Brasília, 13 de dezembro de 2014www.paulomargotto.com.br

Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli (Residente de Pediatria HRAS/ HMIB/SES/DF)

Coordenação: Dra. Vanessa Macedo Silveira Fuck

Introdução de alimentos complementares e a relação com alergia alimentar

Pediatrics 2013;132:e1529–e1538

Consultem o Artigo Integral!Introduction of complementary foods and the relationship to food allergy.

Grimshaw KE, Maskell J, Oliver EM, Morris RC, Foote KD, Mills EN, Roberts G, Margetts BM.

Pediatrics. 2013 Dec;132(6):e1529-38.

O que é conhecido sobre este assunto: O leite materno é protetor contra muitas condições, mas o seu papel na alergia não tem sido estabelecido. Recomendações de

alimentação infantil apóiam amamentação exclusivadurante 26 semanas, enquanto que na prevenção de alergias,recomendações aconselham a amamentação exclusiva por 4-6

meses, com a continuidade da amamentação depois disso.

IntroduçãoIntroduçãoRecomendação da OMS:

Amamentação exclusiva até 26 semanas.

Recomendação adequada para crianças em países desenvolvidos?

IntroduçãoIntroduçãoBenefícios nutricionais e emocionais do aleitamento materno

Avaliar a relação entre aleitamento materno, alimentação complementar e

alergia alimentar.

ObjetivoObjetivo

MétodosMétodos

Delineamento do EstudoEstudo caso-controle aninhado.

MétodosMétodos

Mães interessadas:TCLEDados ambientais, socioeconômicos e familiares.

PIFA

Diário alimentar até 1 ano de idadeQuestionário a cada 2 meses

Questionário por telefone com 1 e 2 anos

Sinais de

Alergia

Contactar equipe do estudo

MétodosMétodosDiagnóstico de Alergia Alimentar

Suspeita de Alergia Triagem por telefone

Critérios do EuroPrevall

História clínica

Exame físico

Prick teste

Dosagem de IgE específica

MétodosMétodosDiagnóstico de Alergia Alimentar

História clínica convincente de

alergia alimentar

Prick test ≥ 3mme/ou

IgE específica ≥ 0.35 kU/L

Dieta de exclusão

Evolução com melhora

Estudo duplo cego, controlado com desafio

oral

*Reações até 48 horas após a exposição ao alimento

MétodosMétodosAnálise Estatística

Variáveis contínuas: Média (desvio padrão) ou mediana (intervalo).Variáveis categóricas: número e percentual.

Teste qui-quadrado, Mann-Whitney U: avaliação da ingesta alimentar.Análise de Kaplan-Meier: duração do aleitamento.

Eegressão logística multivariada.

ResultadosResultados1170 crianças

elegíveis para o estudo - PIFA

733 (64%)1 ano de coleta

de dados

823 (72%) 2 anos de

coleta de dados

1140 – Coorte do estudo final

30 com dados incompletos

407 com dados incompletos

317 com dados incompletos

173 telefonemas

61 questionários

positivos

210 alergias notadas pelo

paciente

140 alergias avaliadas

pelo médico

70 diagnósticos provisórios de alergia

41 alergias alimentares

ResultadosResultados

41 casos de alergia

alimentar82 controles n = 123

• Nascidos entre janeiro de 2006 e outubro de 2007.

• Idade materna: 33 anos (19 a 43 anos)• Peso ao nascimento: 3420g (2160 a 5060g)

Amostra estudada

Alergia

• Sintomas: 24 semanas (0 a 64)• Enfrentamento: 56 semanas• Alérgeno mais comum:

• ovo (22)• leite de vaca (20)

• 12 pacientes com alergia a > 1 alimento• Sintoma mais comum:

• eczema (12)• vômitos (11)

ResultadosResultadosAmostra estudada

ResultadosResultadosAleitamento Materno

95% das mães amamentaramDuração: 20 semanas (0 a 64 semanas)Aleitamento exclusivo: 8 semanas (1 a 26 semanas)

1) Fórmula com proteína polimérica do soro: 78% dos casos* 2 – fórmula extensamente hidrolisada ou predominando caseína2) Farináceo com base de arroz

ResultadosResultadosAleitamento Materno

Sem diferenças entreos dois grupos

ResultadosResultadosAleitamento materno + proteína do leite de vaca Alergia

n = 27Controlen = 72

p

Duração 5,5 semanas

9 semanas

0,047

Avaliar a importância da duração da amamentação concomitante com LV

Variável categórica p 0,015

Idade da amamentação concomitante com LV

Não houve diferença

p 0,300

ResultadosResultadosIntrodução de alimentos sólidos

Média de idade: 20,3 semanas20 semanas – arroz21 semanas – cenouras22 semanas – bananas e maçãsDerivado do leite introduzido inicialmente: iogurte

Sólidos foram introduzidos precocemente nos pacientes com alergia (p 0,44).

Leite de vaca (p 0,49)

Amendoim (p 0,37)

ResultadosResultados

Sólidos introduzidos primeiro no grupo controle.

Em maior número no grupo com alergia.

Introdução de alimentos sólidos

Significantemente mais alimento alergênicofoi intriduzido na alimentação complementar ≤16

semanas do quenos controle (35% versos 14%-p=0,011)

ResultadosResultadosIntrodução de alimentos sólidos

< 16 semanas ≥ 17 semanas

Crianças com alergia: 35%

Controle: 14%

P = 0,011

ResultadosResultadosModelo de regressão logística multivariada• Idade na

introdução de sólidos

• Aleitamento materno complementado

• Leite de vaca (em qualquer forma)

• Fatores maternos: asma, alergia, educação, idade

• Animais de estimação

• Gênero• Único filhoFatores

previamente analisados

Fatores associados com

desenvolvimento de alergia

ResultadosResultadosModelo de regressão logística multivariadaIntrodução de sólidos com mais de 17 semanasIntrodução do leite de vaca concomitante com aleitamento materno

Desenvolvimento de alergia alimentar?

DiscussãoDiscussãoIntrodução de alimentos sólidos

Associado com maior

risco de alergia!

Introdução entre 12 e 16 semanas mais frequente no

grupo com alergia

Recomendado atrasar a introdução de alimentos potencialmente alergênicos.

Maioria dos estudos não mostrou melhora;2 mostraram associação entre introdução tardia de leite e ovo com eczema e atopia

DiscussãoDiscussãoIntrodução do leite de vaca concomitante com aleitamento materno

Presença de imunomoduladores no leite materno reduzem o risco de alergia.

Evidência contraditória com outros estudos

Variações na composição do leite materno;Dieta materna;Diferenças na prática do aleitamento materno;Imunomodulação do leite materno ocorre após a exposição antigênica.

TGF-ß

IL-12, resposta Th-1 e CD4

Sibilância

Eczema

Introdução de sólidos após os 4 meses;

Iniciar alimentação complementar e manter aleitamento materno.

Não fornece evidência quanto à relação entre aleitamento materno exclusivo até 26 semanas e alergia.

ConclusãoConclusão

? Poucas mulheres amamentaram até esse período!

Reino Unido: 12% amamentam até 4º mês

Estados Unidos: 46% amamentam até o 3º mês

ConclusãoConclusão

Faltam estudos para determinar o tempo de aleitamento materno exclusivo, mas…

Abaixo do recomendado

pela OMS

Recomendações entram em conflito no aconselhamento do tempo do aleitamento materno exclusivo!

It Rocks!!

Promover o

aleitamento

materno!!!

Avaliação do ArtigoAvaliação do ArtigoPontos Positivos:

Estudo prospectivo desde o nascimento, antes dos sintomas;Duplo cego, controlado com placebo, com desafio oral: Padrão ouro!Pontos Negativos:

Avalia apenas alergia IgE mediada;Não avalia a dieta materna (uso de leite de vaca e derivados).

O que este estudo acrescenta:A evidência de que a continuidade da amamentação enquanto os sólidos são

introduzidos na dieta e retardar a introdução de sólidos de até, pelo menos, 17 semanas

de idade estão associados com menos alergias alimentares.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também! Estudando juntos!

Dra Vanessa MacedoGastroenterologista Pediátrica

HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.brBrasília, 7 de agosto de 2013

Alergia Alimentar

Qual a diferença entre

Alergia Alimentare

Intolerância Alimentar ?

Dra Vanessa MacedoGastroenterologista Pediátrica

HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.brBrasília, 7 de agosto de 2013

Alergia Alimentar

Qual a diferença entre

Alergia Alimentare

Intolerância Alimentar ?

Prevenção

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses

Introdução de Alimentos Janela Imunológica

Dieta Saudável

Prevenção

Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses

Introdução de Alimentos Janela Imunológica

Dieta Saudável

Falando em hipersensbilida na infância….

Sangramento retal isolado (SRI) neonatal e o risco de Síndrome de

Hipersensibilidade⦿ No presente estudo, as crianças com o SRI não

apresentaram uma maior taxa de sinais clínicos de alergias a alimentos e medicamentos ou qualquer outro sintoma de hipersensibilidade (definidos como a asma, dermatite atópica ou rinite alérgica) na sua primeira infância comparado com o grupo controle.

⦿ Isso apóia a idéia de que a etiologia da SRI não é um mecanismo alérgico.

⦿ Como fatores de risco para sintomas de hipersensibilidade entre a população em estudo, os autores detectaram: prematuridade e menor período de aleitamento materno.

⦿ Os resultados deste estudo sugerem que os lactentes que apresentam SRI não possuem um risco mais

elevado de desenvolver sintomas gastrintestinais ou sintomas de hipersensibilidade durante a infância.

SANGRAMENTO PEQUENO RETAL VIVOEstudo coreano de 2012 foi realizado com o objetivo de identificar a causa

e a frequência da proctocolite induzida pela proteína alimentar em 16 recém-nascidos (RN) não doentes com pequeno sangramento retal vivo. Dos 16 RN 4 receberam leite materno exclusivo, 5 leite materno e fórmula e 7, fórmula. Em apenas 2 RN foi confirmado a proctocolite induzida pela proteina alimentar, pelo teste de restrição e enfrentamento. Nos outros 14 pacientes (87,5%) o sangramento retal espontâneo desapareceu após 4 dias (1-8 dias), sendo assim diagnosticados como colite neonatal transitória idiopática.

Nos RN doentes (febre, distensão abdominal, diarréia), sangramento retal vivo e pequeno torna-se necessário diferenciar infecção, enterocolite necrosante, doença cirúrgica, isquemia, e malrrotação com volvo.Nos RN não doentes, pequeno sangramento retal vivo é geralmente benigno e autolimitado e não precisa de extensiva investigação. Se o sangramento durar mais de 4 dias, testes deverão ser realizados para confirmar proctocolite induzida pela proteína alimentar.

Hoje, dia 15 de maio, recém-nascido de 33 semanas, 1250g, 9 dias, ar ambiente, dieta pela sonda orogástrica com leite materno exclusivo apresentou 3 episódios de pequeno sangramento retal vivo. O RN não apresenta abdomen inocente (flácido, indolor), corado, boa perfusão e sem distermia. A conduta foi expectante quanto à investigação

The etiology of small and fresh rectal bleeding in not-sick neonates: should we initially suspect food protein-induced proctocolitis?Jang HJ et al. Eur J Pediatr. 2012 Dec;171(12):1845-9

Interessante que em 1996, Anveden-Hertzberg L et al descreveram sangramento retal em 9 RNalimentados com leite materno exclusivo. A retosigmoidoscopia mostrou mucosa edematosa com hemorragias petequiais em todos. A restrição do uso de leite de vaca em 7 mães resultou na melhora do sangramento retal em 6 RN com 4 semanas. Um RN melhorou espontaneamente.

Proctocolitis in exclusively breast-fed infants. Anveden-Hertzberg L. Eur J Pediatr. 1996 Jun;155(6):464-7

Frente a um Recém-nascido pré-termo ou a termo, não doente que apresenta sangramento retal vivo em pequena quantidade, em uso de leite materno de banco de leite ou seja, de pool. Qual seria a melhor conduta conduta?

Com base na literatura, pequeno sangramento retal vivo nos recém-nascidos não doentes geralmente é benigno e é um distúrbio autolimitado. Acredita-se que possa tratar de colite neonatal transitória idiopática, não devendo inicialmente suspender a dieta que deveria ser de preferência leite materno da sua própria mãe,com restrição do uso restrito de proteínas derivadas do leite de vaca. Persistindo além de 4 dias, deverá ser confirmado a presença de proctocolite induzida pela proteína alimentar, devendo ser submetido ao teste de restrição e enfrentamento. Nesta situação, o uso de hidrolisado proteico (NeocateR) poderá estar indicado por um certo período. Estas crianças não apresentam risco elevado de desenvolver sintomas gastrintestinais ou a síndrome de hipersensibilidade gastrintestinal na primeira infância. Estudos recentes tem mostrado menor evidência para colite alérgica nos recém-nascidos com sangramento retal isolado.

ELE AGRADECE, com absoluta certeza!