste sýk görülenbulgulardandýr.

Egzemada týrnak lezyonlarýnýn olabilmesiiçin dermatit, týrnak çevresinde olmalýdýr.Atopik dermatit en çok týrnak deðiþikliðineneden olan egzema tipidir. Transversçukurcuklar ve çizgilenmeler ise en sýk görülenlezyonlar olup matriksin geçici olaraketkilenmesine baðlýdýr. Onikolizis, renkdeðiþikliði ve kronik paroniþiler de görülebilir.

Liken planusta en sýk olarak izlenen týrnakdeðiþikliði longitüdinal çizgilenmeler ve buçizgiler arasýnda geliþen oluklardýr. Týrnakplaðýnda hafif bir incelme gözlenebileceði gibikalýcý týrnak kaybý da olabilir.

Darier hastalýðý bir genodermatoz olup, enbelirgin bulgularýndan biri týrnakta longitudinalbeyaz çizgilenmedir. Zamanla bu beyazçizgilerin renklerinde koyulaþma olur, çatlamaeðiliminde olan sýrtlar haline gelebilirler. Týrnakdistalinde gözlenebilen "V" þeklindeki kayýplarda tanýsaldýr.

Onikolizis, týrnak plaðýnýn týrnak yataðýndanayrýlmasý durumudur. Altý boþalan týrnaktasarýmsý bir görüntü oluþur. Travma, mantarenfeksiyonlarý, kimyasal maddelerle karþýlaþmaen sýk nedenleri olup tetrasiklin, fenotiazinler

Týrnak yemegenellikle yenikardeþ, okulabaþlama gibibir stres,heyecanlýoyunlar vetelevizyonprogramlarýya da ailedeayrýlýk gibipsikolojik birtravma ileiliþkili olarakortaya çýkar.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 172

gibi ilaçlarýn neden olduðu fototoksikreaksiyonlar sonucunda da geliþebilir. Psoriasis,liken planus, egzema, tiroid hastalýklarý,porfiria, pellegra, demir eksikliðinde de olabilir.Ailesel ve doðumsal formlarý da bildirilmiþtir.

Beau çizgileri, þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen transvers çizgilenmelerdir.Geçmiþteki patolojinin zamaný hakkýnda fikirvermesi bakýmýndan önemlidirler.

Koiloniþia (kaþýk týrnak): Týrnaðýn normalkonturünü kaybederek düz ya da konkav halegelmesidir. Kronik demir eksikliði anemisinintipik bir bulgusudur. Demir tedavisi ile kýsasürede düzelir. Ýdyopatik ve konjenital formlarýda olup, akkiz olarak ender olarak polistemiavera, hipotiroidi, akromegali, akantosisnigrikans ve malnütrisyonda da görülebilir.

Çomak parmak: Alttaki falanksta herhangibir anomali olmaksýzýn, matriksle falanksarasýndaki fibrovasküler dokunun hiperplazisiile transvers ve longitüdinal týrnakkurvaturlarýnda artma olarak tanýmlanýr.Konjenital kalp hastalýklarý, subakut bakteriyelendokardit ve kronik pulmoner hastalýklardagörülebilir.

Onikofaji, onikotillomani: Týrnak yeme vetýrnaklarý koparma çocuklarda sýk karþýlaþýlanbir sorundur. Yenik týrnaklar çok kýsa vedüzensizdir. Týrnaða kronik mikrotravmasonucunda matrikste yýkým ve týrnak distrofileriizlenebilir. Açýklanamayan týrnakdeformitelerinde bu yüzden mutlaka iyi öyküalýnmalý ve çocuk izlenmelidir. Psikolojik biretkilenmenin ilk bulgusu bazen týrnak yemeolabilir. Ayrýca sürekli ýslaklýk nedeni ileparoniþia geliþebilir. Týrnak yemenin en önemlikomplikasyonu verrukalarýn geliþimidir.Tedavide, etkilenen týrnak bölgelerinin bir bezlesarýlarak kapatýlmasý kimi zaman yararlý olabilsede etkili bir tedavi için altta yatan sorunungiderilmesi gerekir.

Týrnak Bölgesinin Tümoral LezyonlarýVerrukalar: Benign epiteliyal tümörlerdir.

En sýk olarak týrnak yiyen çocuklarda görülürler.Isýrma ve koparma sonrasýnda deriye human

papilloma virus (HPV) DNA’sýnýn yerleþmesisonucunda geliþir. Periungual olarakgörüldüðünde kaba, verrüköz bir yüzeyi olanpapüller þeklinde izlenirler. Kimi zaman üzerlerifissure olabilir, kopabilir, aðrý ve ikincilbakteriyel enfeksiyonlara yol açabilirler.Subungual yerleþimde ayýrýcý taný daha zorolabilir, ancak basmakla aðrýlý olmasý veverrüköz görünüm yardýmcý olur. Tedavideelektrokoterizasyon, kriyoterapi, intralezyonelbleomisin ya da topikal podofilin uygulanabilir.

Koenen tümörü: Tüberoskleroz olgularýnýnyaklaþýk %50’sinde geliþen periungualfibromlardýr. 12-14 yaþlarýnda saptanýrlar veyaþla birlikte sayýca ve boyutça artmagösterirler. Týrnak çevresinde küçük, yuvarlakbiçimli, üzerleri düz ve parlak, belirtisiz nodüllerolarak izlenebildikleri gibi hiperkeratotik vebüyük boyutta olanlarý aðrýlý da olabilirler.

Ýnfantil dijital fibromatosis: Genellikleyuvarlak, üzerleri düz, kubbe þekilli, parlak,sert, gergin nodüller olup sýklýkla parmaklarýndorsal yüzlerinde yerleþirler. El ve ayakbaþparmaklarýnda görülmezler. Bu nodüllerdoðumda olabileceði gibi erken bebeklikdöneminde de geliþebilirler. Olgularýn%50’sinde multiple lezyon vardýr. Benignözellikteki bu lezyonlarýn hemen hepsikendiliðinden gerileme gösterir. Ayrýca hýzlýsonuç alýnmak istenen olgularda kriyoterapi deuygulanabilir.

Piyojenik granülom: Travma sonrasýiyileþme sürecinde geliþen eruptif birhemanjiomdur. Periungual alanda travmadansonra hýzla geliþen küçük, kýrmýzý mavimsi birnodül olarak geliþir. Üzerinde erozyon venekrozlar olup, epitelde ayrýlmalar gözlenebilir.Kolaylýkla kanayabilirler. Benign reaktif birlezyon olup tedavide cerrahi eksizyon ya daelektrokoterizasyon önerilmektedir. Amelanotikmelanomla ayýrýcý tanýsý önemli olduðu içinhistopatolojik deðerlendirme her lezyon içingereklidir.

Resim 7. Çomaklaþma (clubbing).

Kaynaklar

1- Baran R, Tosto A..Nails. Fitzpatrick TB,Freedberg IM, EisenAZ, Wollf K(ed).Dermatology inGeneral Medicine,Textbook ofDermatology içinde.Oxford, 1999. 752-768. 2-Hurwitz S.Disorders of Hair andNails. Hurwitz S(ed).Clinical PediatricDermatology içinde.Phidelphia.1981. 361-383.3-Kvedar JC.Disorders of the Nails.Olbricht SM, BigbyME, Arndt KA. (ed).Manual of ClinicalProblems inDermatology içinde.Boston, 1992. 118-1234- Mallory SB,ZitelliJA. PediatricDermatology : in Atlasof Pediatric PhysicalDiagnosis : edi: ZitelliBJ, Davis HW. TheMosby Company,Toronto,1989. 8.26-8.27. 5- Noronha PA,Zubkov B. Nails andnail disorders inchildren and adults.Am Fam Physician1997 May 1;55(6):2129-40. 6- Tüzün Y.TýrnakHastalýklarý. Tüzün Y,Kotoðyan A, AydemirE, Baransü O (ed).Dermatoloji içinde.Istanbul 1994. 528-536.

Resim 6. Onikoliz(Tetrasiklinkullanýmýna baðlýfotoonikoliz).

Dr. Aysun Bideci*

Erken Puberte

Puberte ikincil özelliklerin ortaya çýktýðý,hýzlý somatik geliþim ve sonunda cinselolgunlaþma ve doðurganlýk yeteneðininkazanýldýðý bir süreçtir. Pubertal geliþim sürecigeniþ varyasyonlar göstermekle birliktepuberte baþlama yaþý kýzlarda 8-12,erkeklerde 9-14 yaþ olarak kabul edilmektedir.Kýz çocuklarda pubertenin ilk belirtisimemede tomurcuklanma iken, erkekçocuklarda testis hacminin 4 ml’yigeçmesidir. Bazen pubertenin ilk belirtileri bubulgular olmayýp pubik ve aksiller kýllanma yada penil büyüme olabilmektedir. Pubertebulgularý Tanner ve Marshall tarafýndantanýmlanan beþ evrede deðerlendirilmektedir.Puberte ile ilgili bulgularýn kýzlarda sekiz,erkeklerde dokuz yaþýndan önce baþlamasýerken puberte olarak tanýmlanmaktadýr.Menarþýn (ilk adet kanamasý) 10 yaþ öncesiortaya çýkmasý da erken puberte olaraknitelendirilir. Erken puberte idyopatik olabildiðigibi over ya da testis tümörlerine kadaruzanan geniþ bir spektrumun bulgusu daolabilmektedir.

Erken puberte hipotalamus-hipofiz gonadekseninin organik ya da iþlevsel olarak erkenolgunlaþmasý sonucu ortaya çýkmýþsa gerçek(santral) ya da gonadotropin salgýlayanhormon (GnRH) baðýmlý erken pubertedenilir. Gerçek erken puberte her zamanizoseksüeldir yani kiþinin fenotipidoðrultusunda ikincil cinsiyet özellikleribelirmiþtir. Eðer GnRH uyarýsýndan baðýmsýzolarak gonadal ya da adrenal seks steroidartýþý ya da hipofiz dýþý gonadotropin artýþýsonucu ikincil cinsiyet özellikleri oluþmuþsabuna da yalancý (periferik) ya da GnRHbaðýmsýz erken puberte denir. Yalancý erkenpuberte ise izo ya da heteroseksüel (karþýcinsin puberte bulgularýnýn olmasý) olabilir(Tablo 1).

Gerçek erken puberte: En sýk görülenþekli özellikle kýzlarda idyopatik gerçek erkenpubertedir. Ýdyopatik gerçek erken pubertesporadik ya da ailesel olabilir. Ýdyopatikdemeden önce mutlaka görüntülemeyöntemleri ile organik lezyon varlýðý ayýrt

I. Gerçek erken puberte a. Ýdyopatik b. Organik Santral sinir sistemi bozukluklarý: Kongenital

anomaliler (araknoid kist, hidrosefali,meningomiyelosel, vb), tümörler (adenom,astrositom, vb), nörokütanöz sendromlar;(nörofibromatozis, tüberoskleroz, vb), diðer nedenler(beyin absesi, kafa travmasý, kranial radyoterapi,granülom, kemoterapi vb). II. Yalancý (periferik ) erken puberte

Erkekte; adrenal ya da testisten artmýþ androgenyapýmý (kongenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenaltümör, vb), Gonadotropin salgýlayan tümör, Mc CuineAlbright sendromu, hipotiroidi, iyatrojenik.

Kýzlarda; over kisti, adrenal ya da over tümörü,ailesel LH hipersekresyonu, Peutz- Jeghers sendromu,Mc Cuine Albright sendromu, hipotiroidi, iyatrojenik, III. Normal deðiþiklik gösteren puberte

prematür telarþ, prematür adrenarþ, prematür menarþ,adolesan jinekomasti

edilmelidir. Organik lezyon erkeklerde dahasýktýr. Bazý intrakranial lezyonlar özelliklehamartomlar nörolojik bulgu vermeden erkenpuberte bulgusu göstermektedirler. Organiklezyonlar içinde yer alan hipotalamikhamartomlar sýklýkla üç yaþ altý çocuklardagörülen pulsatil GnRH salgýlayan ektopikGnRH nöronlarýndan oluþan kitlelerdir.Nörolojik bulgular tabloya eþlik edebilir.

Yalancý erken puberte: Gonadotropinbaðýmlý olmayan erken pubertal geliþmedir.Erkeklerde izoseksüel yalancý erken pubertenedenleri içinde ilk sýralarda basit virilizan 21hidroksilaz eksikliði, virilizan adrenal tümörleryer almaktadýr. Familyal testotoksikozgenellikle ilk dört yaþta görülen, gonadotropinbaðýmsýz, çift taraflý testis büyümesi ile gidenbir durumdur. Kýzlarda over tümörleri, iþlevselover kistleri, konjenital adrenal hiperplazi vesürrenal tümörler yalancý erken pubertenedenleridir. Overin androgen salgýlayantümörleri ise heteroseksüel erken puberteyeneden olurlar. Mc Cuine Albrightsendromunda deride hiperpigmente maküller,kemiklerde fibröz displazi, erken pubertegörülmektedir. Bu olgularda hipertiroidi,akromegali, hiperparatiroidi, Cushing

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 173*Yrd. Doç.; GÜTF Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD,Pediatrik Endokrinoloji BD, Ankara

“Boylu boslu,pipisi dekocaman, çokiyi geliþiyor“diyedüþünülen birçocuktatedavisigereken birhastalýkolabilir.

Tablo 1. Erken puberte nedenleri

sendromu klinik bulgularý da olabilir. Normal deðiþiklik gösteren erken

puberte: Erken puberte tek bir pubertal bulguile belirginleþiyor, ilerleme göstermiyorsa vetabloya yeni bir pubertal bulgu eklenmiyorsa,bulgular zaman içinde kendiliðinden gerilemegösteriyorsa normal deðiþiklik gösteren erkenpuberte denilmektedir.

Prematür telarþ; yalnýzca tek ya da çifttaraflý meme geliþmesidir (Resim 1).

Genellikle altý ay iki yaþ arasýnda baþlar.Etyolojide meme dokusunun östrogenduyarlýlýðýnda artýþ, geçici over kistleri, FSHartýmý yer alýr. Bu olgularýn büyüme ve kemikolgunlaþmalarý normaldir. Prematür adrenarþ;6-7 yaþlarda izole pubik kýllanma olarakgörülür. Kýzlarda daha sýktýr. Sürrenalandrogen yapýmýnda orta derecede artýþvardýr. DHEA-S etkisiyle oluþur. Somatikgeliþmede hýzlanma olursa da ilerlemegözlenmez.

Prematür menarþ; etyolojisinde geçici overaktivitesi üzerinde durulmaktadýr. Pubertenindiðer bulgularý yoktur.

Adolesan jinekomasti; erkek çocuklardagenellikle çift taraflý görülen memebüyümesidir. Adrenal androgenlerin östrogenedönüþümünün artmasý nedeniyledir. Altý ay ilebir yýl içinde kaybolabilir.

Taný: Ýyi bir öykü ve fizik baký erkenpuberte tanýsýný koydurur. Laboratuvarincelemeleri nedenleri ayýrt etmede önemli yertutmaktadýr. Öyküde meme büyümesi, pubik

ya da aksiller kýllanma, menstruasyonkanamasý, penis büyümesi, büyümedehýzlanma, davranýþ deðiþikliði, yüzde akne,vajinal akýntý, ayrýca altta yatan nedeneyönelik baþaðrýsý, kusma gibi kafa içi basýnçartýþý bulgularý, konvülziyon, görmebozukluðu, poliüri, polidipsi, obesite gibibulgular sorgulanmalýdýr. Aile öyküsü, dýþardanhormon kullanýlýp kullanýlmadýðý, radyoterapi,kemoterapi alma, enfeksiyon öyküsüöðrenilmelidir. Fizik bakýda Tannerevrelendirmesine göre çocuðun pubertalevrelendirmesi yapýlmalý, boyu, kilosu mutlakaölçülmelidir. Boylarý yaþýtlarýna göre ileridir.Genital inceleme ile birlikte diðer sistemincelemeleri de dikkatli biçimde yapýlmalýdýr.Nörolojik inceleme ve göz dibi incelemesiihmal edilmemelidir. Çocuðun pubertalgeliþimi deðerlendirilirken bulgularýnizoseksüel ya da heteroseksüel olupolmadýðýna bakýlmalýdýr. Tanner evrelemesinegöre kýzlarda meme geliþimi P2 düzeyde ise,erkeklerde testis hacmi 4 ml’nin üzerinde isepuberte baþlamýþtýr. Erkeklerde ikincil cinsiyetözellikleri ile birlikte testisler 4 ml’nin üzerindeise gerçek erken puberte ya da familyaltestotoksikoz düþünülürken, testis hacmi 4ml’nin altýnda fakat ikincil cinsiyet özelliklerigeliþmiþse yalancý erken puberte aklagelmelidir (Resim 2).

Resim 1. Ýkiyaþýnda prematürtelarþý olan kýzçocuðu.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 174

Resim 2. Pubertal jinekomasti.

Ýncelemede asimetrik testis büyümesi ilekarþýlaþýlýnca testis tümörü ya da KAH’detestiste adrenal kalýntý olabileceðiunutulmamalýdýr. Karýnda kitle saptanýrsagonad ya da adrenal tümör ayýrt edilmelidir.Erken pubertede ikincil cinsiyet özelliklerinortaya çýkmasý genellikle pubertedeki sýrayýizlerse de sýrada deðiþiklik gözlenebilir.

Laboratuvar incelemeleri nedeni belirlemekiçin önemlidir. Kemik yaþýnýn belirlenmesi sol elbilek grafisine göre yapýlýr. Kemik yaþýnýnkronolojik yaþa göre ileri olmasý erkenpuberte bulgularýndandýr. Eðer kemik yaþýkronolojik yaþa göre 2 SD’den daha ileri isealtta yatan patoloji daha aðýrdýr. Tedaviedilmez ise epifizler erken kapanacak veolgularýn eriþkin boylarý kýsa kalacaktýr.Puberte normal deðiþikliklerinden prematürtelarþ ve adrenarþda kemik yaþý normaldir.Gonadotropinler, prolaktin, tiroid hormonlarý,kýzlarda östradiol, erkeklerde testosterondüzeyleri ölçülür. Gerçek (santral) erkenpuberte tanýsý için GnRH uyarý testi uygulanýr.100 mg IV GnRH yapýlýr LH piki ve LH/ FSH>0.66 ya da 1 bulunursa gerçek erken pubertetanýsý konulur. Ayrýca gonadotropinlerinpulsatil salýnýmý denetlendiðinde uykuda LHsalýnýmýnda artýþ olmasý gerçek erken pubertelehinedir. Pelvik ultrasonografi ile kýzlardaoverlerin ve uterusun boyutlarý, overlerdekifolikül kistlerinin sayýsý ve büyüklüklerininbelirlenmesi taný açýsýndan önemlidir.Görüntüleme yöntemlerinden serebral MRI,hipofiz MRI ya da tomografi yapýlmalýdýr.GnRH testinde gonadotropinlerde doruk yanýtalýnmýyorsa yalancý erken puberte sözkonusudur. Yalancý erken pubertenin ayýrýcýtanýsý için ACTH, kortizol, 17 OH progesteron,deoksikortizol, androstenodion, DHEA-Sbakýlýr. Tümör ya da over kisti açýsýndan pelvikve karýn ultrasonografisi, tomografi, MRIyapýlmalýdýr. Gonadotropin salgýlayan tümördüþünülüyorsa βhCG ve α-fetoprotein istenir.

Tedavi: Erken puberteyi oluþturan nedeneyöneliktir. Tedavide amaç; nedenin ortadankaldýrýlmasý, artmýþ olan seks steroidlerininbaskýlanmasý, kemik olgunlaþmasýnýn hýzlýilerlemesinin durdurulmasý, çocuðun büyümetemposunu genetik potansiyelinde tutulmasýve yaþa uygun davranýþlarý saðlamaktýr.Gerçek erken pubertede hipotalamus-hipofizeksenin baskýlanmasýna ve gonadotropinsalgýlanmasýnýn engellenmesine çalýþýlýr.

Normalde GnRH hipotalamustanpulsasyonlarla salgýlanýp ön hipofizdengonadotropin salýnýmýna neden olmaktadýr.Sürekli GnRH uyarýmý ile pulsatif salýným vegonadotropinlerin baskýlanmasý söz konusuolur. Bu nedenle gerçek erken pubertetedavisinde GnRH’nýn sentetik analoglarý olanGnRH agonistleri kullanýlmaktadýr. GnRHanaloglarýnýn etkisi doðal GnRH’ya göre çokyüksek ve etki süresi uzundur. Günümüzdedört haftada bir IM uygulanan depo formlarýyeðlenmektedir. Kýzlarda östrodiol düzeyinin5-10 pg/ml’nin, erkeklerde ise testosterondüzeyinin 0.1-0.2 ng/ml’nin altýnda olmasýtedavinin etkinliðini gösterir.

Ayrýca medroksiprogesteron asetat (MPA),siproteron asetat (anti androgen) seçilen diðertedavi yöntemleridir. MPA gonadotropinlerinsalgýlanmasýný baskýlar. Siproteron asetat hemgonadotropinlerin salgýlanmasýný baskýlamakta,hem de androgenlerin periferik etkisinidurdurmaktadýr. Familyal testotoksikozuntedavisinde ketokanazol, aromataz inhibitörütestolakton, siproteron asetat kullanýlabilir. Beyin, adrenal, gonad tümörlerinde cerrahi,radyoterapi ve kemoterapi uygulamasý, KAH’de glukokortikoid ve mineralokortikoidtedavisi, hipotiroidide tiroid hormon tedavisiuygulanmalýdýr. Prematür telarþ ve prematüradrenarþda tedavi uygulanmaz.

Her çocuk olguda genital incelemenin vepubertal evrelendirmenin uygun biçimdeyapýlmasý gereklidir.

Kaynaklar1- Bridges NA,

Brook CGD. Disordersof puberty In: BrookCGD, ClinicalPaediatricEndocrinology, 3 thed, London: BlackwellScience, 1995;253-273

2- Grumbach MM,Styne DM. Puberty:ontogeny, neuro-endocrinology, physi-ology, and disordersIn: Wilson JD, FosterDW, Krorenberg HM,Larsen PR, WilliamsTextbook ofEndocrinology, 9 thed, Philadelphia: WBSaunders Company,1998;1509- 16253- Haber HP,

Wollmann HA, RankeMB. Pelvic ultrasonog-raphy: early dif-ferentation betweenisolated prematürethelarche and centralprecocious puberty.Eur J Pediatr 1995;154: 182- 186

4-Lee PA. Disordersof puberty In: LifshitzF, PediatricEndocrinology, 3 thed, New York: MarcelDekker, Inc.1996;175- 196

5- Sandrini R,Ribeino RC, DelacerdoL. Childhood adreno-cortical tumors. J ClinEndocrinol Metab1997; 82:2027- 2031

6-Styne DM. Newaspects in the diagno-sis and treatment ofpubertal disorders.Pediatr Clin NorthAmerica, PediatrEndocrinol1997;44(2):505- 53

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 175

Resim 3. Dört yaþýnda adrenokortikal tümörnedeniyle erken puberte geliþmiþ bir erkek çocuk.

Dr. Ýbrahim Açýkalýn*

Türkiye’de Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý

Ana saðlýðý hizmetleri gebelik, doðum veloðusalýk dönemlerinde anne adayýnýn, gerekhastalýktan korunma ve bakým, gerek tedaviolma baðlamýnda gereksinim duyacaðý tümsaðlýk hizmetlerini kapsamaktadýr.

Günümüzde ülkelerin geliþmiþlik düzeyibelirlenirken ekonomik göstergeler kadarönemli tutulan iki gösterge bulunmaktadýr:Bebek ölüm hýzý ve ana ölüm hýzý.

Ana ölümü Dünya Saðlýk Örgütütarafýndan; “gebeliðin baþlangýcýndandoðumdan sonraki 42. güne kadar geçensüre içinde gebelik süresi ve durumunabakýlmaksýzýn, doðrudan gebelikle ilgili yada gebeliðin þiddetlendirdiði dolaylýnedenler sonucu ortaya çýkan ölümler”olarak tanýmlanmaktadýr. Ana ölüm hýzý, bir yýliçinde yukarýda verilen tanýma giren kadýnölümlerinin, o yýl gerçekleþen canlý doðumsayýsýna bölünmesi ile bulunur ve yüz bin canlýdoðumdaki ölüm sayýsý ile belirlenir.

Ülkemiz en geliþmiþ ekonomiler içinde 22.sýrada bulunurken, dünyadaki ülkeler arasýndabeþ yaþ altý ölüm sýralamasýnda 77. sýrada yeralmaktadýr. Bizimle ayný saðlýk göstergelerinesahip ülkeler ise ekonomik geliþmiþlikte dahaalt sýralardadýr. Özetle ekonomimiz sýk sýkgirdiði krizlere karþýn saðlýðýmýza göre daha iyidurumdadýr.

Ana Saðlýðýnýn DurumuAna saðlýðý hizmetlerinde hedef grup olan

15-49 yaþ kadýn sayýsý, nüfusun %27.4'üolup, son nüfus verilerine göre yaklaþýk 18milyondur. Her yýl 1.5 milyon dolayýndadoðum olmaktadýr. Türkiye'deki 15-49 yaþgrubundaki kadýnlarýn %69'u evlidir. Henüz yada hiç evlenmeyen kadýn oraný %27.7 olup,45-49 yaþ grubu kadýnlarda bu oran %1.7'dir.Bu rakamlar gebelik ve doðum açýsýndan riskaltýnda bulunan nüfusun büyüklüðünü vehizmete gereksinim duyan grubun geniþliðinigöstermektedir.

Türkiye’de ilk evlenme yaþýnda yükselmeolduðu gözlenmektedir. 45-49 yaþ grubunda18.4 olan ortanca ilk evlenme yaþý 25-29 yaþgrubundaki kadýnlarda 20.4'e çýkmaktadýr.

Genç yaþtaki evlilikler; kadýn saðlýðý iledoðrudan ilgisi olan gebelik, doðum, loðusalýkgibi anne saðlýðýna yönelik olaylarýn erkenyaþta ortaya çýkmasýna yol açmaktadýr.Doðurganlýk çaðý boyunca kadýnlar düzenliaralýklarla saðlýk kontrolüne gitme alýþkanlýðýkazanamamýþlardýr. Bu durum sýk görülenkadýn hastalýklarýnda erken taný olanaklarýnýkýsýtlamaktadýr.

Gebelikte saðlýk kontrolü yaptýranlarartmakla birlikte, her üç gebeden birisi hiçdoðum öncesi bakým almamaktadýr. Üremeçaðýndaki kadýnlarýn %68'inde gebelikaçýsýndan en az bir riskli durum vardýr.

Gebelikte anemi sýk görülmektedir. 1963 yýlýndan beri her beþ yýlda bir

yinelenmekte olan Türkiye Nüfus ve SaðlýkAraþtýrmalarý’nýn (TNSA) 1988 ve 1993yýllarýndaki sonuçlarýna göre; evde, saðlýkpersoneli olmadan yapýlan doðumlarýn oraný%24'tür. Bu oran 1998 araþtýrmasýnda%19.4'e düþmüþ olmakla birlikte kabuledilemez ölçüde yüksek düzeydedir. Yýllýk 1.5milyon doðum dikkate alýndýðýnda yaklaþýkolarak 600.000 anne ve bebek saðlýk hizmetialmamakta, daha fazla oranda hastalýk veölüm riski ile karþýlaþmaktadýr.

Ýsteyerek düþükler azalmaktadýr. 1998TNSA'ya göre; ailelerin %76'sý çocukistemiyor, aile planlamasý yöntemi uygulayanailelerin oraný toplam %63.7, çaðdaþ biryöntem kullananlarýn oraný ise %37.7'dir.Çocuk istemeyenlerle, etkili doðum kontrolüuygulayanlar arasýndaki fark kadýn saðlýðýný azya da çok tehdit eden düþük iþlemlerine ya daistenmeyen, yeterli ilgi ve sevgi görmeyenbebeklerin dünyaya gelmesine yol açmaktadýr.

Doðum Öncesi Bakým (DÖB)DÖB hizmetleri birinci basamak saðlýk

kuruluþlarý, ikinci basamak saðlýk kuruluþlarý,üniversite hastaneleri, özel sektör gibi çeþitlive çok sayýda birim tarafýndan verilmektedir.

Gebelerin saðlýk personeli tarafýndan enaz altý kez izlenmesi gerekir. Nitelik göz ardýedilerek DÖB'den yararlanma oranlarýnabakýldýðýnda bölgeler arasýnda, kýr-kentyerleþimine göre farklýlýk vardýr (Tablo 1).

*SB AÇS-AP Gn. Md., Ankara sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 176

Türkiye'dekabadoðum hýzýbinde 23.4olup her yýlyaklaþýk1.5 milyondoðumolmaktadýr.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 177

Ayrýca eðitim durumu, yaþ, gebelik sayýsýnagöre de kadýnlar son gebeliklerinde doðumöncesi bakým hizmetlerinden yararlanmadafarklý eðilimler göstermektedir. Batýdandoðuya gidildikçe doðum öncesi bakýmhizmeti alanlar azalmaktadýr. Kentlerdeyaþayanlar, köylerde yaþayanlardan daha fazladoðum öncesi bakým almaktadýrlar. Sonuçolarak doðuda, kýrsal alanda yaþayan;eðitimsiz, çok doðum yapmýþ ve yaþý 35'i aþankadýnlar doðum öncesi bakýmdan en azyararlanan grubu oluþturmaktadýr.

1998 TNSA gebelerin ancak %67.5'inin enaz bir kez saðlýk personelinden doðum öncesibakým aldýðýný göstermektedir. Bu oran 1988TNSA'daki %43 ve 1993 TNSA'daki %63'egöre geliþme saðlandýðýný göstermektedir.

Doðumun Yapýldýðý YerTürkiye'de doðumlarýn; 1988-1993

döneminde %59.6'sý saðlýk kuruluþunda,%40.2'si evde; 1993-1998 döneminde ise%72.5'i saðlýk kuruluþunda, %26.7'si evdegerçekleþmiþtir.

1993-1998 yýllarý arasýnda beþ yýllýkdönemde saðlýk personeli tarafýndan yaptýrýlandoðumlarýn tüm doðumlara oraný %80.6'dýr.

Saðlýk personeli yardýmýyla yapýlan doðumlar,saðlýk personelinden doðum öncesi bakýmalmýþ gebelerin oranýndan daha yüksektir. Budurum toplumun doðumda saðlýk hizmetialmak konusunda doðum öncesi döneme göredaha duyarlý ve daha istekli olduðunugöstermektedir.

Doðum sonu bakým hizmetleri ülkemizdeana saðlýðý hizmetleri içinde en az bilinenidir.Araþtýrmalarda doðum sonu bakým konusundabilgi bulunmamaktadýr. Uygulanan kayýtbildirim sistemi de ülke çapýnda konunundeðerlendirilebilmesine elvermemektedir. Birölçüde doðum sonu bakým fazlaönemsenmeyen ana saðlýðý hizmetigörünümündedir. Rutin saðlýk hizmetleri içinde15-49 yaþ üreme çaðýndaki kadýnlarýn saðlýkpersoneli tarafýndan evlerinde yýlda iki kezizlenmesi de bulunmaktadýr. Gebelik öncesibakým ve aile planlamasý danýþmanlýðý olaraktanýmlayabileceðimiz 15-49 yaþ kadýn izlemlerikýrsal alanda daha baþarýlý yürütülebilirkenkentsel alanlarda pek uygulanmamaktadýr.

Ana ÖlümleriDünyada yýlda 585.000 ana ölümü

olmaktadýr. Ana ölümlerinin %99'u geliþmekteolan ülkelerdedir. Dünyada ana ölüm hýzýyüz binde 430'dur. Afrika'da yüz binde 870,Japonya dýþýnda Asya'da yüz binde 380 olanana ölüm hýzý, Avrupa'da yüz binde 36'dýr.Türkiye'de ana ölüm hýzý ve nedenleri ile ilgilibilgiler sýnýrlýdýr. Devlet Ýstatistik Enstitüsütarafýndan 1974 yýlýnda yapýlan araþtýrmasonucuna göre ana ölüm hýzý yüz binde208'dir. Ayný kuruluþ tarafýndan 1989 yýlýndakýz kardeþ yöntemi kullanýlarak yapýlan birbaþka araþtýrmada 1981 yýlý için anne ölümhýzýnýn yüz binde 132 olduðu belirlenmiþtir. Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan 1997-1998'de,ülke genelini temsilen 53 ilin tümhastanelerinde, bir yýl süreyle yürütülençalýþmanýn sonucuna göre ana ölüm hýzý yüzbinde 49.2'dir. Hastane kayýtlarýna dayalý olanbu çalýþma sonucunda elde edilen ana ölümhýzýnda "hastaneye baþvurmayan ya dagetirilmeyen" ana ölümü olgularýnýn eksikolduðu kestirilebilir.

Bir yýl süren çalýþmanýn sonuçlarý özetleþöyledir: "12-55 yaþ" grubunda 6.371 kadýnölümü saptanmýþtýr. Bunlardan 323'ü, "anaölümü" olarak deðerlendirilmiþtir.

Kadýn ölümlerinde ilk 10 neden sýklýksýrasýna göre Tablo 2'de verilmektedir.

Tablo 1. Temel özelliklere ve bakým alýnan kiþiye göre DÖB almaoranlarý (%)

Doktor Ebe/HemþireBatý 79,5 6,0Güney 63,4 8,8Orta 61,0 12,7Kuzey 61,5 5,2Doðu 34,4 3,7Kent 71,1 6,6Kýr 42,1 8,5Eðitimi yok/ ilkokul bitirmedi 32,0 5,3Ýlkokul mezunu 66,3 9,1Ortaokul ve üzeri 93,4 2,5Anne yaþý <20 54,4 9,1Anne yaþý 20-34 62,6 7,2Anne yaþý 35+ 46,3 5,31. doðum 72,1 7,12-3. doðum 61,7 8,34-5. doðum 43,4 7,26+ doðum 33,1 3,5Türkiye 60,2 7,3Kaynak: TNSA (1998)

Tablo 2. Saptanan kadýn ölüm nedenlerinin daðýlýmý.Sýra Ölüm Nedeni % SýraÖlüm Nedeni %1. Serebrovasküler hast. 16,4 6. Böbrek yetmezliði 4.72. Kanserler 11,1 7. Kazalar, yanýk 4.23. Kalp hast. 10.5 8. Lösemi 4.04. Trafik kazasý 9.2 9. Solunum hast. 3.05. Ana ölümü 5.1 10. Peritonit 2.4

Doðumsonubakýmhizmetleriülkemizdeana saðlýðýhizmetleriiçinde enazbilinenidir.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 178

Söz konusu çalýþmada ana ölümlerininbüyük çoðunluðunun doðumu izleyengünlerde olduðu bulunmuþtur (Tablo 3).

Ayný çalýþma; ölen annelerin %34'ünün "19yaþ ve altý" ve "35 yaþ ve üzeri" riskli yaþgrubunda olduðunu, %62.5'inin kýrsal ya dayarý-kýrsal kesimde yaþadýðýný göstermektedir.Doðum sýrasýna göre, her üç anne ölümündenbirisi ilk gebelikte, diðer biri ise beþinci ya dadaha sonraki gebeliklerde olmuþtur.

Anne ölüm nedenlerinin daðýlýmýnabakýldýðýnda nitelikli bir doðum öncesi bakýmlakanama, enfeksiyon ve toksemiye baðlý anneölümlerinin kontrol altýna alýnabileceði,dolayýsýyla her üç anne ölümünden ikisininönlenebileceði görülmektedir (Tablo 4).

Aile PlanlamasýÜlkemizde Cumhuriyet’in kuruluþundan

1965 yýlýna kadar nüfus artýþ hýzýný destekleyicipolitikalar benimsenmiþ ve uygulanmýþtýr.1965 yýlýnda çýkartýlan 557 sayýlý NüfusPlanlamasý Hakkýnda Kanun ile aile planlamasýyöntem kullanýmý serbest býrakýlarak,antinatalist politikaya geçilmiþtir. Günümüzdeaile planlamasý hizmeti ülke genelindesunulmaktadýr. Hizmetin ulaþýlabilirliði,yaygýnlýðý, çeþitliliðine göre modernyöntemlerin kullaným düzeyi düþüktür. Diðerana saðlýðý hizmet göstergelerinde olduðu gibiaile planlamasý göstergelerinde de bölgelerarasý, yerleþim biçimi, eðitim durumu gibitemel özelliklere göre farklýlýklar öneminikorumaktadýr.

1983 yýlýnda yürürlüðe giren, halenkonusunda dünyadaki en kapsamlý ve liberalyasalar arasýnda bulunan, 2827 sayýlý aileplanlamasý hizmetlerini düzenleyen ikinci

yasada, getirdiði diðer yeniliklerin yaný sýrasektörler arasý iþbirliðinin gerekliliðivurgulanmýþtýr. Ancak günümüze kadar geniþkatýlýmlý, verimli ve süreklilik gösterensektörler arasý iþbirliði tam olarakgerçekleþmemiþtir.

2827 sayýlý yasa ile getirilen yenilikler: Kursgörmüþ ebe ve hemþirelere uygulama yetkisiverilmesi, cerrahi kontrasepsiyonun yöntemseçenekleri içine alýnmasý, 10 haftaya kadargebeliklerin istek üzerine sonlandýrýlmasý veyukarýda belirtilen sektörler arasý iþbirliðininzorunlu hale getirilmesidir.

Anne ve bebek ölümleri ile doðrudaniliþkilendirilen dört tip riskli gebelik vardýr:Anne adayýnýn yaþýnýn 18'in altýnda ya da 35'inüzerinde olmasý, gebelik aralýðýnýn 2-3 yýldankýsa olmasý, toplam dörtten fazla sayýdagebelik ya da doðum gerçekleþmiþ olmasý.

1998 TNSA, evli kadýnlarýn %64.7'siningebelik yönünden risk altýnda olduðunugöstermektedir. Türkiye'de yaygýnlýðý tamolarak belirlenememekle birlikte yukarýdasayýlan dört tip riskli gebeliðin gecekondubölgelerinde, doðuda ve kýrsal alanda dahayoðun olduðu tahmin edilmektedir.

Türkiye'de kaba doðum hýzý binde 23.4olup her yýl yaklaþýk 1.5 milyon doðumolmaktadýr. Kaba doðum hýzý kýrsal yörelerde(binde 24.7) kentsel yörelere göre (binde22.8) daha yüksektir. Kadýnlar doðurganlýkçaðýnýn sonuna geldiklerinde (40-49 yaþgrubunda) ortalama 4.6 çocuk doðurmuþolmaktadýr. Bu sayý kýrda 5.6, kentte 4.0,Batý'da 3.5, Doðu'da ise 7.3'tür.

Yaþa özel doðurganlýk hýzlarýnýn durumunukorumasýyla, halen 15-49 yaþ gurubundakikadýnlarýn doðurgan çaðýn sonunageldiklerinde sahip olacaklarý çocuk sayýsýnýgösteren toplam doðurganlýk hýzý, Türkiye'de1983'teki düzeyine göre önemli oranlardadüþüþ göstermiþtir.

Aile planlamasý amacýyla kullanýlanyöntemler evli kadýnlar ve kocalarý tarafýndaniyi düzeyde bilinmektedir. 1998 TNSA'ya göreevli kadýnlarýn %98.7'si, kocalarýnýn da%97.1'i en az bir etkili yöntemi bilmektedir.Kocalarýn bilgisi ilk kez 1998 TNSA'daaraþtýrýlmýþtýr. Evli kadýnlar, 1978 TNSA'ya göre%86 oranýnda etkili bir yöntem bilirken, buoran 1993 TNSA'da %99'a çýkmýþtýr. Ancakyöntem bilgisinin niteliði hakkýnda yeterli bilgibulunmamaktadýr. Evli kadýnlarýn %62'si sahip

Tablo 3. Ana ölümlerinin olduðu zamana göre daðýlýmý.

Ana Ölümü Zamaný %Doðum sonrasý 42 gün içinde 59.1Gebelik süresinde 22.0Doðum eyleminde 12.1Düþük sonucu 5.9Dýþ gebelik sonucu 0.9

Tablo 4. Ana ölümlerinin nedenlerine göre daðýlýmý.

Ana Ölüm Nedeni %Doðumla doðrudan ilgili 83.0Kanama 33.3Enfeksiyon 13.8Toksemi 20.1Emboli 10.1Doðumla dolaylý ilgili 14.5Diðer 8.2

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 179

olduklarýndan baþka yeni bir çocukistemezken, etkili bir yöntemle korunanlarýnoraný bu rakamýn çok altýndadýr. Artýk çocukistemeyenler arasýnda büyük çoðunluðu "geriçekme" olmak üzere, geleneksel yöntemlekorunma alýþkanlýðý yýllara göre azalmaklabirlikte, en çok baþvurulan yöntem olmaözelliðini sürdürmektedir.

Son üç TNSA sonuçlarýna göre aileplanlamasý yöntemlerinin kullanýlma oranlarýTablo 5'te verilmektedir.

Öte yandan isteyerek yapýlan düþük hýzlarýdüþme eðilimine girmekle birlikte, yüksekdüzeyini korumaktadýr.

1998 TNSA öncesinde son beþ yýlda 100gebeliðin 23.2'sinde düþük gerçekleþmiþ,bunlarýn 14.5'i isteðe baðlý olmuþtur. 1993araþtýrmasýna göre toplam düþük %28,isteyerek düþük %18'dir. 1983 yýlýnda 100gebeden 15.1'i isteðe baðlý düþük yaparken,bu oran 1988'de 23.6 olmuþtur.

SonuçHer ne kadar yukarýda bardaðýn boþ kýsmý

hep ön planda tutulduysa da Türkiye'de anasaðlýðý ve aile planlamasý hizmetlerinde yýllariçinde önemli geliþmeler saðlandýðýyadsýnamaz. Ancak bardaðýn dolu kýsmýnýnkimseyi doyurmadýðý da açýktýr. Kendi halinebýrakýldýðýnda genel geliþme içinde belirli birsüre geçtikten sonra ana saðlýðý ve aileplanlamasý göstergelerinde de istenilen düzeyegelinecektir. Ancak hepimizin çabasý busürenin olabildiðince öne çekilmesine yönelikolmalýdýr.

Ýçinde bulunduðumuz süreçte ana saðlýðýve aile planlamasý hizmetleri, ergen, menapoz,erkek üreme saðlýðý hizmetleri ve cinsel yollabulaþan hastalýklarla savaþ konularýyla birlikte,yaþam boyu yaklaþým içinde üreme saðlýðýkapsamýnda deðerlendirilmelidir.

Tablo 5. TNSA’lara göre AP yöntemi kullananlarýn daðýlýmý (%).Yöntemler 1988 1993 1998Herhangi bir yöntem 63.4 62.6 63.9Herhangi bir modern yöntem 31.0 34.5 37.7

Hap 6.2 4.9 4.4RÝA 14.0 18.8 19.8Kondom 7.2 6.6 8.2Tüp ligasyonu 1.7 2.9 4.2Diðer modern yöntem 2.0 1.3 1.1

Herhangi bir geleneksel yöntem 32.3 28.1 25.5Cinsel perhiz 3.5 1.0 1.1Geri çekme 25.7 26.2 24.4Diðer geleneksel yöntem 3.1 0.9 0.6

Yöntem Kullanmýyor 36.6 37.4 36.1

Kaynaklar1-Dünya Çocuklarýnýn

Durumu 2001. UNICEF2-Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1988.H.Ü.Nüfus 0Etüdleri Enst.Ankara, 19893- Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1993.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara, 19944- Türkiye Nüfus ve

Saðlýk Araþtýrmasý 1998.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara, 1999

5- Türkiye'de HastaneKayýtlarýndan AnneÖlümleri ve NedenleriAraþtýrmasý. SB, HÜ, DSÖ,Ankara, 20006-World Development

Report 200/2001, WorldBank

Kitap/TTB-STE Kredi Puaný KazananlarÞubat 2001 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar

1-Ali Artuker, 2-Dilek Azder, 3-Nükhet Ýnsel, 4-Tülin Þen (Adana), 5-M. Metin Yakar (Adýyaman), 6-Korhan Sunar,7-Yüksel Tur* (Aksaray), 8-Melih Karamuk, 9-Nergiz Güzelcik, 10-Özen Aþut, 11-Yaþar Güzelcik (Ankara), 12-Ebru Sever,13-Nazmiye Demirbaþ (Antalya), 14-Gülsen Cengay, 15-Gürkan Mersin (Aydýn), 16-Alev Domaniç, 17-Cemile AlpayYerlikaya, 18-Dilek Yýldýrým, 19-Fatma Savaþ, 20-Fitnat Özgüç, 21-Hülya Balkanlý, 22-Melek Akpýnar, 23-Müge Sevinç*,24-Nuray Güngör, 25-Orhan Özgüç, 26-Songül Kalýcý, 27-Þ. Öge Damar, 28-Tayfun Tezcan, 29-Zeliha Tahmazoðlu,30-Nimet Ünal (Balýkesir), 31-Nagehan Çakýroðlu (Bayburt), 32-Aysun Kapanco (Bilecik), 33-Mustafa Sarýýþlý (Bingöl),34-Bekir Saðdýç, 35-Gamze Ünsal Saðdýç, 36-Hasan Serkan Kaplan, 37-Mahmut Anýl (Burdur), 38-Yücel Duman*, 39-ZekiDoðan (Bursa), 40-Cevdet Tunaboylu, 41-Güçlü Ýrtem, 42-Nilgün Arýcan, 43-Turan Kanal, 44-Yasemin Kanal (Çanakkale),45-Ýlknur Tarlan, 46-Vedat Aslýhak (Çorum), 47-Abdülaziz Ünal, 48-Esma Alkýþ, 49-Huriye Barlas, 50-Mehmet Kocaman,51-Seher Bal Kocaman (Denizli), 52- Ayþen Nazaroðlu, 53-Ýsfendiyar Eyyuboðlu (Diyarbakýr), 54- Þaban Ergin (Düzce),55-Hakký Özgür (Edirne), 56-Binali Fýrýncý, 57-Ýsmail Yýlmaz (Erzurum), 58-Arife Hüsnügil, 59-Aycan Güner, 60-Ayþehan Þ.Soyukan, 61-Güler Alkur, 62-Gülsen Yener, 63-Hüseyin Özdemir, 64-Mualla Onrat, 65-Rasim Çakýroðlu, 66-Selda Ürer,67-Þeniz Þaykol Ünal, 68-Þermin Uzun Altunel, 69-Yalçýn Ýnce (Eskiþehir), 70-Hakan Þengül, 71-Mehmet Kaþýkkýrmaz,72-Osman Çelikoðlu, 73- mer Kýlýnç (Gaziantep), 74-Alfert Saðdýç, 75-Derya Güneþ, 76-Hulisi Altun (Giresun), 77-CumaÖlmez, 78-Ýnci Cünedioðlu, 79-Metin Deðirmenci, 80-Zehra Tel (Hatay), 81-Mediha Yalman (Ýçel), 82-Ahmet Bolat(Isparta), 83-Ali Ýçke, 84-Esra Oðuzlar, 85-Fatma Cengiz, 86-Ýlkay Ýçke, 87-M. Ýlhan Alhan, 88-Özgür Gökoðlu (Isparta),89-Emine Sevgi Yýldýrým, 90-Köksal Tuncer, 91-Nermin Demirhan, 92-Þennur Asuman Özyurt, 93-Yusuf Demirci (Ýstanbul),94-Aylin Sena Beliner, 95-Aysel Kýzýlýþýk, 96-Cenk Aydoðdu, 97-Emel Yakarca, 98-Fatma Demir, 99-Hasan Zorlu, 100-ÝhsanKara Okay, 101-Kazým Atilla Öngen, 102-Kutay Özmeral, 103-Kübra Evren, 104-Kübra Gürbüzbalaban, 105-ÖzlemMurat, 106-Özlem Tural Bayrakçý (Ýzmir), 107-Üzeyir Bostancý (Karabük), 108-Nigar Erdemir (Karaman), 109-ÇaðlaAkkaya, 110-Gülten Gürgil (Kastamonu), 111-Adem Küçükoðlu, 112-Gamze Saðlam (Kayseri), 113-Fatih Çolakoðlu,114-Hacer Oral, 115-Ýzzet Yýlmaz (Kýrklareli), 116-Cem Kavanoz, 117-Safa Nihan Keysan (Kocaeli), 118-Devrim Erol,119-Erhan Demirel, 120-Havva Dere, 121-Kübra Ergün, 122-Mehtap Koçaoðullar, 123-Nur Günay, 124-Þerife Tongarlak(Konya), 125-Ayþegül Yastýkçý Aziret*, 126-Duygu Özer, 127-Hatice Kaya, 128-Hüseyin Aziret, 129-Ýsmail Cihat Tuna,130-Meryem Cesur, 131-R. Bilge Sel, 132-Sabit Kaçmaz, 133-Seher Yeþilyurt (Kütahya), 134-Ali Aslan Çengel, 135-ÝsmailYalýn, 136-Þermin Çengel, 137-Tuncay Þen, 138-Ünal Kartal (Manisa), 139-Binnur Amca (Muðla), 140-Fatma Kaplan(Nevþehir), 141-Hamdullah Turhan, 142-Süleyman Babul (Rize), 143-Ýlhan Özalp (Sakarya), (Diðerleri sayfa 186’da...)

Yýldýz (*)konulmuþolanlar ayrýca,editörlüðünüProf. Dr.Emine DemirelYýlmaz’ýnyaptýðý “EðiticiCep Kitabý”nýda kazandýlar.

Dr. Füsun Ersoy*, Dr. Cumhur Boratav**Dr. Tamer Edirne***

Yaþlýlarda Görülen Depresif Bozukluklar

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 180

Son 20-30 yýldýr özellikle koruyucu saðlýkhizmetlerinde, saðlýðý koruyucu politikalardave yaklaþýmlardaki farklýlaþmalar, taný vetedavi yöntemlerindeki geliþmeler veteknolojik-bilimsel yenilikler, ortalama yaþamsüresinde artýþa neden olmuþ, dolayýsýylayaþlýlýk ve kronik hastalýklarla ilgili araþtýrma veçalýþmalar da önem kazanmaya baþlamýþtýr.

Depresif belirtiler yaþlýlýkta sýk görülmeklebirlikte bu belirtilere yol açan psikiyatrikbozukluklarýn görülme sýklýðý gençlerle hemenhemen aynýdýr. Hastanede yatan yaþlýhastalarda poliklinik hastalarýna göre, kanser,demans, diyabet, hipertansiyon gibi kronikhastalýklarýn bulunduðu yaþlýlarda hastalýðýbulunmayanlara göre ve huzurevlerindekalanlarda ailesi yanýnda kalanlara göredepresyonun daha sýk görüldüðübildirilmektedir.

Bazen yaþlýlarda kronik aðrý gibi fiziksel birbozukluðu düþündüren belirtilerin altta yatannedeni depresyon olabilmektedir. Yaþlýhastalarda taný hatalarýnýn büyük kýsmýdepresyon tablosunun farklý biçimlerde ortayaçýkmasýna baðlýdýr. Çocuklarda olduðu gibiyaþlýlarda da depresyon maskelenebilir.Belirtiler somatik aðýrlýklý olabilir, yaþlýlýðýngetirdiði yaþam biçiminin doðal gidiþi olarakdeðerlendirilip atlanabilir. Yaþlý hastalardasuçluluk, perseküsyon (kendini küçük görmeve aþaðýlama), kendine olan saygýnýnyitirilmesi gibi duygulanýmlara daha azrastlanýr. Bununla birlikte orta yaþ grubundafiziksel yakýnmalar, bir konuya yoðunlaþmadaazalma, gelecek hakkýnda karamsar olma, aileve arkadaþlarýndan uzaklaþma gibi belirtilerdaha sýk görülür

DSM IV sýnýflandýrmasýna göre distimi gibiiki yýldan uzun süredir aðýr olmayan bir belirtiile giden depresif tablodan, major depresifbozukluða kadar uzanan depresif bozukluklariçinde, distimi yaþlýlarda sýk görülmeklebirlikte, major depresif bozukluða gençlereoranla yaþlýlarda daha az rastlanmaktadýr.Yaþlýlarda depresyon gençlere göre özkýyýmeðiliminin daha sýk görüldüðü bir durumdur.

Özellikle yalnýz yaþayan, erkek hastalarda,birinci derecede yakýnýný yitirmiþ, alkolkullanan yaþlýlarda depresyona baðlý özkýyýmgiriþimi riski mutlaka akýlda bulundurulmalýdýr.Depresif yaþlý hastalarýn mal ve mülkününpaylaþýmýyla ilgili yazýlý ve sözlü giriþimlerdebulunmasý da özkýyým riski açýsýndan elealýnabilecek bir ipucudur.

Yaþlýlarda depresyon tanýsýný zorlaþtýranbir durum da, saðlýk personelinin bukonuda yeterince eðitiminin olmamasý vekültürel farklýlýklara baðlý önyargýlýyaklaþýmlardýr. Örneðin ABD ve Ýngiltere'dekihekimlerin yaþlý hastalarla ilgili tanýlarýkarþýlaþtýrýldýðýnda, ABD'deki hekimlerin tanýkoydurucu belirgin belirtiler olsa bile,depresyondan önce fiziksel hastalýðýn taný vetedavisine yöneldikleri bir çalýþmadasaptanmýþtýr. Bu durum birden fazla somatikyakýnmasý olan yaþlý hastalarda daha dabelirginleþmektedir. Oysa böyle durumlardahekim öncelikle birincil taný olarak depresyonolasýlýðýný akla getirmelidir.

Yaþlýlýkla ilgili bazý önyargý diyebilecegimizdüþünceler, psikiyatrik deðerlendirmesonuçlarýný yanlýþ tanýya yol açacak biçimdeetkileyebilmektedir. Özellikle hastaya sorulan"Geleceði nasýl görüyorsunuz?" sorusu çoðukez depresyon tanýsýnda yanlýþ biçimde birayýrýcý taný bulgusu olarak kullanýlmaktadýr.Oysa geleneksel yaklaþýmýn tam tersinegelecekle ilgili karamsarlýk ve disfori çoðu kezdepresyon belirtisidir ve yaþlanmanýn doðal birsonucu deðildir. Eðer yaþlý bir hastanýn afektifbozukluðu ya da baþka bir psikiyatrikrahatsýzlýðý yoksa, o da diðer genç hastalargibi gelecek hakkýnda iyimser olabilir.

Yaþlýlarda depresif bozukluk ve bununlailintili psikiyatrik hastalýk oluþumuna zeminhazýrlayan baþlýca risk etmenleri, hareketliliðinazalmasý, kendine bakým gücü ve kapasitesininazalmasý, duyu kusurlarýnýn ortaya çýkmasý,önceden bir psikiyatrik bozukluk bulunmasý,sevilen birinin yitimi gibi üzücü bir olayýnyaþanmasý ve fiziksel bir hastalýðýnbulunmasýdýr. Taný konmamýþ tiroid hastalýðý ve

Yaþlýlardadepresyonungörülme sýklýðý,farklý yerlerdeyapýlan farklýçalýþmalaragöre %15 ile45 arasýndadeðiþmektedir.

*Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Aile Hekimliði AD** Yrd. Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Psikiyatri AD*** Uzm.; Kýrýkkale Devlet Hastane Aile Hekimliði

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 181

kronik hastalýklar için kullanýlan ilaç ve týbbiuygulamalar ile vitamin B12 eksikliði dedepresyon oluþumuna zemin hazýrlayabilennedenlerdendir. Digoksin, beta blokerler vebazý antihipertansifler, L-dopa, bazýkemoterapotikler, steroidler, benzodiazepinlerinve nöroleptiklerin uzun süreli kullanýmý,fenobarbital, indometazin, simetidin, klonidingibi ilaçlar sýklýkla depresyona yol açmaktadýr.Ýnme geçiren yaþlýlarýn 1/5'inde depresyongörüldüðünden söz edilmektedir.

Yaþlý hastalarda depresyona sýklýklaanksiyete de eþlik etmektedir. Dolayýsýylaözellikle hastaneye yatýrýlan depresif yaþlýhastalarda yoðun anksiyete gözleniyorsaantidepresanlarýnýn etkilerinin maksimumdüzeye çýkmasý için gerekli süreyi beklemedenkýsa yarýlanma ömrü olan bir anksiyolitikledepresif tablonun daha net izlenmesisaðlanabilir. Buna karþý çýkan baþka bir görüþise anksiyetenin ön planda olduðu karýþýktablolarda benzodiazepin grubu ilaçlarverilerek anksiyetenin giderilmesinin hastayasaðladýðý "iyilik" hissiyle, hastanýn artýk baþkabir ilacý yani asýl klinik tablo olan depresyonayönelik tedaviyi, etkisinin daha uzun süredeortaya çýkacaðý için kabul etmeyeceði, böylecebir taný ve tedavi hatasýna düþülmüþolunacaðýdýr.

Yaþlýlarý depresyon açýsýndandeðerlendirmede yaygýn olarak kullanýlan ikiölçek, 30 maddeli Yesavage Geriyatrik

Depresyon Ölçeði ile biliþsel iþlevlerininincelenmesinde kullanýlan Mini Mental Test'tir.

Bazý depresif hastalarda demansa benzeyenbiliþsel bozukluk oluþabilir, buna psödodemansadý verilir. Burada doðru taný koymayýetkileyen etmenler, belirtilerin baþlamazamaný, süresi, mood durumu, hastaylagörüþmede verilen yanýtlarýn tipleri ve biliþseliþlevlerin dengeli olup olmadýðýdýr.Depresyonda baþlangýç demansa göre dahaani, hýzlý ya da belirtilerin süresi daha kýsadýr.Mood yoðun olarak disforiktir. Görüþmesýrasýnda "bilmiyorum" tarzýnda yanýtlara sýkrastlanýr. Zayýf ve yetersiz yönleri gizlemeyerine vurgulama eðilimi vardýr. Biliþseliþlevlerde ise dalgalanmalar belirgindir.

Depresyonla demans arasýnda ayýrýcý tanýyapýlamayýp kesin taný konulamadýðýdurumlarda bir antidepresan baþlanýptedaviden tanýya da gidilebilir. Ayrýcadepresyon ve demans birarada da bulunabilir.Özellikle demansýn erken evrelerinde hastanýnolayýn farkýnda olmasý ve içgörüsüyle ilgiliolarak, daha ileri evrelerde isenörotransmitterlerin iþlevlerinde oluþanbozukluklara baðlý olarak depresyon ortayaçýkabilir.

Yaþlý hastalarda birden fazla kronikhastalýðýn bulunabilmesi nedeniylebunlardan depresyona yol açabilecekolanlarý belirlemek ve bilinen antidepresiftedaviye kontrendike bir ilaç, týbbiuygulama ya da hastalýk olup olmadýðýnýsaptamak son derece önemlidir. Bazý

Antidepresan grup Etki Mekanizmasý Ýstenmeyen Etkiler Trisiklik NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Antikolinerjik, antihistaminik,

alfa1 adrenerjik antagonizm,doðrudan membran stabilizasyonu

SSRI* 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Büyük olasýlýkla antidepresan etkiyle ilintili olmayan 5-HT reseptör uyarýlmasý

SNRI* NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý

MAOI* Monoamin oksidaz baskýlanmasý Tiramin (peynir reaksiyonu) veSempatomimetiklerle etkileþme, her iki MAO izo enziminin geri dönüþümsüz ve seçici

olmayan baskýlanmasýRIMA*(moklobemide) MAO'ýn seçici ve dönüþümsüz

baskýlanmasý Diðerleri (yeni antidepresifler)Nefazodon 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý ve

5-HT reseptör antagonizmiMirtazapin Alfa2 adrenoseptör ve

5-HT2 ve 5-HT3 antagonizmiTianeptin 5-HT geri alýným hýzýný artýrýr

Tablo 1. Antidepresanlarýn farmakolojik etkileri.

Depresifyaþlýhastalarýnmal vemülkününpaylaþýmýylailgili yazýlý vesözlügiriþimlerdebulunmasýda özkýyýmriskiaçýsýndan elealýnabilecekbir ipucudur.

SSRI: Selektif serotonin geri alýminhibitörleri, SNRI: Selektif noradrenalin veserotonin geri alým inhibitörleriMAOI: Monoamin oksidaz inhibitörleri, RIMA: Reverzibl monoaminoksidazinhibitörleri

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 182

durumlarda fiziksel hastalýðýn tedavisi depresifbelirtileri hafifletebilir. Ancak hekim þunuunutmamalýdýr ki fiziksel rehabilitasyon yaþlýhastalarda tedaviden çok daha etkiliolabilmektedir.

Kontrendikasyonu gerektirecek bir týbbidurum ya da uygulanan bir tedavi yoksayaþlýlarda depresyonun ilaçla tedavisigençlerdeki gibi yapýlýr. Yaþlýlarda her türantidepresif kullanýlabilmekle birlikte, anidenortaya çýkan þiddetli antikolinerjik yan etkilerinedeniyle trisiklik antidepresanlardankaçýnmak çok yerinde olacaktýr. Yan etkiprofilleri nedeniyle SSRI (selektif serotoninreuptake inhibitörleri) grubu ilaçlar yaþlýlardaen çok yeðlenen antidepresiflerdir. Yaþlýlardakullanýlan diðer ilaçlarda olduðu gibiantidepresiflerde de yan etkileri azaltmak vetoksiteyi önlemek için düþük dozdan baþlayýpyavaþ ve dikkatli bir biçimde dozu artýrmakgerekir.

Aðýr depresyonu olan ya da antidepresifilaç tedavisine yanýt vermeyen bazý yaþlýhastalarda elektrokonvulsif tedavi (EKT) etkilibir tedavidir. Demans tek baþýna bir EKTkontrendikasyonu oluþturmaz. Zayýf yapýlýhastalar, EKT'yi genellikle psikoaktif ilaçtedavisinden daha iyi tolere ederler.

Relapslarý önlemek için belli aralýklarlauygulanacak koruyucu EKT'den sözedilmektedir. Anestezi altýnda uygulanan EKTile yaþlý hastalarda osteoporotik zemindegeliþebilecek kýrýklarýn oluþma riski azaltýlmýþtýr.

Ancak bu tip uygulamada da kalýcý bellekyitimlerinden söz edilmektedir.

Özellikle izole edilmiþlik duygusu yaþayanyaþlý depresif hastalar için destekleyici tedaviönem taþýr. Hekim fiziksel aktiviteyi arttýrmayayönelik önerilerde bulunmalý, hastaya uygunözgül aktivite tipini ve sayýsýný belirleyerekaçýklamalýdýr. Sosyal iliþkilerde ve akrabalýkbaðlarýnda zayýflama yaþlýlarda sýkgörüldüðünden, hastanýn sosyal aktivitelerekatýlmasý, iliþkilerini yeniden güçlendirmesi yada yeni iliþkiler kurmasý desteklenmelidir.Bireysel ya da grup psikoterapileriönerilmektedir. Psikodinamik ya da biliþseldavranýþçý yaklaþýmlarýn tedavide eþdeðeretkinlikte olduðu bildirilmektedir.

Depresyon tedavisinde genel olarak amaçbelirtileri tümüyle ortadan kaldýrmak, iþlevlerihastalýk öncesi durumuna getirmek veyinelemeleri önlemek olmalýdýr. Ancakyaþlýlarda depresyon tedavisi ve prognozuaçýsýndan farklý yaklaþýmlar vardýr. Yaþlýlardayalnýzca belirtilerin tümüyle kaybolmasý ve hiçyinelememesi deðil, tedavi edilebilir düzeydekýsa süreli yinelemelerin de tedaviye yanýt veiyi prognoz lehine deðerlendirilmesi gerektiðibildirilmektedir.

Var olan fiziksel hastalýðýn ilerlemiþ olmasýve sosyal baskýlarýn kronik zorlanmaya yolaçmasý, yaþlýlarda prognozu kötü yöndeetkilemektedir. Ayrýca psikotik özelliklerinbulunduðu depresif tablolarda prognoz dahakötü, özkýyým riski daha fazla ve yaþamniteliðindeki bozulma daha belirgindir.

Kaynaklar

1- Adams P. Insight:a mental health pre-vention intervention.Nurs Clin North Am2000; 35 (2): 329-38.

2- Bellino S, BogettoF, Vaschetto P ve ark.Recognition and treat-ment of dysthymia inelderly patients. DrugsAging 2000; 16 (2):107-21.

3- Copeland L,Schwenk TL. ABFPGuides: DepresiveDisorders. 1994.4- Evans DL, Staab

JP, Pettito JM ve ark.Depression in themedical setting:biopsychosocial inter-actions and treatmentconsiderations. J ClinPsychiatry. 1999; 60Suppl 4 : 40-55.5- Maletta G, Mattox

KM, Dysken M.Update 2000.Guidelines for pre-scribing psychoactivedrugs. Geriatrics 2000;55 (3): 65-72.6- Targum SD,

Abbott JL. Psychosesin the elderly: a spec-trum of disorders. JClin Psychiatry 1999;60 Suppl 8: 4-10.

Tablo 2. Trisiklik antidepresanlarýn yan etkileri.

AntikolinerjikAðýz kuruluðuGörmede bulanýklýkÝdrar tutamamaKabýzlýkBellek bozukluðuDar açýlý glokomda alevlenmeAntihistaminikSedasyon, kilo almaAlfa1 adrenoseptörantagonizmasýOrtostatik hipotansiyon

Kardiyovasküler yan etkilerSinüzal taþikardiAritmilerÝletim gecikmesiAni ölüm

DiðerCinsel iþlev bozukluðuBiliþsel ve psikomotor yetilerdegerilemeKonvülsiyonlar

1- Doðru taný koy2- Özkýyým riskini deðerlendir3- Doðru antidepresaný seç4- Yeterli dozda ilaç ver ve ilacýn tolere edilebilirliðiyleyan etkilerini denetle5- Belirtiler düzeldikten sonra tedaviyi 4 -6 hafta sürdür

Tablo 4. Depresyonda genel tedavi yaklaþýmý.

Stablon 12.5 mg (Tianeptin)Remeron 30 mg (Mirtazipin)Serzone 100 ve 200 mg (Nefazodon)Seroksat 20 mg (Paroxetin-SSRI) Faverin 50 ve 100 mg (Fluvoxamin maleat-SSRI)Prozac 20 mg (Fluoxetin-SSRI)Lustral 50 mg (Sertralin-SSRI)Cipram 20 mg (Sitalopram-SSRI)Aurorix 150 ve 300 mg (Moklobemid-RIMA)Efexor 37,5-75-150 mg (Venlafaxine-SNRI)Tofranil 10-25 mg (Ýmipramin-Trisiklik)

Tablo 5. Antidepresan preparat isimleri.

Tablo 3. SSRI grubu antidepresiflerin yan etkileri.

Bulantý-kusmaKarýn aðrýsýAðýz kuruluðuKabýzlýk/ishalBaþaðrýsýAsteniUyku bozukluðuKilo kaybý

TerlemeTremorHalsizlikKonvülsiyonDistonik reaksiyon(paroksetinde)Cinsel iþlev bozukluðu

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 183

Dr. Pýnar Bilaloðlu*, Dr. Dilek Gökharman Ünlübay*, Dr. Iþýl Tunçbilek*, Dr. Uður Koþar*

Doðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi

Doðumsal kalça çýkýðý (DKÇ) ülkemizde sýkgörülen ve erken taný kopnulup tedavi edilirsebaþarýlý sonuçlar alýnabilen bir anomalidir. DKÇterimi ilk kez 1925'de Hilgenreiner tarafýndankullanýlmýþtýr. Kalça ekleminin gecikmiþ vekusurlu geliþimidir. Doðuþtan olabildiði gibidoðumdan daha sonraki dönemde de ortayaçýkabilir. Bu nedenle DKÇ terimi yerinegeliþimsel kalça displazisi (GKD) terimi sonzamanlarda daha fazla kullanýlmayabaþlanmýþtýr.

DKÇ sýklýðý çeþitli ülkelerde ve ayrýgeleneklere sahip topluluklarda farklýdýr.Bebekleri sýrtlarýnda taþýyan Afrikalý zencilerdeve Hindistan'da düþük oranda görülürken,bizim gibi akraba evliliðinin sýk olduðu vebebeklerini kundaklayan topluluklarda dahasýk görülmektedir. Dünya ortalamasý %0.1iken Türkiye'de DKÇ insidansý %0.4-0.5'tir.

Kalçanýn kapsül ve ligamentlerindekigevþekliðin genetik kökenli ya da hormonaletmenlere baðlý fizyolojik olduðu kabuledilmektedir. Bu, doðum sýrasýnda ya dahemen sonrasýnda bebeklerde ligamentözgevþeklik olmasýna ve mekanik zorlamalardankolayca etkilenmelerine yol açmaktadýr. Birincilasetabular displazinin multipl gen sisteminebaðlý ve herediter geçiþ gösterdiði belirtilmiþtir.Ýntrauterin yaþamda fötal malpozisyonun DKÇetyolojisinde mekanik bir etken olarak roloynadýðý ileri sürülmektedir. Bu görüþe göre ilkbebeklerde, makat geliþi olanlarda veoligohidromnioslularda DKÇ riski artmaktadýr.

DKÇ'de erken taný, tedavinin baþarýsýbakýmýndan büyük önem taþýr. Tek taraflýDKÇ'de eþit olmayan bacak uzunluðu, uylukpili asimetrisi bulunabilir. Ancak normalpopülasyonlarda %33 oranýnda pili asimetrisibulunduðu bilinmektedir.

Bir ekstremitenin kýsalýðý doðumsal femur-tibia kýsalýðýnda da görülebilir. Yenidoðanlardaabdüksiyon kýsýtlýlýðý, üzerinde durulmasýgereken bir durumdur. Özellikle yineleyenmuayenelerde kalýcý kýsýtlýlýðýn displazilerdeönemli bir kriter olduðu vurgulanmaktadýr. Asýlüzerinde durulmasý gereken muayeneyöntemidir (Ortoloni ve Barlow testleri).

Ortoloni testi altý aylýk bebeklerdeyapýldýðýnda kesin taný deðeri taþýr. Barlow,Ortoloni testini modifiye ederek yenidoðandainstabil ve disloke edilebilen kalça tanýmlarýnýortaya atmýþtýr.

Eriþkinlerde oldukça stabil olan kalçaeklemi, yenidoðan döneminde çoðunluklastabil deðildir. Bu dönemde instabil olankalçalarýn %60'ý ilk haftada, %88'i ilk iki ayiçerisinde kendiliðinden normale dönmektedir.Bu bebekler normale dönünceye kadarkontrolleri ve izlemleri yapýlmalýdýr. Fizikincelemede anormal bulgusu olan bebekler veyüksek risk taþýyan bebeklerin yardýmcý tanýyöntemleri ile deðerlendirilmeleri gerekir.

Tanýda günümüze kadar direkt pelvisgrafileri rutin olarak kullanýlmýþtýr. Ancakyenidoðan döneminde ve epifiz çekirdeðiossifiye oluncaya kadar geçen 4-6 aylýkdönemde direkt pelvis grafilerinin geçerliliðive duyarlýlýðý tartýþmalýdýr. Bu dönemde femurbaþý epifizi gibi asetabulumun da büyük birkýsmý kartilajinöz yapýdadýr. Kartilajinöz yapýlarstandart filmlerde görülemez. Pelvis grafilerifemur baþý ve asetabulum arasýndaki iliþkininindirekt bulgularý temelinde deðerlendirilir. Bunedenle direkt grafiler ile DKÇ tanýsý koymakgüç ve yanýltýcý olabilir. Pelvis grafilerindetanýya yardýmcý olabilmek için birtakým çizgi veaçýlarýn çizilmesi gerekir (Þekil 1-4).

*SB Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hast. Radyoloji Bölümü

Yüksek risk taþýyan bebekler þunlardýr:- Ailede DKÇ olanlar- Makat geliþle doðanlar- Konjenital ayak anomalisi olanlar- Tortikolisi olanlar- Eklem ve baðlarda laksitesi olanlar- Muskuloskletal anomalisi bulunanlar

Kalçaultrasonografi-si deneyimgerektiren vehenüz pek azmerkezdeyapýlabilen birincelemeyöntemidir.

DKÇ etyolojisinin multifaktöryel olduðudüþünülmektedir. Ancak üç ana etmen sorumlututulmaktadýr:

- Ligamentöz gevþeklik (laksite),- Asetabulumun yetersiz geliþmesi

(birincil asetabular displazi),- Mekanik etmenler ve kötü pozisyon.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 184

1- Hilgenreiner çizgisi: Her ikiasetabulumun Y kýkýrdaklarýný birleþtiren yatayçizgidir.

2- Ombradonne ya da Perkins çizgisi:Asetabulum tavanýnýn en dýþ noktasýndanHilgenreiner çizgisine inilen dik çizgidir. Bu ikiçizgi ile dört kadran oluþur. Femur baþý epifizçekirdeði radyolojik olarak belirlendikten sonrabu kadranlardaki lokalizasyonuna göre; alt-içkadrandaysa normal, alt-dýþ kadrandaysasubluksasyon, üst-dýþ kadrandaysa luksasyondansöz edilir.

3- Asetabular indeks: Asetabular çatýnýn Ykýkýrdaðý noktasýnda Hilgenreiner çizgisi ileoluþturduðu açýdýr. Yenidoðanda gerçek

asetabular çatýnýn büyük bir kýsmý kýkýrdakyapýda olduðu için radyografik olarakgörüntülenemez. Bu yöntem ile ancak iliumunkemik merkezinin alt kenarý ölçülebilir. Bunedenle normal deðeri oldukça tartýþmalýdýr. Üstsýnýr olarak 25, 30, 40 dereceyi veren yazarlarvardýr. Karþý tarafla belirgin farklýlýk gösterenasetubalar indeks kalça çýkýðý yönünden anlamlýbulunmuþtur.

4- Shenton-Menard eðrisi: Femurboynunun medial alt kesimi ile obturatorforamenin üst kenarý arasýnda çizilen eðrinormalde ayný dairesel açýda devam eder. Femurbaþýnýn superiora yer deðiþimi ile daireseldevamlýlýk bozulur. Bu bulgu grafi adduksiyon vedýþ rotasyonda çekilmiþse normal kalçalarda dagörülebilir.

5- Von-Rosen I belirtisi: Femur baþýnýnsüperiora yer deðiþtirdiðini gösterir. Nötralpozisyonda çekilen grafide simfizis pubisin üstkenarýndan Hilgenreiner çizgisine paralelikinci bir çizgi çizilir. Normalde proksimal femurmetafizi bu ikinci çizgi altýnda, luksasyonda iseiki çizgi arasýnda görülür.

6- Von-Rosen II belirtisi: Kalçalar 45 dereceabdüksiyon ve iç rotasyonda direkt grafi çekilir.Femur diafizinden geçen çizgi normaldeasetabulumun dýþ kenarýndan geçerken,luksasyonda daha yukardan spina iliaka anterior-süperiorden geçer. Bu grafi, femur baþýnýn bupozisyonda, kalça eklemi normalse asetabulumiçerisine daha iyi yerleþeceði, baþ disloke iseasetabulum ile arasýndaki bozuk iliþkinin dahabelirginleþeceði esasýna dayanýr. Açýkçagörülmektedir ki; taný, bu tekniðin düzgünuygulanmasýna ve açýlarýn gerçekten 45 dereceolmasýna baðlýdýr. Teknik tam olarak uygulansabile yöntemin güvenilirliði, uygulama sýrasýndainstabil kalçanýn redükte olma olasýlýðý nedeniyletartýþýlabilir.

7- DKÇ'nin radyolojik olarak patognomoniksayýlabilecek en önemli bulgusu gerçekasetabulumun üst kenarýnda ileri DKÇ'lerdegörülen psödoasetabulumun varlýðýdýr.

Direkt pelvis grafileri 75 yýla yakýn süredirkullanýlmasýna karþýn tanýmlanan indirektbulgularla DKÇ tanýsýnda özellikle ilk dört aydakesin ve güvenilir olmamaktadýr. Radyografilerinbu dönemde tanýya katkýsý %50 düzeyindedir.Ayný zamanda bebeðe pozisyon verilmesindekigüçlükler, pek çok kez yinelenen grafiler veradyasyon alýmý aile ve hekimi tedirginetmektedir. Artrografi, bilgisayarlý tomografi,manyetik rezonans görüntüleme gibi tetkikler iseinvaziv ve bebeklere uygulanýmý zor olanyöntemlerdir.

Þekil 4. Von-Rosen IIÞekil 3. Von-Rosen I

Kalçaincelemesiyenidoðan vebebeklikdöneminderutinyapýlmasýgereken birmuayenedirve birçokülkedezorunlu verutinmuayeneprogramýiçindedir.

Þekil 1. Hilgenreiner ve Perkinsçizgileri.

Þekil 2. Sehenton-Menard çizgisive asetabular indeks.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 185

Yenidoðan kalçasýnda ultrasonografininsistemli bir þekilde uygulanmasý ilk defa 1980yýlýnda Avusturyalý bir ortopedist olan Graftarafýndan yapýlmýþtýr. Graf yenidoðankalçasýnýn anatomisinin yapý ve özellikleriniayrýntýlý bir þekilde ultrasonografi ilegöstermiþtir (Þekil 5). Graf tekniðindeultrasonografi ile koronal düzlemde standartkesitler elde edilerek asetabulum, kemik vekartilajinöz komponentlerine göre dört ana,sekiz subgrupta sýnýflandýrýlýr.

Graf sýnýflandýrmasýna göre (Resim 1):Tip 1: Matür kalça Tip 2: Ýmmatür kalça Tip 2a; Fizyolojik immatürasyon (üç aydan

küçük)Tip 2b; Gecikmiþ ossifikasyon-asetabular

displazi (üç aydan büyük)Tip 2c; Kritik zonTip 2d; Desantralize kalçaTip 3: Ekzantrik kalçaTip 4: Disloke kalçaYenidoðan döneminde kalçalar tamamen

matür olabilirse de büyük bir kýsmýnda (%85)

fizyolojik immatürasyon (Tip 2a grubu kalçafizyolojik immatürasyon olarak adlandýrýlýr)vardýr. Bu bebekler üç aydan küçüktür. Bugruptaki kalçalar tedavi gerektirmezler, bireray ara ile izlenir. Üçüncü ayda, en geçdördüncü ayda normale dönmeleri gerekir.Eðer normale dönmezlerse Tip 2b grubu kalçagibi tedavi edilirler. Tip 2b ve üstü grubundakikalçalar tedavi gerektiren kalçalardýr.

Daha sonra baþka araþtýrmacýlar transverskesitleri tanýmlamýþlar (Resim 2), gerçekzamanlý ultrasonografi ile kalçanýn incelemesýrasýndaki hareketliliðini ekrana yansýtmýþlarve eklemi oluþturan yapýlarýn dinamik iliþkisinigözlemiþlerdir.

Dinamik ultrasonografik incelemede; tetkiksýrasýnda kalçaya Barlow ve Ortolonimanevralarý uygulanarak stabil kalça, instabilkalça (disloke edilebilir), disloke kalça (redükteedilemeyen) saptanabilir.

Kalça ekleminin kartilajinöz kýsýmlarýnýndoðrudan gösterilebilmesi ve instabiliteninsaptamasý ultrasonografinin duyarlýlýðýnýartýrmaktadýr. Ayrýca radyasyon içermemesi,sýk yinelenebilir olmasý ultrasonografininavantajýdýr. Bu nedenle riskli bebeklerintaranmasýnda ya da kuþkulu muayenebulgularýnýn olmasý durumunda ilk 8-10ayda baþvurulacak ilk görüntülemeyöntemi ultrasonografi olmalýdýr. Dahabüyük çocuklarda kartilajinöz yapýlarýnkalsifikasyonu, özellikle femur baþý epifizçekirdeðinin kalsifikasyonu ultrasonografikdeðerlendirmeyi kýsýtlayacaktýr.Ultrasonografinin olumsuz yönleri kalçaultrasonografisinin son derece deneyimgerektirmesi ve henüz pek az merkezdeyapýlýyor olmasýdýr. Bu nedenle dördüncüaydan büyük bebeklerde, kalçaultrasonografisi yapýlamayan yerlerde direktpelvis grafileri tanýda öncelikle seçilmelidir.

Þekil 5. Koronal kesitte kalça eklemininultrasonografik anotomisi

Resim 1.

Resim 2.

Kaynaklar

1- Çakýrgil GS.Ortopedi vetravmatoloji.Yargýçoðlu Matbaasý,1982; 4-128.

2- Konuþ Ö.Geliþimsel kalçadisplazisinde US:morfolojik ve dinamikyaklaþým. Tanýsal veGiriþimsel Radyoloji1999; 5:166-172.3- Girgin O, Kurultay

R. 1981 Sakatlar Yýlýdoðuþtan kalça çýkýðýnotlarý.

4- Graf R. Guide tosonography of theinfant hip.ThiemeMedikal Publishers,Inc.,New York,1987;Chapter 8.

5- Macewen Gd,Masan B. Evaluationand treatmentofcongenital dislocationof the hip in infants.Orthopedic Clinics ofNorth America 1988;4:19.

Siz Olsaydýnýz

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 186

Martsayýmýzdayayýnladýðýmýzdosya 25’ianýmsatýp TTBYüksek OnurKurulu’nunkararýnýyayýnlýyoruz.

Dosya 25Dr. A.J.: Erkek, pratisyen hekim.Dr. A.J. gazete ilanlarýnda kalp

damar týkanmalarý, beyin damartýkanýklarý, bacak damartýkanýklarýný ameliyatsýz tedaviettiðini duyurmaktýr. Buyakýnmalarla kendisine baþvuranE.K.’ye, kendi hazýrladýðý bir çeþittozdan iki kilo kadar satar ve butozu kaynatarak içmesini söyler.Hasta yakýnýnýn þikayeti üzerinetabip odasý hekim hakkýndasoruþturma baþlatýr.

Siz olsaydýnýz, kusur olupolmadýðýna, varsa derecesinenasýl karar verirdiniz?

Dosya 25’e iliþkin yanýt: Öncelikle pratisyen hekimin kalp damar

týkanýklarý (arteriosklerozis) tedavi etme yetkisiyoktur. Böyle bir hastayý konunun uzmaný olanbir meslektaþýna göndermemesi meslek ahlakýnatamamýyla terstir. Hele muayenehanesinde,çalýþtýðý hastanede yapay ilaçlar ve ne olduðubelli olmayan tozlar vererek hastasýný ve halkýsömürüyorsa, bu hekim deðil, olsa olsa sahtekarbir tüccardýr. Hiç bir hekim ilaçlarý satmaya yetkilideðildir. Bu durum Saðlýk Bakanlýðý TedaviHizmetleri Genel Müdürlüðü’nün ve TürkEczacýlar Birliði’nin yönetmeliklerine aykýrýdýr vesuç unsuru teþkil etmektedir. Yine TCK’nýn 397.

maddesine göre cezayý gerektirmektedir.Yasak olduðu halde Dr. A.J.’nin gazete

ilanlarýyla toz vb. ilaçlarý satma cesaretinigöstermesi, var olmanýn dayanýlmaz aðýrlýðýdýr.

Gerçek bir hekim, hekimlik etiðine vedeontolojiye baðlý kalmalýdýr. Adý geçen hekiminetik kurallara baðlý olmadýðýný düþünüyorum. Bunedenle adli soruþturmanýn yanýnda, meslektenuzun süre uzaklaþtýrýlmasý gerektiðinidüþünüyorum. Dr. Þükrü Güvenç/Elazýð

Dosya 27’yeiliþkingörüþlerinizibekliyoruz.Yanýtlarýnýzý veTTB YüksekOnur KurulukararýnýTemmuz2001’deyayýnlayaca-ðýz.

Dosya 27: Dr. A.C. Erkek 45 yaþýnda, pratisyen, SSK dispanserinde çalýþýyor. Dr. A.C., muayenehanesine baþvuran diyabet hastalarýna, kendilerine uygulanmakta olaninsülin tedavisini keserek, “kendi buluþunu” uygulamaktadýr. Kendi ifadesine göre buluþu%5’lik dekstroz içine koyduðu antibiyotik ve antigripal ilaçlardan oluþmaktadýr. Dr. A.C. bu“renkli serum”u, antidiyabetiklerle birlikte, yine kendi ifadesiyle “vücut direncini yükseltmekiçin” kullanmaktadýr. Hastalarýndan biri, tedavi sonrasý ketoasidoz komasýna girince, hekimitabip odasýna þikayet etmiþtir. Tabip odasý onur kurulu hekime ceza verilmesine karar verir.Hekimin itirazý üzerine dosya TTB-YOK’a gönderilir. Siz olsaydýnýz, kusur olup olmadýðýna, varsa derecesine nasýl karar verirdiniz?

Yüksek Onur Kurulu Kararý: Altý ay meslektenalýkoyma ve asgari muayene ücretinin 50 katýpara cezasý

YOK Kararý: Onay

144-Muharrem Nacar, 145-Ömer Savaþ Tokacýoðlu (Samsun), 146-Efrumiye Yýlmaz, 147-Fatma Yücel Beyaztaþ, 148-FilizBanu Ethemoðlu, 149-Özgür Demirkan, 150-Sevda Ünal (Sivas), 151-Arif Süer, 152-C. Hakan Yýldýrýr, 153-Fatma Canki,154-Mahmut Akdað, 155-Mehtap Þen, 156-Sevtap Yýldýrýr (Tekirdað), 157- Ahmet Kocak, 158- Halis Yýlmaz, 159-Mehtap Solmaz, 160-Murat Daðdeviren, 161-Sabiha Daylak Daðdeviren (Tokat), 162-Ayþegül Temelli, 163-Canan Öksü-zoðlu, 164-Canan Sakallýoðlu, 165-Meltem Seymen, 166-Ö. Bünyamin Sakallýoðlu (Trabzon), 167-Ali Gençaslan (Yozgat), 168-Ebru Kara, 169-Gürkan Güleken, 170-Kezban Tabak, 171-Saffet Aydýn* (Zonguldak), 172-Mustafa Yücel (Almanya).

Þubat 2001sayýmýzdakiBulmaca’danödül kazanan-lar

Tanýnýz Nedir’in Yanýtý

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 187

Taný: Herediter sferositozAnemisi olan bir hastada retikülosit deðerinin

bilinmesi ayýrýcý tanýda deðerli bilgilervermektedir. Hasta hematokritine görehesaplanan retikülosit indeksi (retikülosit sayýsý xhasta Htc/ normal Htc) eritropoezi retikülositsayýsýndan daha iyi yansýtmaktadýr: Kanama yada hemoliz varlýðýnda %3'ten fazlayken, azalmýþeritrosit üretimi varlýðýnda ise %3'ten (sýklýkla%1.5'ten) küçüktür.

Hastamýzýn retikülosit sayýsý yüksekti (%8.5).Retikülositoz varlýðýnda üç olasýlýkdüþünülmelidir: Kanama, hemolitik anemi vehematinik tedavi. Hastamýz demir, B12 ve folikasit tedavisi almýyordu ve belirgin ya da gizli kankaybý yoktu; hemolitik anemi düþünüldü.Retikülosit indeksi de %4.7 idi.

Hastamýzýn eritrosit indekslerinden MCVdüþük, MCHC yüksek, RDW yüksek saptandý veperiferik yayma incelemesinde (Resim 1) bolsferosit görüldü. MCHC yüksekliði yalnýzcaherediter sferositoz ve soðuk aglutininhastalýðýnda görülmektedir. RDW yüksekliðiylebirlikte herediter sferositoz için oldukçaözgüldür. Hasarlý membran dalak makrofajlarýtarafýndan koparýldýðý için sferositik eritrositlergözlenmekte ve volümü küçük olan bueritrositlerde hemoglobin normal olduðu içinMCHC yüksek saptanmaktadýr.

Sferosit varlýðýnda da temel olarak üçolasýlýk düþünülmelidir: Otoimmun hemolitikanemi, yenidoðan döneminde ABOuyuþmazlýðý ve herediter sferositoz.Hastamýzda D. Coombs testinin negatif olmasýotoimmun hemolitik anemi tanýsýndanuzaklaþtýrmýþtýr. Resim 2'deki osmotik frajiliteeðrisinde eðrinin sola kaydýðý görülmektedir. Buosmotik frajilitenin arttýðýný yani eritrositlerintuzlu suya direncinin azaldýðýný göstermektedirve herediter sferositoz tanýsý için en duyarlýtesttir.

Herediter sferositozlu olgularýn %75'iotozomal dominant, %25'i de otozomal resesifya da yeni mutasyonla oluþmaktadýr. Hastamýzýnannesinde sarýlýk ve splenektomi öyküsü vardý.Ancak tanýsýný bilmiyordu. Ameliyat edildiðihastaneden epikriz istendi ve herediter sferositoztanýsý konulduðu görüldü. Safra taþýndanameliyat olmasý anneannesinin de herediter

sferositozlu olabileceðini, dolayýsýyla kuþakatlamayan bu kalýtýmýn otozomal dominantkalýtým olduðunu düþündürmektedir. Hastamýzýnbabasýnýn tam kan sayýmý ve osmotik frajilitesinormal; annenin retikülositi, MCHC deðeriyüksek ve osmotik frajilitesi artmýþ saptandý.Herediter sferositozda eritrosit iskeletproteinlerinin eksikliði ya da iþlev bozukluðu sözkonusudur. En yaygýn rastlanýlaný ise ankirin vespektrinin kombine eksikliðidir. Klinik belirtilersýklýkla bebeklik ve erken çocukluktabaþlamaktadýr. %50 olguda yenidoðandöneminde hiperbilüribinemi yapabilmektedir vegenellikle ilk iki günde baþlamaktadýr. Anemisýklýkla ilk baþvuru bulgusudur ve sarýlýk vesplenomegali ile birlikte herediter sferositozunklinik üçlüsünü oluþturmaktadýr.

Yenidoðan döneminde hastamýzda görülensarýlýk döneminde ve altý aylýkken anemisaptandýðýnda eritrosit göstergelerinin (MCHCyüksekliði), periferik yayma incelenmesininyapýlmasý (sferosit) ve ayrýntýlý aile öyküsününalýnmasýyla (splenektomi, safra taþý) rahatlýklaherediter sferositoz tanýsý konulabilirdi.Herediter sferositozlu olgularda tedavisizolgularýn 1/3'ünde safra kesesi taþý oluþmaktadýr.10 yaþ altýndaki çocuklarýn ancak %5’indegörülmektedir ve bebeklerde de bildirilmiþtir.Sýklýk 10 yaþ üzerinde artmaktadýr. Taþ varsakolesistektomi endikedir. Birlikte splenektomiuygulanmasý tartýþmalýdýr.

Ýskelet deðiþiklikleri, büyüme geriliði,anemiye baðlý yaþamsal organlarda perfüzyonbozukluðu, bacak ülserleri, ekstramedüller tümörgeliþimi gibi bulgularý olan orta-aðýr olgulardasplenektomi önerilmektedir. Splenektomi sonrasýsepsis riski nedeniyle beþ yaþýndan önceuygulanmasý önerilmemektedir. Uygulanmasýgerekirse de pnömokok ve H. influenza tip Baþýlarý ve penisilin proflaksisi uygulanmalýdýr.

Hastamýzýn ailesine bu hastalýkta genellikleenfeksiyonlarýn tetiklediði hemolitik krize baðlýsarýlýk ve eritroblastopenik krize baðlýhemoglobinde ani düþme olabileceði belirtildi.Anemi belirtileri ve sarýlýk geliþirse acilenbaþvurmasý önerildi. Artmýþ eritrosit folatgereksinimini karþýlamak için folik asit 1 mg/gün(Folbiol 5 mg tablet, haftada 3 gün 1/2 tablet)baþlandý.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 188

Görkem Büyüyor

Dr. Serdar Kula*

Kreþ dönüþü bir akþam Görkem, "Ben deyüzebilir miyim?" diye sorunca ne yanýtvereceðini þaþýrmýþ Sultan. Daha sonraarkadaþý Burak'ýn haftasonlarý babasý ilehavuza gittiðini ve babasýnýn Burak'a yüzmeöðrettiðini anlatmýþ Görkem ve "Babam dabana yüzme öðretebilir mi?" diye eklemiþardýndan. Ama ne Sultan ne de eþi doðrudürüst yüzme bilmiyorlarmýþ.

Bir Salý akþamý hararetli bir yayýn kurulutoplantýsýnýn ortasýna dalýverdi elinde bir tepsiçay ile Sultan. Doðrusu, bizi can evimizdenvurmuþtu. Herhalde hepimiz bir yandan sýcakçaylarýmýzý yudumlarken bir yandan da aynýsoran bakýþlarý yöneltmiþiz ki, "Tamam,tamam!.. Evet, size bir þey sormaya geldim"diye açýklamak zorunda kaldý. Gerçekten deSultan genelde bize hiç böyle ikramlardabulunmazdý. Sonra yüzme konusundakisorularýný ardý ardýna yöneltmeye baþladý. Enönemli soru ise "yüzmeye hangi yaþtabaþlamalý?" sorusuydu. Bir çocuk hangi yaþtaolursa olsun yüzebilir miydi? Erken yaþtayüzmeyi öðretmek daha mý iyi olurdu?Televizyon ve dergilerde birbirinden farklý pekçok þey görmüþtü. Daha birkaç aylýk ikenyüzmeyi öðrenenler de vardý, daha geçyaþlarda yüzmeye baþlamayý önerenler de.Hatta internette altý aylýk bebeklerin yüzmeöðrendiklerinine iliþikin bilgiler görülmüþtü.Yakýn zamanda benzer bir soruylakarþýlaþtýðýmýzdan hazýrlýklýydýk ve bu güzelçay molasýndan yararlanarak Sultan'ýelimizden geldiðince aydýnlatmaya çalýþtýk.

Aslýnda özel bir eðitime gerek olmaksýzýnçocuklar ilk bir yaþlarý içerisinde suda ilkelyüzme hareketleri gerçekleþtirebilirler. Buhareketler daha çok "köpek adýmlarý"þeklindedir. Bu yaþlarda suyu doðal bir ortamolarak kabul ettiklerinden, daha az korkarlarve su ile barýþýktýrlar. Daha karmaþýkhareketlerle yüzmeye hangi yaþlardabaþlandýðýna yönelik kesin araþtýrmalar neyazýk ki yok. Sultan'ýn da deðindiði gibi, dahaaltý aylýkken yüzme dersleri alýp baþarýlý birþekilde yüzebilen bebekler de vardýr. Ancakbu hareketler için en uygun motor geliþimingözlendiði dönem beþ yaþtýr. Bazýaraþtýrmacýlar nöromusküler yeteneklerinyeterince geliþmemiþ olmasýndan dolayý, dörtyaþýndan daha küçük çocuklarýn yüzmeeðitimleri için daha uzun ve yoðun çabaharcandýðýný göstermiþlerdir. AmerikanPediatri Akademisi de yüzme için en uygundönemin dört yaþ olduðunu bildirmektedir.

Ama unutulmamasý gereken en önemlinokta, çocuklar eðitim almýþ olsalar bile, sudaya da su yakýnlarýnda yalnýzbýrakýlmamalýdýrlar. Hatta, su içerisindeebeveynlerin çocuða bir kol boyundan dahauzak olmamalarý en doðru hareket olacaktýr.

"Anlaþýldý, bu demektir ki, Görkem'lebirlikte ben de yüzme kurslarýna katýlýyorum!"diyerek, kapýya doðru yöneldi. Sýcacýkçaylarýn tadý damaðýmýzda kalmýþtý. "Birerbardak daha..." diye seslenecek olduk; ama ohiç oralý olmadý. "... bir zahmet kalkýpkendiniz dolduruverin!" diyerek çýkýp gitti.Boþ çay bardaklarý elimizde kala kaldýk...

Kaynaklar1- Blanksby BA, ParkerHE, Bradley S, Ong V.Children's readiness forlearning front crawlswimming. Aust J SciMed Sport.1995;27:34-372- Parker HE,

Blanksby BA. Startingage and aquatic skilllearning in young chil-dren: mastery of pre-requisite water confi-dence and basic aquat-ic locomotion skils.Aust J Sci Med Sport.1997;29:83-873- American Academyof Pediatrics,Committee on sportsmedicine and fitnessand committee oninjury and poison pre-vention. Swimmmingprograms for infantsand toddlers. Pediatrics2000;105:868-70

* Uzm.; GÜTF Çocuk Kardiyoloji BD, Ankara

Görkem Gamze’ye yüzme öðretiyor!..

Saðlýk Ocaklarýmýzdan

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 189

Gebe, loðusa, bebek ve çocuk izlemlerimizidüzenli ve sürekli olarak yapmaya,fenilketonüri erken tanýsý için örnek alýnmamýþbebek býrakmamaya özen gösteriyoruz.

Gebe izlemlerinde hemoglobin, hemotokritölçümlerini ücretsiz olarak yapýp, gebeliðinindördüncü ayýndan baþlayarak demirpreparatlarý öneriyoruz. Sosyoekonomikdurumu ve beslenme koþullarýna görebebeklerimize 15. günde D vitamini,dördüncü ayda demir baþlamaktayýz.

Yaþlý nüfusumuz fazla olduðu için kalpdamar hastalýklarý için yapýlan taramalarda pekçok hasta yakalanmakta ve eðitimverilmektedir. Ocaðýmýzda herhangi birnedenle gelen hastalarýn arteryel kanbasýnçlarý ölçülüp gerekenler izlenmektedir.Olanaklarýmýz ölçüsünde ücretsiz kan þekeri,kolesterol ölçümleri yapýlmaktadýr.

Acil ve gözlem odalarýmýzda gerekli veyeterli donaným bulunmaktadýr ve tümpersonelimiz temel yaþam desteði konusundaeðitimlidir. Laboratuvarýmýzda; EKG, kanþekeri, kolesterol, gebelik testi, idrar testi,hemoglobin, hematokrit ölçümleri yapýyoruz.

Yýllýk hepatit B oranýmýzdaki düþüklük;baþlangýçta 0. ayda aþýlama hizmeti verilirken,sonradan aþý baþlangýcý üçüncü aya çekilmesinedeniyle iki ay boyunca aþý yapmamamýzdankaynaklanmaktadýr (on aylýk oran %103.5).

* Karaaðaç Saðlýk Ocaðý Hekimi, Isparta

Karaaðaç Saðlýk Ocaðý / IspartaDr. Tülay Çonkýr Güler*

Karaaðaç Saðlýk Ocaðý Isparta'nýn en eskiyerleþim bölgelerinden birinde olup, Isparta-Antalya karayoluna yakýn bir konumdadýr.

1995 yýlý Ekim ayýnda kötü durumdaki birbinada kuruldu. Dört odadan oluþan Ocak’taebe-hemþire odasýnýn ve polikliniðininpenceresi bile yoktu. Dört buçuk yýl boyuncasaðlýk ocaðý çalýþanlarý yöre halkýna þifadaðýtmanýn yanýnda, kendi hastalýklarýyla dauðraþtý. Olumsuz fiziki yapýya karþýn, bu süreiçinde halkla kurulan iyi diyaloðumuz sonucuþu anda 250 m2'den fazla kullaným alaný olanþirin, sýcak bir ortamda çalýþýyoruz.

ETF nüfusumuz düþük olmasýna karþýnIsparta ilinin en çok poliklinik hizmeti verensaðlýk ocaklarýndan biriyiz. Çalýþanlarýmýzýngüleryüzü, bölge dýþýndan günde 40-50 hastagelmesini saðlýyor. Temel görevimizinkoruyucu hizmetler olduðu bilinciyle çalýþarakaþý oranlarýmýzý Isparta ili aþý oranlarýnýn sürekliüstünde tuttuk. Bölge dýþý hastalarýn fazlalýðý,ocaðýmýzý poliklinik hizmeti için tercih edenkiþilerden bazýlarýnýn bebek aþýlarý ve gebeaþýlarý için de bizim hizmet almalarýna yolaçmaktadýr. Bu yüzden aþý oranlarýmýzgenellikle %100'ün üzerindedir.

Aile planlamasý hizmetleri eðitim vemalzeme daðýtýmý biçiminde sürdürülmektedir.Saðlýk müdürlüðümüzce dört merkezdehizmet verildiði için çevre saðlýðý hizmetimizyoktur.

Toplam nüfus 5563Hane sayýsý 1650Bebek sayýsý 122Çocuk sayýsý 416Kaba doðum hýzý %019Kaba ölüm hýzý %01.8Bebek ölüm hýzý %027Ölü doðum hýzý %018Ana ölüm hýzý 0Hastanede yapýlan doðum oraný %98Evde saðlýk personeli yardýmýyla yapýlan doðum %2Doðurganlýk hýzý %0 0.7Bebek baþýna düþen izlem 7.3Çocuk baþýna düþen izlem 1.2Gebe baþýna düþen izlem 4.78Sevk oraný %14.7Etkili aile planlamasý kullaným oraný %33.5Etkisiz aile planlamasý kullaným oraný %24.6

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 190

TT2’deki düþmenin nedeni ise ilk gebeliðindeiki doz aþý yapýlýp, üç yýl içinde yine gebekalanlara bir doz aþý yapýlmasýdýr.

Ocaðýmýzda iki bilgisayar bulunmakta vepersonelimiz kendi sahasýndaki kayýtlarýtutabilecek düzeyde bilgisayar kullanmaktadýr.

Öncelikli hizmetlerimizden biri de eðitimdir.Ebelerimizin gebe ve annelere evlerindeverdiði bireysel eðitimin yanýnda, ocaðýmýzýntoplantý salonunda televizyon ve videokasetleri ile sýk sýk eðitim çalýþmalarýyapmaktayýz. Çalýþanlarýmýza da düzenliaralýklarla hizmet içi eðitim veriyoruz. Eðitimçalýþmalarýna Süleyman Demirel ÜniversitesiTýp Fakültesi’nin intörn ve Hemþirelik YüksekOkulu’nun stajer öðrencileri de katýlmaktadýr.

Yeþil kartlý hastalarýn gereksiz sevk ýsrarý vegöz, diþ, kadýn hastalýklarý ve doðum gibiözgün bölümlere yapýlan sevkler nedeniylesevk oranlarýmýz beklenenin üstündedir.

Özverili çalýþmalarýyla binalarýnýkullanýlabilir duruma getiren, güleryüzlüKaraaðaç Saðlýk Ocaðý çalýþanlarýný kutlarýz.

Bölgede ana ölümünün görülmemesi,bebek ölüm hýzýnýn ülke geneline göre düþükolmasý, doðumlarýn %98’inin hastanedeyapýlmasý ve saðlýk personeli yardýmýolmaksýzýn gereçekleþtirilen doðumunolmamasý, ana-çocuk saðlýðý hizmetlerininbaþarýyla verildiðini göstermektedir. Bebek,çocuk ve gebe izlem sayýlarý da olmasýgereken düzeylere yakýndýr. Etkili aileplanlamasý kullananlarýn oraný ülke geneli ilebenzerdir. Saðlýk ocaðý çalýþanlarýnýn çabasý ilebu oranýn da daha yukarýlara çýkacaðýnainanýyoruz.

Baðýþýklama hizmetlerinde ulaþýlan oranlar,Türkiye genelinin üzerindedir. Bölge dýþýndagelen çocuklara yaptýklarý aþýlarý ilgili bölgelerebildirdiklerinden eminiz.

Bazý aþýlama oranlarýnýn düþüklüðü ve bununnedenleri bilinmektedir. Bu, hizmetin bilinçlibir þekilde sunulduðunu göstermektedir.

Eðitim konularý büyük bir titizlikleseçilmekte ve gereksinim duyulan konularaöncelik verilmektedir. Bu yolla toplum vesaðlýk personelinin saðlýk hizmetlerine olanduyarlýlýðý artacaktýr. Týp fakültesi ve hemþirelikyüksek okulu öðrencilerinin bu ocakta stajyapmalarý koruyucu hekimliðin öneminikavramalarýný saðlayacak ve gelecektekiçalýþmalarýna ýþýk tutacaktýr.

Saðlýk ocaðýnýn sevk oraný olmasý gerekendüzeyin üzerindedir. Bunun %4-10 arasýndatutulmasý saðlanmalýdýr.

Çalýþmalarýný bizlerle paylaþan KaraaðaçSaðlýk Ocaðý çalýþanlarýna teþekkür ediyor,çalýþmalarýný ayný özen ve duyarlýlýklasürdüreceklerine gönülden inanýyoruz.

Bilimsel ve dostça kalýn.

Bizce

Hizmet Ýçi Eðitim Konularý:Gebelikte bakým ve beslenmeBebek bakýmý ve beslenmesi, anne sütünün önemiAþýlama çalýþmalarý, Aile planlamasý Yanýklar, ilk yardým, temel yaþam desteðiYeni doðanda sýk rastlanýlan hastalýklarMevzuatHalk Eðitimi Konularý:Aile planlamasý, gebelikte, süt çocukluðunda veçocuklukta bakým ve beslenme,Üreme çaðýnda kanser belirtileri, meme kanseri,Diyabette beslenme kriterleri ve diyabetik ayakHipertansiyon, obesite, menopoz, osteoporoz

Aþýlar %

DPT (1-2-3) 102.0Polio (1-2-3) 102.0Kýzamýk 103.5Hepatit B (1-2-R) 86.4TT1 111.9TT2 92.6

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 191* Uzm.; SB Ankara Eðit. ve Araþ. Hast. Aile Hekimliði** Lalapaþa Saðlýk Ocaðý *** PhD., SSK Bolu Hastanesi

Dr. Orhan Odabaþý*, Dr. Þükrü Tan**, Dr. R. Cenap Yýldýrým***,

Ne Yapmalý

Karþýlaþtýðýnýzolaylarý bizeaktarýn.Konununuzmanlarýna,avukatlarýmýzadanýþalým.Çabamýzhaklarýmýzý vesorumluluklarý-mýzý bilerek iþbarýþýnakatkýdabulunmak.

Olay: Saðlýk ocaðý doktoru Þ.T. izinli olduðu için saðlýk müdürlüðü tarafýndan yerine geçiciolarak Dr. N.S. görevlendirilmiþtir. Görevlendirme yazýsýnda görevlendirme süresinin 15 (onbeþ) günolduðu belirtilmiþtir. Görevlendirildiðini öðrenen Dr. N.S. geçici görevle çalýþacaðý yerde, gecekonaklama olanaðýnýn olmamasý nedeniyle kendisi için zorluk olacaðýný düþünüyor ve telefonla ilsaðlýk müdür yardýmcýsýný arýyor. Telefonda müdür yardýmcýsý tarafýndan sözle Dr. N.S.’ye ilçeyeyalnýzca hafta içi mesai saatleri içinde gidileceði, sonra isterse il merkezine dönebileceði söyleniyor.

Bir hafta sonu ilçeye baðlý köylerden birisinde, bir vatandaþ nedeni belirlenemiyen bir olaydandolayý ölüyor. Otopsi yapýlmasý için ilçede görevli doktor aranýyor, ancak bulunamýyor. Ýlçejandarma komutanlýðý tarafýndan doktor bulunmadýðýna iliþkin tutanak tutuluyor. Doktor N.S.hakkýnda savcýlýkça adli görevi ihmalden dava açýlýyor.

Yukarýda özetlenen bu olaya göre;1- Dr. N.S.’nin bu olaydaki sorumluluðu nedir?2- Bu olay nedeniyle açýlan mahkeme sonucunda Dr. N. S. nasýl bir ceza alýr?3- Saðlýk müdürlüðünün yanlýþ yönlendirmeden dolayý bu olaydaki sorumluluðu nedir?4- Adli olaylarda C. savcýlarýnýn doktorlar karþýsýndaki konumu nedir (amiri midir, eþit konumda

mýdýrlar ya da ne gibi yaptýrým güçleri vardýr)?Ne Yapmalý?

Saðlýk hizmeti sürekliliði olan ve 24 saatsürdürülmesi gereken bir hizmettir. Saðlýkmüdürlüðü izne ayrýlan doktorun yerine baþkabir doktoru görevlendirerek hizmetinaksamamasýndan sorumludur. Bu olayda dasaðlýk müdürlüðü izne ayrýlan hekimin yerineDr. N.S.’yi 15 gün süreyle geçici olarak saðlýkocaðýnda görevlendirmiþtir.

Dr. N.S. görevlendirildiði saðlýk ocaðýndahizmetin aksamamasý için 24 saat o bölgedebulunmalýdýr. Bu, Saðlýk HizmetlerininSosyalleþtirildiði Bölgelerde HizmetinYürütülmesi Hakkýnda Yönetmelik’in 5.maddesinin h bendinin a fýkrasýnda dabelirtilmektedir.

Ayný maddenin h bendinin c fýkrasýna görebir hekim görevli bulunduðu bölgede adlitabiplik görevini yapmakla da sorumludur. Adlitabiplik görevinde birinci sorumlu olunankurum savcýlýk makamýdýr. Dr. N.S. saðlýk ocaðýbölgesinde olmamasý ve o akþam adli birolayýn olmasý nedeniyle arandýðýndabulunamamasý tamamen Dr. N.S.’ninsorumluluðunda olup kamu suçu iþlemiþtir vesuçludur. Bu konuda açýlacak davada bir cezaalmasý gerekmektedir. Ayrýca il saðlýkmüdürlüðü tarafýndan da bir soruþturmaaçýlarak cezalandýrýlmasý gerekmektedir.

Ancak burada bir çok hekimin karþýlaþtýðýve duyarlý olmamýz gereken daha önemli birkonu vardýr. Hekimin amiri olan yetkililer,hekimleri bir konuda görevlendirmekistediklerinde ileride sorunla karþýlaþmamakiçin genellikle sözlü talimatlar verip,taahütlerde bulunarak karþýsýndakini iknayolunu seçmektedir. Ama unutulmamalý ki,verilen sözlü emirler hiçbir zaman geçerliolmayýp çoðunluklada inkar edilmektedir.Burada sözlü taahhüt verilmesi nedeniylesaðlýk müdürlüðünün sorumluluðu yoktur. Dr.N.S.’nin en büyük hatasý il saðlýk müdüryardýmcýsýnýn sözüne inanarak yazýlý bir belgealmamasýdýr.

Saðlýk Hizmetlerinin SosyalleþtirildiðiBölgelerde Hizmetin Yürütülmesi HakkýndaYönetmelik

Madde 5: Saðlýk kuruluþunda görevlipersonelin yetki ve sorumluluklarý

h bendi: Saðlýk ocaðý personeliBu bendin altýndaki hekim baþlýðý

bölümündeki;a fýkrasý: Hekim, saðlýk ocaðý hizmetlerinin

yürütülmesinden sorumlu amirdir.c fýkrasý: ............ Kendi bölgesinde adli

tabiplik görevi yapar.

Bu ayki Günlüðümden sayfalarýnda, Prof. Dr. Nadir Paksoy’un OrganonÝlaçlarý AÞ tarafýndan yayýnlanan; “doða-çevre-insan” üçlüsüne ait görselmalzemelerle zenginleþtirilmiþ ”Gezgin Bir Hekimin Dünyasý” adlý kitabýndan“Vurdum Çantayý Sýrtýma” adlý bölüme yer veriyoruz.

Günlüðümden

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 192

Aradan on yedi yýlý aþkýn bir zaman dilimigeçti ama ben týpký dünmüþ gibiheyecanlanmaktan, çoþkulanmaktan ruhumualamýyorum. Yüreðim kýpýr kýpýr. Sanki tarihkendini yeniliyor. Belleðim beni gerileresürüklüyor. Buðulu bir kapýnýn sürgüsü açýlýyor,anýlar sandýðýmýn kapaðý aralanýyor, duygukýrýntýlarý uçuþmakta artýk... Havayý birden,henüz savrulmamýþ, kokusunu yitirmemiþ,biraz önce koparýlmýþcasýna hala taptazeduygu polenleri dolduruyor.

1 Temmuz 1983 günü PasifikOkyanus’unun bilinmezliðine doðru eþim Esinile birlikte yola koyulmuþtuk. Günlerin bizeneler getireceðini hiç kestiremeden, elimizi,"harita dýþý" noktalara deðdirme dürtüsünündayanýlmazlýðý ile "acaba noktalara deðdirmedürtüsünün dayanýlmazlýðý ile "acaba"Ýstanbul'a tekrar ne zaman?" sorusununikilemi; yüreklerimizde gelgitler, gözlerimizdeince pýnarlar oluþturuyordu.

Pasifik, çoðumuzda belgesellerdeki,serüven filmlerindeki hoþ görüntülere özdeþçaðrýþýmlar uyandýrýr: Hindistanceviziaðaçlarýnýn süslediði kumsallar, mercanlardakýrýlan turkuaz okyanus köpükleri, sazkulüplerde dingin ve tekdüze bir yaþam...

Gaugin'in tuvallerini andýran böylesihayallerde kuþkusuz doðruluk payý vardýr, amabu görüntülerin ardýnda kim bilir tablolara,kitaplara, filmlere girmeyen nice ilginç ve

gözemli renkler, kokular, sesler ve ezgilergizlidir.

Ve bir gün geldi, dönencelerarasý yerkürekýrýntýlarýna ulaþma tutkusu, beni gündelikyaþam kaygýlarýnýn çemberlerinden çekipçýkardý; Büyük Okyanus yönüne giden biruçaðýn arka koltuklarýna yerleþtiriverdi.

Son duraðýmýz Vanuatu Adalarý'ydý.Neresiydi bu Vanuatu Adalarý? BirleþmiþMilletler Kalkýnma Programý (UNDP),"Birleþmiþ Milletler Gönüllüsü sýfatýylaVanatu'ya gitmek ister misin?" diyesorulduðunda; önce hiç düþünmeden "evet"demiþ; sonra da Vanuatu'nun neredeolduðunu günlerce araþtýrmýþtým!

Büyük Okyanus'a doðru yola çýktýðýmýz1983 yýlýnda, doðuya giden Ýstanbul çýkýþlýuçak seferlerinin hem sayasý az, hem demesafeleri kýsa idi. O nedenle, Ýstanbul-Karaçi;Karaçi Bangkok; Bangkok-Singapur; Singapur-Sidney-Fiji ve Fiji-Vanuatu güzegahýný izledik;Vanuatu'nun baþkenti Port Vila'ya ulaþýncayadek...

Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul (Çapa) TýpFakültesi'nde patoloji dalýnda uzmanlýkeðitimimi henüz bitirmiþtim ki, BM'denVanuatu'daki yerli halka birinci basamak saðlýkhizmetleri götürme projesinde görev almamönerilmiþti. Patolojji ile doðrudan ilgisiolmamasýna karþýn, iþin kapsamý bana çokçekici gelmiþti:

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 193

"Bölge Saðlýk Sorumlusu" olarak görev alanýmagiren iki adanýn, insanlarýyla içiçe olacak; oköy senin, bu köy benim sürekli gezecek,yerine göre pýrpýr uçakla, jiple; yerine görekanoyla, aliminyum tekneyle dolaþýpduracaktým. Hayale bile sýðmayacak tablolardýbunlar...

Mutlu anlarla, hoþ serüvenlerle bir dahayaþanmasý güç deneyimlerle dolu iki yýl su gibiakýp geçti. Kiþi gezginlikle mesleðini harmanetmeyi yaþam biçimi olarak belleyince, bazenbu doðrultudaki fýrsatlar birbir peþisýra çýkageliyor. Türkiye'ye dönmezden hemen önce,"Vanuatu'daki Kanser Yaygýnlýðýný Saptama"isimli araþtýrmamla ilgili olarak; SidneyÜniversitesi'ne baðlý Royal Prince AlfredHastanesi Patoloji Bölümünde çalýþmalardabulunmak üzere Uluslararasý Kanser AraþtýrmaKurumu'ndan (IARC Lyon, Fransa) burskazandým.

Bu fýrsattan yararlanarak dönüþ biletimiziPort Vila-Sidney-Bangkok-Kalküta-Katmandu-Delhi-Bombay-Kahire-Ýstanbul olarakdüzenlettik; bileti son damlasýna kadardeðerlendirmiþtik!

Vanuatu'da çalýþýrken, Ýngiltere'deyayýmlanan Leprosy Review adlý derginin birsayýsýnda Hindistan'ýn güneyinde Tamil Nadueyaletinin Madras kenti yakýnlarýnda KargiriCüzzam Araþtýrma Merkezi'nde, cüzzampatolojisi konusunda eðitim verildiðiniokumuþtum. Ýlgilendim. Belçika CüzzamlaSavaþ Kurumu'ndan da destek saðladým.

Sonuçta, eve dönüþ yolunda biletlerimizinyanýnda, iki tane de 'bursumuz' vardý!

Thames Nehri kýyýsýnda puslu bir 1787Mayýs sabahý... Ýngiltere'de bacalarýn henüztütmeye baþladýðý dönem. Yüz yirmi yýl sonraJack London'un Demir Ökçe'sinde konu

olacak, Londra'nýn doðu yakasý kaldýrýmtablolarý henüz kýpýrdama aþamasýnda... Onbir kanyonluk ilk filo Britanya tacýnýn üstünden‘silkeldiði’ 776 mahkumla yüklü olarakyeklenleri fora etmiþ. Kalyonun mahzenlerindeyakasý açýlmadýk küfürlerin bini bir peni!Prangalardan kan sýzmakta. Mýzmýzlayanýnsýrtýnda kýrbaçlar patlýyor. Hedef TerraAustralis'in uçsuz bucaksýz topraklarý. BüyükBritanya'dan bu topraklara, kýsmi gönüllümahkumlar taþýnýyor. Sað kalanlarýnmahkumiyeti affa uðrayacak, kendilerinetoprak saðlanacak. Kaybedecek zaten hiçbirþeyi olmayan için cazip bir serüven! Filonunkaptaný Philip, altý-yedi aylýk zorlu biryolculuðun sonunda Avustralya kýyalarýnaulaþýr ve bugünkü Sidney'in bulunduðukörfeze demir atar. Buraya zamanýn BüyükBiritanya Sömürgeler Bakaný'nýn adýna izafeten"Sydney" (Sidney) adý verilir.

O günlerin "Red Kit Kasabasý"görünümündeki Sidney'inden 2000Olimpiyatlarý'na evsahipliði yapan bugününmodern Sidney kentine ulaþýr...

Sidney'de Royal Prince AlfredHastanesi'nde geçen yaþam keyfi yönündenhoþ; araþtýrma açýsýndan verimli altý haftanýnardýndan yollara düþme vakti geldi. Tayland'dayaþadýðýmýz unutulmaz bir aydan sonragözemli kýta Hindistan'a ayak bastýk.

Hindistan'da geçirdiðimiz altý ayý halaanýyorum. Her türlü zor yaþam koþullarýnakarþýn Hindistan'ý hem çok sevdik hem de çoketkilendik.

Eve Dönüþ ve Ýkinci Pasifik Yolculuðu: Samoa

1 Temmuz 1983 günü ayrýldýðýmýzÝstanbul'a, 11 Mart 1986 günü geri döndük.Hindistan'dan sonra Nepal (bir ay) ve Mýsýr'da(üç hafta) kaldýk. 2 yýl ve 9 ay sonra yurdadönmek, sevdiklerimize kavuþmak duyguyüklü anlara sahne oldu. Kolay deðildi; "birdaha ne zaman, kimbilir?" diye hüzünlügelgitlerle dolu ayrýlýk anýndan yaklaþýk üç yýlsonra tekrar sevdiklerimize sað salimkavuþabilmek.

Zaten gezginliðin bence en zor anlarýayrýlýk ve kavuþma sýrasýnda yaþanýr. O anlaratlatýldýktan sonra arada kalan dönem nasýlolsa bir þekilde geçecektir.

Türkiye'de (Ýstanbul'da) altý ay kaldýk. Busüre içinde, Hindistan'da hazýrladýðým "Erkenevre cüzzamda klinik ve patoljik bulgularýn

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 194

deðerlendirilmesi" konulu tezimle patolojiuzmaný oldum. Bu arada BM ile olanbaðlantým sürüyordu. Bu kez patoloji uzmanýolarak bir dönem daha göreve hazýrolduðumu bildirdim.

Kýsmetime yine bir Pasifik ülkesi düþmezmi? Bu kez yollar bizi aldý, Pasifik'inVanuatu'ya göre kültür ve coðrafya olarakbambaþka köþesine götürdü. Bu seferki görevyerim Batý Samoa Adalarý idi. BaþkentApia'daki merkez hastanesinde patolojiuzmaný olarak çalýþacaktým.

Samoa'nýn bizim için en unutulmaz yaný,oðlumuz Gezgin'in orada doðmuþ olmasýdýr.Gezgin, þimdi 13 yaþýnda, Samoa'da doðan,ayný zamanda Samoa vatandaþý olan veSamoa pasaportuna sahip þimdilik tek Türkvatandaþý.

Daha yurda dönmeden akademisyenolmaya karar vermiþtim. Bu doðrultudakiarayýþlarýmýn sonunda hem kadro, hem decoðrafi açýdan Antalya Akdeniz ÜniversitesiTýp Fakültesi Patoloji Bölümü'nde görevebaþladým. Kýsa bir süre sonra da doçentoldum.

Antalya uzun pasifik günlerinin ardýndaniklimi, doðal ve tarihi güzellikleri, çevresi;küçük, kolay ve yeterli bir kent ortamýsunmasý gibi ögeleri yanýsýra, akademikbeklentilerime de yanýt vermesi nedeniyeyerleþmeyi yeðlediðim kent oldu.

Antalya'daki yaþamýmýn dönüm noktasýmesleki bir tutkuyla baþladý. Sitopatoloji,potolojiden sonra üst (yan) uzmanlýk dalýdýr.Hücreden kanser tanýsýný amaçlar. Bu dal "inceiðne aspirasyon sitolojisi" denilen iþlemi dekapsar. Ýnce iðne aspirasyon sitolojisi, kanserkuþkusu duyulan organdan þýrýnga ile hücrealma ve bu hücreleri mikroskop altýndadeðelendirme iþlemidir. Hastayý taný amaçlýbiyopsi zahmetinde kurtarýr. Kolay, ucuz,pratik bir yöntemdir. Ancak özel eðitimgerektirir. Yöntemin güvenilirliði hücreleriinceleyen patoloðun 'sitopatolojisi' konusundaeðitim almýþ, deneyim kazanmýþ olmasýnabaðlýdýr.

Ýskandinavya'nýn en büyük kanseraraþtýrma merkezi ve kanser hastanesi kabuledilen Oslo Radium Hastenesi'nde sitopatolojiyandal uzmanlýðýmý tamamladým. Yurdadöndükten sonra tez ve sýnav aþamlarýndangeçip Sitopatoloji Yandal Uzmanlýk Belgesi'nialdým.

1996 ilkbaharýnda profesörlüðeyükseltilerek Kocaeli Üniversitesi Týp FakültesiPatoloji Anabilim Dalý Baþkaný sýfatýylaÝzmit'deki görevime baþladým.

"Benim Afrikam” Gerçek OluyorBu arada Akdeniz-Kocaeli arasýndaki arayýþ

dönemimde Afrika'daki Zimbabwe ÜniversitesiTýp Fakültesi'nde konuk öðretim üyesi olarakders verme, sitopatoloji üzerine danýþmanlýkyapma çaðrýsý almýþtým.

Afrika, týp öðrenciliðimin ilk yýllarýndan beritoplumcu düþüncelerle gezginci hayalleriminkesiþtiði kýtaydý. Bir yandan Kara Kýta'nýnyoksul, ezilen insanlarýna misyoner ya dasömürge saðlýk görevlisi gibi deðil, toplumcubir hekim anlayýþýyla yaklaþacak; öte yandanda serüven yüklü uçsuz bucaksýz yolculuklaraçýkacaktým.

Yýllar geçti: Dr. Livingstone'nun keþifgezileri, Albert Schweitzer'in anýlarý, GrahamGreene'in roman kahramanlarý, ErnestHemingway'in safari öyküleri, Afrika Kraliçesiile Benim Afrikam filmlerinin sahneleri aktýgitti.

Ve günün birinde ilk düþlerimden tam yirmiyýl sonra, Kara Kýta'ya konuk olmayý baþardým.

Þimdi, Ýzmit'te kendime ait "CitographicaSito-Potoloji Taný Merkezi”nde mesleðimisürdürüyorum. Kavafis dizelerinde haklýmý mýdersiniz?...

Bunca serüvenin ardýndan ne kaldý?Dünyaya yabancýlýðýnýzdan sýyrýlýyorsunuz;

hayata direnciniz artýyor ve bir de kendiniziruhen zengin hissediyorsunuz.

Ýki tane söz var ki kendime þiar edindim: "Bir yol ayrýmýna geldim, çiðnenmemiþ

olanýný tercih ettim", "Çekip gitmek, alýþkanlýðameydan okumaktýr"...

Bu sözlerde kendinizi buluyorsanýz; sizdekendinize özgü bir yolculuk reçetesihazýrlayabilirsiniz.

Þimdi bu satýrlarý yazarken, hele helePasifik bölümünü "kaleme getirirken" isteristemez, aný filmimin makarasýný geriyesarýyorum. O günler tüm tazeliðiyle bellekperdemde canlanýyor. Bu nasýl tecelliymiþ ki,aradan bunca yýl akmasýna raðmen, gözlerimikapattýðýmda çoðu yer ve kiþi isimlerikolaylýkla dilimin ucunda beliriveriyor.

Kimbilir, belki de kabilelerin ruhlarý,kendilerini sevenlerin peþini býrakmýyordur!

Oralarda yaþamak düþlerde mýrýldanan birmutluluk ezgisiydi. Tümüne selam olsun...

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 195

Ödüllü BulmacaBulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarakyanýtlayýp 31 Temmuz 2001 tarihine dek bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB-STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca 5 kiþiye TTB tarafýndan yayýnlanan“Olaðandýþý Durumlar Ýçin Hýzlý Saðlýk Deðerlendirmesi Protokolleri” adlý kitabýarmaðan edeceðiz. Bulmacanýn çözümünü Aðustos 2001 sayýmýzda yayýnlayacaðýz.

belirtiler veren ve tedavi edilmeyen hereditersferositozlu olgularda çocukluk çaðýndarastlanan patoloji, 8- 1965 yýlýnda çýkarýlan557 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanunile ülkemizde uygulanmaya baþlanan nüfuspolitikasý, 9- Hem gonadotropinlerinsalgýlanmasýný baskýlayýcý hem deandrogenlerin periferik etkisini önleyici etkisinedeniyle erken pubertede kullanýlan bir ilaç,10- Týrnakta longitudinal beyaz çizgilenme ilebelirgin genodermatozlardan biri, 11- Týrnakyataðýna sýkýca yapýþýk olan ve proksimaldebeyaz yarým ay þeklinde izlenen týrnakmatriksinin distal kýsmý, 12- Ýskeletdeðiþiklikleri, büyüme geriliði, anemiye baðlýyaþamsal organlarda dolaþým bozukluðu,bacak ülserleri gibi bulgularýn geliþtiðiherediter sferositozlu olgularda uygulanmasýönerilen cerrahi giriþim, 13- Yaþlýlýkta görülendepresyonda iki yýldan uzun süre, aðýrolmayan belirtilerle seyreden depresif tablo, 14- Þiddetli akut hastalýklardan sonra geliþentýrnak yüzeyindeki transvers, oluk biçimindekiçukur çizgiler, 15- Týrnak plaðýnýn mantarenfeksiyonu, 16- Solunum güçlüðü ile acilservise baþvuran çocuklarda akýldabulundurulmasý gereken hava yolu týkanýklýðýnedeni, 17- Týrnak plaðýnýn týrnak yataðýndanayrýlmasý durumu, 18- Erken pubertedeçocuklarýn pubertal evrelendirilmesindekullanýlan bir sýnýflandýrma yöntemi, 19- Fenilketonüri hastalýðýnda metabolizeedilemediði için beyinde birikerek zekageriliðine neden olan protein yapýtaþý, 20- Antikolinerjik yan etkileri nedeniyleyaþlýlarda kullanýlmasý önerilmeyenantidepresan ilaç grubu, 21- Erkek çocuklardagenellikle çift taraflý görülen meme büyümesi,22- Bazý depresif hastalarda demansabenzeyen biliþsel bozukluk görülmesi durumu.

1- Altý aylýða kadar olan bebeklerde týrnakve týrnak yataðýnda kalýnlaþma ile belirginotozomal dominant geçen bir keratinizasyonbozukluðu, 2- (SS) Týrnak plaðýnýn doðumsalolarak geliþmemiþ olmasý durumu, 2- (YA)Kadýnlarýn gebelik boyunca saðlýk çalýþanlarýtarafýndan izlenmesi gereken en az sayý, 3- Deride hiperpigmente maküller, kemiklerdefibröz displazi, erken puberte ile belirgin birsendrom, 4- Ülkemizde 1982'de uygulanmayabaþlanan 2827 sayýlý yasa ile getirilenyeniliklerden birisi olan gebelikten korunmayöntemi, 5- Travma geçiren bilinci kapalýçocuklarda direk grafide hiçbir anormalliksaptanmasa bile akýlda bulundurulmasýgereken patoloji, 6- Yaþlýlarý depresyonaçýsýndan deðerlendirmede yaygýn olarakkullanýlan ölçeklerden biri, 7- Yenidoðandöneminde sarýlýk, altý aylýkken anemi gibi

Þubat 2001 Bulmaca Doðru YÞubat 2001 Bulmaca Doðru Yanýtlarý:anýtlarý: 1- (SS) Depersonalizasyon, 1- (YA) Danýþmanlýk, 2- Nevrotik Anksiyete, 3- Lucid Ýnterval, 4- Huzursuzluk, 5- Otozomal Resesif, 6- Fenilketonüri,7- Epidural Hematom, 8- Baðýþýklama, 9- Kistik Fibrozis, 10- Ýmmobilizasyon, 11- TakýmÇalýþmasý, 12- Lumbosakral Vertebra, 13- Multifaktöryel, 14- Organizasyon, 15- Beþ Rad, 16- Alel, 17- Teratogenezis, 18- Kaza, 19- Talasemi Major, 20- Dominant.

Düzeltme: Nisan 2001 sayýmýzda yayýnlanan Ödüllü Bulmaca’nýn yanýt formunda 8. soru için fazladan iki kareçizilmiþtir. Deðerlendirmede bu soru dikkate alýnmayacaktýr. Yanýtlarýnýzý 15 Temmuz 2001’e kadar gönderebilirsiniz.

Acil Yaklaþým/Ýlkyardým

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 196

Pediyatrik TravmaKazalar ve diðer travmalar, çocukluk çaðý

ölümlerinin önde gelen nedenleridir. Trafikkazalarý, kaza sonucu ölümlerin en sýknedenidir. Unutmamak gerekir ki bir çok insanevlerinde yanýk, haþlanma, düþme ve diðerkazalar nedeniyle de ölür.

Kazalarý önlemeye yönelik çabalar,morbidite ve mortalite oranýný düþürmedeönemli rol oynar.

Bu çabalar etkili oluncaya deðin, aðýr yaralýçocuklarýn etkili biçimde bakýmý gerekecektir.

Aðýr Yaralý Çocuðun Tedavisine YaklaþýmTüm resüsitasyon protokollerinde, çocuk

akýlcý ve konstrüktif bir yaklaþýmla elealýnmalýdýr. Bu yaklaþým biçimini aþaðýdakialanlara ayýrmak yararlý olabilir.

Temel bakýmKesin yeniden canlandýrmaÝkincil bakýmTaburcu/sevk

Temel BakýmAcil ve yaþamý tehdit eden bir durumu

belirlemek için önceliklidir. Havayolu,solunum, dolaþým ve travmaya baðlýzedelenme durumunun hýzla deðerlendirilmesianlamýna gelir.

Hava Yolu BakýmýYaralanan bir çocukta havayolu ile ilgili bir

durum varsa, boyun gereðinden daha fazlahareket ettirilmemelidir. Baþ tümüyleimmobilize edildikten sonra havayolununaçýlmasý en iyisidir; servikal vertebralarýnrotasyonuna, fleksiyon/ekstansiyonuna izinverilmemelidir. Bu yüzden havayolunu açmakiçin seçilen yöntem, yalnýzca çene yukarýdatutularak (çene yukarý, baþ yana eðik deðil )uygulanmalýdýr.

Farenksteki kan, kusmuk ve salgýlarýnözenle temizlenmesi gerekir.

Çocuklarda, radyolojik anormallikgöstermeyen omurilik yaralanmasý görülmeolasýlýðý yüksektir (Resim 1). Bu durumözellikle bilinci kapalý çocuklarda özellikleönemlidir. Bu sendromda, direkt grafide hiçbir

anormallik olmamasýna karþýn omurilikyaralanabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta,parsiyel omurilik yaralanmasýnýn, servikalvertebralarýn mobilizasyonu sonunda tamomurilik zedelenmesine dönüþebilmesidir.

Bu duruma radyolojik olarak tanýkonulamadýðý için, bilinci kapalý tüm çocuklar,omurilik bütünlüðü klinik ve radyolojik olarakkanýtlanana dek bir yaralanma varmýþ gibitedavi edilmelidir.

Eðer entübe edilmesi gerekli ise o zamanbaþýn fleksiyonuna izin verilmemelidir. Bundankaçýnmak için inline traksiyon uygulanmalýdýr.Ayný biçimde, eðer torba/valv/maskeventilasyonu gerekli ise, boyun hareketettirilmeden bunlar uygulanmalýdýr (Resim 2).

Resim 2. Ventilatör iþlemleri uygulanýrken bileservikal vertebralarýn fleksiyon, ekstansiyon ve sað,sol hareketlerini en aza indirmek, belki de önlemekiçin inline traksiyon sürdürülmelidir.

Resim 1: D4düzeyinin (oklaiþaretli)üzerindekontrastgöstermeyenmiyelogram.Bu çocukta, nedirekt grafidene debilgisayarlýtomografidehiçbir kemikanormaliðiyoktu. D4düzeyininaltýnda paralizivardý.

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 197

Spinal ÝmmobilizasyonServikal vertebra immobilizasyonuBu en iyi, boynun fleksiyon/ekstansiyon

hareketlerini azaltan uygun bir boyunluk ilegerçekleþtirilir. Baþýn iki yanýna konan ruloyastýklarý ile yan hareketler önlenir. Ruloyastýklar daha sonra yapýþtýrýlaraksabitleþtirilmelidir (Resim 3).

Dorsal ve lumbal vertebralarýnkorunmasý

Bu iþ, çocuðun sabit tutulmasý ve fleksiyonekstansiyon hareketlerinden kaçýnýlmasý ilegerçekleþtirilir. Yeniden canlandýrmanýn dahasonraki bir aþamasýnda sýrtý deðerlendirmekiçin çocuðu hareket ettirmek gerekecektir.

SolunumHavayolu bir kez açýldýktan sonra etkili bir

solunumun saðlanmasý gerekir. Örneðin, eðerçocuðun solunumu durmuþsa ya da yetersizise torba/valf/maske ventilasyonusaðlanmalýdýr. Çocuðun solunum güçlüðününaltýnda yatan nedenlerin tanýsý konmalý vetedavisi yapýlmalýdýr. Solunum güçlüðününnedenleri arasýnda þunlar yer alýr:

* Havayolu týkanýklýðý-havayolunu açmamanevralarýný yeniden uygulayýn, yabancý bircisim olabilir.

* Pnömotoraks-bir stetoskop ile her ikiakciðer alanlarýný dinleyin, eðer pnömotoraksvarsa iðne torakostomisi uygulayýn.

* Gastrik dilatasyon geniþ çaplý bir gastriktüp takarak mideyi dekomprese edin.

DolaþýmArter kan basýncý deðerleri izlenmeli,

kanama olup olmadýðý deðerlendirilmelidir.Minör yaralanmalar için bu anda tedaviyebaþlanmamalýdýr, hasta stabil olduðunda vetehlike ortadan kalktýðýnda tedaviyegeçilmelidir. Ýntravenöz kanül takýlmalý veklinik duruma göre sývý replasmanýyapýlmalýdýr. Normal salin solüsyonunun 20ml/kg bolus tarzýnda verilmesi baþlangýç içinuygundur.

Travmaya Ýliþkin ZedelenmeZedelenme öncelikle hastanýn bilinç

durumu ile ilgili olarak ele alýnýr, daha sonrakiaþamalarda tüm nörolojik durumundeðerlendirilmesini de içine alýr. Kalp durmasý,bilinç düzeyindeki herhangi bir deðiþiklikhavayolu obstrüksiyonuna zemin hazýrlar.Glasgow Koma Skalasý’nýn tam olarakuygulanmasý zaman aldýðýndan, baþlangýçtakýsa bir durum deðerlendirmesi yapmak dahaiyidir. AVPU skalasý bunun için uygun birskaladýr. Bu durum, bilinç düzeyinin aktifbiçimde deðerlendirilmesine ve gerekli

önlemlerin alýnmasýna olanak tanýr (Tablo 1).Bilinç düzeyindeki deðiþiklik hipovolemi ya

da hipoksiye neden olabilir. Bunlar düzeltilmeliya da ileri deðerlendirme uygulanmalýdýr.

Bu aþamada papiller reaksiyonladeðerlendirilebilir.

Kesin Yeniden CanlandýrmaHavayolu açýklýðýnýn sürekliliðinin

saðlanmasý, ventilasyonun (normal göðüsdirenajý dahil) ve hemorajinin kontroledilmesini kapsar. Bu sonuncusu çocuðunameliyathaneye sevk edilmesini gerektirebilirve diðerlerine göre önceliði vardýr. Uygun sývýreplasman tedavisi sürdürülmelidir.

Yeniden canlandýrma aþamasý, çocuðagerekli analjezinin verilmesi, kýrýk görülen tümekstremitelerin fikse edilmesi (atel) ve mide vemesaneye tüp takýlmasýný içerir.

Resim 3. Rulo yastýklar, yapýþkan bant ve yumuþak servikalboyunluk ile immobilize edilmiþ travmalý bir çocuk. Ýntravenözyol açýlmýþ ve ikincil bakýmý kolaylaþtýrmak için soyulmuþdurumda. Hastayý bu durumda sýcak tutmak çok önemlidir.

Bilinç düzeyini deðerlendirmede ‘AVPU’ skalasý

A- Uyanýk

V- Verbal uyarana yanýtlý

P- Aðrýlý uyana yanýtlý

U- Bilinç kaybý

Tablo 1. AVPU skalasý

sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 198

AnaljeziAnaljezi, sýklýkla travmalý çocuklarda

gereksiz bir biçimde kesilir. Ana sorun, minörkafa yaralanmalarý ya da ortopedik sorunlarýolan çocuklarda görülür. Ancak, göðüs/karýntravmasý olan çocuklarda da aðrý olabilir veanaljezinin saðlanmasý deðerlendirmeyikolaylaþtýrabilir. Deðiþik analjezi yöntemleriþunlardýr:

Opiat analjezisi, intramüsküler ya daintravenöz

Diklofenak /kodein fosfat, intramüskülerLokal sinir bloðuAðýz yolu ile analjeziÝnhalasyon analjezisiAtel uygulanmasýBilinç düzeyleri deðiþmiþ ve ameliyat

gerektiren çocuklar genellikle hýzla anesteziyealýnýr ve analjezikler verilir. Bu durumdaanestezinin bir sonucu olarak aðrý giderilir.

Ýntravenöz opiatlarOrtopedik travmasý olan tüm çocuklar için

seçilecek ilk yoldur. Bizim tercihimiz, aþaðýdabelirtilen dozlarda morfin kullanmakyönündedir.

Bir yaþýndan küçüklerde 0.1 mg/kgBir yaþýndan büyüklerde 0.2 mg/kgKüçük çocuklarýn opiatlarý metabolize etme

yetenekleri azdýr; bu nedenle eðer düþükdozlar kullanýlmazsa doz aþýmý olasýlýðýyüksektir.

Analjezi vermek için, önerilen dozajhazýrlanýp 10 ml'ye kadar dilüe edilmelidir. 3ml'si bolus tarzýnda verilebilir daha sonra daanaljezi oluþana kadar 1 ml/dakika ile devamedilebilir. Genellikle baþlangýçta dozun yarýsýyeterlidir, fakat düzenli aralýklarla dozunsürdürülmesi gerekebilir. Bu biçimde opiatuygulamasýnýn birçok yararý vardýr. Ýlk olarak,aþýrý hýzlý infüzyonu, dolayýsýyla solunumbozukluðunu ya da kusmayý önler. Ýkinciolarak bilinç düzeyi üzerinde çok az etkisivardýr. Üçüncü olarak, analjezi dolaþýmýdolaþýmýn düzenliliðini saðlar.

Ýntramüsküler opiatlar önerilmez.

Ýntramüsküler diklofenak/kodein fosfatTravma geçiren çocuklarda daha sýk olarak

diklofenak kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Buuygulamanýn, bilinç düzeyini düþürmeme vekafa yaralanmasý ile ilgili deðerlendirmeyiengellememe gibi avantajlarý vardýr. Kodeinfosfat da yaygýn olarak kullanýlýr.

Bu ilaçlarýn dezavantajlarý, tedavi edilecekçocuklarda intramüsküler uygulanmanýn aðrýlýolmasý ve intramüsküler emilimin pek güvenilirolmamasýdýr. Diklofenak, nasýl uygulanýrsauygulansýn gastrik erozyonlara neden olmapotansiyeli olan bir ilaçtýr.

Lokal sinir bloðu (Resim 4, Tablo 2)

Prilokain, lignokain ya da bupivakainkullanýlarak yapýlan lokal anestezinin kýrýklardaortaya çýkan aðrýyý azaltmada etkili olduðukonusunda hiçbir kuþku yoktur; çocuðurahatlatýr ve olabiliyorsa diðer analjezibiçimlerine yeðlenmelidir.

Majör travmada aðýz yoluyla ilaçkullanýmýnýn yeri yoktur.

Ýnhalasyon analjezisiNitröz asidi ve oksijen karýþýmlarý kolaylýkla

bulunabilir. Pnömotoraks kuþkusu bulunançocuklarda uygulanmamalýdýr. Uzun bacakalçýsý gibi uygulamalarda eðer lokal sinir bloðusaðlanmamýþsa inhalasyon analjezisi yararlýolabilir.

Atel uygulamasýAðrýyý azaltmak için alýnan diðer önlemler

arasýnda uygun atellerin uygulanmasý yer alýr.Ne yazýk ki çocuklar için uygun olan birkaçatel vardýr. Çocuklarýn boyutlarý ve vücutþekilleri farklý farklýdýr; bu nedenle çocuklarauygun bir atel bulmak çok zordur.

Haziran 2001 sayýmýzda sürecek.

Resim 4. Femoral sinir bloðu.

Kýrýk bölgesi Enjeksiyon

Femur Femoral sinir bloðuTibia Siyatik sinir bloðuHumerus Skalen sinir bloðuKosta Ýnterkostal sinir bloðu

Tablo 2. Lokal sinir bloðu.

Kaynak:1- Beattie T.F,

Hendr, GM, DuguidKP; Pediatrik Aciller,Mosby-Wolfe Med.Communicohiers.