Descrizione della tecnica

La procedura viene effettua in sala operatoria da chirurghi vascolari e

cardiologi interventisti.

Il paziente è posto in decubito supino con braccio sinistro abdotto e

adagiato su un poggia-braccio posto a 90° rispetto al letto operatorio

(MAQUET 115016B0 Rastatt -Germany).

L’intervento viene eseguito in anestesia generale oppure in anestesia

loco-regionale ed anestesia locale al braccio.

Si isola l’ arteria femorale comune all’inguine bilateralmente.

Viene incannulata l’arteria brachiale sinistra a livello della fossa

antecubitale.

Attraverso un introduttore 6 F lungo 11 cm BRITE TIP (Cordis

Europa, Roden, The Netherlands) (1), una guida idrofilica 0.035

“lunga 150 cm (TERUMO, RADIOFOCUS) (2) viene inserita

nell’arteria brachiale sinistra per via retrograda fino all’arco aortico e

per via anterograda attraverso l’aorta toracica discendente fino al

tratto superiore dell’aorta addominale.

Un introduttore 6 F lungo 55 cm BRITE TIP (Cordis Europa, Roden,

The Netherlands) (3) viene fatto avanzare fino all’aorta discendente

come protezione dell’arco aortico e dell’origine dell’arteria succlavia

sinistra.

Un catetere MP A2 5.2 F lungo 125 cm (Cordis Europa, Roden, The

Netherlands) (4) viene inserito su un filo guida 0.035 “ lungo 260 cm

(TERUMO, RADIOFOCUS) (5) ed entrambi vengono fatti avanzare

per via anterograda fino al sito d’accesso in arteria femorale comune

destra permettendo la loro estrazione attraverso l’arteriotomia

trasversa.

La guida idrofilica di 0.035 “ lunga 260 cm (5) viene sostituita con

una guida rigida AMPLAZ Super stiff 0.035 “ (6) lunga 260 cm

(Boston Scientific Corporation, Watertown, MA, USA).

Il catetere MP A2 (4) viene rimosso ottenendo così un accesso

brachio-femorale (“teleferica”).

La trazione esercitata alle due estremità della guida facilita

l’avanzamento e il posizionamento sia del corpo che della gamba

controlaterale dell’endoprotesi.

L’arteria femorale comune sinistra viene incannulata con un

introduttore 8 F lungo 11cm BRITE TIP (7) (Cordis, Roden, The

Netherlands).

Su una guida standard di .035 “ lunga 150 cm (Cordis, Roden, The

Netherlands) (9) inserita dall’arteria femorale comune sinistra viene

posizionato un catetere centimetrato PIGTAIL (8) 5 F lungo 110 cm

(Super Torque MB; Cordis Europa, Roden, The Netherlands),

necessario per le acquisizioni angiografiche.

Si posiziona il catetere PIGTAIL (8) sopra l’origine delle arterie

renali.

Si esegue un’acquisizione angiografica (ZIEHM IMAGING-Vision

RFD- mobile C-arm ; ZIEHM IMAGING GmbH, Nuremberg

Germany) per identificare l’origine delle arterie renali e misurare la

lunghezza e il diametro del colletto dell’aneurisma.

La protesi viene estratta dalla custodia e preparata per l’inserimento.

Viene controllata in scopia la corretta posizione della protesi

all’interno del device.

Il corpo principale dell’endoprotesi viene introdotto sulla guida

AMPLAZ (6) attraverso l’arteria femorale comune destra.

Viene rilasciato sotto l’origine dell’arteria renale più bassa.

Attraverso l’arteria femorale destra un introduttore 8 F lungo 11cm

BRITE TIP (7) (Cordis) viene fatto avanzare sul filo guida fino

all’arteria iliaca destra per effettuare un controllo angiografico e

verificare un corretto “ sealing “ distale.

Il catetere PIGTAIL (8), posizionato in arteria femorale comune

sinistra, che serviva per le acquisizioni angiografiche, viene ritirato

lasciando una guida standard di .035 “ lunga 150 cm (9) tra

l’endoprotesi e l’aorta nativa all’interno della sacca aneurismatica.

Dall’accesso omerale sinistro la guida AMPLAZ (6) viene ritirata

parzialmente fino al carrefour aortico.

Dall’accesso omerale un catetere MP A2 (4) viene fatto avanzare sulla

guida AMPLAZ (6) e viene posizionato a livello del corpo principale

dell’endoprotesi.

La guida AMPLAZ (6) viene ritirata e sostituita da una guida

idrofilica di 0.035 “ lunga 260 cm (TERUMO, RADIOFOCUS) (5)

che viene fatta avanzare fino a raggiungere l’arteria femorale comune

sinistra e quindi estratta attraverso un’arteriotomia traversa.

La guida idrofilica viene quindi sostituita con la guida rigida

AMPLAZ (6).

Si evidenzia la presenza in arteria femorale comune sinistra di una

guida AMPLAZ (6), per il rilascio dell’endoprotesi, e di una guida

standard (9) inserita all’interno della sacca aneurismatica che verrà

utilizzata per la procedura di trombizzazione.

La gamba protesica controlaterale viene introdotta sulla guida

AMPLAZ (6) attraverso l’arteria femorale comune sinistra.

Viene rilasciata nella posizione desiderata.

Dopo aver rilasciato il corpo principale della protesi e l’estensione

controlaterale, un pallone in lattice BALLON EQUALIZER 27 mm x

100 cm (Boston Scientific) (14), inserito sulla guida AMPLAZ (6)

viene posizionato nella parte distale dell’estensione iliaca sinistra.

Un introduttore BRITE TIP 5 F (10) di lunghezza variabile da 23 a 35

cm viene fatto avanzare sotto guida fluoroscopica sulla guida standard

di .035 “ (7) che si trova tra l’aorta nativa e l’endoprotesi e viene

posizionato all’interno della sacca aneurismatica.

Si rimuove il filo guida e la cannula dell’introduttore 5 F.

Si esegue un aneurismogramma con iniezione manuale di 10 cc di

mezzo di contrasto per evidenziare il numero e la sede delle arterie

lombari e dell’arteria mesenterica inferiore.

Attraverso l’introduttore BRITE TIP (10) una o più spirali in

INCONEL (COOK IMWCE 35-20-20) (11) vengono inserite e

rilasciate all’interno della sacca aneurismatica.

Il numero di spirali utilizzate dipende dal volume del lume vero

dell’aneurisma, dal numero di arterie lombari e dalla presenza

dell’arteria mesenterica inferiore.

Dopo essere state rilasciate all’interno della sacca aneurismatica esse

assumono una conformazione spiralizzata chiaramente visibile con

angioscopia.

Un catetere doppio lume DUPLOCATH (Baxter ) (12) lungo 25 cm o

35 cm montato su un connettore DUPLOJECT (13) viene fatto

avanzare all’interno dell’introduttore BRITE TIP (10) fino alla sacca

aneurismatica.

Per prevenire possibili embolizzazioni periferiche della colla di fibrina

il pallone in lattice BALLON EQUALIZER (14) posizionato

nell’estensione iliaca sinistra viene insufflato manualmente.

A pallone occludente nell’estensione iliaca sinistra, vengono iniettati

all’interno della sacca aneurismatica 5 ml di colla di fibrina attraverso

il catetere a doppio lume DUPLOCATH (12).

Se necessario può essere effettuata una seconda iniezione di pari

quantità.

Dopo rimozione del catetere DUPLOCATH (12) viene ripetuto

l’aneurismogramma per controllare l’iniziale trombizzazione della

sacca e per verificare l’occlusione delle arterie lombari e dell’arteria

mesenterica inferiore all’origine.

Si rimuove l’introduttore BRITE TIP (10).

Si esegue il controllo angiografico finale.

Dopo aver estratto l’introduttore 6 F lungo 55 cm BRITE TIP (3) si

esegue compressiva selettiva dell’arteria brachiale sinistra a livello

della fossa antecubitale.mediante dispositivo SAFEGUARD 12 cm

pressure assisted device (Datascope).

Vengono posizionati redon in aspirazione e viene eseguita chiusura a

strati dell’inguine bilateralmente

Tutte le fasi dell’intervento vengono registrate ed archiviate su

supporto elettronico.

Colla di fibrina

La colla di fibrina (Tissel/Tissucol; Baxter-Hyland Immuno AG,

Vienna Austria) è una matrice adesiva biologica completamente

riassorbibile non citotossica che viene a costituirsi dall’unione di due

componenti principali: una soluzione che contiene proteine

plasmatiche tra cui il fattore XIII della coagulazione e una soluzione

contenente trombina e un agente antifibrinolitico, l’aprotinina.

In presenza di ioni calcio la trombina trasforma il fibrinogeno in

monomeri di fibrina e l’aprotinina previene la lisi precoce del coagulo.

Queste componenti organiche sono estratte da plasma umano tranne

l’aprotinina che deriva da polmone bovino.

Una volta mescolate insieme ricreano le fasi finali della cascata

coagulativa fino a formare un coagulo di fibrina simile a quello

fisiologico suscettibile di degradazione fibrinolitica da parte di enzimi

proteolitici come la plasmina .

Grazie alle sue proprietà emostatiche la colla di fibrina viene

ampiamente usata in Europa da circa trent’anni in molti campi

chirurgici per ridurre il sanguinamento postoperatorio, per aumentare

l’adesività di tessuti piani, per il trasporto di farmaci, per la ricrescita

di tessuti in bioingegneria.

La dose richiesta per coprire una superficie di 40 cm2 o un volume di

3.5 cm 3 è pari a circa 5 ml. Il suo utilizzo come struttura per favorire

la trombizzazione della sacca aneurismatica non è previsto dalla

scheda tecnica.

La colla di fibrina non altera in nessun modo l’acquisizione di

immagini ottenute con risonanza magnetica, tomografia assiale

computerizzata ed ecocolordoppler.

Spirali

IMWCE 35-20-20 MReye embolization coil: si tratta di spirali in

INCONEL, lega in nichel e cobalto, radiopaca che permette

l’esecuzione di risonanza magnetica, non interferisce con

l’acquisizione e non distorce le immagini TAC ed ecocolordoppler

Tali spirali, utilizzate per embolizzazioni arteriose e venose,

mantengono una maggior forza radiale rispetto a quelle di platino,

vengono posizionate con cateteri di diametro pari a 0.035 e 0.038 in,

sono disponibili in confezioni sterili monouso.