BRONQUIECTASIA PULMONARAula do Evandro- Cirurgia Torácica

Jéssica Pachêco

BRONQUIECTASIA: Bronquiectasia é definida como a dilatação anômala e permanente de

um ou mais brônquios, em geral secundária a um processo infeccioso Distúrbio adquirido dos brônquios de grosso calibre (vias respiratórias),

que se dilatam após a ocorrência de infecções pulmonares destrutivas É rara a ocorrência congênita

Isso é uma forma de a gente entender como uma pneumonia gera um processo bronquiectásico. O que acontece? A pessoa tendo uma só pneumonia, ela já pode, depois de curada, desenvolver bronquiectasia. A gente pensa que é após várias pneumonias de repetição que o paciente vai desenvolver bronquiectasia. Geralmente sim, mas às vezes, um processo só, já pode desenvolver uma bronquiectasia.

PSEUDOBRONQUIECTASIA É a dilatação brônquica que surge em decorrência de processos

inflamatórios agudos. É reversível. Resolução após um período que varia de 3 meses a 1 ano

A bronquiectasia se origina dessa pseudobronquiectasia. Tem um período que a gente considera como sendo pseudobronquiectasia que, é quando ela aparece de 3 meses a 1 ano. Aí acontece de os pacientes serem operados erroneamente, pq ele tem uma pneumonia aí passou de 3 meses e ele não melhorou, aí o médico pede uma TC e vê, acha que é uma bronquiectasia e opera. Pq nesse intervalo de 1 ano, o paciente ficou 2 a 3 vezes internado. Ou seja, não teria indicação de cirurgia, pq ia reverter, vai voltar ao normal. Após 1 ano, se o paciente continuar com aquela imagem e ele tiver sintomático, aí indica-se cirurgia. É uma forma de ver que nem todo paciente que tem bronquiectasia é operado, tem seguir critérios. Por conta disso, que se evita investigações diagnósticas precoces e até mesmo a realização de procedimentos cirúrgicos desnecessários. Pq operar um paciente, fazer uma lobectomia, é um trauma grande pro organsimo, vc tem que ser bem criterioso quando vc for indicar cirurgia. E, ainda hoje, opera-se por esse motivo, aí o pneumologista fica com receio de mandar o paciente pra gente pq pensa que a gente vai querer direto operar, e não é assim, temos que seguir critérios.

INTRODUÇÃOOriginam-se, em episódios de BQL ou bronquite, ocorridos em geral na

infância durante surto de infecção viral ou bacteriana. Geralmente inicia-se na infância, e essa criança vai tendo vários episódios de repetição, desencadeando a bronquiectasia. Isso ocorre muito devido infecção viral e bacteriana. Isso confunde muito, vc vai muito paciente com quadro gripal ser

tratado como pneumonia, é muito comum. É parecido os sintomas, as vezes, até a gente erra. Vc não quer errar pra menos, aí acaba errando pra mais, pq vc não dispõe de uma avaliação radiográfica, para auxiliar no seu diagnóstico, aí vc acaba tratando empírico. O paciente chega pra vc e diz que teve 2-3 pneumonias e na verdade, e na verdade ele não teve, aí vc fica na dúvida se faz ou não antibiótico. Vc tem que ser muito criterioso pq vc faz antibiótico e se for viral, nem vai servir. Aí ele toma antibiótico sem necessidade e ainda provoca resistência, pq hj ninguém usa mais penicilina pq se usada penicilina pra tudo, unha encravada a dor de cabeça (rsrs), aí deu no que deu. Hoje, ta na moda a azitromicina, tudo é amoxicilina, daqui uns dias não vai tratar mais nada, aí vc vai ter que ser internado pra tratar com ceftriaxona.

E, há outras situações, em que associam-se a condições que propiciam surgimento de infecções, como a fibrose cística ou discinesia ciliar. Principalmente, a fibrose cística, os pacientes vão evoluir com bronquiectasia. Em tais circunstâncias, as pequenas vias brônquicas laterais obliteram-se e, como consequência, as maiores, permeáveis, dilatam-se. Isso, explica como um lobo do pulmão, se não for tratado, pode espalhar pros outros lobos, pq ele pode ir ou por via broncogênica ou por via hematogênica se tiver infecção ou lateralmente, de alvéolo em alvéolo. É como se subisse, atingisse os outros lobos, chegasse ao brônquio, aí ele vai se dilatar.

PATOGENIAPara entender o processo em que se dá a bronquiectasia, é simples, é a

chamada teoria do círculo vicioso: vc tem uma agressão infecciosa e uma deficiência na depuração dessas secreções brônquicas. Então vc tem o agente infeccioso viral ou bacteriano agredindo e tem a insuficiência na função do cílio, vc tem a discinesia ciliar. Pq o cílio tem a função de expulsar o corpo estranho, o que ta sendo agredido e ele não vai ta eliminando as secreções produzidas. Então, acumula secreção. Acumulando secreção, e a própria infecção, vai gerar uma resposta imune do próprio hospedeiro levando a uma perpetuação desse processo. Ou seja, gera um processo inflamatório local pra combater a infecção. Essa infecção, uma hora vai cicatrizar com posterior destruição da parede brônquica. A infecção tratada vai cicatrizar com fibrose, aí fica esse ciclo vicioso, até levar ao ponto de destruir a parede brônquica.

Destruindo a mucosa brônquica, ela vai se regenerar, mas geralmente ocorre em ciclo. Vai uma vez, depois outra,... a infecção gera inflamação na parede, que vai cicatrizar com fibrose, aí esse paciente já fica susceptível a um outro episódio de infecção pq o brônquio não ta eficiente, o brônquio não ta eliminando secreção, o cílio não ta eliminando, aí vem outro processo infeccioso. Então, fica sempre infecção gerando outra infecção no brônquio e a destruição acumula secreção, facilita infecção, e aí começa tudo de novo, até se estabelecer a dilatação brônquica, ficando irreversível, que é a bronquiectasia.

Então, há um evento inicial, que é a infecção ou a deficiência na depuração da secreção, que leva a uma lesão no sistema mucociliar, que leva a uma ineficiência de eliminar secreção, que vai levar a um acúmulo de muco e acaba acontecendo a proliferação bacteriana. Há uma seleção de bactérias, as mais virulentas, que vai levar a um processo inflamatório crônico, e isso leva a uma redução na depuração brônquica ou mais processos inflamatórios, que leva a mais infecções recorrentes, que leva a bronquiectasia. E a bronquiectasia facilita a predisposição a infecções.

O paciente bronquiectásico que chega no consultório, é pq reinfectou. A bronquiectasia fica produzindo secreção, nem sempre ela reinfecta. O paciente que tem bronquiectasia, ta com um estado geral bom, sem febre, a secreção ta clara e hialina, vc não precisa entrar com antibiótico, vc só passa fisioterapia, mucolítico, hidrata bem esse paciente, expectorante. Não melhorou?infectou?ou o paciente já vem infectado, aí vc entra com antibiótico. Senão, toda vez vc vai ta usando antibiótico e aí vc tende a selecionar as cepas.

ETIOLOGIA Infecção 1ª- é a principal causa. Vc vai ver que todas as outras causas

acabam levando à infecção. Obstrução brônquica –acumula secreção, tem proliferação bacteriana,

processo inflamatório, processo infeccioso. Fibrose cistica – há uma imunodeficiência de enzimas, que diminuem a

resistência pulmonar, leva a proliferação bacteriana. Discinesia ciliar

Enfisema – diminui a resistência pulmonar, acumula secreção, é um tossidor crônico, facilita infecção.

TB – causa infecção, no Brasil, é a principal causa de bronquiectasia. No mundo, são as infecções respiratórias e pneumonias.Essas outras, só citou:

Asma Aspergilose Malformações congênitas DRGE Pn aspirativa Imunodeficiência Defic antitripsina Empiema pleuropulmonar

Pergunta Maria Clara: as pneumonias são as principais, só que a mais freqüente é...Ele já responde, no Brasil, ainda é a tuberculose. Se perguntar, qual a principal causa de bronquiectasia no Brasil? É TB.

QUADRO CLÍNICOÉ bem fácil de identificar: paciente tem uma tosse produtiva com grande

quantidade de secreção mucopurulenta, diariamente, várias vezes ao dia. De acordo com essa quantidade de secreção, ele pode estar dispneico, dor, pleuris, sibilos (a secreção dá barulho) e estertores, hemoptise. Pode ter febre, adinamia e perda ponderal se ele infectou.

Casos oligossintomáticos são comuns, ele tem pouco sintoma, o paciente convive bem com a bronquiectasia. A bronquiectasia pode levar a uma limitação importante, e às vezes, isso atrapalha muito a vida da pessoa, ela não trabalha, ou o trabalho facilitou a doença, aquela pessoa que trabalha perto de fumantes, próximo à fumaça ou ar-condicionado, que facilita quadro gripal que evolui pra processo infeccioso. Às vezes, a ocupação tem muito a ver. Esses pacientes tem dificuldade de terem relações sexuais, pq cansam frequentemente, pq a bronquiectasia começa a ganhar espaço dentro do pulmão e começa a ter repercussão na função pulmonar, diminui aquela área de ventilação, a perfusão continua normal, mas a ventilação diminui, esse paciente vai ter dispnéia.

Na anamnese, aparece essa história de pneumonia de repetição. Na ausculta,vc pode ter roncos, estertores, crepitações e sibilos inspiratórios. Em casos mais graves, baqueteamento digital, cianose, caquexia, pólipos nasais e sinais de sinusite crônica também compor o quadro geral.

Nos casos mais severos, isso vai depender do tempo de evolução, esses pacientes podem evoluir para hipertensão pulmonar, cursar com cor pulmonale e insuficiência cardíaca direita, incluindo edema periférico, hepatomegalia e hipóxia. São pacientes que acabam evoluindo para óbito por insuficiência respiratória.

EXACERBAÇÕESNa fase inicial da doença, há um predomínio de infecções por

Streptococcus pneumoniae e H. influenzae, que são os agentes mais comuns causadores de pneumonia.

Com o evoluir da doença e, principalmente, nos pacientes com fibrose cística, podem colonizar outras bactérias multirresistentes, entre elas, a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus, que passam a fazer parte das V.A., exercendo um papel importante nas agudizações. Então, é aquele paciente que passa a agudizar mais e vc não vai tratar com o mesmo antibiótico de sempre pq não vai resolver, vc vai ter que internar o paciente e entrar com ATB mais potente por via parenteral.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAA gente precisa de um exame de imagem, não é só avaliação clínica. A

radiografia simples do tórax é um exame muito útil e já foi muito útil antigamente, pq junto com a radiografia vc fazia junto a broncografia, hj vc não faz mais broncografia pq acabou o contraste, não é mais produzido em todo o mundo. Não se faz broncografia mais. Prof nunca chegou a fazer.

Hoje, o que a gente usa é a TC de alta resolução do tórax, ela consegue ter planos.

Aqui é uma imagem de uma radiografia. A radiografia, na verdade, ajuda vc a suspeitar de bronquiectasia. Então, vc vê dilatações no pulmão e a condensação pleurítica pela infecção.

Pode ter na imagem, bronquiectasia com pneumonia. Então, vc consegue ver brônquios tortuosos e dilatados.

Pra vc fazer um diagnóstico de bronquiectasia na radiografia, eu digo que vc é bom pra caramba! Coisa de supermen, pq vc ta chutando, na maioria das vezes, a radiografia só sugere bronquiectasia e vc tbm conhece a história clínica do paciente. Mas, o que vai dar mesmo diagnóstico, é a tomografia.

Então, a TC já ajuda um pouco mais. Então, vc tem esse paciente que é um tossidor produtivo crônico, que tem antecedentes de pneumonia de repetição, na radiografia vc vê isso, aí já sugere que seja bronquiectasia. Mas, se vc vê só essa radiografia, não dá pra vc saber, vc vai ta chutando. Na ausculta, ele vai ta cheio de estertores crepitantes, pode ter sibilo ou não.

Vc auscultar um paciente com pneumonia e um paciente com bronquiectasia infectada, a pneumonia é mais localizada, os estertores crepitantes vão estar localizados, por ex, na base direita. Na bronquiectasia, parece uma escola de samba, é um barulho muito audível, vc ausculta estertor, pode ta sibilando, vc escuta o atrito pleural, pq a pleura ao estar inspirando e expirando, o pulmão ta deslizando ali e faz um barulho. Então, o paciente que ta exacerbando, vc ausculta ele, facilmente vc percebe. Quando vc auscultar um paciente com pneumonia e um com bronquiectasia, vc vai ver que o som da

pneumonia é mais leve. Na bronquiectasia, é mais fácil de auscultar pq a área é bem maior, diferente da pneumonia que é só aquele lobo, aqui vc ausculta mais.

Olha o tamanho desses brônquios, sempre do lado do brônquio tem uma artéria. O que o radiologista tem que ver, é se o tamanho do brônquio é do tamanho da artéria, pq essa relação tem que ser de 1:1. Se o diâmetro do brônquio ta maior que o diâmetro da artéria, é uma bronquiectasia.

A bronquiectasia pode ser de vários tipos, ela pode ser cilíndrica, varicosa, verrugosa, sacular. Olha o brônquio dilatado aqui, parece um saco, sacular. A cilíncrica é mais redonda, a varicosa parece uma variz, toda tortuosa.

Os brônquios são mais centrais, então não tem sentido vc vê bronquiectasia lá na periferia, vc não vai ter brônquio grosso lá no final, aí já é a nível de alvéolo. Vc pode ter sacos alveolares, mas aí é outra coisa, vc não vai ter dilatação do brônquio.

TRATAMENTO identificar e remover o fator causal, que é a infecção tratar adequadamente os processos infecciosos intercorrentes tentar prevenir a ocorrência de exacerbações;

potencializar a higienização da árvore brônquica com mucolítico, expectorante, fisioterapia.

ATBTERAPIAGeralmente empírico, vc não vai passar uma broncoscopia para poder

colher material e depois tratar, vc faz tto empírico.Pode usar betalactâmico com inibidor de betalactamase, cefalosporinas

de 2ª geração, macrolídeos ou quinolona respiratória (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino), que são boas opções terapêuticas. Frequentemente, a gente usa essas opções.

Os pacientes com doença grave ou que apresentam exacerbação de maior intensidade, vc tem que internar esses pacientes, devem usar ATB EVcom ação anti-pseudomonas: cefatzidima, cefepime, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam, aztreonam, imipenem ou meropenem. São drogas mais potentes, vc usa em última opção. Quando for identificado o S. aureus, deve-se utilizar a oxacilina, se não resolver, troca pela vancomicina.

TRATAMENTO PROFILÁTICONão existe evidência cientifica absoluta para o uso de ATB, alguns usam

outros não. O prof não usa. É preciso, mais estudos. É necessário que se faça o estudo microbiológico do escarro, na verdade, é muita perca de tempo, vc não consegue ter uma colheita adequada. Vc tem a broncoscopia, que é invasiva pra colher material lá dentro, então não faz. A não ser que vc ta tratando esse paciente, e o paciente ta piorando e vc quer fazer um tratamento mais preciso, específico, aí vc vai ter que fazer.

A fisioterapia repiratória é fundamental, tem que fazer, não melhora se não fizer fisioterapia.

Corticoide Oral, eu não uso pq eu acho que diminui a imunidade desse paciente, favorecendo mais infecções, mas alguns usam.

Corticoide inalatorio, vc não usa pq vc aumenta a colonização por pseudômonas, diminui a resistência dessa via aérea.

Pergunta Fenelon: paciente que vc já tratou 1-2 vezes, aí depois vc vai tratando por mais tempo com o ATB? Não, o tempo de uso do ATB é o mesmo, a posologia do atb mesmo. Não vai ser o tempo a mais de tto que vai fazer o paciente ficar bom. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os pacientes cirúrgicos, que são os que chegam pra gente, são aqueles que precisam ter uma boa reserva funcional pulmonar, pq muitos desses pacientes vão adoecendo ao longo dos anos e vão diminuindo a quantidade de pulmão bom, pq a indicação pra cirurgia é de quando a doença é localizada.

Quando vc tem só em um lobo, a chance desse paciente ficar curado, é acima de 90-95%. Quando vc já tem doença difusa, no caso bilateral, isso já cai pra 60-65%. Mas tem doenças bilaterais que vc já não tem mais condição cirúrgica, ele não vai ter uma reserva pulmonar que agüente uma ressecção e

vc não vai tirar os dois pulmões. Pq já tem até se pensado em fazer uma lobectomia de um lado e uma do outro, como por ex, a língula e o lobo médio, que são os mais acometidos, aí eu vou tirar os dois? Não, primeiro opera de um lado, depois o outro. Tem serviço que faz as duas cirurgias ao mesmo tempo, mas é agressivo.

O lobo mais acometido é lobo médio e depois a língula. Quando vc tem essa associação com TB, aí é o lobo superior.

Então, quando vc indica a cirurgia? Quando a doença é localizada, esse paciente já esgotou todo o tratamento clínico pra ele e não ta melhorando, quando esse paciente já começa a ter mudança na qualidade de vida dele, ele começa a não trabalhar, é internado várias vezes. Então, ele tem uma boa reserva funcional, tem doença localizada, o tto clínico já se esgotou e a qualidade de vida do paciente ta prejudicada, então esse paciente tem indicação cirúrgica. Isso, no paciente eletivo.

Há uma situação em que a cirurgia é indicada, que é uma situação de urgência, são nos casos de pacientes com hemoptises. Há 2 coisas que caminham com o paciente bronquiectasico durante a vida dele, é infecção (mais frequentemente) e hemoptise (mais raramente). Se tiver hemoptise, o paciente sangra muito, não é aquele sangue no catarro não, é sangue volumoso mesmo, tem que parar esse sangramento. Então, vc tenta parar com broncoscopia, com lavado gelado pra tentar parar. Não parou, vai pra embolização da Artéria brônquica, não pára, aí é cirurgia. E é uma cirurgia difícil, com alta mortalidade. E, se doença difusa = tratamento conservador.

Fala de uma paciente que tinha o pulmão esquerdo todo obstruído e o prof optou por operar, a função pulmonar dela era limítrofe e ele pediu uma cintilografia pra ver se o que tava ventilando era do lado esquerdo. Durante a cirurgia, a paciente não agüentou, começou a fazer hipoxemia, aumentar a pressão, aí vc pinça a artéria pra ver se ela agüenta. Então, hj ela ainda vem no consultório, passa 3 meses ruim e depois uns 8 meses boa. Hoje, ela ta aposentada, não tem nem 50 anos, quase separou do marido pq tinha problema para ter relação sexual, ela é extremamente ansiosa, não quer fazer atividade física, não quer caminhar, não quer viajar, pq tem medo de adoecer. Então, depois da cirurgia, até o psicológico melhorou, hj ta aposentada, trabalha em casa, ta bem, viaja com a família. Mas quando ta nesses período que muda de clima, ela já ta lá no meu consultório, aí ela vai vivendo. Vc vai controlando as infecções, mas se uma hora que a paciente não tem mais condição clínica, evolui para cor pulmonale, e pouco tempo, morre.