bronko pneumonia
DESCRIPTION
LATRANSCRIPT
BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh:Riski Miranda Putri, S. Ked
04111001072Pembimbing:
Dr. Yusmala Helmy, Sp.A(K)
IDENTIFIKASI
• Nama : An. A• Jenis Kelamin : Perempuan • Umur : 4 bulan (Lahir 23 November 2014)• Nama Ayah : Asmin• Nama Ibu : Eli Dianti• Agama : Islam• Suku Bangsa : Banyuasin, Sumatera Selatan• Alamat : DS II Desa Rantau Bayur No. 3,
Banyuasin• Dikirim oleh : RS Banyuasin• MRS : 20 Maret 2015, pukul 13.30 WIB
ANAMNESIS
• Anamnesis diberikan oleh ibu penderita (alloanamnesis)• Tanggal 30 Maret 2015 jam 13.30 WIB
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Keluhan utama : Batuk dan sesak nafas• Keluhan tambahan : demam• ± 2 bulan SMRS, penderita batuk, disertai dahak berwarna kehijauan, batuk
terjadi sepanjang hari, setelah anak batuk anak pucat, pilek (+), mengi (-), demam (+), BAB dan BAK seperti biasa. Penderita dibawa berobat ke bidan dan diberi obat batuk sirup dan parasetamol sirup, diminum 3x sehari. Keluhan demam berkurang, namun batuk tidak ada perbaikan.
• ± 1 bulan SMRS batuk belum hilang, anak demam (+), sesak (+), penderita lalu dibawa ke Puskesmas dan dianjurkan ke RS. Penderita lalu dibawa ke RS dan dikatakan terdapat infeksi di paru dan diberikan obat, penderita lalu rawat jalan.• ± 1 hari SMRS, penderita tetap batuk dan sesak, berobat ke Puskesmas lalu
dirujuk ke RSUD. Oleh dokter disarankan ke RSMH karena infeksi paru-paru rujuk RSMH
•
• Sebelumnya penderita tidak pernah sakit seperti ini, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal, riwayat penyakit yang sama di lingkungan sekitarnya disangkal, riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal. Penderita anak kedua dari dua bersaudara
RIWAYAT KELUARGA
• Riwayat ayah merokok (+)• Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal• Pendidikan orang tua : Tamatan SD• Saudara : kakak perempuan (6 tahun)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pendidikan orang tua : Tamatan SD• Pekerjaan orang tua : • Ayah :Petani• Ibu: Ibu Rumah Tangga• Penghasilan Per Bulan : Rp 1.000.000,00• Kesan : Ekonomi Kurang
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Sumber air minum dan mencuci berasal dari air sumur yang terletak dibelakang rumah. Air minum dimasak terlebih dahulu. Keluarga penderita menggunakan jamban bersama yang terletak di pinggir sungai dekat rumah, ± 15 meter dari rumah.
Riwayat tetangga mengalami gejala yang sama (-)
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
• Ibu hamil cukup bulan (G2P2A0), partus spontan langsung menangis, ditolong oleh bidan dirumah. Berat badan lahir 3600 gram, panjang badan ibu tidak tahu.
• BCG : (-)• Polio : (-)• Hepatitis B : (-)• DPT : (-)• HiB : (-)
• Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap*
• *Catatan : • 1. Imunisasi dasar yang seharusnya pasien telah dapatkan
adalah BCG; Hep B 0,1,2, ; DPT 1,2; Polio 1,2,3• 2. Imuniasi anjuran yang seharusnya telah bisa diberikan
pasien adalah HiB 1,2; PCV1,2, Rotavirus 1,2
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT PERKEMBANGAN FISIK
• Gigi Pertama :-• Berbalik : 3 Bulan• Tengkurap :-• Duduk :-• Berdiri :-• Berjalan :-• Berbicara :• Kesan : Sesuai masa perkembangan
STATUS GIZI
• BB/U : < -3 SD (sangat kurus)• TB/U : < -3 SD (perawakan sangat pendek)• BB/TB : Antara -1 s.d -2 SD (gizi kurang)• Kesan : Gizi kurang
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
• Parotitis : - Muntah berak : -• Pertusis: - Asma : -• Difteri : - Cacingan : -• Tetanus : - Patah Tulang : -• Campak: - Jantung : -• Varisella : - Sendi bengkak : -• Tifoid : - Kecelakaan : -• Demam menahun: - Operasi : -• Radang Paru : - Keracunan : -• TBC : - Sakit kencing : -• Kejang : - Alergi : -• Lumpuh : - Perut kembung : -• Otitis Media : - Malaria : -• Batuk/Pilek : + DBD :-
PEMERIKSAAN FISIK• Masuk : 20 Maret 2015• Diagnosis: Bronkopneumonia • Terapi yang telah didapatkan:• Ampicillin 3x120 mg• Gentamisin 2x 5 mg• O2 nasal 1 liter/menit
PEMERIKSAAN FISIK(dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015)
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos mentis• Suhu : 35,2oC• Respirasi : 48 X/menit, teratur• Tipe pernapasan : Torakoabdominal• Nadi : 148x/menit, reguler, isi dan• tegangan cukup• CRT : <3”• BB : 3,5 kg• TB : 54 cm
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : Normosefali Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor, ø 3 mm, refleks cahaya (+/+)Hidung : Nafas cuping hidung (-), mukosa normal, sekret tidak
ada, tidak ada perdarahan.Telinga : Meatus aurikularis eksterna lapang, sekret (-),
perdarahan (-)Mulut : Perdarahan di gusi (-), Sianosis sirkumoral tidak ada,
mukosa mulut dan bibir kering (-), oral thrush (-), karies dentis (-), ragaden (-) fisura (-),
cheilitis (-)Tenggorok : Dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1,
tenang, tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB tidak ada, tiroid tidak membesar
Thorax : bentuk normal, venektasi (-), lesi kulit (-) Paru-paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, retraksi (-) Palpasi : Strem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (normal), Ronkhi (+/+),
wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis tidak teraba, thrill tidak
teraba Perkusi: Jantung dalam batas normal Auskultasi : HR = 148 kali/menit, irama reguler,
bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) dan gallop (-).
Abdomen• Inspeksi : datar, venektasi (-), benjolan (-), lesi kulit
(-)• Auskultasi : Bising usus normal• Palpasi : Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, turgor kulit < 3 detik• Perkusi : TimpaniLipat paha dan genitalia• Pembesaran kelenjar getah bening (-), kelainan pada alat
genital (-) Ekstremitas• deformitas (-), Akral dingin (-), pucat (-), sianosis (-),
edema (-), petechie (-) jari tabuh (-)
Pemeriksaan Penunjang• (Hasil Lab Tanggal 20 Maret 2015)
• Hemoglobin (Hb) : 9,4 g/dl • Eritrosit (RBC) : 3,92 juta/mm3
• Leukosit (WBC) : 18.900/mm3
• Hematokrit (Ht) : 29%• Trombosit (PLT) : 636.000/µL• LED : 91 mm/jam• Hit.jenis Leukosit• Basofil : 0%• Eosinofil : 0%• Netrofil : 55%• Limfosit : 37%• Monosit : 8%• CRP : 14 mg/L
• (Hasil Lab Tanggal 25 Maret 2015)• Hemoglobin (Hb) : 8,8 g/dl • Eritrosit (RBC) : 3,69 juta/mm3
• Leukosit (WBC) : 14.900/mm3
• Hematokrit (Ht) : 28%• Trombosit (PLT) : 979.000/µl• MCV : 74,5 fL• MCH : 24 pg• MCHC : 32 g/dl• LED : 90 mm/jam• Hit.jenis Leukosit• Basofil : 0%• Eosinofil : 3%• Netrofil : 45%• Limfosit : 40%• Monosit : 12%• Retikulosit : 1,9%